PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE CESREA URGENTE

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PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE CESREA URGENTE

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin y Tratamiento del dolor. Hospital Clnic de Barcelona Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON). Hospital Clnic de Barcelona

1. INTRODUCCIN

SITUACIN ACTUAL DE ANESTESIOLOGA EN INTERVENCIN DE CESREA URGENTE La anestesia locorregional (ALR), ha seguido un gran desarrollo en el rea obsttrica en los ltimos 20 aos. Su utilizacin ha sido la causa del importante descenso de la morbi-mortalidad directa anestsica en obstetricia. Tambin la deteccin de situaciones de riesgo para la intubacin difcil y la prevencin de sndromes de aspiracin de lquido gstrico han contribuido a esta gran disminucin.

La anestesia epidural (AE) realizada durante el trabajo de parto en previsin de un parto por va vaginal, permite ser utilizada como tcnica anestsica para una cesrea no programada. Actualmente el bloqueo subaracnoideo, la raquianestesia o bloqueo intradural (AI), se considera la tcnica de primera eleccin, no solamente para las cesreas programadas, sino tambin en muchas ocasiones para intervenciones de urgencia. No obstante la anestesia general (AG), sigue siendo utilizada para cesreas urgentes con relativa frecuencia.

En Catalua, segn los datos del estudio epidemiolgico ANESCAT 2003, realizado durante un ao, la ALR se utiliz en el 97,7% de las cesreas programadas y en el 95,8% de las urgentes. El bloqueo subaracnoideo fue la tcnica ms utilizada globalmente en cesreas (52,6%), aunque para las programadas esta proporcin subi al 75,5%. En las cesreas urgentes, la tcnica ms frecuente fue la epidural (53,3%); esta alta tasa se debe con toda seguridad a la implantacin previa del bloqueo epidural continuo para analgesia de trabajo de parto que acababa en cesrea. La AG queda relegada pues, a un 3,3% en las cesreas de urgencias y a un 1,2% en las programadas. Los datos en nuestro hospital, siguen la misma tendencia sobre la utilizacin de ALR y AG en cesreas urgentes en Catalua.

TIPOS DE CESREA URGENTE Desde un punto de vista asistencial las cesreas pueden dividirse en cesreas electivas, cesreas en curso de parto y cesreas urgentes. A su vez las cesreas de urgencia pueden dividirse en dos grupos muy distintos. Las situaciones de urgencia en obstetricia, son por su elevada frecuencia habituales, por lo que se considera necesario una organizacin sin fallos que permita una buena comunicacin entre todo el
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personal que interviene en sala de partos.

Por otra parte los datos epidemiolgicos actuales,

permiten afirmar que la situacin de mayor riesgo es la de la cesrea de urgencia.

La cesrea en curso de parto, se indica y realiza durante el curso del parto por distintas problemas, generalmente por distocia. Dentro del concepto de distocia (significa trabajo de parto difcil), se incluyen: desproporcin plvico fetal, induccin del parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y parto estacionado. Debido por tanto a que no existe riesgo inminente para la madre o el feto, la urgencia puede ser diferida por un corto espacio de tiempo, en general 1 hora. La indicacin de este tipo de cesrea, la realizar el mdico adjunto responsable de la paciente, que ser el obsttra de guardia durante la misma. En el momento en el que se realice la indicacin de cesrea, se informar al anestesilogo.

La cesrea urgente es aquella que se realiza como consecuencia de una patologa aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital o del pronstico neurolgico fetal, lo que hace aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente. Dentro de ste apartado se encuentra un grupo heterogneo de indicaciones con niveles de urgencia diferentes: Cesreas urgentes por sospecha o riesgo de prdida del bienestar fetal (TNS patolgico con imposibilidad de control bioqumico), por tanto se habla de profilaxis de la perdida del bienestar fetal (PPBF). Cesreas muy urgentes o emergentes por riesgo vital materno o prdida del bienestar fetal, no previsible : o o o o o Prolapso de cordn Ruptura uterina Placenta previa sangrante, Abruptio placentae Embolia de lquido amnitico consecuencias en

Estas situaciones son de extrema urgencia y gravedad, algunas con morbi-mortalidad materna, siendo indicaciones casi absolutas de la AG.

