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LE POINT SUR

Infections urinaires basses : pidmiologie bactrienne et recommandations

Lower urinary tract infections : bacterial epidemiology and recommendations
Eugnie Bergogne-Brzin Professeur de microbiologie, Rdacteur en chef de Antibiotiques, Thrapeutiques Antiinfectieuses Elsevier Masson, Paris.

Rsum
Linfection urinaire basse conserve une grande frquence, notamment chez la femme, en dpit des progrs de la prise en charge thrapeutique. Il convient donc de revenir sur lpidmiologie bactrienne et les moyens thrapeutiques actuellement disponibles. Lanalyse des lments en prsence, bactries infectantes et antibiotiques actifs ou rsistances acquises doit permettre de faire le point des volutions au cours des dix dernires annes. Ltude montre que lpidmiologie bactrienne dans linfection urinaire basse a peu chang en dpit de la pression de slection attendue des antibiotiques trs souvent prescrits. Cependant, on voit merger quelques espces dentrobactries plus rsistantes que Escherichia coli qui reste prdominant. Des rsistances modres se sont dveloppes vis--vis de Negram, de lamoxicilline et de lAugmentin, mais on dispose de nombreuses molcules actives (ciprofloxacine, Monuril). La dure des traitements est discute et tend en gnral vers les dures courtes voire la monodose. Le contrle de linfection urinaire basse reste ais, condition de respecter le bon choix thrapeutique en fonction dune bactriologie documente : espce en cause et sensibilit aux antibiotiques disponibles. Mots-cls : Infection urinaire basse, espces bactriennes, antibiotiques.

Abstract
Lower urinary tract infection remains frequent particularly in women, despite improvement in therapeutic means. It seems likely to revisit bacterial epidemiology and therapeutic available strategies. To analyze elements in presence i.e. infecting bacteria and antibiotics still active or identification of acquired resistance mechanisms should permit to establish the evolution during the last 10 years. The study shows that bacterial epidemiology in urinary tract infection has not changed significantly, despite antibiotic selective pressure expected from overused antibiotics. However few enterobacteriaceae more resistant than Escherichia coli have emerged, but the latter remains predominant. Development of resistance has concerned Negram, amoxicillin and Augmentin, but several active molecules such as ciprofloxacin, Monuril remain available. Duration of treatments are still discussed but there is a tend toward short durations and even mono-doses. The control of lower urinary tract infections remains relatively easy provided that a good therapeutic choice is based on well documented bacteriologic data (infecting species susceptible to the available antibiotics). Key-words: Urinary tract infection, bacterial species, antibiotics.

Correspondance
Eugnie Bergogne-Brzin 108, boulevard Raspail 75006 Paris berezbiol@aol.com

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infection urinaire basse demeure toujours prsente et frquente chez la femme : elle continue de soulever des dbats : choix thrapeutiques, dures des traitements, risques de rsistances, impact cologique de

lantibiotique sur les fl ores normales (diarrhes). On trouvera ci-dessous des lments de rponse travers deux paramtres essentiels : les antibiotiques disponibles dans cette indication et les bactries agents dinfection urinaire.

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LE POINT SUR

Les antibiotiques de linfection urinaire

La grande frquence de linfection urinaire basse (IUB), sa tnacit chez certaines femmes, des risques de gravit bien connus ont conduit praticiens de ville, spcialistes, mdecins hospitaliers prescrire des antibiotiques, successifs au fur et mesure du dveloppement de nouvelles classes dantibiotiques : au dbut, sulfamides (Rufol), puis pnicillines (ampicilline) actives sur les bactries Gram ngatif, amliores par lacide-clavulanique, (Augmentin) puis cphalosporines, gentamicine (moins utilise dans cette indication). Le trimthoprime-sulfamthoxazole (Bactrim) a marqu un tournant dans le traitement de lIUB par son efficacit, son faible cot, sa facilit dadministration. Les quinolones : lacide nalidixique (Negram) et surtout, plus modernes, les fluoroquinolones sont aujourdhui parmi les antibiotiques les plus prescrits dans ces indications. La fosfomycine-tromtamol (Monuril) qui drive de la fosfomycine, antibiotique ancien (annes 1975-1980) (limit en emploi systmique) est destine exclusivement urinaire et occupe une large place dans cette indication grce aux taux urinaires trs levs (1 000 2 000 mg/l), avec persistance de 36 48 h dans les urines. Les produits actifs dans lIUB sont donc nombreux et leur nombre va croissant (nouvelles fluoroquinolones, dveloppement des gnriques).

Les bactries agents de linfection urinaire basse

Afi n de choisir lantibiotique le mieux adapt, on tudiera tout dabord quelles sont les bactries les plus frquemment impliques dans lIUB ? Quelle est leur sensibilit/rsistance aux antibiotiques ayant lindication infection urinaire basse et enfi n quels sont les antibiotiques les plus prescrits ?

