TDAH

QU ES EL TDAH?

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia. Se estima que lo padece el 5% de la poblacin infantil-juvenil, lo que equivale a uno o dos nios por aula. Este trastorno es biolgico, de origen neurolgico, provocado por un desequilibrio existente entre dos neurotransmisores cerebrales: la noradrenalina y la dopamina, que afectan directamente a las reas del cerebro responsables del autocontrol y de la inhibicin del comportamiento inadecuado. El TDAH provoca en el nio las siguientes alteraciones en su conducta:
y y y

Hiperactividad: Presenta un nivel superior de actividad dada su edad. Impulsividad: Tiene dificultad para controlar sus conductas, emociones y pensamientos. Inatencin: Tiene una gran dificultad o incapacidad para prestar atencin y concentrarse. Estos sntomas no siempre estn presentes conjuntamente - existen distintos subtipos de TDAH - y se manifiestan en al menos dos ambientes de la vida del nio (casa, colegio, etc.). Los nios son ms propensos a sufrir TDAH que las nias en una proporcin de cuatro a uno.

EVOLUCIN DEL TDAH El TDAH es crnico y suele manifestarse antes de los 7 aos. A lo largo del desarrollo del nio, sus sntomas pueden cambiar o disminuir; no obstante, se estima que ms del 80% de los nios continuarn presentando problemas en la adolescencia, y entre el 30-65%, en la edad adulta. Con respecto a las formas en que se manifiesta el TDAH, existen varias etapas:
y

Hasta los cinco aos, los nios suelen presentar un desarrollo motor precoz. Comienzan a caminar muy temprano y en general, son descritos por los padres como nios inquietos, "impulsados por un motor". Durante la edad escolar, los nios comienzan a tener problemas en el aprendizaje de la lectoescritura, lo que suele ocasionar fracasos escolares. Estos fallos se agudizan cuanto ms se le exige al nio sin
1

proporcionarle un tratamiento adecuado. En esta etapa es cuando ms se detectan casos de TDAH. En la adolescencia se producen cambios sustanciales. La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta convertirse en una sensacin subjetiva de inquietud. An as, ms del 80% de los jvenes sigue teniendo problemas de atencin e impulsividad.

TDAH TIPOS DE TDAH

Existen tres tipos de TDAH, segn el sntoma predominante en el nio:
y y y

Hiperactivo-impulsivo (predominan los sntomas de hiperactividad e impulsividad). Inatento (predominan los sntomas de falta de atencin). Combinado (predominan sntomas de hiperactividad, impulsividad e inatencin).

TDAH CAUSAS
El TDAH es uno de los trastornos ms importantes en el rea de la Psiquiatra Infanto-Juvenil y es posiblemente, la patologa ms estudiada. En principio, se sabe que su aparicin est vinculada a una produccin insuficiente de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina. Los neurotransmisores son sustancias qumicas cuyo objetivo es producir una correcta comunicacin entre las neuronas. Para que esto se lleve a cabo, debe existir una cantidad adecuada de dopamina y noradrenalina. En el nio con TDAH la produccin de estos dos neurotransmisores es irregular. Este dficit de dopamina y noradrenalina genera problemas en los circuitos reguladores de varias zonas del cerebro: el crtex prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios basales.
y

y y

Crtex prefrontal: Se encarga de la funcin ejecutiva: cmo planificar una accin, iniciarla, controlar si se est haciendo bien o mal, darse cuenta de ello y corregir los errores, ver si se est siguiendo el plan, evitar distracciones, poder ser flexible si las circunstancias cambian y ser capaz de acabar la accin. Los nios con TDAH tienen un crtex prefrontal ms pequeo, que funcionan a un ritmo menor que en circunstancias normales. Cuerpo calloso: Es la estructura que conecta los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, coordinando las funciones de ambos. Ganglios basales: Incluyen la corteza frontal, el cuerpo calloso y los ganglios basales llamados globus palidus y ncleo caudado. El globus palidus y el ncleo caudado son ms pequeos en nios con TDAH; estas regiones se encargan de coordinar o filtrar la informacin que llega de otras regiones del cerebro. Al reducir la informacin que llega de otras zonas e inhibir las respuestas automticas, estas zonas estn implicadas en el control de los impulsos.

