Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 42-250

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Curages ganglionnaires lors des exrses pulmonaires pour cancer

M Riquet F Le Pimpec Barthes R Souilamas

Rsum. Les curages ganglionnaires font partie intgrante de la chirurgie dexrse du cancer du poumon. Le curage ncessaire consiste enlever les chanes ganglionnaires prtrachales de la loge de Barty droite, praortocarotidiennes, sous-aortiques et sus-bronchiques gauche, des ligaments triangulaires et le groupe intertrachobronchique des deux cts. Des variantes tendues au N3 ont t dcrites mais sont de peu dintrt, le N3 tant indicateur de diffusion mtastatique ds lors quil concerne une chane du mdiastin controlatral (vrai N3). Les techniques d chantillonnage ne permettraient pas une bonne information du fait de leur caractre partiel, et donc diminueraient les chances de gurison. Lidal serait dorienter les curages par des techniques associes (Petscan, ganglion sentinelle), de faon rduire leur tendue tout en augmentant leur valeur thrapeutique.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cancer du poumon, TNM, chirurgie, ganglion lymphatique, mdiastin, mtastase.

Introduction
Lexrse chirurgicale est considre comme le meilleur traitement du cancer du poumon non petites cellules (CPNPC). Le CPNPC est un cancer lymphophile, et la classication TNM de ce cancer [22] distingue labsence de mtastase ganglionnaire (N0), lexistence de mtastases aux ganglions intrapulmonaires (N1), du mdiastin homolatral (N2) et du mdiastin controlatral ou des ganglions susclaviculaires (N3). Le pronostic est dautant plus sombre que les mtastases atteignent une localisation plus avance de ces ganglions. Il est communment admis de pratiquer lexrse des ganglions tumoraux en mme temps que celle de la tumeur principale, mais le principe dun curage systmatique reste curieusement encore controvers. Les arguments pour et contre le curage peuvent tre rsums comme suit [25] : cinq arguments sont contre le curage : la nature systmique du pronostic du cancer ; limpossibilit quasi certaine dradiquer tous les ganglions concerns ; le risque thorique de rduire les rsistances immunologiques ; les risques accrus de cette chirurgie ; le doute quant lintrt pronostique long terme ; les arguments en faveur du curage systmatique sont : le staging plus exact fourni par lhistologie de lensemble de lexrse (pTNM),

la meilleure prise en charge postchirurgicale permise par le pTNM, le risque opratoire qui diminue avec la courbe dapprentissage, bien quaucune tude ne le prouve, il amliorerait la survie long terme. Cette notion dun meilleur pronostic li au curage ganglionnaire est la base de la controverse. En effet, les mtastases de nombreuses tumeurs solides apparaissent tre plus un indicateur quun facteur du pronostic [3, 9]. Dans ces cas, qui concernent le plus souvent des tumeurs daccs clinique et chirurgical ais (sein, mlanome, thyrode, ORL), il a t observ que la survenue secondaire de mtastases ganglionnaires locorgionales ninuait pas le pronostic, car elles sont facilement dpistes et accessibles un traitement local essentiellement chirurgical. Cette situation ne peut tre extrapole au cancer du poumon, o le diagnostic de mtastases ganglionnaires est habituellement tardif, o les possibilits de chirurgie dexrse itrative sont souvent rduites ou non envisageables. Cahan [5] est le premier avoir rapport le curage ganglionnaire associ la pneumonectomie pour cancer du poumon. Sans curage, la pneumonectomie tait qualie de simple ; avec curage, la pneumonectomie tait qualie de radicale, et cette dnition sera reconduite par la suite la lobectomie [4]. Pour les Japonais [25], lexrse pulmonaire avec curage est qualie de radicale ou de complte. Sans curage elle est qualie de palliative, incomplte ou non curative. Il est vident quune exrse susceptible de laisser en place du cancer ne peut tre que palliative. Actuellement, une drive sest installe dans le concept linguistique entourant la dnition du curage ganglionnaire. La notion dexrse radicale (cest--dire avec curage) a t remplace par celle dexrse avec curage radical . On distingue ainsi les exrses avec curage a minima communment dnomm sampling (ce qui veut dire chantillonnage), et les exrses avec curage radical , ce qui sousentend une extension maximale du curage qui toutefois reste mal

Marc Riquet : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Franoise Le Pimpec Barthes : Praticien hospitalier. Redha Souilamas : Praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, hpital Europen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc 75015 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Riquet M, Le Pimpec Barthes F et Souilamas R. Curages ganglionnaires lors des exrses pulmonaires pour cancer. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-250, 2003, 9 p.

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dnie. Ce nest plus ainsi lexrse qui pourrait tre radicale (ou complte) mais le curage, dont on sait par dnition quil ne pourra jamais tre exhaustif. Aprs avoir rappel les modalits des drainages lymphatiques du poumon, nous dtaillerons la technique des curages ganglionnaires en cas dexrses radicales. Nous verrons ensuite quelles sont les autres techniques minimales ou maximales qui ont pu tre proposes et les problmes particuliers propres chacune delles, en fonction ou non de la voie dabord chirurgicale quelles ncessitent ou qui est impose, comme dans les exrses vidoassistes.

Anatomie et classication des territoires ganglionnaires situs sur le drainage lymphatique des CPNPC
Lanatomie des ganglions situs sur les drainages lymphatiques des poumons, connue depuis Rouvire [30], a t ractualise par Caplan [6]. Les drainages lymphatiques du poumon adulte et les implications de cette anatomie dans lvolution des CPNPC ont t prcises la mme priode [26, 28]. Le rappel anatomique sera rapport la classication TNM propose par Mountain et Dresler [23] o les ganglions sont classs en stations .
CHANES GANGLIONNAIRES DU MDIASTIN (g 1) Les ganglions du mdiastin sont chelonns le long des vaisseaux lymphatiques et constituent des chanes. Le mdiastin peut tre divis en quatre, le centre tant au niveau de la bifurcation trachale. Une ligne horizontale spare le mdiastin en un mdiastin suprieur et un mdiastin infrieur. Les poumons se drainent presque exclusivement dans les chanes du mdiastin viscral.

