Anotadas do 5 Ano 2008/09

Data: 24 de Outubro de 2008

Disciplina: Ginecologia e Obstetrcia Prof.: Prof. C. Calhaz Jorge Tema da Aula Terica: Amenorreias e Infertilidade conjugal Autor: Petra Pego Equipa Revisora: Alexandra Faustino e Samuel Almeida

Temas da Aula
1. Amenorreias ........................................................................................................... 2 1.1. Definies......................................................................................................... 2 1.2. Prevalncia....................................................................................................... 3 1.3. Fisiopatologia ................................................................................................... 3 1.4. Actuao Diagnstica ....................................................................................... 3 1.5. Entidades clnicas ............................................................................................ 5 2. Infertilidade conjugal ............................................................................................. 13 2.1. Gravidez espontnea Requisitos e evoluo inicial .................................... 13 2.2. Infertilidade conjugal Definio e Prevalncia ............................................. 14 2.3. Avaliao Inicial.............................................................................................. 14 2.4. Factores de Infertilidade ................................................................................. 16 2.5. Abortos de Repetio ..................................................................................... 21 2.6. Aspectos psicolgicos da infertilidade ............................................................ 21 2.7. Princpios Teraputicos Gerais ...................................................................... 22 2.8. Tcnicas De Procriao Medicamente Assistida............................................ 22

Bibliografia
The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82: 266-272 C. Calhaz Jorge. Avaliao dos factores femininos de infertilidade conjugal in Andrologia clnica, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pg. 171-180 Braunwald, E.; Fauci, A.S.; Kasper, D.L.; Hauser, S.L.; Longo D.L.; Jameson, L. Harrison Medicina Interna. (17. edio) New York (2008), McGraw-Hill.

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1. Amenorreias
1.1. DEFINIES
O conceito de amenorreia, como o nome indica, significa ausncia de menstruao. Podemos considerar dois tipos de amenorreia: primria e secundria.

A amenorreia primria a ausncia de menstruao sem que tenha ainda ocorrido a menarca, ou seja, ausncia de menstruaes desde sempre. Para que se considere uma amenorreia primria tem ainda que se ter em conta o critrio etrio porque, obviamente, no se faz um diagnstico de amenorreia numa criana de 7 anos. Assim sendo, se a jovem ainda no tiver desenvolvido caracteres sexuais secundrios, considera-se que tem amenorreia primria a partir dos 14 anos, inclusiv. No entanto, se j se tiverem desenvolvido caracteres sexuais secundrios, s a partir dos 16 anos se considera que tem amenorreia primria. Segundo o professor, este critrio etrio tem algumas limitaes, uma vez que a idade da menarca passvel de algumas variaes: por um lado, no mundo ocidental tem havido uma antecipao da menarca (talvez devido a factores relacionados com a alimentao e qualidade de vida em geral), por outro lado na raa negra frequente a menarca ocorrer aos 17 anos.

A amenorreia secundria (muito mais frequente que a amenorreia primria) consiste numa ausncia de menstruao depois de j ter ocorrido a menarca, ou seja, numa mulher que j teve menstruao pelo menos uma vez. Para se considerar amenorreia secundria, a menstruao tem de estar ausente por um perodo de tempo que varia consoante os autores: Equivalente soma de pelo menos 3 ciclos com a durao habitual em cada paciente ou 6 meses Superior a 3 meses critrio mais utilizado na clnica

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1.2. PREVALNCIA
A prevalncia e global das amenorreias as ou Grupo Etrio 15-24 anos 25-34 anos 35-44 anos Prevalncia 7,6% 3,0% 3,7% (primrias relacionadas secundrias), com gravidez, excluindo lactao

menopausa varia, em mdia, entre os 3 e os 4% com oscilaes consoante a faixa etria (ver tabela 1).

Tabela 1 Prevalncia de amenorreia por grupo etrio

1.3. FISIOPATOLOGIA
Para que ocorra a menstruao necessria a integridade de uma srie de processos fisiolgicos e estruturas anatmicas. Assim, necessrio um correcto funcionamento hormonal do eixo hipotlamohipfise-ovrio e a integridade anatmica e funcional do aparelho genital interno (ovrios, trompas de Falpio, corpo do tero, colo uterino, vagina). Portanto, factores que interfiram a qualquer destes nveis podem provocar alteraes menstruais ou mesmo amenorreia.

1.4. ACTUAO DIAGNSTICA

Para se fazer o diagnstico diferencial relativamente s diversas causas de amenorreia deve comear-se por fazer a colheita da histria clnica e o exame objectivo. Assim, relativamente histria clnica, devem ser feitas questes para determinar h quanto tempo dura a amenorreia, os medicamentos que toma e que podem interferir com a menstruao e se est grvida, por exemplo. No exame objectivo podero ser encontrados aspectos que orientem o diagnstico. Assim, numa amenorreia primria importante a pesquisa de caracteres sexuais secundrios (se estiverem presentes significa que j houve exposio a estrognios) e eventuais malformaes genitais. A presena de hirsutismo (e o biotipo) podem fazer suspeitar de sndrome dos ovrios poliqusticos. A existncia de galactorreia pode apontar para uma alterao endcrina (hiperprolactinmia). A secreo excessiva de testosterona pode ser sugerida por hirsutismo e, mais raramente, por aumento da massa muscular e outros sinais de virilizao.

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Depois deve ser confirmado se existe ou no gravidez. de salientar que a mulher nem sempre sabe que est grvida e que pode haver gravidez sem que tenha havido a menarca (pode ter havido fecundao aps a primeira ovulao).

