MENINGIOMAS

Juan Enrique Toro Prez

MR3 Neurologa del Hospital Beln de Trujillo (HBT) Rotacin en servicio de Neurociruga HBT Tutores: Dr Alfonso Ortiz Patio Dr Julio Tello Valera Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal ms frecuente y el primero de los tumores espinales intradurales.1 En la mayora de las series clnicas representan alrededor del 20-25% de todos los tumores cerebrales primarios, mientras que las series de autopsia pueden llegar hasta el 30%. A pesar de considerarse como un tumor cerebral benigno, la existencia de una gran diversidad de subtipos histolgicos con diferentes ndices de agresividad y de recidiva, y la disponibilidad de diversas opciones de tratamiento, con indicaciones y resultados diferentes, crean continuas controversias sobre su abordaje teraputico.2,3 Los meningiomas son tumores derivados de clulas leptomenngeas; la mayora se sitan en el compartimento supratentorial a lo largo o en la vecindad de los senos venosos, como el seno sagital superior o el ala esfenoidal. Menos frecuentemente se localizan en los ventrculos cerebrales, la vaina del nervio ptico o el ngulo pontocerebeloso.3 En la mdula se asientan aproximadamente el 10-15% de todos los meningiomas y constituyen hasta el 75% de todos los tumores intradurales a este nivel.4

EPIDEMIOLOGA En la ltima edicin del Central Brain Tumor Registry of the United States, sobre 158.088 tumores cerebrales recogidos entre los aos 2004-2006, los meningiomas constituyen el 33,8% del total, encontrndose por delante de los gliomas, que representan el 32% de casos. En este informe, los meningiomas tienen una incidencia de 8,44 casos por 100.000 personas y ao para las mujeres, y de 3,76 para los varones, siendo la edad media al diagnstico alrededor de los 63 aos.1 Al menos el 98% de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto, mientras que el 2% restante se defini como maligno.1

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La incidencia de los meningiomas se incrementa con la edad, en especial a partir de los 65 aos5, con una clara afectacin de las mujeres; algo ms a los negros que a los blancos1, y posiblemente sean ms frecuentes en pases orientales, aunque esto podra relacionarse con una mayor expectativa de vida6. En la poblacin infantil, son poco frecuentes y constituyen menos del 3-5% de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 aos 7,8. En un estudio de Larjavaara et al con datos procedentes de cuatro fuentes diferentes (clnica de neurociruga, laboratorio de patologa, censo hospitalario y autopsia), recogidos entre noviembre de 2000 y junio de 2001, se encontr una incidencia de 2,2 por 100.000 personas y ao para los hombres y de 9,6 para las mujeres9.

CLASIFICACIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce actualmente 16 variedades de meningioma (tabla 01), agrupados en tres grados o categoras. Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial, fibroblstica y transicional las ms frecuentes. Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20% en las recidivas10. Los meningiomas atpicos son de grado II de la OMS y constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas. Tienen una actividad mitotica > 4 mitosis/ 10 campos de gran aumento (0,16 mm2) o cumplen tres de los siguientes criterios: hipercelularidad, celulas pequeas de ncleo agrandado, nuclolo grande, prdida del patrn arquitectural y focos de necrosis. Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan con mayores ndices de recurrencia, que oscilan entre el 30-40%.10,11 Los meningiomas malignos y anaplsicos son de grado III de la OMS y representan entre el 1-5% de todos los casos. Histolgicamente presentan evidentes datos de anaplasia, con ndices mitticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento. Debido a la agresividad de las variedades rabdoide y papilar, tambin se consideran de grado III de la OMS. Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasin local, gran posibilidad de recidiva y

