,MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
CONSIDERAII CLINICE, BACTERIOLOGICE I EPIDEMIOLOGICE N TUBERCULOZA PULMONAR PAUCIBACILAR
REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC PROF. ASOC. DR.CRISTIAN DIDILESCU Cercettor tiinific grad I DOCTORAND DR. CONSTANTIN DU

CRAIOVA 2010

Cuprins
PARTEA GENERAL ................................................................................................................ INTRODUCERE .......................................................................................................................... CAPITOLUL I. ETIOLOGIA TUBERCULOZEI ................................................................. CAPITOLUL II. RECOLTAREA, TRANSPORTUL I CONSERVAREA PRODUSELOR PATOLOGICE ................................................................................................ CAPITOLUL III. EXAMENUL MICROSCOPIC ................................................................ CAPITOLUL IV. EXAMENUL PRIN CULTUR .................................................................. CAPITOLUL V. TESTAREA CHIMIOSENSIBILITII TULPINILOR DE M.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE ANTIBIOGRAMA ........................................ CAPITOLUL VI. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI .................................................... 3 3 3 5 5 6 8 9

CAPITOLUL VII. TUBERCULOZA N LUME I N ROMNIA ..................................... 10 CAPITOLUL VIII. PARTEA SPECIAL- MOTIVAIA ALEGERII TEMEI ................. CAPITOLUL IX. OBIECTIVELE LUCRRII ..................................................................... CAPITOLUL X. MATERIAL I METOD ............................................................... CAPITOLUL XI. REZULTATE ................................................................................................ CAPITOLUL XII. DISCUII ..................................................................................................... CAPITOLUL XIII. CONCLUZII................................................................................................ Abrevieri ........................................................................................................................................ Bibliografie ................................................................................................................. 14 15 15 16 26 32 34 35

PARTEA GENERAL
INTRODUCERE
-2-

Tuberculoza, boal infecto-contagioas specific, produs de bacterii din genul Mycobacterium (specii patogene :M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum), este larg rspndit pe glob, are o evoluie cronic i netratat, sau tratat incorect, are o fatalitate important, fiind recunoscut ca problem major de sntate public la scar mondial. Date ale Organizaiei Mondiale a Sntii ( Raportul O.M.S. 2009) arat c, n prezent, aproximativ o treime din populaia lumii este infectat cu M.tuberculosis i c anual se nregistreaz peste 9 milioane de cazuri noi de mbolnvire, fiind raportate circa 2 milioane de decese.[202] n Romnia alterarea profund a nivelului de trai al populaiei ntre anii '80-'90, a determinat ntre altele i apariia unui nou val epidemic de tuberculoz, cu indicatori epidemiometrici care au cunoscut o cretere continu ncepnd cu anul 1985, atingnd un apogeu in 2002 cnd incidena bolii a fost de 142%000 de locuitori.Urmare a msurilor ntreprinse n controlul tuberculozei, pe baza implementrii PNCT care este structurat pe strategia OMS, n ultimii ani nivelul incidenei bolii n ara noastra are un trend descendent, tendin confirmat de valorile inregistrate n perioada 20042008, cnd incidena global a sczut de la 134,6%000 n 2004 la 105.9%000 n anul 2008.[51]Cu toate acestea, comparativ cu rile Uniunii Europene (UE), n ara noastr se nregistrez nc cea mai crescut nciden, iar referitor la rile din Regiunea Europa a OMS, Romnia ocupa n 2007 locul al VII-lea dup Kazakhstan, Republica Moldova, Federaia Rus, Georgia, Kirghistan i Tajikistan. La nivel global, n cadrul Strategiei STOP-TB a OMS, au fost formulate principalele obiective ale luptei anti-TB mondiale pn n anul 2015:[202] - Reducerea incidenei TB pn n 2015; - Reducerea la jumtate pn n 2015 a ratei prevalenei i mortalitii raportat la nivelul anului 1990; - Depistarea i tratarea a cel puin 70% dintre cazurile noi, frotiu +, n cadrul programului DOTS; - Tratarea cu succes a cel puin 85% dintre cazurile noi pozitive.

CAPITOLUL I ETIOLOGIA TUBERCULOZEI

AGENTUL PATOGEN Genul mycobacterium Agenii etiologici ai tuberculozei umane sunt bacterii din genul Mycobacterium, gen unic al familiei Mycobacteriacae din ordinul Actinomycetales. Genul cuprinde peste 50 de specii, care au n comun urmtoarele caracteristici: - forma bacilar; - imobilitatea; - acidoalccolorezistena; multiplicarea lent; - aerobioza; Bacilul tuberculozei a fost identificat de Robert Koch n 1882.[132] Clasificarea micobacteriilor Numele genului Mycobacteria vine de la myces = ciuperc, mucegai i bacterian = bastona n limba greac. Sunt circa 50 de specii micobacteriene ce pot fi izolate la om dup urmtoarele criterii majore: a) patogenitatea la om (strict, potenial sau nul); b) viteza creterii pe medii artificiale (lent sau rapid); c) pigmentaia coloniilor (necromogene i cromogene). Dup criteriul patogenitii, o prim distincie trebuie fcut ntre micobacteriile tuberculoase (complexul M.tuberculosis) i cele netuberculoase.[155]. Dup viteza de cretere se clasifica n: A. Micobacterii cu cretere lent: 1. Complexul M.tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M. Africanum, M.leprae; 2. Grup fotocromogene (M.kansasii, M.marinum, M.simiae, M.asiaticum); 3. Grup scotocromogene: (M.scrofulaceum, M. Szulgai, M.gordonae); 4. Complexul M.avium (M.avium, M.intracellulare, M.paratuberculosis, M.lepraemurium) B. Micobacterii cu cretere rapid: 1. Grup I necromogene (M.fortuitum, M.chelonei); 2. Grup II termofile (M.smegmatis, M.phlei, M.thermoresistibile); 3. Grup III scotocromogene (M.flavescens etc); 4. Grup IV altele (M.vaccae, M.aurum, M.novum, M.austroafricanum, M.rhodesiae) Morfologia microscopic

-3-

Evidenierea microscopic a bacililor tuberculoi n produsele patologice se bazeaz pe acidoalcoolorezistena micobacterian.. La microscop, bacilii au aspect de bastonae drepte sau ncurbate cu capete rotunjite, lungi de 1-5m i groase de 0,2-0,5 m, dispuse izolat sau grupate n grmezi. Deseori, ei conin granule cu diametrul egal cu grosimea bacilar (aspect de mtnii) [133] La microscopul cu fluorescen, dup colorarea cu fluorocromi (auramin, rodamin), micobacteriile apar ca bastonae fluorescente galben-portocalii pe fond ntunecat. Microcopia electronic (Klbel 1982) i microscopia cu contrast de faz au artat c micobacteriile sunt delimitate de un perete celular tristratificat (200), dublat pe faa intern de membrana celular, care prezint invaginaii citoplasmatice cu rol mitocondrial (mezozomi)(Figura 1)

Figura 1. Ultraseciuni prin celule de M.tuberculosis peretele celular, mezozomii (dup Klbel, 1982) Genomul micobacteriilor este intens studiat. S-au produs prin inginerie genetic sonde ADN pentru principalele specii: M.tuberculosis, M.leprae, cu ajutorul crora se poate identifica o anume tulpin, sau evidenia cantiti minime de ADN micobacterian n sput, lichid cefalorahidian (LCR), ser sau esuturi, ca atare, fie dup o prealabil multiplicare a lanurilor originale prin tehnologia reaciei de polimerizare (PCR). [33];[48] Structura biochimic Bacilii tuberculoi conin 80-85% ap i 15-20% reziduu uscat, format din sruri minerale i substane organice (lipide, glucide, protide).[43];[70]. Caracteristic este coninutul ridicat de substane lipidice ale corpilor bacilari (30-40%), acizi grai i tuberculofosfatide, acizi micolici (acidoalcoolorezisten), cord-factor (virulena micobacterian) i fraciunea ceroas [17];[133]. Componenta protidic a bacililor tuberculoi are ca principal reprezentant tuberculina, preparat de Robert Koch i utilizat n prezent sub form purificat sub denumirea de PPD (purified protein derivative) n diagnosticul infeciei tuberculoase.[148]. Dezvoltarea pe medii de cultur Mediile de cultur artificiale pentru cultivarea in vitro a micobacteriilor conin ca elemente nutritive: sruri minerale, glucoz (surs de carbon), aminoacizi (surs de azot), substane organice naturale (ser, albumin). Cel mai folosit n ara noastr este mediul solid LwensteinJensen, n compoziia cruia intr, n afara elementelor nutritive fundamentale i verde malahit (indicator de pH.[90].Un alt mediu solid cu ou, curent folosit, este mediul Tebeglut, produs la Institutul Cantacuzino, n care sursa de azot este reprezentat de acidul glutamic. Medii lichide ca : Youmans, Dubos, Middlebrook, permit efectuarea culturilor pe lam, metod rapid de precizare a diagnosticului.. [133][48].Tehnicile de cultur rapid, tip BACTEC / MBBACT, folosesc medii lichide de tip Middlebrook 7H9/7H12 . Condiiile optime de dezvoltare ale bacililor tuberculoi sunt 37,5-380C i pH 7-7,5, aerobioza fiind obligatorie. Creterea bacililor tuberculoi este foarte lent, primele colonii ncep s apar pe mediile solide cu ou dup 10-15 zile i devin mature dup 3-4 sptmni. Pe mediul Lwenstein-Jensen, coloniile de M.tuberculosis au aspect de colonii uscate, proeminente, verucoase, rugoase (tip R=,,rough ,eugonic) de culoare glbui, iar coloniile de M.bovis, pe mediul solid, sunt de regul netede (S=smouth), plate, de culoare albicioas, aspect eremos,. [17][90]Celelalte micobacterii dau pe medii solide colonii avnd macroscopic drept caracteristici comune aspectul lucios (smouth) i disocierea lor rapid n ap distilat. [137]. Rezistena fa de agenii fizici i chimici

-4-

Rezistena este mare la frig ( pn la 1800C) i uscciune.Lumina, cldura i substanele antiseptice distrug germenii prin expuneri de durat variabil ( 15 minute 24 ore ), n funcie de materialul contaminat.Agenii folosii curent pentru sterilizarea obiectelor contaminate i a produselor bacilifere sunt:Razele ultraviolete i lumina solar, cldura umed (fierbere, autoclavare), substane antiseptice : vapori de formol la 500C, cloramin 5-10%, clorur de var 20%, hipoclorit de sodiu 0,5%, fenol 5%, crezol 10%, lizol 1-5%, [17], [137].

CAPITOLUL II RECOLTAREA, TRANSPORTUL I CONSERVAREA PRODUSELOR

Recoltarea. Aspecte generale .Pentru obinerea unor rezultate fiabile, calitatea produselor patologice este esenial, fiind necesare respectarea unor condiii generale: 1. S se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic.. 2. Recoltarea se face sub supravegherea unui cadru medical instruit . 3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume : nainte de nceperea tratamentului antituberculos. ntreruperea tratamentului timp de 3 zile. Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive pn la nou spute. Produse patologice pentru diagnosticului tuberculozei pulmonare Sputa Este produsul patologic de elecie n investigarea tuberculozei pulmonare . Este ideal recoltarea matinal, nainte de mas sau administrare de medicamente; aceasta d cea mai nalt rat de pozitivitate n diagnosticul tuberculozei pulmonare, chiar i la pacienii care tuesc i expectoreaz puin;ansa evidenierii BAAR crete dac se examineaz 2-3 eantioane de sput recoltate n interval de 24-48 de ore;Un produs patologic corespunztor const dintr-un material recent eliminat din arborele bronic, cu cantiti minime de secreii orale sau nazale. O calitate satisfctoare implic prezena unui material mucopurulent sau mucoid n cantitate de minim 1-3 ml. Transportul ctre laborator trebuie s se fac imediat dup recoltare. [38], [50].. Variante de recoltare acceptate: a) sputa matinal, in primele 1-2 ore de la trezire procedeu de elecie n staionare sau la domiciliul bolnavului (recoltare supravegheat de personalul medical); b) sputa colectat n interval de 12-24 de ore; c) sputa expectorat pe loc cu ocazia consultului medical. Sputa indus Inhalarea de aerosoli calzi, salini-hipertoni (soluie de NaCl 5-10%) irit cile respiratorii fiind n msur s produc tuse i expectorarea unui produs apos din profunzimea arborelui bronic. Lavajul laringo-traheal (spltura bronic), aspiratul bronic Au avantajul c n afar de produsul patologic primar este indus eliminarea sputei n intervalul de timp urmtor.Aspiratul bronic precum i lavajul bronho alveolar se pot efectua numai n unitile care dispun de instrumentarul necesar (fibrobronhoscop) i recipiente sterile.Dup manevra de lavaj prin bronhoscop; se va continua recoltarea sputei eliminate spontan n urmtoarele 24 ore. Lavajul gastric Este metoda recomandat atunci cnd nici una dintre metodele anterioare nu este posibil. Sensibilitatea metodei este de pn la 70% pentru copii sub 2 ani, scznd pn la 30-40% la copiii de pn la 12 ani.Recoltarea se face dimineaa la trezire, dup repaus alimentar de 8-10ore, nainte ca pacientul s mnnce.Este indicat prelucrarea acestui tip de produs n primele 4 ore de la recoltare.

CAPITOLUL III EXAMENUL MICROSCOPIC

n 1982, Robert Koch izoleaz bacilul tuberculozei utilizind cultura pe ser uman solidificat i folosind coloraia cu albastru de metilen i brun bismarck..Tot n 1982, la scurt vreme, Ziehl i Neelsen (1883) au definitivat tehnica microscopic ( colorare la cald), ce le va purta numele. Dintre tehnicile de colorare la rece, se utilizeaz n mod curent, colorarea frotiurilor cu fluorocromi (auramin, rodamin) pentru microscopia n fluorescen. Principiul metodei se bazeaz pe coninutul bogat n lipide al peretului bacterian (acizii micolici), care confer acid-alcoolorezistena caracteristic micobacteriilor i la care fac apel tehnicile de colorare.
-5-

Efectuarea frotiurilor din sput Coloraia Ziehl Neelsen implic mai multe etape:Etalarea produsului,Uscarea, Fixarea, Colorarea (fuxin fenicat), Decolorarea (acid-alcool 3%), Recolorarea (albastru de metil 0,3%). Examinarea frotiurilor colorate Ziehl-Neelsen se face la microscopul optic folosind obiectivul cu imersie i oculare 10x sau 7x . n nici un caz nu se vor utiliza ocularele de 5x ! Coloraia cu auramin rhodamin folosete soluie 0,1% auramin 0,01% rhodamin; Frotiurile se examineaz imediat dup uscare la microscopul UV(ultraviolete) folosind oculare de 10 x i obiective de 25x i 45x .Frotiurile pozitive BAAR n fluorescen se recoloreaz Ziehl-Neelsen, pentru confirmarea rezultatelor. [93]; [137]. Examinarea la microscop. Tipurile de microscoape cel mai frecvent folosite pentru detectarea BAAR sunt microscopul optic cu cmp luminat i microscopul cu lumin ultraviolet. BAAR au aproximativ 1-10 m lungime i apar ca bacili subiri drepi sau ncurbai; n coloraia Ziehl-Neelsen, BAAR apar ca bacili roii, drepi sau uor ncurbai, uneori cu structur granular, izolai, n perechi sau grupai, evideniindu-se clar pe fondul albastru al frotiului. [50]; [93] .(Figura 2 ).

Figura 2. Aspectul microscopic al bacililor Koch n sput n coloraia cu fluorocromi, dac utilizm auramin-rhodamin, bacilii apar colorai n galben strlucitor pe fondul ntunecat al preparatului. Exprimarea rezultatului este redat n Tabelul 1.
Ziehl-Neelsen 1000x 0 BAAR 1-9 BAAR / 100 cmpuri 10-99 BAAR / 100 cmpuri 1-10 BAAR / cmp > 10 BAAR / cmp Rezultat NEGATIV BAAR Numr exact de BAAR / 100 cmpuri POZITIV BAAR 1+ POZITIV BAAR 2+ POZITIV BAAR 3+ Mrirea n examinarea n fluorescen 250x 0 BAAR 450x 0 BAAR

Se mparte numrul BAAR observai la 10

Se mparte numrul BAAR observai la 4

Tabel 1. Exprimarea semicantitativ a rezultatelor examenului microscopic Cauze de eroare n microscopie :prelevat de calitate necorespunztoare, erori de identificare a lamelor; utilizarea fucsinei nefiltrat, decolorare insuficient, examinarea superficial a frotiurilor.[93];

CAPITOLUL IV EXAMENUL PRIN CULTUR

Generaliti n diagnosticul bacteriologic al tuberculozei, cultivarea reprezint metoda de baz. Prin cultur se poate stabili viabilitatea microorganismelor,cultivarea permite att izolarea, ct i identificarea bacililor tuberculoi, confirmnd etiologia i activitatea bolii. De asemenea, obinerea coloniilor izolate permite testarea chimiosensibilitii germenilor. Este o metod foarte sensibil, cu o limit de 10-100 bacili/ml produs (fa de 5.000 10.000 n cazul frotiului direct), dar n acelai timp o metod laborioas i complex care nu poate fi corect i eficient aplicat dect n laboratoare specializate.Izolarea micobacteriilor din sput implic urmtoarele etape: 1) omogenizare / decontaminare, urmat sau nu de concentrarea germenilor prin centrifugare (pretratarea sputei); 2) nsmnarea pe medii de cultur, incubarea la termostat i controlul creterii; 3) notarea i interpretarea rezultatelor. [17], [50], [93].