Caso os dados obtidos nos passos anteriores no sejam conclusivos, a marcha diagnstica prossegue com a determinao dos nveis de FSH, prolactina e TSH. A determinao da TSH tem interesse, no pela frequncia com que aparece alterada nestes casos (que reduzida), mas pela facilidade de resoluo no caso de um hipotiroidismo subclnico estar na origem da amenorreia. Relativamente ao FSH e prolactina, os seus valores podem sugerir determinados diagnsticos, conforme ilustrado na figura 1.

Figura 1 Entidades clnicas mais provveis consoante os valores de FSH e Prolactina

Por fim, em determinados casos, para esclarecer o diagnstico importa recorrer a determinados exames complementares de diagnstico, tais como o cariotipo, ecografia plvica ou histerossonografia, por exemplo.

De seguida sero abordadas em maior pormenor as diversas entidades clnicas que cursam com amenorreia (presentes nos rectngulos azuis na figura 1).

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1.5. ENTIDADES CLNICAS

As entidades clnicas que mais frequentemente cursam com amenorreia so as que constam na figura: Defeitos Anatmicos (menos frequente que as restantes), Falncia Ovrica, Hiperprolactinmia/Prolactinoma e Anovulao crnica (por amenorreia hipotalmica ou sndrome dos ovrios poliqusticos).

1.5.1. Defeitos Anatmicos

Os defeitos anatmicos que se podem encontrar diferem consoante se trate de amenorreia primria ou amenorreia secundria.

No caso de amenorreia primria podemos encontrar ausncia total ou parcial do tero ou vagina no contexto de agensia mulleriana ou de feminizao testicular por insensibilidade andrognica1. Outros defeitos anatmicos possveis so hmen imperfurado, septo vaginal transverso e ausncia isolada da vagina ou do colo do tero. Como esto muitas vezes associadas alteraes cromossmicas, pode estar indicada a realizao do cariotipo. Outros estudos especficos podem ser apropriados. A amenorreia secundria por defeito anatmico pode dever-se presena de Sndrome de Asherman, que consiste na ausncia de funcionalidade do endomtrio devido a sinquias uterinas. Estas podem ser secundrias a intervenes sobre o tero, nomeadamente curetagem excessivamente vigorosa, curetagem em aborto sptico, miomectomia, metroplastia e embolizao de artria uterina. As sinquias podem tambm ser sequelas de infeco, por exemplo, doena inflamatria plvica ou tuberculose (muito raro).

Aagensiamullerianaconsistenumahipoplasiaouausnciadavaginaeausnciaparcialdotero,causada por mutaes nos genes da hormona antimulleriana ou do seu receptor. As mulheres possuem: cariotipo 46,XX,caracteressexuaissecundriasfemininasefunoovricanormal. Nafeminizaotesticularporinsensibilidadeandrognicaocariotipo46,XY(genotipicamentesohomens), possuem testculos (muitas vezes intraabdominais) que produzem testosterona, mas fenotipicamente so mulheres, devido ausncia de resposta aos andrognios e converso enzimtica de andrognios em estrognios. Existe, no entanto, hipoplasia ou agensia da vagina e tero (por produo testicular de substncia antimulleriana). O diagnstico sugerido por histria familiar, ausncia de plos pbicos e presenaocasionaldeumamassainguinal. Odiagnsticodiferencialdestasduassituaespodefazersecombasenodoseamentodatestosteronaque temnveismasculinosnasegundasituao.
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No caso de ausncia (na amenorreia primria) ou obliterao (na amenorreia secundria) do canal cervical ou tero inferior do tero, pode ocorrer dismenorreia cclica, por contraco do miomtrio no sentido de propulsionar o seu contedo (sangue) atravs de um obstculo. Pela mesma razo, a dismenorreia cclica tambm se pode verificar na agensia da vagina, septo vaginal transverso e hmen imperfurado. Para que isto ocorra necessrio que exista algum tecido endometrial funcionante; a acumulao de sangue predispe ocorrncia de endometriose e aderncias plvicas.
Figura 2 Histerossalpingografia: existe um obstculo passagem do contraste pelo tero

Quando a amenorreia provocada por defeitos anatmicos no existe interferncia a nvel do funcionamento hormonal, pelo que os nveis de FSH so normais amenorreia normogonadotrfica. A teraputica da amenorreia por defeitos anatmicos cirrgica.

1.5.2. Falncia Ovrica

A falncia ovrica ocorre quando deixa de haver maturao folicular (por depleco ou disfuno folicular) e, consequentemente, produo de hormonas ovricas no(s) ovrio(s) afectado(s). Desta forma, afectado o normal mecanismo de feedback negativo das hormonas ovricas sobre a produo de GnRH e gonadotrofinas e, consequentemente, h uma elevao de FSH amenorreia hipergonadotrfica (com valores menopusicos de FSH, persistentemente). Na origem desta situao podem estar vrias causas. Em 40% dos casos idioptica. Pode igualmente surgir na sequncia de situaes iatrognicas (cirurgia, radioterapia, quimioterapia), infeces (sobretudo virais) e alteraes autoimunes (que podem ser poliendcrinas: tiroidite auto-imune, diabetes mellitus), ou podem tratar-se de ovrios resistentes2.