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pueden metastizar. El pronstico es generalmente malo, con un ndice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor de dos aos.10,11 Todos los meningiomas son inmunorreactivos para vimentina y la gran mayora tambin son positivos para el antgeno epitelial de membrana. Hay positividad para la enolasa neuronal es especifica en el 80% de los meningiomas y para la proteina S-100 y el antigeno Leu-7 en menor proporcin. nicamente el 20% de los meningiomas presenta reactividad para las citoqueratinas, llegando hasta el 40% en las variedades epiteliales. Los ndices MIB-1 y Ki-67 (anticuerpo monoclonal que detecta un antgeno nuclear que se expresa exclusivamente en las clulas que entran al ciclo celular (fases G1, S, G2 y mitosis) pero no en G0, por lo tanto, permite la deteccin inmunohistoqumica de clulas que completan un ciclo y su expresin proporciona una medida directa de la fraccin de crecimiento del tejido) se incrementan de forma significativa desde los de grado I hasta los de grado III.12

Tabla 01. Subtipo histolgico y caractersticas histolgicas de los meningiomas OMS 2007.

FACTORES DE RIESGO DE MENINGIOMAS CEREBRALES 1. Tabaco: mayor en varones fumadores, el riesgo se incrementa con el numero de cigarros consumidos, fenmeno que no se produce en las mujeres.13

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2. Celulares: Un reciente estudio europeo no ha podido demostrar ningn tipo de asociacin entre el empleo de mvil y el desarrollo de un meningioma.14 3. Traumatismos encefalocraneanos: se han relacionado desde siempre con el desarrollo de meningiomas intracraneales; aunque se han publicado algunas series que relacionan o cuestionan esta asociacin. En la cohorte danesa de 228.055 pacientes hospitalizados por un traumatismo craneoenceflico entre los aos 1977 y 1992, y seguidos durante un periodo medio de ocho aos, la incidencia de meningiomas en el primer ao fue de 1,2 (intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 0,8-1,7).15,16 4. Radiaciones: aumentan el riesgo de meningiomas, entre ellos se incluyen la radiacin del cuero cabelludo para la tinea capitis 17, los individuos supervivientes de explosiones nucleares (mayor mientras ms cerca estn del ncleo de irradiacin)18, pacientes sometidos a radiografas dentales y los tratados con radioterapia por otra enfermedad19,incluyendo tambin la radiacin de otros tumores cerebrales. 5. Sexo femenino: La ingesta exgena de hormonas como los anticonceptivos o la sustitucin hormonal parecen tener una mayor relacin con el riesgo de padecer un meningioma. Este riesgo en mujeres menopausicas sometidas a sustitucin hormonal fue valorado en diversos estudios. En el reciente estudio europeo, donde se siguieron 276.212 mujeres posmenopausicas que recibieron terapia hormonal sustitutiva, controladas una mediade 8,4 aos, el riesgo de desarrollar un meningioma fue de 1,79 (IC 95% = 1,18-2,71)20, mientras que en el estudio americano fue de 2,48 (IC 95% = 1,29-4,77)21. 6. Alguna relacin inversa con asma, fiebre del heno y eccema.22 7. Familia de primer grado tiene el doble de riesgo que si no lo fueran.23 8. Alteraciones genticas: delecin total o parcial del cromosoma 22, que presentan el 50-80% de los meningiomas esporadicos de todos los grados de malignidad, as mismo relacionados con la neurofibromatosis tipo 2.

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PATOGNESIS Con estudios de gentica molecular, se encontr una prdida de la heterocigosidad en el cromosoma 22q entre el 40-70% de los meningiomas, y un 60% de los casos espordicos se asociaba con mutaciones del gen NF2, localizado en 22q12.2.24 Este gen produce una protena, la merlina, que se encuentra disminuida en los meningiomas que han perdido la heterocigosidad del cromosoma 22q; la merlina pertenece a la familia de las proteinas 4.1, que estn involucradas en el desarrollo del citoesqueleto, as como en el crecimiento y la movilidad celular, y se piensa que una mutacin de la merlina es un evento precoz en el desarrollo de un meningioma benigno, pero no en los meningiomas de alto grado25. La proteina DAL-1, otro elemento de la familia 4.1, tiene propiedades supresivas tumorales y disminuye la expresin del ARN mensajero, y se ha encontrado en el 76% de los meningiomas espordicos 25. La combinacin de DAL-1 y perdida de merlina se observa en el 70% de los meningiomas anaplsicos, en el 60% de los atpicos y en el 50% de los de grado I, lo que indica una relacin importante entre la perdida de esta protena y la agresividad del tumor. El gen inhibidor de la metaloproteinasa 3 (TIMP3), localizado tambin en 22q12, se relaciona con la progresin tumoral, ya que el 67% de los meningiomas anaplsicos presenta hipermetilacin del promotor TIMP3, que solo aparece en el 22% de los meningiomas atpicos y en el 17% de los de grado I. 26

