UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS-ARAD FACULTATEA DE MEDICINA SECTIA ASISTENTA MEDICALA

Ingrijirea bolnavului cu ULCER GASTRO-DUODENAL

Indrumator: Student:

CUPRINS pag. MOTIVA IE.........6 I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL7 Defini ie 7

1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI...7 a) Forma, configura ia exterioar , diviziunile stomacului i duodenului b) Structura stomacului i duodenului c) Fiziologia secre ie gastrice 7 8 11

2. ETIOLOGIE...13 a) Cauze genetice b) Regimul alimentar c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat d) Stresul e) Helicobacter Pylori (H.P.) f) Medicamentele 13 13 13 14 15 16

3. PATOGENIE...17 a) Intensificarea factorilor de agresiune b) Diminuarea factorilor de ap rare c) Factori specifici de ap rare ai mucoasei gastrice d) Teorii patogenice 17 20 21 21

e) Factorii comuni i factorii care influen eaz etiopatogenia i fiziopatologia ulcerului gastric i ulcerului duodenal 22 4. ANATOMIE PATOLOGIC 23 a) Localizare b) Evolu ie c) Ulcerul acut d) Ulcerul cronic e) Inciden a i prevalen a ulcerului gastro-duodenal 23 24 24 25 26

5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC DESCRIPTIV .27 a) Ulcerele jonc iunii cardioesofagiene b) Ulcerele gastrice c) Ulcerele duodenale d) Ulcerul postoperator e) Ulcerul diverticulului Meckel f) Ulcera iile multiple, gastrice i duodenale g) Forme anatomo-clinice particulare 27 27 28 28 28 28 28

6. TABLOUL CLINIC........29 a) Durerea b) V rs turile c) Hemoragia d) Pirozis-ul e) Eructa iile, Sialoreea, Tulbur rile de apetit i Tulbur rile de tranzit 29 31 32 32 32

7. EXAMINARE I DIAGNOSTIC.33 a) 33 b) Examene Paraclinice c) Diagnostic pozitiv d) Diagnostic diferen ial Examenul obiectiv 33 37 37

8. EVOLU IE..39 9. 39 COMPLICA II 39 40 40 41

a) Perfora ia b) Hemoragia c) Stenoza d) Malignizare

10. PRICIPII DE TRATAMENT..42 a) Tratamentul profilactic b) Tratamentul medicamentos c) Tratamentul chirurgical d) Tratamentul hidromineral 42 42 47 47

11.REGIMUL DE VIA I MUNC AL BOLNAVULUI CU ULCER GASTRODUODENAL48 a) Regimul alimentar b) 49 Regimul 48 igieno-dietetic

12. EVOLU II DE VIITOR .50

TERAPEUTICE

II. NGRIJIREA DUODENAL51

PACIEN ILOR

CU

ULCER

GASTRO52 78 103 CONCLU-

Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE Pacient 2 - PLAN DE NGRIJIRE Pacient 3 - PLAN DE NGRIJIRE III. ZII........133 BIBLIOGRAFIE134

MOTTO: Sanatatea este o comoara pe care pu ini tiu sa o pre uiasca de i aproape to i se nasc cu ea!

HIPOCRATE

MOTIVA IE
Activitatea noastr , a asisten ilor medicali este tiinta vie ii i a mor ii, este o nt lnire dintre o ncredere i o con tiinta, cere voca ie, d ruire, respect,sacrific ii, empatie, profesionalism.Scopul final al preg tirii noastre este mbun t irea calit ii vie ii pacien ilor no tri, evident fiind aplecarea spre latura uman a actului medical, principiul urmatfiind:noi vindec m oameni i nu boli.

I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL.
Defini ie:Ulcerul gastroduodenal este o lips de substan care poate afecta toate straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de ac iunea unor factori agresivi pe fondul sc derii influen ei unor factori de ap rare prezen i la nivelul mucoasei gastroduodenale.

1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI a)Forma, configura ia exterioar , diviziunile stomacului i duodenului.

Stomacul

este cea mai dilatat por iune a tubului digestiv i se g se te n etajul abdominal superior i corespunde epigastrului i hipocondrului. Forma real a stomacului se observ cel mai bine la examenul radiologic. El are forma literei J majuscul sau a unui crlig de undi avnd  25 cm lungime, 10 cm l ime, 8 cm grosime i are o capacitate de pn la 1300 ml.Topografic i func ional se descriu trei por iuni:- fundul (marea tuberozitate) = fornix partea cea mai larg i reprezint camerade aer a stomacului, necon innd alimente.- corpul partea de mijloc- por iunea piloric o por iune orizontal format din antrul piloric i canalul piloric.Stomacul are dou fe e: anterioar i posterioar ; dou margini sau curburi marea curbur orientat spre stnga i mica curbur orientat spre dreapta; dou orificii orificiul cardia prin care se une te cu esofagul i orificiul piloric prin care seune te cu duodenul.

Duodenul

este prima por iune a intestinului sub ire, ncepe de la pilor i se termin la unghiul duodenojejunal Treitz. Are forma unei potcoave cu lungimea de 25-30cm,

este segmentul fix al intestinului sub ire, nemodificndu- i pozi ia. Este situate retroperitoneal cea mai mare parte fixat de peretele posterior al abdomenului.

Concavitatea duodenului nconjoar capul pancreatic i n ea se deschid canalul pancreatic i canalul coledoc printr-o proeminen mamelonar n grosimea c reia se afl ampula Vater, care prezint sfincterul Oddi.

Prin schimb rile de direc ie, duodenul este mp r it n patru por iuni: - superioar frecvent numit bulbul duodenal - descendent - orizontal sau inferioar - ascendent , care se continu cu jejunul.

n drumul s u duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi: superioar ,inferioar i duodenojejunal . Fig. 1 - Forma, configura ia exterioar , diviziunile stomacului i duodenului.

b) Structura stomacului i duodenului Structura stomacului

y Structura stomacului Grosimea peretului stomacului este de aproximativ 3 mm, iar structura sa este adaptata in vederea asigurarii celor doua functii esentiale:  func ia de rezervor al alimentelor cu evacuare intermitenta  functia de digestive asigurata de sucul gastric In constitutia sa anatomica intra patru tunici. De la exterior spre interior acestea sunt: tunica seroasa, tunica muscular, tunica submucoasa si tunica mucoasa.

Tunica seroas este format de peritoneu i nu mbrac nntregime stomacul. Aceast tunic se aplic peste stratul subseros.

Tunica muscular cuprinde trei planuri de fibre: planul superficial este format din fibre longitudinale, planul mijlociu din fibre circulare iar planul profund din fibre oblice sau anisforme. Aceasta tunica constituie aparatul motor activ al stomacului care realizeaza: depozitarea alimentelor ingerate, amestecarea acestora cu sucul gastric pana ce se formeaza un amestec semifluid numid chimul gastric si golirea lenta, intermitenta a chimului din stomac in duoden, intr-un ritm adecvat efectuarii digestiei intestinale.

Tunica submucoas este format din esut conjunctivo-elastic lax;n ea se g sesc numeroase vase, termina ii nervoase i plexul nervossubmucos Meissner. Tunica mucoas are o colora ie ro iatic deosebindu-se net decea esofagian i o structur complex fiind format dintr-o component epitelial i una conjunctiv . Atribu iile mucoasei gastrice sunt numeroase i complexe: o secre ie extern : glandele corpului, fundului secret suculgastric care con ine pepsin i acid clorhidric; glandele pilorice icardiale elaboreaz o secre ie mucoas .

o secre ie intern : n mucoasa gastric sunt pres rate celule cucapacit i endocrine care produc: gastrina, serotonina, enteroglucagon, factorul intrinsec Castle. o resorb ie: se resoarbe ap , alcool, cofein i unele substan e otr vitoare (nicotin ). o protec ie i ap rare prin secre ia de mucus se mpiedic autodigestia mucoasei; aciditatea ac ioneaz bactericid; unele cellule ale corionului au proprietate fagocitara.

Structura duodenului In structura duodenului intr cele patru tunici caracteristice aleorganelor tubului digestiv abdominal: tunica seroas , tunicamuscular , tunica submucoas , tunica mucoas . Tunica seroas sau peritoneul duodenului este dublat de un stratsubseros iar prima jum tate a por iunii superioare este nvelit nntregime de peritoneu restul duodenului fiind extraperitoneal.Tunica muscular prin mi c rile pe care le efectueaz pere iiintestin ului se asigur contactul intim i amestecarea chimului cu ucurile intestinale precum i progresiunea acestei mase pe lungultraiect al canalului digestiv, reprezentnd aparatul motor activ alintestinului sub ire respectiv al duodenului. Tunica este alc tuit dindou straturi musculare netede: unul exterior format din fibrelongitudinale i unul intern format din fibre circulare.Tunica submucoas are n constitu ia sa glande duodenaleBrunner c e constituie caracterul histologic esen ial al duodenuluisecre ia lor este continu mucoid i alcalin .Tunica mucoas prezint ni te cute transversale numite valvuleconivente Kerkring ce lipsesc n prima por iune a duodenului i apar n por iunea descendent iar rolul lor este s m reasc suprafa a deabsorb ie a intestinului.n afar de aceste plice circulare mucoasamai prezint i alte elemente de mare importan func ional vilozit ile intestinale. Vilozit ile sunt forma iuni ale mucoaseiadaptate pentru nd eplinirea func iei de absorb ie a intestinuluisub ire. Vilozitatea intestinal este format dintr-un strat epitelial laexterior i corionul la interior. n corion se afl o

arteriol care d numeroase capilare ce alc tuiesc o re ea ce c ptu e te epiteliul. Dinre eaua capilar arterial se formeaz o venul ce coboar de la vrfulvilozit ii la bazaei. n axulvilozit iise g se te chiliferul central,un capilar li mfatic. Vilozitatea intestinal reprezint unitateamorfofunc ional a aparatului de a bsorb ie intestinal. Printrevilozit i se afl i glande intestinale sau criptele lui Lieberkhn.

c) Fiziologia secre ie gastrice Stomacul unui adult normal secret n 24 ore aproximativ 2500ml suc gastric, acesta avnd n componen urm toarele: - acid clorhidric secretat de celulele oxintice (marginale) - enzime: lipaza, gelatinaza, labfermentul, pepsin - mucus gastric ce protejeaz mucoasa gastric . Faza cefalica Secre ia ncepe nainte ca alimentele s fi ajuns n stomac i serealizeaz prin mecanisme nervoase i dureaz 30-45 minute. Faza gastric ncepe odat cu p trunderea alimentelor n stomac,dureaz aproximativ 3-4 ore i se realizeaz prin dublu mecanismnervos i umoral.Mecanismul nervos este declan at de distensia gastric produs de alimente.Mecanismul umoral este declan at de contactul mucoasei cu produ i ai digestiei i const n desc rcarea n snge a gastrinei carestimuleaz secre ia. Faza intestinal ncepe odat cu p trunderea chimului acid nduoden i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactulmucoasei duodenale cu anumi i constituen i proteici ai chimuluideclan eaz secre ia de gastrin din mucoasa duodenal stimulnd ncontinuare secre ia gastric . Glucidele, lipidele i aciditatea chimuluiinhib secre ia i motricitatea gastric prin eliberarea unui hormoninhibitor enterogastron.

