AL

FONDO DI PREVIDENZA PER I DIRIGENTI DI AZIENDE COMMERCIALI E DI SPEDIZIONE E TRASPORTO MARIO NEGRI 00185 ROMA VIA PALESTRO, 32

SCUOLA MEDIA INFERIORE

SCUOLA MEDIA SUPERIORE

CORSI UNIVERSITARI

TESI DI LAUREA

(indicare il tipo di concorso al quale si intende partecipare)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO

Il/la sottoscritt.. domanda di essere ammess.. al concorso borse di studio Mario Negri / Perio Michiara anno scolastico / accademico ../ed allega i documenti prescritti (All. n.)

Dati del concorrente

Cognome Nome Nato/a il A Domiciliato a Via E-mail Codice fiscale Tel (gg/mm/aa)

Scuola o Facolt frequentata nellanno... Classe o anno di corso: Corso di laurea e indirizzo seguito: ordinamento precedente nuovo ordinamento triennio (I livello) specializzazione (II livello)

Il concorrente ( barrare il riquadro dei casi ricorrenti)

orfano di dirigente (indicare il nominativo del genitore in vita). portatore di handicap (come da certificazione allegata) ha usufruito di borsa di studio o di beneficio analogo, compreso lassegno di studio universitario o presalario per lanno scolastico / accademico di cui al concorso per cui presenta domanda. In caso affermativo specificare limporto e lente erogatore. Cognome Nome Nato/a il (gg/mm/aa) Tel

Dati del dirigente

A Domiciliato a Via E-mail Matricola dirigente Iscritto al Fondo dal Posizione Azienda n. Iscritto allAssociazione Territoriale Manageritalia di Azienda presso sui presta servizio

Per concorsi per la scuola media inferiore e per quella superiore.

Votazione media aritmetica delle materie nellanno scolastico precedente a quello per cui si concorre: (Allegare certificato della Scuola) __________

Per i corsi universitari indicare:

esami superati nellanno accademico per cui si concorre (per gli studenti universitari) esami superati per lintero corso di laurea (per i premi di laurea) (Allegare certificato della Facolt)

1. Esame: ____________________________________________________________________ 2. Esame: ____________________________________________________________________ 3. Esame: ____________________________________________________________________ 4. Esame: ____________________________________________________________________ 5. Esame: ____________________________________________________________________ 6. Esame: ____________________________________________________________________ 7. Esame: ____________________________________________________________________ 8. Esame: ____________________________________________________________________ 9. Esame: ____________________________________________________________________ 10. Esame: ____________________________________________________________________ 11. Esame: ____________________________________________________________________ 12. Esame: ____________________________________________________________________ 13. Esame: ____________________________________________________________________ 14. Esame: ____________________________________________________________________ 15. Esame: ____________________________________________________________________ 16. Esame: ____________________________________________________________________ 17. Esame: ____________________________________________________________________ 18. Esame: ____________________________________________________________________ 19. Esame: ____________________________________________________________________ 20. Esame: ____________________________________________________________________

Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____ Voto: ____

VOTAZIONE MEDIA (ARITMETICA)

Voto: ____

DICHIARAZIONE FISCALE DEL CONCORRENTE (1)

(Si avverte che qualora la dichiarazione venisse omessa, il concorrente sar considerato non
avente diritto alle detrazioni dallimposta)

Il sottoscritto concorrente.. Codice fiscale n. Nato il . a Residente a CAP In via

Dichiara

(barrare la casella che interessa)

di aver diritto alle seguenti detrazioni dallimposta: (artt. 12 e 13 del Testo Unico Imposte sui Redditi) per redditi di lavoro dipendente: per altre detrazioni: tot

uro

_____ _____

(2)

_______

di non aver diritto ad alcuna detrazione

NOTE:

(1) Nel caso di minori la dichiarazione dovr essere firmata dall'esercente la potest; (2) I premi per borse di studio, ai fini del trattamento fiscale, sono assimilati a reddito di lavoro dipendente. Nel caso di assegnazione in funzione del rendimento scolastico o accademico, la misura della detrazione di imposta, in mancanza di altri redditi, pari a 1.840,00. Tale detrazione assorbe interamente limposta conteggiata sul premio erogato. Nel caso la corresponsione dellimporto per la borsa assegnata sia disposta nellanno successivo, dovr essere cura del concorrente comunicare tempestivamente al Fondo leventuale variazione della misura delle detrazioni di imposta per tale anno rispetto a quelle gi comunicate.

Si dichiara sotto la personale responsabilit che quanto sopra risponde a verit. L,

Firma del genitore (o di chi ne fa le veci)

Firma del concorrente (solo se maggiorenne)

....

.....

Il sottoscritto.., nato a, il.., residente in ............, Via....,CAP.....,

INFORMATIVA AI SENSI DELLART. 13 DEL D. LGS. 196/2003

a. b.

