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REFERENTIEL QUALITE
Guide pour une autoévaluation des activités et de la qualité
des prestations
ARIMC - RA
INTRODUCTION
DIMENSION V. MANAGEMENT
Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme
d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du
niveau de réalisation de l’indicateur.
1
Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux,
version n°1 – septembre 2006
Le principe de notation
La notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de
l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le
principe de notation est le suivant :
1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non.
2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante :
• Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée.
• Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est
non : aucun point n’est affecté.
3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.
Un rapport d’évaluation interne est rédigé afin d’analyser les résultats de l’autoévaluation. Ce rapport entraînera la
formalisation d’un Plan d’Amélioration de la Qualité.
Critère 1 : L’admission
Critère 2 : Le projet personnalisé
Critère 3 : le dossier de l’usager
Critère 4 : La sortie
Critère 1 : l’admission
N° Indicateurs Sources Etablissements Commentaires
d’information/élémen ESAT
ts de preuve / outils
1 Les étapes de l’admission sont identifiées Procédure d’admission
dans une procédure connue et Livret d’accueil
communiquée à tous les acteurs (salariés Règlement de
et usagers) fonctionnement
2
Décret n° 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou DIPEC prévu dans l’article L31-4 du CASF
3
Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons :
1) Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli)
2) Usager secondaire, la famille ou le représentant légal
4
La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son
accompagnement (principe du consentement éclairé)
Critère 4 : la sortie
N° Indicateurs Sources Etablissements Commentaire
d’information/éléments de ESAT s
preuve / outils
1 Une procédure organise le processus Procédure « sortie »
de sortie Règlement de fonctionnement
2 Le projet de sortie est conçu avec Procédure « sortie »
l’usager en vue de son étude par la Règlement de fonctionnement
CDAPH. Il fait l’objet d’un travail en
équipe pluridisciplinaire
3 Le départ de l’usager est
préparé. Une nouvelle
organisation de la
production est anticipée.
4 Le transfert des
compétences d’un usager à
un autre est organisé
5 L’intégration de l’usager
dans son nouveau milieu
5
Les passages surlignés représentent des items de consultation auprès des usagers
Critère 3 : L’accessibilité
N° Indicateurs Sources Etablissements Commentaires
d’information/éléments de ESAT
preuve / outils
1 Une signalétique adaptée permet
d’identifier l’établissement et les
services
2 Les plages horaires d’accueil des
visiteurs sont définies, explicites et
accessibles pour l’accueil présentiel
et pour l’accueil téléphonique des
personnes
Critère 4 : La restauration
N° Indicateurs Sources Etablissements Commentaires
d’information/éléments de ESAT
preuve / outils
1 Les matériels, mobiliers et
ustensiles sont adaptés aux usagers
2 Les normes d’hygiène sont appliquées Normes HACCP
3 Les personnels de l’établissement en Normes HACCP
lien avec la restauration sont formés
aux exigences de la norme HACCP
4 Les menus intègrent des produits
frais et de saison
5 Les critiques de l’usager concernant
les repas sont recueillies, traitées.
Une réponse est apportée
6 Les repas sont servis aux usagers Règlement de fonctionnement
conformément à leurs besoins
spécifiques (texture, régimes
alimentaires ou confessionnels…) et
à l’équilibre de leur alimentation
7 Les temps de repas sont adaptés aux
rythmes des usagers
8 Les usagers et leur famille sont
informés, à leur demande, sur les
Critère 5 : La lingerie
N° Indicateurs Sources Etablissement Commentaires
d’information/éléments de s
preuve / outils ESAT
1 Le linge plat est mis à disposition de
l’usager
2 Un entretien du linge est proposé à Normes RABC
l’usager par l’établissement.
Il s’effectue en conformité aux
normes en vigueur
3 Le service de lingerie veille à ce que
le linge confié par l’usager soit
restitué et en bon état
4 Les réceptacles du linge sale sont
identifiés
5 L’usager, accompagné d’un
professionnel, choisit ses
vêtements
La réflexion autour de la dimension III du référentiel induit pour les équipes une interrogation sur leur « posture »
professionnelle. Il s’agit en effet, de manière essentielle, d’intégrer l’usager au processus de consultation sur tout ce qui le
concerne, de manière à lui donner une position d’acteur - citoyen.
Par exemple, la façon de réfléchir les espaces dans une structure est signifiante de la place de l’usager dans cette structure
et, au-delà, du respect de ses droits.
Les équipes ont réfléchi autour de problématiques clefs : comment aider l’usager à s’approprier les espaces de vie, ces
espaces n’étant pas ceux des professionnels, comment prendre en compte de manière continue la parole de personnes en
situation de grande dépendance ?
La posture fondamentale du professionnel, sa priorité, est d’abord de rencontrer la personne et créer du lien avec elle. Il s’agit
donc de veiller aux modes de communication avec elle : expliquer, informer, consulter en permanence l’avis de l’usager est
essentiel.
Le rôle du professionnel est aussi de garantir la position singulière d’un usager évoluant au sein d’un collectif : c’est le recueil
de la parole de l’usager dans sa singularité qui est au cœur des pratiques. Le vécu des professionnels est jalonné de bonnes
intentions, au-delà c’est l’attention portée aux usagers qui reste essentielle.
Les usagers sont perméables aux modes de communication déployés par les professionnels.
Les outils de la Loi 2002 fondent le sens de la pratique, réinterroger l’utilisation de ces outils revient à questionner à nouveau
la plateforme déontologique de chaque professionnel.
Dimension V : MANAGEMENT
Critère 2 : Organisation
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le positionnement au sein des services est organigramme hiérarchique
clair pour chaque salarié
2 Il existe une instance régulatrice type
cahier de transmission
3 Il existe une mise en travail de la pluri CR des réunions d’équipes
professionnalité
4 Les modalités de coordination des tâches Règlement de fonctionnement
sont connues de tous
5 Chaque salarié bénéficie d’une fiche de Fiche de poste
poste
6 Les délégations sont formalisées et connu Document Unique de Délégations
de tous, Fiche de poste
7 Un suivi horaire est réalisé pour chaque – Fiche de suivi
salarié
Critère 3 : GPEC
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le schéma directeur des ressources Schéma directeur RH
humaines décline les besoins des
établissements à partir des orientations
stratégiques de l’ARIMC
2 Le département RH dispose des outils Doc RH
permettant une projection quantitative
des besoins en effectifs
3 Une structure cible définit les nouveaux Doc RH
besoins en matière de compétences
4 Des fiches métiers définissent les Fiches métiers
parcours professionnels
5 Les plans de formation sont élaborés Entretien d’appréciation
annuellement à partir des besoins des
salariés et des services. Ils intègrent les
objectifs en matière de gestion
prévisionnelle
6 Une procédure définit les étapes des Prc
recrutements
7 Il existe un dispositif d’intégration des Livret « bienvenue »
nouveaux salariés
Critère 6 : Environnement
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve
1 Les établissements de l’association sont Expositions, PV de rencontres
intégrés dans le tissu associatif et en mairies
politique local
2 Les personnes handicapées, en fonction de Inscriptions dans des
leurs besoins, sont utilisatrices des dispositifs socioculturels,
dispositifs de droit commun mis en place scolaires et professionnels
par l’environnement immédiat
3 L’association s’inscrit dans un réseau Conventions de formation
regroupant des organismes de formation
nationaux