Fig.2 - Structura stomacului i duodenului / ulcerul

2. ETIOLOGIE Studiile cele mai recente au eviden iat faptul c cele maifrecvente cauze ce duc la apari ia ulcerului gastro-duodenal sunt: a) Cauze genetice Se observ numeroase cauze de ulcer familial ceea ce ridic problema factorului genetic, prezen a acestuia n etiopatogeniaulcerului fiind argumentat de agregarea familial , prezen a ulceruluila gemeni i existen a unor markeri genetici. Agregarea familial este atestat de un num r mare de bolnavi cuulcer care au istoric familial, ponderea fiind de 20-40%, iar frecven aulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I ale bolnavilor de ulcer dect la lotul de control.Prezen a ulcerului la 52,6% din gemenii monozigo i fa de35,7% la dizigo i pledeaz pentru existen a factorilor genetici netiopatogenia unor ulcere. Transmiterea genetic este atestat i de o asociere ntre otr s tur stabilit ca fiind de natur genetic (marker genetic), culocus genetic bine definit i prevalen a afec iunii la grupul popula ional n cauz ; s-a observat astfel la indivizi cu grup sanguin0 o cre tere a frecven ei ulcerului duodenal. Jum tate din indiviziicare nu secret antigenul de grup sanguin n saliv i sucul gastric auulcer duodenal.Ulcerele cu caracter familial au o serie de particularit i care lediferen iaz de ulcerele f r caracter familial: apar la vrste maitinere, se vindec mai greu, au rat major de recidive, dau un mare procent de complica ii. b) Regimul alimentar prin aspectele sale n general calitative,igiena defectuoas a alimenta iei, denti ia deficitar , orarul neregulat l meselor precum i consumul excesiv de alcool, cafea, tutun,constituie un factor important implicat n formarea ulcerului gastro-duodenal.Igiena defectuoas a alimenta iei constnd n ingerarea

unor cantit i mari de alimente iritante excitante ale secre iei gastrice, picante, cum ar fi condimentele, usturoiul, ceapa, gr simile pr jite,mezelurile, brnzeturile fermentate, conservele determin apari iaulcerelor.Dantura deficitar , pioreea alveolar , infec iile nazofaringiene,amigdalitele acute repetate, mastica ia incomplet a alimentelor sauingerarea unora prea fierbin i sau prea reci precum i a unor cantit imari de alimente cu pauze lungi ntre mese duc la tulbur ri digestive u implicit la formarea ulcerului.Consumul de alcool poate interveni n ulcerogenez prinstimularea secre iei acidopeptice, prin agresarea direct a mucoaseigastrice i duodenale determinnd gastrita alcoolic precum i prininducerea cirozei hepatice sau pancreatitei cronice.Cafeaua prin cofeina pe care o con ine i prin produsele detorefac ie rezultate din boabele de cafea pr jite producehiperaciditate, aceasta fiind unul din factorii patogeni primordiali aiulcerului.Fumatul intervine n ulcerogenez prin anularea mecanismelor inhibitorii ale secre iei gastrice i s-a dovedit c frecven a ulceruluila fum tori se coreleaz cu durata fumatului i c la fum torivindecarea ulcerului este ntrziat . c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat constituie o cauz favorizant a apari iei bolii.- indivizii astenici, distonici, neurovegetativi sunt predispu i laasocierea bolilor respective cu un ulcer gastro-duodenal. - indivizii astenici, distonici, neurovegetativi sunt predispu i laasocierea bolilor respective cu un ulcer gastro-duodenal. - la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se ntlne te laaproximativ 10-30% dintre ei. d) Stresul declan at de o mul ime de agen i agresivi de naturidiferite i nespecifice factori psihici, frigul, c ldura,traumatismele, tensiunea nervoas , etc. ofer condi ii favorizante, pn la implica ii patogenice n apari ia leziunilor ulceroase i ahemoragiei gastro-duodenale.Exist suficiente date care demonstreaz cre tere inciden eiulcerului n diferite tipuri de stres, ns se consider c ac iuneaulcerogen a stresului depinde de existen a unor condi ii favorizante privind cre terea factorilor agresivi clorhidropeptici (popula iecrescut de celule parietale, hiperpepsinogenia) sau sc dereacondi iilor de ap rare a mucoasei gastroduodenale. e) Helicobacter Pylori (H.P.) constituie un factor de agresiune bacterian dovedit a interveni n ulcerogeneza gastric i duodenal .n Romnia ca i n alte ri frecven a germenului n ulcerul duodenaleste de 92% iar n ulcerul gastric de

70%.Helicobacter Pylori intervine n ulcerogenez printr-un mecanismdirect de agresiune a mucoasei i prin cre terea secre iei gastrice acide. S-au adus dovezi suficiente pentru a considera Helicobacter Pylori factor cauzal n gastritele cronice. S-a constatat apari ialeziunilor dup ingestia voluntar sau accidental a Helicobacter Pylori, precum i dispari ia lor cu normalizarea mucoasei, dup ceHelicobacter Pylori a fost eradicat. De asemenea eradicarea determin cicatrizarea ulcerului duodenal. Dovezile sunt mai pu ine n ceea ce prive te ulcerul gastric. Boala ulceroas este constant asociat cugastrita cronic . Studii prospective au demonstrat c gastrita precede boala ulceroas i este un factor de risc pentru ulcer. Fig.3- Helicobacter Pylori

f) Medicamentele favorizeaz ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale, fie prin inhibi ia i diminuarea mecanismelor de ap rare.Consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS) precum: indometacin, fenilbutazon , piroxicam, diclofenac, acidacetilsalicilic, ibuprofen, naproxen, etc, reprezint una din cauzelecele mai frecvente de apari ie a ulcerului gastro-duodenal, ele producnd leziuni ale mucoasei. Pacien ii cu tratament de lung durat cu AINS n special antireumatice au o rat prevalent aulcerului gastric ntre 8-17% i a ulcerului duodenal ntre 1-8%.Acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat n special n producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artrit reumatoid trata i cu aspirin i din bolnavii cu cardiopatie ischemic la care se administreaz profilactic prezint ulcer gastric. Corticoizii, n special prednisonul ce se administreaz frecvent nafec iuni reumatice sau autoimune n doze mari sau perioade lungi detimp sunt de asemenea responsabili de ulcerogenez .

3. PATOGENIE

Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezint rupereaechilibrului ntre factorii de agresiune i factorii de ap rare aimucoasei gastrice i duodenale n sensul cre terii factorilor deagresiune i/sau sc derii factorilor de ap rare. a) Intensificarea factorilor de agresiune Hipersecre ia de acid clorhidric a fost considerat ca fiind principalul factor ce determin apari ia ulcerului gastro-duodenal subvrsta de 30 de ani.Cauzele hipersecre iei sunt multiple:- popula ia crescut de celule parietale- cre terea conducerii vagale- hipersecre ia acid nocturn la ulcero i-hiperfunc ia celulelor gastrice secretoare (celulele G) i hiper-gastrinemia postprandial -secre ia acid stimulat de alimente (la bolnavii cu ulcer duodenal n activitate se observ o exagerare a secre iei acide dec tre alimente i prelungirea postprandial acesteiatulbur rile de motilitate ce intervin n mod diferit n ulcerulduodenal fa de ulcerul gastric. Pacien ii cu ulcer gastric au ohipomotilitate gastric cu staz i distensie mecanic a pere ilor gastrici, ceea ce duce la hiperaciditate. Hipersecre ia de pepsin Puterea agresiv a secre iei acide se exercit prin pepsin ,enzim proteolitic al c rui pH optim pentru activitate este de 2-3,3 i care este inhibat la un pH de 5. n ulcerul gastro-duodenal din cele apte forme de pepsin cunoscute este crescut pepsina 1, ea fiind cea mai agresiv form de pepsin i cu cea mai mare activitatemucolitic . Hipersecre ia de pepsin 1 cre te riscul ulcerului gastroduodenal la 5,6% i constituie un marker genetic cu transmitere autozomal dominant ce se exprim prin hiperaciditate. Infec ia cu Helicobacter Pylori (HP) Infec ia cu HP se produce mai ales n copil rie (n special n primii 5 ani de via ), pare contractat prin ingestia bacteriei, aceastarezistnd datorit propriet ilor ureazice. Dup implantarea nepiteliul de suprafa , unde colonizeaz , se creeaz o situa ie deinfec ie cronic , HP fiind un germen foarte bine adaptat la mediulacid i la particularit ile mucoasei gastrice. Factorii de patogenitatesunt constitui i de enzimele i citotoxinele pe care le secret : ureaza,fosfolipaza A i proteaza care diger mucusul i membrana apical acelulelor mucoasei gastrice i duodenale i citotoxina vacuolizant ceduce la formarea de

vacuole n celulele mucoasei.Helicobacter Pylori produce ulcerul prin ac iune direct asupracelulelor mucoasei gastro-duodenale urmat de un proces inflamator ct i prin declan area unei cre teri a secre iei agresiveclorhidropeptice mecanism indirect.Mecanismul de producere incriminat este legat de secre ia deureaz de c tre Helicobacter Pylori i crearea unui mediu alcalin permanent n jurul celulelor gastrinsecretorii.Acest pH alcalin creeaz condi iile stimul rii continue degastrin i deci de H+ n exces. Ulcerul gastric Helicobacter Pylori pozitiv are acelea i tr s turi clinico-evolutive ca i ulcerul duodenalHelicobacter Pylori pozitiv.

Fig.4 Ac iunea Helicobacter Pylori

Acizii biliari constituie un factor agresiv, n special pentrumucoasa gastric . Refluxul gastric al unei mari cantit i de bil produce gastrita de reflux biliar, entitate caracterizat prin eroziunimultiple i sngerare difuz . Efectul detergent al acizilor biliariasupra lipidelor mucoasei apicale a celulelor mucoasei reprezint unmecanism de formare a ulcerului. Factorul psihic Apari ia ulcerului n crizele emo ionale sau agravarea unui ulcer n acelea i condi ii, este un fapt bine stabilit. S-a observat c hipersecre ia de acid clorhidric i pepsin cre te semnificativ n perioadele de furie, sup rare, enervare n timp ce frica, nesiguran a,teama, au un efect inhibitor al secre iei clorhidropeptice. b)Diminuarea factorilor de ap rare Ap rarea mucoasei gastrice i duodenale fa de factorii agresivireprezint rezultatul final al unor mecanisme complexe de tipfiziologic i anatomic care reu esc s apere mucoasa de agresivitateaunei solu ii de acid clorhidric secretate n concentra ii capabile s corodeze chiar i zincul. Factorii anatomici i fiziologici de ap rareai mucoasei gastro-duodenale sunt urm torii: Factorii preepiteliali sau prima linie de ap rare barieramucobicarbonic . Mucusul care se g se te sub forma unui strat careader puternic de membrana apical a celulelor epiteliale mpiedic ac iunea pepsinei asupra celulelor gastrice. Factorii epiteliali sau a doua linie de ap rare reprezentat derezisten a celulelor mucoasei gastroduodenale prin integritateamucoasei apicale, prin excre ia ionilor de H+ difuza i pasiv n celul prin transportori bazolaterali. Factorii postepiteliali care sunt de natur vascular i constituiea treia barier de rezisten a mucoasei gastroduodenale, circula iasanguin avnd rolul de a prelua ionii de H+ i de a asigura aportulenergetic.Cnd aceste trei linii de ap rare sunt dep ite, intervinmecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din treilinii:- Reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spa iilor liberede c tre celulele adiacente - Replicarea celulelor epiteliale- Vindecarea clasic prin esut de granula ie, angiogenez i prinremodelarea membranei bazale. Trebuie men ionat c foarte multe medicamente cum estecortizonul, aspirina, antinevralgicele, diminueaz cantitatea icalitatea mucusului protector, crend condi ii de apari ie a ulceruluin special a ulcerului gastric.

c)Factori specifici de ap rare ai mucoasei gastrice Rolul acestor factori este ilustrat de fiziopatologia frontiereimucoepiteliale. Stratul de mucus gastric reprezint o barier fizic ichimic solidarizat cu membrana apical a celulelor mucoasesuperficiale i jonc iunile intracelulare. Mucusul de ine func ia delubrefiere a mucoasei i de protec ie mpotriva factorilor iritan i.Componenta principal protectoare a mucusului gastric estereprezentat de acidul neuraminic i hexazamin care determin cre terea adezivit ii mucusului, sc derea retrodifuziunii H+, sc dereaactivit ii enzimelor proteolitice, etc. prostaglandinele naturale E1 i E2 produse de mucoasa gastric au un efect antisecretor clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric i n special deglicoproteine. Tulbur rile metabolismului proteic reduc rezisten a mucoaseigastrice la cirotici iar rezultatele clinice i experimentale conduc laconcluzia c afectarea mucoasei gastrice este secundar afect riihepatice i se produce prin sc derea sintezei proteice i enzimatice. Ca factori proteici secundari se men ioneaz tulbur rilecirculatorii, staza venoas gastric . d)Teorii patogenice Principalele teorii ce au ncercat s explice geneza ulcerului sunt: Teoria hiperacidit ii (Cruveilhier, 1840) se bazeaz peagresiunea secre iei crescute de acid clorhidric asupra unor zone alemucoasei gastrice i duodenale i au fost descrise n principal la popula ia alb european i american . Teoria stazei antrale (Dragstedt,1956) se bazeaz pe anumitetulbur ri ale motilit ii gastrice i duodenale care antreneaz stazasecre iilor gastrice la nivelul antrului determinnd cre terea secre ieiacide. Mecanismul patogenic care sus ine aceast teorie este 20 determinat de hipotonia vagal care induce sc derea secre iei bazale,ntrzierea evacu rii gastrice i secre ia crescut de gastrin . Teoria refluxului biliar (Du Plessis, 1965) presupuneincompeten a pilorului care determin reflux biliar din duoden nstomac, factor agresiv pentru mucoasa gastric cu apari ia unui ulcer n zona antral . Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinareaac iunii hiperacidit ii refluxului biliar n condi iile stazei antrale cuapari ia unor ulcere singulare gastrice care se cronicizeaz i potrecidiva i apari ia ulcerului duodenal. i

e)Factorii comuni i factorii care influen eaz etiopatogenia i fiziopatologia ulcerului gastric i ulcerului duodenal ntrebarea dac ulcerul gastric i ulcerul duodenal reprezint oaceea i afec iune cu localiz ri diferite sau dou afec iuni deosebite,este nc i ast zi suficient de actual . Tipul de leziune anatomo- patologic este practic identic. n schimb ntre aspecteleetiopatogenice i fiziopatologice exist unele deosebiri i nuan ridiferite.Astfel, secre ia acid este necesar pentru ambele afec iuni, niciuna dintre ele neputnd s apar f r prezen a acidului. Ulcerulduodenal este asociat ns cu hipersecre ie ntrun mare procent, ntimp ce ulcerul gastric apare de cele mai multe ori normo- sauhiposecretor. Factorii generatori de hiperaciditate din ulcerulduodenal, popula ia crescut de celule parietale, tonusul vagalcrescut, nu se ntlnesc la ulcerul gastric.Cre terea gastrinemiei postprandiale se datoreaz defectelor defrnare a secre iei de gastrin n ulcerul duodenal i ntrzieriievacu rii gastrice ce stimularea secre iei de gastrin n ulcerulgastric. n ulcerul gastric, factorii de agresiune mai poten i dectacidul clorhidric sunt acizii biliari i lisolecitina.