FACTORES BIOLGICOS Y PSICOSOCIALES El origen de las irregularidades en la produccin de dopamina y noradrenalina, y por tanto, de la comunicacin entre los circuitos de estas zonas cerebrales es desconocido. Por otra parte, los estudios sugieren que no existe una nica causa que provoque el TDAH; ste se origina, ms bien, en respuesta a muchas causas que se dan a la vez en el nio que lo
4

desarrolla. En este sentido, podemos distinguir entre factores biolgicos y psicosociales. Factores biolgicos: Estn relacionados con factores genticos y diversos acontecimientos que se producen durante el embarazo (prenatales) o en torno al nacimiento del nio (perinatales). De hecho, casi todas las causas del TDAH se producen durante esta etapa. Por ello se puede afirmar que el TDAH es altamente hereditario y que est ms relacionado con la gentica que con el entorno. Entre los factores biolgicos ms importantes podemos enumerar los siguientes:
y

y y y

Causa gentica: Se ha demostrado un claro componente gentico del TDAH; aquellos nios cuyo padre o madre hayan sufrido TDAH tienen un 75% de probabilidades de padecer este trastorno. Bajo peso al nacer: multiplica por tres el riesgo de padecer TDAH. Que la madre fume durante el embarazo: multiplica el riesgo por tres. Que la madre beba alcohol: multiplica el riesgo por 2,8. Factores psicosociales: Existe una mayor prevalencia de este trastorno en los medios urbanos desfavorecidos. Los factores son varios: ambientes de pobreza, malnutricin y exclusin social, problemas familiares y violencia en el hogar contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del nio y un mayor fracaso escolar.

TDAH DETECCIN > SNTOMAS

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) provoca en los nios:
y y y

Hiperactividad Impulsividad Dficit de atencin Muchos de estos comportamientos son normales en la mayora de los nios; la diferencia es que en los nios sin TDAH, estos sntomas tienden a disminuir segn crecen y pasan de la educacin infantil a la primaria. A la hora de distinguir entre un nio con TDAH y un nio sin TDAH, es importante tener en cuenta la cantidad e intensidad de los sntomas y su permanencia en el tiempo y en diferentes situaciones. En los casos de TDAH, las conductas hiperactivas e impulsivas, as como los sntomas de inatencin, son:

y y y

Ms intensos de lo que se espera Se manifiestan en ms de un lugar (colegio, casa, etc.) Suelen prolongarse por ms de seis meses. Adems, hay que dejar claro que no todos los sntomas son iguales en todos los pacientes; stos pueden existir en diferentes grados de gravedad.

Hiperactividad No pueden permanecer sentados en situaciones que lo requieren.

y y y y y y y

Cuando estn sentados, cambian de postura con frecuencia y mueven los pies y las manos constantemente. Corren o saltan excesivamente en situaciones inapropiadas. Tienen dificultad para jugar o divertirse en silencio o tranquilamente. Suelen entorpecer los asuntos de los dems, tocan cosas que no deben. Estn siempre en movimiento, como si estuvieran con el "motor en marcha". Hablan en exceso. Suelen tener ms accidentes de los normales.

Impulsividad Actan antes de pensar. Slo ven las consecuencias de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han dicho o hecho algo fuera de lugar; sin embargo, no aprenden y vuelven a reaccionar de forma irreflexiva.
y y y y y y y y

Interrumpen constantemente conversaciones y juegos. Se muestran impacientes; les cuesta esperar su turno. Suelen resistirse a la disciplina. Responden bruscamente y antes de que se haya completado la pregunta. Se entrometen en los asuntos de otros. Suelen ser poco previsores y olvidan planificar. No distinguen el peligro, se enfrascan en actividades peligrosas. Escasa tolerancia a la frustracin.

