Sunteți pe pagina 1din 12

Depresia in oncologie

DEPRESIA ÎN ONCOLOGIE.

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE A DEPRESIEI.

1. Introducere

Genoveva Teleki

Neputinţa medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice - fiziologice, biochimice, genetice etc. apariţia şi evoluţia bolii oncologice a făcut posibilă apariţia disciplinei de psihooncologie. Aceasta ia în considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de personalitate, istoria personală, dinamica pulsională şi până la contextul psiho-social actual. Se consideră astfel că între aceste aspecte şi boală există corelaţii reciproce semnificative. Pe de o parte, există anumite componente psihologice şi psiho-sociale considerate a fi atât factori de risc în apariţia cancerului, cât şi având un important rol în reacţia şi adaptarea la boală, în evoluţia şi complianţa la tratament, în supravieţuire. Pe de altă parte, diagnosticul, boala propriu-zisă şi tratamentul au efecte asupra funcţionării psihice.

2. Reacţia şi adaptarea la boală

În oncologie, diagnosticul echivalează deseori pentru pacient cu verdictul moarte, verdict care produce reacţii puternice şi care necesită o complexă adaptare. La aflarea diagnosticului, persoanele se confruntă cu diferite niveluri de stres şi cu tulburări emoţionale. Frica de moarte, întreruperea planurilor de viaţă, schimbările apărute faţă de imaginea corpului şi de stima de sine, schimbările produse în rolurile sociale şi în stilul de viaţă, preocupările legale şi financiare, reprezintă aspecte importante în viaţa oricărei persoane cu cancer, chiar dacă depresia profundă nu este trăită de oricine primeşte acest diagnostic.

Bolnavii oncologici se confruntă la aflarea diagnosticului cu două probleme: acceptarea ideii de boală care le ameninţă viaţa şi tratamentul, uneori dificil de suportat. Reacţiile bolnavilor la aceste probleme traumatizante variază mult de la caz la caz, influenţând adaptarea. Nu se poate afirma că suferinţele emoţionale sunt la fel de intense la toţi bolnavii, nici că tulburările psihice sunt inevitabile.

Adaptarea la acestă boală particulară care este cancerul înseamnă simultan adaptare la diagnostic, la boală, la tratament şi la reacţiile emoţionale. Domeniile ce solicită adaptare sunt cel social, afectiv, familial, sexual, al imaginii de sine etc. Adaptarea mai înseamnă a face faţă bolii şi tratamentului cu efectele sale secundare, cât şi asumarea vieţii modificate de boală. Adaptarea la această nouă situaţie existenţială cu care se confruntă bolnavul oncologic este însă un proces lent, deosebit de dificil şi în mod special subiectiv, diferit de la individ la individ.

Se consideră că starea psihologică a bolnavului, la un moment dat, este rezultatul interacţiunii şi influenţării reciproce ale unor factori care îi vor influenţa reacţia şi implicit adaptarea la boală. Aceşti factori au fost împărţiţi în 3 categorii: contextul social, medical şi psihologic:

din contextul cultural fac parte atitudinile sociale, ideile şi concepţiile culturii respective cu privire la

cancer;

contextul medical include - date clinice: stadiul şi evoluţia clinică, localizarea, natura disfuncţiilor şi simptomele produse, - tratamentul, - opţiunile de recuperare, - suportul psihologic primit din partea personalului, - prognosticul;

contextul psihologic: - momentul din viaţă în care apare boala (din punct de vedere biologic şi al responsabilităţilor personale şi sociale), - resursele intrapersonale (personalitatea premorbidă, stilul de reacţie la stres, tipul de apărări, concepţiile şi ideile despre boală, contacte anterioare cu boala), - resursele interpersonale (natura şi disponibilitatea suportului social: familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).