4. ANATOMIE PATOLOGIC Termenul de ulcer semnific o lips de substan parietal cu progresiune de la nivelul mucoasei spre seroas . Este cunoscut predilec ia ulcerului de a avea anumite localiz ri. a) Localizare Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric: Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelulcapului gastric, care al turi de tulbur rile de motilitate ivasculariza ie reprezint principalii factori incrimina i n apari iaulcerelor. Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastricdar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar )n care staza antral i hipersecre ia gastric acid consecutiv joac rol principal n patogenez , astfel ulcerul gastric tip II este secundar i determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant. Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric (comportnduse ca un ulcer duodenal) fiind caracterizatde cre terea masei celulelor parietale,

hipersecre ie gastric acid (uneori normosecre ie), deplasarea distal a jonc iunii mucoaseiantrale cu cea oxintic i absen a modific rilor inflamatorii gastrice(care apar ns la nivelul regiunii piloro-duodenale).La aceast clasificare Csendes a ad ugat nc dou tipuri care sentlnesc n practic : Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foartesus, sub cardia Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecin tatea unirii por iunii orizontale cu por iune vertical . Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe pereteleanterior (52%) urmat de localizarea pe peretele posterior (33%),mica curbur (5%), marea curbur (7%) i vrful bulbului duodenal(3%).

Fig. 5 -Localizarea ulcerului duodenal

b) Evolu ie Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre acesteeventualit i avnd diferite grade de profunzime. c)Ulcerul acut apare ca o complica ie terminal a unei afec iuniacute i se localizeaz att n mucoasa gastric ct i n mucoasaduodenal , de multe ori sub form de leziuni multiple cu poten ialmare de complica ii hemoragice i perforative. Ulcerul acut poateavea urm toarele aspecte morfopatologice: Eroziunea, eventual pe ulcera ia acut superficial ce intereseaz n exclusivitate mucoasa, f r a dep i muscularis mucosae;vindecarea se face prin restitutio ad integrum, f r a l sa cicatrice.Eroziunile realizeaz cel mai frecvent aspecte de gastrit hemoragic ,fiind dispuse difuz pe toat aria mucoasei gastrice. Ulcerul acut profund intereseaz progresiv toate straturile peretelui gastric sau duodenal fiind nconjurat de o zon de edem, dar cu absen a infiltratului celular de tip inflamator cronic. Ulcerul acutse poate vindeca l snd cicatrice uneori vizibil la nivelul seroaseifie se poate complica cu o perfora ie sau cu erodarea unui vas parietalcu hemoragie digestiv consecutiv . d)Ulcerul cronic se caracterizeaz printr-o pierdere de substan ,care poate interesa toate straturile parietale, rotund sau ovalar , cumargini bine delimitate la nivelul c rora sunt prezente ntotdeaunainfiltratele celulare de tip inflama ie cronic . Vindecarea serealizeaz prin cicatrice alb , sidefie, stelat , net vizibil la nivelulseroasei ce se prezint la palpare sub forma unei zone mai indurate.Pe m sur ce str bate peretele gastric sau duodenal prin pusee deactivitate, craterul ulceros cre te n dimensiuni, iar hiperplazia de esut conjunctiv determin o duritate particular esutului de scleroz care delimiteaz craterul (calozitate); adesea se dezvolt o zon aderen ial la un organ nvecinat n care penetreaz treptat, acestulcer poart denumirea de ulcer calos penetrant. Ulcerul gastric cronic este situat n marea majoritate a cazurilor pe mica curbur ; poate fi dublu sau multiplu, ntr-un num r restrnsde cazuri.n general, ulcerele gastrice au un diametru mai mare dect celeduodenale, fiind nso ite de un proces mai intens de stenoz penetrnd de obicei n lobul stng hepatic sau la nivelul pancreasului i complicndu-se frecvent cu hemoragii. Ni ele gastrice (observatela imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consider ni egigantice i ridic nu de pu ine ori suspiciunea de ulcer malign.

Ulcerul duodenal cronic se situeaz cu frecven maxim lanivelul bulbului, ulcerele postbulbare avnd o inciden sc zut i plasndu-se la dreapta arterei gastro-duodenale, unde ntre inraporturi de vecin tate cu coledocul i cu ampula Vater. Ulcerelefe ei anterioare sunt acelea care realizeaz diferitele forme de perfora ie, iar cele ale fe ei posterioare sunt de obicei caloase,stenozante sau penetrante n pancreas, unde, producnd eroziunivasculare, devin hemoragice. La rndul lor ulcerele duodenale pot fiunice sau, relativ frecvent, multiple. Coexisten a unui ulcer bulbar anterior i a altuia situat posterior poart denumirea de ulcere noglind sau kissing-ulcers.Este posibil asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum i asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcereleasociate, gastrice i duodenale, numite i etajate, au fost ncadratede Johnson n tipul II al clasific rii sale. e) Inciden a i prevalen a ulcerului gastro-duodenal Inciden a reprezint num rul de cazuri noi care apar ntr-unanumit interval de timp ntr-o popula ie dat . Prevalen a bolii ulceroase reprezint nsumarea cazurilor noi cua celor vechi existente ntr-o anumit perioad de timp ntr-o popula ie.Cre tere inciden ei i prevalen a bolii ulceroase n condi iile civiliza iei moderne i a sc derii nivelului de trai n special n rileslab dezvoltate face deosebit de important studiul etiopatogenieiacesteia i abordarea sa terapeutic n condi iile apari iei noilor clasede medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical s fie necesar numai n cazul ulcerelor rebele la tratament sau la complica iile acestora.

5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC

DESCRIPTIV .

Aceast clasificare anatomo-topografic descriptiv a ulcerelor gastrice i duodenale con ine i elemente patogene:

a)Ulcerele jonc iunii cardioesofagiene

Ulcerul esofagian proximal, pe insule ectopice de mucoasa gastric. Ulcerul esofagian distal ,sau al jonc iunii esogastrice, descrisde Barrett. Ulcerul esofagian prin esofagit de reflux , descris deWinkelstein.

Ulcera iile lineare ale jonc iunii esogastrice sub forma unor fisuri n axul esofagului, cu margini netede foarte hemoragice,descrise de Mallory i Weiss.

b)Ulcerele gastrice
Ulcerul nalt juxta-cardial Ulcerul versantului vertical al micii curburi , reprezint ulcerulgastric tipic cu un procent mic de malignizare; Ulcerul versantului orizontal al micii curburi , impune frecventdiagnosticul diferen ial cu cancerul gastric ulcerat Ulcerul prepiloric, a c rui patogenie, simptomatologie ievolu ie se apropie mult de ulcerul duodenal Ulcerele gastrice ale fornixului , fe elor, sau ale marii curburigastrice, sunt confruntate, cnd sunt unice, cu suspiciunea de cancereexulcerate; cnd sunt multiple i superficiale sunt considerate de stres. Ulcerul gastric al micii curburi, secundar i asociat cu ulcer duodenal realizeaz , etajarea specific tipului Johnson II.

c)Ulcerele duodenale Ulcerul bulbar,cu urm toarele variante:- anterior (se complic cu perfora ii
sau cu penetra ii n vezicula biliar ) - posterior (penetrant n pancreas i hemoragic)- ambele variante precedente, n localizare mediobulbar , potgenera stenoz - ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pedicululhepatic (cu poten ial de fistule duodeno-biliare) - ulcere duble n oglind sau duble bulbar-postbulbare - ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu poten ialstenozant).

Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu.

d)Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic saumarginal, survine la un bolnav la care s-a executat o opera ie cu viz patogenic .

e)Ulcerul diverticulului Meckel , apare pe mucoas gastric ectopic i are

poten ial perforativ i/sau hemoragic. stres sau, apar n cadrul sindromului Zollinger-Ellison.

f)Ulcera iile multiple, gastrice i duodenale. Acestea au patogenie de g)Forme anatomo-clinice particulareUlcerul gastric juxta-piloric

ce prezint multe asem n ri patogenice i clinice cu ulcerul duodenal Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezint localizarea ulceroas pe segmentul fix al duodenului, pe genunchiul superior al duodenului i n por iunea supravaterian a duodenului. 6. TABLOUL CLINIC Ulcerul gastric i ulcerul duodenal prezint caracteristici clinice particulare dar au i tr s turi clinice comune ceea ce face posibil studierea clinic simultan a celor dou forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase, nuan nd numai deosebirile existente.

6. TABLOUL CLINIC Ulcerul gastric i ulcerul duodenal prezint caracteristici clinice particulare dar au i tr s turi clinice comune ceea ce face posibil studierea clinic simultan a celor dou forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase, nuan nd numai deosebirile existente. a) Durerea Durerea abdominal este semnul principal i este determinat dehiperperistaltismul musculaturii gastrice i duodenale i dehiperaciditate. Durerea are caracterul de cramp cu senza ia dearsur , de roadere, sau de torsiune, o senza ie de foamedureroas sau de gol dureros n regiunea epigastric .

Localizare: durerea este localizat n epigastru, cu maxim deintensitate n punctul xifoidian, epigastric i periombilical.n ulcerul gastric durerea este localizat n epigastrul mediu iiradiaz n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng. n ulcerul duodenal durerea mbrac forma de arsur sau cramp sf ietoare situat n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul duodenal i iradiaz n hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget. Particularit ile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicita-tea i periodicitatea. - Ritmicitatea const n apari ia i dispari ia durerii n func ie deingestia de alimente i este oarecum diferit la ulcerul gastric fa deulcerul duodenal. n ulcerul gastric secven a fenomenului dureroseste oarecum tipic: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere calmarea spontan a durerii. n acest tip deulcer durerea poate fi exacerbat de alimente i chiar s se accentueze postprandial. n ulcerul duodenal secven a durerii este: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 90-180 minute reapari ia durerii i persisten a ei pn la o nou ingestie de alimente. Este o colic continu , atroce, ce dureaz de la 15 minute la o or . Durerea careapare n momentul cnd stomacul este gol se nume te foame dureroas , este calmat odat cu ingerarea alimentelor neiritabile ineacide n special lapte, apare deseori noaptea ntre orele 1-5diminea a fie sub efectul hiperacidit ii nocturne fie datorit existen ei unei ni e profunde. - Episodicitatea const n apari ia durerii cu orarul zilnic descris,dar n mai multe zile succesive. F r tratament durerea persist 2s pt mni la 30-40% dintre pacien i i 6 s pt mni la 60 dintreace tia. Sub tratament antisecretor durerea dispare n 2-6 zile. - Periodicitatea const n reapari ia durerii atunci cnd se produce recuren a bolii, ceea ce coincide cu reapari ia ni ei. Aceast periodicitate este dubl :- mica periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe ncursul unei zile dup ingerarea de alimente.- marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat deintervale lungi de acalmie.

Se descrie astfel o periodicitate sezonier ,crizele dureroase ap rnd mai ales prim vara i toamna, sau ori decte ori domin diverse forme de stres psihic i dureaz aproximativdou s pt mni. Pe m sur ce boala se cronicizeaz , perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese. Modificarea caracterelor durerii are importan necesar a fi eviden iat anamnestic. Particularit ile care trebuie eviden iate sunt: - schimbarea intensit ii durerii: cre terea intensit ii durerii,imposibilitatea de a mai fi suportat de bolnav, sugereaz o posibil penetrare a ulcerului n profunzimea peretelui gastric sau duodenal ieventual interesarea seroasei.- cnd durerea devine constant i nu se mai calmeaz la ingestiade alimente sau la antiacide, nso it de iradiere n spate (adeseorintre omopla i) ne putem gndi la un ulcer penetrant n pancreas. - cnd durerea este accentuat de ingestia de alimente v rs turi sugereaz o stenoz piloric . i estenso it de clinic i prognostic i este

- o durere extrem de sever cuprinznd ntregul abdomen, cucontractura abdomenului, sugereaz ulcer perforat n cavitatea peritoneal .- n ulcerul postbulbar durerea este deplasat nspre dreapta, i se poate confunda cu o durere vezicular , fiind o durere cu intensitatesc zut uneori i apare tardiv postalimentar. - ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului prezint o simptomatologie mai mult esofagian dect gastric , durerea esteretrosternal i se poate nso i de disfagie. b) V rs turile V rs turile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sautardive, dup localizarea gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiinddeterminate de mese mai copioase, de abateri de la diet , de consumulde b uturi alcoolice. V rs turile sunt precedate de grea i durere,con in alimente, sunt abundente i au miros caracteristic acid;uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur. O caracteristic av rs turilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o face s dispar , motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuriv rs turile. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta v rs turiacide n cantit i mari, f r resturi alimentare, care survin noapte denoapte trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de

v rs turi apar lahipersecretorii nocturni att n ulcerul gastric ct i n cel duodenal.Atunci cnd apar v rs turile de staz , acestea exprim complica ia orificial piloro-bulbar , cu edem i spasm i constituie semnulcaracteristic al stenozelor n formare. c) Hemoragia Hemoragia constituie mai degrab o complica ie dect unsimptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate nso i de snger riminime, care se manifest frecvent prin prezen a sngelui sub form de hemoragii oculte (reac ia Adler este pozitiv ) sau chiar de micimelene. Hematemeza i melena masive sunt complica ii grave ale ulcerului gastro-duodenal.