Mdiastin suprieur droit

Chane paratrachale droite Elle est situe dans la loge de Barty. Le premier ganglion est situ au niveau de la crosse de la grande veine azygos. Cette chane est richement pourvue en ganglions dont la taille diminue de bas en haut. Cette variabilit de taille au sein dune chane existe au niveau de toutes les chanes, de mme quau sein dune mme chane [16, 26]. Cette chane ganglionnaire dborde vers la gauche, notamment en sa moiti infrieure, la ligne mdiane verticale passant par la carne. Elle se poursuit dans le creux sus-claviculaire droit. Elle est donc constitue des stations 4iR, 4sR, 2 R et 1 des N2 du TNM (g 1). En aucun cas, contrairement ce qui peut tre interprt de la classication internationale [23], les ganglions dbordant la ligne mdiane ne peuvent tre considrs comme appartenant un drainage controlatral (ou N3). En revanche, les ganglions situs sur cette chane au creux sus-claviculaire sont anatomiquement homolatraux, et leur classement international en tant que N3 ne correspond pas une ralit anatomique. Chane trachosophagienne Elle est situe dans langle form par laccolement de la membraneuse trachale et de lsophage. Elle commence parfois par un ganglion situ en arrire de la bronche souche droite mais inconstant, dj signal par Cahan [5]. Le ganglion le plus constant est haut situ, pratiquement dans le dl cervicothoracique. Tout ganglion situ sur son trajet est une station 3p de la classication internationale [23]. Chane phrnique droite (prcave) (3a) Elle est trs peu dote en ganglions.

Chanes ganglionnaires du mdiastin : anatomie confronte la classication TNM [20]. 4sR, 4iR : chane paratrachale droite (4aR : ganglion de la crosse de la grande veine azygos) ; 3p : chane trachosophagienne ; 5, 6 : chanes praortocarotidiennes ; 4iL, 4sL, 2 L : chane paratrachale gauche ; 8 : ganglion parasophagien ; 9 : ganglions des ligaments triangulaires ; 7 : ganglions intertrachobronchiques ; 7*, 8*, 10* : stations ganglionnaires pouvant tre confondues, seule linjection des vaisseaux lymphatiques permet de diffrencier entre eux ces ganglions situs diffremment le long de ces vaisseaux lymphatiques ; 10 : ganglions hilaires ; 11 : ganglions interlobaires et scissuraux ; 12 : ganglions lobaires ; 13, 14 : ganglions segmentaires et soussegmentaires ; Ao : aorte ; Ap : artre pulmonaire gauche ; 4sR = 4R suprieur ; 4iR = 4R infrieur ; 4sL = 4L suprieur ; 4iL = 4L infrieur.

poursuit en haut par des ganglions subclaviers-carotidiens [6] qui ne semblent pas gurer dans la classication internationale. Chane phrnique Trs voisine de la chane prcdente dont elle nest spare gauche que par le nerf phrnique, elle compte plus de ganglions qu droite. Ils sont assimils la station 6. Chane paratrachale gauche (ou du nerf rcurrent) Elle commence avec un ganglion sous-aortique sus-bronchique gauche (station 4iL) et se poursuit le long du nerf rcurrent gauche. Elle compte peu de ganglions au niveau de la trache intrathoracique (4sL et 2L et station 1 plutt cervicothoracique) alors qu sa terminaison, des ganglions dans le creux sus-claviculaire gauche sont habituels.

Mdiastin infrieur droit et gauche

Leur disposition tant sensiblement symtrique, ils seront dcrits sous une seule rubrique. Le mdiastin infrieur contient trois chanes ganglionnaires. Ganglions parasophagiens Ils sont en nombre variable. Les chanes ganglionnaires parasophagiennes reoivent rarement la lymphe pulmonaire. Ils

Mdiastin suprieur gauche

Chane praortocarotidienne Elle est constitue dun amas de ganglions situ au niveau de la crosse de laorte [6], en avant de lorigine de lartre pulmonaire gauche au niveau du ligament artriel de Botal (stations 5 et 6), et se
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COURANTS LYMPHATIQUES DES CHANES GANGLIONNAIRES DU MDIASTIN

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sont regroups en station 8. Tels quils sont dnis dans la classication internationale, le risque est de leur assimiler certains ganglions intertrachobronchiques et des ligaments triangulaires du poumon. Ganglions des ligaments triangulaires (station 9) Ils comprennent des ganglions inconstants de taille progressivement croissante de bas en haut, dont le plus caractristique est situ juste au-dessous de la veine pulmonaire infrieure. Groupe des ganglions intertrachobronchiques Cest une masse ganglionnaire au sein de laquelle les ganglions sont plus ou moins nombreux et plus ou moins individualiss. La classication fait plus particulirement tat des ganglions souscarnaires (station 7), mais des ganglions appartenant la mme chane et plus bas situs peuvent tre assimils la station 8, et des ganglions situs de faon prdominante sous les bronches-souches peuvent tre assimils aux ganglions intrapulmonaires du hile (station 10). Par ailleurs, ce groupe ganglionnaire reoit la lymphe des deux poumons : il est anatomiquement une entit unique et il est articiel de le scinder en deux groupes par une ligne mdiane verticale.
GANGLIONS INTRAPULMONAIRES