3. Depresia

3.1. Definirea depresiei

Depresia este definită în general ca scăderea până la prăbuşire a dispoziţiei bazale, cu caracter pasager sau durabil, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste şi ameninţătoare. Dicţionarul de psihiatrie şi psihopatologie medicală defineşte depresia ca “maladia mentală caracterizată printr-o modificare profundă stării timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii.” Asociindu-se în general cu anxietate, depresia întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă globală, de fatalitate, antrenând uneori ruminaţii obsesive pe tema culpabilităţii, a autodeprecierii, a pierderii demnităţii, putând conduce la gânduri suicidare şi, uneori chiar la sinucidere.

Ca încadrare nosografică, sindromul depresiv face parte din sindroamele afective, cuprinse la rândul lor în cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a stării de dispoziţie psihică sau a tonusului psihic. În cadrul acestui sindrom se notează existenţa a două componente clinice: una de natură fizico-somatică şi alta de natură psiho-afectivă. Componenta fizico-somatică se caracterizează prin activitate redusă, mimică săracă şi cu aspect trist, gesturi limitate şi puţine; bolnavul se mişcă încet, puţin sau preferă să stea în pat, inert, cu privirea în gol, inexpresiv. Pacientul acuză o stare de oboseală generală nemotivată şi insomnii. Sunt prezente tulburări de ordin neurovegetativ ca: scădere ponderală, inapetenţă, constipaţie, bradipnee, hipotensiune arterială. Componenta psiho-afectivă se caracterizează printr-o scădere generală a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, dificultăţi de evocare mnezică, slăbirea atenţiei, slăbirea voinţei, oboseală rapidă şi nejustificată, dispoziţie tristă, senzaţie de apăsare sufletească, depresivitate de diferite intensităţi, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere morală, nelinişte anxioasă, pesimism, restrângerea sferelor de interes, a comunicării, limbaj sărac şi voce şoptită. La acestea se adaugă frecvent tulburări din sfera gândirii, de tipul unui “delir melancolic” (idei de culpabilitate şi autoacuzare, de ruină, sărăcie, doliu, idei hipocondriace, idei de negaţie). Caracteristice şi destul de frecvent asociate în sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.

Depresia este întâlnită sub două forme: “endogenă” sau “melancolică” şi “psihogenă”. Cea de-a doua formă cuprinde practic toate formele tradiţionale şi nevrotice ale depresiei, având aspecte foarte variate în privinţa simptomelor şi gravităţii lor, intensitatea acestora fiind în general mai mică decât în forma melancolică. Ideile suicidare apar şi aici destul de frecvent, luând mai curând aspectul unei solicitări afective sau al unui sentiment de eşec; ele necesită însă recunoaştere şi intervenţie. Anxietatea, oboseala generală, lipsa de dinamism, astenia, reprezintă uneori singurele manifestări şi

nu trebuie tratate doar printr-o medicaţie simptomatică.

Există şi depresii secundare sau simptomatice ale unor afecţiuni somatice diverse. Ele sunt destul de frecvente şi mult timp unii medici au subestimat prevalenţa lor. Pentru explicarea acestei situaţii s-au emis mai multe ipoteze: absenţa reclamării din partea pacientului a trăirilor depresive, înclinaţia de a privi disforia drept o consecinţă legitimă abolii somatice etc. Interesul psihiatrilor pentru acest aspect a apărut odată cu dezvoltarea psihiatriei de relaţie, bolnavii depresivi reprezentând un important procentaj din rândul celor spitalizaţi pentru afecţiuni somatice pentru care era solicitată o consultaţie psihiatrică. Dintre aceştia, 75% aveau o depresie secundară unei boli somatice, doar 25% suferind de o depresie primară, mascată însă de plângerea corporală ca simptom principal.

3.2. Depresia în oncologie

În ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalenţei tulburărilor psihice şi a unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei şi radioterapiei. Deoarece actualmente, în oncologie, s-a ajuns la un potenţial terapeutic şi ca atare de supravieţuire mai ridicat, se acordă tot mai multă atenţie creşterii calităţii vieţii bolnavului, aceasta presupunând şi ameliorarea stării lui emoţionale.

Depresia şi anxietatea sunt stările psihopatologice dominante în diferitele momente. Pot apare însă şi fluctuaţii ale reacţiilor, între euforie şi disperare, între optimism extrem şi pesimism, fie în diferite momente, fie datorită intrării în funcţiune a unor mecanisme de apărare.