Fig.6 Tipuri de hemoragii

d) Pirozis-ul

Pirozis-ul senza ia de arsur retrosternal - este un semn desntlnit, care uneori nlocuie te durerea i are caracter ritmic i periodic. e) Eructa iile, Sialoreea, Tulbur rile de apetit i Tulbur rile deTranzit (predominant constipa ia) sunt semne secundare inconstante,ce pot nso i semnele clinice anterior descrise. Tulbur rile metabolicenutri ionale survin n ulcerul cronic reactivat i duc, treptat, lasl birea bolnavului, care ncepe s ia aspectul tipic de ulceros. 7. EXAMINARE I DIAGNOSTIC a) Examenul obiectiv Examenul obiectiv arat de obicei o stare general bun ; uneori bolnavul este sl bit; poate s fie nelini tit, s aib tulbur ri de somn.El poate decela:- facies ulceros, supt, cu pome i proeminen i- la inspec ie abdomenul nu arat semne deosebite- la palparea abdomenului se pune-n eviden o sensibilitate binedelimitat n punctul epigastric mijlociu i paraombilical drept. nulcerele penetrante pot ap rea semne mai consistente: hiperesteziesuperficial i decompresiunea brusc foarte sensibil . Perfora ia ncavitatea abdominal determin apari ia contracturii musculaturiiabdominale, cu durere difuz a ntregului abdomen.- la ausculta ie se poate decela ini ial o accentuare a zgomotelor intestinale; obstruc ia evacu rii gastrice se nso e te de clapotaj.- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugereaz apari ia unei hemoragii oculte la o persoan f r suferin e cardiace. b) Examene Paraclinice Examene de Laborator: examene hematologice: - examenul citologic al sngelui eviden iaz hiperleucocitoz cu polineutrofilie i cre terea hematocritului prin hemoconcentra ie - examenul biochimic al sngelui eviden iaz cre terea moderat a amilazemiei examenul secre iei gastrice Informa iile ob inute n urma efectu rii tubajului gastric sunt utilizate n alegerea i conducerea tratamentului medical i chirurgical.

Dac , n ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezint ohiperaciditate mixt , predominant neurogen , n ulcerul gastricaciditate neurogen este n limite normale sau chiar sc zut iar aciditatea gastrinic variaz de la hiperaciditate la normoaciditate, nfunc ie de vechimea ulcerului i de forma sa anatomo-clinic . Ulcerele anastomotice se caracterizeaz printr-o hiperaciditateaccentuat n majoritatea cazurilor manifestat clinic prin foame dureroas , dureri postprandiale nocturne, arsuri i regurgita ie. Dintre numeroasele metode pentru determinarea acidit ii gastrice(calitative, cantitative, cu diver i stimuli), se utilizeaz : - testul la histamin ce const n dozarea secre iei gastrice, aacidului clorhidric liber i a acidit ii totale nainte i dup injectareade histamin . Exist o corela ie strns ntre debitul i valorileacidit ii gastrice i masa celulelor parietale, util pentru alegereatipului de tratament medical. - testul la insulin (Hollander) prin administrarea unei dozestandard de 10 u insulin subcutan se testeaz aciditatea neurogen vagal . - studiul secre iei nocturne nestimulate se ob ine o m surarecalitativ i cantitativ a secre iei gastrice n timpul fazeiinterdigestive exprimat n miliechivalen i. La indivizii normalivaloarea secre iei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizii cu ulcer gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal estede 60-80 mEq/12 h. examenul materiilor fecale Reac ia Adler de cercetare ahemoragiilor oculte n materiile fecale. Examenul este concludentnumai dac nu exist o alt cauz de sngerare pe ntreg tractuldigestiv i dac s-a inut un regim strict lactof inos timp de 3 zile.Examenul poate fi pozitiv n perioada evolutiv , ns rezultatulnegativ nu infirm diagnosticul.

Examenul Radiologic Tranzit baritat eso-gastro-duodenal. Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sausemne indirecte. Semnul radiologic direct este NI A HAUDEK caracterizat ca o umbr n plus

pe conturul stomacului sau peduoden. Cnd este v zut din fa apare ca o pat persistent . n jurulni ei apare o zon mai clar , determinat de edem. Se descriu trei imagini radiologice complementare ale ni ei benigne: 1. Linia Hampton, care const ntr-un contur radiolucent extremde sub ire care separ substan a baritat din stomac de substan a baritat din ni . Se observ mult mai bine din profil. 2. Gulerul ni ei este imaginea edemului mucoasei nconjur toare prezent n stadiul acut al ulcerului i care apare ca o band mai pu inopac situat ntre lumenul gastric i ni . 3. Gura ulcerului este zona de inflama ie care dep e te craterululcerului. Semnele radiologice indirecte sunt: prezen a unor pliuriconvergente ale mucoasei c tre ni , spasmul musculaturii gastriceimitnd un deget care arat spre ni i modific rile cicatriciale,aderen iale, care deformeaz contururile normale. n ulcerul gastric ni a este localizat de obicei pe mica curbur ,ea are tendin a s regreseze, chiar pn la dispari ia complet , ntr-uninterval de 3-4 s pt mni. Cnd nu dispare n acest interval, devinesuspect de ulcera ie malign . Ulcerul duodenal provoac spasme musculare i procese decicatrizare care modific aspectul bulbului, dndu-i diferite forme:trefl , ciocan, stea, diverticul, etc. Imaginea radiologic a ni ei din ulcerul gastric trebuiediferen iat de ni a malign a cancerului gastric, care are urm toarelecaracteristici: - margini neregulate ale ni ei - infiltra ie evident n jurul ni ei: ulcer n lacun care dep - e te conturul gastric- pliurile sunt ngro ate i se opresc la distan de ni .Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificateradiologic fiind superficiale. - pliurile sunt ngro ate i se opresc la distan de ni . Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificateradiologic fiind superficiale.

a) -Nisa tipica Haudek

b) Nsa giganta

Fig. 7 - Imagine radiologic a ni ei in ulcerul gastric (schem )

Endoscopia Digestiv Gastroscopia este un examen care poate s precizeze cu oacurate e destul de mare (95,98%) diagnosticul, s urm reasc procesul de vindecare i s diferen ieze ni a benign de ni a malign .Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea crateruluiulceros acoperit de o membran alb-sidefie de fibrin .Spre deosebire de ulcerul duodenal, n ulcerul gastric esteimperativ necesar s se recolteze biopsii multiple (din margineaulcerului, peri-ulceros i din baza ulcerului) precum i s se repeteexamenul endoscopic dup 8-12 s pt mni de tratament medical pentru confirmarea benignit ii i respectiv a vindec rii ulceruluigastric.

Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden Teste de eviden iere a infec iei cu Helicobacter Pylori Determinarea infec iei cu Helicobacter Pylori este extrem de important pentru instituirea unui tratament adecvat, necesar vindec rii rapide i reducerii num rului de recuren e. Metodele de eviden iere a bacteriei, a genomului, a ureazei sau a anticorpilor specifici ajut la punerea diagnosticului, aceste metode fiind de dou tipuri: invazive ce necesit endoscopie, biopsii sau neinvazive.n caz de ulcer duodenal, Helicobacter Pylori poate fi pus neviden din biopsii antrale, prin test rapid la ureaz i/sau examen anatomopatologic. n caz de ulcer gastric n afar de multiplele biopsii obligatorii n periferia ulcerului, Helicobacter Pylori trebuie c utat sistematic n antru i fundus.

c) Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al ulcerului gastro-duodenal poate fischematizat astfel: este sugerat de anamneza corect i atent f cut ;este sprijinit de semnele clinice i de laborator; este impus deexamenul radiologic i/sau endoscopic i de testele de depistare ainfec iei cu Helicobacter Pylori. d) Diagnostic diferen ial Diagnosticul diferen ial al ulcerului gastro-duodenal se face cu: Gastrita acut i cronic

 cu evolu ie capricioas unde durereanu are caracter de periodicitate i ritmicitate, ea fiind persistent , cu hipoclorhidrie i mucus n cantitate mare. Poate mbr ca formagastroduodenitei prin inflama ia mucoasei gastroduodenale, dar radiologic nu se eviden iaz ni a ulceroas . Pancreatitele cornice, ce se nso esc deseori de dureri n bar cu iradieri n spate. Colecistopatii litiazice i nelitiazice, dominate de dureri idispepsie biliar f r periodicitate. Cancer gastric, forma ulcerativ cu dificult i mari de diagnosticdiferen ial cu ulcerul gastric care se poate maligniza. Hernia gastric transhiatal sau esofagita de reflux, care au casimptome comune pirozisul, sialoreea, durerea epigastric , dar lipsesc celelalte caractere. Ocluzia intestinal , n care durerea este violent , nso it dev rs turi, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gazeiar radiologic se observ imagini hidroaerice. Colica renal , colica intestinal , colica biliar - caractereledurerii n aceste afec iuni fiind diferite: colica biliar debuteaz brusc, iradiaz n spate sau n um rul drept, v rs turile ce o nso escsunt bilioase; colica intestinal este intermitent iar la nl turareaobstacolului cedeaz ; colica renal are sediul n regiunea lombar i iradiaz n jos. Angorul abdominal durerea este localizat periombilical i-nepigastru i apare n leg tur cu ingestia de alimente. Colite spastice, cancerul de colon, care difer radiologic, iar caracterele durerii sunt diferite. Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezen aunei tumori pancreatice, durerea este epigastric dar mai intens ca-nulcer i cu durat mai lung . Secre ia hiperacid este enorm . 8. EVOLU IE

Evolu ia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecarespontan n multiple cazuri; iar n cazul bolnavilor ce au urmat untratament medical corect i sus inut, ulcerul se poate vindecacvasidefinitiv. n numeroase cazuri ulcerul se cronicizeaz i evolueaz n modcontinuu n pusee succesive pn la apari ia complica iilor. Ulcerelecronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele caloase pierd ritmicitatea,durerile devin continue i r spund greu la tratament. n condi ii de stres, n perioadele de furie, nesiguran , sup rare,enervare, fric un ulcer se poate agrava. 9. COMPLICA II Cele mai frecvente complica ii ale ulcerului gastro-duodenal sunt: a) Perfora ia Ulcerul perforat este cea mai acut i mai frecvent complica ie. n func ie de localizarea ulcerului i de tipul de evolu ie, perfora ia poate avea loc:- n peritoneul liber declan nd peritonita generalizat n cazululcerelor situate pe fa a anterioar a duodenului sau a micii curburigastrice. - ntr-o pung peritoneal izolat de organe i de restul cavit ii peritoneale (peritonit localizat ) - ntr-un organ vecin, ntlnit frecvent la b rba i cu vrstecuprinse ntre 3050 ani, organele interesate fiind pancreasul,vezicula biliar , ficatul, coledocul (penetra ia). Tabloul clinic este caracteristic: durere violent n lovitur decu it, gre uri, v rs turi, agita ie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoistare de oc i abdomen de lemn. Radiologic, se observ prezen aerului sub cupola diafragmatic pneumoperitoneu iar tranzitul baritat eviden iaz stadiul perfor rii. b) Hemoragia Ulcerul hemoragic este complica ia cea mai grav a ulceruluigastroduodenal, aproximativ 25% din bolnavii ulcero i sngernd ncursul evolu iei bolii lor.

Manifestarea clinic a hemoragiilor ulceroase se face prin melen i hematemez ce se pot asocia sau nu. Melena semnific un scaun moale, p stos, negru i lucios ca p cura uneori abundent, cu miros caracteristic. Hematemeza reprezint exteriorizarea printr-un efort de vom aunui snge proasp t, ro u, amestecat cu cheaguri cnd hemoragia esterecent i abundent , sau ia aspectul za ului de cafea atunci cndhemoragia este veche i n cantitate moderat . n hemoragiile mici, repetate, cu cantitate de snge pierdut pn la 250 ml snge, T.A. este normal bolnavul prezint o stare desl biciune, ame eli, paloare, transpira ii, tahicardie.n hemoragiile mari, cantitatea de snge pierdut este ntre 500-1000 ml, starea general este foarte alterat , bolnavul acuz lipotimii, transpira ii reci, abundente, paloare accentuat , puls rapid i slab, sc derea tensiunii arteriale. Frecvent durerile ulceroase se calmeaz dup hemoragie. c) Stenoza Ulcerul stenozant este complica ia survenit dup evolu iandelungat a unui ulcer rezultnd o leziune organic situat ndeosebi la nivelul antrului piloric sau duodenului. Stenozele pot fi func ionale i sunt datorate unor spasme prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orificiului piloric i stenoze cicatriceale. Dup localizare stenozele organice gastro-duodenale pot fi: pilorice, cardioesofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau postbulbare. Stenozele organice ale pilorului i ale duodenului secaracterizeaz prin tabloul clinic al stenozei pilorice. Bolnavul acuz dureri epigastrice continue, o senza ie de plenitudine, afirm c nu se gole te stomacul, are eructa ii,regurgit ri alimentare cu gust acru. V rs turile l u ureaz , iar uneori i le provoac singur. Pe m sur ce stenoza progreseaz v rs turiledevin mai abundente i con in resturi alimentare consumate cu 8-12ore sau chiar 2-3 zile nainte. Bolnavul sl be te, se deshidrateaz ,acuz sete, devine oliguric, starea general este alterat .