Courants lymphatiques au sein des ganglions ou des stations

Lorigine des chanes ganglionnaires du mdiastin se situe en fait au niveau des ganglions interlobaires, et a fortiori des ganglions hilaires : cest ce qui existe la n de la vie ftale. Cette origine des chanes ganglionnaires au sein des bifurcations bronchiques sexplique par la taille des poumons chez lhomme, et la place de lespce dans lvolution (phylogense). Les espces moins volues tel le porc ont les premiers ganglions situs dans le mdiastin lui-mme. Les vaisseaux lymphatiques issus des lobes pulmonaires peuvent passer au travers des ganglions situs sur le courant lymphatique auquel ils appartiennent, mais peuvent aussi les court-circuiter. Ceci explique les skip mtastases aux ganglions du mdiastin. Ces vaisseaux lymphatiques peuvent aussi ne pas rencontrer de ganglions du tout, et rejoindre directement la circulation sanguine par les troncs veineux brachiocphaliques ou indirectement par le canal thoracique [26, 28]. Ces situations, bien que possibles chez chaque individu, restent toutefois peu frquentes. Habituellement, les vaisseaux lymphatiques rencontrent des ganglions. Les chanes ganglionnaires ainsi constitues peuvent rejoindre pour chacune dentre elles la circulation sanguine. Certaines ne peuvent rejoindre que la circulation sanguine (chane trachosophagienne 3p et chanes phrniques 6). Les autres chanes peuvent rejoindre la circulation sanguine, soit directement soit par lintermdiaire du canal thoracique, mais peuvent aussi sanastomoser avec dautres chanes du mdiastin homo- ou controlatrales.

Ils sont bien dnis par la classication internationale jusquau ganglion hilaire (station 10). Ganglions intralobaires Ils sont anatomiquement en nombre variable. Ganglions sous-pleuraux priphriques Ils sont rares. Ils sont dcrits depuis longtemps mais sont rarement impliqus en cancrologie. Ils sont mieux connus depuis quelques annes, o lamlioration de limagerie et les abords diagnostiques lis la vidothoracoscopie ont permis de les inclure dans le diagnostic positif et diffrentiel des nodules priphriques.
[27]

Devenir des courants lymphatiques des chanes ganglionnaires du mdiastin

Le drainage lymphatique de la lymphe vers les conuents veineux cervicaux se fait de faon ascendante : chanes des ligaments triangulaires vers les intertrachobronchiques, puis des intertrachobronchiques vers les chanes prtrachales droites ou paratrachales gauches voire praortocarotidiennes, mais aussi passages controlatraux dans le mdiastin suprieur, les chanes prtrachales droites pouvant aller vers les chanes paratrachales gauches et inversement. Or, chacune de ces chanes, qui peut donc rejoindre une chane ganglionnaire homo- ou controlatrale, peut aussi rejoindre la circulation sanguine soit directement en sabouchant dans la circulation veineuse cervicale (mme partir des ganglions intertrachobronchiques), soit par lintermdiaire du canal thoracique. En effet, chacune dentre elles peut se connecter aussi avec le canal thoracique dans le mdiastin (g 2). Les mtastases ganglionnaires sont des indicateurs de pronostic : latteinte dune seule chane ganglionnaire indique une possibilit de survie 5 ans de plus de 20 % et ce quels que soient le nombre et la taille des ganglions atteints [28]. Latteinte de deux chanes ganglionnaires ( quelques exceptions prs) signie que la lymphe a dj rejoint la grande circulation et inond lorganisme de cellules tumorales. Les chanes concernes par ce triple drainage sont reprsentes dans la gure 2. Elles constituent de vritables units fonctionnelles , et contiennent ainsi les ganglions quil est ncessaire au minimum de rsquer lors du curage ganglionnaire de la chirurgie des CBNPC.

Ganglions sous-segmentaires et segmentaires (stations 14 et 13) Ils ne sont pas dcrits par Rouvire dont les tudes ont t ralises chez le ftus [2]. Ils sont prsents lge adulte, mais peu frquents et inconstants [26]. Une hypothse que nous formulons est leur probable apparition durant les premires annes de la vie, dans le cadre de la maturation pulmonaire postnatale. Ils nont pas plus de valeur pronostique que N0 [29]. Ganglions lobaires (station 12) Ils sont plus frquemment rencontrs lge adulte. Ils sont toutefois difficiles distinguer des ganglions interlobaires (station 11). Ganglions interlobaires Ils sont les premiers mentionns dans le drainage pulmonaire par Rouvire [30], qui les subdivise droite en un groupe de ganglions interlobaires suprieurs entre bronche lobaire suprieure et tronc intermdiaire, et un groupe de ganglions interlobaires infrieurs situs entre bronche du lobe moyen et bronche lobaire infrieure (plus prcisment du reste de la bronche de la pyramide basale). ct de ces ganglions existent des ganglions priartriels pulmonaires situs au niveau des scissures, plus facilement individualisables. Ganglions hilaires Ce sont des ganglions situs lorigine des bronches-souches (station 10), auxquels on assimile parfois des ganglions appartenant au groupe intertrachobronchique, des ganglions sus-bronchiques appartenant 4iL ou 4iR, et le rare ganglion rtrobronchique droit qui constitue le dbut de la chane trachosophagienne (station 3p) quand il existe.

Curages ganglionnaires de base dans les cancers du poumon

Ils doivent tre pratiqus quelle que soit lexrse : pneumonectomie, lobectomie mais aussi segmentectomie. Ils emportent au moins les chanes ganglionnaires qui reprsentent des units fonctionnelles . Ils sont les curages ganglionnaires proposs par Cahan [4, 5] avec de lgres modications, et sont ceux raliss par Martini [20].
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Chanes ganglionnaires qui sabouchent dans les conuents veineux de Pirogoff (che) et qui peuvent rejoindre le canal thoracique (CT) au mdiastin. 4R, 2R : chane paratrachale droite ; 2 L : chane paratrachale gauche ; 5, 6 : chanes praortocarotidiennes ; 7 : ganglions intertrachobronchiques ; 9 : ganglions des ligaments triangulaires ; 4L : ganglions susbronchiques gauches (partie basse de la chane paratrachale gauche).