După cum am văzut, problematica psihologică a pacientului oncologic intervine în mai multe situaţii: la descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, în timpul tratamentului şi în perioada post-terapeutică.

Datorită prejudecăţilor care însoţesc reprezentarea oamenilor despre cancer, descoperirea unui simptom, prima bănuială care planează în legătură cu acest tip de boală produce anxietate şi pesimism. Frica de cancer poate duce la amânarea consultării specialistului. De asemenea negarea, ca mecanism de apărare, poate avea efecte negative, prin aceeaşi amânare, atât a prezentării la medic, cât şi a tratamentului. Perioada dintre descoperirea unor simptome şi a apariţiei suspiciunii de cancer până la confirmarea prin diagnostic, reprezintă cea mai stresantă experienţă trăită de pacient în contextul bolii. Această perioadă este însoţită de spaimă, nelinişte, posibile scăderi ale capacităţii de concentrare şi cogniţie şi o intensă anxietate.

La aflarea diagnosticului, reacţiile sunt foarte diferite. La unii pacienţi, diagnosticul reprezintă o catastrofă emoţională, producând un şoc, în timp ce la alţii apare ca un obstacol de depăşit.

Tratamentul produce de asemenea reacţii variate. În cazul operaţiilor, prima senzaţie este de eliberare, uneori chiar cu stare euforică. Ulterior însă, pot apare temeri privind tratamentele care urmează şi rezultatele lor, implicit o posibilă recidivă. Operaţiile mutilante reprezintă un caz special, însoţit de depresie. Radioterapia este asociată frecvent de teama de nocivitatea iradierii, teamă care se poate accentua atunci când, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice asociate, care fac ca unii pacienţi să se simtă mai rău decât la începutul tratamentului. Chimioterapia este cea mai dificilă metodă de tratament, datorită numeroaselor efecte secundare, deşi acestea variază în intensitate de la individ la individ şi în funcţie de tipul de medicament şi de calea de administrare. S-a dovedit faptul că anumite medicamente au ca efect secundar apariţia unor tulburări ale proceselor afective şi cognitive. Identificarea factorilor de stes major pe care îi presupune chimioterapia, reprezintă o prioritate în activitatea de asistenţă şi ajutorare a bolnavilor oncologici. Disfuncţiile psihologice apar de

obicei sub următoarele forme: a) frică şi suspiciune înainte de începerea primei cure; b) incertitudine, anxietate, depresie; c) stări afective oscilante; d) iritabilitate; e) dificultăţi de concentrare şi cognitive; f) efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie (în special accentuarea anxietăţii şi depresiei); g) complexul “nu mai sunt eu însumi”; h) efecte psihologice ale perturbării funcţiilor sexuale.

Odată cu încheierea tratamentului, pacienţii se confruntă cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia şi anxietatea pot avea o incidenţă crescută şi în perioada post-terapeutică datorită problemelor legate de imaginea corporală, de disfuncţiile sexuale, de durere, de frica de recidivă sau metastaze.

3.3. Prevalenţă şi manifestări ale depresiei

Într-un studiu efectuat în 1979 care urmărea prevalenţa tulburărilor psihice în timpul tratamentului, rezultatele au fost de 53% pacienţi cu adaptare adecvată şi 47% pacienţi cu depresie şi anxietate reactivă, dintre care 13% cu depresie severă. Alte studii, din anul 2000, atestă apariţia depresiei, ca simptom comorbid şi invalidant, în 15-25% din cazuri.

Există multe “mituri” despre cancer şi despre modul în care oamenii fac faţă acestei boli: toţi oamenii cu cancer sunt deprimaţi; depresia la o persoană cu cancer este normală; tratamentul nu ajută depresia; oricine care are cancer se confruntă cu suferinţa şi cu moartea. Tristeţea şi supărarea reprezintă reacţii normale la situaţia de criză declanşată de boală şi sunt trăite temporar de către toţi bolnavii de cancer. În timp ce tristeţea este comună, trebuie făcută distincţia între diferitele ei nivele şi depresie. O importantă latură a îngrijirii bolnavilor oncologici o reprezintă recunoaşterea şi tratarea depresiei.