Sndromenoqualexisteumdefeitofuncionalnosreceptoresdegonadotrofinasnosfolculosovricos,pelo queestessoresistentesestimulaogonadotrfica,noexistindomaturaofolicular.Aorigemdodefeito funcionalnobemconhecida,mas,porvezes,estassociadaamutaesnosgenesdosreceptores;tambm se prope que, por vezes, possa resultar da formao de autoanticorpos contra os receptores, podendo tambmexistirumarelaocomagalactosmia.
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Tambm podem estar implicadas alteraes genticas, na maioria dos casos mosaicos de sndrome de Turner3 (45,X0). Este condiciona uma apoptose acelerada dos folculos primrios, levando falncia ovrica numa idade varivel. Existem outras alteraes genticas que podem conduzir a falncia ovrica, nomeadamente diversos tipos de mosaico que tm em comum a presena de cromossoma Y em algumas clulas. As mulheres que tenham estas alteraes genticas (mosaicos com cromossoma Y) e que entrem em falncia ovrica antes dos 30 anos tm indicao para gonadectomia, devido ao risco aumentado de malignizao. Diversas outras alteraes genticas podem estar na origem da falncia ovrica, mas com menor frequncia.

As causas acima mencionadas podem originar, quer amenorreia primria, quer secundria, consoante o factor etiolgico ocorra antes ou depois da menarca. As alteraes genticas referidas tambm podem teoricamente originar amenorreia primria ou secundria, mas isso vai depender do tipo de mosaico (proporo de clulas com cariotipo alterado). A falncia ovrica ocorre sempre antes da menarca em determinadas alteraes genticas sndrome de Turner (no no caso dos mosaicos referidos anteriormente), sndrome de Swyer (46,XY), disgensia gonadal XX, entre outras que se manifestam por agensia ou disgensia gonadal4 e em deficincias enzimticas (deficincias de 17-hidroxilase, 17,20-liase ou de aromatase), situaes que clinicamente se traduzem por amenorreia primria e ausncia de caracteres sexuais secundrias.

No que diz respeito teraputica, esta vai depender da situao em causa e dos objectivos definidos em conjunto com a mulher. Como j referido, na presena de cromossoma Y est indicada a gonadectomia. Tratando-se de uma falncia ovrica prematura, existe indicao para teraputica hormonal de substituio com estrognios e progestagnios, que permite a promoo e manuteno dos caracteres sexuais secundrios, bem como a preveno da osteoporose.

O sndrome de Turner geralmente diagnosticado na infncia, devido ao seu fenotipo caracterstico bem conhecido(baixaestatura,pescoocurtoelargoebaixaimplantaodocabelo),logomuitasdoentesjno recorremaomdicoparaavaliaodeumaamenorreiaprimria. Disgensiagonadalausnciadeclulasgerminativasquesosubstitudasportecidofibroso.

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Na adolescente, o objectivo consiste em mimetizar o desenvolvimento pubertrio com baixas doses de estrognios, aumentando gradualmente o desenvolvimento mamrio, evitando progesterona at a mama e a arola estarem desenvolvidas. Na mulher que pretende engravidar, pode tentar-se fazer a induo da ovulao mas, como esta s conseguida em casos espordicos, as expectativas realistas a transmitir so de uma elevada improbabilidade de vir a ocorrer gravidez. A opo alternativa, com alta percentagem de resultados positivos, o recurso a tcnicas de procriao medicamente assistida, nomeadamente fertilizao in vitro, com recurso a ocitos de uma dadora.

1.5.3 Hiperprolactinmia/Prolactinoma
Quando existem nveis elevados de prolactina, existe uma inibio da produo hipotalmica de GnRH, levando a uma diminuio das gonadotrofinas (FSH e LH) e, consequentemente de hormonas ovricas, o que vai interferir com o ciclo menstrual. Essa interferncia tem um grau varivel: na hiperprolactinmia ligeira existe uma insuficincia do corpo amarelo, na hiperprolactinmia moderada (>50) ocorre oligomenorreia e a hiperprolactinmia acentuada (>70) origina amenorreia. A amenorreia pode ser primria ou secundria, consoante a idade de instalao da hiperprolactinmia. A prolactina uma hormona produzida na hipfise anterior, cuja secreo sujeita a uma regulao que sobretudo inibitria, mediada pela dopamina secretada no hipotlamo. Em contraposio, a produo de prolactina estimulada sob aco do TRH (hormona hipotalmica que tambm estimula a sntese e libertao do TSH). Desta forma, a hiperprolactinmia pode resultar de factores que diminuam a aco da dopamina frmacos que reduzam a sntese, secreo ou aco dopaminrgica sobre os receptores (antidepressivos, antihipertensores,

metoclopramida, ); tumores hipotalmicos (que reduzem a sntese/secreo de dopamina); factores que interfiram com o transporte da dopamina para a hipfise por provocarem compresso da haste pituitria (craniofaringioma, tumor hipofisrio no funcionante, traumatismo, ) ou de factores que aumentem os nveis de TRH, como o caso do hipotiroidismo (por diminuio do feedback negativo das hormonas tiroideias a nvel do hipotlamo).
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Por outro lado, a presena de insuficincia renal pode condicionar hiperprolactinmia por diminuio da eliminao da prolactina. Por fim, a hiperprolactinmia pode resultar da presena de um adenoma hipofisrio produtor de prolactina (prolactinoma). A hiperprolactinmia pode tambm ser fisiolgica em caso de gravidez, estimulao/traumatismo torcico (cirurgia, herpes-zoster), lactao, sono (normaliza 1 hora aps acordar) ou stress.

Sempre que os nveis de prolactina se encontrem persistentemente elevados, e que seja excludo hipotiroidismo primrio, recomendado que se realize uma RMN da hipfise para excluir a presena de tumor, uma vez que a correlao entre a presena de tumor e o nvel de prolactina baixa, no permitindo afirmar que apenas uma hiperprolactinmia acentuada indica a presena de um tumor.

O tratamento passa pela a correco da causa subjacente, se tal for possvel. A teraputica geral tem como objectivo a reduo dos nveis de prolactina e passa pela administrao de frmacos dopaminrgicos (bromocriptina). Em relao aos prolactinomas, se forem de grande dimenso o tratamento poder passar por cirurgia (devido ao risco de compresso de estruturas adjacentes), enquanto que se forem pequenos o tratamento somente farmacolgico.