-6-

Metode de omogenizare / decontaminare. Se folosesc ageni chimici (hidroxid de sodiu 4%) care omogenizeaz (fluidific) sputa prin descompunerea structurilor sale organice (mucos, fibrin, detritus) i concomitent distrug flora microbian asociat din produs. nsmnarea pe medii de cultur, incubarea la termostat, controlul creterii Se utilizeaz mediul Lwenstein-Jensen, care este cea mai bun alegere deoarece: - asigur creterea micobacteriilor; - se poate pstra n frigider cteva sptmni; - inhib germenii de contaminare prin verdele malahit coninut; - este ieftin. Are dezavantajul c: - intervalul de timp necesar pentru a obine o cultur pozitiv este de 4-8 sptmni n cazul produselor paucibacilare, iar contaminarea conduce la pierderea culturii respective. Incubarea culturilor i controlul creterii bacililor. Se incubeaz culturile pn la 2 luni de la nsmnare n termostat, la 36,5-370C; primul control se efectueaz la ridicarea tuburilor n poziie vertical i permite identificarea mediilor rapid i integral contaminate (toate cele 3 tuburi); n continuare, culturile vor fi controlate sptmnal pn la mplinirea a 8 sptmni de incubare ( 60 de zile). [93]; [137]. Interpretarea i notarea rezultatelor Rezultatele se exprim semicantitativ conform unei gradaii convenionale.(Tabel 2).
CRETEREA MICOBACTERIILOR Absena coloniilor a Sub 30 colonii b 30-100 colonii Peste 100 colonii izolate Colonii confluente nenumrabile 3 sau 2 tuburi contaminate i 1 tub fr cretere bacterian NOTAREA REZULTATULUI NEGATIV POZITIV : se noteaz numrul exact de colonii POZITIV : 1+ POZITIV : 2+ POZITIV : 3+ CONTAMINAT

Tabel 2. Exprimarea semicantitativ a rezultatelor culturii pe mediul solid tip Lwenstein Jensen - Rezultatele culturilor se elibereaz dup identificarea preliminar a micobacteriilor din complexul M.tuberculosis. Coloniile de bacili tuberculoi devin vizibile n cultura primar dup cel puin 3-4 sptmni de la nsmnare; - culoarea coloniilor este crem glbui-palid, rugoase, cu aspect conopidiform; n preparatul microscopic, frotiul realizat din cultur ( colorat Ziehl-Neelsen), permite, uneori, evidenierea unei distribuii n corzi-serpentine de diferite lungimi, bacilii izolai cu lungime de 3-4 m fiind n numr mic.(Figura 3).

Figura 3. Aspectul macroscopic al culturii de M.tuberculosis pe mediul Lwenstein Jensen i distribuia n corzi-serpentine pe frotiu Cauze de eroare n examinarea prin cultur - cultura fals pozitiv apare atunci cnd identificarea culturii se face exclusiv pe baza caracterelor morfologice macroscopice ale coloniilor. Este obligatorie verificarea morfologiei microscopice a coloniilor, urmat de teste biochimice de identificare. - rezultatul fals pozitiv este consecina contaminrii de laborator a unei culturi care n mod real ar trebui s fie negativ. - cultura fals negativ apare atunci cnd se prelucreaz o poriune de produs patologic cu densitate bacilar mic. n cazul centrifugilor fr sistem de rcire););

-7-

CAPITOLUL V TESTAREA CHIMIOSENSIBILITII TULPINILOR DE M.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE - ANTIBIOGRAMA

Aspecte generale. Rezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei. Se descrie: Rezistena primar-se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni; Rezistena dobndit (secundar) -poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos; Rezistena combinat-reprezint prevalena rezistenei tulpinilor la toate cazurile de tuberculoz, indiferent dac au avut sau nu tratament antituberculos anterior;.Multidrog rezistena (MDR) se definete ca rezisten a tulpinilor cel puin la INH i RMP. Substanele antituberculoase fa de care se face testarea: Medicamente de linia I: Izoniazid, Rifampicin, Etambutol, Streptomicin; Medicamentele de linia a II-a: amikacina, kanamicina, cicloserina, etionamida, protionamida, ofloxacina, ciprofloxacina, rifabutin, capreomicina, clofazimina, fa de care este indicat testarea tulpinilor rezistente la medicamentele de linia I. Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacterian de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unui eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat. Antibiograma direct Principiu: presupune nsmnarea pe mediile solide Lwenstein (7H10 agar), martor i cu antibiotice incluse, a unui inocul direct de sput omogenizat / decontaminat (N acetilcistein / NaOH) intens bacilifer ( cel puin 10 BAAR / 100 cmpuri n microscopie). Metoda antibiogramei directe este tot mai puin folosit n practic. [93]. Antibiograma indirect. Inoculul bacterian se prepar din cultur. Are avantajul dimensionrii corecte a inoculului bacterian, cu o rat de contaminare nul (cu condiia unei tehnici corecte), ns prelungete timpul de aflare a rezultatului cu 3-4 sptmni . Metode standardizate acceptate: A. Folosind mediul solid Lwenstein Jensen: 1. Metoda proporiilor (Canetti, Frana); 2. Metoda concentraiilor absolute (Meissner, Germania); 3. Metoda raportului rezistenei (Mitchison, Anglia).[50]. B. Folosind mediul lichid: 1. Metoda Bactec 460 (Becton Dickinson) radiometric; 2. Sistemul MGIT 960 Metode rapide, n curs de standardizare: -Testul luciferazei (Jacobs); LIPA- Rif TB (Line Probe Assay); - FastPlaque TB (Biotech, Ipswich, Suffolk, UK) . [38]; [50] ;[93]. Citirea antibiogramelor, efectuate prin metoda indirect se face la 21 zile. Se apreciaz rezistena sau sensibilitatea n funcie de prezena sau absena creterii pe tuburile cu substane antituberculoase comparativ cu tuburile martor.Comunicarea rezultatelor se face numai dac pe tuburile martor sunt cel puin 50 de colonii i nu mai mult de 200 colonii (inocul sub sau supraetalonat), iar coloniile trebuie s fie distincte, numrabile. Interpretarea rezultatelor:Tulpin sensibil = absena creterii sau mai puin de 20 colonii pe tuburile cu substane antituberculoase. Se va nota SENSIBIL ; Tulpin rezistent = cretere pe tubul cu substana antituberculoas a peste 20 de colonii. Se va nota REZISTENT; Antibiograma contaminat = se constat dezvoltarea unor colonii microbiene de contaminare pe tuburile test sau / si pe tuburile martor. Se va nota antibiograma contaminat; Antibiograma pe mediu lichid. n 1977 Gardner Middlebrook a creat un sistem automat de detectare radiometric pentru creterea micobacteriilor n medii lichide, selective, ce a stat la baza dezvoltrii tehnicilor de tip BACTEC. Folosirea antibioticelor n mediile de cultur, a stat la baza testrii sensibilitii tulpinilor de micobacterii prin aceast metod rapid de diagnostic. [50]. Metoda radiometric (BACTEC). Mediul de cultur 7H12B(Middlebrook) conine acid palmitic marcat cu 14C radioactiv. Prin cretere, micobacteriile utilizeaz acid palmitic, iar CO2 ul eliberat conine C radioactiv.Proporia critic este de 1% pentru toate antibioticele testate. Nivelul de cretere ( Gi ) reprezint diferenelor valorilor Gi ale unui tub la dou msurtori consecutive i este, de fapt, un corespondent al numrarii coloniilor n tehnicile care utilizeaz medii solide. [119] [137]. Metoda colorimetric (MB/BACT). Utilizeaz medii lichide de tip 7H9, folosind avantajele sistemului BACTEC, dar limitnd dezavantajul acestuia (radioactivitatea), iar contorizarea se face colorimetric, prin viraj de la verde la galben, pe msura acumulrii de CO2 produs de metabolismul
-8-

micobacterian. Densitatea de bacterii la care senzorul (detectorul) fixat pe tuburile luminii, reacioneaz este de circa 106 107 germeni / ml . [93] . Atibiograma prin metode rapide. Testul luciferazei- constituie o metod rapid de detecie a chimiorezisteelor, pornind de la infectarea micobacteriilor prin bacteriofagi transportori ai genei luciferazei. Aceasta este o enzim care, n prezena ATP ului, interacioneaz cu luciferina, emind [50]; [67] ;[120] lumin. . METODE GENICE. 1. Reacia lanurilor de polimeraz PCR (Polymerase Chain Reaction ) A fost introdus n 1985 de Saiki & al, impunndu-se ca o metod rapid i eficient de generare in vitro a numeroase copii ale unui segment specific de ADN.PCR presupune trei componente eseniale: 1) un segment acid nucleic dublu-catenar specific; 2) amors (primer); 3) ADN polimeraz termostabil .Standard, ciclul PCR include: - denaturarea la 950C timp de 1-3 minute, cu desfacerea ADN-ului int n cele dou lanuri monocatenare complementare; - ataarea amorsei la 50-720C, la lanurile monocatenare de ADN, 1-3 minute; - extensia ADN la 720C, sub aciunea Taq ADN polimeraz. 2. Polimorfismul lungimii fragmentelor de restricie (RFLP : Restriction Fragment Lenght Polymorphysm) Metoda care utilizeaz existena unor elemente ADN repetitive ca secven de inserie IS 6110, constituit din 1355 perechi de baze, prezent exclusiv n genomul speciilor complexului M.tuberculosis. Metoda a fost tot mai folosit n investigaia epidemiologic, n anchete de filiaie, ajutnd la nelegerea modului de transmitere a bolii.[93] 3. Reacia lanurilor de polimeraz polimorfismul conformaiei lanului monocatenar (PCR SSCP Polymerase Chain Reaction Single Strand Conformation Polymorphism) Este o metod genic direct de determinare a chimiorezistenelor, rapid, care evit procedurile lungi de timp ale culturilor.PCR SSCP este un instrument de screening pentru rezistena la Rifampicin, marker pentru MDR TB. 4. LIPA ( Line Probe Assay)- tehnica pentru diagnosticul rapid al rifampicin-rezistenei. Metodele genice de apreciere a chimiorezistenei au ca principale avantaje : rapiditatea, automatizarea, reducerea riscurilor de laborator, iar ca dezavantaje: ostul ridicat, proceduri diferite n funcie de antibiotic, gena int sau mecanismul pot fi necunoscute, amplificri genice multiple n cazul mai multor gene int.

CAPITOLUL VI EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI

Epidemiologia tuberculozei vizeaz studiul rspndirii bolii n populaia uman i animal, precum i legtura dintre infecia bacilar, colectivitile umane i condiiile de mediu. Procesul epidemiologic cuprinde: sursa de contaminare (infecie), cile i mecanismele de transmitere a infeciei, organismul sau terenul receptiv. Principalele surse de infecie tuberculoas sunt: bolnavii de tuberculoz pulmonar, bolnavii cu tuberculoze extrapulmonare active, animalele bolnave de . [50] tuberculoz (animale domestice -cini, pisici ), animale slbatice sau animale de laborator . Cile i mecanismele de transmitere. Transmiterea se poate face:- pe cale aerian prin inhalarea unor particule microscopice de secreii respiratorii, care conin bacili (picturi Pfluge); - prin contaminare direct ( exemplu bronhoscopia, ngrijirea bolnavilor); - transmiterea digestiv (este specific infeciei cu M.bovis);-transmiterea cutanat (este descris la cei care manipuleaz produse patologice provenite de la bolnavii de tuberculoz : anatomopatologi, laborani, necropsieri). Receptivitatea. Imunitatea antituberculoas (rezistena natural) este condiionat de factori genetici, dar i de tipul i magnitudinea infeciei. Astfel, imunitatea cuprinde o component de imunitate natural i o parte de imunitate de suprainfecie determinat de prezena germenilor vii n organism i mediat de imunitatea de tip celular ntrziat Imunitatea n tuberculoz este relativ iar imunodeficienele induse de diverse cauze ( ex. infecia HIV/SIDA) favorizeaz evoluia infeciei latente ctre tuberculoza activ clinic manifestat. [17];[52] Infecia i boala tuberculoas

-9-

I. INFECIA Reprezint starea n care un organism gzduiete bacilii tuberculoi viabili, fr s manifeste semne sau simptome de boal, astfel constituind infecia latent cu BK. Majoritatea gazdelor [17];[52] imunocompetente, infectate cu M.tuberculosis, se prezint n acest status de-a lungul vieii. . II. BOALA Reprezint starea de invazie progresiv activ a M.tuberculosis ntr-unul sau mai multe organe, genernd semne i simptome generale i specifice de organ. Factorii de risc. Apariia tuberculozei poate fi condiionat de mai muli factori: Caracterul infeciei - Cantitatea de germeni eliminai n mediul ambiant (densitatea baciliferilor) / km2 ;calitatea surselor surse cu BK pozitiv microscopic sau paucibacilare;continuitatea i durata eliminrii lor;- repetarea contactului infectant [50]. Factorii de mediu intervin prin: evoluie natural a tuberculozei; evenimente particulare ( epidemiologice, sociale, naturale); programe de supraveghere; susinere financiar. Condiii socio-economice defavorabile. Situaii predispozante Sunt afectate: Persoanele cu venituri reduse, alimentaie deficitar, categorii de persoane susceptibile (alcoolici, drogai, omeri), imigranii, persoanele din azilurile i spitalele de boli psihice cronice, lucrtorii din domeniul medical, din mediul tuberculos i personalul medical din serviciile de bronhologie, ATI, camere de aerosoli, laboratoare de microbiologie, secii M.D.R; .grupele de vrst copiii mici (0-4 ani) i adulii dup 50 de ani; factori genetici-. gemenii monozigoi; . Statusul marital brbaii divorai; Rasa - populaiile de ras neagr; Factori intrinseci -bolnavii cu leziuni vechi de tuberculoz;.Sarcina.. [173]. De asemenea, se asociaz frecvent cu tuberculoza: Diabetul zaharat, Ulcerul gastro-duodenal, Ciroza hepatic , Boli maligne, .Infecii ce afecteaz imunitatea ( HIV),Silicoza i alte pnumoconioze, .Stri patologice- corticoterapie prelungit,.Transplantul de organ, risc mare prin depresie imunitar.,Boli psihice grave, cronice risc de circa 10 ori (dup unii autori).Fumatul- contribuie la reactivarea tuberculozei. La fumtori crete substanial concentraia extracelular de feritin, n lobii superiori, relevat de lavajul bronhoalveolar.[50];[52]. CAPITOLUL VII. TUBERCULOZA N LUME I N ROMNIA
Tuberculoza n lume Infecia este repartizat inegal n lume, atrgnd dup sine diferene mari ale incidenei bolii (de la 8-12 cazuri 0/0000 pn la 400-600 cazuri 0/0000 locuitori). Estimrile actuale sugereaz c o treime din populaia globului este infectat cu M.tuberculosis, fiind n pericol s dezvolte tuberculoz la un moment dat pe parcursul vieii, constituind astfel un rezervor de infecie care poate genera milioane de cazuri noi de tuberculoz. La nivel mondial s-au estimat aproximativ 9,27 milioane de cazuri noi de TB n 2007, o cretere fa de 2006 ( 9,24 milioane), 8,3 milioane n 2000 i 6,6 milioane n 1990. [210]. . Distribuia tuberculozei pe regiuni OMS Pe baza datelor existente n anul 2007, s-a artat c numrul cel mai mare de cazuri de tuberculoz nregistrate pe an exist n Sud-Estul Asiei ( aproape jumtate din totalul cazurilor de tuberculoz din lume : 9,27 milioane de cazuri n 2007) .La o prevalen a TB de 13,7 milioane de cazuri ,la nivel mondial , cinci ri revendic cele mai multe cazuri: India 2 milioane, China 1,3 milioane, Indonezia 530.000, Nigeria 460,000 i Africa de Sud 460.000. n anul 2008, incidena cea mai ridicat a tuberculozei au prezentat-o populaiile din urmtoarele regiuni OMS : Africa, 351 0/0000 i Asia de Sud-Est 183%000 . Cele mai sczute rate de inciden s-au nregistrat n regiunea Americilor i Europa (31-5480/0000 )( Figura 4). La nivel global incidena a cunoscut o scdere de la 142%000 n anul 2004 la 139%000 n 2007.[210]. n anul 2007 5,5 milioane de cazuri de tuberculoz au fost semnalate in cadrul programului DOTS, dintre acestea 47% au prezentat frotiu pozitiv al sputei la depistare.( un procent apreciabil al surselor de contaminare) .Rata de confirmare a cazurilor noi ,prin examen microscopic a fost de 63%, fiind variabil n diferitele regiuni supravegheate de OMS

- 10 -

%000

400 350 300 250 200 150 100 50 0 31 33 183 115 48

351

Americile

Mediterana Pacificul de de Est Vest

Europa

Asia de SudEst

Africa

Figura 4. Incidena tuberculozei pe Regiuni OMS, 2008 . n anul 2007, 1,3 milioane de decese au survenit la cazurile noi HIV ( 20%000) i 456000 decese la cazurile HIV+, echivalent a 33% din cazurile noi HIV plus tuberculoz i 23% dintre cele dou milioane de decese prin HIV/SIDA din 2007 [210].Creterea incidenei tuberculozei din regiunea Europa s-a datorat aproape n exclusivitate creterii riscului de mbolnvire al populaiilor din rile fostului imperiu sovietic, adugndu-se la acestea i Romnia.. n anul 2006 un nivel al incidenei ridicat, de peste 1000/000, s-a nregistrat n Europa n cinci ri : Kazahstan (2820/0000 ), Moldova (159.6%000) Kirkizstan (126 0/0000), Romnia (123 0/0000) i Federaia Rus (106.3 %000). n ceea ce privete nivelul endemiei n zona balcanic, o situaie a anului 2006 este ilustrat n Figura 14, de unde se observ c Romnia conduce detaat cu 123,60/000 (Figura 5).
Slovenia Kosovo Turcia Romnia Serbia Macedonia Croa ia Bulgaria Albania
0 15,8 20 40 60 80 100 120 29 30,8 24,9 42
% 000