Techniques chirurgicales

Incision de la plvre mdiastinale droite. a : au pourtour du hile ; b : accs la loge de Barty ; c : refend pleural ventuel, x. : nerf pneumogastrique ; N.P. : nerf phrnique.

Accs la chane paratrachale droite (4R - 2R) : des veines (che) issues de ce paquet ganglionnaire peuvent rejoindre la veine cave suprieure. Libration de la masse celluloganglionnaire de la veine cave suprieure (astrisque). AZ : grande veine azygos ; AP : artre pulmonaire droite ; NR : nerf rcurrent ; : sophage.

du paquet ganglionnaire (g 4). viter de les dsinsrer, ce qui correspondrait une petite plaie latrale de la VCS : les reprer, les clipper ou les ligaturer. Libration de la face antrieure de la trache (g 5). Ceci est ais. la partie infrieure, au niveau de la crosse de lazygos, clipper systmatiquement le tissu cellulograisseux, de faon contrler les vaisseaux lymphatiques se rendant au canal thoracique, minimisant ainsi le risque de chylothorax postopratoire si par hasard ceux-ci sont incontinents.
CURAGES GANGLIONNAIRES DROITE

Curage ganglionnaire du mdiastin

La dissection commence par la section du ligament triangulaire et lincision de la plvre mdiastinale au pourtour du hile : en haut sous la crosse de lazygos, en avant entre hile et nerf phrnique, et en arrire entre nerf pneumogastrique et face postrieure du hile (g 3). Mdiastin suprieur

En haut, contrler les vaisseaux sous lartre sous-clavire (ligature ou clips), tout en respectant le nerf rcurrent. Une fois la partie haute de la masse celluloganglionnaire libre, poursuivre la dissection profonde de haut en bas, en librant le tronc artriel brachiocphalique et laorte ascendante. Libration du ple infrieur de la masse celluloganglionnaire. Lazygos est libre sur sa face profonde, et la masse celluloganglionnaire libre de lartre pulmonaire droite. Il faut bien rcliner la VCS et la crosse de lazygos de faon exposer la face antrieure de la carne : un ganglion est trs frquemment prsent ce niveau, qui ne doit pas tre mconnu. La masse celluloganglionnaire de la loge de Barty est alors extraite.

videment de la loge de Barty

Cest avant tout lvidement de la loge de Barty. Il est systmatique. Incision de la plvre mdiastinale de haut en bas, en avant du nerf pneumogastrique (de lapex la crosse de lazygos). Exposition en haut de lartre sous-clavire et du nerf rcurrent droit. Pour ce faire, un refend pleural perpendiculaire lincision prcdente peut tre utile. Il nest pas ncessaire de sectionner en routine la crosse de lazygos entre deux ligatures. Dissection de la face postrieure de la veine cave suprieure (VCS) de haut en bas ou de bas en haut. Il peut exister des veines venant
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Variantes
Aprs avoir incis la plvre mdiastinale le long de la crosse de la veine azygos, celle-ci est sectionne entre deux ligatures [5]. Ceci permet de mieux exposer la face antrieure de la trache et dexciser aussi plus facilement les ganglions paratrachaux gauches. Quand la crosse de la veine azygos est ainsi sectionne dlibrment, nous prfrons faire porter lincision de la plvre mdiastinale le long de la VCS de haut en bas, et faire porter la section de la crosse au niveau de son abouchement avec la VCS. Ceci permet de

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Libration de la face antrieure de la trache aprs contrle par clip des artrioles sous lartre sous-clavire. Vaisseaux lymphatiques se rendant au canal thoracique (astrisque). 2 L : chane paratrachale gauche ; 3P : chane trachosophagienne ; AZ : grande veine azygos ; NR : nerf rcurrent ; : sophage ; 4L : ganglions susbronchiques gauches (partie basse de la chane paratrachale gauche).

Curage de la chane trachosophagienne (3P). Il est rare davoir cette coule celluloganglionnaire. Le ganglion le plus constant est haut situ, dans le dl cervicothoracique (partie abaisse du curage : che) (cf g 5). AZ : grande veine azygos ; NR : nerf rcurrent ; : sophage ; AP : artre pulmonaire droite.

prserver un long moignon de veine azygos et un grand lambeau pleural charnire mdiastinale postrieure, utile pour venir recouvrir la suture bronchique. Lvidement de la loge, aprs avoir libr la face postrieure de la veine cave suprieure et la face antrieure de la trache, peut tre commenc en bas et poursuivi de bas en haut aprs avoir bascul le ple infrieur de la masse cellulograisseuse au-dessus de la crosse de lazygos travers lincision de la plvre mdiastinale. Ce curage peut terminer lexrse pulmonaire, ou bien peut tre commenc avant toute exrse. Il permet alors davoir un bilan exact de ltat ganglionnaire, et peut reprsenter le dbut du contrle de lartre pulmonaire. Dans ce cas, il est le plus souvent habituel de sectionner la crosse de la veine azygos.

La chane phrnique suprieure ne peut tre excise que si des ganglions sont visibles. Toutefois, certaines techniques dextension du curage que nous reverrons ultrieurement permettent demporter toute la graisse prsente ce niveau. Il est rare (sauf diffusion mtastatique majeure) de trouver des mtastases ce niveau : dans ces cas, les ganglions deviennent habituellement visibles. Mdiastin infrieur La plvre a en pratique t incise au dbut de lintervention.