Dficit de atencin
y y y

y y y y y y y

Tienen dificultades para mantener la atencin en tareas o en el desarrollo de actividades ldicas. Evitan comprometerse en actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido. Pueden tener problemas para priorizar las tareas, cometen errores por descuido en los deberes escolares y otras actividades, ya que no prestan suficiente atencin a los detalles. No parecen escuchar cuando se les dirige la palabra. Se distraen con facilidad; suelen dejar lo que estn haciendo para atender a ruidos o hechos triviales. Les cuesta seguir instrucciones u rdenes y no finalizan sus tareas. Tienen dificultades para organizar sus tareas y actividades. Son muy olvidadizos en sus tareas cotidianas. Cambian continuamente el foco de atencin, sin alcanzar nunca el objetivo final. Pierden con frecuencia los elementos necesarios para sus tareas o actividades (lpices, cuadernos, juguetes, etc.).

TDAH DETECCIN > DIAGNSTICO

Un diagnstico preciso y a tiempo es el primer paso para paliar los sntomas del TDAH y prevenir sus complicaciones. No existe una edad ideal para acudir al profesional; esto depender de las caractersticas de cada caso. En principio, se le debe consultar siempre que se observen problemas en el funcionamiento cotidiano de un nio respecto a lo que se espera por su edad a nivel personal, social y escolar. Las manifestaciones del TDAH suelen aparecer con el inicio de la escuela primaria. Esto se debe a que durante los primeros aos de escolaridad, se exige al nio una serie de demandas a las que no est acostumbrado:
y y y y

Permanecer sentado durante mucho tiempo Horarios ms estructurados Realizar deberes en casa Mantener una gran atencin y control sobre s mismo. Estos cambios, que para la mayora se producen de forma natural, no son tan sencillos para los nios con Trastorno por Dficit de Atencin/Hiperactividad (TDAH). El gran nmero de exigencias a las que el nio con TDAH no puede responder, hace evidente la necesidad de un diagnstico de la mano de un profesional clnico especializado. Generalmente, son los padres, profesores, psiclogos escolares, pedagogos o pediatras los que primero pueden detectar un posible TDAH en un nio que tiene problemas que no se explican. Pero son los profesionales mdicos (neuropediatra, psiquiatra infantil, psiquiatra o neurlogo) los que realizarn un diagnstico definitivo. ste es fundamentalmente clnico e incluye:

y y y y

Entrevistas con los padres y el nio Una evaluacin de la informacin de los profesores Exmenes fsicos Pruebas complementarias para descartar otros problemas. Todos estos recursos tienen como objetivo detectar la existencia del TDAH, descartando aquellos sntomas que sean normales para la edad o inquietudes relacionadas a algn factor social externo. Tambin deben descartarse problemas mdicos (neurolgicos o endocrinolgicos),

toxicidad por medicaciones o drogas, problemas psiquitricos y pedaggicos. Slo un diagnstico minucioso conducir al tratamiento ms adecuado para el nio. Una vez que ste se establece, el mdico realiza un plan de tratamiento que puede incluir la participacin de un psiclogo, un pedagogo, un profesor de apoyo y de otros profesionales. Entrevistas Lo primero que har un mdico ante un nio con posible TDAH ser escuchar a los padres y al nio en una entrevista, para que describan la naturaleza de los problemas de su hijo. Durante la misma se recoge la siguiente informacin:
y y y y y

Historia del desarrollo y de otros posibles problemas mdicos del nio Datos importantes sobre su escolarizacin, ambiente familiar, social, etc. Antecedentes de TDAH u otros problemas psiquitricos en familiares del nio Algn tipo de conflicto entre los padres Mtodos que tienen los padres para solucionar los problemas Todos estos datos son fundamentales para el diagnstico; no hay tests ni pruebas que puedan sustituir a una entrevista detallada y cuidadosa. Por ello es importante que los padres contesten con sinceridad a lo que se pregunta, sin ocultar nada, y no slo dar detalles de lo que ellos creen que es importante.

Otras pruebas
y

y y y

Cuestionarios para padres y profesores: se utilizan para detectar sntomas del TDAH y otros problemas (como ansiedad, depresin, trastorno oposicional). Los cuestionarios son tiles para evaluar la intensidad del trastorno y la respuesta al tratamiento. Evaluacin del nivel intelectual del nio: para ello suelen utilizarse los tests de WISC, de Leiter o de Raven. Pruebas del lenguaje y especficas del aprendizaje: para evaluar la lectura, escritura y matemticas. Pruebas especficas de atencin: Test de Rendimiento Continuado (CPT), test de Caras y tes de Stroop.

