Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

DRENAJUL BILIAR PERCUTAN N ICTERUL OBSTRUCTIV NEOPLAZIC

V. Fotea, D. Negru, C. Ursulescu, I. Jari, R. Reu Clinica Radiologic Prof. dr. Gh. Chileag Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
PERCUTAENOUS BILIARY DRAINAGE IN MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE (Abstract): In patients with malignant obstructive jaundice for whom surgery is not indicated the treatment of choice is palliative biliary drainage either endoscopic or percutaneous. We present our experience with percutaneous drainage. Although percutaneous placement of an endoprosthesis is preferred, the patients are seldom candidates for such a procedure because of locally advanced disease, and even when successful survival is not significantly affected but merely the patients quality of life. For this patients internal-external catheter drainage or external biliary drainage might still be of help provided that a proper care and periodical catheter change is ensured. KEY WORDS: OBSTRUCTIVE JAUNDICE, PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY, MRCP, PERCUTANEOUS BILIARY DRAINAGE, BILIARY ENDOPROSTHESIS Coresponden: Dr. Vasile Fotea, Clinica Radiologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: vfotea@gmail.com*

INTRODUCERE Managementul modern al icterului obstructive neoplazic include tehnicile radiologice intervenionale. Calea de acces n cile biliare poate fi att percutan transhepatic ct i endoscopic, transpapilar sau uneori pe ambele ci (tehnica rendezvous). Fiecare dintre ele permite executarea unor proceduri ghidate fluoroscopic: drenajul biliar extern (DBE); drenajul biliar extern-intern (DBEI); endoprotezarea biliar (percutan, endoscopic sau rendez-vous). Drenajul Biliar Percutan (DBP) reprezint tehnica radiologic intervenional care urmrete obinerea decompresiei cilor biliare n scopul reducerii sindromului icteric, prin introducerea pe cale percutanat, transhepatic a unui cateter de drenaj n cile biliare dilatate. Primul drenaj extern a fost descris de Kaude et al la nceputul anilor 70 [1], rezultatele acestuia fiind confirmate i de alte studii [2-5]. Hoevels et al [6] n Europa i Nakayama [7] n Japonia au realizat ulterior primele drenaje interne. Ali autori Ring [8] (1979), Ferrucci [9] (1980), Mueller [10] (1982) au confirmat ulterior utilitatea metodei pentru decompresia cilor biliare dezvoltnd instrumentarul i principiile tehnice ale metodei. n Romnia, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologic-Iasi, (Daniil C, Stanciu C), n anul 1982 [11,12]. Drenajul biliar extern-intern reprezint plasarea unui cateter de drenaj transhepatic n duoden trecnd prin zona de stenoz biliar, cu pstrarea accesului pe
received date: 2.09.2008 accepted date: 21.09.2008
*

299

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

cale percutan i care, la nevoie poate fi convertit ntr-un drenaj extern sau ntr-un timp ulterior poate fi nlocuit cu o protez. Endoprotezarea cilor biliare este procedura prin care se plaseaz o protez din plastic sau metalic n interiorul cilor biliare. Acest lucru se poate realiza pe cale percutanat transhepatic, pe cale endoscopic sau prin tehnica rendez-vous (abord att endoscopic ct i percutan). Protezarea cilor biliare a fost realizat prima dat n 1978 de ctre Burchard i Pereiras, care au utilizat proteze de plastic [13,14]. Protezele metalice au fost introduse de Carrasco i Wallace [15] n 1985, cnd au efectuat primele teste pe animal utiliznd proteze expandabile. Protezele metalice au intrat n practica clinic curent din 1989. n Romnia, primele endoprotezri percutane transhepatice a cilor biliare s-au efectuat n Clinica Radiologica Iai, n anul 1984 [11,12,16].

Fig. 1 Reprezentarea grafic a distribuiei pacienilor funcie de vrst.