În mod normal, răspunsul emoţional iniţial al individului la aflarea diagnosticului de cancer este scurt, durând câteva zile sau săptămâni şi presupune sentimente de neîncredere, negare sau deznădejde. Acest răspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care se întind de la tristeţea firească la tulburări de adaptare cu stare depresivă şi până la depresia majoră. Urmează o perioadă disforică marcată de agitaţie, timp în care individul prezintă tulburări de apetit şi somn, anxietate, ruminaţii, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odată ce persoana se adaptează la tratament. Studiile epidemiologice arată faptul că cel puţin jumătate dintre pacienţi diagnosticaţi cu cancer se adaptează situaţiei. Indicatorii unei adaptări optime sunt: a) capacitatea menţinerii unei implicări active în cadrul activităţilor de zi cu zi; b) capacitatea de a continua exercitarea rolurilor de soţ, părinte, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului în programul de viaţă; c) reglarea reacţiilor emoţionale la boală. Indicatorii care sugerează necesitatea unei intervenţii timpurii sunt: a) episoade depresive în antecedente; b) un sistem de suport social slab (necăsătorit, puţini prieteni, muncă solitară); c) evidenţa unor credinţe iraţionale persitente sau a unor gânduri negativiste în ceea ce priveşte tratamentul; d) prognostic nefavorabil; e) o disfuncţie severă ca urmare a bolii. Depresia poate fi considerată prezentă atunci când pacientul nu se poate adapta diagnosticului după o lungă perioadă de timp şi prezintă pierderea interesului faţă de activităţile obişnuite.

3.4. Intensitatea depresiei şi factorii de care depinde aceasta

Un anumit grad de tristeţe este de aşteptat în rândul pacienţilor oncologici şi al membrilor familiilor acestora. Aceasta provine din multiplele schimbări impuse de boală şi din necunoaşterea şi

incertitudinea în faţa viitorului. Depresia clinică este diferită de tristeţea pe care o trăiesc majoritatea pacienţilor. Stabilirea intensităţii depresiei este dificilă şi trebuie luat în considerare şi faptul că multe dintre simptomele depresiei se pot datora bolii propriu-zise sau tratamentului.

Factorii care predispun pacienţii oncologici la dezvoltarea unor tulburări depresive pot fi clasificaţi în factori sociali, medicali şi personali:

factorii sociali se referă la: - izolare socială, - presiuni socio-economice, - pierderi recente, - statut socio-economic scăzut, - probleme maritale;

factorii medicali sunt reprezentaţi de: - stadiu avansat al bolii, - afectare fizică sau durere intensă, - cancer pulmonar sau de pancreas, - alte boli asociate care produc depresie, - tratament cu anumite medicamente, - ajutor redus din partea medicului, - distanţa la care se află faţă de momentul diagnosticării, - modalitatea de tratament (în spital sau ambulatoriu), - asocierea durerii;

factori personali: - tendinţă la pesimism, - antecedente de tulburări afective personale sau în familie, - abuz de alcool sau droguri, - tentative de suicid în antecedente, - slabă toleranţă la durere, - anxietate crescută, - forţa scăzută a Eului.

3.5. Evaluarea şi diagnosticul depresiei

Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie să includă o foarte atentă evaluare a gândurilor persoanei legate de boală, a antecedentelor medicale, a antecedentelor personale sau familiale legate de depresie sau sinucidere, a statutului psihic actual, a efectelor secundare ale bolii şi tratamentului, a altor factori stresanţi din viaţa personală şi a suportului pe care îl poate primi pacientul.