10,7 64 27,8 123,6

140

Figura 5. Incidena tuberculozei n Zona Balcanic, 2006 Tuberculoza este a 5-a cauz de deces n lume printr-o maladie contagioas i a doua cauza dedeces dat de un singur agent infecios. Multidrog rezistena n lume Tratamentul inadecvat sau utilizarea incorect a antibioticelor anti-tuberculoase reprezint principalele cauze ale MDR-TB. Creterea MDR, n special a formelor de boal frecvent incurabile, se ntlnete n cteva zone ale lumii ntre care : Rusia i rile Baltice pe continentul european, Republica Dominican i Argentina pe cel sud-american, Coasta de Filde n Africa i unele ri din Asia, precum : India i Coreea. n anul 2007 au fost estimate 500.000 de cazuri de TB-MDR, 85% provenind din 27 ri, dintre care 15 sunt n Regiunea Europa. Pe primele locuri: India, China, Federaia Rus, Africa de Sud i Bangladesh.[210].De asemenea la sfritul anului 2008, 55 de ri au raportat cel puin un caz de tuberculoz cu rezisten extins ( TB-XDR).[53]. n Europa de Est se nregistreaz peste 400.000 de cazuri/ an dintre acestea 60.000 fiind MDR-TB, realizndu-se o rat de zece ori mai mare dect n Europa Occidental. Cteva din concluziile raportului OMS -2009) sunt semnificative Nivelul incidenei mondiale a TB a cunoscut o scdere din 2004; Nivelul de depistare a cazurilor a fost de 63% n 2007; Succesul terapeutic s-a nregistrat n procent de 85% n 2006 Tuberculoza n Romnia Evoluia endemiei de tuberculoz. Caracteristici
- 11 -

Deteriorarea nivelului de trai al populaiei, survenit dup anul 1980 i care continu ntr-o msur i n prezent, a contribuit la instalarea unei tendine de cretere continu a incidenei tuberculozei dup anul 1985, cnd incidena a fost de 55,8 cazuri noi la %000 de locuitori, atingnd valoarea de 142,2 0/0000 n 2002, reprezentnd cea mai ridicat valoare din Europa (Figura 6). [50];[53].
%000 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2006 2008 2009 61 70 55.8 184.4 152.1 134.1 110 102.6 142.2

135.6 134.6 114.2 105.9 99.7

Figura 6. Incidena tuberculozei n Romnia 1965-2009 Comparativ cu rile Uniunii Europene (UE), n ara noastr nc se nregistreaz cea mai crescut inciden ( 99.7 %000 n anul 2009), dei n perioada 2002-2009 incidena global a sczut n Romnia cu 29.8%, cu o rat anual de scdere de 4.2%. Datorit acestei evoluii ara noastr a pierdut locul trei, pe care l deinea n perioada 2001-2003 , ca nivel al incidenei printre rile Regiunii Europa a OMS, situndu-se n 2007 pe locul al VII-lea dup Kazakhstan, Republica Moldova, Federaia Rus, Georgia, Kirghistan i Tajikistan [53].. n privin incidenei tuberculozei pe medii de provenien, studiile au artat c n 1960 incidena tuberculozei a fost de 429,6 0/000 la orae i 296,4 0/000 la sate, dup un interval de 10 ani raportul a suferit o schimbare i, de atunci, incidena bolii este ceva mai mare n zona rural. Astfel, n 2008 incidena tuberculozei a fost mai mare n mediul rural ( 124,8%000) fa de mediul urban ( 74,6%000). [50];[53].Dup cum este cunoscut, riscul de mbolnvire este mai mare la brbai dect la femei. n anul 1980, incidena la brbai era de 74,30/000 i la femei de 35,10/000, deci un raport de 2:1, acesta crescnd progresiv ajungnd n 2002 la un raport de 2,24:1). n perioada 1985-2008 incidena tuberculozei a crescut de 2,1 ori la brbai i de 2,3 ori la femei [50];[53]. Dup 1985 (7,9%000), pe fondul creterii cazurilor surs s-a produs o cretere constant a numrului de mbolnviri n rndul populaiei infantile, atingnd un maxim n anul 2002 de 48,60/000 ca apoi, scderea general a incidenei, s duc la reducerea ratei TB la copii, n 2008 la 28%000. (Figura 7) [53];[120].
%000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1965 1975 29.3 7.9 1985 12.7 21 48.6 92.7

47.3

41.2 31.6 28.5

1990

1995

2001

2002

2004

2006

2008

Figura 7. Incidena tuberculozei la copii 0-14 ani 1965-2008 n structura pe localizri, n ultimii 25 de ani, localizrile pulmonare au crescut de la 80% n 1985 la 87,1 % n 2001 fiind 86 % n 2008, iar cele pleurale s-au meninut ntre 9-13% din total. O scdere marcat o reprezint localizrile extrarespiratorii, a cror pondere s-a redus de la 6,1% n 1985 la 4,2%.n 2008. 53] . O component special a incidenei i prevalenei o constituie numrul de bolnavi eliminatori de bacili care asigur transmiterea infeciei n rndul populaiei neinfectate. Incidena baciliferilor a crescut de la 35,70/0000 n 1972 la 73,10/0000 n anul 2002 fiind de 76%000 n 2007 [50];[53]. n anul 2003 au fost nregistrate 21.140 cazuri de tuberculoz pulmonar, dintre care au fost confirmate 13.410, reprezentnd 63,5% din totalul mbolnvirilor i neconfirmate 7730 cazuri, reprezentnd 36,5% .Procentul cazurilor noi pulmonare confirmate microscopic a fost de 50,4%, iar
- 12 -

cele confirmate numai prin cultur de 13,1%. n anul 2006 s-a nregistrat, la cazurile noi pulmonare, un procent de 58.9 % de confirmri prin microscopie ( sub recomandarea OMS de 65%), iar prin cultur 68.4 %. (Figura 8) [53].
Nr. 25000 20000 15000 10000 5000 0 Pulmonari M+ 21140

2003
16817 10644 (50.3%) 2766 ( 13.1%)

2006

9903 ( 58.9%) 1594 ( 9.5%) Pulmonari M+ C+ M-

C+ M-

Figura 8. Confirmarea bacteriologic a cazurilor noi pulmonare 2003 , 2006. n anul 2008 din totalul pacienilor luai n eviden, au fost confirmai bacteriologic 73% dintre bolnavii noi i 89% dintre cei cu recidiv. n Ancheta Naional privind Chimiorezistena M. Tuberculosis desfurat n 2003-2004 chimiorezistena iniial pentru TB-MDR a fost de 2.9% n rndul cazurilor noi i de 11% la cazurile tratate anterior. Analiza bazei de date de la Unitatea Central de Coordonare a PNCT a scos n eviden faptul c, n comparaie cu rezultatele anchetei 2003-2004, s-a nregistrat n anul 2008 un procent mai crescut de MDR printre cazurile noi (4%) i printre cele cu recidiv (12,5%). Ca i n alte ri, exist deosebiri, uneori apreciabile, privind riscul de mbolnvire de tuberculoz n diferite teritorii administrative. n Romnia, valorile incidenei pe judee prezint o mare amplitudine (diferena dintre valoarea maxim i cea minim) cuprins n 2008 ntre 160,20/0000n judeul Dolj i 31,70/0000 n judeul Harghita. Raportat la cele 8 regiuni de dezvoltare ale rii incidena medie a fost de 99,70/0000 n anul 2009, cu variaii cuprinse ntre 129,30/0000 ( regiunea Sud-Vest) i 67%000 (regiunea Centru). Evaluarea rezultatelor tratamentului cazurilor noi pulmonare notificate n 2003 a evideniat o rata de succes de 79,5% din cazurile confirmate microscopic i 82% din cele confirmate prin cultur. Aplicarea msurilor PNCT, cu strategia DOTS extins la nivel naional din 2005, au condus la d la mbuntirea rezultatelor tratamentului, cu rata de succes la cazurile noi de 83,9% n 2006, pentru cazurile bK + i de 85,5% pentru cele confirmate prin culturi. .Analiznd evoluia indicatorului mortalitate prin tuberculoz dup al doilea rzboi mondial, se constat c prin introducerea isoniazidei n tratament (1950) s-a produs o scdere apreciabil a riscului de deces prin tuberculoz, de la 180,20/0000 n 1950 la 44,90/0000 n 1955. Introducerea dup anul 1970 a Rifampicinei i Etambutolului a imprimat o nou reducere a ratei de deces, care a cobort pn la 3,70/0000 n anul 1980, dup care valorile acesteia au cunoscut o cretere in perioada 20022003 ,la 10,7%000 decese, pentru ca n ultimii ani valoarea ratei s fie n jurul a 7,%000 (Figura 9)[ 53 ].
%000 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1950 1965 1980 1995 2000 2001 2002 2003 2005 2007 2008 24 3.7 11.3 9.5 10.7 10.7 10.3 8.3 7.4 6.2 146

Figura 9. Mortalitatea prin tuberculoz 1950-2007 .Riscul de deces prin tuberculoz a fost de 6 ori mai mare la brbai dect la femei n 2002, acesta scznd n anul 2008 cnd s-a nregistrat o rat de deces de 10,20/0000 la brbai i respectiv 2,30/0000 la femei.

- 13 -

CAPITOLUL VIII. PARTEA SPECIAL

MOTIVAIA ALEGERII TEMEI Nivelul actual al endemiei tuberculozei din Romnia, situeaz ata noastr, prin cele aproximativ 20.000 de cazuri noi de tuberculoz nregistrate anual, pe locul al VII-lea ntre arile din Regiunea Europa a O.M.S. i pe primul loc n Uniunea European (Romnia stat membru al UE din 2007). Dei se poate vorbi de o tendin de stopare a creterii incidenei globale ncepnd cu anul 2003, urmare a aplicrii recomandrilor P.N.C.T., boala ca fenomen biologic continu s reprezinte o povar din punct de vedere al sntaii publice, al costurilor sociale i materiale poate chiar un stigmat n contiina romnilor. Din analiza datelor privind confirmarea bacteriologic a cazurilor cu localizare pulmonar declarate, se remarc meninerea unor valori sczute pentru cazurile noi i recidive att la nivelul ntregii ri ct i la nivel teritorial. Cu toate c Romnia este ara cu una dintre cele mai bine organizate reele de laboratoare de diagnostic al tuberculozei din Europa de Est, se poate afirma c rezutatele investigaei micobacteriologice, pentru confirmarea etiologic, sunt nc insuficiente. Trebuie acceptat c tuberculoza, cu multiplele ei forme clinico-radiologice i evolutive de manifestare, pune uneori reale deificulti n identificarea agentului cauzal (M.tuberculosis) cu toate progresele n tehnici de laborator din ultimii ani. La susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar contribuie anamneza, examenul clinic, examenul radiologic pulmonar dar esenial este examenul bacteriologic al sputei. n activitatea practic de rutin sunt ntlnite nu puine cazuri la care diagnosticul de tuberculoz cu localizare pulmonar nu este uor de obinut. Este adevrat c, pentru majoritatea bolnaviilor, diagnosticul poate fi stabilit prin examenul sputei (microscopie i cultura) care evideniaz agentul etiologic, ns confirmrile bacteriologice variaz n ultimii ani ntre 50-70%. Rmne un procent important de cazuri noi de tuberculoz neconfirmate bacteriologic, la care obiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridic destule dileme. Exist, de asemenea, un numr important de bolnavi la care nu se respect recomandrile O.M.S. privind numrul de examene bacteriologice ale sputei, pentru susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar (trei examene de sput prin microscopie i cultur, un examen nsemnnd examinarea a dou-trei produse). Acest aspect se ntlnete n special n cazul tuberculozei microscopic negative (paucibacilare), unde diagnosticul este susinut, n prima etap, pe baza datelor clinico-anamnestice i a modificrilor radiologice pulmonare, care se tie c au o sensibilitate nalt dar specificitate joas. De asemenea, se constat o redus preocupare pentru indicarea tehnicilor de recoltare i provocare a eantioanelor valide de sput (examenul edoscopic bronic cu lavaj i apiraie, sputa indus prin aerosolizare) la pacienii la care nu se poate recolta sputa datorit eliminrii spontane dificile sau absena secreiilor. Studiile din literatura de specialitate (Anderson i col.; Daley i col.) au artat c utilizarea sputei induse i bronhoscopiei n diagnosticul pacieniilor cu suspiciunea de tuberculoz, dar examen microscopic negativ, au contribuit la nbuntairea procentului de confirmare bacteriologic cu 12% pna la 19%. Se poate invoca pentru aceste situaii existena unor metode de diagnostic rapid al tuberculozei pulmonare, cea mai utilizat fiind reacia n lan a polimerazei (PCR). ns aceste metode genetice au costuri mari, necesit laboratoare specializate, sunt investigaii cu accesibilitate limitat n ara noastr i de accea nu sunt i nici nu trebuie s constituie o rutin pentru un diagnostic de tuberculoz pulmonar. Pn n momentul actual niciunul dintre testele bazate pe rspunsul imun (IDR-la PPD, testele de evaluarea a interferonului gamma eliberat IFN release assays IGRA din sngele periferic, dozarea anticorpilor circulani) nu poate nlocui testele convenionale (examenul microscopic i cultura) n diagnosticul tuberculozei active. Tuberculoza neconfirmat bacteriologic sau eliminatoare de puini bacili (paucibacilar) este acceptat n definiiile O.M.S., dar evaluarea cazului

- 14 -

sub tratamentul instituit, pe alte criterii de diagnostic (epidemiologice, biologice clinico-radiologice), este lipsit de Gold standardul diagnostic, confirmarea etiologic. innd cont de aceste realiti, tema acestei lucrri de doctorat Consideraii Clinice, Bacteriologice i Epidemiologice n Tuberculoza Paucibacilar am considerat-o important i actual, subliniind importana capital a confirmrii bacteriologice, ct mai precoce, a tuberculozei pulmonare, condiie esenial pentru iniierea tratamentului i implicit pentru reducerea transmisiei bolii n colectivitate. Abordarea unor aspecte legate de tuberculoza negativ (clinice, bacteriologice, radiologice, evolutive, risc epidemiologic) le-am considerat necesare i din dorina ca rezultatele obinute, analiza unor cauze reale (motivaii) s fie utile n gsirea unor metode de optimizare a diagnosticului. n ara noastr, dup cum am specificat, metodele moderne de confirmare etiologic a bolii nu au putut fi introduse n practica de rutina datorit costurilor ridicate i complexitii procedurilor i nu n ultimul rnd insuficienei finanri a sistemului de sntate. Am dorit, de asemenea, s constat aportul tehnicilor de provocare a tusei i expectoraiei (aerosolizare) i al tehnicilor de recoltare a sputei prin fibrobronhoscopie (aspiratul dupa lavaj bronic) la creterea procentului de confirmare bacteriologic la pacienii cu tuberculoz pulmonar.

CAPITOLUL IX.
OBIECTIVELE LUCRRII 1. Evaluarea datelor referitoare la cazurile declarate cu tuberculoz pulmonar neconfirmat bacteriologic din Lotul Retrospectiv studiat. 2. Particulariti ale investigaiei bacteriologic, radiologic i biologic intlnite la pacienii din cele dou loturi cercetate. 3. Monitorizarea i evaluarea conform normelor tehnice a cazurilor, evoluia focarului de tuberculoz negativ. 4. Aprecierea rezultatelor tehnicilor de provocare a tusei i expectoraiei (sputa indus prin aerosolizare cu soluie salin 5%),completate cu tehnici de recoltare a sputei (lavaj cu aspiraie bronic prin examen fibrobronhoscopic), aplicate bolnavilor din Lotul Prospectiv.

