Sunteți pe pagina 1din 26

RETINA

Anatomie i fiziologie Retina alctuiete stratul intern sau tunica nervoas a globului ocular, fiind situat ntre coroid i corpul vitros.
Se ntinde de la papila nervului optic pn la pupil. Este foarte subire i transparent.

Este alctuit din dou pri: partea vizual, ce se ntinde de la nervul optic pn la ora serrata, alctuind pars optica, i partea nevizual, ce se ntinde de la ora serrata la pupil, alctuind pars caeca. Retina este fixat doar la marginea papilei nervului optic i la nivelul orei serrata.

10 straturi 1. Epiteliul pigmentar 2. Stratul conurilor i bastonaelor 3. Membrana limitant extern 4. Stratul granular extern 5. Stratul plexiform extern 6. Stratul granular intern 7. Stratul plexiform intern 8. Stratul celulelor ganglionare 9. Stratul fibrelor optice 10. Membrana limitant intern

Structura retinei

Examinarea retinei Examinarea retinei se poate face prin: - oftalmoscopie - biomicroscopie cu lentila cu 3 oglinzi (lentila Goldman) sau lentila Hruby - angiografia fluoresceinic, - oftalmodinamometria - electroretinograma (ERG) - ecografia - determinarea acuitii vizuale i a cmpului vizual.

Patologia retinei
Patologia retinei cuprinde: afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tulburri circulatorii, degenerescene i tumori.

I. Anomalii congenitale Cea mai frecvent anomalie congenital este prezena fibrelor de mielin n jurul papilei, mai frecvent supero-nazal. n mod normal fibrele nervului optic sunt prevzute cu teac de mielin numai dup traversarea lamei ciuruite.

II. Traumatisme Afeciunile traumatice postcontuzive alctuiesc ceea ce se cheam sindromul contuziv de pol posterior, caracterizat prin edem macular postcontuziv (edem Berlin) i uneori cu rupturi retiniene, hemoragii retiniene, decolare de retin.
Dup compresiuni toracice puternice poate apare angiopatia posttraumatic a retinei (Purtscher).

III. Tulburri circulatorii retiniene Prin examinarea fundului de ochi se pot vedea vasele retiniene, dealtfel singurul loc n organism unde acestea pot fi examinate. n tulburrile circulatorii retiniene apar anumite semne obiective, cum sunt edemul retinian, hiperemia retinei (activ i pasiv), anemia retinei, hemoragiile retiniene de form i dimensiuni variabile. Hemoragiile pot fi preretiniene (cu nivel orizontal), intraretiniene i subretiniene. Cele centrale modific acuitatea vizual, iar cele periferice modific cmpul vizual. Hemoragiile se resorb lent, ducnd la cicatrici.

Obstrucia arterei centrale a retinei Obstrucia arterei centrale a retinei poate fi: organic, n urma mobilizrii unui embol funcional, n urma unui spasm. Simptomatologie. Subiectiv, dispare brusc acuitatea vizual. Obiectiv apare midriaz cu lipsa reflexului fotomotor, iar la examenul fundului de ochi se observ ischemie retinian cu edem retinian alb centrat de o pat roie macular (macula cireie). Arterele sunt ngustate. Cu timpul, fundul de ochi i reia aspectul normal, cu atrofie total de nerv optic. Etiopatogenia - mobilizarea de emboli n afeciuni cardiovasculare, n special stenoz mitral. Tratamentul este de maxim urgen, instituit pn la 4-6 ore de la accident. Tratamentul const n administrare de injecii retrobulbare cu vasodilatatoare (tolazolin, atropin, xilin) i tratament general cu vasodilatatoare.

Obstrucia venei centrale a retinei Obstrucia venei centrale a retinei survine de obicei pe un teren vascular. Este un accident mai puin dramatic dect obstrucia arterei i se caracterizeaz printr-o simptomatologie subiectiv marcat prin scderea brusc, dar parial a vederii, care se poate accentua progresiv. Simptomatologia obiectiv. La examenul fundului de ochi gsim papila hiperemic, edemaiat, cu hemoragii peripapilare n flacr, ce se ntind pn la periferia fundului de ochi. Venele sunt foarte dilatate, sinuoase, iar arterele subiri sunt acoperite parial de edemul retinian. n cursul evoluiei apar pe suprafaa fundului de ochi i exsudate albe vtoase. n cazul n care obstrucia intereseaz numai o ramur venoas, modificrile fundului de ochi apar doar n sectorul respectiv.

