SSR/CR ..

Nr../
CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

AGENT ECONOMIC .............................................................................................................................

cu sediul n .......................................... ,adresa .......................................... ,judeul........................, cod potal
........................, telefon ........................, fax ........................, cod fiscal R-........................, certificat de
nregistrare/cod unic de nregistrare la Oficiul registrului comerului ..........................................,reprezentat
prin ................................................ (director/manager) i prin ................................................(director
economic),
Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru
Obiectivul (se va preciza natura constructiei care se va realiza), :
..................................................................................
..
cu destinatia (se va preciza specificul activitatii ce se va desfasura in cadrul acesteia cu evidentierea unor
eventuali factori poluanti, natura si intensitatea acestora, daca este cazul):
..........................................................................
situat in localitatea: .......................................... str. .......................................... nr. ......., judetul ........................
Anexez in copie xerox:

planul de incadrare in zona (2 exemplare);

planul de situatie (2 exemplare);

certificatul de urbanism nr. ......................../..........................................(1 exemplar

copie);

studiu de coexisten;
Planurile sunt vizate ca definitive de emitentul certificatului de urbanism.

Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de

construire la:

Primaria ..........................................

Consiliul Judetean ..........................................

Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica
cu puterea instalat = ....... kW/kVA si puterea maxim simultan absorbit = ....... kW/kVA.

Data:

Solicitant: ..........................................
L.S. (pentru agent economic)

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de ..................... lei, cu chitanta nr. ........./..............

Formular cod PCMSMEMOD-59F02