En las cesreas por PPBF se incluyen indicaciones que muchas veces se basan en mtodos biofsicos de valoracin del bienestar fetal y por tanto poco sensibles. Para intentar obviar al mximo este tipo de indicacin se aconseja realizar siempre microtoma de sangre de calota fetal, siempre que tcnicamente sea posible, para confirmar que el pH fetal es inferior a 7.25 (ver Apndice 1: resumen estrategia obsttrica.). Es la indicacin ms frecuente de cesrea urgente, presentndose en el 1020% de los partos, siendo por otra parte una entidad poco especfica y con dbil valor predictivo positivo.

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La indicacin de la cesrea urgente: la har el mdico adjunto responsable de la gestante. En el momento en el que se realice la indicacin de cesrea, se informar al anestesilogo. El tiempo seguro entre el diagnstico y el inicio de la cesrea: no debe superar los 30 minutos (estndar internacional).

En el caso de cesrea muy urgente o emergente, la indicacin se sienta por el profesional que atiende a la gestante y que hace el diagnstico, por tanto puede ser el mdico (residente o adjunto) o la comadrona. La persona que realice el diagnstico, se encargar de avisar al resto del equipo de la guardia, siguiendo un orden establecido que se especifica ms adelante. El tiempo entre el diagnstico y el inicio de la intervencin no debera ser superior a los 15 minutos.

TIPOS DE CESREA URGENTE Y ANESTESIA Las indicaciones para la anestesia general son escasas, prcticamente cuando la ALR est contraindicada desde el punto de vista anestsico o por condiciones de urgencia materno-fetal que indican una cesrea emergente: o o o o o Sufrimiento fetal agudo, en ausencia de bloqueo epidural previo bien establecido Hipovolemia materna aguda o distress respiratorio agudo Coagulopata y tratamiento anticoagulante Fallo o insuficiente ALR Rechazo materno de ALR

Las indicaciones del tipo de anestesia en funcin de la urgencia y las condiciones previas anestsicas, podran esquematizarse como sigue: 1. Cesrea urgente ( PPSF): equipo capaz de iniciar cesrea en 30 minutos Existe Bloqueo epidural continuo previo ------------Anestesia epidural No existe bloqueo epidural continuo .Anestesia de novo: Anestesia subaracnoidea 2. Cesrea emergente: consenso, en 15 minutos Anestesia general, en .PP sangrante (preferentemente) AP ELA Anestesia subaracnoidea, .....Ruptura uterina o AE si bloqueo previo SFA (preferentemente) Prolapso de cordn 3. Cesrea por PCR en gestante : en 4 minutos. AG.

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2. PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE CESREAS URGENTES

OBJETIVOS

El protocolo de actuacin persigue mejorar el nivel de organizacin para permitir realizar una cesrea urgente o muy urgente en un corto espacio de tiempo, manteniendo las condiciones de seguridad materno-fetales, mediante: o o Minimizar el riesgo de aspiracin bronquial materna y sndrome de Mendelson. Anestesia rpida, manteniendo condiciones de estabilidad hemodinmica y oxigenacin materna. o o Ciruga rpida, acortando tiempo de inicio cesrea-extraccin fetal. Minimizar el riesgo de depresin neonatal

Para conseguirlo se proponen 4 puntos de actuacin y mejora:

2.1. ANTICIPACIN 2.2. TIEMPO ANESTSICO Y QUIRRGICO ANTE UNA URGENCIA OBSTTRICA 2.3. ESTNDARES MNIMOS DE SEGURIDAD PARA LA ANESTESIA GENERAL 2.4. CONTROL POSTOPERATORIO MATERNO