Per proprio conto In qualit di genitore del minore .., nato a e residente in

avendo ricevuto esaustiva informativa ai sensi dellarticolo 13 del D. Lgs 196/2003 e successive modifiche, ed in particolare che: i dati trattati sono essenzialmente dati identificativi quali ad esempio dati anagrafici, telefono, fax, e-mail, codice fiscale, dati sensibili ai sensi dellarticolo 4, comma I, lett. d) del D. Lgs 196/2003 nonch dati relativi allandamento scolastico ed universitario; il trattamento dei dati avverr per le seguenti finalit: - partecipazione al concorso per lassegnazione di borse di studio o premi di laurea nonch adempimento di scopi di tipo operativo funzionali allo svolgimento del concorso di riferimento (quali accertamento dei requisiti per la partecipazione al concorso, formazione della graduatoria, valutazione per le assegnazioni ed erogazione delle borse di studio e dei premi laurea); - svolgimento di attivit connesse ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; - adempimento di tutte le operazioni ausiliarie ed eventualmente necessarie per lespletamento delle finalit di cui ai punti precedenti; i dati personali verranno trattati sia manualmente che elettronicamente e saranno conservati sia in un archivio cartaceo sia nella banca dati elettronica a tal uopo preposta per adempiere agli obblighi e alle finalit sopra indicate. I dati contenuti nel predetto sistema informativo automatizzato sono trattati utilizzando idonee misure di sicurezza ai sensi dellart. 31 del D. Lgs. 196/03, in modo da ridurne al minimo i rischi di distruzione o perdita, di accesso non autorizzato o di trattamento non conforme alle finalit della raccolta; i dati verranno custoditi presso gli archivi del Fondo Mario Negri in Roma, via Palestro 32, o presso quelli della SDA Logistica in Scansano di Foligno (PG), via di Scansano 1; il Fondo Mario Negri, per il conseguimento delle finalit sopra esposte, potr avvalersi di soggetti esterni alla propria struttura; in relazione alle finalit sopra indicate i dati personali potranno essere comunicati alle seguenti categorie di soggetti: - alle societ di revisione in sede di certificazione del bilancio; - alle Autorit ed Organi di vigilanza sugli enti di previdenza complementare, secondo quanto disposto dalle norme di legge o ad altri soggetti la cui facolt di accesso a detti dati sia riconosciuta in base a disposizioni di legge o di normativa secondaria; - in caso si ritenga necessario, a Professionisti esterni e imprese che forniscono consulenze al Fondo Mario Negri; - a terzi quali Associazioni competenti di Manageritalia per lassegnazione dei premi, per la pubblicazione sul proprio periodico dellesito del concorso; - a societ di imbustamento o smistamento di spedizione, all'Ente Poste e alle societ di recapito di corrispondenza, al sistema bancario per l'effettuazione di pagamenti e a tutte le altre societ, enti o professionisti che forniscono al Fondo Mario Negri servizi di outsourcing per il corretto adempimento del rapporto contrattuale in essere; il conferimento dei dati personali ed, in particolare, dei dati sensibili nonch il relativo trattamento sono funzionali allassegnazione della borsa di studio o dei premi di laurea offerta dal Fondo Mario Negri. Il mancato conferimento dei dati, comporter limpossibilit di erogazione del servizio richiesto; senza il consenso del sottoscritto di cui al PUNTO 1 non sar possibile essere ammessi al concorso per lassegnazione di borse di studio o premi di laurea promosso dal Fondo Mario Negri; senza il consenso del sottoscritto di cui al PUNTO 2 non sar possibile valutare la condizione di portatore di handicap qualora sia necessario per lammissione al concorso e lassegnazione di borse di studio e premi di laurea o qualora tale condizione comporti un maggior punteggio ai fini dellassegnazione stessa; in relazione al trattamento dei dati personali, il sottoscritto pu esercitare, anche a mezzo delega o procura a persona fisica o associazione, i diritti riconosciutigli dallart. 7 del D.Lgs. 196/2003, di cui il sottoscritto dichiara di essere stato informato; il Titolare del trattamento il Fondo Mario Negri con sede in Via Palestro 32, 00185, Roma; il Responsabile per lesercizio dei diritti dellinteressato il dott. Claudio Bova reperibile presso il Fondo Mario Negri al numero telefonico 06.44.87.36.11, via fax al numero 02.335.172.246, o via email allindirizzo c.bova@fondonegri.it.

c.

d. e. f.

g. h. i. j. k. l.

E PRESTA IL PROPRIO CONSENSO AI SENSI DELLART. 23 DEL D. Lgs. 196/2003 AL FINE DI: 1. autorizzare il Fondo Mario Negri al trattamento dei dati personali

Propri Del minore ...., nato a e residente in.. per lammissione al concorso promosso dal Fondo Mario Negri nonch per lerogazione delle borse di studio o dei premi laurea di cui al concorso stesso; FIRMA ________________________________________________________

2. autorizzare il Fondo Mario Negri al trattamento dei dati sensibili

Propri Del minore ...., nato a e residente in necessari per la partecipazione al concorso, anche comunicandoli a soggetti esterni alla propria struttura, qualora ci si rendesse necessario ai fini della valutazione della domanda di borsa di studio o di premio di laurea ed eventuale relativa erogazione. FIRMA ________________________________________________________

Art. 7. D. Lgs. 196/2003 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalit e modalit del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualit di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorch pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.