Fig.9 - Stenoz mediogastric ulceroas (schem radiografic ) d) Malignizare Posibilitatea de malignizare a ulcerului gastric a dat na tere lanumeroase controverse, unii autori negnd posibilitatea transform riimaligne a ulcerului gastric iar al ii sus innd c majoritatea ulcerelor gastrice malignizeaz . Cnd se produce malignizarea simptomele semodific : dispar caracterele de periodicitate i ritmicitate a durerii,apare inapeten a, bolnavul scade n greutate, devine anemic i seremarc un VSH crescut. 10. PRICIPII DE TRATAMENT a) Tratamentul profilactic Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau m suri care s protejezescoar a cerebral la diferite traume psihice, stres i care s fereasc stomacul de agresiuni. Astfel se impun: respectarea ritmului de munc i de repaus,evitarea suprasolicit rilor, evitarea st rilor emo ionale, creareacondi iilor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastric de factoriiritan i, se va c uta s se respecte orarul meselor, s se ia mesele ncondi ii de lini te, ntr-un anturaj pl cut, s nu abuzeze decondimente, de b uturi iritante i de tutun, s se mestece binealimentele i s se ngrijeasc dantura. b) Tratamentul medicamentos

Medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastro-duodenalurm resc: s protejeze mucoasa gastric , s stimuleze secre ia demucus protector, s tamponeze pepsina, excitarea unei ac iuniantiacide, antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitateaantro-piloric , suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ. n prezent clasificarea substan elor medicamentoase folosite ntratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice ifiziopatologice. Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate dup fiziopatologia ulcerului: 1. Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune 1.A. Medica ia folosit pentru diminuarea secre iei acide gastricecuprinde dou grupe farmacologice distincte: antisecretorii i antiacide a) Medicamente antisecretorii - blocan ii receptorilor histaminici H2 ce au ac iuneantisecretorie puternic . Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de ac iune de 6-8ore i trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Dozazilnic eficient este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200mg diminea a , 200 mg la prnz i 400 mg seara al culcare. Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% dup 8s pt mni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8s pt mni. Din p cate cimetidina are cele mai multe reac ii adverseneurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie). Ranitidina (Zantac) are o durat de ac iune de 12-13 ore; posologia utilizat este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg la ora18. n ulcerul gastric eficien a ranitidinei se exprim n 90%vindec ri la 8 s pt mni iar ulcerul duodenal se exprim n 93-97%vindec ri la 8 s pt mni. Famotidina i Nizatidina au ac iune asem n toare cu Ranitidina - blocan ii receptorilor muscarinici.

Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei icompu ilor asem n tori atropinei a fost luat de blocan ii receptorilor muscarinici de tip: Pirenzepin ce are un efect antisecretor moderat dar influen eaz i factorii de ap rare ai mucoasei gastro-duodenale.Posologia eficient este de 150 mg pe zi n dou prize. Telenzepin ce se administreaz n doz unic de 3 mg seara.Pirenzepina i Telenzepina nu sunt indicate n ulcerul gastricdeoarece ntrzie evacuarea gastric . - anticolinergicele contribuie la inhibarea func iilor secretorie imotorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizatesunt: Atropina, Lizadonul, Scobutilul, deriva ii de belladon (Foladon) - blocan ii receptorilor gastrinici: Proglumidul are un efect mairedus dect al blocan ilor de H2 - blocan i ai anhidrazei carbonice se ob ine cu Acetozalamid care se g se te n preparatul romnesc Ulcosilvanil - inhibitorii pompei de protoni cei mai utiliza i sunt: Omeprazolul ce se administreaz diminea a n doz de 20 mg sau40mg; Lansoprazolul administrat seara sau diminea a 30 mg pe zi i Pantoprazolul. Eficien a terapeutic : n ulcerul duodenal rata devindecare la 4 s pt mni este de 97-100% ir n ulcerul gastric de 74%, reac iile adverse sunt rare. b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutralizeaz acidulclorhidric, amelioreaz evolu ia ulcerului i gr be te cicatrizareani ei. Se deosebesc dou grupe: - antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu,Carbonat de calciu, Citratul de sodiu; - antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de alumi-niu, Hidroxidul de magneziu. Modul de administrare al antiacidelor se stabile te n corela ie cu programul meselor i se folosesc n special asociate. Cnd alcalinelesunt administrate sub form de tablete efectul este mai limitat; subform de pulbere sau dizolvate ele se amestec mai u or cu suculgastric, au efecte mai prompte i mai durabile.

Dintre preparatele romne ti men ion m: Calmogastrin,Ulcerotrat, Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administreaz 3x1-2 tabletedup mese, iar din preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate(sf rmate) dup mesele principale i n caz de dureri; Muthesa seadministreaz 2 linguri e de 4 ori/zi, naintea meselor principale i laculcare. Alte preparate: Phosphalugel, Almagel, Gastrobent, Colgast. 1.B. Tratamentul infec iei cu Helicobacter Pylori Tratamentul infec iei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multegrupe de medicamente: a) Antibiotice: Amoxicilin , Tetraciclin , Doxiciclin sauClaritromicin . Amoxicilina se administreaz administr ri. Tetraciclina se administreaz reac ii adverse. n doz zilnic de 2 g frac ionat n 4

la fel ca Amoxicilina, estegrevat de unele

Claritromicina se administreaz 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x2 / zi. Durata tratamentului este ntre 7-14 zile pentru toate antibioticele. b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon. Metronidazolul se administreaz n doze de 750 1000 mg/zi. Furazolidon se administreaz n doze de 100 mg/zi de patru ori. c) Compu i cu bismut Bismut subnitric coloidal (De-Nol). De-Nol se administreaz cte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori pe zi cu or naintea micului dejun i cinei timp de 4-8 s pt mni. d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H2 Omeprazol; blocan i ai receptorilor de H2 Ranitidin . Monoterapia infec ie cu Helicobacter Pylori are rezultate nemul umitoare n ceea ce prive te eradicarea n schimb dubla i tripla asociere are rezultate eficiente.Dubla terapie const n folosirea unui antisecretor i a unui medicament antihelicobacter pylori, tripla terapie const n folosirea a dou medicamente antihelicobacter pylori i a unui antisecretor.Cele mai utilizate combina ii sunt urm toarele:  De Nol + Tetraciclin + Metronidazol timp de 14 zile; eradicare94%

 Omeprazol + Amoxicilin + Metronidazol timp de 14-21 zile;eradicare 94%  Famotidin + Amoxicilin + Metronidazol timp de 7-14 zile;eradicare 92% - aceast schem are cel mai favorabil raport cost/eficien la noi n ar .  Famotidin + Tetraciclin + Metronidazol + De-Nol timp de 14zile; eradicare 93%  Amoxicilin + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cueficien de 91% i timp de 28 zile cu eficien de 90%  Omeprazol + Amoxicilin + Claritromicin eradicare 96%. De asemenea vindec ri n peste 90% din cazuri se ob in cu preparatul Helicocin (Amoxicilin + Metronidazol) asociat cu De-Nolsau Omeprazol. 2. Medicamente care stimuleaz factorii de ap rare a) Medicamente care stimuleaz secre ia de mucus i bicarbonatavnd ca reprezentant preparatul Carbenoxolon .Carbenoxolona (Dugastrone) se administreaz 100 mgx3/zi timpde 7 zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 s pt mni. b) Medicamente ce formeaz o pelicul de protec ie la bazaulcerului. De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pestomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindec n procent de 90%dup 8 s pt mni de tratament cu De-Nol. Sucralfatul n doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timpde 4 s pt mni, eficien a este de 50-60% n ulcerul gastric i 75-80%n ulcerul duodenal. 3. Medicamente cu ac iune mixt diminueaz factorii deagresiune i stimuleaz factorii de ap rare cum ar fi deriva ii iomologii sintetici de Prostaglandine. Enprostil se administreaz 75 mg timp de 4 s pt mni. Misoprostolul (Cytotec R) 800 mg /zi n 2-4 prize timp de 4-6 s pt mni. Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul. c) Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este indicat n cazul n care terapiamedicamentoas e ueaz , n caz de complica ii grave sau suspiciunede leziune gastric malign i const n rezec ii gastrice limitate nfunc ie de localizarea ulcerului. d) Tratamentul hidromineral

Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai n perioadelede acalmie ale bolii recomandndu-se cure la Sngeorz (izvorulHebe), Malna (izvorul Maria) i Sl nic Moldova. Aceste ape scadaciditatea i secre ia iar schimbarea mediului, repausul, relaxarea nervoas , regimul regulat de via i dieta din sta iuni au efectul celmai bun.

11. REGIMUL DE VIA GASTRO-DUODENAL a) Regimul alimentar

I MUNC

AL BOLNAVULUICU ULCER

Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuies fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dietatrebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere: protec ie mecanic (alimente bine mestecate, bine f rmi ate, n piureuri, rase, tocate), protec ie termic (alimentele s nu fie preafierbin i sau prea reci), protec ie chimic (s nu fie iritante,excitante, s nu sta ioneze mult n stomac).n perioadele dureroase regimul va fi mai sever, alimentele vor firepartizate n 5-7 mese n 24 ore, la nevoie servindu-se i noaptea. Alimentul de baz va fi laptele integral repartizat la intervale de 3-4ore, se va bea lapte i la culcare i chiar noaptea. n perioadadureroas se mai pot da: ou fierte moi, fri c , smntn , brnz devaci, ca dulce, fulgi de ov z. Se adaug biscui i, pi coturi, supemucilaginoase, piureuri moi, f inoase fierte n ap sau lapte. Ulterior se adaug pine alb pr jit sau uscat , carne slab de vac , pas re, pe te slab, zarzavaturi fierte, mere i pere coapte. n perioadele delini te se va ine seama de protec ia mucoasei gastrice excluznd dinalimenta ie extractele de carne, sl nina, mezelurile, gr simile pr jite,sosurile cu rnta , ceapa, usturoiul, condimentele, ciupercile,alimente bogate-n celuloz (gulii, ridichi, bame), brnzeturifermentate, s r turi, cafea, conserve. Se pot folosi condimenteneiritante: cimbru, chimen, tarhon, vanilie.Sucurile naturale de legume, n special varz , morcov, pot fi benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelululcera iei. De asemenea principiile de fitoterapie indic consumarea de ceaiuri din plante (t t neas , sun toare) cu efect benefic asupramucoasei gastro-duodenale. b) Regimul igieno-dietetic

n cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu,dup atenuarea suferin ei se vor face mici plimb ri. n perioadele delini te se vor evita eforturile fizice i intelectuale prea mari i se vor respecta circa 10 ore de repaus zilnic i repaus postprandial. Este interzis cu des vr ire fumatul, consumul de cafea i alcool i medicamente antiinflamatoare nesteroide. 2. EVOLU II TERAPEUTICE DE VIITOR In viitor se are n vedere ob inerea unui vaccin antihelicobacter pylori care va permite la scar individual , crearea ap r rii imunitarecu mpiedicarea consecin elor patologice ale infec iei cu Helicobacter Pylori.n prezent se continu studiile pentru a clarifica indica iileinhibitorilor pompei de protoni la copii i femei ns rcinate sau careal pteaz se mai pune problema tratamentului pentru prevenirearecidivelor. Prin terapia stresului se urm re te ca pe viitor num rul cazurilor de ulcer gastroduodenal acut de stres s se mic oreze, prin creareaunor condi ii de via i de munc adecvate i eliminarea factorilor destres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroasecalmante de tipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine nspecial din gama B i preparate precum: Antistres, MagneB6, Berocacu calciu i magneziu, etc.