Ligament triangulaire
Dans notre exprience, il est libr en premier, au bistouri lectrique le long de son insertion pulmonaire, en incisant la plvre de part et dautre et en remontant jusqu la veine pulmonaire infrieure. Puis le ligament pulmonaire est libr du mdiastin postrieur le long de lsophage, et la masse celluloganglionnaire quil contient est emporte au fur et mesure de sa dissection jusqu la veine pulmonaire infrieure. Lensemble de cette excision est habituellement effectue au bistouri lectrique, mais il peut tre judicieux de faire usage de clips ou de ligatures sur le versant mdiastinal, an danticiper tout reux pathologique partir du canal thoracique.

Contrle de la chane trachsophagienne et de la chane phrnique

Cest ensuite le contrle de la chane trachosophagienne et de la chane phrnique. La chane trachosophagienne est aborde par une incision de la plvre mdiastinale postrieure verticale, de haut en bas, situe en arrire du bord trachal et sinterrompant mi-hauteur du mdiastin suprieur ; ceci permet lexcision aprs clippage de quelques pdicules, des ganglions situs dans le dl cervicothoracique. Quand ces ganglions sont prsents, pour des raisons anatomiques, leur exrse simple parat un geste suffisant. Cahan [5] propose une variante consistant en lexcision complte de haut en bas de la bande graisseuse situe entre bord trachal droit et face antrodroite de lsophage (g 6). Ce geste est rendu possible par refend pleural suprieur davant en arrire de la plvre mdiastinale, et refend antropostrieur en bas le long de la crosse de lazygos avec de prfrence section de celle-ci au ras de la veine cave suprieure : ceci permet de rabattre un large lambeau de plvre articul vers larrire et dexposer toute la rgion.

Curage intertrachobronchique (g 7)
La plvre est incise (en arrire du hile) de lazygos lincision dj effectue du ligament triangulaire en arrire de la veine pulmonaire infrieure. Cette incision est situe en avant du nerf pneumogastrique. ce niveau, des lets nerveux rejoignent le hile pulmonaire et seront sectionns. On trouve aussi lartre bronchique du tronc broncho-intercostal qui sera sectionne entre ligatures et/ou clippe. On ouvre alors lespace situ entre lsophage et le pneumogastrique et la face postrieure de la masse ganglionnaire
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Curages ganglionnaires lors des exrses pulmonaires pour cancer

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Curage intertrachobronchique. Libration sous les bronches-souches (ches). VPI : veine pulmonaire infrieure ; LT : ligament triangulaire du poumon. Noter la richesse de la vascularisation provenant des artres bronchiques (*) ; : sophage ; x : nerf pneumogastrique ; NP : nerf phrnique ; AZ : grande veine azygos.

Techniques chirurgicales

dassurer des prises prfrentiellement au niveau des tissus priganglionnaires, car les ganglions sont fragiles et saignent facilement ce qui gne beaucoup la dissection.

Curages ganglionnaires intrapulmonaires

Ils doivent tre systmatiques en cas de lobectomie ou de segmentectomie. En cas de segmentectomie, les ganglions 14, 13 et 12 partent loccasion de lexrse et de la dissection de la pice. Les curages des ganglions interbronchiques et hilaires sont communs aux deux types de dissection. Curage interbronchique suprieur et de la scissure

Aprs lobectomie suprieure droite

Le curage interbronchique suprieur se fait au fur et mesure que progresse la dissection du lobe : dissection de lartre mdiastinale droite permettant dapercevoir la partie juxtavasculaire des ganglions, incision de la plvre scissurale et contrle ce niveau de la branche dorsale scissurale de lartre pulmonaire quand elle existe. Souvent, loccasion de la dissection des artres dans la scissure, on est amen prlever des ganglions du lobe infrieur et du lobe moyen quil faut rpertorier au fur et mesure de leur rsection. loccasion de lexrse lobaire, le curage interbronchique se complte aisment.

intertrachobronchique. Le poumon sera attir vers lavant et lgrement soulev, de faon exposer la bifurcation bronchique. Lsophage est rclin vers larrire. La dissection commence sous la bronche-souche droite, en faisant lhmostase pas pas. La masse ganglionnaire est alors clive du pricarde postrieur. On libre ensuite la bronche-souche gauche de bas en haut. La masse ganglionnaire se clive peu peu pour ne bientt plus tre maintenue que par des artres systmiques provenant de la bifurcation bronchique sous la carne, et quil est toujours plus important de clipper avant section. En effet, il nest pas toujours facile den assurer lhmostase quand elles nont pas t contrles au cours de la dissection.

Aprs lobectomie moyenne et infrieure droite

Il est ncessaire de faire le curage interbronchique suprieur, car ce groupe ganglionnaire est aussi sur les voies de drainage de ces lobes [26]. De plus, les ganglions lobaires et interlobaires infrieurs peuvent ne pas tre mtastatiques, alors que les interbronchiques suprieurs le sont. Un geste supplmentaire de dissection est ncessaire, qui quivaut prparer la dissection du lobe suprieur comme prcdemment dcrit, et extirper les ganglions pribronchoartriels sans section vasculaire. La vascularisation de ces ganglions est systmique et peut tre contrle par coagulation.

Libration du hile sa face antrieure

Au dbut de lintervention, en librant le hile pulmonaire, la plvre mdiastinale a t incise entre veine pulmonaire suprieure en arrire et nerf phrnique en avant. Il est possible ce niveau de trouver un ganglion qui, selon quil est plus ou moins situ vers le hile ou vers le nerf phrnique, peut tre un ganglion du hile (station 10) ou un ganglion phrnique (station 3a). Ce ganglion doit tre prlev et class en fonction de sa situation, tout en sachant quanatomiquement il correspond quoiquil en soit au dbut de la chane phrnique. Ce ganglion est rare.