2.1. PROTOCOLO DE ACTUACIN: ANTICIPACIN

Aumentar la tasa de consulta de anestesia preoperatoria ante factores de riesgo mdicos, obsttricos y anestsicos. Avisar a Anestesiologa del ingreso de una paciente en sala de partos por presentar: Criterios de riesgo anestsico para la AG: problemas anestsicos previos por antecedentes alergia o dificultad para la ventilacin, o que cumplen criterios de IOT difcil. Dificultades para la realizacin de ALR: obesidad, morfologa, antecedentes raqudeos o neurolgicos, edemas. Patologa mdica con afectacin del estado fsico general o ASA III (patologa cardiaca, respiratoria, neurolgica, autoinmune, etc). Tambin pacientes con preeclampsia grave, pacientes con alteraciones de la coagulacin, pacientes con hipovolemia no compensada; puesto que adems de requerir valoracin especial, pueden ser motivo de contraindicacin absoluta de ALR.

El anestesilogo realizar en estos casos valoracin de la paciente antes de ser necesaria una tcnica analgsica.
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CUMPLIR LAS NORMAS DE SEGURIDAD DE REA QUIRRGICA: comprobar la disponibilidad y funcionalidad permanente del material anestsico y quirrgico. Por ej: material para IOT difcil. Reposicin del material utilizado.

Definir el papel de cada profesional en la actuacin urgente. DEFINIR LAS SITUACIONES CRTICAS: anestsicas y obsttricas Situaciones crticas anestsicas: definidas anteriormente. Situaciones crticas obsttricas: Riesgo de parto instrumentado: portadoras de cicatriz uterina, embarazos mltiples, presentaciones distcicas, fetos frgiles (CIR, prematuridad) Alto riesgo de cesrea (>50% o grupo IV de Clasificacin de riesgo Generalitat). Riesgo de PBF.

Todas las situaciones crticas anestsicas y obsttricas, deben ser identificadas y valoradas con antelacin para disponer de forma temprana de una analgesia epidural instaurada y eficaz, lo que permitir evitar en la mayora de los casos una anestesia general de urgencia. En caso de pH patolgico (pH < 7,25) y si se intenta recuperacin intratero, el anestesilogo permanecer presente en sala de partos hasta decisin final.

PROTOCOLIZAR LA SUCESIN DE LLAMADAS, con el fin de evitar la paralizacin de la organizacin ante una urgencia o emergencia y que el anestesilogo-reanimador sea uno de los primeros en conocer la indicacin de cesrea urgente o muy urgente, proponemos que el orden de llamadas sea el siguiente:

CESREA EN CURSO DE PARTO: 60 minutos Adjunto de Obstetricia Adjunto de Anestesia CESREA URGENTE: 30 minutos Adjunto de Obstetricia Adjunto de Anestesia CESREA MUY URGENTE O EMERGENTE: 15 minutos Diagnstico y el mismo orden de llamada

1 : Equipo OBS: 380003 / 380038 2: Equipo ANES: 12-05 / 380042 3: Comadrona: Camillero*: 380041 4: Comadrona: Pediatra: 380040

* Solo se pasar a la gestante a quirfano sin esperar la llegada del anestesilogo, en el caso de cesrea muy urgente o emergente.
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Cuando se realice el diagnstico y la indicacin de cesrea y despus de haberse puesto en marcha el equipo quirrgico: Obstetricia-Anestesia-Comadrona instrumentista, se avisar al Pediatra para que se haga cargo de la reanimacin del neonato. El segundo anestesilogo podr colaborar con el pediatra en la reanimacin o hacerse cargo de la misma si fuera necesario. Consentimiento informado: es necesaria la informacin y firma del consentimiento informado de anestesia y de obstetricia, excepto en la cesrea urgente y emergente, donde es suficiente la informacin oral.

2.2. PROTOCOLO DE ACTUACIN: TIEMPO ANESTSICO-QUIRRGICO

Un intervalo de tiempo considerado aceptable entre la toma de decisin-incisin en cesrea urgente (incluyendo transporte, anestesia y preparacin quirrgica) es el de 30 minutos, para una urgencia simple o estndar. Las urgencias obsttricas extremas son relativamente poco frecuentes.

