A fisioterapia nas Mastectomias

O conceito de reabilitao esta relacionado diretamente qualidade de vida. Considerando-se a alta incidncia do cncer de mama, a grande possibilidade de uma longa sobrevida e a desestruturao que o diagnstico e tratamento do cncer de mama acarretam na vida da mulher, tem ocorrido uma maior demanda para se investir na qualidade de vida da paciente. Portanto qualquer procedimento cirrgico seja curativo ou paliativo, est associado ao risco inerente de complicaes, que sero os alvos do processo de reabilitao (preveno e/ou recuperao).

A restaurao completa da funo deveria sempre ser o objetivo da reabilitao. Caso no for possvel, a manuteno da capacidade funcional em sua extenso mxima permanece como objetivo. Os esforos da equipe de reabilitao muitas vezes podem retornar o paciente com cncer a uma vida ativa e produtiva. Estes objetivos da reabilitao devem ser adaptados a cada paciente e, se necessrio, alterados de acordo com as mudanas das necessidades do paciente

Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a preveno e minimizao das complicaes, sejam elas linfticas, posturais, funcionais e/ou respiratrias.

Para o controle dos sintomas lgicos, as pacientes devem realizar exerccios domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e auto-massagem no local cirrgico. A atividade fsica deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do brao em movimentos rpidos e de repetio, assim como atividades com carga.

A atuao do fisioterapeuta deve ser iniciada no pr-operatrio, objetivando conhecer as alteraes pr-existentes e identificar os possveis fatores de risco para as complicaes ps-operatrias, e quando necessrio, deve ser institudo tratamento fisioteraputico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possveis seqelas. No psoperatrio imediato, objetiva-se identificar alteraes neurolgicas ocorridas durante o ato operatrio, presena de sintomatologias lgicas, edema linftico precoce, e alteraes na dinmica respiratria.

Ao ser diagnosticada a doena, a mulher j desencadeia uma grande tenso reflexa na regio cervical e ombros. Portanto, a avaliao pr-operatria fundamental, pois estar ofertando ao terapeuta parmetros para o acompanhamento no ps-operatrio, alm de conscientizar a paciente sobre a importncia dos procedimentos fisioteraputicos. Nesta etapa, o fisioterapeuta faz uma anamnese e busca toda a histria clnica do paciente, para que possa ter uma maior compreenso do quadro clnico. Em seguida, realiza o exame fsico atravs da avaliao da funo pulmonar, avaliao funcional dos ombros e da cintura escapular e, respectivas amplitudes de movimentos e fora muscular, como tambm mensura a perimetria e observa se existe alguma deformidade postural.

Os exerccios realizados nos programas de reabilitao fsica no ps-operatrio de cncer de mama no seguem um guideline. Muitas propostas de reabilitao foram desenvolvidas para minimizar as complicaes ps-operatrias, como o volume de secreo drenada, a incidncia de seroma, de deiscncia da ferida cirrgica e, a longo prazo, o desenvolvimento de linfedema crnico.

Alguns estudos discutem a associao entre a realizao dos exerccios com as possveis complicaes do ps-operatrio; entretanto na literatura h descries sucintas e particularizadas sobre a maneira de realizao dos exerccios.

A fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicaes, promover adequada recuperao funcional e, conseqentemente, propiciar melhor qualidade de vida s mulheres submetidas cirurgia para tratamento de cncer de mama. Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exerccios e qual a sua influncia nas complicaes ps-operatrias.

Os programas de reabilitao no ps-cirrgico das pacientes submetidas mastectomia ou a tratamento conservador com disseco axilar so parcialmente descritos na literatura do ponto de vista da especificao dos exerccios realizados. Existem programas estruturados em contraes isomtricas da musculatura do ombro, brao e mo, nos quais a paciente instruda a levantar, com as mos unidas, em flexo, abduo e rotao do ombro at o limite de dor; em outros em que a paciente estimulada a realizar exerccios ativo-livres em todos os movimentos fisiolgicos do ombro.

H, tambm, terapias em que so indicados os exerccios como subir com os dedos pela parede at o limite mximo de flexo e abduo, pentear os cabelos, fazer roda de ombro e rotao do brao, entre outros. Existem propostas baseadas em alongamento e fortalecimento, com exerccios rtmicos de cabea, pescoo, tronco, membros superiores e inferiores. Outros programas consistem de exerccios pendulares, exerccios de escalada do brao na parede e polias.

Wingatedescreve o tratamento incluindo exerccios ativo-assistidos progredindo para exerccios ativo-resistidos, facilitao neuromuscular proprioceptiva e atividades funcionais, alm de orientaes para casa.

Alguns autores defendem um protocolo de exerccio baseado em movimentos naturais, acompanhados de msica, para desenvolver flexibilidade, coordenao e amplitude de movimento do ombro.