Une donne variable

La surveillance des incidences de bactries est assure dans de nombreux laboratoires de ville et hospitaliers : les relevs sont publis, discuts et compars entre experts : la qualit technique, la fiabilit du matriel, lexprience des biologistes nexcluent pas une variabilit des rsultats : avec les bactries, on volue dans un domaine biologique vivant , volutif, mallable, et chiffres et pourcentages ne peuvent tre considrs comme des absolus, en termes mathmatiques (tableau I).

Recensement des bactries agents de linfection urinaire basse

Le tableau I montre que depuis 1971, la rpartition des bactries de linfection urinaire a peu chang, que la thorique pression de slection des antibiotiques na pas jou un rle vident, bien que souvent voqu (tout au moins pas dans lIUB), que la bactrie dominante reste Escherichia coli, tablie entre 78 % (1971) et 87 % (2002) ; son incidence flchit chez les patients antrieurement traits et chez lhomme (6567 %). On notera aussi la stabilit des autres espces, avec toutefois un dclin de Proteus mirabilis associ une monte du groupe KES : cette volution dchelle modeste suggre que Proteus mirabilis, globalement plus sensible aux antibiotiques, rgresse avec en face un peu plus de Klebsiella spp., mais ces derniers sont gnralement dorigine hospitalire.

Sensibilit/rsistances des bactries de linfection urinaire basse

Au mme titre que le suivi des incidences bactriennes, et bien videmment avec lobjectif thrapeutique, les biologistes effectuent les antibiogrammes des souches isoles dinfection urinaire et collectent les donnes de sensibilit/rsistance des germes isols pour proposer au clinicien le meilleur choix dantibiotique utiliser.

Matriel et mthodes
On garde en mmoire limage artisanale de la bote de Ptri, avec la glose ensemence avec la bactrie en cause, et les disques des antibiotiques tester rpartis sur la glose. Aprs 24 h dincubation sont mesurs les diamtres dinhibition . Ces diamtres sont la base des dfinitions de valeurs critiques ou breakpoints , tablies par le CASFM (Comit de lantibiogramme de la Socit franaise de microbiologie), valeurs qui interprtent les sensibilits et rsistances des bactries testes : ce dernier point est encore lordre du jour, souvent remis en question et objet de dbats. lheure actuelle, on dispose de matriel industriel, standardis, automatis, soumis des normes de qualit et de fiabilit, auxquels contribue la qualit des biologistes :

Tableau 1 : volution des bactries dans lIUB en fonction du temps (%).

Bactries E. coli P. mirabilis KES** Cocci Gram+ Cocci Gram+ 1971 78,5 9,2 2,3 5,1-2,3 5,1-2,3 1991 67,9 4,4 5,8 4,6-5,7 4,6-5,7 2000 78,6 5,2 3,3 0,8-3,3 0,8-3,3 2002 80 2 2 5,8-2 5,8-2 > 65* 74 4 6 4-6 4-6 hommes* 67 5 6 6-17 6-17 Traitement antrieur 65 5 8 2-9 2-9

* Donnes de 1999 ; ** Groupe Klebsiella-Enterobacter-Serratia ; Parmi les bactries Gram positif : le 1er chiffre correspond aux staphylocoques, le 2e chiffre aux entrocoques.

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LE POINT SUR

leur rigoureux travail est priodiquement soumis aux contrles de qualit par des experts reconnus. Les donnes de diffrents laboratoires sont collectes, publies, compares lchelle nationale et internationale, notamment pour certaines rsistances graves, chez des bactries reconnues dangereuses, difficiles radiquer. Inutile de souligner combien linformatique, prsente tous les stades des travaux, a permis des progrs de rapidit, de fiabilit et defficacit dans la diffusion des rsultats des laboratoires.

Tableau II : Sensibilit et rsistance de 3 entrobactries, agents dinfection urinaire basse (collecte de donnes publie par 3 auteurs) : rsultats en %.
Antibiotiques E. coli Weber [1] Goldstein [2] Quentin et al. [3] Klebsiella Weber [1] Goldstein [2] Quentin et al. [3] P. mirabilis Weber [1] Goldstein [2] Quentin et al. [3] AMX AMC CTX GM NA NOR CIP MON BACT