Formacin del equipo quirrgico: El equipo quirrgico estar formado por: dos obstetras, dos anestesistas (presencia obligada si AG), dos comadronas, un auxiliar , un camillero y 1 o 2 pediatras. Distribucin del personal: La primera comadrona preparar el instrumental siendo asistida por una auxiliar. La segunda comadrona ayudar al anestesista en la premedicacin y preparacin quirgica de la gestante, incluyendo la monitorizacin de la misma. Sondar a la gestante despus de instaurada la anestesia en el caso de cesrea en curso de parto y cesrea urgente, y solo antes si fuera emergente. Mientras transcurre el tiempo anestsico, los obstetras se preparan para iniciar la intervencin lo ms rpidamente posible.

TIEMPO ANESTSICO

Definir el grado de urgencia ES VITAL para el anestesilogo, ya que necesita conocer la indicacin de la cesrea y con precisin el grado de urgencia, para dar prioridad a unas u otras actuaciones mdicas y anestsicas: exploraciones, administracin farmacolgica peridural o i.v., reanimacin, conversin de ALR en AG segn el criterio de urgencia. El anestesilogo realizar una mnima historia clnica mdico-anestsica, si la paciente es desconocida: antecedentes, alergias, resultados de laboratorio, extraccin sangunea de urgencia, reserva, etc, antes de iniciar el procedimiento anestsico-quirrgico.

Designar una persona de ayuda para la fase de preinduccin e induccin anestsica:

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o o

Enfermera de ciruga obsttrica, en horario matinal. Comadrona, en cesrea urgente y emergente bajo ALR o AG, fuera del horario matinal.

Las funciones de la enfermera o comadrona de ayuda mdica al anestesista sern: o Administrar citrato Na / 30mL / VO, antes de pasar la gestante a quirfano, bajo indicacin del anestesista. o Asegurar la permeabilidad de la va venosa. Administrar Voluven , si se considera necesario bajo indicacin de anestesia. o o Colocar brazales y protecciones. Acomodar a la paciente antes de colocar teln. Monitorizar a la paciente: PNI, SaO2, ECG, PetCO2.

CRITERIOS DE CALIDAD ANESTSICA La indicacin de una u otra tcnica de ALR, variar en funcin de la urgencia y los criterios de calidad anestsica. En ALR en situaciones de urgencia, son: Rapidez: o Son necesarios entre 8-12 minutos para conseguir anestesia epidural, con la epidural ya funcionante. La extensin del nivel sensitivo necesita la administracin fraccionada de 15 a 20 mL de un AL de accin rpida. 1 opcin: Lidocana con adrenalina. o 5 minutos, si se realiza una tcnica intradural de novo y hasta que se inicia el bloqueo anestsico; o por ltimo, entre 3 y 5 minutos, para realizar una anestesia general e iniciar la ciruga, si los anteriores puntos ya se han realizado. Eficacia y fiabilidad: La tasa de conversin de la ALR en AG es superior al 10%, el fallo se produce sobre todo con la AE. En situaciones no urgentes, es de ms del 10% con la AE, alrededor del 1% con la AI, y 0,1% con la tcnica combinada (intradural peridural combinada).

Se reconocen como factores clsicos que llevan al fallo de la AE: o o o o o Dificultades tcnicas de realizacin Dificultades en la colocacin del catter Obesidad Trabajo de parto prolongado Necesidad de numerosas dosis de refuerzo durante el

trabajo de parto o Tiempo de espera menor al tiempo de instauracin del bloqueo.

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La inocuidad y seguridad de las tcnicas de ALR, se relacionan con las dosis de AL. En trminos generales existe una estrecha relacin entre dosis, rapidez de inicio y riesgos anestsicos (complicacin hemodinmica, bloqueo espinal extenso o total, etc): Riesgo de bloqueo espinal alto o toal: 1/5499-1/13.553 Riesgo de IOT imposible: 1/250-1/885