1.5.4. Anovulao crnica

A amenorreia pode ter como causa a anovulao crnica, na qual os valores de FSH surgiro normais ou diminudos amenorreia hipogonadotrfica. As entidades clnicas que mais frequentemente esto implicadas so a amenorreia hipotalmica e o sndrome dos ovrios poliqusticos.

Amenorreia hipotalmica
A amenorreia hipotalmica pode ser provocada por um conjunto de distrbios funcionais do hipotlamo ou centros nervosos superiores que produzem um dfice de GnRH por mecanismos que no esto bem esclarecidos.

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As principais causas so: Anorexia nervosa Exerccio fsico particularmente de grande intensidade e de longa durao, como a maratona; podero estar implicados fenmenos bioqumicos com perturbao na produo das endorfinas. Stress psicognico no o do dia-a-dia, mas sim situaes agudas de grande intensidade, como o falecimento de um ente querido. Doenas crnicas debilitantes insuficincia renal crnica, diabetes grave, SIDA, neoplasias Pseudociese manifestao histrica em que as mulheres se convencem que esto grvidas e tm as manifestaes de uma gravidez, incluindo a amenorreia, distenso abdominal e contraces. No entanto, esta uma situao pouco frequente na actualidade, uma vez que a ecografia permite fazer excluir o diagnstico de gravidez. Outras causas (raras) incluem a deficincia isolada de gonadotrofina, como no sndrome de Kallmann (associado com defeitos no desenvolvimento do bulbo olfactivo, surgindo anosmia, alm da amenorreia). Patologias da hipfise que causam anovulao incluem o sndrome de Sheehan, necrose da hipfise e sndrome da sela-turca vazia.

A teraputica da amenorreia hipotalmica depende, em grande medida, da sua causa e pode passar por um acompanhamento multidisciplinar (com ou sem internamento), moderao do exerccio, ganho de peso adequado ou psicoterapia, por exemplo. Se a causa no puder ser corrigida, existe indicao para teraputica hormonal de substituio com o intuito de preveno da osteoporose ou para induo farmacolgica da ovulao (com citrato de clomifeno, gonadotrofinas exgenas ou teraputica com GnRH pulstil), se a mulher pretender engravidar.

Sndrome dos ovrios poliqusticos

O sndrome dos ovrios poliqusticos uma perturbao endcrina com manifestaes diversas, mas variveis. Os mecanismos fisiopatolgicos associados ao sndrome dos ovrios poliqusticos no so bem conhecidos, mas um mecanismo explicativo possvel est apresentado na figura 3.
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Hipotlamohipfise secreodeLH secreodeFSH FSH plasmtica Anovulao crnica maturao folicular estrognio cclico(estrona) Obesidade Excessode andrognios secreoovrica deandrognios estimulaodo estromaedateca Ovrio

estrognio acclico (estrona) Tecido adiposo aromatizao extraglandular

LHplasmtica

andrognios dasuprarenal

Figura 3 Possvel fisiopatologia do sndrome dos ovrios poliqusticos

As suas manifestaes podem ser divididas em manifestaes clnicas e metablicas. As manifestaes clnicas possveis so: Alteraes menstruais oligomenorreia (76%) ou amenorreia (24%); o teste da progesterona positivo (administrao de progestagnios durante 5 dias e depois interrupo: se ocorrer hemorragia teste positivo significa que esto presentes receptores de progesterona, o que constitui um sinal indirecto da presena de estrognios em circulao); Obesidade Entre 35 e 50% das doentes tm IMC superior a 27; a obesidade no homognea tendo frequentemente uma distribuio central; Hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopcia andrognica) ocorre em 66% das doentes; Acantose nigricans pouco frequente (1-3% das doentes); consiste numa manifestao dermatolgica de insulino-resistncia (mculas castanho-aveludadas na nuca e axilas).

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As manifestaes metablicas que podem estar presentes so: Hiperandrogenmia Resistncia insulina associada a um risco aumentado de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e doena cardiovascular; por esse motivo deve-se fazer uma avaliao e monitorizao atravs da prova de tolerncia glicose oral e do perfil lipdico. Para o diagnstico tm que se verificar 2 dos seguintes critrios5: 1. Oligo/anovulao (pode estar associado a infertilidade); 2. Sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo; 3. Ovrios poliqusticos (verificado por ecografia) Figura 4.

B Figura 4 A ovrios grandes, lisos, superfcie nacarada; B pseudoquistos ovricos (folculos ovricos recrutados que no completaram maturao)

Devem

ser

tambm

excludas

outras

patologias

que

cursam

com

hiperandrogenismo (hiperplasia supra-renal congnita, tumores secretores de andrognios, sndrome de Cushing)

A escolha da teraputica depende dos objectivos que forem estabelecidos. As mulheres obesas melhoram a sintomatologia com a perda de peso, pelo que recomendvel dieta e exerccio fsico. A administrao cclica de progestagnios (nica situao em que esta teraputica utilizada em mulheres em idade reprodutiva) permite que a aco dos estrognios seja antagonizada, diminuindo assim o risco de carcinoma do endomtrio. Em mulheres que no pretendem engravidar pode-se recorrer a contraceptivos orais para suprimir a produo de andrognios (controlando as manifestaes de androgenizao) e, por outro lado, para promover a regularidade menstrual.

Noentantoestescritriostmsidobastantediscutidos.