CAPITOLUL X.
MATERIAL I METOD Tipul studiului Lucrarea face referire la un studiu retrospectiv de tip desciptiv observaional, efectuat pe o perioad de trei ani (01.01.2006-31.12.2008) pe bolnavii internai, cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar neconfirmat bacteriologic (cod: A160), n Spitalul de Pneumoftiziologie Constantin Anastasatu din localitatea Miheti judeul Vlcea. Al doilea studiu al lucrrii cumprinde un lot de bolnavi internai in acelai spital (studiul prospectiv) n perioada 01.01.2007-31.12.2009 cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar la care pe lng aplicarea metodelor standard de recoltare i prelucrare a produsului patologic (sputa) s-au efectuat tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosolizare) i tehnici de recoltare a sputei prin examen endoscopic bronic (lavaj i aspirat bronic) n vederea aprecierii aportului acestor metode la creterea gradului de confirmare etiologic a bolii. STUDIUL RETROSPECTIV Cercetarea am realizat-o n cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie Constantin Anastasatu din localitatea Miheti judeul Vlcea ntr-o perioad de trei ani pe bolnavii internai cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar fr confirmare bacteriologic (examene microscopice i prin culturi negative), care au fost declarai i la care s-a administrat tratament tuberculostatic. Studiul a cuprins un numr de 108 bolnavi cu domiciliul stabil n aria judeului Vlcea, care au fost internai n perioada 01.01.200631.12.2008 ei reprezentnd 18% din numrul de bolnavi care au fost internai n Spitalul Miheti n perioada precizat diagnosticai cu tuberculoz pulmonar activ. Pentru fiecare bolnav nscris n lotul de cercetare s-a completat o fi cu datele extrase din foile de observaie clinic i celelalte structuri de documentare descrise, iar rezutatele obinute au fost prezentate tabelar i grafic. Datele cuprinse n fia de observaie a fiecrui caz au fost:
- 15 -

- nume i prenume; numrul foii de observaie; sex; vrst, ocupaia;nivelul de instruire (colarizare);simptome i semne clinice la internare;durata simptomelor;boli asociate;consum de toxice (fumat, alcool);contact cu sursa TB;examen radiologic pulmonar la internare i n dinamic;examen tomografic computerizat pulmonar;examene sputa pentru bK (numr examene M i C) la internare i n dinamic;tehnici de provocare a sputei (aerosolizare); tehnici de recoltare a sputei (aspirat bronic); examenul sanguin (numr leucocite, hemoglobina, VSH,), testele hepatice, renale, glicemia;testul HIV; IDR; tratamentul antibiotic nespecific-anterior terapiei antituberculoase;tratamentul tuberculostatic regim standard;regim individualizat;reacii adverse la tratament;evaluarea tratamentelor; Prelucrarea statistic a datelor rezultate din analiza documentelor medicale nregistrate, tehnicilor cu viz diagnostic efectuate bolnavilor din Lotul Prospectiv, din evaluarea tratamentului aplicat i investigarea focarelor de tuberculoz, s-a efectuat cu ajutorul unui program computerizat, datele fiind, de asemenea, prezentate tabelar i grafic pentru o mai bun nelegere a lor. Cele dou loturi au fost testate din punctul de vedere al echivalenei pe parametri: vrsta, sexul, mediul de via, ocupaia, aspecte clinice, bacteriologice, biologice, radiologice n momentul internrii i la externare, apoi s-a fcut o analiz descriptiv a modului n care diferii parametri ( de investigaie, terapie i evoluie) au influenat rezultatele de etap i finale ale bolnavilor. Prelucrarea statistic s-a fcut cu programul EPI-INFO Pentru a testa semnificaia diferenelor statistice s-au folosit urmtoarele teste: -2 ( chi ptrat); -2 corelat cu indicele Yates, pentru o valoare exact a ,,p-ului; -valoarea pragului de ncredere : p< 0,05, a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic. -ANOVA; -Kruskal-Wallis, care este varianta ANOVA pentru mrimi neparametrice. Variabilele cantitative au fost prezentate sub forma media deviaia standard. Variabilele calitative au fost analizate folosind testul Fisher. In cazul existenei a 3 sau mai multe grupuri (coloane n tabelul de contingen) s-a folosit testul 2.

CAPITOLUL XI. REZULTATE

Rezultatele Studiului Retrospectiv Din lotul de studiu de 108 bolnavi, 29 au fost femei (27%) i 79 brbai (73%) cu vrste cuprinse ntre 17 i 76 de ani, 48% dintre femei avnd vrsta ntre 25 i 44 de ani i 72% dintre brbai cu vrsta ntre 40 i 69 de ani. Vrsta medie a pacieniilor a fost de 46,48 ani la femei i 50,59 ani la brbai.Referitor la mediul de via 70 de bolnavi (64,8%) provin din mediul rural iar 38 de bolnavi (35,1%) locuiesc n mediul urban. S-a consemnat din foile de observaie clinic nivelul de instruire (colarizare) al bolnaviilor i s-a constatat c 15% aveau sub patru clase, 45% aveau opt clase, 31% aveau liceeul, 7% coala profesional i doar 2% aveau studii superioare. n ceea ce privete ocupaia la depistare, 44% dintre bolnavi erau pensionari iar 25% dintre femei i 25% dintre brbai erau fra ocupaie. n lotul studiat 45% dintre femei erau fumtoare i 25% consumatoare de alcool, fa de brbai care n proporie de 93% erau fumtori i 82% consumatori zilnic de etanol. Analiznd simptomatologia prezent la pacienii din lotul cercetat la internare,se poate observa c aceasta a fost polimorf fiind dominat de tuse cu sau fr expectoraie n 85% din cazuri. De asemenea s-au consemnat:hemoptizie(20%), febr(>38.5C, sau subfebrilitate) (10%), inapeten cu scdere ponderal (48%),transpiraii nocturne(28%), dureri toracice (29%),dispnee la efort (19%), astenie (21%).Din anamneza consemnat n foile de observaie s-a reinut c 70% din pacienii lotului studiat au raportat o durat a simptomelor pn la internare ntre una i patru sptmni. Cele mai frecvente boli asociate tuberculozei au fost:ulcerul gastric i duodenal,hepatita cronic,diabetul zaharat,bolile neuro-psihice,insuficiena renal i etilismul cronic, acestea fiind ntlnite la 32% din pacienii lotului cercetat. Tabloul radiologic a fost polimorf cu leziuni de tip infiltrativ (cele mai frecvente), limitate la un segment/lob pulmonar s-au prezente bilateral n lobii pulmonari superiori, cu leziuni cazeos-cavitare cu sau fr afectare concomitent a pleurei s-au leziuni miliare. Aspectele de tip infiltrativ-nodular au fost ntlinite n 74% dintre cazuri, leziunile cazeos-cavitare n 23% dintre cazuri, miliara n 3% iar pleurezia asociat modificrilor pulmonare s-a ntlnit n 4% din cazuri.

- 16 -

Raportat la distribuia modificriilor radiologice funie de sex se poate constata c leziunile infiltrativ-nodulare au predominat att la brbai (75%) ct i la femei (73%), imaginiile cazeoscavitare s-au ntlnit n procente egale (23%) n timp ce pleurezia asociat cu determinri parenchimatoase pulmonare a fost nlnit numai la brbai (5%). (Tabel 3).
LOTUL RETROSPECTIV Sexul pacienilor FEMEI BRBAI Modificarea radiologic Procent Procent Numr Numr (%) (%) Aspect infiltrativ nodular 21 73 59 75 Aspect cazeos-cavitar 7 23 18 23 Modificri pulmonare i 0 0 (4) (5) pleurale concomitente Miliar 1 4 2 2 TOTAL 29 100 79 100

Tabel 3. Apectul modificrilor radiologice ale bolnavilor din Lotul Retrospectiv n funcie de sex Distribuia leziunilor a fost majoritar n lobii superiori (93%) iar lobul superior drept a reprezentat 78% din localizri. Examenul radiografic pulmonar a fost completat la 23 dintre bolnavi (21%) cu examen tomografic computerizat pulmonar (CT) necesar susinerii sau infirmrii diagnosticului de tuberculoz pulmonar. EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE, N LOTUL RETROSPECTIV Avnd n vedere c studiul s-a efectuat pe un lot de bolnavi cu TB pulmonar neconfirmat bacteriologic (prin examen microscopic i cultur), s-a consemnat numrul de controale de sput efectuate la fiecare pacient, modalitatea de recoltare,aspectul produsului.. La 9% dintre bolnavi s-a lucrat cte un singur examen microscopic, 2 examene s-au efectuat la 36% dintre bolnavi n timp ce de trei sau mai multe examene au beneficiat 55% dintre pacieni. Examenul prin cultur a fost solicitat o singur data la 26% dintre bolnavi, la 34% s-au efectuat doua examene n timp ce peste trei examene s-au gsit la 32% dintre bolnavi. Privind aspectul sputei, la 48% dintre bolnavii de sex feminin sputa recoltat,pentru examenul bacteriologic, a avut un aspect sero-mucos, la 27% aspectul a fost muco-purulent, la 21% aspect salivar iar la 4% dintre cazuri sputa a fost hemoptoic.La pacienii de sex masculin produsul patologic a avut urmtorul aspect: sero-mucos la 52% dintre cazuri, muco-purulent la 41%, hemoptoic la 3% i aspect salivar la 4%. . Rezultatele examenului bacteriologic efectuat pentru susinerea diagnosticului de TB pulmonar, att prin microscopie ct i prin cultur, au fost negative la toi bolnavii luai n studiu. INVESTIGAII PARACLINICE SANGUINE La internare pacieniilor din lotul studiat li s-a efectuat un bilan biologic care a constat n determinarea: hemoleucogramei (HLG), a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), a transaminazelor serice (ALT i AST), a bilirubinei serice totale (BT), a ureei si creatininei, a glicemiei, a proteinelor serice totale (PT), a colesterolului seric si a examenului sumar de urina. Pe parcursul tratamentului tuberculostatic transaminazele serice au fost repetate la 14 zile de tratament, dupa dou luni i la sfritul tratamentului (77% din bolnavi au declarat c au consumat constant alcool). nainte de nceperea tratamnentului tuberculostatic, 32 de bolnavi (29%) aveau valori crescute ale transaminazelor, dintre acetia 69% erau brbai.. La dou luni de terapie antituberculoas, 77% dintre bolnavii nscrii n lotul cercetat prezentau valori normale i numai 23% valori ridicate. La sfritul tratamentului, numrul pacieniilor cu valori normale ale transaminazelor a fost de 81. Din cei 108 bolnavi din Lotul Retrospectiv, 35 (32%) au prezentat valori crescute a NL (valori > 12.000/mm3) asociat cu o VSH peste 50mm/h, 41 (38%) au avut numr normal de leucocite dar VSH crescut, 20 (18%) valori sub normal ale hemoglobinei (Hb < 11g%), iar la 21 (19%) dintre pacieni valorile celor trei parametrii au fost normale. S-au efectuat 17 testri intradermice la tuberculin la persoanele cu vrsta sub 30 ani, interpretarea reaciei facndu-se la 72 de ore de la administare. Astfel, la apte pacienti diametrul a fost mai mic de 9 mm, la alti patru pacieni s-au nregistrat reacii ntre 10

- 17 -

 14 mm i la ase bolnavi modificrile tegumentare au fost de tip hiperergic cu diametrul mai mare de 15 mm. TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC AL BOLNAVIILOR DIN LOTUL RETROSPECTIV Din punctul de vedere al tipului pacientului,s-au nregistrat 88 de bolnavi (81%) cazuri noi i 20 de bolnavi (19%) cu recidiv, cazurilor noi predomonnd la ambele sexe (93% la femei i 78% la brbai) n timp ce procentul cazurilor cu recidiv a fostmai mare la brbai (22%) fa de femei (7%).. Dintre pacienii luai n studiu, 57 (53%) au fost tratai cu antibiotice nespecifice, nainte de chimioterapia antitubrculoas, dintre acetia 43 (74%) au fost brbai i 15 (26%) au fost femei iar 47 (81%) au reprezentat cazuri noi. 94% dintre pacieni au beneficiat de tratament tuberculostatic standardizat i numai 6% regim individualizat chiar de la iniierea tratamentului. n privina cazurilor noi, acestea au urmat tratament clasic n proporie de 97% i numai 3% au necesitat tratament individualizat, nc de la nceput. n cazul bolnaviilor cu recidiv s-au aplicat scheme standard n proporie de 80% i regim individualizat n proporie de 20%.( Tabel 4).
Tipul pacientului Caz nou Recidiv TOTAL 88 20 108 Tratament clasic* Individualizat Cat.1 Cat.2 Iniial Ulterior Numr de pacieni 86 0 2 2 0 16 4 2 86 16 6 4 102 6

Tabel 4. Tratamentul tuberculostatic administrat Lotului Retrospectiv n funcie de tipul pacientului Ulterior n timpul spitalizrii doi pacieni din cazurile noi au urmat tratament individualizat i doi bolnavi aflai la retratament.Tratamentul tuberculozei pulmonare la pacienii Lotului Retrospectiv s-a efectuat pe o perioad de ase luni-la cazurile noi (CN) i de opt luni la cazurile la retratament, conform recomandrilor PNCT. Tratamentul individualizat s-a prelungit n funcie de caz pn la 1012 luni de tratament (cazul cu monorezisten la INH i nlocuirea RMP la cazul cu reacie advers major la acest medicament). REACIILE ADVERSE LA TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC Reaciile nlnite la bolnavii din lotul studiat au fost n majoritate reacii adverse minore la 28 de pacienii (26%) iar n patru cazuri reaciile au fost majore (2 cazuri cu purpur trombocitopenic la RMP i dou cazuri cu intoleran gastric sever la PZM). Din totalul reaciilor adverse, cea mai mare parte (70%) au fost nregistrate dup 3-4 sptmni de tratament, predominnd la brbai (71%). Categoriile de reacii adverse nregistrate n ordinea frecvenei sunt redate n Figura 10.
He patice , 29% Gastrointe stinale 25%

He matologic e 6% N-Psihice , 10% Cutanate , 16%

Ge ne rale 14%

Figura 10. Reacii adverse ntlnite la bolnavii din Lotul Retrospectiv EVOLUIA SUB TRATAMENT Pentru aprecierea evoluiei bolii sub tratament att n perioada internrii ct i dup externare, sau luat n calcul criteriul clinic i radiologic n condiiile n care investigaiile bacteriologice (criteriul bacteriologic) au fost negative. S-a calculat un scor clinic pe baza aprecierii gravitii semnelor clinice la internare, pe perioada spitalizrii i n etapa ambulatorie a tratamentului. S-au urmrit: tusea, hemoptizia, febra, durerea toracic, inapetena/scderea ponderal, dispneea, astenia fizic,

- 18 -

transpiraiile, calculndu-se un puctaj variabil n funcie de prezena/absena i intensitatea manifestriilor. SCORUL CLINIC GENERAL LA INTERNARE Scorul clinic general la internare s-a definit prin sumarea simptomelor cuantificabile ca: -Scor clinic uor: 0-3 puncte;-Scor clinic moderat: 4-7 puncte:-Scor clinic sever: 8-10 puncte. 60% dintre pacieni au prezentat scorl clinic uor, 34% scor moderat i la 6% scorul a fost sever. SCORUL RADIOLOGIC AL LEZIUNIILOR PULMONARE N LOTUL RETROSPECTIV Aprecierea modificriilor radiologice pulmonare s-a fcut pe baza unui scor de extindere lezional n funcie de tipul i ntinderea leziuniilor. Astfel s-a notat: -L1 = leziuni necavitarecu volum sub 3 cm, indiferent de numrul i/sau distribuia lor; -L2 = opaciti de tip diseminativ a cror sum s nu depeasc din aria unui hemitorace; -L3 = toate formele care depesc criteriul maxim al categoriei precedente, inclusiv leziunile mixte pleuro-pulmonare.Astfel, 63% dintre pacieni au prezentat leziuni ncadrate n scorul radiologic L1, 29% n scorul lezional L2 i n 8% dintre cazuri modificrile au fost de tip leziuni mixte, extinse, cu afectare pleural, scor L3. La pacienii cu tuberculoz pulmonar care au avut boli asociate, scorul radiologic de tip L2 s-a ntlnit n 24 de cazuri reprezentnd 75% dintre pacienii lotului cercetat, care la internare prezentau modificri radiologice de tip cazeos-cavitar. (Figura 38) STAREA PACIENIILOR LA INTERNARE Pentru a putea aprecia starea pacieniilor la internare, condiie important n evaluarea rezultatelor tratamentului s-au folosit scorurile clinice i radiologice prezentate. Astfel au fost definite: -cazuri uoare, la cei cu scor clinic calculat sub valoarea 4 iar scorul lezional L1; -cazuri de gravitate medie ,cele cu scor clinic ntre 4-7, scor L 2;-cazuri grave (severe), scor clinic 8-10 i scor L3. Din acest punct de vedere, 63% dintre bolnavii luai n studiu s-au ncadrat la internare n categoria cazuri uoare, 32% n categoria cazuri de gravitate medie i 5% n categoria cazuri grave. EVOLUIA CAZURILOR SUB TRATAMENT Lipsa argumentului esenial n susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar (confirmarea bacteriologic), a inpus aprecierea evoluiei pacieniilor pe parcursul tratamentului pe baza criteriului clinic, radiologic i biologic. S-au utilizat astfel cele dou scoruri prezentate (clinic i radiologic) valorile lor au fost calculate dup dou luni de tratament (momentul T2), la ase luni de tratament (T6) i la sfritul tratamentului pentru cazurile cu recidiv (momentul T8). Dac la momentul internrii, 60% dintre pacieni erau cu scor, iar 34% scor moderatla T6, sub tratament s-a schimbat acest scor el fiind la 86% dintre pacieni scor uor i la14% moderat. . Scorul radiologic pentru bolnavii din Lotul Retrospectiv a fost calculat ca i scorul clinic la internare (T0) la dou i ase luni de tratament (T2 i T6) i de asemenea dup opt luni de terapie (T8) i la un an de la iniierea tratamentului (T12) pentru pacienii ai cror regim terapeutic a trebuit continuat. Iimaginiile radiologice limitate (scor radiologic L1) au crescut de la 63% la T0 la 88% la T6 (leziuni cu evoluie spre fibroz), modificrile mixte inclusiv cavitare (scor radiologic L2) s-au redus procentual de la 29% la 12% iar leziunile extinse pleuro-pulmonare scor radiologic L3 nu se mai regsesc dect la T2 n procent de 3%. Din nsumarea celor dou scoruri (clinic i radiologic) am evaluat starea pacieniilor pe parcursul tratamentului tuberculostatic. Dac n momentul nceperii tratamentului (T0) 63% dintre pacienii luai n studiu erau ncadrai n categoria caz uor, 32% n categoria caz de gravitate medie i 5% n categoria caz grav, dup dou luni de tratament (T2) 76% dintre pacieni erau considerai cazuri uoare, 21% caz de gravitate medie i 3% cazuri grave. La T6 89% dintre bolnavi au fost ncadrai n categoria caz uor, 11% n categoria cazuri de gravitate medie fr nregistrarea de cazuri grave. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC . n urma evalurii, s-a constatat c 95 dintre pacienii lotului n studiu au fost ncadrai, dup terminarea terapiei medicamentoase, n categoria tratament ncheiat, inregistrndu-se trei cazuri de abandon al tratamentului i cte un caz n categoriile pierdui, mutai i decedai, iar trei pacieni au fost notificai n categoia ,, continu tratamentul.De menionat c nu au fost evaluai pacienii la care diagnosticul de tuberculoz pulmonar a fost infirmat. Din cei patru bolnavi (4%) care au fost infirmai, trei au fost n grupul cazurilor noi i unul a fcut parte din grupul celor cu recidiv.