79 58 55,3 0 0 72 72 69,2

76 63,3 77,9 88 87,5 86,1 82,3 82,3 94,2

100 99,8 99,7 95 97,5 95,8 100 98,5

99 98,4 97,2 100 94,6 99 97 95,2

96 91,9 89,6 85 85 80,7 77 70,6 80,8

98 96,6 90 90 95 91,1

99 98,3 93 97,5 87,3 95 91,1 88

98 99,1 99,7 65 65 85,5 87 83,6 90,9

83 78,2 77,9 87,5 90,4 84 83,6 83,7

Rsultats des tudes de sensibilit des bactries dinfection urinaire

Le tableau II est tabli sur des rsultats dtudes rcentes, collects entre 2000 et 2004. Les rsultats de sensibilits aux quinolones (NA, NOR, CIP) des 3 entrobactries testes indiquent des taux modrs de rsistances de lordre de 15 20 % vis--vis du Negram (NA), et des taux de sensibilit suprieurs 90-95 % pour la norfloxacine et la ciprofloxacine (et lofloxacine teste par Quentin et al. [3] la place de la ciprofloxacine). Pour les -lactamines, le dclin de lamoxicilline, et un moindre degr de lAugmentin, ont t constats depuis quelques annes, et les taux de rsistance des agents dinfection urinaire ces produits ont limit leur emploi empirique, remplacs aujourdhui par des molcules (fluoroquinolones) quasi constamment actives. Que dire du Monuril qui apparat constamment actif sur E. coli et Proteus mirabilis, moins actif sur Klebsiella sp ? Il est trs utilis et il marche !

AMX : amoxicilline ; AMC : Augmentin ; CTX : cefotaxime (cphalosporine de 3e gnration) ; GM : gentamicine ; NA : acide nalidixique (Negram ) ; NOR : norfloxacine ; CIP : ciprofloxacine ; MON : Monuril (fosfomycine-tromtamol) ; BACT : Bactrim (trimtoprime-sulphamthoxazole). noter : la ciprofloxacine a souvent t remplace par lofloxacine, mme spectre dactivit, mmes indications.

Tableau III : Pharmacodynamie : exemples du type de description Escherichia coli : le plus frquent des agents dIUB.
Antibiotiques Concentrations urinaires CMI : E. coli Ratio Concentr. Urin./CMI NOR (400 mg x 2) 150-200 0,06-1 mg/L 13-226 * CIP (250 ou 500 mg x 2) 200-500 0,015-0, 12 mg/L 1900

* 226 fois suprieur la CMI ; NOR : norfloxacine ; CIP : ciprofloxacine.

Un paramtre dcisif : la pharmacocintique

La concentration dantibiotiques au niveau du site de linfection est un concept classique, simpliste, mais qui garde toute sa

valeur dans un site ouvert tel que lappareil urinaire et notamment la vessie, puisque la plupart des infections urinaires basses communautaires sont des cystites aigus simples. Le rle des concentrations urinaires de lantibiotique est essentiel pour radiquer la bactrie infectante, condition que la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bactrie soit significativement infrieure la concentration de lantibiotique : il sagit dune dmarche pharmacodynamique. Le tableau III prsente un type de description : Escherichia coli, le plus frquent des agents dIUB.

Les recommandations thrapeutiques vont donc sappuyer sur des donnes scientifiques prcises : pharmacologiques, bactriologiques et une synthse pharmacodynamique.

Dbat sur la dure du traitement

Il reste le dbat sur la dure du traitement : longtemps des dures de traitement de 7 10 jours taient recommandes. Les tudes rcentes ont montr que les taux urinaires sont trs levs pour les antibiotiques modernes et que les bactries sont radiques en peu de jours, voire en 24 h.

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LE POINT SUR

Les recommandations officielles de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM) sont claires : traitement de 3 jours : pour les molcules ayant lindication pour le traitement dune cystite simple : ce sont la norfloxacine (Noroxine) et la lomfloxacine (Logiflox) ;

traitement monodose : le prototype en est le Monuril ; sur ce modle : des f luoroquinolones : ciprof loxacine (Unif lox ), of loxacine (Monof locet ) ; le Bactrim est moins recommand car des rsistances sont obser ves.

Conflit dintrt
Aucun.

Rfrences
[1] Weber P. pidmiologie bactrienne des infections urinaires basses communautaires : tat des sensibilits des bactries des infections urinaires en ville. In : Les infections urinaires : question dactualit Phase 5, ditions mdicales 2002;65-78. [2] Goldstein W. The multicentre Study Groupantibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community acquires urinary tract infections in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:112-117. [3] Quentin C, Arpin C, Dubois V, et al. Antibiotic resistance rates and phenotypes among isolates of enterobacteriaceae in French extra-hospital practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:185-193.

Conclusion
Ainsi en France, il est prconis pour la cystite non complique, soit un traitement de 3 jours pour les molcules ayant cette indication, soit un traitement monodose en signalant la patiente que la sensation de brlure peut persister quelques jours aprs Monuril, mais que les taux urinaires levs et durables (48 h) assurent lradication bactrienne.

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