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Outra opo para controlar a hiperandrogenmia a utilizao de antiandrognios, como por exemplo a espironolactona. Nas mulheres que pretendam engravidar, embora a ovulao espontnea no seja possvel, pode ser induzida farmacologicamente.

2. Infertilidade conjugal
2.1. GRAVIDEZ ESPONTNEA REQUISITOS E EVOLUO INICIAL6
Em primeiro lugar, um dos requisitos para uma gravidez espontnea a integridade anatmica e funcional do aparelho genital interno feminino. Depois, tem que haver um funcionamento correctamente integrado do eixo hipotlamohipfise-ovrio que vai permitir que, aps um pico de LH, se complete a 1 diviso meitica do ocito e, cerca de 38 horas depois desse pico, se d a ovulao. As franjas da trompa de Falpio, que se encontram na proximidade do ovrio, vo captar o ocito que vai ento progredir ao longo da trompa. Cerca de 3-4 horas antes da ovulao, o muco cervical, sob aco estrognica, torna-se permevel passagem de espermatozides que podem, desta forma, percorrer o aparelho genital interno feminino em direco trompa.

Figura 5 Etapas iniciais da gravidez

Notadoautor:Estafoiumapequenaintroduoapresentadapeloprofessor.Opteipornodesenvolvermais doquefoidadonaaulaporqueissonoiriaterpertinnciaparaamesmaetornariaaanotadamuitodensa. Ficaaocritriodecadaumestudarmelhorotema.
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Caso a quantidade e a qualidade dos espermatozides seja suficiente, um destes espermatozides pode atingir o ocito (a nvel da trompa) e, por aco enzimtica, penetrar atravs do cumulus oophorus e zona pelcida e entrar no ocito, dando-se assim a fecundao. De seguida, completa-se a segunda diviso meitica do ocito e d-se a fuso dos dois pr-ncleos, formando-se o zigoto. O zigoto continua a progredir ao longo da trompa, durante cerca de 3-4 dias, e vai sofrendo divises sucessivas passando por vrios estadios (2 clulas, 4 clulas, 8 clulas), at atingir o estadio de mrula. Chega depois ao tero, onde passa para o estadio de blastocisto e, passados cerca de 4 dias, liberta-se da zona pelcida e implanta-se no endomtrio.

Como ser desenvolvido adiante, falhas em qualquer dos requisitos ou etapas pode resultar em infertilidade, quer por dificuldade em engravidar, quer por abortos de repetio.

2.2. INFERTILIDADE CONJUGAL DEFINIO E PREVALNCIA

O conceito de infertilidade conjugal engloba duas vertentes: Ausncia de gravidez aps um ano7 de vida conjugal regular, sem qualquer cuidado contraceptivo (tendo em conta que a mulher ovula uma vez por ms, isso traduz-se em 12 hipteses); Ausncia de gravidez terminada em feto vivel (ou seja, a mulher consegue engravidar mas existem abortos de repetio). A prevalncia de infertilidade no bem conhecida, mas segundo a fonte apresentada na aula Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda especializada num qualquer momento das suas vidas devido a dificuldade em conceber (infertilidade primria) ou em conceber o nmero de crianas que desejam (infertilidade secundria)8.

2.3. AVALIAO INICIAL

Como em qualquer patologia em medicina, a avaliao da infertilidade num casal pressupe 3 passos: anamnese, exame objectivo e exames auxiliares.

7 8

SegundoaOMSsodoisanos. HullMGetal.Populationstudyofcauses,treatment,andoutcomeofinfertility.BMJ1985;291:169397.

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Deve-se, em primeiro lugar, confirmar que existe infertilidade de acordo com os critrios acima mencionados (por exemplo, um casal que anda a tentar engravidar h 6 meses tem que tentar durante mais tempo, porque a gravidez tambm um jogo de probabilidades; a vida sexual deve ser regular para aumentar a probabilidade de ocorrer no perodo frtil da mulher).

Posteriormente, a anamnese e o exame objectivo devem ser realizados no sentido da investigao da etiologia da infertilidade, ou seja, de possveis factores de infertilidade. Os dados da anamnese tambm permitem ter uma ideia do prognstico, sendo que existem dois factores que, por si s, tm uma importncia prognstica muito significativa em relao probabilidade de resoluo da infertilidade a idade da mulher e a durao da infertilidade. Em relao idade, verifica-se que o prognstico se torna mais reservado com o aumento da idade, sobretudo a partir dos 38 anos. Em relao ao segundo factor, verifica-se que uma situao de infertilidade com durao superior a 3 anos comporta uma menor probabilidade de resoluo do que quando essa durao igual ou inferior a 3 anos (excepto com o recurso s metodologias de procriao medicamente assistida). Este aspecto relaciona-se com a vivncia retrada da situao (por ser considerada razo de vergonha familiar e/ou social, logo no para ser falada com estranhos) ou ento por dificuldades no acesso a cuidados mdicos diferenciados, por certas camadas populacionais.

Os exames complementares a realizar devero ser orientados pela clnica. O estudo padro inclui anlises de rastreio (determinao do grupo sanguneo e avaliao dos marcadores de infeco, tal como se realiza em qualquer gravidez), curva de temperatura basal (CTB), teste ps-coital (TPC), histerossalpingografia (HSG), biopsia do endomtrio e/ou avaliao dos nveis de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual. Avaliaes hormonais especficas devem ser realizadas apenas quando h dados clnicos que o indiquem. Os exames endoscpicos histeroscopia e laparoscopia so indispensveis em diversas situaes.

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2.4. FACTORES DE INFERTILIDADE

A frequncia dos diferentes factores de infertilidade distribui-se genericamente como

apresentado na figura 6.