MATERIAL I METOD Studiul este retrospectiv i s-a efectuat asupra unui lot de 35 de pacieni cu icter obstructiv neoplazic, inoperabili, la care s-a efectuat n Clinica Radiologic Iai drenaj biliar percutan n perioada martie 2004 - martie 2008. Obiectivul studiului a fost de a evalua valoarea drenajului biliar percutan n managementul pacienilor cu icter obstructiv neoplazic S-au analizat caracteristicile demografice, factorii de risc, tipurile de drenaj i supravieuirea pacienilor. Selecia pacienilor s-a efectuat pe baza diagnosticului clinico-imagistic de icter obstructiv neoplazic, i criteriilor de inoperabilitate confirmate prin laparoscopie diagnostic. Pacienii provin de la Clinicile Chirurgicale ale Spitalului Sf. Spiridon. Procedurile intervenionale s-au realizat pe un echipament de uz radiologic general cu posibiliti de angiografie Philips Telediagnost. Din acest motiv abordul percutan a fost realizat mai ales transhepatic drept, abordul stng fiind extrem de dificil datorit poziiei de lucru n fasciculul de raze. Pentru drenajul biliar extern i extern-intern s-au utilizat catetere de uz general i dedicat biliar de 8, 10 i 12 F, fire ghid hidrofilice de 0,018 i 0,035, fire ghid SuperStiff Amplatz 0,035, dilatatoare de diferite calibre pn la un calibru de 12 F. Pentru endoprotezare percutan s-au folosit proteze Carey-Coons de 12 F, 15 cm i dublu pigtail de 8 F.

300

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

REZULTATE I DISCUII n lotul de pacieni palierul de vrst a fost de 27-77 de ani cu o medie de 56 de ani (Fig. 1). S-a nregistrat o uoar predominan a sexului masculin (54,3%), iar ca mediu de provenin raportul a fost aproape egal (51,4% urban vs 48,57% rural). n lotul nostru neoplaziile ce au determinat icterul obstructiv i pentru care s-a solicitat drenaj biliar percutan au fost n majoritate, fie tumori ale cilor biliare extrahepatice (18 cazuri din care 13 tumor Klatskin, 2 colangiocarcinom de coledoc i 3 cancer de vezicul biliar cu invazie n placa hilar) fie recidive tumorale ganglionare sau pe anastomoz dup cancere gastrice (10 cazuri). n Tabelul I sunt prezentate tipul de neoplazii ntlnite i frecvena lor n lotul studiat.
Tabelul I Tipul neoplaziilor i frecvena lor n lotul studiat COLANGIOCARCINOM CBP TUMOR KLATSKIN MTS GANGLIONARA PANCREAS RECIDIV TUMORAL TUMOR HEPATIC CANCER DE VEZICUL BILIAR Total N 2 13 2 4 10 1 3 35 % 5,7 37,1 5,7 11,4 28,6 2,9 8,6 100,0

n ceea ce privete tratamentul paliativ intervenional aplicat, n majoritatea cazurilor s-a practicat drenaj biliar extern (25 de cazuri ca soluie definitiv i dou cazuri ca soluie temporar, preoperatorie), n dou cazuri s-a efectuat drenaj biliar extern-intern i n ase cazuri endoprotezare (patru cazuri pe cale percutan i dou pe cale endoscopic).

Fig. 2 A. CPT: cancer de pancreas (proces uncinat) cu compresiune minim asupra coledocului la nivel terminal, dar cu metastaze ganglionare voluminoase cu invazie a canalului hepatic comun i confluentului biliar inferior; B. proteza de plastic multiorificial la capete (dreapta).

Drenajele biliare temporare au fost solicitate n dou cazuri cu cancer pancreatic cefalic, datorit valorilor mari ale bilirubinei pentru decompresie preoperatorie i

301

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

reducerea colangitei. n ambele cazuri s-a practicat ulterior o anastomoz biliodigestiv, datorit stadiului local avansat al neoplaziei. Unul dintre pacieni a decedat la o sptmn post-operator datorit unei embolii pulmonare masive. Endoprotezarea s-a efectuat percutan la patru pacieni: pacient cu neoplasm de pancreas cu metastaze ganglionare n hilul hepatic (Fig. 2), bolnav cu metastaze ganglionare hepato-mezenterice de la un cancer de sn (Fig. 3) i dou cazuri de recidiv tumoral una ganglionar dup cancer gastric i alta local dup ampulom.

Fig. 3 Endoprotezare n doi timpi. A. B. Drenaj biliar extern iniial. C. D. Control la 2 luni, pasaj al s.c. n duoden; se relizeaz dilatarea stenozei; E.F. se trece prin stenoz o protez de 8 F, dublu pigtail.

302

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

n ceea ce privete cele dou endoprotezri endoscopice ele s-au realizat ntr-un caz de colangiocarcinom de canal hepatic comun cu ascit n cantitate mic i la care o tentativ de protezare percutan a euat (derapaj al protezei datorit prezenei ascitei) i ntr-un caz de tumor de vezicul biliar cu invazie hepatic i a cilor segmentare drepte la care nu s-a putut pune un drenaj pe cale percutan dreapt.