- 19 -

Un aspect care s-a dorit a fi revelat n legtur cu bolnavii cu tuberculoz pulmonar neconfirmat bacteriologic din lotul analizat (aa cum s-a prezentat i n obiectivele tezei de doctorat) a fost analiza inpactului epidemiologic al acestui tip de pacienii asupra contaciilor. Au fos analizate un numr de 67 de anchete epidemiologice reprezentnd 62% din numrul total recomandat pentru cei 108 pacieni din lotul cercetat. Examenele radiologice efectuate contaiilor (radiografie pulmonar standard completat dup caz cu tomografie convenional) au fost considerate n limite normale la 73 (86%) din examinai. n opt cazuri (9%) modificrile pleuro-pulmonare au avut un aspect sechelar (fibroze nodulare limitate, pahipleurite) iar n patru cazuri (5%) leziunile au fost de tip infiltrativ nodular. Pacienii depistai cu modificri infiltrativ nodulare au fost diagnosticai, declarai i tratai pentru tuberculoz pulmonar. n cadrul anchetelor epidemiologice au fost controlai 27 de copii contaci ai pacieniilor declarai cu tuberculoz pulmonar neconfirmat bacteriologic avnd vrsta ntre 5 i 15 ani media fiind de 9 ani. S-a efectuat testarea la tuberculin (IDR), utilizndu-se produsul PPD administrndu-se 0,1 ml echivalent cu 2 U.I, iar nterpretarea testului a artat c 10 copii (37%) au avut o reacie < de 9 mm, cinci copii (18%) au prezentat diametrul induraiei ntre 10-14 mm, nou (33%) au prezentat reacie > de 15 mm (hiperergie) iar n trei cazuri (12%) reacia a fost negativ. (Figura 11).
Nr. 30 25 20 15 10 5 0 Reacie absent < 9mm 10-14 mm >15mm Total

27

10 3 5

Figura 11. Valorile testului IDR la copiii testai in anchetele epidemiologice Copiii cu reacie pozitive ale testului intradermic, dup excluderea unei tuberculoze active, au primit conform PNCT chimioprofilaxie cu isoniazid timp de ase luni ntocmindu-se i Fia pentru chimioprofilaxie

STUDIUL PROSPECTIV
Studiul s-a efectuat pe un lot de 98 de bolnavi internai n Spitalul Miheti cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar n perioada 01.01.2007-31.12.2009, cazuri cu similitudini de form anatomoradiologic cu bolnavii lotului anterior studiat. MATERIAL I METOD Am urmrit aplicarea metodelor standard de recoltare i prelucrare a sputei, completnd cu tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosoli salini) i tehnici speciale de recoltare a sputei (lavajul bronic prin fibrobrohonscopie) proceduri cuprinse n capitolul Diagnosticul tuberculozei pulmonare din Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT). Recoltarea sputei la pacienii care au expectorat spontan s-a efectuat sub observia unui cadru medical ntr-o camer de recoltare dup instruirea pacientului asupra tehnicii corecte. Ca variant de recoltare acceptat in staionar s-a utilizat prelevarea a trei eantioane de sput (necesare pentru un examen bacteriologic) n acceai zi la un interval de ase, opt ore. Procedura a fost repetat n zile succesive, dup aflarea rezultatului examenului efectuat anterior, realizndu-se pn la trei controale. La pacienii care nu au reuit s expectoreze i la cei cu trei examene bacteriologice ale sputei negative efectuate prin investigaie microscopic dup colorare Ziehl-Nielsen, i la care simptomatologia i anormalitile examenului radiologic pulmonar au fost compatibile cu tuberculoza potenial activ, s-a aplicat metoda de inducere a tusei i expectoraiei cu soluie salin hiperton utiliznd un nebulizator ultrasonic, folosind masca Venturi. Dup explicarea metodei i obinerea acordului scris al bolnavului de acceptare a procedurii s-a aplicat tehnica utilizndu-se soluie salin 5%, un volum de 10 ml, ntr-o camer special utilizat pentru recoltarea sputei. Bolnavii care au prezentat antecedente alergice, manifestri bronhospastice au fost investigai prin spirometrie considernd valori normale ale VEMS-lui, valori cu 80% din prezis. Testul a fost
- 20 -

considerat finalizat, cu rezultat pozitiv, cnd pacientul a reuit s colecteze dup prima sau a doua aplicare de aerosoli un volum de cel puin 3 ml de sput. Examenul fibrobronhoscopic completat cu lavajul bronho-alveolar i finalizat cu aspiratul bronic l-am efectuat la pacienii cu examen microscopic negativ pentu bK din sputa recoltat spontan s-au dup provocare cu aerosoli. Investigaia n scop diagnostic s-a practicat n Serviciul de Bronhologie al Spitalului Miheti cu acordul favorabil, scris al pacientului cu respectarea strict a contraindicaiilor metodei folosindu-se anestezia local cu xilin 1% i 2%. Lavajul bronho-alveolar s-a realizat folosind soluie salin steril (ser fiziologic) nclzit, administrnd circa 20ml n mod fracionat, abordnd lobul sau segmentul corespunztor modificrilor de pe radiografia pulmonar.. Lichidul recuperat a fost transportat imediat n flacoane sterile din material plastic la laborator pentru prelucrare, examinare microscopic i nsmnare pe medii de cultur. Sputa post-examen bronhoscopic a fost de asemenea recoltat i trimis la laborator pentru examen bacteriologic. La toi pacienii care au prezentat simptome clinice i modificri radiologice pulmonare sugestive pentru tuberculoz pulmonar dar i pentru alte posibile afeciuni netuberculoase (pneumonii) s-a instituit un tratament cu antibiotice nespecifice cu durat de 7-10 zile urmat de reevaluare clinico-radiologic. Antibioticele administrate au fcut parte din clase cunoscute ca avnd spectrul larg de aciune dar fr efect antituberculos. Pentru fiecare bolnav din Lotul Prospectiv s-a completat, n fia personal de observaie, aceleai categorii de date care au fost consemnate i la pacienii Lotului Retrospectiv. Rezultatele Studiului Prospectiv La pacienii din Lotul Prospectiv s-au urmrit acceai parametrii clinico-radiologici, bacteriologici, biologici, de asemenea, evoluia sub tratament, evaluarea tratamentului i evoluia focarului de tuberculoz, dar accentul a fost pus, pe lng aplicarea metodelor standard de recoltare a sputei, pe efectuarea de tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosolizare) i de recoltare a sputei (lavajul cu aspirat bronic),. Lotul a cuprins un numr de 98 bolnavi dintre care 36 femei (37%) i 62 brbai (63%) cu vrste cuprinse ntre 18-69 ani, vrsta medie fiind de 46,4 ani. (Tabel 5).
Vrsta (ani) < 30 31 40 41 50 51 60 61-70 TOTAL LOTUL PROSPECTIV Femei Brbai Frecvena Frecvena Frecvena Frecvena absolut relativ relativ absolut (nr.) (%) (nr.) (%) 5 14 6 10 12 34 12 19 9 25 17 27 7 19 16 26 3 8 11 18 36 100 62 100 TOTAL Frecvena Frecvena relativ absolut (nr.) (%) 11 11 24 25 26 26 23 24 14 14 98 100

Tabel 5. Distribuia bolnavilor din Lotul Prospectiv, pe grupe de vrst i se Referitor la mediul de via din zona rural au provenit 54 bolnavi (55%) i din mediul urban au fost nregistrai 44 bolnavi (45%). n ceea ce privete nivelul de instruire al pacieniilor din Lotul Prospectiv, au fost consemnate urmtoarele categorii: 12% au absolvit patru clase, 29% au terminat opt clase, 35% au absolvit liceeul, 15% o coal profesional i doar 9% au declarat ca fiind absolveni de facultate. n legtur cu ocupaia bolnaviilor n momentul internrii s-a constatat c 39% erau salariai, 28% pensionari iar 28 bolnavi (28%) nu aveau ocupaie. S-a urmrit la pacienii studiai i obiceiul de a consuma toxice (fumatul i consumul de alcool). Astfel, s-a constatat c 33% dintre femei erau fumtoare i 25% consumatoare de alcool, n timp ce 74% dintre brbai erau fumtori i 71% consumatori de alcool. De asemenea, s-au clasificat bolnavii din Lotul Prospectiv n funcie de antecedentele terapeutice, n cazuri noi i cazuri la retratament (recidive) nregistrndu-se 84% cazuri noi i 16% recidive. Simptomatologia clinic a bolnavilor luai n cercetare, la momentul admiterii n spital a fost dominat de tuse nsoit sau nu de expectoraie n 98% de cazuri i de manifestrile cunoscute ca sindrom de impregnare bacilar (astenie, inapeten, scdere ponderal) n 68% dintre cazuri. Aproximativ 71% dintre pacieni au declarat c durata manifestrilor clinice pn la internare a fost ntre 1-4 sptmni (procent asemntor cu cel nregistrat n Lotul Retrospectiv), n 18% dintre cazuri durata a fost ntre 4-8 sptmni, n timp ce doar 5% au przentat simptome mai mult de 8 sptmni.
- 21 -

Bolile asociate tuberculozei, menionate n foile de observaie clinic ale bolnavilor, au fost: ulcerul duodenal (12%), hepatita cronic (11%), etilismul cronic (8%), bolile obstructive bronice (9%), bolile psihice (4%), diabetul zaharat (3%) i insuficiena renal cronic (1%). S-a consemnat,de asemenea, din antecedentele bolnaviilor prezena tuberculozei pulmonare sau a contactului acestora cu pacieni diagnosticai cu TB pulmonar. Astfel, 15 bolnavi (15%) au fost n eviden i tratai pentru TB iar 9 pacieni (9%) au fost contaci cu un caz de tuberculoz . Modificrile radiologice pulmonare au fost: 79% dintre bolnavi aspecte infiltrativ-nodulare, 10% au prezentat leziuni cazeos-cavitare, pleurezie asociat leziunilor pulmonare s-a consemnat la 2 pacieni (2%), iar modificri de tip miliar s-au gsit de asemenea n 2 cazuri.. Urmrind distribuia leziuniilor la nivel pulmonar s-a constatat c lobii superiori au fost interesai n 92% dintre cazuri (procent asemntor cu cel ntlnit n Lotul Retrospectiv). EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE La pacienii Lotului Prospectiv, care au expectorat spontan, s-au recoltat un numr de nou eantioane de sput (pentru trei controale) n condiiile n care examenele anterioare au fost cu rezultate negative n microscopie pentru BAAR. Astfel, la 70 de bolnavi (71%) din lot, reprezentat de 44 de pacieni de sex masculin (63%) i 26 de sex feminin (37%), rezultatele examenului bacteriologic al sputei (microscopie i cultur) la internare au fost negative. . S-a recoltat sputa indus la un numr de 88 bolnavi (89%) reprezentai de (56 brbai i 32 femei), trei pacieni (3%) au refuzat testul iar la apte pacieni (7%) s-a ntrerupt procedura datorit apariiei unor reacii adverse. Reaciile adverse aprute n timpul aerosolizrii au fost minore n majoritatea cazurilor: gust srat, iritaie faringian, tuse. Apariia dispneei i a senzaiei de sufocare la patru pacieni, a vrsturilor la ali trei bolnavi au impus oprirea metodei. Rezultatele examenului bacteriologic (microscopie i cultur) al sputei, obinute dup aerosolizare, au relevat n 16 cazuri (16%) confirmare bacteriologic, apte bolnavi (7%), reprezentai de cinci brbai i dou femei, au fost nregistrai cu examene pozitive n microscopie i cultur,, n timp ce, la nou bolnavi (9%) examenul microscopic a fost negativ i examenul prin cultur pozitiv. Au fost examinai fibrobronhoscopic 85 de pacieni (87%) din lot reprezentai de 55 brbai i 30 femei, patru bolnavi au refuzat, investigaia, n dou situaii bolnavul nu a cooperat iar apte pacieni au fost confirmai pozitiv prin metoda anterioar (sputa indus). Examenul bacteriologic efectuat din lichidul de lavaj bronic a fost consemnat pozitiv la patru bolnavi (5%) att prin microscopie ct i prin cultur iar la opt bolnavi (9%) negativ la examenul microscopic i pozitiv la examenul prin cultur. Referitor la repartiia pe sexe, dintre cei 12 bolnavi confirmai apte au fost brbai i cinci femei. (Figura 12).
Nr.
60 50 40 30 20 10 0 Total examinai M+ C+ M- C+ Total confirmai 2 2 5 3 7 5 30 55 Brbai Femei

Fig 12. Rezultatele examenului bacteriologic efectuat din aspiratul bronic La pacienii la care s-a efectuat examenul fibrobronhoscopic am consemnat i aspectul macroscopic al leziuniilor endobronice ntlnite. Astfe, la 44 bolnavi (52%) modificrile au fost de tip edem-hiperemie, leziuni cu aspect infiltrativ-ulcerat s-au ntlnit la 12 bolnavi (14%), leziuni infiltrativ-vegetante n cinci cazuri (6%) iar la 24 de pacieni (28%) aspectele mucoasei bronice au fost considerate normale. Investigaia fibrobronhoscopic nu a fost urmat de reacii adverse importante, n general bolnavii acuznd: jen faringian, disfagie uoar, disfonie reversibil. La 12 pacieni s-a nregistrat o reacie febril cu frisoane dup cteva ore de la examinare. Rezultatele antibiogramelor efectuate n laboratorul Spitalului Miheti (testarea sensibilitii la Isoniazid i Rifampicin) au artat: sensibilitate la 25 de tulpini testate (18 cazuri noi i 7 retratament), doi pacieni cu chimiorezisten secundar la Isoniazid i unul cu rezisten secundar la
- 22 -

Rifampicin. Nu s-au depistat pacieni cu rezisten iniial la tubeculostatice i nici chimiorezisten asociat Isoniazid-Rifampicin (multidrogrezisten-MDR). INVESTIGAII PARACLINICE SANGUINE La toi bolnavii care au fost inclui n Lotul Prospectiv, asemntor cu cei din Lotul Retrospectiv s-au efectuat investigaii biologice constnd n determinarea: hemoleucogramei (HLG), a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), transaminazelor serice (ALT i AST), bilirubina total (BT), ureei, creatininei, glicemiei i examenul sumar de urin.. S-au determinat, ca teste de inflamaie nespecifice, valorile fibrinogenului i proteina C reactiv (PC). Astfel, din 98 de bolnavi, 28 (28%) au avut valori crescute ale NL (valori > de 12.000/mm3), asociat cu o cretere a VSH peste 50mm la 1h, 36 de bolnavi (37%) au prezentat valori normale ale NL dar VSH crescut, 17 (17%) au fost consemnai cu valori sczute ale hemoglobinei, sub normalul de 11gr% iar la 18 pacieni (19%) valorile celor trei parametrii au fost n limite normale.De asemenea, 46 de bolnavi( 47%) au avut valori crescute ale fibrinogenului ( peste 400mg la 100 ml de snge), iar proteina-C a fost consemnat pozitiv la 16 pacieni. Intradermoreacia la tuberculin (IDR) cu 2 ui PPD s-a efectuat la 35 de bolnavi (36%) cu vrsta sub 40 de ani. Rezultatele testului se pot observa n Figura , din care reiese c la 10 pcieni diametrul msurat al induraiei a fost sub 9mm, 14 bolnavi au prezentat o reacie cu diametrul ntre 1014 mm i la 11 testai reacia a fost hiperergic (diametrul 15mm).( Figura 13).
35 35 30 25 20 15 10 5 0 <9 mm 10-14mm >15mm Total 10 14 11