Os

factores

masculinos

de

infertilidade

consistem em alteraes a nvel da quantidade ou qualidade dos espermatozides. Os factores

Figura 6 Proporo dos diferentes factores de infertilidade no casal

femininos so bastante mais variados.

2.4.1. Factores masculinos de infertilidade

Na avaliao de factores masculinos de infertilidade o exame de primeira linha o espermograma. Segundo a OMS, um espermograma normal apresenta as seguintes caractersticas: Volume 2 a 5 cc Concentrao > 20 milhes/ml Mobilidade progressiva rpida > 30% Morfologia normal > 30%

As alteraes que podem ser encontradas so: Oligospermia diminuio do nmero/concentrao de espermatozides Astenospermia diminuio da mobilidade dos espermatozides Teratospermia presena de espermatozides com anomalias, com consequente diminuio do nmero de espermatozides normais Azoospermia ausncia de nveis detectveis de espermatozides

Em determinadas situaes pode-se recorrer a outro tipo de exames tais como estudos hormonais, biopsia testicular e/ou estudos genticos.

Estas alteraes podem ser secundrias a infeces (orquite, prostatite), trauma ou cirurgia (genital ou inguinal), quimioterapia, exposio a radiaes, cdmio ou chumbo. Os hbitos medicamentosos (bloqueadores de canais de clcio, por exemplo), alcolicos ou tabgicos, bem como a exposio excessiva ao calor, podem igualmente estar implicados. O hipotiroidismo e a hiperprolactinmia tambm podem causar infertilidade masculina.
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Algumas

medidas

gerais

no

farmacolgicas

podem

melhorar

probabilidade de fertilizao. Deste modo, o casal deve ser aconselhado a ter relaes sexuais todos os dias (ou de 2 em 2 dias) no perodo peri-ovulatrio (do 10 ao 18 dia num ciclo de 28 dias). Devem ser evitados os lubrificantes e pode ser aconselhado que a mulher permanea em decbito dorsal, pelo menos durante 15 minutos aps o coito, para prevenir a rpida perda de smen pela vagina. Os hbitos tabgicos e alcolicos devem ser cessados ou reduzidos e a exposio a ambientes quentes evitada (sauna, banho de imerso, roupa interior apertada aumentam a temperatura escrotal, podendo afectar a espermatognese). Em caso de hiperprolactinmia pode fazer-se teraputica com bromocriptina. Em caso de no resoluo, ou como alternativa, pode recorrer-se a tcnicas de procriao medicamente assistida inseminao intra-uterina, fertilizao in vitro (FIV) ou ICSI (desenvolvido no final da anotada).

2.4.2. Factores femininos de infertilidade

Estes incluem (figura 7): disfuno ovulatria; patologia tubria e/ou peritoneal; outros factores menos comuns (como factores cervicais ou uterinos). Podem tambm coexistir vrios tipos de factores.
Figura 7 Proporo dos diferentes factores de infertilidade na mulher

Factor ovulatrio
Relativamente disfuno ovulatria, esta pode ocorrer no contexto de diversas situaes, tais como: insuficincia do corpo amarelo, hiperprolactinmia, hipotiroidismo, sndrome dos ovrios poliqusticos, falncia ovrica (auto-imune, infecciosa, iatrognica, ) e alterao da funo hipotalmica ou hipofisria (stress, anorexia).

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Na investigao de disfuno ovulatria, pode avaliar-se a existncia (ou no) de ovulao e a sua periodicidade atravs de dois mtodos possveis: curva de temperatura basal9 e avaliao semi-quantitativa da LH urinria. A investigao etiolgica inclui, para alm da anamnese e exame objectivo, a avaliao laboratorial dos nveis de prolactina, TSH e FSH (conforme j referido). Outros exames que podem ser indicados so, por exemplo, a ecografia plvica e, em caso de suspeita de insuficincia do corpo amarelo, doseamento da progesterona plasmtica e/ou biopsia do endomtrio. O tratamento depende da etiologia e inclui inicialmente, se possvel, a correco da causa subjacente. Se isso no for possvel ou suficiente, recorre-se a induo farmacolgica da ovulao10. Em caso de insucesso, o passo seguinte o recurso a tcnicas de procriao medicamente assistida.

Factor tubrio / tubo-peritoneal

Fala-se em factor tubrio de infertilidade quando existe obstruo de uma ou das duas trompas ou perturbao da sua funo. A principal causa infecciosa (tuberculose genital, doena inflamatria plvica), mas pode ter uma etiologia iatrognica (salpingectomia uni ou bilateral; sequelas de intervenes sobre o tero ou ovrios) ou resultar de endometriose11 grave. As metodologias principais de avaliao deste factor de infertilidade so a histerossalpingografia e a visualizao directa por laparoscopia. A nica teraputica possvel cirrgica. Se esta no tiver indicao, se a possibilidade de xito for baixa, ou se aps a cirurgia persistir a infertilidade, existe indicao para tcnicas de procriao medicamente assistida.

Obtmseatravsdoregistodatemperaturabasaldamulheremrepouso,demanhantesdolevantar,ao longo de 3 a 4 ciclos menstruais. Permite verificar a existncia de ovulao e da sua temporalidade a temperatura sobe cerca de meio grau no dia seguinte ovulao. No entanto a ovulao s pode ser identificada retrospectivamente (quando a temperatura sobe a ovulao j ocorreu) e este mtodo influenciadoporoutrosfactores(atemperaturatambmpodesubirporoutrosmotivos).
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As vrias opes de induo farmacolgica, dependendo da causa de anovulao, esto especificadas na primeiraparteamenorreiasnostratamentosdecadacausa.