Fig. 4 Drenaj biliar percutan extern-intern, drept i stng

Fig. 5 Drenaj biliar extern ntr-un caz de colangiocarcinom de convergen protezat pe cale chirugical; se evideniaz proteza nefuncional i cateterul de drenaj extern plasat cu bucla autoretentiv la convergena cilor biliare.

Drenajele biliare extern-intern (Fig. 4) au fost efectuate pentru tumor Klatskin. Drenajele externe au fost au fost realizate n restul cazurilor, majoritatea pentru tumorile Klatskin. Pacienii s-au prezentat fie dup tentative de protezare chirurgical (Fig. 5) sau la care nu se putea realiza nici un procedeu chirurgical (curativ sau paliativ).

303

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Rspunsul clinic i metabolic dup decompresie este predictibil i destul de rapid. Nivelul bilirubinei scade cu 2-3 mg/dL n primele 24 de ore. Scderea bilirubinei cu pn la 20 mg/dL se obine n general n decurs de 1-2 sptmni, cobornd pn la valori normale, dei uneori poate rmne peste valorile normale, funcie de volumul de ficat decomprimat ca i de prezena unui sindrom de citoliz. Complicaii acute importante apar n 5-10% din pacieni i este n principal reprezentat de hemoragie intra-abdominal, sepsis i infecii sau procese inflamatorii localizate (abcese, peritonit, colecistit, pancreatit) [17]. Ghidurile curente de practic ale Societii de Radiologie Intervenional i Cardiovascular (SCVIR) situeaz totalul acestor complicaii la 10% [18]. Complicaiile intra-procedurale ntlnite au fost minime; n majoritatea cazurilor a fost vorba de durere n timpul procedurii (de la uoar n 10 cazuri, medie 5 cazuri, sever 1 caz) la sit-ul de intrare, fie n procedurile laborioase fie ca urmare a refluxului de bil ajuns n peritoneu, descris de pacieni ca suportabil; ntr-un singur caz, a fost solicitat intervenia unui medic anestezist pentru sedare i analgezie, durerea fiind extrem de important (un pacient la care pasajul instrumentarului s-a fcut cu dificultate acesta avnd n antecedente un traumatism hepatic operat). Biliragia este raportat n literatur cu o frecven de 3-10% [19]; pe lotul studiat, am constatat o biliragie uoar la 3 pacieni (8,5%) i care s-a remis imediat post-procedural. Hemoragia intraperitoenal a fost notat ntr-un singur caz (2,8%), ca de altfel i pancreatit acut (2,8%). Complicaiile tardive apar datorit disfunciilor cateterului (derapaj sau ocluzie) i se ntlnesc la 40-50% din pacieni; acestea scad cu calibrul crescut al cateterului (preferabil 12 F), materiale mai moi i nu rigide, i dac au mijloace de contenie (bucl autoretentiv) [17]. Cel mai frecvent se constat derapajul cateterului sau ocluzia acestuia. Manifestrile clinice ale blocajului cateterului sunt: scurgerea de bil pe lng cateter, creterea bilirubinemiei i colangita. n aceste condiii se realizeaz nlocuirea cateterului, lucru care se poate efectua n condiii de spitalizare de zi, cu exceia cazurilor de colangit sever. Astfel, cateterele plasate pentru drenaj biliar extern sau extern-intern necesit control periodic, repoziionri relativ frecvente ale cateterului (mai ales n situaiile n care datorit carcinomatozei peritoneale apare ascita) sau nlocuirea (periodic, la 3-6 luni). Mortalitatea direct imediat post-procedur a fost nul. Dup SCVIR acestea pot exista ntr-un procent de 3% din pacieni [18]. n schimb, mortalitatea la 30 de zile a fost de 8% (N=3), la pacieni vrstnici, n stadii avansate i care s-au prezentat dup o perioad lung de la instalarea icterului, astfel nct n ciuda remisiunii icterului insuficiena hepato-renal instalat nu a mai putut fi controlat; datele din literatur raporteaz o rat a mortalitii la 30 zile la pacienii tarai, cu sindrom hepato-renal de pn la 30%! [17]. n ceea ce privete intervalul n care cateterul sau protezele au fost permeabile intervalul a fost ntre 3 i 6 luni pentru drenajele biliare externe i 3-9 luni pentru proteze; ntr-un caz de protezare pacienta a decedat la 6 luni (cu leziuni secundare pulmonare, prin insuficien respiratorie acut) fr ca proteza s fie colmatat; ntr-un alt caz pacienta a decedat prin fenomene iterative de colangit cu abcese hepatice i un altul la 3 luni cu carcinomatoz peritoneal i recurena icterului; ntr-un alt caz

