Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas.

Retenciones sobre rendimientos del trabajo Comunicacin de datos al pagador (artculo 88 del Reglamento del IRPF)
Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la retencin que se le practique podra resultar superior a la procedente. En tal caso, podr recuperar la diferencia, si procede, al presentar su declaracin del IRPF correspondiente al ejercicio de que se trate. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el perceptor tendr derecho a ser informado previamente de la existencia de unficheroo tratamiento de datos de carcter personal, de la finalidad de la recogida de stos y de los destinatarios de la informacin, de la identidad y direccin del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, as como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin o cancelacin de los mismos. *

1. Datos del perceptor que efecta la comunicacin

Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, cumplimente los datos identificativos que figuran a la derecha de este recuadro: NIF, primer apellido, segundo apellido y nombre. Importante: los perceptores que accedan a su primer puesto de trabajo debern adherir obligatoriamente la etiqueta identificativa. En tal caso, si no dispone de etiquetas, pngase en contacto con su Delegacin o Administracin de la Agencia Tributaria, donde le sern facilitadas. NIF .

Primer apellido ... 2.' apellido Nombre

ClC> hf'\
SQuACte-V

A o de nacimiento (consgnese en todo caso) Situacin familiar: Soltero/a,: viudo/a, divorciado/a o separado/a-legalmente con hijos solteras menores de 18 aos o incapacitados judicialmente que conviven exclusivamente .con Vd., sin convivir tambin con el otro prosenitor, siompic que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado 2 de este documento Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cnyuge no obtiene tenias supenoies a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas NIF del cnyuge (si ta maleado ta casilla 2, dtber consignar en esta casilla el NIF de su cnyuge) ,

Situacin familiar distinta de las don 1 1 1 1 (solteros sm hijos, casados tuyo cnyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anu; 1111 (Marque tambin esta casilla si no desea manifestar su'situacin familiar). ; Discapacidad '.;i ido de rnmvsvalu reconocido) Movilidad geogrfica: l;;u.:l.; superior al '/, - interior al 6.V . Igual o superior al 65% .... Ademas, tengo acieditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

Si anteriormente e.taba Vil. en situacin de desempleo y la aceptacin del puesto de trabajo actual lia exigido el tiaslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado Si una cumplidos los b5 anos de edad, contina o prolonga Vd. la actividad laboral, marque con una T esta casilla

Prolongacin de la actividad laboral

2. Hijos y otros descendientes menores do 25 aos, o mayores do dicha edad si son discapacitados, que.cQnviven con.el peveeptor
Datos de los hijos o descendientes menores de 25 aos (o mayores de dicha edad sisn discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros. Hijos o descendientes con discapacidad igra*de
. * I.--.*

a i no ido)
i .

Cmputo por entero de hijos o descendenti tu caso de hijos que fonvivan unir amentr (on convivir tambin con el otro progenitor (padre o ; o de nietos que convivan nicamente con v*c. - * tambin con ningn otro de sus abuelos, indquelo marcando con una "X esta casilla. Saidlli scendientes, le trq lar con lo-, dalos dd qniili) y sucesivos.

ISVala igual

marque con una 'X' la/s casilb/s que corresponda/n a su situacin. Grado iu ti o superior a! 3 3 % e inferior al 6 5 % Grado igudl o superior ^
JI65V

Ademas, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o r

3. Ascendientes mayores de 65 aos, o menores de dicha edad si son discapacitados. que conviven con el perceptor
rios de lo.--, .^tendientes mayores de>b anos (o monotes do dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad detano y qiie no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros. . Ascendientes con discapacidad ( g r ^ l ^
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. ; Convivencia con otros descendientes

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t re rm nondo n ddu de minusvala iguV : muque con ifiia 'X ta/-,r asill.vs que encrespo
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al 65%

liiSiialgn.o de ascendientes convive tamban, alhicrios" ;' durjnte la mitad del ario; ton otro - distendientes del misino grade que Vd., indique M^^cS^^^^^^^-tOlK i-.rc'l'dl'lili-'.-' 'Ule ' alijos | de descendientes con los qe"'conyiv!p i'.K'Tci Jt'lv.'H-:-. 0 ascendientes slo conviven con Vd., no rellena esta c asilte}. . .:. -. _v
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Importante: pjra que h$ mtpurtes C O U E I

indicial deterroiant; Je las pensiones -Pensin compensatoria en favor del cnyuge. Importe anual que est Vd. obligado a satisfacer por resolucin judicial . "fealidlBs ^

Si est Vd. efectuando pagos por prstamos destinados a la adquisic un o rehabilitacin de su vivienda habitual por li y sus retribuciones ntegras en concepto de rendimientos del trabajo, incluidas las procedentes de todos sus;

6. Fecha y firma de la comunicacin

Manifiesto sercontribuyenteidel IRPF y declaroque son ciertos los datos arriba incitados, presentando ante la empresa o entidad pasadora la piesente comunicacin de mi situacin personal y familiar, o de su vuac,o,a,os efectos previstosen e, aiticulo 8 de, Reglamento de, IRPF.

7. Acuse de recibo
La impresa o entidad: acusa recibo de
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Firma autorrzada y sello de la empresa o entidad pagadora:

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Ejemplar para el perceptor

Atencin: la inclusin de dates falsos, incompletos o inexactos en esta comunicacin, asi como la falta de comunicacin de variaciones en los m smos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retencin superior, constituye infraccin tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Articulo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributarla). Ver. 4.0/2008