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS MENINGIOMAS 27,28,29 Las principales manifestaciones estn dadas por el aumento de la presin intracraneana, el compromiso de pares craneales, la compresin del parnquima adyacente, y la invasin de hueso y tejido celular subcutneo.

Aumento de presin intracerebral se evidencia papiledema, disminucin del estado de conciencia, hipertensin, bradicardia, alteraciones del patrn respiratorio y en ltimo la herniacin cerebral.

El compromiso de nervios craneales implica el nervio olfatorio (anosmia), ptico (defectos de campos visuales, atrofia del nervio ptico), oculomotores (diplopia), trigmino (disminucin de sensibilidad de la cara), facial (parlisis facial), auditivo

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(disminucin de audicin), glosofarngeo (desviacin de la vula) y hipogloso (hemiatrofia de la lengua).

La Compresion del parenquima cerebral adyacente puede dar aumento de signos piramidales los cuales son ejemplificados por el pronator drift, hiperreflexia, signo de Hoffman positivo, y presencia de signo de Babinski. Si se comprime el lbulo parietal puede ocurrir el sindrome de lbulo parietal, comprendido por:
o

Compresin del lbulo parietal dominante: puede dar aumento del sindrome de Gerstmann: agrafia, acalculia, desorientacin derecha izquierda, y agnosia digital.

Compresin del lbulo parietal no dominante: extincin tctil y visual y tambin negligencia del lado contralateral.

Compresin del lbulo occipital lleva a hemianopsia homonima congruente.

Meningiomas espinales pueden llevar a dar un sndrome de Brown-Sequard, debilidad de esfnteres y en extremos, cuadriparesia o paraparesia.

As mismo podemos dividir la clnica de acuerdo a la ubicacin: Meningiomas de la fosa anterior

27

: Dentro de los meningiomas intracraneales,

aquellos que afectan a la base del crneo alcanzan aproximadamente el 25-35% de los casos. En el presente estudio, y dentro de los meningiomas de la fosa anterior, se han considerado tres localizaciones: meningiomas del surco olfatorio, del tubrculo selar y de la rbita. Meningiomas del surco olfatorio: la compresin cerebral se produce en general de forma gradual, aunque se aprecia, no obstante, cierto grado edema en ambos lbulos frontales con relacin al tamao tumoral. La sintomatologa clnica incluye anosmia, cefaleas, prdida de visin, demencia y cambios en la personalidad, prdida de memoria, crisis epilpticas e incontinencia urinaria. Meningiomas de la rbita: La presentacin de los sntomas y signos de los pacientes con meningiomas de la rbita depender de la localizacin puramente intraorbitaria (tumores primarios), o de afectacin secundaria (tumores secundarios) por invasin tumoral a travs del canal ptico, hendidura esfenoidal,