304

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

recurena icterului a intervenit dup 3 luni i apoi s-a instalat un drenaj extern; n alte dou cazuri s-a constatat recurena icterului la 9 luni. Pentru drenajele biliare externe a fost necesar schimbarea cateterului la 3-6 luni; supravieuirea maxim a fost de 30 de luni, cu o medie de 6 luni. nafara colmatrii alte complicaii constate au fost fractura cateterului (n cazul celor din materiale mai dure) cu nlocuirea acestuia (un caz, Fig. 6) i derapajul cateterului care a necesitat repoziionare (6 cazuri).

D
Fig. 6 A. Fractura cateterului. B. Extragere pe cateter-balon. C. nlocuirea cateterului; D. Control colangiografic.

Trebuie precizat c prezena drenajului extern a reprezentat pentru pacienii purttori un disconfort major, att pentru c era necesar o ngrijire permanent a cateterului ct i din punct de vedere al economiei organismului datorit pierderilor hidro-electrolitice necesar a fi compensate. Prezena cateterului i a pungii colectoare precum i limitrile n ceea ce privete viaa de zi cu zi (nu pot face baie) au un efect psihologic negativ, cu puine excepii; dac se ngrijete corect cateterul splare periodic, schimbare la intervale regulate, i se compenseaz pierderile hidroelectrolitice iar pacientul reuete s depeasc obstacolul psihologic al prezenei permanente a cateterului, se pot obine supravieuiri spectaculoase (n lotul nostru am avut un caz cu o supravieuire de 30 de luni, i alte dou de 12 luni).

305

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Pentru evitarea dezechilibrelor hidro-electrolitice un drenaj extern-intern este de preferat. De asemenea, un astfel de drenaj permite i accesul mai facil pentru schimbarea drenajului intern dect n cazul endoprotezelor. Dei elimin necesitatea unei pungi de drenaj crescnd confortul pacientului se pstreaz unele limitri. n ceea ce privete drenajele interne prin endoproteze acestea sunt cele mai bune, att pentru confortul pacientului ct i pentru homeostazia organismului. n general se prefer calibre ct mai mari, ca i n cazul cateterelor pentru drenaje percutane, dei exist studii care arat c nu se remarc mbuntiri majore n ceea ce privete durata de permeabiliate a stentului la calibre peste 10F [20]. Exist un consens general c stent-urile de plastic trebuie s aib orificii laterale numai la capete [20]. Evaluarea eficienei stent-urilor n obstruciile biliare maligne este dificil deoarece de multe ori pacienii decedeaz datorit bolii de baz naintea expirrii perioadei de permeabilitate a stent-ului; dup mai multe studii intervalul mediu de supravieuire este de 7-10 luni indiferent de tipul de stent utilizat [21-25]. Nu s-au putut face corelaii privind supravieuirea n funcie de tipul de drenaj datorit lotului mic stadiului avansat al bolii pacienilor. Totui, se pare c supravieuirea este mai slab la pacienii consumatori de alcool, probabil datorit afectrii hepatice pre-existente (supravieuire medie 4,5 luni la consumatori fa de 6,5 luni la ceilali). n rest, supravieuirea pare s depind de stadiul afeciunii i statusul de performan la momentul prezentrii. Nu am sesizat din acest motiv diferene notabile funcie de tipul de drenaj, ci doar n ceea ce privete calitatea vieii. CONCLUZII n condiiile n care supravieuirea pacienilor n aceste neoplazii depite chirurgical rmne dezamgitoare, scopul principal al drenajului biliar este reducerea simptomelor icter i prurit i mbuntirea performanei hepatice prin reducerea sau remiterea colestazei; n acelai timp trebuie avut n vedere calitatea vieii, astfel nct este preferabil s se foloseasc endoprotezarea, pe cale fie percutan, fie endoscopic, i drenajul biliar extern-intern. Totui, dac niciuna din aceste dou metode nu este realizabil se poate apela la drenajul biliar extern, ca soluie temporar sau definitiv, remisiunea putndu-se obine i prin aceast metod dar cu o calitate a vieii redus.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BIBLIOGRAFIE Kaude JV, Weidenmier CH, Agee OF. Decompression of bile ducts with the percutaneous technique. Radiology. 1969; 93(1): 69-71. Burcharth F, Nielbo N: Percutaneous cholangiography with selective catheterization of the common bile duct. AJR Am J Roentgenol. 1976; 127(3): 409-412. Hansson JA, Hoevels J, Simert G, Tyln U, Vang J. Clinical aspects of nonsurgical percutaneous transhepatic bile drainage in obstructive lesions of the extrahepatic bile ducts. Ann Surg. 1979; 189(1): 58-61. Molnar W, Stockum AE. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter: A new therapeutic method. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1974; 122(2): 356-367. Pollock TW, Ring ER, Oleaga JA, Freiman DB, Mullen JL, Rosato EF. Percutaneous decompression of benign and malignant biliary obstruction. Arch Surg. 1979; 114(2): 148-151. Hoevels J, Lunderquist A, Ihse I. Percutaneous transhepatic intubation of bile ducts for combined internal/external drainage in preoperative and palliative treatment of obstructive jaundice. Gastrointest Radiol. 1978; 3(1): 23-31. Nakayama T, Ikeda A, Ikuda K. Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract. Gastroenterology. 1973; 74: 554-561.