Figura 13. Valorile testului IDR la bolnavii din Lotului Prospectiv Indicaie de tratament standardizat au avut iniial 97% dintre pacienii noi, la 3% s-a administrat regim medicamentos individualizat. Durata tratamentului tuberculostatic a fost corespunztoare tipului de pacient (caz nou sau recidiv) fiind determinat i de rezultatele antibiogramei, de contraindicaiile impuse de bolile asociate i de reaciile adverse post tratament. Reaciile adverse la tratamentul tuberculostaic, ca i la lotul anterior, au fost reacii minore nregistrndu-se i dou reacii majore, respectiv un caz cu purpur trombocitopenic la rifampicin i un caz de nevrit optic dup administrarea de etambutol, pacientul avnd diabet zaharat ca boal asociat tuberculozei. S-au consemnat un numr de 22 de bolnavi (22%) cu reacii adverse, majoritatea (79%) fiind nregistrate dup o lun de tratament la pacienii de sex masculin (69%). Principalele categorii de reacii adverse (RA) ale bolnavilor Lotului Prospectiv au fost: -Gastrointestinale (27%); -Cutanate (24%); -Hepatobiliare (18%);-Generale (13%);-Neuropsihice (13%);- Hematologice (5%). EVOLUIA SUB TRATAMENT Pentru apecierea evoluiei sub tratament a bolnaviilor nscrii n studiu s-au calculat, ca i la Lotul Retrospectiv, scorul clinic, scorul bacteriologic, scorul radiologic i pe baza (suma) acestor scoruri s-a apreciat starea clinic la internare i pe parcursul tratamentului respectiv la dou luni (T2) i la ase luni (T6) de la iniierea acestuia.S-a constatat c 42 de pacieni (49%) au avut un scor clinic uor, 39 de pacieni (40%) un scor clinic moderat iar n 11 cazuri (11%) scorul clinic a fost sever. La Lotul Prospectiv aportul metodelor de inducere i recoltare a sputei (aerosolizare i aspirat bronic), la confirmarea bacteriologic a bolii, a permis calcularea unui scor ntre 0-3 puncte astfel: 0 = bK negativ n microscopie i cultur; 1 = bK negativ n microscopie i pozitiv n cultur; 2 = bK pozitiv n microscopie i negativ n cultur; 3 = bK pozitiv n microscopie i cultur.Acest scor a fost calculat la internare, nainte de nceperea tratamentului, la dou luni sau la trei luni de la iniierea terapiei i la sfritul tratamentului. Se constat, din (Figura 14). c 71% dintre bolnavi au fost negativi la examenul microscopic i cultur pentru bK (scor bacteriologic 0), 17% au avut negativ examenul microscopic pentru bK dar
- 23 -

cultura pozitiv (scor bacteriologic 1) i 12% au fost cu bK pozitiv la ambele metode. Nu au fost nregistrai pacieni cu scor bacteriologic 2.
Scor bacteriologic: 3 (12%)

Scor bacteriologic: 1 (17%)

Scor bacteriologic: 0 (71%)

Figura 14. Scorul bacteriologic la internare Lotul Prospectiv Privind aspectul radiologic ,59% dintre bolnavii luai n studiu prezentau, la internare, modificri radiologice limitate, predominant infiltrativ-nodulare (scor L1), 32% leziuni ncadrate n scorul L2 i 9% modificri extinse pleuro-pulmonare notate cu scor radiologic L3. STAREA PACIENIILOR DIN LOTUL PROSPECTIV LA INTERNARE S-a considerat: o cazuri uoare - scor clinic calculat < 4, scor bacteriologic 1 iar scorul radiologic L1; o cazuri de gravitate medie - scor clinic ntre 4-7, scor bacteriologic 2-3, scor radiologic L2; Dintre pacienii n studiu, 49% la internare au corespuns criteriilor din categoria cazuri uoare, 40% au fost cazuri de gravitate medie i 11% s-au ncadrat n categoria cazuri grave. EVALUAREA EVOLUIEI BOLNAVIILOR SUB TRATAMENT EVOLUIA SCORULUI CLINIC Simptomatologia clinic a fost evaluat n momentul diagnosticrii bolii la dou luni de tratament i la sfritul acestuia. Scorul clinic a evoluat de la 49% pacieni cu scor clinic uor la T0 la 69% la T2 i 88% la T6. Dac la T0 40% dintre bolnavi au prezentat un scor clinic moderat, la T6 numai 12% prezentau acest scor. Evaluarea la dou luni de tratament s-a efectuat la ntreg lotul de 98 de bolnavi pe baza evoluiei clinice, a modificriilor radiologice pulmonare, a rezultatului examenului bacteriologic i endoscopic. Pe baza rezultatelor investigaiilor efectuate la 13 pacieni s-a infirmat diagnosticul de tuberculoz pulmonarPrin urmare, scorul clinic dup ase luni de tratament a fost evaluat la cei 85 de bolnavi care au rmas n studiu. EVOLUIA SCORULUI BACTERIOLOGIC Examenele bacteriologice ale sputei s-au efectuat la internare n momentul diagnosticului, la T2 sau T3 i la sfritul tratamentului. n momentul diagnosticului, 11% dintre bolnavi prezentau examen bacteriologic pozitiv pentru bK, att la examenul direct ct i la cultur. 17% aveau examen bacteriologic pozitiv numai n cultur, iar 70% nu au fost confirmai. La T2, 92% au fost negativi la examenul microscopic i cultur i 4% au fost consemnai cu bK pozitiv la ambele metode. Dup trei luni de tratament T3, 97% dintre pacieni au prezentat examen bacteriologic al sputei negativ (microscopie i cultur) iar la T6 tot lotul de bolnavi rmas n studiu au fost nregistrai cu rezultate negative ale controlului sputei pentru bK. EVOLUIA SCORULUI RADIOLOGIC .Modificrile radiologice limitate (scor L1) ntlnite la pacienii Lotului Prospectiv au avut o pondere important la T2, fiind consemnate la 75% dintre pacieni, iar la T6 92% dintre bolnavii evaluai prezentau leziuni limitate cu aspect fibronodular. De asemenea aspectele radiologice extinse pleuropulmonare (scor L3) nu se mai regsesc la sfritul tratamentului. Starea pacieniilor Lotului Prospectiv pe parcursul tratamentului a fost evaluat innd cont de scorurile prezentate anterior.n momentul iniierii tratamentului, proporia cazurilor uoare a fost de 49% pentru ca la T2 aceasta s creasc la 70% ajungnd la 88% dintre cazurile rmase n studio la T6. Numrul pacieniilor ncadrai n categoria cazuri grave s-a redus de la 11 (11%) la 8 (8%) dup dou luni de tratament pentru ca la sfritul tratamentului niciun bolnav s nu mai fie nregistrat n aceast categorie. EVOLUIA CONSTANTELOR BIOLOGICE
- 24 -

n momentul internrii 14 dintre bolnavi (14%) aveau valori crescute ale transaminazelor serice, n special cei cu afeciune hepatic anterioar (8 pacieni) i consumatorii de alcool (6 pacieni), dintre acetia proporia brbaiilor fiind 78%. Dupa 14 zile de la nceperea tratamentului numrul bolnaviilor cu valori mai mari a transaminazelor a crescut la 24%, dintre acetia simptomatologie clinic prezentnd 18 pacieni. Investigaiile efectuate dup dou luni de tratament (T2) au evideniat valori normale ale transaminazelor la 81% dintre pacienii lotului n studiu, iar la ase luni de tratament (T6) procentul celor cu probe hepatice normale a ajuns la 90% dintre bolnavii rmai n studiu. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC Pentru cazurile nregistrate cu tuberculoz pulmonar din Lotul Prospectiv s-a fcut evaluarea rezultatului tratamentului antituberculos, asemntor cu Lotul Retrospectiv.Categoriile de evaluare (vindecat, tratament complet, eec, abandon, decedat, mutat, pierdut i continu tratamentul) au vizat un numr de 75 de pacieni din cei rmai n lot, n 10 cazuri (12%) evaluarea urmnd fi efectuat n anul urmtor celui n care studiul a fost finalizat. Dintre bolnavii nregistrai drept cazuri noi 15 (24,1%) au fost inclui n categoria ,, vindecat, iar 39 de pacieni ( 62,9%) au efectuat un tratament complet, succesul terapeutic fiind consemnat n 87% dintre cazuri. Succesul terapeutic la cazurilor cu recidiv a fost intlnit la 8 bolnavi (61,4%), de asemenea, nregistrndu-se la pacienii evaluai: dou abandonuri ale terapiei, trei decedai, doi mutai, patru pacieni fiind declarai pierdui. iar doi continund tratamentul. Asemntor Lotului Retrospectiv, nu s-au nregistrat eecuri terapeutice, iar Rata de succes terapeutic, a fost de 74,2%. Am consemnat rezultatele examenelor radiologice pulmonare la contacii aduli i al IDRului la copii, din cele 87 de anchete efectuate n focarul pacieniilor declarai cu TB pulmonar cu rezultate negative ale examenului microscopic al sputei pentru bK.. Dintre cei 114 contaci examinai prin radiografie pulmonar standard, completat dup caz cu tomografie convenional, 95 (83%) au prezentat aspecte normale, n 12 cazuri (13%) s-au depistat modificri pleuro-pulmonare considerate ca sechele, iar n apte cazuri (6%) examenul radiologic a depistat leziuni de tip infiltrativ-nodulare, localizate n lobii superiori. n urma anchetei epidemiologice, apte persoane (5 contacte intradomiciliari i dou contacte la locul de munc), toate cu modificri pulmonare infiltrative, au fost diagnosticate, declarate i tratate pentru TB pulmonar. (Figura 65). Au fost examinai un numr de 38 copii cu vrsta cuprins ntre 4-16 ani, media fiind de 10,6 ani toi fiind contaci intradomiciliari iar 35 (92%) au prezentat cicatrice postvaccinal cu diametrul mai mare de 3 mm. Rezultatele testrii au fost urmtoarele: reacie negativ apte copii (18%), 14 copii (36%) au prezentat un diametru al induraiei mai mic de 9 mm, 11 (28,9%) au fost nregistrai cu o reacie ntre 10-14 mm n timp ce manifestri cutanate de hiperergie (diametrul reaciei 15 mm) au avut ase copii (15%). (Figura 15).
Nr. copii 40 35 30 25 20 15 10 5 0

38

7 Reacie absent

14 <9mm

11

6 Total

10-14mm 15mm

Figura 15. Valorile testului IDR la copiii testai in anchetele epidemiologice Un copil cu vrsta de opt ani, dintre cei cu reacie hiperergic a fost diagnosticat cu tuberculoz primar dup efectuarea examenuliu radiologic pulmonar. Dup excluderea unei tuberculoze active, copiii contaci, cu reacie pozitiv la testarea tuberculinic, au fost tratai cu izoniazid timp de ase luni ntocmindu-se Fia pentru chimioprofilaxie, conform recomandrilor PNCT.

- 25 -

CAPITOLUL XII.
DISCUII Tuberculoza pulmonar a fost i rmne o problem major de sntate public, iar confirmarea diagnosticului pe criteriul etiologic trebuie s ocupe un loc central n obiectivele oricrei strategii de control a bolii. Detectarea i managementul cazurilor de TB pulmonar pozitiv la examenul bacteriologic prin microscopie sunt principala int a programelor naionale i internaionale de control a tuberculozei. Cu toate aceastea cazurile negative (pacieni cu evidente semne clinice i radiologice de TB pulmonar, dar cu repetate investigaii de sput negative) sunt o problem clinic obinuit n practica de rutin. Lucrarea intitulat Consideraii Clinice, Bacteriologice i Epidemiologice n Tuberculoza Paucibacilar s-a fundamentat pe tema tuberculozei paucibacilare cunoscndu-se implicaiile ei multiple i complexe. La ambele loturi s-au urmrit aceeai parametri, date consemnate n Foile de observaie clinic ale pacieniilor din arhiva spitalului, n Registrul de Bacteriologie al laboratorului din spital, n Registrele de tuberculoz ale Dispensarelor de Pneumoftiziologie, n Fiele de chimioterapie, cele de evaluare, infirmare sau profilaxia bolii, analiza rezultatelor fiind corelat cu obiectivele propuse la nceputul acestei lucrri . Parametrii urmrii la cele dou loturi vor fi discutai comparativ fcndu-se totodat referire la datele din literatura de specialitate care vizeaz acest tem i care au fost consultate de ctre autor. Vor fi luate n discuie:1.Datele demografice; 2. Susinerea diagnosticului poziti; 3. Aportul tehnicilor de inducere i recoltare a sputei la mbuntirea confirmrii bacteriologice a bolii; 4. Terapia antituberculoas administrat; 5. Evaluarea tratamentului pe baza evoluiei clinice a modificriilor radiologice logice, a investigaiilor bacteriologice i biologice; 6. Impactul epidemiologic al tuberculozei negative asupra contaciilor din focar. DATE DEMOGRAFICE Lotul Retrospectiv a fost format din 29 femei (27%) i 79 brbai (73%) cu vrste cuprinse ntre 18 i 76 de ani, 45% dintre femei avnd vrsta sub 44 de ani i 53% dintre brbai avnd vrsta ntre 40 i 49 de ani, iar vrsta medie a pacieniilor din Lotul Retrospectiv a fost de 48,5 ani (la femei a fost de 46,4 ani iar la brbai de 50,6 ani). Lotul Prospectiv a cuprins 98 de bolnavi dintre care 36 de femei (37%) i 62 de brbai (63%) cu vrste cuprinse ntre 18 i 69 de ani. Dintre pacieni 73 (74%) au aparinut grupei de vrst 30-59 de ani iar media de vrst a fost de 44,1 ani la femei i 46,7 ani la brbai. Nu s-au constatat diferene semnificativ statistic ntre vrsta medie a pacienilor din cele dou loturi ( Test Kruskal-Wallis: p=0.25). (Figura 16).
Lotul Retospectiv Lotul Prospectiv

Nr.
30 25 20 15 10 5 0 < 30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 5 18 11 16 24 28 26 23 23 18 14

Figura 16. Repartitia pe grupe de vrst a bolnavilor n Lotul Retrospectiv i Lotul Prospectiv Proporia celor dou sexe n loturile analizate a fost F : B = 1 : 2,7 n Lotul Retrospectiv i F : B = 1 : 1,9 n Lotul Prospectiv, pacienii de sex masculin predominnd, aceast structur fiind n concordan cu datele din literatur care arat o inciden mai mare a tuberculozei la sexul masculin.[51]. n Romnia, n 2008, cazurile de nbolnvire prin tuberculoz nregistrate la brbai au fost de 2,17 ori mai frecvente dect la femei. Diferene semnificativ statistic nu au existat n ceea ce privete repartiia pe grupe de vrst i sex. Astfel, n Lotul Retrospectiv grupa de vrst sub 40 de ani a cuprins 41% dintre femei fa de 47% n Lotul Prospectiv iar la brbai a dominat grupa de vrst 41-60 de ani la ambele loturi (44% n
- 26 -

primul lot fa de 53% in cel de-al doilea lot). n literatura medical se arat c exist diferene ntre pacienii de sex feminin i cei de sex masculin. Astfel, n etapa 30-60 de ani incidena bolii prezint o cretere net la brbai, comparativ cu femeile, iar peste 65 ani exist un raport brbai/femei 2/1 n toate grupurile rasiale.[18]. n rile sub dezvoltate i n curs de dezvoltare tuberculoza afecteaz predominant adulii tineri, iar n riilor indistrualizate grupele de vrst cele mai afectate sunt cele peste 60..[48] GRADUL DE INSTRUIRE n privina gradului de instruire, diferene semnificativ statistic s-au gsit ntre pacienii care au absolvit opt clase, acetia reprezentnd 45% n Lotul Retrospectiv i 29% n Lotul Prospectiv ( 2, = 8.57; p=0,03), ntre celelalte niveluri de instruire neexistnd diferene semnificativ statistice.. Se cunoate importana factorilor educaionali, nivelului cultural i de igen al populaiei n procesul complex al declanrii i extinderii tuberculozei n cadrul unei comuniti.[50];[125]. OCUPAIA LA DEPISTARE Analiznd cele dou loturi s-a constatat, privind ocupaia pacieniilor la internare, o proporie mai mare de pensionari n primul lot (48%) comparativ cu lotul al doilea (28%). Diferene au existat i n privina persoanelor fr ocupaie, acestea au fost mai frecvente n Lotul Retrospectiv, (25% dintre femei i 26% dintre brbai erau fr ocupaie n lotul amintit fa de 5% femei i 12% brbai n Lotul Prospectiv). Numrul de omeri a fost mai mare n al doilea lot de studiu att la femei (17%) ct i la brbai (19%) comparativ cu primul lot. Datele prezentate n literatur susin faptul c lipsa locului de munc, omajul, srcia reduc accesul la serviciile de sntate ntrziind diagnosticul bolii i tratamentul sporind riscul de infecie printre contacii bolnaviilor cu tuberculoz. [50];[99] CONSUMUL DE TOXICE (FUMATUL I ALCOOLUL) Este binecunoscut legtura dintre tuberculoz i consumul crescut de alcool i tutun, boala aprnd mult mai frecvent la persoanele care au aceste obiceiuri vicioase. Consumul de toxice a fost ntlnit mai frecvent la brbaii din primul lot de studiu comparativ cu cei din al doilea lot (93% brbai fumtori n primul lot i 74% n al doilea lot, diferen cu semnificaie statistic: p= 0,001), respectiv 82% brbai consumatori de alcool n primul lot i 71% n al doilea lot cercetat). Datele din literatura de specialitate susin, ca i rezultatele acestui studiu, legtura ntre fumat i riscul de tuberculoz, studii efectuate n Anglia i Shanghai au artat c tuberculoza este mai frecvent la fumtori, riscul crescnd n funcie de numrul igaretelor fumate.[48]. De asemenea, consumul excesiv de alcool poate, prin afectarea mecanismelor imune, s atearn patul tuberculozei citnd aforismul clasic al lui Landouzy, care i pstreaz nc valabilitatea. TIPUL PACIENTULUI Din acest punct de vedere nu au fost diferene semnificative ntre cele dou loturi (CN 81% n Lotul Retrospectiv i 84% n Lotul Prospectiv iar R 19% n primul lot i 16% n al doilea). Aceste date sunt n concordan cu valorile procentuale ale cazurilor noi (CN) i recidivelor (R) cuprinse n incidena tuberculozei la nivel naional n ultimii ani (n anul 2008 CN 82,4% i R 17,6%).[51];[96]. Trebuie menionat c n cele dou loturi de studiu nu au fost inclui bolnavi cu tuberculoz pulmonar cronic. SUSINEREA DIAGNOSTICULUI POZITIV Diagnosticul pozitiv de tuberculoz pulmonar a fost stabilit, pentru bolnavii din ambele loturi, pe baza datelor clinico-anamnestice, a investigaiei bacteriologice pentru bK, a examenului radiologic i a altor analize paraclinice i de laborator. Cele mai frecvent ntlnite simptome au fost: tusea cu sau fr expectoraie n peste 85% dintre cazuri, inapetena cu scdere ponderal peste 60% dintre cazuri, transpiraiile nocturne i astenia fizic. ..Datele din literatur arat c exist un procent important de bolnavi (pn la 20-30%) care nu recunosc iniial un simptom ngrijortor legat de suspiciunea de boal [17]:[32] .Referitor la durata simptomatologiei pn la internare, perioada ntre dou i patru sptmni a fost consemnat cel mai frecvent n cele dou loturi (peste 65% dintre cazuri). Att n Lotul Retrospectiv ct i n Lotul Prospectiv, scorul clinic cel mai frecvent notat a fost cel uor (0-3 puncte), respectiv 60% dintre pacienii primului lot i 49% dintre pacientii lotului al doilea, diferen cu semnificaie statistic.( p=0,014). Nu au existat ns, diferene semnificative n ceea ce privete scorul clinic moderat i sever ntre cele dou loturi, preciznd c scorul sever s-a ntlnit mai frecvent la pacienii cu boli asociate tuberculozei (diabetul zaharat, hepatita cronic,
- 27 -