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fosa craneal anterior, surco olfatorio, senos frontales y esfenoidales. Entre los factores predisponentes, descritos en la aparicin de meningiomas del nervio ptico, hallamos una historia familiar de neurofibromatosis, tras el tratamiento radioterpico de gliomas del nervio ptico y en las mujeres antes de la menopausia.Los sntomas y signos de presentacin ms frecuentes son: prdida de visin, edema de papila, alteraciones campimtricas, proptosis, afectacin de la motilidad ocular, adems de los sntomas y signos secundarios a la extensin tumoral por fosa anterior, fosa media o regin selar. Meningiomas del tubrculo selar y supraselares: Cushing clasific estos tumores en cuatro grupos en funcin de su tamao: I) estadio inicial, II) presintomtico, III) favorable para la ciruga, IV) inoperable. Actualmente se sigue considerando que el tamao de estos tumores condiciona el resultado del tratamiento quirrgico. En el caso de que excedan 3 cm de tamao, se encuentra un aumento considerable tanto en la morbilidad y la mortalidad, as como en la dificultad de una extirpacin radical. La incidencia de los meningiomas selares y supraselares vara entre el 5 y el 10% de todos los meningiomas intracraneales, con un predominio en las mujeres sobre los varones de tres a uno, y alrededor de la cuarta dcada para invertirse posteriormente sobre la sexta dcada. El sndrome quiasmtico, junto con los consiguientes trastornos visuales, constituye la presentacin clnica ms frecuente: sndrome quiasmtico con disminucin de la agudeza visual (98%), atrofia ptica y defecto del campo visual temporal (78%), otros sntomas y signos son: sndrome de Foster Kennedy, cefaleas, alteraciones mentales, epilepsia, anosmia y dficit motor. Meningiomas de la fosa media 28: Los meningiomas de la fosa media constituyen un grupo de tumores que, aunque comparten un rea determinada de la base del crneo, presentan caractersticas diferentes en cuanto a la presentacin clnica, el lugar de implantacin dural y los resultados quirrgicos. Se incluyen dentro de este grupo los meningiomas de la fosa temporal, del ala menor del esfenoides, y los del seno cavernoso. Meningiomas de la fosa temporal: Los tumores de la fosa temporal surgen en la zona anterolateral o posterolateral del suelo de la fosa media y pueden extenderse hacia el seno petroso superior y la vecindad de la salida de la vena de Labb. La

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incidencia es aproximadamente del 3,8% de los meningiomas intracraneales. Estas lesiones son ms frecuentes en mujeres y se presentan entre la quinta o sexta dcada de la vida. Los sntomas y signos ms frecuentes en los meningiomas de la fosa temporal suelen ser epilepsia, neuralgia trigeminal o dolor facial atpico y disfasia. Meningiomas del ala menor del esfenoides: Estos meningiomas pueden invadir o incluso proceder estrictamente del seno cavernoso, por lo que a veces se han agrupado en tumores del ala del esfenoides, como el del seno cavernoso, o incluso como tumores supraselares. Bonnal et al esfenoides en cinco grupos (Tabla 02). La clnica inicial de los tumores del ala del esfenoides suele ser de exoftalmos y prdida de la agudeza visual unilateral que puede extenderse al otro ojo, con alteraciones campimtricas segn la afectacin del quiasma ptico. En algunos casos sobreviene atrofia ptica y papiledema en el otro lado (sndrome de Foster Kennedy). Segn el tamao tumoral puede haber tambin papiledema bilateral. La parlisis de nervios oculomotores exoftalmos se presentan en los tumores que afectan a la hendidura esfenoidal y al seno cavernoso. A veces las cefaleas y el dolor orbital pueden preceder en aos al diagnstico.
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, atendiendo a las

caractersticas anteriormente mencionadas, clasifican los meningiomas del ala del

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Tabla 02. Clasificacin de los meningiomas del ala menor del esfenoides, segn Bonna l30. Meningiomas del seno cavernoso: Resulta difcil establecer cul es la verdadera extensin de los tumores propios del seno cavernoso, dado que es bien conocido que esta rea es frecuentemente invadida por tumores de reas adyacentes (orbitarios, variedad interna y media del ala del esfenoides, fosa craneal media, borde del tentorio, hueso petroso y clivus superior). De manera inversa, tumores propios del seno cavernoso pueden invadir las mismas reas citadas e incluso el hueso esfenoides y la fosa pterigopalatina. Dicha invasin puede ocurrir a lo largo de la duramadre, del espacio extradural e incluso del espacio subdural, y llegan incluso a convertirse en bilaterales. Los sntomas incluyen dolores de distribucin trigeminal, diplopa secundaria por afectacin del III, IV y VI par craneal y prdida de la agudeza visual. Cuando el tamao tumoral permite la extensin a otras reas se puede producir un aumento de la presin intracraneal, epilepsia, protopsis ocular y otros dficit neurolgicos. Meningiomas de la fosa posterior
29