II. NGRIJIREA PACIEN ILOR CU ULCER GASTRO-DUODENAL

Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMA IE: - pacient - foaia de observa ie clinic - echipa de ngrijire DATE GENERALE Nume: S Prenume: D Sex: masculine Vrsta: 59 ani Stare civil : c s torit Ocupa ia: pensionar Na ionalitatea: romn Religia: ortodox Alergii: nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase Proteze: prezint protez dentar mobil Aspectul gurii: mucoas bucal umed i roz, buze normalcolorate, limb cu aspect normal f r depozite Aspectul faciesului: facies palid Acuitate vizual: miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf) Acuitate olfactiv i gustativ : percepe mirosul i gustul Acuitate auditiv : n limite fiziologice Sensibilitate tactil : integr Acuitate dureroas : dureri colicative n etajul abdominalsuperior (n epigastru) Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie Mobilizare: bun , f r mijloace ajut toare

Grup sanguine:0(I), Rh pozitiv ROT: prezente bilateral DATE VARIABILE Domiciliu: localitatea Nufaru, jude ul Tulcea. Condi ii de locuit: locuin salubr , din c r mid , cu 4 camere i dou anexe, iluminare electric , locuie te mpreun cu so ia. Condi ii psihosociale: pacientul prezint o stare de disconfort i anxietate moderat , stare de con tien , accept rolul de bolnav Sursa de sus inere: familia constituit din so ie i 2 copiic s tori i care-l viziteaz zilnic, ncurajndu-l i sus inndu-l n procesul de vindecare. Data intern rii: 21.03.2009 ora 13.00 Data extern rii: 27.03.2009 ora 12.30 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE Antecedente heredo-colaterale: neag venerice n familie bolile infecto-contagioase i dermato-

Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 10-15 ani Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie n urm cu2 ani. MOTIVELE INTERN RII - dureri colicative n regiunea epigastric - grea , v rs turi alimentare i bilioase postprandiale tardive~200ml - pirozis- astenie fizico -psihic progresiv - transpira ii abundente i reci

- cefalee, ame eli - insomnia - anxietate moderat ISTORICUL BOLII Pacientul n vrst de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenalcronic de 10-15 ani, datorit nerespect rii tratamentului dinambulator i a regimului igienodietetic, de aproximativ o s pt mn acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de asteniefizico-psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpira ii reci,grea i v rs turi alimentare i bilioase postprandiale tardive,insomnie, anxietate moderat , motiv pentru care se interneaz pesec ia de medical pentru investiga ii i tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL Stare general : pacient afebril T=36,7C Tegumente i mucoase: palide i umede esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros Sistemul osteo-articular: integru Aparat respirator: - torace normal conformat, - ambele hemitorace prezint mi c ri simetrice de ridicare icoborre n timpul inspira iei i expira iei - respira ia: de tip abdominal, ritmic , profund , ampl , liber penas, frecven a R=21/min Aparat cardiovascular:

- cord n limite le vrstei - ocul apexian n spa iul V intercostal stng pe linia medio -clavicular , - aria matit ii cardiace n limite normale - zgomote cardiace ritmice, - TA = 135/80 mmHg, P=84/minut Aparat digestiv i anexe: - abdomen suplu, elastic, mobil cu mi c rile respiratorii, dureros la palpare n epigastru si hipocondrul drept. - ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut ; splin nepalpabil - tranzit intestinal fiziologic - apetit diminuat Aparat uro-genital: - morfofunc ional aparent normal - loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili - mic iuni fiziologice 5-6/zi Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spa ial ELEMENTE DE IGIEN Obiceiuri alimentare: Pacientul neglijeaz orarul meselor i dieta impus , deaproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se calma durereadin regiunea epigastric . Alimente preferate: nu are

Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichideingerate ~ 1500ml/zi Elimin ri scaun : - frecven a 1 scaun/zi, - orar: diminea a dup trezire - forma cilindric , - consisten p stoas , omogen , n func ie de alimenta ie- culoarea brun ,

- miros fecaloid. urina : - mic iuni fiziologice: 5-6 mic iuni pe zi, - cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore, - culoare galben ca paiul, - miros amoniacal - ritmul: 2/3 din num rul mic iunilor ziua, 1/3 noaptea diaforeza : - transpira ii reci, abundente - miros acru, n ep tor - cantitatea: 250 ml v rs turi : - postprandiale cu con inut alimentar i bilios - culoare galben-verzui

- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese- cantitatea 200ml/zi - miros: acru-acid expectora ie : absent Obi nuin e igienice: pacientul este independent n satisfacereangrijirilor igienice zilnice. Activit i de recreare: pacientul i petrece timpul liber ncompania nepo ilor, i plac plimb rile n mijlocul naturii. Stare mental : orientat temporo-spa ial. Date antropometrice: G=67 Kg=1,72m Diagnostic medical Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni . II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR PROBLEME ACTUALE - dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere nhipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea idiminu la ingerarea de alimente - grea , v rs turi alimentare i bilioase postprandial, tardiv 200ml - cefalee frontal , ame eli, astenie fizico-psihic progresiv - pirozis - transpira ii abundente i reci - anxietate moderat - insomnie PROBLEME POTEN IALE - hemoragie digestiv superioar

- perfora ie - stenoz - malignizare - deshidratare

DIAGNOSTIC NURSING

OBIETIV

INTERVEN IILE ASISTENTEI CU ROLPROPRIU I DELEGAT

EVALUARE

1.Discomfort, durere abdominal: Cauza: -alterarea integritatii mucoasei gastro-duodenale Manifestari: -dureri colicative in epigastru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial si noaptea si care diminuata la ingestia alimentelor -pirozis -foame dureroasa

Pacientul sa prezinte o diminuare a durerilor in decurs de 2-3 zile

Rol propriu: - asigur condi ii de microclimat cu salon curat,aerisit i temperatura optim de 18-20C, f r curen ide aer. - asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial. -manifest n elegere fa de suferin a pacientului;ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizezemomentele de remisie sau exacerbare. - evaluez caracteristicile durerii: debut i durat ,localizare, iradiere, intensitate i caracter, factoriicare o declan eaz sau o agraveaz . - ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple,f cnd analogii. - sf tuiesc pacientul s se relaxeze, s practice orespira ie abdominal de 5-10 minute dup administrarea de analgezice. Rol delegat: - la indica ia medicului preg tesc materialelenecesare i pacientul pentru a recolta snge nvederea examenelor de laborator: hemogram ,hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree,creatinin , fosfataz alcalin , TGP, TGO,

21.03.2009ora 13 Pacientul acuz dureri colicative lanivelul epigastrului Ora 14 Dupa administratrea analgezilor antispasticelor, se observa o usoara ameliorare a durerilor. Ora 18 Dupa disparitia efectului medicatiei durerile s-au accentuat.Se administreaza din nou analgezice.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIV

INTERVEN IILE ASISTENTEI CU ROLPROPRIU I DELEGAT

EVALUARE

Colesterolemie, bilirubinemie total i direct , proteinograma, electroforeza i urin pentru examensumar de urin .- preg tesc n rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominal , radioscopie pulmonar , radioscopie gastro-duodenal . - n ziua intern rii, administrez la indica iamedicului perfuzie litic cu: Ser glucozat 5% 1000ml Scobutil 1f (1f=1ml) Papaverin 1f (1f=1ml) Algocalmin 1f (1f=2ml) Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 - din a doua zi administrez urm toarea medica ia curol delegat: Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19 Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19 Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19 - observ efectul medica iei asupra organismului - men in interven iile cu rol propriu i delegat i nzilele urm toare.

Ora 22 Durerile audiminuat dup administrarea analgezicului. 22.03.2009. ntre orele 23-6 pacientul prezint dureri suportabile. Ora 12 Durerile audiminuat dar nu ntotalitate. Ora 18 Durerile epigastrice reduse. Ora 22 Pacientul nu mai prezint dureri.23.03.2009. Pacientul nu maiacuz dureri.Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIV

INTERVEN IILE ASISTENTEI ROLPROPRIU I DELEGAT

CU

EVALUARE

- din a doua zi de la internare, administrez la indica ia medicului: Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19 Vitamina C2003 cp/zi 1cp 7:13:19 Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19 - observ efectul medica iei - men in interven iile cu rol propriu i delegat i-nzilele urm toare Rol propriu: - menajez fizic i psihic pacientul n timpulv rs turii- protejez lenjeria cu mu ama i alez - a ez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte aproape de marginea patului dup ce nainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului - ndep rtez proteza dentar mobil a pacientului i ia ez sub b rbie o t vi renal . Cnd apare v rs tura cu o mn i in t vi a sub b rbie iar cu cealalt sus in fruntea bolnavului. - dup ncetarea v rs turii ofer pacientului un

2. Deficit devolum lichidian Cauza: - alterarea mucoa-sei digestive Manifest ri: - gre uri - v rs turi deorigine periferic ,cu con inutalimentar i bilios, 200ml.

Pacientuls fie menajat fizic i psihic n timpul v rs turii.Pacien -tul s prezinte o stare de bine f r gre uri i v rs turi,n termen de 8 ore.

pahar cu ap pentru cl tirea cavit ii bucale i apoindep rtez t vi a renal -apreciez macroscopic aspectul i cantitateav rs turii i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua grea a sf tuiesc pacientul s inspire profund- supraveghez func iile vitale i vegetative: puls,tensiune arterial , respira ie, temperatur , diurez ,scaun, greutate corporal i le notez n foaia de observa ie. Rol delegat : - n ziua intern rii, la indica ia medicului administrez medica ie simptomatic : Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml) - din a doua zi de la internare, administrez laindica ia medicului: Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19 Vitamina C200 3 cp/zi 1cp 7:13:19 Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19 - observ efectul medica iei - men in interven iile cu rol propriu i delegat i-n zilele urm toare.

Rol propriu: 3.Defici de alimentatie: Cauze: - gre uriv rs turialimentare i bi-lioase postprandiale tardiveinapeten Pacientul s rec tige apetitul treptat.Pacientul s aib o alimenta ieco respunz toar e cantitativ i calitativ. - aerisesc salonul naintea fiec rei mese- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet curat. - ajut pacientul s adopte o pozi ie comod cu partea cefalic a patului ridicat . - pe timpul v rs turilor suprim alimenta ia pe caleoral i alimentez parenteral cu glucoz 21.03.2009. Pacient alimentat parenteral cu solu ie electrolitic , ser glucozat, vitamine.

Manifest ri: - astenie fizicopsihic progresiv paloarea tegumentelor

Evaluare zilnic .

izotonic ,vitamine, solu ie de electroli i. - dup ncetarea v rs turilor, rehidratez pacientul treptat cu cantit i mici de lichide reci oferite cu linguri a, n special lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nop ii la 4 ore ori de cte orieste necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a- i cl ti gura. -regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul prime te supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte i unt, gri , fulgi de orez, ou fierte moi- frac ionez necesarul caloric n trei mese principale i dou gust ri, administrate la orele: Mic dejun ora 8 Prnz ora 13 Cina ora 19 Gustarea I ora 10.30 Gustarea a II-a ora 15 - nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de alimente - fac bilan ul zilnic ntre alimentele ingerate i elimin ri - administrez n rol delegat medica ia prescris nraport cu orarul meselor: Antiemetice nainte de mese Fermen i digestivi n timpul mesei Restul medica iei post alimentar - men in interven iile cu rol propriu i delegat i-nzilele urm toare.

22.03.2009. Pacient alimentat per os cu alimenta ie hidric ,respect nd regimul impus de boal . 24.03.2009. Pacientul este alimentat per oral,nutri ional. 25.03.2009. Pacientul prime te o alimenta ie hidro-lactozaharoas . 26.03.2009. Pacientul revine la alimenta ia obi nuit impus de regimul de cru are a stomacului i duodenului.

4. Diaforeza: Cauza: - dureri colicativen regiuneaepigastric Manifest ri: -transpira ii reci, abundente,localizate la nivelul axilei, palmelor. Evaluare la 2 zile.

- explorez obiceiurile pacientului n leg tur cucunoa terea i respectarea normelor de igien - planific un program de igien cu pacientul adaptatla starea sa fizic . - observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta zilnica. - asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37-38C favorabil efectu rii toaletei zilnice - asigur mbr c minte u oar i comod . n urma interven iilor curente, pacientul prezint tegumente i mucoase curate. Obiectiv realizat.

- nv pacientul s poarte osete din bumbac(absorbante) i s le schimbe frecvent. - educ pacientul s - i men in igiena riguroas a plicilor i spa iilor interdigitale. - con tientizez pacientul n leg tur cu importan a men inerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mboln virilor. - men in interven iile programate.

5. Tulburari aleritmului de somn: Cauze: - nelini te - cefalee - dureri epigastrice Manifest ri: - ore insuficientede somn calitativ i cantitativ.

Rol propriu: Pacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limitefiziologice 78 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore. -men in condi iile necesare somnului, respectnddorin ele i deprinderile pacientului - observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt nraport cu necesit ile organismului i ntocmesc un program de odihn corespunz tor organismului - nl tur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului - nv pacientul s practice tehnici de relaxare,exerci ii respiratorii cu 5-10 minute nainte deculcare - observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi. Rol delegat: -la indica ia medicului administrez: Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) - observ efectul medica iei - men in interven iile cu rol propriu i delegat cttimp este nevoie.

22.03.2009. Pacientul a avut unsomn agitat cutreziri frecvente ncursul nop ii. 23.03.2009. Pacientul a prezentat un somnmedicamentos. 24.03.2009 Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn calitativ, f r treziri nocturne,odihnitor.

6.Anxietatemode rat Cauza: - necuno terea prognosticului bolii Manifest ri: - nelini te - agita ie - team - cefalee frontal
Pacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 2 zile.

Rol propriu: - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identific cu pacientul cauzele anxiet iiasigur un climat de calm i securitate, creez unclimat de n elegere empatic - preg tesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investiga iile paraclinice i pentruadministrarea tratamentului - ncurajez pacientul pentru a-i nl tura anxietate acauzat de spitalizare - pun pacientul n leg tur cu bolnavi ce prezint aceea i afec iune pentru ca prin schimb de experien pacientul s capete ncredere n vindecare - ncurajez rela ia pacientului cu familia permi nd acesteia s fie ct mai mult posibil al turi de pacient.