ulcerul gastro-duodenal, insuficiena renal). [127];[137]. Boliile hepatice, gastrice, insuficiena renal cronic, bolile neuropsihice n asocierea cu tuberculoza pot induce modificri ale tabloului simptomatic al acesteia cu expresie clinic minim conferind de multe ori acestei asocieri o importan epidemiologic deosebit. [143];[167]. n diagnosticul tuberculozei pulmonare paucibacilare examenul radiologic joac un rol de prim importan, att n susinerea deciziei de iniiere a unui tratament specific, la pacienii neconfirmai bacteriologic, ct i n aprecierea evoluiei bolii sub tratament [53];[60].Ca localizare, modificrile s-au ntlnit predominamt n lobii superiori, frecvena acestor fiind asemntoare, neexistnd diferene semnificativ statistic (2: p=0,101). Modificrile radiologice predominant ntlnite au fost cele de tip infiltrativ-nodular la ambele sexe, expresie probabil a proceselor de alveolit specific fazelor iniiale n patogeneza tuberculozei, care se asociaz frecvent cu formele paucibacilare de boal. Comparaia ntre cele dou loturi pe baza scorului radiologic nu a artat, la internare, diferene semnificative ale modificrilor radiologice, scorul lezional L1 fiind ntlnit la 63% dintre pacienii primului lot i la 59% dintre pacienii lotului al doilea. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE Examenul bacteriologic al sputei este esenial pentru diagnosticul de certitudine al TB pulmonare, comfirmarea prezenei agentului cauzal (M tuberculosis) este argumentul primordial n decizia de ncepere a unui tratament antituberculos. Pornind de la acest raionament, inclus n PNCT din ara noastr i cunoscnd nivelul actual al confirmrilor bacteriologice a cazurilor de tuberculoz pulmonar, am dorit, aa cum am precizat i n capitolul Obiectivele lucrrii prin cele dou studii, s aprofundez cunoaterea fa de tuberculoza negativ o realitate n practica de rutin. n Studiul Retrospectiv examenul bacteriologic al sputei s-a rezumat la controlul produsului eliminat spontan fr efectuarea de metode de inducere i recoltare a sputei. Rezutatele examenelor bacteriologice efectuate au fost negative pentru bK (microscopie i cultur) iar diagnosticul la toi pacienii a fost susinut pe criteriul clinic, radiologic i biologic. Examenul microscopic al sputei pentru bK s-a efectuat conform PNCT (trei controale succesive totaliznd nou eantioane de sput) numai la 55% dintre pacienii Lotului Retrospectiv, iar 36% au beneficiat de dou examinri, existnd la 9% dintre cazuri consemnat un singur examen efectuat.De asemenea, examenul prin cultur a fost efectuat conform normelor la 32% dintre pacieni, 8% dintre acetia nu aveau examen bacteriologic prin cultur efectuat. n Lotul Prospectiv toi bolnavii au fost investigai bacteriologic, la internare, conform recomandrilor PNCT, iar din acest punct de vedere diferenele dintre cele dou loturi au fost semnificativ statistic.( p= 0,001. Datele din literatura de specialitate arat importana examenului prin cultur n special n cazul tuberculozei paucibacilare (microscopie negativ) datorit sensibilitii diagnostice mai mari.[117]:[134].]. La bolnavii nscrii n Lotul Prospectiv, s-au efectuat tehnicile recomandate n PNCT de inducere i provocare a tusei i expectoraiei n prima etap, completate cu tehnica de recoltare a sputei, dup lavaj bronic, prin fibroscopie, cu scopul mbuntirii calitii produsului patologic i a crete astfel procentul de confirmare bacteriologic a bolii. Parry et al au demonstrat utilitatea sputei induse n Malawi. La 82 de pacieni sputa indus a fost pozitiv la microscopie (M+) i cultur (C+) n 18 cazuri (22%) i de asemenea cultura pozitiv din alte 12 cazuri, cu microscopie negativ (M-). [135].. Tehnica a debutat cu muli ani nainte cu rezultate pozitive variind ntre 28% i 57% [86]:[110] care au fost superioare celor obinute prin aspiratul gastric. Bickernan et al au demonstrat c inhalarea de soluie salin hiperton este capabil s produc sput, pentru studiul cito-bacteriologic, la aproximativ 86% dintre pacienii care nu sunt n msur s expectoreze spontan [19]; 86]. Toubes et al utiliznd nebulizarea ultrasonic la 94 subieci cu suspiciunea de TB pulmonar a obinut la 89 (94,6%) o mostr de sput pentru examenul bacteriologic.[170]. Rezultatele examenului bacteriologic al sputei induse au artat o confirmare prin examen microscopic (BAAR pozitiv) la apte pacieni (7%) i n nou cazuri (9%) examenul prin cultur a fost pozitiv pentru bK. Sensibilitatea obinut prin aceast metod pentru susinerea diagnosticului pentru TB pulmonar a fost de 18,1%. Date din literatur arat valori de 20,5% [171] pn la 33% [115] diferene care ar putea fi legate de nivelul extensii bolii, gradul de pregtire a personalului de laborator, Examenul fibrobronhoscopic, a fost efectuat la 87 dintre bolnavii cu indicaie, numai patru bolnavi refuznd procedura. Datorit ratei de succes fibroscopia a fost recomandat de diferii autori
- 28 -

ca cea mai bun procedur de diagnostic. Rezultatele obinute prin examenul bacteriologic al lichidului de lavaj bronic, n privina confirmrii etiologice a tuberculozei, au fost: patru bolnavi cu examen microscopic i prin cultur pozitiv si opt bolnavi pozitivi numai la examenul prin cultur (sensibilitate diagnostic 14%), rezultate similare cu cele publicate n literatur. Anderson et al au artat c utilizarea sputei induse precum i a brohoscopiei n diagnosticarea a 101 pacieni cu suspiciunea de TB pulmonar dar examen microscopic negativ, din Canada, au przentat performane aproximativ egale. Sput pozitiv dup brohonscopie n 12% dintre cazuri i 19% dup metoda de inducere n rile industrializate bronhoscopia ar fi investigaia preferat pentru aceti bolnavi. . Alte studii au evaluat randamentul diagnostic al lavajului bronho-alveolar (BAL), comparativ cu cel al sputei induse n tuberculoza pulmonar. ntr-un studiu efectuat pe 251 de pacieni, dintre care 143 cu tuberculoz pulmonar, s-a artat c att la pacienii imunocompeteni (118 din 143) ct i la cei HIV/SIDA, sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitiv i cea negativ au fost similare, pentru examenul bK direct i pentru cultura bK, indiferent de metoda utilizat (sput indus vs BAL) [172]. Rezultatele sunt prezentate n (Tabelul 6).
Sensibilitate Specificitate Valoare predictiv pozitiv Valoare predictiv negativ Bk direct Sput indus 34 100 100 53 BAL 38 100 100 55 Cultur Bk Sput indus BAL 67 74 70 75

Tabel 6. Randamentul diagnostic al tuberculozei, prin BAL vs sputa indus Aspectul macroscopic lezional observat la examenul endoscopic a fost dominat de modificri cu substrat edem-hiperemie, n 52% dintre cazuri, iar la un procent important de bolnavi (28%) aspectele au fost normale. ntr-un studiu retrospectiv efectuat n anul 2009 de Marioara imon pe 108 pacieni, cu manifestri clinico-radiologice de TB pulmonar dar sput negativ pentru BAAR, examinai fibrobronhoscopic, la care s-a efectuat lavaj bronic, ntre anii 2007-2008 ,confirmarea prin examen microscopic al lichidului de lavaj s-a obinut la 34% dintre examinai i prin cultur la 78% dintre bolnavi. n 40% dintre cazuri modificrile macroscopice endobronice au fost de tip edem-hiperemie, n 23% leziuni ulcerativ-infiltrative, modificri vegetante n 9% dintre cazuri i aspecte normale la 27% dintre pacieni.[163] .Analiznd aspectul endobronic ntlnit la pacienii cu sput pozitiv s-a constatat c n 10 cazuri leziunile au fost de tip infiltrativ-ulcerative iar n 11 cazuri s-au gsit modificri de tip edem-hiperemie. Reaciile adverse, dup investigaia bronhoscopic efectuat cu anestezie local la bolnavii din Lotul Prospectiv, au fost minore i de aceea am considerat c metoda este sigur, posibil de efectuat n practica de rutin, fr costuri mari, cu condiia respectrii riguroase a indicaiilor i contraindicaiilor. Fr includerea costurilor indirecte, cheltuielile necesare pentru efectuarea unui examen endoscopic bronic pacieniilor din Lotul Prospectiv au fost evaluate la aproximativ 40,55 RON. Referitor la confirmarea bacteriologic a bolnavilor din cele dou loturi, aportul tehnicilor de provocare i recoltare a sputei la confirmarea etiologic a bolii, a fost aproape egal ntre bolnavii de sex masculin (29% confirmri) i cei de sex feminin (cu 28% confirmri). Raportat la tipul pacientului, au fost nregistrate examene pozitive la 22% dintre cazurile noi i la 66% dintre cazurile cu recidiv, diferen fr semnificaie din punct de vedere stastistic.(p= 0,965) Rezultatele studiului prospectiv demonstreaz importana aplicrii tuturor recomandrilor PNCT privind recoltarea produsului patologic (sputa), n vederea obinerii celor mai bune rezultate (confirmri bacteriologice) n tuberculoza pulmonar. TRATAMENTUL ADMINISTRAT . Evaluarea, dup tratamentul antibiotic nespecific prescris (cele mai utilizate au fost aminopenicilinele i cefalosporinele), s-a fcut la 53% dintre bolnavii Lotului Retrospectiv i la 91% dintre bolnavii Lotului Prospectiv, diferen cu semnificaie statistic (chi2: 10,49, p= 0,001), Aplicarea tratamentului cu antibiotice nespecifice i evaluarea lui, rezultatele investigaiilor efectuate ( radiologice, bacteriologice, biologice i endoscopice) au dus la infirmarea diagnosticului de tuberculoz pulmonar la patru pacieni (3,7%) din Lotul Retrospectiv i la 13 pacieni (13%) din
- 29 -

Lotul Prospectiv. Harries et al [84] a recomandat ca suspecii de tuberculoz cu microscopie negativ s primeasc o a doua cur de antibiotice, pn la decizia de instituire a unei terapii antituberculoase. Al doilea antibiotic nu trebuie s fie un -lactam (ex. ampicilina), care de obicei se folosete n prima cur, fiind recomandat cotrimoxazolul, antibiotic ieftin, disponibil, activ n pneumonia bacterian, pneumocistoz i nocardioz. Opiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar cu viz diagnostic, ridic destule dileme n practica de runtin, la un procent important de cazuri de tuberculoz neconfirmat bacteriologic. Se tie c aceste tratamente sunt puin specifice, un tratament inadecvat pentru TB poate duce la eec al unui retratament, la instalarea rezistenei la medicamente, la apariia efectelor adverse ale chimioterapiei de durat Dup stabilirea diagnosticului i luarea deciziei de ncepere a tratamentului, 94% dintre pacienii Lotului Retrospectiv i 98% dintre cei nscrii n Lotul Prospectiv au beneficiat iniial de tratament standard, restul primind o schem individualizat. Ulterior, apariia unor reacii adverse la tratament i depistarea unor chimiorezistene a redus proporia bolnavilor cu tratament standard la 91% n primul lot i la 93% n al doilea. (Figura 18). .
Tratament Standard
% 120 100 80 60 40 20 0 Iniial Ulte r ior Iniial Ulte r ior 6 9 7 94 91 98 93

Tratament Individualizat Lot Prospectiv

Lot Retrospectiv

Figura 18. Tratamentul tuberculostatic administrat bolnavilor din loturile studiate ntre numrul pacienilor cu tratament individualizat nu au existat diferene semnificative la nivelul celor dou loturi, REACIILE ADVERSE LA TUBERCULOSTATICE Proporia pacienilor care au acuzat reacii post tratament a fost de 29% n primul lot i 22% n al doilea lot, iar reacii adverse majore au aprut n patru cazuri n Lotul Retrospectiv i n dou cazuri n Lotul Prospectiv Comparnd cele dou loturi, n ceea ce privete momentul apariiei manifestrilor secundare, nu s-au constatat diferene, acestea au aprut n prima lun de tratament i au predominat la brbai. Comparnd frecvena reaciilor adverse la tratmentul antituberculos, raportat la tipul pacientului, nu s-au constatat diferene semnificativ statistic ntre cele dou loturi de bolnavi. ( chi 2: 0,16, p= 0,685). Principalele tipuri de reactii adverse consemnate la pacienii studiai au fost asemntoare, numai proporia unora dintre ele a fost diferit. Astfel, n Lotul Retrospetiv reaciile hepatice au fost mai frecvente (29% fa de 18% n Lotul Prospectiv), n timp ce reaciile gastrointestinale au avut o frecven mai mare n al doilea lot (27% fa de 25% n primul lot). EVOLUIA CAZURILOR PE PARCURSUL TRATAMENTULUI . Din punctul de vedere al scorului clinic, se constat c 60% dintre bolanvii Lotului Retrospectiv au prezentat la internare un scor clinic uor, fa de 49% dintre pacienii celui de- al doilea lot, n schimb scorul clinic mediu a fost mai mare la bolnavii Lotului Prospectiv att la nceputul tratamentului (T0) ct i la dou/trei luni de tratament. La sfritul tratamentului scorurile clinice au reflectat predominena cazurilor clinice uoare la ambele loturi. Monitorizarea evoluiei sub tratament pe criteriul clinic crete n importan mai ales la pacienii cu tuberculoz neconfirmat bacteriologic, reducerea sau remisia simptomatologiei clinice este un argument de evoluie favorabil a bolii [17];[54]. Pacienii care au prezentat scoruri clinice moderate i severe au avut n majoritate boli asociate tuberculozei (boal hepatic, ulcer gastro-duodenal, diabet zaharat, insuficien renal cronic, boal neuropsihic). Referitor la evoluia scorului radiologic, comparnd cele dou loturi, se observ c modificrile radiologice limitate (scor L1) au avut o evoluie favorabil spre rezorbie n ambele studii dup ase luni de tratament, iar leziunile extinse pulmonare, care la T2 se ntlneau n procent mai mare la bolnavii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot, nu se mai observ la T6.

- 30 -

Scorul radiologic L2 (inclusiv leziuni cavitare) s-a ntlnit dup ase luni de tratament la pacienii cu boli hepatice, ulcer, diabet, boli neuropsihice asociate tuberculozei (la internare scor L2 au prezentat 75% dintre bolnavii cu TB i boli asociate..Datele din literatura de specialitate arat c diabeticii au prevalen nalt a leziunilor extinse, bilaterale, cu tendin la ulcerare i cavitaie, iar involuia sub tratament se face mult mai lent ndeosebi n formele de diabet zaharat tip I [100]. Dinamica scorului bacteriologic a artat la T2 o negativare pentru 92% dintre bolnavii Lotului Prospectiv, un ritm de debacilizare mai lent au prezentat pacienii care au avut asocieri morbide tuberculozei (diabet zaharat, boli hepatice, ulcer, boli neuropsihice), la sfritul tratamentului (T6) toi bolnavii au fost nregistrai cu examene bacteriologice ale sputei negative. ntre cele dou loturi au existat diferene n ceea ce privete proporia pacieniilor ncadrai n cele trei stri clinice stabilite (caz uor, caz de gravitate medie i caz grav) numai la internare (T0) i la T2. Astfel, n Lotul Retrospectiv procentul cazurilor uoare (60%) a fost mai mare la internare dect n Lotul Prospectiv (49%), n schimb cazurile de gravitate medie i sever au avut o pondere mai mare n al doilea lot (49% i respectiv 11%) fa de primul lot (34% respectiv 6%). n ceea ce privete evoluia constantelor biologice, valori anormale ale transaminazelor (cretere > de 2N) s-au nregistrat n proporie mai mare n Lotul Retrospectiv, diferene cu semnificaie statistic (p=0,05) notndu-se la internare i dup dou sptmni de tratament. La dou luni de tratament diferenele ntre valorile procentuale ale pacieniilor cu transaminaze crescute, ntre cele dou loturi, au fost mici (23% n primul i 19% n al doilea). coala medical francez recomand supravegherea iniial, sistematic a transaminazelor sub tratament, bilanul hepatic repetndu-se frecvent (la dou-trei zile) mai ales dac apar simptome [61]. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC . Rezultatele tratamentului au fost comparabile ntre cele dou loturi, diferene observndu-se n ceea ce privete succesul terapeutic ,rata de deces i rata de piedui, dar fr semnificaie statistic.( p= 0,082, ). Succesul terapeutic s-a ntlnit la 84,5% dintre pacienii Lotului Retrospectiv (cazuri de tuberculoz neconfirmat bacteriologic) i la 74,2% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. Rata de abandon a fost mai mare n al doilea lot (4,6%) dect n primul lot (3,7%), de asemenea rata de deces a pacienilor din Lotul Prospectiv (7,6%) a depit rata deceselor bolnaviilor din Lotul Retrospectiv (2,6%). Nu s-a consemnat niciun caz cu eec terapeutic, proporia cazurilor din categoriile pierdui i continu tratamentul fiind mai mare la pacienii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot .(Figura 19).
% 84.5 90 74.2 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rata de succes

Lotul Retrospectiv

Lotul Prospectiv

3.7

4.6

2.6

8.4

0.5

1.6

2.6

6.2

3.7

4.6

Rata de eec

Rata de abandon

Rata de deces

Mutai

Pierdui

Rata de continu trat.