Variantes
En cas de cancer du lobe moyen peut tre associe une lobectomie suprieure qui, comme le souligne Cahan [4], permet dassurer de faon techniquement moins difficile un curage complet. Curage interbronchique infrieur Ncessaire en cas de lobectomie infrieure ou moyenne, il est emport avec la pice lors de bilobectomie moyenne et infrieure. Les ganglions interbronchiques infrieurs sont enlevs aprs contrle des branches artrielles pulmonaires se rendant ces lobes. Habituellement, ils seront enlevs au moment prcdant la section bronchique, qui en est facilite. Il nest pas ncessaire de pratiquer systmatiquement ce curage en cas de lobectomie suprieure droite (sauf bien sr si celle-ci est associe une lobectomie moyenne).
CURAGES GANGLIONNAIRES GAUCHE

Attitude vis--vis des ganglions parasophagiens

Ils peuvent tre rsqus ou laisss, car droite, ils sont rarement sur le trajet des drainages du poumon. Souvent ils sont enlevs loccasion de lexrse de la chane ganglionnaire du ligament triangulaire. Il est toutefois important de distinguer les deux groupes, dont latteinte simultane na pas la mme valeur pronostique que latteinte isole. la n de ce curage, lsophage apparat entirement dnud.

Prcautions
Lors de tous ces gestes impliquant un temps de dissection au contact de lsophage, il est ncessaire dtre trs prudent et de ne pas blesser par mgarde cet organe (notamment brlure par hmostase). De mme, il faut se rappeler que des diverticules par traction peuvent tre prsents au niveau intertrachobronchique, et quil est donc important malgr leur raret de ne pas les mconnatre : ceci quivaudrait mconnatre une plaie de lsophage. Les masses ganglionnaires sont maintenues par des pinces dissquer ou des pinces dAllis ou de Duval. Il est recommand
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Curages ganglionnaires du mdiastin

Ils doivent eux aussi tre pratiqus quel que soit le type dexrse. Ils emportent au moins les chanes qui reprsentent des units fonctionnelles. Les curages ne peuvent pas tre aussi complets vers le mdiastin suprieur qu droite du fait du passage de la crosse de laorte, toutefois, cette rgion difficile daccs est heureusement, sur le plan anatomique, trs peu dote en ganglions. L aussi, ce sont des techniques regroupant ce que proposent Cahan [5] et Martini [21] qui peuvent tre utilises en routine. La dissection commence comme droite par la libration du hile aprs section du ligament triangulaire et de la plvre son pourtour (g 8).

Techniques chirurgicales

Curages ganglionnaires lors des exrses pulmonaires pour cancer

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Incision de la plvre mdiastinale gauche. a : au pourtour du hile ; b : incision entre les nerfs pneumogastrique et phrnique ; X : nerf pneumogastrique ; NP : nerf phrnique ; AP : artre pulmonaire.

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Ablation des ganglions de la chane praortocarotidienne ; 5 : ganglions de Botal ; 6 : ganglions de la chane phrnique gauche ; * : masse celluloganglionnaire de la chane situe entre carotide et sous-clavire gauche.

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Curage sus-bronchique gauche et sous-aortique (4 L). Les ganglions 10 et 4 L doivent tre enlevs en remontant sous la crosse de laorte. Hmostase par clip ou par bistouri bipolaire, de faon pargner le nerf rcurrent. BSG : face membraneuse de la bronche souche gauche ; OE : sophage ; AP : artre pulmonaire ; 7 : artre pulmonaire gauche.

Dissection sous-aortique. La dissection emporte galement le ganglion situ sous la crosse de laorte le long du nerf pneumogastrique et vers le nerf rcurrent. Curage sus-bronchique gauche (g 10) Au bord suprieur de la bronche-souche gauche et sous lartre pulmonaire gauche qui termine sa crosse ce niveau, existent des ganglions dont les premiers sont hilaires, mais dont les plus profonds senfoncent sous le nerf rcurrent et la crosse de laorte vers langle obtus trachobronchique et sont le dbut de la chane paratrachale (ou rcurrentielle) gauche. Tous les pdicules ce niveau doivent tre clipps pour viter les paralysies rcurrentielles et les reux ventuels de chyle partir du canal thoracique. Lexrse de ce groupe ganglionnaire habituellement non rapporte par la plupart des auteurs [5, 21] est essentielle, car il est sur le trajet dune importante voie du drainage lymphatique du poumon gauche (58 % des sujets en anatomie [26]).

Mdiastin suprieur Deux gestes doivent tre imprativement raliss, le curage de la chane praortocarotidienne et le curage sus-bronchique et sousaortique des ganglions lorigine de la chane paratrachale (ou rcurrentielle) gauche.

Chane phrnique gauche

Il y a plus de ganglions de ce ct que du ct droit (station 6), mais cette chane qui contracte de nombreuses anastomoses avec la chane aortocarotidienne est souvent assimile cette dernire. Lexrse est possible aprs avoir libr le nerf phrnique de haut en bas. Les pdicules vasculaires doivent tre clipps. La poursuite de la dissection le long du nerf phrnique en avant de la veine pulmonaire suprieure permet, comme droite, de rencontrer parfois un ganglion qui peut tre plutt hilaire ou plutt mdiastinal, ce qui ne change en rien sa signication. Mdiastin infrieur Le curage emporte comme droite les ganglions du ligament pulmonaire, les ganglions intertrachobronchiques et les ganglions latrosophagiens. La technique est en tout point semblable, mais la dissection intertrachobronchique est rendue souvent un peu plus difficile par le passage ce niveau de laorte thoracique descendante qui rend les lments plus profonds.