21.03.2009. Pacientul este nelini tit, tem tor,agitat. 22.03.2009. Anxietatea pacientului s-a diminuat, dar este nc prezent . 23.03.2009. Pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic i anxietatea a disp rut.

Rol delegat: - la indica ia medicului administrez: Hidroxizin 1dg/zi - observ efectul medica iei - men in interven iile cu rol propriu i delegat i n urmatoarele zile.

7. Dificultatea de a participa la activit i religioase. Cauza: - spitalizarea Manifest ri: -imposibilitatea de a participa la activit ile grupului religios de care apar ine.

- determin pacientul s - i exprime propriileconvingeri i valori Pacientul s beneficieze de modalit i de practicare a religiei pe perioada spitaliz rii. 21.03.2009. - planific mpreun cu pacientul activit i religioase - apreciez importan a credin ei n via a pacientului i sentimentul pacientului fa de boal - caut modalit i de practicare a religiei citirea unor documente religioase - men in interven iile cu rol propriu i n zilele urm toare Obiectiv realizat.

8. Deficit de cuno tin e n leg tur cu men inerea s n t ii Cauza: - inaccesibilita-tea la informa ii Manifest ri: -cuno tin e insuficiente despre regimul alimentar,evolu ia bolii,tratament

Pacientul s acumuleze cuno tin e suficiente despre boal pe toat durata spitaliz rii.

- explorez nivelul de cuno tin e al pacientului cu privire la afec iune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factorii declan atori,tratament, regim de via - informez pacientul cu privire la mijloacele iresursele de informa ie: bro uri, c r i, reviste - stimulez dorin a de cunoa tere a pacientului imotivez importan a acumul rii de noi cuno tin e - con tientizez pacientul asupra propriei responsabilit i privind s n tatea sa - verific dac pacientul a n eles corect mesajul transmis i dac i-a nsu it corect noile cuno tin e. Fac pacientului educa ie pentru s n tate: - i explic pacientului care sunt alimentele permise i interzise.

21.03.2009 Pacientul a recep ionat noile informa ii cu privire la boala sa,este dornic s afle ct mai multe lucruri noi privind modul cum s - i p streze s n tatea i s previn complica iile.

Alimente permise: lapte integral la 3-4 oreinterval, ou fierte moi, smntn , fri c , brnz de vaci, ca , biscui i, pi coturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, f inoase fierte n ap sau lapte, carne slab de vac , vi el, pas re fiart , pe te slab,zarzavaturi fierte. Alimente interzise: supe de carne, sl nin ,mezeluri, gr simi pr jite, sosuri cu rnta , ciuperci, brnzeturi fermentate, lapte b tut, legume tari,condimente, pine neagr , ciocolat , i este interzis cu des vr ire alcoolul, b uturilecarbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie s consume alimente reci sau fierbin i,trebuie s respecte orarul meselor i explic c trebuie s evite stresul, s aib unregim de via echilibrat, s urmeze tratamentul nambulator, s se prezinte la control.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR: DATA ANALIZA CERUT MOD DE RECOLTARE VALORI OB INUTE 5mil/mm3 15,2g% Se recolteaz 2 ml snge prin punc ie venoas pe heparin sau EDTA diminea a pe nemncate. 45% 14-16g% 271000/mm3 6500/mm3 2% 0% 38% 7% 2-3% 0-1% 20-40% 4-8% Recoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citratde sodiu 3,8% prin punc ie venoas ,diminea a pe nemncate. 5-10 mm/h 10-20 mm/2h 40008000/mm3 45% 150000400000/mm3 VALORI NORMALE 4,5-5,5 mil/mm3

21.03.2009

Hemoleucograma: Hematii Hemoglobina Hematocrit Trombocite Leucocite Eozinofile Bazofile Limfocite Monocite

VSH

5mm/h

Uree sanguina

Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

36mg%

20-40 mg%

Glicemie

Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

89mg%

80-120 mg%

Fosfataz alcalina

Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe ne mncate. Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate. Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate. Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

5 u Bodanski

2-6 u Bodanski 4-13 ui

TGP TGO Creatinina

10 ui 17 ui

5-17 ui

0,64 mg% BT=0,57mg% BD=0,17mg% BI=0,40mg%

0,6-1,3mg% BT=0,41mg% BD=00,2mg% BI=0,20,8mg% 7-8g% 50-60g% 40g% 1

Bilirubinemie

Proteinograma Proteine totale Albumine Globuline Raport A/G

Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

7,99g% 54,4% 45,6% 1,19

Electroforeza Globuline
1

Se recolteaz 5-8ml snge prin punc ie venoas f r substan e anticoagulante, diminea a pe nemncate.

2,8% 8,59% 13,42%

2-4,5% 6-12% 8,5-13,3% 13-20%

Globuline Globuline Globuline

20,78%

Examen sumar de urin

Se face toaleta organelor genital externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat . Aceasta se eticheteaz i se trimite la laborator.

Albumin , glucoz , pigmen i biliari, corpicetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rareleucocite, hematii atipice,rare epitelii.

Albumin , glu-coz , pigmen i biliari, corpicetonici, urobilinogen absenti. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii si cilindri granulose absenti.

EXAMENE PARACLINICE.
DATA EXAMENULCERUT PREGATIREA PACIENTULUI REZULTAT

- preg tesc pacientul din punct de vedere psihic,

21.03.2009 pentru anl tura factorii emo ionali - transport pacientul n sala de examinare cu c ruciorul cu 10-15 minute nainte de nregistrare - a ez bolnavul comod pe patul de consulta ie rugndu-l s - i relaxeze musculature - montez electrozii standard ct mai aproape de r d cinamembrelor a eznd sub placa de metal o pnz nmuiat nsolu ie de electrolit (1 lingur sare la 1 pahar ap ), astfel:ro u mna dreapt , galben mna stng , verde picior stng, negru picior drept - montez electrozii precordiali: V1 spa iul IV intercostal pemarginea dreapt a sternului; V2 spa iul IV intercostal pemarginea stng a sternului; V3 ntre V2 i V4; V4 spa iulV intercostal stng pe linia medioclavicular ; V5 laintersec ia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng ; V6 la intersec ia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng . - nregistrez deriva iile unipolare i precordiale - dup terminarea nregistr rii ndep rtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul s se mbrace i-l conduc n salon - notez pe electrocardiogram : numele i prenumele pacientului, vrsta, data i ora nregistr rii, semn tura celui care a efectuat-o.

Electrocardiograma

In limite fiziologice

- preg tesc psihic pacientul: i explic condi iile

n care se vaface examenul (camer n semiobscuritate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpulexamin rii (s fac cteva mi c ri respiratorii dup care s urmeze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia,dup care s urmeze o inspira ie profund ) Preg tirea fizic a pacientului: - dezbrac complet regiunea toracic a pacientului i i ndep rtez obiectele radio opace 21.03.2009

M.R.F.

- a ez pacientul n pozi ie ortostatic cu minile n olduri i coatele aduse nainte (f r s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul - cnd pozi ia vertical este contraindicat a ez pacientul n pozi ie eznd sau n decubit - dup examen ajut pacientul s se mbrace i l conduc la pat. - anun pacientul i i explic importan a tehnicii pentru stabilirea diagnosticului, explic tehnica investiga iei i regimul alimentar necesar pentru reu ita acesteia. - cu dou -trei zile naintea examin rii administrez pacientuluiun regim f r alimente care con in celuloz i dau reziduuri, multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste f inoase, pine) iape gazoase i administrez c rbune animal i triferment cte 2 tablete de 3 ori/zi - n ziua precedent examenului i dau pacientului un regim hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas - n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai i pine pr jit i dou linguri de ulei de ricin - n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic pacientului s consume alimente sau lichide Nu sunt leziuni pleurapulmonare.

- conduc pacientul la serviciul de radiologie, l ajut s sedezbrace i s se a eze n decubit dorsal pe masa radiologic - dup efectuarea examin rii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la salon unde-l instalez comod n pat.

- anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importan a ei pentru diagnosticul bolii,tehnica investiga iei i regimul alimentar pe care trebuie s -l respecte. - administrez pacientului cu 1-2 zile naintea examin rii un regim alimentar neflatulent i u or digerabil, format din supe,ou , pine pr jit , unt, f inoase, produse lactate - seara, n ajunul examin rii, efectuez pacientului o clism evacuatoare - anun pacientul c n ziua examin rii nu trebuie s fumeze pentru c fumatul m re te secre ia gastric i c nu trebuie s manance.

22.03.2009

Echografie abdominal

Ficat,colecist, pancreas,splin ,ri nichi, aspectnormal echografic.

-n ziua examin rii, conduc pacientul la serviciul deradiologie - dezbrac complet regiunea toracic a bolnavului i-l conducsub ecran unde i ofer cana cu sulfatul de bariu preg tit naintea examin rii (se amestec 150g sulfat de bariu cu o cantitate de 200-300 ml ap rece amestecnd continuu cu o lingur de lemn) - dup terminarea examin rii ajut pacientul s se mbrace i-lconduc la pat - administrez un purgativ (o lingur de ulei de parafin ) dup efectuarea examin rii i informez pacientul c va avea scaunul colorat n alb. Esofag normal.Stomac cu pliuri normale,hiperton, hiperkinetic, lichid dehipersecre i e n cantitate mare. Bulbduodenal cu ni pe peretele posterior, nconjurat d e o zon de edem.

22.03.2009

Radiografie gastro-duodenala

TABEL CU MEDICAMENTE

Data

Denumirea medicamentului

Mod de prezentare

Calea de administrare

Doza Unica Totala

Actiune

Reactii adverse

21.03.200 9

Ser fiziologic

Fl=500ml

Perfuzie

1fl

2fl

Substituent hidroelectrolitic

Hipernatremie Hipercloremie

21.03.200 9

Solutie glucoza 5%

Fl=500ml

Perfuzie

1fl

1fl/zi

Hidratare i remineralizare

Perfuzare rapida diureza

21.03.

Scobutil

22.27.03. 2009
21.03

F=1ml Cp=10mg

Perfuzie p.o

1f 1cp 7:15:20

1f 3 cp

Antispastic

osmotica Scaderea secretiilor bronsice Somnolenta, cefalee

Papaverina

22.27.03. 2009
21.03

F=1ml Cp=100mg

Perfuzie p.o

1f 1cp 7:15:20

1f 3 cp

Antispastic

Algocalmin

22.27.03. 2009
21.03.

F=2ml Cp=500mg

Perfuzie p.o

1f 1cp 7:15:20

1f 3 cp

Analgezic

Reactii alergice

Metoclopramid

F=2ml Cp=10mg

Perfuzie p.o

1f 1cp 7:15:20

1f 3 cp

22.27.03. 2009 21.03 Zantac

Antiemetic

Vertij, hipotensiune, cefalee,

F=2ml

i.m.

1f 7:15:20

3f

Antiulceros

meteorism Reac ii alergice

22.27.03. 2009

Ranitidina

Cp=150mg

p.o

1cp 7:15:20 3 cp

cefalee, tij,somnolen ,t intestinal

21.03.200 9

Fenobarbital

1f=2ml

i.m

1f seara 1f Sedativ Factor vitaminic 3 cp

Excita ie nervoasa Rareori diaree

22.27.03. 2009 22.27.03. 2009 22.03.200 9

Vitamina C200

Cp=200m

p.o

1cp 7:15:20

Glubifer

Cp=100mg

p.o

1cp 7:15:20 3 cp Aport de fier Tranchilizant 1cp 1f

Tulbur ri digestive Somnolen

Hidroxizin

Cp=25m

p.o

INTERVENTII CONSTANTE
- asigur condi ii de microclimat corespunz toare cu salon curat, aerisit, cu un gradobi nuit de umiditate i o ionizare corespunz toare a aerului, cu temperatura de 18-22C, luminozitate adecvat - asigur lenjerie curat de corp i de pat ori de cte ori este nevoie - asigur ngrijiri igienice i supraveghez pacientul - m sor func iile vitale i vegetative i le notez n foaia de observa ie- observ aspectul tegumentelor i mucoaselor - recoltez produsele biologice i patologice - apreciez comportamentul general al pacientului - asigur un regim de via echilibrat cu respectarea orelor de somn i a regimuluialimentar - preg tesc fizic i psihic pacientul pentru investiga ii i tratament - administrez ntocmai tratamentul prescris de medic - observ efectul medica iei - informez pacientul i i furnizez explica ii clare asupra ngrijirilor acordate - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu - identific cauza anxiet ii pacientului - identific obiceiurile i deprinderile gre ite ale pacientului ii explic i-l nv obiceiurile bune necesare pentru vindecare i evitarea complica iilor - aplic m suri de prevenire a infec iilor nosocomiale, cur enia i dezinfec ia,sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protec ie, respectarea circuitelor func ionale - educ pacientul privind ngrijirile ulterioare al domiciliu i respectarea regimului igieno-dietetic impus de afec iune

EVALUARE
Interven iile propuse au fost realizate fiind satisf cute nevoile fundamentale ale pacientului.