2.3. PROTOCOLO DE ACTUACIN: ESTNDARES MNIMOS DE SEGURIDAD PARA LA ANESTESIA GENERAL Evaluacin del grado de dificultad de la VA: dificultad para la ventiIacin e IOT. Presencia de dos anestesilogos para la AG en una gestante. Pre-oxigenacin de la paciente: cuatro inspiraciones profundas en oxgeno al 100%, 10 L/min en ventilacin espontnea, son suficientes para denitrogenar a la paciente y aumentar el contenido de O2 de la CFR y aumentar el tiempo de apnea. Prevenir la aparicin de HTA, 2 o 3 minutos antes de la IOT: lidocaina o esmolol o urapidil o fentanilo. (Ver protocolo de AG, en este y siguientes puntos). Induccin rpida: Pentothal o propofol, succinil-colina, maniobra de Sellick (bimanual, con una presin de 30 N). Ventilacin en normocapnea: la hiperventilacin induce vasoconstriccin uterina, disminucin del flujo sanguneo uterino y umbilical perjudiciales para el feto. Mantenimiento de AG: halogenado como isofluorane al 0,7%, desfluorane al 3% o sevofluorane al 2%. La monitorizacin con BIS y analizador de gases, permite ajustar la concentracin inhalada y la hipnosis, as como el grado de relajacin uterina. Imprescindible esta monitorizacin en quirfano bajo AG. Mantenimiento con prpofol si existe atonia.

2.4. PROTOCOLO DE ACTUACIN: CONTROL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Si es posible se trasladar a la paciente inmediatamente a la UCOI. Si faltan camas: la comadrona instrumentista ser la responsable de valorar prdidas hemticas y contraccin uterina, as como tomar las constantes cada 15 minutos. La paciente seguir monitorizada y acompaada por enfermera o comadrona dentro de quirfano, desde que acaba la ciruga y la anestesia (tanto AG como ALR), hasta su traslado a la UCOI.

En UCOI permanecer bajo control y seguimiento por enfermera de box y personal mdico anestsico para control postoperatorio: durante 2 horas en cesreas bajo AG tras estabilizacin hemodinmica y reversin completa del bloqueo anestsico en ALR; mnimo 1 hora.

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Tras cesrea urgente, las mujeres necesitan una atencin particular por parte del equipo, debido a que: La angustia y el dolor postoperatorio en una cesrea de urgencia, sobre todo bajo anestesia general o intradural, son mayores que en una cesrea programada. Los halogenados disminuyen de forma dosis dependiente la contractilidad uterina, por lo que es ms frecuente la atona uterina y la hemorragia postparto. Pueden aparecer efectos residuales de la AG (recurizacin, sedacin, hipotermia, etc).

Responsables del protocolo: A Plaza, O Coll. Colaboradores: Pinar de Santos, Jordi Bellart, Isabel Salgado. Realizacin: Octubre/07. ltima actualizacin: 15/07/08

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PROTOCOLO ORGANIZATIVO EN CESREA URGENTE: RESUMEN

1. Anticipacin Favorecer visita de anestesia: previa o durante el parto, ante factores de riesgo mdicos, obsttricos o anestsicos. Definir situaciones crticas: anestsicas y obsttricas. Definir protocolos de llamadas: Orden: O/A/C/P; sistema de llamada : en cadena. 2. Tiempo anestsico-quirrgico en cesrea urgente Equipo: 2 obstetras, 1 anestesilogo (2 si AG), 2 comadronas, 1 auxiliar, 1 camillero y 1 o 2 pediatras. Distribucin y definicin del papel de cada profesional. 1 comadrona= instrumentista 2 comadrona=ayuda al anestesilogo en la induccin, despus se prepara para recoger al beb. Tiempo anestsico: prioritario conocer grado de urgencia Anestesia epidural: 12-15 min Anestesia intradural: 5 min Anestesia general: 3-5 min 3. Seguridad de la Anestesia general 2 Anestesilogos Valoracin VA y previsin de IOT difcil Pre02/Induccin rpida/Maniobra de Sellick/Capnografa/BIS 4. Control Postoperatorio inmediato Traslado inmediato UCOI o control postquirrgico por enfermera o comadrona. UCOI: 1 o 2 h de postoperatorio tras ALR o AG

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