Tratamentul vizeaz restabilirea circulaiei. Astfel, se administreaz pe cale general vasodilatatoare, antispastice i anticoagulante (heparin 1-2 zile, apoi trombostop, sub controlul timpului de protrombin). De asemenea, se face tratament cu sulfamide, antibiotice, vitamina C, tarosin, etc. n funcie de etiologie. Evoluia este spre vindecare cu sechele i complicaii. Complicaiile sunt maculopatia cicatricial, cu cicatrici atrofopigmentare i scderea acuitii vizuale sub 1/10. Alt complicaie de temut a obstruciei venoase retiniene este glaucomul secundar neovascular, complicaie ce nu poate fi stpnit medicamentos i chirurgical, ducnd n final la pierderea funcional i uneori i organic a globului ocular.

Manifestri retiniene n boala hipertensiv Stadializarea modificrilor fundului de ochi n HTA: Stadiul I: Arterele sunt ngustate, spastice, venele sunt dilatate, apar discrete semne de ncruciare arterio-venoas; la nivelul ncrucirii venele par strivite de artere.

Stadiul II: n stadiul II arterele sunt mult mai ngustate, lund un aspect srmos, semnele de ncruciare sunt vizibile, astfel vena pare ntrerupt cnd artera trece peste ea, iar cnd vena trece peste arter face un cot la nivelul ncrucirii Salus-Gunn. n acest stadiu se pot aduga i semne de angiopatie aterosclerotic.

Stadiul III este stadiul de retinopatie hipertensiv. La semnele anterioare se adaug i suferina retinei, caracterizat prin apariia de hemoragii i exsudate retiniene, care cnd sunt localizate n regiunea macular iau un aspect radiar, formnd steaua macular. Stadiul IV - de neuroretinopatie hipertensiv - pe lng semnele descrise anterior, apar i semne date de suferina nervului optic, cu edem papilar i peripapilar, hemoragii i exsudate peripapilare. n acest stadiu de hipertensiune prognosticul vital devine rezervat.
Tratamentul este cel al hipertensiunii arteriale.

Retinopatia gravidic Retinopatia gravidic evolueaz ca o retinopatie hipertensiv de stadiu III/IV, total reversibil dup natere.

Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic reprezint manifestarea retinian a microangiopatiei diabetice. Se presupune c aproximativ 50% din diabetici fac retinopatie diabetic, retinopatie ce depinde de vechimea diabetului i de oscilaiile glicemiei. Simptomatologia subiectiv este caracterizat prin tulburri de vedere.

Obiectiv examenul oftalmoscopic evideniaz leziuni retiniene tipice micro-anevrisme, obstrucii capilare, dilataii capilare, neovascularizaie irian, hemoragii intra- i preretiniene, intravitreene, exsudate uscate i moi, edem retinian, membrane proliferative preretiniene. Se poate stadializa retinopatia diabetic n neproliferant (background retinopathy) i proliferant. n stadiul proliferant apar numeroase neovase peri- i prepapilare, proliferare fibrovascular, hemoragii intravitreene, deslipire de retin i glaucom neovascular secundar.

Tratamentul profilactic const n echilibrarea diabetului. Tratamentul medicamentos se adreseaz troficitii peretelui capilar i const n administrarea de Difrarel, Doxium, Rutin, Tarosin, etc. Tratamentul laser este singurul care previne complicaiile i menine vederea. Se face fotocoagulare laser argon cu rezultate foarte bune n retinopatia diabetic preproliferant. n retinopatia diabetic proliferant se face vitrectomie posterioar i microchirurgie a fundului de ochi.

Retinopatia din bolile de snge


Anemiile se caracterizeaz prin paloarea fundului de ochi, poliglobuliile prin hiperemia i congestia fundului de ochi. Leucemiile se caracterizeaz prin paloarea fondului retinian, artere de culoare deschis, vene turgescente i, caracteristic, sunt hemoragiile abundente n navet.

IV. Afeciuni inflamatorii ale retinei Afeciunile inflamatorii retiniene sunt asociate de obicei uveitelor posterioare. O afeciune particular este boala Eals - perivasculita retinian. Este mai frecvent la brbai, este bilateral. Este un sindrom cauzat de un rspuns tisular nespecific fa de diferii antigeni. Simptomatologia se caracterizeaz prin tulburri vizuale date de hemoragiile retiniene recidivante, cu sau fr inundarea vitrosului. Semnele obiective. La examenul fundului de ochi se observ ntecuiri venoase, anevrisme, hemoragii de-a lungul vaselor; cnd hemoragiile inund vitrosul, fundul de ochi nu se poate examina. Resorbia hemoragiilor intravitreene i retiniene duce la formarea de bride retinovitreene ce tracioneaz retina, ducnd la deslipiri de retin. Deslipirea de retin este complicaia major i final a bolii Eals, ducnd la compromiterea definitiv a vederii. O alt complicaie care poate apare este glaucomul neovascular. Tratamentul este dificil, se administreaz general un tratament antiinflamator, antihemoragic, hemoresorbant, trofic vascular. n fazele avansate singurul tratament este vitrectomia posterioar cu microchirurgia fundului de ochi.