No tratamento de cncer de mama existe certo consenso no que diz respeito cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; no entanto, na reabilitao fsica no existem trials comparando e tentando padronizar os programas de exerccios. Diante de vrias propostas, tm-se a necessidade de homogeneizao dos protocolos, para que sua reprodutibilidade seja possvel, dentro de um servio com vrios fisioterapeutas ou em outros servios, para que o atendimento possa ser otimizado, alm de permitir a comparao dos resultados obtidos.

Os resultados do tratamento do linfedema com tcnicas fisioteraputicas como drenagem linftica manual (Figura 6), enfaixamento compressivo funcional (Figura 7), vestimentas elsticas (Figura 8), exerccios e orientaes de autocuidados e automassagem, utilizadas para o tratamento do linfedema revelam-se como bons, melhores e mais rpidos do que outros mtodos no invasivos para o tratamento do linfedema.

Contudo, diversos autores enfatizam que os bons resultados dependem do bom treinamento e cuidado do terapeuta e da colaborao do paciente aps a fase intensiva de tratamento. Pesquisadores descrevem o resultado de uma srie de casos constitudos de 16 braos linfedematosos tratados com tcnicas descritas anteriormente. Obtiveram uma reduo mdia de 73% na fase intensiva, depois de um ano, apresentaram uma reduo de 80% sem nenhum outro tratamento e ainda descrevem, os mesmos autores, outra srie de 56 pacientes que obtiveram uma reduo medida edema de 63% na fase intensiva e, 3 anos aps, a reduo foi de 64%. Em outra srie estudada pelos mesmos autores, a reduo obtida com um ms de tratamento em 78 linfedemas unilateral de braos, foi de 64%. A reduo dependeu do grau do linfedema e da colaborao do paciente. Aps um ano, 44 pacientes foram reavaliados e no apresentaram reduo significativa nesse tempo.

Estudos afirmam que o resultado do tratamento para o linfedema depende da colaborao da paciente, especialmente quanto ao uso de vestes compressivas (Figura 8) reforam que essa colaborao est relacionada ao esclarecimento que a paciente deve receber quanto aos motivos do uso da braadeira e da importncia do ajuste da mesma ao brao. Sugerem ainda que a braadeira deva ser substituda a cada 2-6 meses para se manter a compresso adequada.

O uso da braadeira elstica nas pacientes com linfedema deve ser encorajado, contudo no h consenso se essas braadeiras precisam ser feitas sob medidas ou podem ser compradas nos tamanhos padronizados, bem como sobre o tanto de presso que deva exercer sobre o brao. A recomendao tem variado entre trs classes de . compresso: 20-30mmHg; 30-40mmHg, e 40-50mmHg

Atuao dos exerccios teraputicos nas complicaes ps-mastectomia.

Vrios estudos que apresentam variaes importantes na forma de aplicao dos exerccios. Existem propostas baseadas em exerccios ativo-livres e/ou ativo-assistidos pelo outro membro ou por polias (Ponce et al,1996).

Outros programas sugerem alongamentos e reabilitao funcional. Entretanto, no so descritos os protocolos completos de uma sesso de fisioterapia, ou seja, quais exerccios foram realizados, a durao e o nmero de repeties. Dessa forma, ao comparar os resultados obtidos em diversos estudos, surge a questo metodolgica dos exerccios como um fator que dificulta a anlise e a reprodutibilidade em outros servios.

Procedendo-se reviso da literatura, pode-se perceber que a questo da predisposio formao de seroma quando os exerccios so realizados no ps-operatrio imediato ainda discutvel. Existem estudos que sugerem que o incio precoce dos exerccios de ombro levaria a um aumento na incidncia de seroma e outros, mostram que, alm do incio tardio levar a uma menor formao de seroma, no h prejuzo amplitude de movimento articular em longo prazo. Por outro lado, podem ser encontrados estudos que no observaram a associao entre incio precoce dos exerccios e a maior incidncia de seroma, sugerindo as vantagens do incio precoce dos exerccios na recuperao fsica da mulher (Ponce et al,1996).

Como dor, diminuio de amplitude de movimento, deformidades teciduais e articulares, m postura e distrbios respiratrios so as principais complicaes que podem ocorrer no ps-operatrio de mastectomia, analisando diversos protocolos podemos inferir alguns dados consensuais no combate s complicaes ps-mastectomia:

1 Dor e diminuio da Amplitude de movimento Autores apontam a cinesioterapia como teraputica mais importante, pois, ao mesmo tempo que trabalha estruturas osteotenomioarticulares em sua primeira funo como no ganho de Amplitude de movimento (ADM), aumenta a circulao sangunea e linftica, que no conjunto diminuir a dor.