Figura 19. Evaluarea tratamentului la bolnavii din loturile in studiu S-au efectuat un numr de 87 anchete epidemiologice, viznd focarele pacienilor din Lotul Prospectiv, n care s-au investigat 114 contaci aduli i 38 de copii, fa de 67 anchete (reprezentnd 62% din totalul necesar) la bolnavii Lotului Retrospectiv, numrul contacilor evaluai fiind de 86 aduli i 27 copii. Comparnd numrul de anchete epidemiologice efectuate, in cadrul studiului celor dou loturi, s-a gsit o diferen cu semnificate statistic.( 2: 13,65; p=0,001). Studii populaionale bazate pe tehnici moleculare, au estimat c pacienii cu tuberculoz negativ pot contribui cu cel puin 17 % la incidena bolii n comunitate [30]..). Murray et al estimeaz c exist 1,22 cazuri negative la microscopie i TB extra pulmonar la fiecare caz pozitiv[67];[74]. Raportat la cele dou loturi, nu s-au ntlnit diferene semnificative privind modificrile radiologice pulmonare, leziuni infiltrativ-nodulare prezentnd 5% dintre contacii pacienilor din Lotul Retrospectiv fat de 6% la contacii Lotului Prospectiv, aspecte sechelare s-au notat la 9% i respectiv 11%, iar n proporie de peste 83% examenul radiologic pulmonar a fost considerat normal.
- 31 -

Examenele radiologice pulmonare au depistat un numr de patru persoane cu leziuni infiltrativ-nodulare, (contaci intradomiciliari cu pacieni din Lotul Retrospectiv) i apte cazuri cu acelai tip de leziuni, contaci ai Lotului Prospectiv..Dintre acestea au fost diagnosticai, declarai i tratai pentru tuberculoz pulmonar doi pacieni depistai n anchetele efectuate la primul lot de bolnavi i patru pacieni depistai prin anchetele epidemiologice raportate la Lotul Prospectiv, diferen far semnificaie statistic (p= 0,806). Confirmarea legturii ntre sursele negative la microscopie i cazurile presupuse a fi imbolnvite de ctre acestea este dificil . Rezultatele pozitive ale IDR (diametrul induraiei mai mare de 10 mm, sugernd, o posibila infecie cu M tuberculosis) au fost diferite printre copiii contaci ai celor dou loturi., diferene fr semnificaie statistic.(2 : 0,74; p= 0,388). Procentul copiiilor estimai a fi infectai cu M tuberculosis, care au fost contaci cu pacieni cu tuberculoz microscopic negativ a fost de 51% n grupul corespunztor primului lot i de 46% n grupul contaciilor celui de-al doilea lot. n urma controlului copiiilor contaci ai bolnavilor nregistrai cu TB paucibacilar au fost diagnosticate dou cazuri cu tuberculoz primar ( un copil n vrsta de opt ani cu adenopatie hilo-mediastinal dreapt i un copil n vrst de 14 ani cu pleurezie dreapt), diagnostice susinute pe contextul epidemiologic, manifestrile clinice, testul cutanat la tuberculin( IDR cu reacie hiperergic) i examenul radiologic pulmonar. Copiii diagnosticai cu tuberculoz primar ( 5% dintre cei examinai) au fost contaci intradomiciliari cu surse nagative microscopic, ( pacienii nscrii n Lotul Prospectiv) i au reprezentat sexul masculin. Din punct de vedere epidemiologic, cazurile de TB la copii au influen limitat n transmiterea bolii, deoarece ei sunt mai puin contagioi. Dup excluderea unei tuberculoze active copiii, contaci cu bolnavii ambelor loturi studiate care au prezentat reacii pozitive la testarea tuberculinic, au fost tratai cu isoniazid timp de ase luni, completndu-se fia de chimioprofilaxie conform recomandrilor PNCT.

CAPITOLUL XIII.
CONCLUZII 1. Tuberculoza pulmonar continu s reprezinte o problem major de sntate public n Romnia, nivelul incidenei actuale de 99,7%000 n anul 2009, sitund ara noastr pe primul loc ntre rile Uniunii Europene. 2. Concepia actual de control a tuberculozei bazat pe strategia recomandat de OMS (DOTS), aplicat la nivel naional prin intermediul Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) a reuit s reduc dimensiunile endemiei prin tuberculoz n Romnia, fapt confirmat de valorile notificate ntre anii 2005-2009 cnd incidena global a continuat s scad de la 126%000 la 99,7%000. 3. Diagnosticat, tratat corect i complet tuberculoza este una dintre cele mai vindecabile boli infecioase pulmonare, terapia reprezentnd metoda cea mai eficient, prin asanarea surselor, de profilaxie i rspndire a bolii. 4. Susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar, pe criteriul etiologic) reprezint Gold Standardul investigaiei de laborator, verig important n algoritmul de diagnostic, tratament i evaluarea bolii. 5. Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor noi de tuberculoz pulmonar, cu valori de aproximativ de 60% pentrul examenul microscopic (sub recomandrile OMS) n ultimii ani (2006-2008), att la nivel naional ct i teritorial (judeul Vlcea), impune msuri de optimizare a diagnosticului de tuberculoz pe criteriul etiologic i respectarea cu strictee a recomandrilor PNCT. 6. Tuberculoza neconfirmat bacteriologic sau eliminatoare de puini bacili reprezint aproximativ 20% - 25% dintre cazurile de tuberculoz pulmonar nregistrate n ara noastr, fiind forma de nbolnvire la care, opiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridic destule dileme. 7. n lucrarea Consideraii Clinice, Bacteriologice i Epidemiologice n Tuberculoza Pulmonar Paucibacilar sunt prezentate particulariti clinico-radiologice, ale investigaiilor bacteriologice i biologice, evoluia sub tratament i evaluarea pacieniilor cu tuberculoz
- 32 -

pulmonar, aspectul important urmrit fiind aportul tehnicilor speciale de inducere a tusei i expectoraiei i de recoltare dup lavaj bronic al sputei, la creterea gradului de confirmare bacteriologic a bolii. 8. Impactul tuberculozei paucibacilare asupra contacilor n focar a fost evaluat prin efectuarea examenului radiologic pulmonar (la adult) i estimarea statusului de infectat (la copii) prin intradermoreacia la tuberculin. 9. Modificriile radiologice pulmonare predominant ntlnite au fost cele de tip infiltrativnodular la ambele sexe, n cele dou loturi, distribuia leziunilor artnd o afectare a lobilor superiori la peste 90% dintre bolnavi, lobul superior drept fiind mai frecvent afectat. 10. n Lotul Retrospectiv, investigaia bacteriologic a sputei a fost insuficient privind numrul examenelor (microscopie i cultur) pentru bK efectuate, numai n 55% dintre cazuri (pentru examenul microscopic) i 32% dintre cazuri (pentru examenul prin cultur) respectndu-se recomandrile PNCT. 11. Sputa indus prin aerosolizare salin s-a obinut la 89% dintre pacienii Lotului Prospectiv, rezultatele examenelor bacteriologice pentru bK fiind pozitive prin microscopie la 7% dintre pacieni i la 9% prin cultur, sensibilitatea pentru susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar fiind de 18,1%. Reaciile adverse aprute n timpul efecturii procedurii au fost minore, metoda dovedindu-se sigur, cu tehnic simpl si necostisitoare, care aduce un important aport la confirmarea etiologic a tuberculozei. 12. Examenul fibroscopic completat cu lavajul bronic a contribuit la confirmarea etiologic a bolii la 12 bolnavi (microscopie i cultur pozitiv patru pacieni i opt pacieni pozitivi numai la examenul prin cultur), avnd o sensibilitate de 14% n acest studiu. 13. Testul cutanat la tuberculin (IDR) efectuat la cei 17 pacieni cu rezultat pozitiv al examenului bacteriologic al sputei pentru bK (numai prin cultur) cu reacii pozitive n 65% dintre cazuri, atribuie intradermoreaciei la tuberculin o valoare predictiv pozitiv n susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar, la pacienii cu examen microscopic negativ al sputei. 14. Dei nespecifici, markerii biologici ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) pot aduce un aport la elaborarea diagnosticului de tuberculoz i implicit la luarea deciziei de iniiere a tratamentului la pacienii cu suspiciune de boal activ, 15. S-au constatat diferene semnificative ntre numrul tratamentelor cu antibiotice nespecifice aplicate bolanvilor din cele dou loturi, tratamentele administrate cu scopul diferenierii pacienilor cu tuberculoz de cei cu alte boli infecioase. 16. Monitorizarea evoluiei sub tratament, pe criteriul clinic-radiologic, prezint o importan deosebit la pacienii cu tuberculoz paucibacilar. 17. Rezultatele tratamentului (evaluarea) au fost comparabile ntre cele dou loturi diferene mici observndu-se n privina succesului terapeutic, ratei de deces i ratei de pierdui, dar fr semnificaie statistic. 18. n ceea ce privete starea de infecie cu M tuberculosis a copiiilor contaci cu pacienii cu tuberculoz negativ, depistat n cadrul anchetelor epidemiologice prin testul IDR, nu s-au constatat diferene semnificative ntre procentul celor cu reacii pozitive (51% n grupul corespunztor Lotului Retrospectiv i 46% n grupul contaciilor cu bolnavii din Lotul Prospectiv). Dou cazuri de mbolnvire s-au depistat printre copiii contaci ai bolnaviilor din al doilea lot. 19. Asistena cazurilor cu tuberculoz pulmonar, dovedit paucibacilar, necesit un plus de perseveren profesional n investigaia bacteriologic, cu costuri minime, de dotri necesare, n spital i ambulator. 20. Metodologia de lucru utilizat n acest studiu poate constitui un model eficient de abordare a unei cazuistici, care de multe ori constituie dileme ale existenei sau nu, a procesului tuberculos activ. 21. Aspectele clinice, bacteriologice i epidemiologice ale tuberculozei paucibacilare trebuie s suscite o atenie deosebit din partea medicilor pneumologi i de alte specialiti, prin nenumratele ,,capcane de ordin clinic i bacteriologic, n final, impactul epidemiologic putnd fi aproape la fel de grav ca n situaia cazurilor surs.

- 33 -

ABREVIERI ABG = Antibiogram ADN= Acid dezoxi-ribo nucleic ATP= Acid adenozin trifosforic AP = Fosfataza alcalin ATS = American Toracic Society BAAR= Bacili acido-alcoolo rezisteni BAL= Lavaj bronhiolo alveolar BCG= Bacil Calmette Guerin BPOC= Bronhopneumopatie obstructiv cronic bK = Bacilul Koch CDC = Centers for Disease Control CNP= Cod numeric personal DOT = Tratament direct observat DZ = Diabet zaharat EKG= Electrocardiogram EMB = Etambutol GOT (AST) = Transaminaza glutamoxalic sau aspartat aminotransferaza GPT (ALT) = Transaminaza glutampiruvic sau alanin aminotransferaza HIV = Virusul imunodeficienei umane IDR = Intradermoreacie INH = Isoniazid LCR= Lichid cefalo rahidian MDR = Multidrog rezisten MDR-TB = tuberculoza multidrogrezistent OMS = organizaia Mondial a Sntii PAS = Acid para-aminosalicilic PNCT = Programul Naional de Control al Tuberculozei PZM = Pirazinamida RENAR= Asociaia de Acreditare din Romnia RMP = rifampicin SIDA = Sindrom de imunodeficien uman dobndit SM = Streptomicina TB = Tuberculoza

- 34 -

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5.
Bercea O, Panghea P - Breviar de tuberculoz, Ed. Medical, Bucureti, 1999. Beresford MW, Nagel Kerke NJ, Hass PE Transmission of Mycobacterium tuberculosis depending on the age and sex of source cases, Am J Epidemiol, 2001, 154(10): 934-44 Bickerman HA, Sproul LM. An aerosol method of producing bronchial secretions. Dis Chest 1958; 33: 347-362. Combate R, Dalisay C. Use of immunocromatographic test in the rapid diagnosis of pulmonary TB. Chest 2001; 3: 120-123 Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronhoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference centre in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2238-2240. David Schlossberg, MD, FACP. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections.Fourth Edi Didilescu C, Marica C Tuberculoza n Romnia, Breviar epidemiologic, Ed Curtea Veche, 1993, Bucureti Didilescu C, Marica C(sub red) -Tuberculoza trecut, prezent i viitor. Ed.Universitar Carol Davilla, Bucureti, 2004. Didilescu C. Marica C. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile cailor respiratorii inferioare. Ed. Tehnica Bucuresti 2001. Didilescu C, Marica C, Chiotan D, Popescu-Hagen M, Tnsescu M, Galie N Tuberculoza n Romnia ntre anii 20062008,Pneumoftiziologia 2009,58(1):29-38. Didilescu C, Niu M, Golli A-Evoluia endemiei de tuberculoz n Oltenia,n perioada 1980-2006,Pneumoftiziologia 2008,57(2): 83-87. Durand F, Pessayre D, Fournier M, et al. - Antituberculous Therapy and acute liver failure. Lancet, 1995; 245: 1070Enarson DA, Ait-Khaled N Tuberculosis. In: Respiratory Epidemiology in Europe, edit by I Annesi-Macsano, A Gulsvik, G Viegi; Eur Respir Monograph 2000; 15(5): 67Hernandez S, Castella J, Puzo M C,et al. El broncoaspirado en el diagnostico de la tuberculosis pulmonary.Rev Clin Esp 1988;183: 309-310. Homorodean D,Moldovan O,Diculencu D,Chiriac G ,Muntean I ndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK,elaborat sub coordonarea PNCT,Bucureti,2005:5-12;19-22;32-33;42-52. Holdiness MR A review of blood dyscrasias induced by the antituberculosis drugs. Tubercle, 1987; 68: 301-9. Ioan M, Didilescu C - Fluorochinolonele n tratamentul infeciilor respiratorii. Imprimeriile Media Pro, Bucureti 2002. Lian C K, Chen Y C,Yap S E, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage from patients with sputum smear-negative pulmonary tuberculosis using a polymerase chain reaction assey.Respirology 1998; 3: 125-129. Li LM, Bai LQ, Yang HL,at al. Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with suspected pulmonary tubrculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:1137-1139 Macri A.,Moldovan O., Olar V., Hristea A., Leonte D., Paraschiv S.,-Ghid De Diagnostic Al Tuberculozei , Editura MATRIX ROM, Bucureti 2006.: 15-16, 39-50,66-71. Macri A. Teza de doctorat Posibiliti de ameliorare a investigaiei bacteriologice n diagnosticul i urmrirea evoluiei tratamentului tuberculozei pulmonare n Romnia .Univ. de Medicin i Farmacie ,,CAROL DAVILA" Bucureti. 5-15, 25-34, 4952, 63-66, 69-74. Mihescu Tr, Sorete-Arbore A Pneumoftiziologie 2. Tuberculoza: O introducere n pneumologie, Ed Dan, 1999, Iai :19-21 Naalsund A, Heldal E, Hohansen B, et al. Deaths from pulmonary tuberculosis in a low-incidence country, J Int Med, 1994; 236:137-42. Nelson S M, Deike M A,Cartwright C P. Value of examining multiple sputum specimens in the diagnosis of pulmonary tub Olga M., Bungetzianu Gh. Investigaia microbiologic n tuberculoz i micobacterioze, Editura Acadamiei Romne : 19-26; 36-42; 52-55; 77-88.erculosis. J Clin Microbiol 1998; 36: 467-469. Popescu M Ftiziologie, Ed Polsib Sibiu 1996. Raduta M. Actualitati in Tuberculoza copilului .Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca 2003: 42-52. Stoicescu IP, Didilescu C, Plopeanu D Tuberculoza n primul an al mileniului III n Romnia, Pneumoftiz 2002, 51(1): 9-14. Styblo K Le rapport entre le risque d`infection tuberculeuse et le risqu de voir apparatre la tuberculose contagieuse, Bull Un Int Tuberc, 1985, 60(3-4): 125-27. Sun SJ, Bennett DE, Flood J, Loefler AM,Kammerer S,Ellis BA. Identifying the souces of tuberculosis in young children: a multistate investigation. Emerg Infect Dis 2002; 8:1116-1123. Tabacu E, Didilescu C - Tuberculoza pulmonar i bolile hepatice. Sibiul .Medical, 2006;17(3): 261-65 Tabacu E-Teza de doctorat Managementul tuberculozei associate cu condiii fiziologice i morbide speciale.UMF Craiova, 2008. *** WHO - Treatment of tuberculosis: guidelines for national programes. Third Edition, 2003 WHO Global Tuberculosis Control, WHO Rapport, 2009, Geneva. .

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

- 35 -