: No obstante, hay que tener en cuenta que

diferencias mnimas en cuanto al lugar de implantacin dural, la relacin con los nervios craneales, tanto la arteria basilar como sus ramas, y el troncoencfalo,

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condicionan la dificultad de la extirpacin quirrgica de estas lesiones y, por tanto, de los resultados obtenidos. Meningiomas clivales y petroclivales: El clivus constituye el lmite anterior de la fosa posterior y podemos distinguir en ste tres regiones anatmicas que resultan de gran valor para el neurocirujano en cuanto a la eleccin de la va de abordaje: clivus superior (que incluye el dorso de la silla turca y las clinoides posteriores), clivus medio (se extiende desde el VI par hasta la salida en el foramen yugular del IX, X, XI par craneal), y clivus inferior (desde los pares anteriormente citados hasta los cndilos occipitales, agujero magno y canal hipogloso). La edad media de presentacin de estos tumores es en la cuarta dcada de la vida, con doble frecuencia en mujeres que en varones, y el perodo de presentacin de los sntomas varia de tres a cinco aos. Las caractersticas clnicas que suelen presentarse son: afectacin de pares craneales, compresin cerebelosa, compresin del troncoencfalo, incremento de la presin intracraneal, ataxia, cefaleas, prdida de la audicin y dolor facial. La historia natural de los pacientes no intervenidos es de una progresin continua y de fatal resultado. Meningiomas petrosos o del ngulo pontocerebeloso: Los meningiomas del ngulo pontocerebeloso representan del 5 al 8% de todos los meningiomas y son los segundos tumores ms frecuentes, despus de los neurinomas del acstico, que pueden hallarse en esta regin. Debido al lento crecimiento de estos tumores, los pacientes suelen presentar poca sintomatologa en el momento de la ciruga, a pesar de que el tumor a menudo envuelve y atrapa tanto a las estructuras nerviosas como vasculares. La media del tamao tumoral en el momento del diagnstico suele ser de 4 cm. Las caractersticas clnicas estn relacionadas con la compresin que ejercen estos tumores en el ngulo pontocerebeloso y los sntomas ms frecuentes son prdida de la audicin, vrtigo e inestabilidad en la marcha. Dependiendo del tamao tumoral y del rea de crecimiento dentro de la pirmide petrosa, pueden presentar tambin parestesias y dolor facial, cefaleas, dificultad

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para la deglucin y ocasionalmente sntomas secundarios a hidrocefalia. El examen neurolgico puede aportar adems dficit de pares craneales y ataxia

Meningiomas del agujero magno: constituyen aproximadamente el 1,8% del total de los meningiomas y el 6,6% de los meningiomas de la fosa posterior. Cushing y Eisenhardt
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dividen los tumores del agujero magno en dos tipos: craneospinales y

espinocraneales, segn se implanten en fosa posterior y crezcan hacia el canal espinal o viceversa. Meningiomas del agujero magno para aquellos tumores que se extienden por la fosa posterior y por el canal cervical, sin tener en cuenta su lugar de implante dural. Estos tumores pueden dar lugar a una historia clnica caprichosa y los pacientes se etiquetan, a veces, de funcionales o histricos. La duracin de los sntomas se extiende desde meses a varios aos, incluso con largas remisiones. Los sntomas y signos ms comunes son dolor occipitocervical y dficit motor y sensitivo progresivos, que suelen iniciarse en un brazo para extenderse a todas las extremidades y llegan incluso a la cuadriparesia, as como atrofia de los msculos de la mano. Otros sntomas incluyen paresias de nervios craneales (V, VII, VIII, IX, X, XI y XII), nistagmo, ataxia, sndrome de Horner y papiledema.