Criterios de deteccin El TDAH se clasifica dentro de los trastornos mentales. Su diagnstico se basar principalmente en el cumplimiento de uno de los siguientes criterios, ambos reconocidos internacionalmente:
y y

Criterios del manual CIE-10 Criterios DSM-IV-TR

Criterios del manual CIE-10 Son los criterios diagnsticos reconocidos y establecidos por la OMS (1992) para diagnosticar un TDAH . El CIE-10 requiere que el paciente evidencie: 6 sntomas de inatencin 3 de hiperactividad 1 de impulsividad Estos sntomas deben ser persistentes y manifestarse en ms de un ambiente de su vida. Criterios DSM-IV-TR Los Criterios del Manual Estadstico y de Diagnstico (DSM-IV-TR) son los ms utilizados y han sido establecidos por la Academia Americana de Psiquiatra (2000). Aqu se define al TDAH de una forma ms amplia y se requiere para el diagnstico la presencia de: 6 sntomas de atencin 6 de hiperactividad/impulsividad sntomas en ambas reas (seis de cada grupo). Los sntomas deben estar presentes antes de los 7 aos en al menos dos ambientes de la vida del nio y durar como mnimo seis meses. Por ello, el DSM-IV-TR define un trastorno con tres tipos posibles:
y y y

Hiperactivo/impulsivo Inatento Combinado Y adems, contempla la posibilidad de que un nio con TDAH de tipo inatento pueda no tener ningn sntoma de hiperactividad/impulsividad. Segn el DSM.IV-TR, todos y cada uno de los siguientes criterios que deben cumplirse para diagnosticar un TDAH :
10

Criterio A: 1. Durante seis meses han persistido seis o ms sntomas de desatencin, con (1 2) una intensidad incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio. 2. Seis o ms sntomas de hiperactividad-impulsividad persisten durante 6 meses con una intensidad incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Criterio B: Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causan alteraciones estn presentes antes de los 7 aos de edad. Criterio C: Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa). Criterio D: Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo del funcionamiento social, acadmico o laboral. Criterio E: Este criterio obliga a descartar otras causas de inatencin, como trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y trastornos psiquitricos (del humor, de ansiedad o de la personalidad).

11

TDAH DETECCIN > TRASTORNOS ASOCIADOS

Los nios con TDAH suelen tener problemas en las relaciones con los compaeros, tienden a tener pocos amigos y las relaciones son menos estrechas. Tambin se puede producir una disminucin del rendimiento acadmico que suele desembocar en fracaso escolar. Todo ello, as como las discusiones con los padres por malas notas y mal comportamiento, puede provocar sntomas depresivos y conductas negativas en los nios con TDAH. Algunos pueden empezar con comportamientos negativistas, desobediencias cada vez mayores, desafo de la autoridad y, poco a poco, con problemas de conducta mayores e incluso abuso de alcohol y drogas. Estos conflictos pueden aparecer de forma conjunta cuando se ha pasado mucho tiempo sin haber tratado el TDAH correctamente. Sin embargo, muchas veces surgen por otras razones y son confundidos con este trastorno. Por ello, a la hora de realizar un buen diagnstico es fundamental distinguir entre aquellos trastornos que se parecen al TDAH, pero que no lo son, y que surgen como consecuencia o independientemente del mismo:
y y y y y y y

Trastorno oposicional/negativista desafiante Trastorno de conducta Trastornos del humor Trastornos del sueo Trastornos del aprendizaje Ansiedad por la separacin Otros trastornos

Trastorno oposicional/negativista desafiante

y

Consiste en un agravamiento del problema de comportamiento que ocurre en la infancia y adolescencia temprana. El nio discute mucho las rdenes que se le dan, es hostil, desafiante y obstinado, y provoca continuamente a sus padres. Hace lo contrario de lo que se le manda, discute las normas e intenta incumplirlas. Estas actitudes duran al menos 6 meses de forma continuada, ocasionando enfados y rias con adultos y con sus amigos y profesores.
12

y y y

Adems, el nio se vuelve muy sensible a los comentarios de otros, siente mucho resentimiento, miente y culpa a los dems por los errores propios. El trastorno oposicional desafiante suele estar presente en nios con TDAH, ocurriendo los dos problemas simultneamente. Es ms frecuente en nios que en nias. Hasta el 40% de los nios con trastorno oposicional desafiante desarrollan la forma ms severa de trastornos de comportamiento: el trastorno de la conducta.