V. Afeciuni degenerative ale retinei Retinopatia pigmentar Retinopatia pigmentar este o afeciune degenerativ a retinei (degenerescen tapetoretinian) care se asociaz cu alte malformaii congenitale ce pot da o multitudine de sindroame oftalmologice. Simptomatologie. Caracteristic pentru retinopatia pigmentar este hemeralopia sau imposibilitatea orientrii la ntuneric. Acuitatea vizual se menine normal n primele stadii de evoluie. Cmpul vizual se ngusteaz concentric treptat, ajungnd n final la un cmp vizual tubular de 5-10 n jurul punctului de fixaie. Aspectul oftalmoscopic al fundului de ochi este caracteristic: migrri pigmentare sub form de osteoblaste diseminate pe tot fundul de ochi, vase retiniene filiforme i decolorarea papilei nervului optic. Prognosticul afeciunii este rezervat, evoluia fiind spre cecitate. Tratamentul este mai mult psihoterapic.

Maladia Stargardt este o degenerescen tapetoretinian central, caracterizat oftalmoscopic prin modificri pigmentare maculare sub form de mici pete nerge, alternnd cu plaje albe atrofice.

Degenerescenele maculare senile (n cadrul vrstei) se caracterizeaz prin scderea lent progresiv a vederii la persoanele n vrst i s-ar datora tulburrilor circulatorii maculare.

VI. Deslipirea de retin Deslipirea de retin este o afeciune retinian grav i se caracterizeaz prin clivajul stratului conurilor i bastonaelor de pe epiteliul pigmentar. Poate fi primar i secundar. Deslipirea de retin primar este deslipirea de retin care apare fr a fi precedat de o alt afeciune ocular. Apare cu preponderen la miopi. Simptomatologia este precedat de anumite manifestri prodromale, cum ar fi miodezopsii, metamorfopsii, fosfene, ca apoi vederea s scad, fiind nsoit de amputare de cmp vizual. De obicei deslipirea ncepe superotemporal, iar cnd prinde regiunea macular vederea scade brusc. Tensiunea intraocular este sczut. Examenul fundului de ochi deceleaz zona deslipit, de culoare cenuie, flotant, proeminent, i ruptura retinian situat n periferie, de culoare roie.

Diagnosticul diferenial se face cu deslipirea de retin secundar, cu deslipirea de coroid i deslipirea de vitros. Prognosticul este grav, afeciunea netratat ducnd la cecitate. Tratamentul este n exclusivitate chirurgical i const n blocarea rupturilor retiniene i realipirea retinei prin tamponament intern i puncte de adezivitate externe, rezultate prin diatermocoagulare sau criocoagulare. Deslipirea de retin secundar poate fi traumatic, dup contuzii sau plgi oculare, tumoral, inflamatorie, posthemoragii retiniene, prin bride de traciune, etc.

VII. Afeciunile tumorale retiniene Cea mai des ntlnit neoplazie retinian este retinoblastomul. Este o proliferare celular de origine neuroepitelial. Este o afeciune determinat genetic, afectnd copiii ntre 2 i 4 ani, de obicei unilateral. Simptomatologie. Retinoblastomul evolueaz n 4 stadii: Stadiul I, incipient, evolueaz fr simptomatologie, trecnd neobservat. Stadiul II, al complicaiilor intraoculare, evolueaz cu deslipire de retin, cataract, hemoragii retiniene. n majoritatea cazurilor gsim aspectul clasic de ochi de pisic amaurotic, caracterizat printr-un reflex alb-glbui al pupilei n midriaz. Stadiul III este stadiul de tumor exofitic, tumora invadnd orbita, apoi cutia cranian i exteriorizndu-se prin fanta palpebral. Stadiul IV, de metastazare ganglionar, cerebral i osoas.

Prognosticul este grav, depinznd de precocitatea diagnosticului i de tratamentul efectuat. Tratament. n cazul retinoblastomului unilateral stadiul I sau II se impune enucleaia globului ocular. n stadiul III este necesar exenteraia de orbit, iar n stadiul IV doar tratament paleativ. n cazul retinoblastoamelor bilaterale se poate ncerca un tratament conservator la al doilea ochi prin fotocoagulare laser i cobaltoterapie.