Doena de causa desconhecida em que pequenos fragmentos de tecido semelhante ao endomtrio se desenvolvem fora do tero (mais frequente no peritoneu plvico, ovrios e septo rectovaginal). Origina adernciasplvicasquepodemlevarainfertilidade.Odiagnsticofeitoporvisualizaodirectadacavidade abdominal. Aendometriose grave tratada cirurgicamente (com ou sem teraputicamdica associada) mas muitasvezestemqueserecorreratcnicasdeprocriaomedicamenteassistidas.

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Factor cervical
O factor cervical de infertilidade consiste na deficincia de produo de muco cervical (produzido nos dias que antecedem a ovulao, devido aos nveis crescentes de estrognios nessa fase do ciclo; importante como meio adequado entrada dos espermatozides e como reservatrio na sua ascenso at s trompas). O muco pode no existir por leses das clulas que o produzem, podendo a etiologia ser de carcter infeccioso/inflamatrio ou iatrognico (sequela de teraputicas efectuadas sobre o colo do tero electro ou criocoagulaes excessivamente profundas ou conizaes). A investigao deste factor feita atravs do teste ps-coital exame microscpico do rolho endocervical, recolhido de 6 a 20 horas aps uma relao sexual, com a finalidade de determinar se o muco cervical constitui um obstculo ascenso dos espermatozides. Relativamente teraputica, as infeces cervicais so tratadas com antibioticoterapia (doxiciclina) Na cervicite crnica persistente a crioterapia constitui uma alternativa em caso de falncia da teraputica antibitica. A eventual fraca qualidade do muco pode ser tratada com estrognio (do 7 dia do ciclo at ovulao), mas a inseminao intra-uterina parece ser mais eficaz.

Factor uterino
Os factores uterinos que podem ter implicaes na infertilidade so: Malformaes congnitas raro, a mais frequente a existncia de um septo uterino que pode ser pequeno ou atingir todo o tero e, at, prolongar-se pela vagina; Alteraes endometriais interferem com a implantao de embries; incluem sinquias (de origem infecciosa ou iatrognica), polipos e hiperplasia; a interferncia na fertilidade depende da localizao e extenso da superfcie atingida; Fibromiomas uterinos a relevncia para a fertilidade depende do nmero, dimenso e localizao; Adenomiose consiste na infiltrao difusa do miomtrio por glndulas endometriais, acompanhada de resposta inflamatria local; mais raramente implicada na infertilidade do que os fibromiomas, mas de pior prognstico (eficcia cirrgica reduzida).
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O diagnstico de factor uterino de infertilidade baseia-se na avaliao ecogrfica plvica (de preferncia transvaginal), histerossalpingografia e, se considerado indicado, histeroscopia e histerossonografia. O tratamento, quando indicado, varia consoante a etiologia. Com excepo da endometrite (teraputica mdica e eventualmente curetagem) e da hiperplasia endometrial (curetagem com ou sem tratamento mdico), o tratamento essencialmente histeroscpica. cirrgico podendo, em certos casos, realizar-se por via

Infertilidade inexplicada
Na ausncia de identificao de factores de infertilidade, depois de todas as investigaes adequadas, atribudo o diagnstico de excluso: infertilidade inexplicada ou idioptica. Esta designao engloba diversas situaes: disfunes no detectveis das trompas, deficincias bioqumicas ou genticas de

espermatozides e/ou vulos, alteraes dos mecanismos bioqumicos celulares nos folculos ovricos, distrbios nos mecanismos da implantao, etc. Nestes casos, a opo teraputica a tomar por cada casal ter que ter em conta a idade do cnjuge feminino e a durao da infertilidade. Se a idade for superior a 35 anos e/ou a infertilidade inexplicada tiver durao superior a 3 anos considera-se que existe indicao para fertilizao in vitro porque existe pouca probabilidade de sucesso com outros mtodos. Se estes critrios no se verificarem, pode-se recorrer a hiperestimulao ovrica controlada (com citrato de clomifeno + FSH ou apenas com FSH), com o objectivo de conseguir o desenvolvimento de 2 ou 3 folculos pr-ovulatrios, durante 3 ou 4 ciclos. Durante este processo obrigatrio controlo ecogrfico para evitar ovulaes excessivamente numerosas. Se estas tentativas no forem bem sucedidas pode-se recorrer inseminao intra-uterina e, em ltima instncia, fertilizao in vitro ou ICSI.

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2.5. ABORTOS DE REPETIO

Os abortos de repetio constituem uma variante particular de infertilidade que se define como a ocorrncia de 3 ou mais abortos espontneos num determinado casal12. A maioria dos abortos de repetio ocorre no 1 trimestre. No frequente encontrar-se um factor etiolgico, mas as causas possveis so diversas: malformaes uterinas; alteraes metablicas; factores imunolgicos maternos (falha nos fenmenos de tolerncia imunolgica em relao ao feto, por exemplo); insuficincia do corpo amarelo; alteraes cromossmicas nos progenitores; sndrome dos ovrios poliqusticos, etc. A actuao diagnstica e teraputica nestes casos deve ser adaptada aos factores potencialmente envolvidos. Nos aborto dos 2 trimestre, a principal causa a incompetncia cervicostmica. Nesta situao falham os mecanismos de conteno a nvel do orifcio interno do colo do tero. O diagnstico suspeitado pela clnica e pela imagem de alargamento do canal cervical na HSG e suportado pela fcil permeabilizao do orifcio cervical interno com instrumento atraumtico. A teraputica consiste numa interveno cirrgica s 14-16 semanas de gravidez, em que se coloca uma sutura circular no colo do tero (cerclage)

2.6. ASPECTOS PSICOLGICOS DA INFERTILIDADE

A infertilidade uma situao potencialmente geradora de grande sofrimento. A forma como o casal lida com a infertilidade varia, podendo predominar atitudes de rejeio, de compreenso do problema ou de simples aceitao. A atitude de rejeio pode implicar sentimentos de revolta e atribuio de culpas (ao prprio ou ao parceiro) ou consistir numa negao do problema. A aceitao ocorre mais facilmente quando existe uma suspeio prvia ou conhecimento anterior da inevitabilidade da situao. Os casais que lidam com a infertilidade atravs da compreenso podem racionalizar: percebem que se trata de uma doena, negando desta forma qualquer inferioridade/autoculpabilizao; podem encarar o problema como uma questo de probabilidades (engravidar uma probabilidade, o ser humano no muito fecundo).