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Tabla 03. Principales sntomas segn localizacin de los meningiomas.1

DIAGNSTICO 1) Radiologa simple de crneo: Desde el desarrollo de la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), la radiologa simple de crneo ha dejado de emplearse en el diagnstico de los meningiomas. El 15% de estudios radiolgicos simple muestran hiperostosis, osteolisis y alteraciones en los surcos vasculares.32 2) Tomografa computarizada: tcnica vlida por su rapidez (se emplea en la mayora de las situaciones de urgencia) y por su utilizacin sin problemas en pacientes portadores de dispositivos implantables, como marcapasos o neuroestimuladores.33 La TC es superior a la RM para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destruccin sea que puede aparecer en los meningiomas atpicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos.32 La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones, mientras que con la administracin de contraste intravenoso alcanza unas cifras de deteccin cercanas al 95%. El meningioma tpico muestra una masa hiperdensa de morfologa hemisferica, redondeada o lobulada, de contornos bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, que suele presentar un engrosamiento en la porcin que contacta con el tumor (cola dural). Cuando se administra contraste intravenoso, presenta un realce intenso y homogneo, y habitualmente con discreto edema peritumoral.34 La presencia de calcificaciones es ms frecuente en los subtipos transicionales y fibroblstico, y es infrecuente en los meningiomas malignos. Fuera de este patrn, puede haber meningiomas isodensos, hipodensos o con reas qusticas. Las formas malignas presentan patrones mas heterogneos, tanto sin como con contraste; el edema peritumoral suele ser intenso y los bordes tumorales, irregulares.34

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Figura 01. TC cerebral evidencia Meningioma temporal. 3) Resonancia Magntica La seal de RM es similar en todos los tipos de meningiomas, independientemente de su tipo histolgico; presenta isoseal o ligera hiposeal con respecto a la corteza cerebral en las secuencias T1, y vara desde hiposeal a ligera hiperseal en imgenes potenciadas en T2. Todos los meningiomas se realzan de forma rpida e intensa con el contraste intravenoso. En las variedades atpica y malignas, presentan reas necrticas, hemorrgicas y qusticas que le confieren una seal heterognea, y los lmites de separacin con el parnquima circundante suelen ser menos definidos. En ms de la mitad de los casos existe cola dural(Figura 02) rodeando la base de los meningiomas, y, aunque no es especifico, si es muy sugestivo de meningioma, relacionndose con infiltracin tumoral o con engrosamiento reactivo de la duramadre.32,33 El edema asociado a los meningiomas tiene un origen vasognico, y probablemente est relacionado con la secrecin por parte del tumor del factor de crecimiento endotelial, y con menor frecuencia es el resultado directo de la compresin sobre el

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cerebro adyacente o de la compresin/invasin de los senos venosos; la presencia de edema intraaxial puede predecir un mayor ndice de recidiva.33,34 Las tcnicas de difusin con RM son tiles en la evaluacin de diversos tumores cerebrales primarios. Numerosos estudios han demostrado una relacin estrecha entre los valores del coeficiente de difusin aparente y la celularidad tumoral. El estudio de Kono et, acerca del valor de la difusin en los tumores cerebrales, en el que incluye 18 meningiomas de bajo grado, encontr una buena correlacin con la celularidad tumoral, pero no con el subtipo histolgico (figura 03).35 Filippi et al encontraron valores del coeficiente de difusin aparente ms altos que el parenquima normal en un grupo de meningiomas tpicos, y ms bajos en el de meningiomas atpicos, con una diferencia estadsticamente significativa.36

Figura 02. Meningioma del ala menor del esfenoides pre y post operatorio, con colita dural.

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Figura 03. Meningothelial meningioma in the left high frontal convexity. La espectroscopia por RM tambin se ha mostrado til para diferenciar a los meningiomas de otros tumores intracraneales; sin embargo, no permite distinguir su grado histolgico. Los meningiomas se caracterizan por la presencia de un pico importante de colina y, en menor medida, de alanina; la presencia de acetilaspartato y creatina suele ser testimonial.