EVALUARE LA EXTERNARE Pacientul n vrst de 59 ani se interneaz pe sec ia medical acuznd dureri colicative n regiunea epigastric , grea , v rs turi alimentare post prandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihic progresiv , transpira ii abundente i reci, cefalee, ame eli, insomnii,anxietate moderat .De comun acord cu pacientul medicul a hot rt externarea n data de 27.03.2009. Interven iile asistentei medicale: preg te te documentele necesare medicului pentru a realizaexternarea pacientului preg te te pacientul i anun Starea pacientului la externare - ameliorat Grad de autonomie: pacientul i poate ndeplini singur nevoile fundamentale Recomand ri: pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien familia asupra datei extern rii

s beneficieze de o educa ie sanitar adecvat s respecte regimul pide,condimentele alimentar evitnd alimentele bogate n li-

s evite stresul, factorii de risc s urmeze ntocmai tratamentul de ntre inere prescris s se prezinte la medic imediat ce apar complica ii Educa ia pentru s n tate: Educ pacientul :

s urmeze tratamentul igieno-dietetic repaus fizic i psihic s nu consume alcool, tutun, cafea, condimente f r prescrip iamedical s urmeze un regim bogat pe alimente u or digestibile, bogate n vitamina. s se prezinte la control Pacient 2 - PLAN DE NGRIJIRE I. CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMA IE: - pacient; - foaia de observa ie clinic ; - echipa de ngrijire. DATE GENERALE Nume: C Prenume: M Sex: feminin Vrsta: 62 ani Stare civil : c s torit Ocupa ia: pensionar Na ionalitatea: romn Religia: ortodox

Alergii: nu prezint Proteze: prezint protez dentar mobil Aspectul gurii: buze u or palide, cianotice, limb cu aspectnormal, f r depozite, pacient edentat poart protez dentar mobil Aspectul faciesului: facies palid, Acuitate vizual : hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf) Acuitate olfactiv i gustativ : percepe mirosul i gustul

Acuitate auditiv : n limite fiziologice Acuitate tactil : sensibilitate tactil integr Acuitate dureroas : dureri intense n regiunea epigastric ,cefalee frontal Semne particulare: nu prezint Mobilizare: bun , f r mijloace ajut toare Grup sanguine:A(II), Rh pozitiv ROT: prezente bilateral DATE VARIABILE Domiciliu: Tulcea Condi ii de locuit: pacienta locuie te mpreun cu so ul,ntr-un apartament cu dou camere; Condi ii psihosociale: pacienta prezint o stare de disconfort i anxietate moderat , stare de con tien , accept rolul de bolnav ; Sursa de sus inere: familia constituit din so , un copilc s torit i nepo i care o viziteaz zilnic, ncurajndu-o i sus i-nndu-o n procesul de vindecare;

Data intern rii: 2.02.2009 ora 11.00 Data extern rii: 11.02.2009 ora 12.30 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE Antecedente heredo-colaterale: neag venerice n familie; bolile infecto-contagioase i dermato-

Antecedente personale fiziologice: menarha la 14 ani,menopauza fiziologic la 47 ani; Antecedente personale patologice: bron it cronic n 1995; Antecedente personale chirurgicale: apendicectomie n 1978; MOTIVELE INTERN RII - dureri intense n regiunea epigastric ; - pirozis, inapeten ; - dispnee expiratorie de tip bradipneic; - tuse rar cu expectora ie mucoas ; - transpira ii abundente i reci; - cianoza fe ei i a extremit ilor; - astenie fizic ; - cefalee frontal ; - insomnie; - anxietate moderat .

ISTORICUL BOLII Pacienta n vrst de 62 ani, diagnosticat cu bron it cronic n1995, mare consumator de cafea, fum toare (12 ig ri pe zi) datorit alimenta iei nedietetice, stresului, de aproximativ o s pt mn prezint dureri intense n regiunea epigastric , pirozis, inapeten ,dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rar cu expectora ie mucoas , transpira ii abundente i reci, cianoza fe ei iextremit ilor, astenie fizic , insomnie, cefalee frontal , anxietatemoderat , motiv pentru care se interneaz pe sec ia medical pentru investiga ii i tratament de specialitate. EXAMEN CLINIC GENERAL Stare general : pacient afebril T=36,9C; Tegumente i mucoase: cianoza fe ei i a extremit ilor; esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat; Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros; Sistemul osteo-articular: integru; Aparat respirator: - torace cu sonoritate accentuat ; - raluri crepitante bilaterale; - frecven a R=14/min; - dispnee expiratorie de tip bradipneic; - tuse rar cu expectora ie mucoas ; Aparat cardiovascular: - cord n limite normale - ocul apexian n spa iul V intercostal stng pe linia medio-clavicular ,

- aria matit ii cardiace n limite normale - zgomote cardiace ritmice, - P=90/minut, - TA = 145/85 mmHg

Aparat digestiv i anexe: - abdomen suplu, elastic, mobil cu mi c rile respiratorii, sensibilla palpare n epigastru i hipocondrul drept, dureri epigastrice - ficat situat la 2 cm sub rebord, de consisten crescut , - splin nepalpabil - tranzit intestinal fiziologic - apetit diminuat Aparat uro-genital: - loji renale libere, nedureroase, - mic iuni fiziologice 5-6/zi - lombe nedureroase, rinichi nepalpabili Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spa ial ELEMENTE DE IGIEN Obiceiuri alimentare: Pacienta neglijeaz orarul meselor, mese copioase. Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezelurile,ciupercile, sosurile, pr jelile, carnea de porc, sl nina

Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi, sucurile naturale dinfructe, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi Pacienta fumeaz 12 ig ri pe zi. Elimin ri scaun:- frecven a 1 scaun/zi, - orar: diminea a dup trezire - forma cilindric ,consisten p stoas , omogen , n func ie de alimenta ie;

- culoarea brun ; - miros fecaloid. urina: - mic iuni fiziologice: 5-6 mic iuni pe zi; - cantitatea 1200-1400ml/24 ore;- culoare galben ca paiul; - miros amoniacal; - ritmul: 2/3 din num rul mic iunilor ziua, 1/3 noaptea; diaforeza: - transpira ii reci, abundente pe frunte i palme; - miros n ep tor; - cantitatea: 200 ml; v rs turi: nu prezint ; expectora ie: sput mucoas ;

- culoare albicioas ; - consisten vscoas ;

- cantitate: 50-80ml/24 ore. Obi nuin e igienice: pacienta este independent n satisfacereangrijirilor igienice zilnice. Activit i de recreare: pacienta i petrece timpul liber ncompania familiei, i place s tricoteze, s citeasc . Stare mental : orientat temporo-spa ial. Date antropometrice: G=62 Kg=1,62m DIAGNOSTIC MEDICAL Ulcer duodenal n criz

B.P.O.C. II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR PROBLEME ACTUALE - dureri intense n regiunea epigastric , neperiodice, ce apar inocturn i sunt calmate de ingestia de alimente (lapte) - pirozis, inapeten ; - dispnee expiratorie de tip bradipneic; - tuse rar cu expectora ie mucoas ; - transpira ii abundente i reci; - cianoza fe ei i extremit ilor; - cefalee frontal ;

- astenie fizic ; - anxietate moderat ; - insomnie PROBLEME POTEN IALE - hemoragie digestiv superioar ; - perfora ie; - stenoz ; - malignizare;

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC NURSING 1.Disconfort,dure re abdominal Cauza: - alterarea mucoasei duodenale Manifest ri: - dureri intensen epigastru,neperiodice, ceapar i nocturn i sunt calmatede ingerarea dealimente - pirozis OBIECTIV Pacienta s i exprime diminuarea durerii. Evaluare la 48-72 ore. INTERVEN IILE ASISTENTEI CU ROLPROPRIU I DELEGAT Rol propriu: - asigur condi ii de habitat cu salon curat, aerisitcu un grad obi nuit de umiditate i ionizarecorespunz toare a aerului, temperatura optim de18-22C, luminozitate adecvat - asigur pacientei repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial,repausul la pat n pozi ie antalgic decubitlateral stng ghemuit pentru a favorizadiminuarea durerii EVALUARE 2.02.2009 Ora 11.30 Pacienta acuz dureri intense la nivelul epigastrului. Ora 14 Dup administrarea analgezicelor, antispas-ticelor se observ o ameliorare a durerilor. Ora 19

- manifest n elegere fa de suferin a pacientei;ajut pacienta s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare - evaluez caracterul durerii, durat , localizare,iradiere, intensitate i factorii care odeclan eaz sau o agraveaz - ajut pacienta s descrie durerea dndu-i exemple, f cnd analogii - sf tuiesc pacienta s se relaxeze, s practice o respira ie abdominal de 510 minute dup administrarea de analgezice - fixez aten ia pacientei pe alte probleme dect durerea -la indica ia medicului preg tesc materialele necesare i pacientul pentru a recolta snge n vederea examenelor de laborator: hemogram ,hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree,creatinin , fosfataz alcalin , TGP, TGO,colesterolemie, bilirubinemie total i direct , proteinograma, electroforeza i urin pentruexamen sumar de urin .

Dup dispari ia efectului medica iei durerile s-au accentuat.Se administreaz din nou analgezice. Ora 23 Durerile au diminuatdup administrarea analgezicului. 3.02.2009 ntre orele 23-6 pacienta prezint durerisuportabile. Ora 13 Durerile au diminuat dar nu n totalitate. Ora 19 Durerile epigastrice s-au redus. Ora 23 Pacienta prezint dureri,dar mult reduse 4.02.2009 Pacientul nu

- preg tesc i nso esc pacienta pentru examene paraclinice MRF, echografie abdominal ,radioscopie gastro-intestinal - administrez delegate Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19 Piafen 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19 - observ efectul medica iei asupra organismului - men in interven iile cu rol propriu i delegat in zilele urm toare

acuz dureri. Obiectiv realizat.

2. Alterarea ritmului respirator Cauza: - disfunc ie respiratorie de tip obstructiv Manifest ri: - dispnee

Pacienta s prezinte o respira ie ampl , supl , liber pe nas, n decurs de 45 zile. Evaluare zilnica.

- asigur aerisirea salonului i mprosp tez aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor avnd grij ca bolnava s fie nvelit pentru a nu r ci - asigur pacientei o pozi ie eznd sau semi eznd pentru a favoriza respira ia - nv pacienta s evite obiceiurile d un toare cum ar fi fumatul - m sor zilnic func iile vitale i vegetative acordnd o

2.02.2009 Dispnee expiratorie accentuat , cianoz prezent TA=145/85mmH g P=90/minR=14/ min T=36,6C 3.02.2009 Dispneea persist

importan deosebit respira iei - observ aspectul tegumentelor i mucoaselor - nv pacienta s fac gimnastic respiratory - preg tesc psihic pacienta pentru administrarea oxigenului (combate hipoxia) - dezobstruez c ile respiratorii, m sor lungimea sondei pe obraz, de la nar la tragus, umezesc sonda cu ap steril pentru a facilita inser ia i prevenirea lez rii mucoasei - introduc sonda pe nar i o fixez pe obraz cu benzi de leucoplast - fixez debitul de administrare a oxigenului nfunc ie de prescrip ia medicului 12l/min - observ r spunsul terapeutic al administr rii oxigenului (culoarea tegumentului) Rol delegat : - la indica ia medicului administrez pentru combaterea infec iei bron ice: Amoxicilin 2g/zi

T.A=140/80mm Hg P=90/minR=15/ minT=36,6C 4.02.2009 T.A=130/80mm Hg P=80/minR=16/ minT=36,9C Dispneea i cianoza sunt n regres. 5.02.2009 Dispnee u oar , cianoz absent T.A=120/80mm Hg P=74/minR=17/ minT=36,4C 6.02.2009 Dispneea a disp rut, pacienta respir liber pe nas T.A=120/75mm Hg P=70/minR=17/ min

(1cps=500mg) 1fl 6:12:18:24 - observ efectul medica iei i men in interven iile cu rol propriu i delegat pe timpul spitaliz rii.

T=36,2C

3.Obstruc ia c ilor respiratorii Cauza: - procesul infec ios Manifest ri: - tuse rar cu expectora ie mucoas .

Pacienta s prezinte c i respiratorii permeabile n termen de 5 zile. Evaluare zilnic .

- nv pacienta s ndep rteze secre iile nazale - nv pacienta s tu easc i s expectoreze, s colecteze sputa n scuip toare curat i dezinfectat - recoltez sputa pentru examenul bacteriologic - ofer pacientei un pahar cu ap s - i cl teasc gura i faringele - ofer vasul colector cutia Petri i solicit pacientei s expectoreze dup un efort de tuse,etichetez proba i o trimit la laborator

2.02.2009 Tuse rar cu expectora ie 3.10.2008 Tuse intermitent cu expectora ie redus . 4.02.2009 Tuse rar , c i respiratorii semipermeabile 5.02.2009 Tuse rar . Expectora ie redus . 6.02.2009 Tuse rar . C i respiratorii permeabile.

4. Alimenta ieinadec vat ndeficit Cauze :- inapeten a Manifest ri: - astenie fizic