Trastorno de conducta
y

Suele producirse en la adolescencia; al tener tantos problemas en el colegio y con los padres, los jvenes acaban por desafiar todas las reglas, oponerse a todo y empiezan a faltar a clase, escaparse de casa, etc. Los adolescentes con trastorno de conducta rompen repetidamente las normas sociales y se saltan los derechos de los dems, pudiendo llegar hasta la delincuencia juvenil. Realizan al menos tres de los siguientes comportamientos durante un ao, como mnimo: agresin a personas o animales, destruccin de cosas, engaos o robos, violaciones serias de las normas. Este patrn de conducta suele durar al menos un ao. Los estudios indican que entre un 1,5% y un 3,4% de los jvenes pueden sufrir este problema, siendo entre 3 y 5 veces ms frecuente en chicos que en chicas.

Trastornos del humor

y

y y

Los trastornos del humor, tambin conocidos como trastornos afectivos, son un grupo de enfermedades que pueden aparecer en nios, adolescentes y adultos. Consisten en alteraciones emocionales que provocan un estado de nimo triste, deprimido, irritable o eufrico. Tambin pueden generar ideas de inutilidad, de culpa, de muerte y de superioridad, as como alteraciones fsicas de la energa, sueo, apetito y actividad. Las enfermedades conocidas como trastornos del humor son las siguientes: Depresin: hay episodios cortos (de al menos dos semanas) de estado anmico muy deprimido.

13

Distimia: hay perodos largos (de uno o dos aos) de humor medianamente triste. Enfermedad bipolar o manaco depresiva: adems de episodios de depresin hay episodios de mana, fuertes cambios de humor (euforia, irritabilidad), disminucin de la necesidad de dormir, comportamiento hiperactivo y sntomas paranoides.
y

Los nios con TDAH tienen un riesgo 5 veces superior al de la poblacin normal de padecer estos trastornos. De hecho, entre un 20 y un 30% de los nios con TDAH padecen un trastorno afectivo.

Trastornos del sueo

y

Los nios con TDAH suelen tener problemas para conciliar y mantener el sueo; les cuesta dormirse, se despiertan de noche o muy temprano por la maana. Pueden presentar tambin somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueo es sustancialmente similar a la de los nios sin TDAH

Trastorno del aprendizaje

y

Debido a sus sntomas de hiperactividad, impulsividad y dficit de atencin, ms de un 20% de los nios con TDAH presentan problemas especficos del aprendizaje. Los trastornos de aprendizaje ms frecuentes en estos nios aparecen en la lectura, la escritura y el clculo, tambin denominados dislexia, disgrafa y discalculia. Concretamente, los problemas ms significativos aparecen en las capacidades lectoras. Los nios tienen dificultad para descomponer las palabras en sonidos, en la lectura visual y en la comprensin lectora, as como en la velocidad a la hora de leer.

Ansiedad por la separacin

y

Este trastorno provoca un sufrimiento excesivo en el nio cuando se lo separa de sus padres. La ansiedad por separacin suele ser una causa frecuente de rechazo y fracaso escolar; el nio se resiste constantemente a ir a la escuela y cuando lo hace puede presentar sntomas como dolores de cabeza, de estmago o vmitos. Ese miedo a estar lejos de casa hace que en el colegio est distrado, siempre pensando en cuando lo vendrn a buscar.
14

Otros trastornos
y

Algunos trastornos menos frecuentes en nios con TDAH son el sndrome de la Tourette (emisin repetida de tics motores y verbales), el trastorno obsesivo-compulsivo, los desrdenes en la comunicacin (alteraciones en el desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo) y trastornos de la coordinacin. A su vez, el nio con TDAH tiene cuatro veces ms posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves que el nio sin este trastorno (fracturas seas, traumatismos crneo-enceflicos, rotura de dientes, etc.), debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinacin motora.

15