306

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20.

21. 22. 23. 24. 25.

Ring EJ, Oleaga JA, Freiman DB, Husted JW, Lunderquist A. Therapeutic applications of catheter cholangiography. Radiology. 1978; 128(2): 333-338. Ferrucci JT Jr, Adson MA, Mueller PR, Stanley RJ, Stewart ET. Advances in the radiology of jaundice. AJR Am J Roentgenol. 1983; 141(1): 1-20. Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Teplick SK, vanSonnenberg E, Haskin PH, Butch RJ, Papanicolaou N. Biliary stent endoprosthesis: analysis of complications in 113 patients. Radiology. 1985; 156(3): 637-639. Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Trcoveanu E, Diaconescu MR, Dolinescu C, Burcoveanu C, Dragomir C, Stoian M. Radiologia intervenional n icterele obstructive. Rev Med Chir Soc Med Nat (Iai). 1986; 2: 361-365. Stanciu C, Daniil C, Strat V, Trcoveanu E. Drenajul biliar percutan extern in icterul obstructiv. Rev Med Chir Soc Med Nat (Iai). 1984; 3: 371-374. Burcharth F, Efsen F, Christiansen LA, Hancke S, Jensen LI, Nielsen OV, Pedersen JH, Pedersen G. Nonsurgical internal biliary drainage by endoprosthesis. Surg Gynecol Obstet. 1981; 153(6): 857-860. Pereiras RV Jr, Rheingold OJ, Huston D, Mejia J, Viamonte M, Chiprut RO, Schiff ER. Relief of malignant obstructive jaundice by percutaneous insertion of a permanent prosthesis in the biliary tree. Ann Intern Med. 1978; 89(5 Pt 1): 589-593. Carrasco CH, Wallace S, Charnsangavej C, Richli W, Wright KC, Fanning T, Gianturco C. Expandable biliary endoprostheses: an experimental study. AJR Am J Roentgenol. 1985; 145(6): 1279-1281. Daniil C, Balan G, Stanciu C et al. Percutaneous Biliary drainage and Endoprosthesis for malignant obstructive jaundice. In vol. 3th Congress of the Hungarian Radiol. Society (Budapesta): 1986. p. 121. Lammer J, Mueller PR, Ferrucci JT. The biliary ducts: interventional techniques. In: Ferrucci JT, editor, Radiology on CD-ROM. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Lewis CA. Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. SCVIR, Draft 3, 1996. Madoff DC, Wallace MJ. Palliative treatment of unresectable bile duct cancer Which stent? Which approach? Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11: 923-939. Cowling MG, Adam AN. Internal stenting in malignant biliary obstruction. World J Surg. 2001; 25: 355-361. Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction: prospective long-term clinical results. AJR Am J Roentgenol. 1997; 168(3): 741-745. Lammer J, Hausegger KA, Flckiger F, Winkelbauer FW, Wildling R, Klein GE, Thurnher SA, Havelec L. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents. Radiology. 1996; 201(1): 167-172. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomised trial of selfexpanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet. 1992; 340(8834-8835): 1488-1492. Gordon RL, Ring EJ, LaBerge JM, Doherty MM. Malignant biliary obstruction: treatment with expandable metallic stentsfollow-up of 50 consecutive patients. Radiology. 1992; 182: 697-701. Mathieson JR, McLoughlin RF, Cooperberg PL, Prystai CC, Stordy SN, MacFarlane JK, Schmidt N. Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of GianturcoRosch metal stents used as initial treatment. Radiology. 1994; 192(3): 663-667.

307