Desta forma utilizam a cinesioterapia com mobilizao articular com alongamento global de ombro, cotovelo, punho e mo, exerccios passivos de flexo e abduo de ombro, evoluindo para ativo assistido e ativo livre, inclinao e lateralizao de cabea e pescoo, o alongamento de msculos cervicais, alongamento de ombro com cotovelo fletido, abdutores, adutores, pronadores e supinadores, e extensores e flexores de punho e mo, exerccio de cadeia cintica fechada com basto para flexores e extensores de cotovelo e ombro (gradativos), escada de dedos de frente e de lado e exerccios em pndulo, circundao do ombro, exerccios de troca de marcha, alongamento do ombro enfaixado e apoiado em uma mesa.

Alguns autores indicam a aplicabilidade e importncia da eletroterapia atravs da Eletroestimulao transcutnea TENS para controle da dor, podendo ser aplicada juntamente com a Crioterapia por 15 a 20 minutos, 2 a 3 vezes por dia.

2-Tratamento para as disfunes posturais Consensualmente os autores de uma forma geral, afirmam que o treino de postura com retrao da escapula e exerccios simples de postura, associados com abduo e aduo de ombros so muito teis, assim como a associao de equipamentos como a utilizao de rolos e almofadas adequadamente para posicionar o membro homolateral a cirurgia desde o ps-operatrio imediato.

Camargo & Marx (2000), passa a sugerir como evoluo do tratamento exerccios mais globais que associam alongamento, fora e resistncia. Sugerindo ainda o uso de prtese de mama externa para evitar possveis desvios posturais Contato com o autor: xavierdaniel@hotmail.com Visite nosso site: fisioterapiam.hd1.com.br Blog: fisioterapiamanaus.blogspot.com

Leia mais em: http://www.webartigos.com/articles/15520/1/Fisioterapia-no-Cancer-de-Mama/pagina1.html#ixzz1URyxewyM

ORIENTAES PARA O PS-OPERATRIO IMEDIATO: Quando estiver deitada posicione seu brao do lado operado, um pouco afastado do corpo, em cima de uma almofada macia ou de um confortvel travesseiro, conforme figura abaixo; quando estiver sentada, procure manter o brao estendido e apoiado sobre almofadas ou travesseiros.

- Com as mos, aperte uma bolinha de borracha macia durante alguns minutos, vrias vezes ao dia; - Faa movimentos de abrir e fechar as mos, vrias vezes ao dia; - Faa movimentos de dobrar e estender os cotovelos, vrias vezes ao dia; - Durante a respirao, puxe o ar profundamente pelo nariz e solte pela boca; - Procure caminhar com o brao relaxado, ao lado do corpo; A tosse ajuda a eliminar secrees das vias areas, no tenha medo de tossir; se achar necessrio, coloque um travesseiro sobre o curativo e pressione suavemente com as mos enquanto tossir.

O tratamento fisioteraputico deve ser iniciado no 1 dia aps a cirurgia, nvel hospitalar; depois de receber alta, a paciente pode prosseguir com a fisioterapia em casa (quando o fisioterapeuta realiza o atendimento domiciliar) ou pode optar pelo tratamento `a nvel ambulatorial (consultrio ou clnica). A correta orientao dos exerccios e massagens durante a fase de permanncia do dreno imprescindvel para o relaxamento dos msculos tensos ( regio do pescoo, ombro e brao) e para permitir a manuteno da funcionalidade do brao do lado operado, sem interferir no processo de cicatrizao da cirurgia. Aps a retirada do dreno, os exerccios evoluem at a restaurao total dos movimentos do ombro. O linfedema o inchao que pode se formar no brao operado e que, s vezes, surge meses ou anos aps a cirurgia; h possibilidade de trat-lo atravs de um conjunto complexo de tcnicas fisioterpicas denominado Linfoterapia, entre as quais podemos citar a drenagem linftica manual. A seguir sero ilustrados cuidados que devem ser observados para evitar o aparecimento do linfedema. CUIDADOS NAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA:

A radioterapia no ps-operatrio e a obesidade so fatores que podem aumentar a tendncia ao surgimento do linfedema; portanto, nesses casos as mulheres devem ter cuidados redobrados para evitar esforos fsicos com o brao do lado operado e para evitar pequenas leses ou queimaduras, que possibilitam uma porta de entrada para bactrias. Alguns conselhos: evitar coleta de sangue, injees e verificao de presso arterial no brao; no fazer jardinagem sem o uso de luvas apropriadas; evitar exposio ao sol, calor e picadas de insetos; no retirar cutcula das unhas e evitar roupas apertadas. Devemos lembrar que estes cuidados precisam ser tomados, mas no devem afetar ou prejudicar a rotina de vida das mulheres que realizam este tipo de cirurgia; confiana, tranquilidade e fora de vontade para superar todas as possveis dificuldades so essencias para o perodo de recuperao. O fisioterapeuta, em conjunto com os outros profissionais envolvidos no tratamento do cncer de mama, atua principalmente na preveno de complicaes e na certeza de proporcionar, cada vez mais, melhor qualidade de vida para as mulheres operadas.