Curage de la chane praortocarotidienne

Incision de la plvre mdiastinale de haut en bas en suivant la bissectrice de langle que forment le nerf phrnique et le nerf pneumogastrique, jusqu lincision pleurale faite au niveau du hile pulmonaire (g 8). Il est facile alors de dgager les lambeaux pleuraux mdiastinaux triangulaires ainsi dlimits de la graisse mdiastinale sous-jacente. Cahan [5] conseille de librer le phrnique tout au long de son trajet. Dissection du mdiastin antrieur. Habituellement, on libre le ganglion ou la masse des ganglions situe au niveau du ligament artriel de Botal (station 5) (g 9). La dissection doit toutefois se poursuivre vers le haut. En haut, au niveau de lapex, libration des petits vaisseaux au niveau du tronc innomin gauche (l o il croise lartre sous-clavire). On poursuit alors la dissection le long des nerfs phrnique et pneumogastrique, sans oublier demporter le territoire cellulograisseux situ entre les origines des artres carotides primitives et sous-clavires o existe frquemment un site ganglionnaire (g 9).

Curage ganglionnaire intrapulmonaire

Il sagit essentiellement du curage des ganglions interlobaires et de la scissure.
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Techniques chirurgicales

En cas de lobectomie suprieure, la prparation du pdicule permet lexrse des ganglions situs au contact de lartre pulmonaire gauche, lorigine de ses branches. Les ganglions sont enlevs au fur et mesure du contrle et de la section de ces branches pulmonaires mdiastinales. La scissure est aborde aprs section de la plvre ce niveau et loccasion de la dissection de lartre, les ganglions lorigine du lobe infrieur dans la scissure sont galement rsqus. Le groupe interbronchique est accessible facilement aprs double ligature et section des branches artrielles destine lingulaire. En cas de lobectomie infrieure, les ganglions interbronchiques suprieurs sont rsqus aprs contrle des vaisseaux pulmonaires. En revanche, il est conseill daller prlever dans la mesure du possible les ganglions lorigine des artres mdiastinales du lobe suprieur qui peuvent tre mtastatiques, alors que les ganglions lobaires infrieurs et intralobaires sont sains [26]. Ceci ncessite un effort supplmentaire de dissection au niveau de la crosse de lartre pulmonaire gauche.

entre carotide et artre sous-clavire, permet lexrse des ganglions prtrachaux. Elle est de ralisation technique difficile et expose le canal thoracique directement ce niveau. Les ganglions rcurrentiels gauches peuvent tre rsqus aprs dcroisement de laorte. Cette manuvre est recommande par Izbicki [11] en routine et par Naruke [25] en cas dadnopathies diagnostiques ce niveau, ou si les ganglions de la fentre aortique sont contrls positifs en extemporan. Lindication de ces extensions du curage se pose rarement, car comme nous lavons dj soulign, la chane rcurrentielle gauche est peu ganglionnaire. Quant lexrse des groupes prcarnaires et prtrachaux, elle sapparente une chirurgie des cas o existe une extension de type N3, et parat dindication discutable comme nous allons le voir.
CURAGE TENDU POUR N3

Curages ganglionnaires mdiastinaux tendus

CURAGES TENDUS DROITE

Curages ganglionnaires purs

Ils ne peuvent stendre quau mdiastin antrieur, en emportant les ganglions situs en avant du tronc veineux innomin droit et de la veine cave suprieure. Ils sont voqus par Cahan [5] qui ne les ralise pratiquement pas. Ils sont essentiellement proposs par Izbicki [11], qui va jusqu raliser une thymectomie avec dissection complte de laorte thoracique ascendante, des troncs veineux innomins droit et gauche et des nerfs phrniques. Une telle extension ganglionnaire na aucune justication anatomique.

Certaines techniques ont dj t rapportes : rsection de la chane paratrachale gauche par la droite et rsection des ganglions prcarnaires par la gauche. Pour faciliter laccs par la gauche ces ganglions, Nakano [ 2 4 ] et al ont propos de saider dun mdiastinoscope. En fait, lindication de ces curages est relate dans la littrature par Naruke [25] et par Hata [8]. Ils concernent la diffusion mtastatique potentielle N3 des cancers du poumon gauche. Dans ces cas, malgr la possibilit offerte par le dcroisement de la crosse de laorte, il apparat impossible de faire un curage ganglionnaire controlatral complet par thoracotomie gauche. Naruke [25] a recours en n dintervention une sternotomie (dans un deuxime temps opratoire) pour parfaire ce curage. Ceci permet : deffectuer un curage cervical bilatral ; de pratiquer lablation pritrachale de lensemble des ganglions la partie suprieure cervicomdiastinale ; de poursuivre le curage entre VCS et aorte ascendante aprs pricardotomie et contrle de lartre pulmonaire droite qui barre la rgion carnaire ce niveau. Hata [ 8 ] propose de pratiquer lensemble de lexrse par sternotomie, lexrse pulmonaire gauche pouvant tre ralise avec lensemble des curages. Une thoracotomie gauche antroaxillaire peut tre ncessaire pour faciliter lexrse pulmonaire, notamment en cas de pneumonectomie ou de lobectomie infrieure. Ces curages sont exceptionnellement raliss et napparaissent pas justis, car latteinte N3 authentie est plus que jamais synonyme de diffusion mtastatique systmique, ds lors quelle touche une chane ganglionnaire controlatrale appartenant au groupe des units fonctionnelles que nous avons dnies. La seule extension du curage ganglionnaire qui serait thoriquement logique en cas de N3 serait le curage ganglionnaire sus-claviculaire droit en complment dune atteinte mtastatique de la chane prtrachale droite (dont nous avons dit quil sagissait anatomiquement de la partie terminale de cette chane anatomique) et du curage sus-claviculaire gauche, en cas datteinte mtastatique de la chane praortocarotidienne. Un raisonnement analogue pourrait tre tenu propos des chanes trachosophagiennes droites et rcurrentielles gauches.