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Naprticaclnicaainvestigaoiniciaseapsdoisabortosespontneos.

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De qualquer maneira, na sociedade em geral, a infertilidade conjugal comporta um sofrimento existencial quer individual, quer do casal. Existe sofrimento individual porque existe habitualmente um chamamento natural reproduo incutido no ser humano e, como j foi referido, podem surgir sentimentos de inferioridade/ incapacidade e autoculpabilizao. O sofrimento do casal justifica-se por diversos aspectos. Por um lado, existem habitualmente presses sociais e familiares (todos os amigos j tm filhos; os pais do casal que querem um neto, ). Por outro lado, pode haver a culpabilizao do cnjuge. Por fim, podem tambm ser

desencadeadas perturbaes da sexualidade do casal.

2.7. PRINCPIOS TERAPUTICOS GERAIS

A teraputica da infertilidade passa, em primeira instncia, pela tentativa de correco de factores encontrados, que pode passar por uma srie de abordagens mdicas ou cirrgicas, como j foi referido. Se a correco desses factores no exequvel ou ineficaz, o passo seguinte a maximizao das probabilidades de gravidez atravs de tcnicas de procriao medicamente assistida.

2.8. TCNICAS DE PROCRIAO MEDICAMENTE ASSISTIDA

Caracterizam-se por haver interferncia laboratorial na preparao de pelo menos um dos gmetas. O objectivo aumentar a probabilidade espontnea do casal obter uma gravidez, pois no se trata de corrigir ou curar qualquer factor de infertilidade. Existem dois grandes tipos: Inseminao intra-uterina (IIU) e Fertilizao in vitro (FIV) / ICSI, ambas associadas a hiperestimulao ovrica controlada.

2.8.1. Inseminao intra-uterina (IIU)

Nesta tcnica associa-se a hiperestimulao ovrica colocao de espermatozides, lavados e concentrados por tcnicas laboratoriais, no tero (figura 8). Indicada em casos de infertilidade inexplicada, bem como em situaes de factor cervical.
Figura 8 Tcnica da inseminao intra-uterina Pgina 22 de 24

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2.8.2. Fertilizao in vitro (FIV)/ICSI

A realizao de um ciclo de FIV (figura 9) um processo que envolve vrios passos complexos. A mulher comea por ser submetida a tratamento com medicamentos indutores da ovulao. So estes que vo estimular os ovrios a produzirem mais ocitos que o habitual. O desenvolvimento dos ocitos seguidamente controlado atravs da realizao peridica de ecografias e anlises ao sangue (para determinar nveis hormonais). Quando o mdico verifica que os folculos j esto suficientemente desenvolvidos administrada uma injeco de outra hormona (gonadotropina corinica humana hCG) cuja funo provocar a libertao dos ocitos a partir dos ovrios. Nesta fase o tempo tem um papel fundamental: a puno (operao de recolha dos ocitos a partir dos ovrios) dever ser realizada 35 a 36 horas aps a administrao da hCG. A puno feita com controlo ecogrfico e consiste na aspirao atravs de uma agulha muito fina, que ir permitir a recolha de ocitos a partir de cada um dos ovrios, por via transvaginal. Esta operao realizada em condies de anestesia e dura apenas cerca de 15 minutos. No mesmo dia da puno, pedido ao homem que recolha esperma, para que este possa ser utilizado no procedimento (embora tambm seja possvel a utilizao de esperma congelado). Depois de obtido, o esperma centrifugado a alta velocidade e sujeito a uma srie de processos de tratamento, de modo a seleccionar os espermatozides mais fortes e com melhor capacidade de fecundao.

Figura 9 Tcnica da fertilizao in vitro

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Os espermatozides so ento colocados, juntamente com os vulos, numa incubadora para mant-los mesma temperatura que a do corpo da mulher. No dia seguinte, os vulos so examinados ao microscpio para determinar se a fertilizao ocorreu. Se ela tiver acontecido, os embries (normalmente apenas dois) so transferidos para o tero da mulher, para que se implantem e dem origem a uma gravidez. Habitualmente, a transferncia feita entre dois a trs dias aps a fecundao. Os embries excedentrios, que no foram utilizados no tratamento e apresentem condies de viabilidade, podem ser congelados e utilizados num ciclo a realizar posteriormente (nos casos em que o casal pretende ter um segundo filho, ou se a primeira tentativa falhar). A partir do dia da puno, a mulher comea a aplicar progestagnios (em comprimidos vaginais ou gel), de modo a preparar o endomtrio para que a implantao dos embries possa ser bem sucedida.

Na ICSI (injeco intracitoplasmtica de espermatozides) a tcnica utilizada semelhante, excepo da etapa da fecundao. Neste caso, os espermatozides, em vez de serem colocados em contacto com os ocitos para que a fecundao se d naturalmente, so colocados directamente dentro do ocito por microinjeco (figura 10). Tem indicao quando existem espermatozides em pequena quantidade.
Figura 10 ICSI: micro-injeco

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