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Cuando se analiza el cociente colina/creatina entre meningiomas tipicos y atipicos, las diferencias no son estadisticamente significativas. 4) Angiografa cerebral Indicado en dos situaciones para la planificacin quirrgica de meningiomas ntimamente adheridos a grandes vasos intracraneales o cuando se realiza una embolizacin preoperatoria para minimizar la prdida hemtica durante la ciruga. En esta ltima situacin, deben valorarse y conocerse los cambios que se producen en las imgenes de RM que incluyen un descenso en captacin de gadolinio y una reduccin en la difusin del segmento tumoral devascularizado.37 Para un subtipo de pacientes con meningiomas intracraneales con vasos aferentes accesibles exclusivos de la arteria cartida externa, la embolizacin preoperatoria con la combinacin de partculas de alcohol polivinlico inicialmente y con la oclusin permanente del vaso con N-butil-cianoacrylato, puede ser benfica en producir necrosis tumoral a partir del sptimo da
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as mismo resultados similares se pueden obtener

cuando la embolizacin se realiza con esponja de gelatina (Figura 04).39

Figura 04. RM coronal en secuencia en T1 con gadolinium pre y posembolizacin, con 7 das de diferencia mostrando importante necrosis tumoral.

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TRATAMIENTO 1) Indicaciones de tratamiento: El abordaje teraputico de los meningiomas se har en funcin de distintos factores, unos dependientes del paciente, como edad, sexo y situacin clnica, y otros relacionados con el tumor, fundamentalmente su localizacin y tamao. Los meningiomas incidentales en el anciano no precisan un abordaje teraputico, debindose realizar un seguimiento de imagen, al menos durante dos aos, para detectar una posible progresin del tumor, en cuyo caso se reconsiderara el tratamiento. Son indicaciones de tratamiento conservador: edad menor de 60 aos, los tumores mayores de 2,5 cm de dimetro, el sexo femenino, la hiperintensidad en secuencias T2, la presencia de edema y los meningiomas sintomticos.40 2) Ciruga: es el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica completa de la masa tumoral, acompaada de una extirpacin generosa de la duramadre que lo rodea y, si existe infiltracin del hueso, este debe ser tambin resecado; esta situacin ideal solo es posible en los meningiomas espinales, de la convexidad y de la hoz. Por el contrario, los meningiomas que afectan al seno cavernoso, a la regin petroclival y los que infiltran el seno longitudinal superior, entre otros, son mas difciles de abordar quirurgicamente y de conseguir una extirpacin completa sin unas tasas significativas de morbilidad o mortalidad. Los meningiomas que afectan al seno sagital superior pueden extirparse completamente, incluso en aquellos casos que infiltran el seno. DiMeco et al indican que si el seno esta parcialmente obstruido, este puede abrirse para practicar una extirpacin completa y, si es necesario, reemplazarlo por un injerto venoso. Si el seno est totalmente obstruido, puede extirparse completamente. Una alternativa menos agresiva es resecar la porcin externa y aplicar radiociruga sobre el resto. 40,41 3) Radioterapia: La radiocirugia estereotactica es una alternativa importante para dos tipos de meningiomas: aquellos de pequeno volumen situados en areas criticas o de mayor dificultad para el acceso quirurgico, y como una opcion complementaria para los meningiomas resecados parcialmente; en ambos casos, el criterio de tratamiento estriba en que los tumores tengan menos de 35 mm de eje mayor. La radiociruga estereosttica fraccionada permite, mediante el fraccionamiento, una mejor proteccin de los tejidos vecinos, por lo que est indicada para meningiomas

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del nervio ptico o adyacentes a la va ptica y la radioterapia con intensidad modulada (IMRT) se ha empleado en meningiomas complejos de la base craneal.40 4) Tratamiento farmacolgico: Diferentes alternativas teraputicas se han

ensayado con vistas a los meningiomas no resecables. Basados en la presencia de receptores de progesterona: mifepristona42 dosis de 200 mg/da, tamoxifeno43, pero con resultados similares. Hidroxiurea (capacidad de producir apoptosis o estabilidad de la enfermedad) a dosis de 20 mg/kg/da.44 El estudio de Chamberlain45, los pacientes intervenidos de meningiomas de alto grado tratados con radioterapia (59-60 Gy), seguidos de tres ciclos de vincristina, adriomicina y ciclofosfamida para los pacientes con reseccin total, y seis ciclos para las resecciones subtotales, constato un tiempo medio de progresin del tumor de 4,6 aos y una supervivencia media de 5,3 aos, ligeramente mejores que en los pacientes tratados nicamente con ciruga. El interfern alfa no tiene resultados concluyentes as como los receptores de somatostatina.

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