de voisinage

Curages ganglionnaires largis aux structures

Lextension de lexrse la crosse de la grande veine azygos et la plvre mdiastinale du mdiastin suprieur droit est prconise par Izbicki et al [11] de faon systmatique, et par Naruke [25] quand les ganglions de la chane paratrachale droite apparaissent tumoraux. En fait, elle ne ncessite pas dtre systmatique, en revanche elle simpose naturellement quand ces structures sont envahies par une rupture de la capsule ganglionnaire. Lextension de lexrse rendue ncessaire par un envahissement dorigine ganglionnaire : il peut sagir de la veine cave suprieure, du pricarde postrieur, de la musculeuse sophagienne, des nerfs rcurrent et phrnique. On ne peut pas parler dextension du curage, mais dune extension de lexrse rendue ncessaire par le degr denvahissement local li la rupture ganglionnaire. Curage ganglionnaire paratrachal gauche associ : il peut tre ralis comme nous lavons dj mentionn aprs section entre ligatures de la veine azygos. Ceci permet de rcliner largement la VCS et loreillette droite sa partie suprieure, et de contrler toute la bifurcation trachale et donc davoir accs aux ganglions de la chane rcurrentielle gauche. Ce contrle est facile et spontanment ralis en cas de rsection associe de la carne.
CURAGES TENDUS GAUCHE

Curages ganglionnaires a minima

CURAGES INCOMPLETS DU MDIASTIN

Ils concernent les ganglions paratrachaux gauches et prcarnaires. La section entre ligature du ligament artriel permet davoir accs aux ganglions prcarnaires. Lhmostase par clip doit tre minutieuse, une rtraction artriolaire risque dtre difficile contrler. La dissection entre artre carotide primitive et artre sous-clavire gauche rapporte par Naruke [22], qui consiste effectuer les curages
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Certains auteurs proposent de ne faire le curage standard des ganglions quau niveau de la partie du mdiastin directement concerne par le drainage : mdiastin suprieur pour les cancers du lobe suprieur, mdiastin infrieur pour les cancers des lobes infrieurs. Ceci concerne des stades prcoces [3], ou repose sur des

Techniques chirurgicales

Curages ganglionnaires lors des exrses pulmonaires pour cancer

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constatations peropratoires aides par la pratique dexamens extemporans [12]. Dans ces cas, le curage ralis obit aux techniques sus-dcrites de curage standard.
PICKING ET SAMPLING

Le picking est le prlvement au hasard, par-ci par-l , de ganglions dans le mdiastin. Il nest plus usit et a t remplac par le sampling . Le sampling est un picking systmatis selon les critres du Lung Cancer Study Group. Ceci permet davoir un minimum de curage et un stagging histopathologique plus prcis. Le sampling nest pas proprement parler une technique chirurgicale. Il consiste [2] extraire des ganglions du mdiastin en librant leur capsule de la graisse mdiastinale avoisinante. La plvre mdiastinale est incise et les aires ganglionnaires mdiastinales sont inspectes thoriquement de 2 9. Les ganglions qui apparaissent anormaux sont prlevs. Des prlvements ganglionnaires en routine sont ensuite effectus au niveau des stations 4R, 5 et 7. Les techniques de vidochirurgie appliques au CPNPC et qui sadressent des tumeurs de petite taille [1], permettent un curage ganglionnaire qui sapparente plus au sampling quau curage standard.
CURAGES SLECTIFS ORIENTS

La technique dite du ganglion sentinelle est ralise par le chirurgien. La zone pritumorale est inltre par un colorant vital [19] ou par un collode au techntium marqu dans le cadre dune scintigraphie peropratoire [18]. Le rvlateur est pris en charge par le drainage lymphatique. Ces techniques visent localiser les ganglions situs sur le courant lymphatique pritumoral, et donc ceux de la tumeur. Ces premiers ganglions seront prlevs et analyss. Un curage ganglionnaire nest ralis que sils sont positifs lexamen extemporan.
PROBLMES POSS PAR LES MICROMTASTASES

Malgr certains progrs [18], aucune de ces techniques ne peut de faon certaine liminer le risque de mconnatre des micromtastases : celles-ci peuvent tre prsentes dans nimporte quel ganglion du mdiastin. Ce risque existe mme en cas de tumeur de toute petite taille [34]. Or ces micromtastases ont la mme valeur pronostique que les autres [10, 17]. Leur connaissance est importante pour adapter le meilleur traitement complmentaire et augmenter le contrle local en diminuant le risque de rcidive mdiastinale.

Conclusion
Tout comme les mtastases ganglionnaires du mdiastin quil enlve, le curage standard a une valeur pronostique. Il indique le stade du cancer le plus prcisment possible, et permet dajuster les thrapeutiques adjuvantes avec le moins de marge derreur possible. Permettant lexrse la moins palliative, il amliore les chances de survie. Ceci tait rapport il y a plus de 20 ans [14, 15, 31, 32], et a t conrm ensuite par les travaux de Martini [21] et de Naruke [25] et plus rcemment par des tudes randomises comparant curage et sampling [13, 35]. Toutefois, cette amlioration du taux de survie ne dpassera jamais un certain seuil qui devrait pouvoir atteindre 34 % [28], car latteinte ganglionnaire dans les cancers du poumon, comme dans les autres cancers lymphophiles, ne gouverne pas le pronostic, elle nen est quun indicateur .

Ils sont probablement une des solutions du futur. Leur but est de dterminer quels sont les ganglions intresss par le drainage lymphatique du CNPC, de faon pouvoir les enlever de faon lective. Deux modalits peuvent tre utilises : le reprage des ganglions tumoraux et le reprage des ganglions prsents sur la voie de drainage lymphatique. Le petscan permet de reprer les ganglions tumoraux [7]. Il ne met en vidence toutefois que des lsions qui sont dun diamtre suprieur quelques millimtres.

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