În oncologie, cel mai frecvent se întâlnesc tulburări de adaptare cu dispoziţie depresivă, iar cel mai comun tip de depresie îl reprezintă depresia reactivă. Aceasta face ca bolnavul să fie prost dispus şi incapabil să îşi desfăşoare activităţile obişnuite. Simptomele durează mai mult şi sunt mai pronunţate decât în cazul unei reacţii normale şi previzibile, dar nu întrunesc criteriile pentru diagnosticul de depresie majoră. Atunci când simptomele interferă în mare măsură cu activităţile zilnice ale individului, ca munca, şcoala, aprovizionarea sau gospodărirea, ele trebuie tratate în acelaşi mod în care este tratată depresia majoră (intervenţia în situaţie de criză, consiliere şi medicaţie). Aprecierea diagnosticului doar pe baza acestor simptome poate reprezenta o problemă la bolnavul cu o stare avansată, deoarece boala însăşi poate cauza disfuncţionalitate. În bolile mai avnsate, evaluarea disperării, gândurilor de vinovăţie şi pierderea totală a oricărei plăceri poate fi de ajutor în diagnosticarea depresiei.

Diagnosticul de depresie majoră se stabileşte pe baza următoarelor simptome (criterii de diagnostic din DSM IV-R): tristeţe; scăderea interesului şi a plăcerii; aspect depresiv (facies şi corp); retragere socială; agitaţie/încetinire psiho-motorie; ruminaţii, pesimism, auto-compătimire; auto-devalorizare, culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu răspunde la veşti bune.

Societatea Americană de Cancer a stabilit că dacă 5 sau mai multe din următoarele simptome durează 2 săptămâni sau mai mult, sau sunt suficient de severe pentru a interfera cu funcţionarea normală, pacientul trebuie evaluat de un cadru specializat: tristeţe persistentă sau stare “de vid”; pierderea interesului şi a plăceri în activităţile obişnuite; energie scăzută, oboseală, încetinire; tulburări

de somn (insomnie, trezire devreme sau hiper-somnie); tulburări de alimentare (pierderea apetitului sau apetit excesiv); dificultăţi de concentrare, de memorie sau de decizie; sentimente de vinovăţie, de inutilitate, de neajutorare; iritabilitate; plâns excesiv; nevralgii cronice şi dureri fără motiv aparent; gânduri de moarte sau sinucidere, tentative de suicid.

Depresia prezintă un potenţial suicidar, potenţial ce poate fi amplificat de supraadăugarea următorilor factori de risc: durere, lipsa controlului, probleme familiale, epuizare, anxietate, o psihopatologie preexistentă, tulburări de personalitate. Exprimarea ideilor suicidare poate merge de la un comentariu considerat ca nepoliticos, rezultat al frustrării sau dezgustului faţă de tratament: “Dacă trebuie să mai fac o singură biopsie medulară, mă arunc pe geam”, până la reflectarea unei disperări semnificative şi a unei situaţii de urgenţă: “Nu mai suport ceea ce face boala din noi şi mă voi sinucide”. Explorarea seriozităţii acestor gânduri este imperativă. Dacă se consideră că aceste gânduri reprezintă un pericol, trebuie solicitat imediat un examen psihologic sau psihiatric şi trebuie acordată o atenţie specială siguranţei pacientului.

Depresia majoră constituind risc suicidar, ea necesită tratament medicamentos cu antidepresive triciclice şi inhibitori de monoaminooxidază, litiu şi carbamazepină.

3.6. Instrumente pentru evaluarea depresiei

În cadrul afecţiunilor somatice, instrumentele folosite pentru evaluarea depresiei nu s-au dovedit mai utile din punct de vedere decât un interviu şi o examinare amănunţită a stării mentale. Un exemplu de set de întrebări pentru evaluarea simptomelor depresive la adulţii cu cancer este oferit de Institutul Naţional de Cancer American:

Întrebare – Simptomul pe care îl reflectă

A) Pentru determinarea dispoziţiei

Cum faceţi faţă bolii? – Stare de bine

Ce dispoziţie aveţi de când aţi fost diagnosticat? – Dispoziţie

Ce dispoziţie aveţi de când aţi început tratamentul? – Dispoziţie

Plângeţi uneori? Cât de des? Doar singur? – Dispoziţie

Există lucruri care vă mai fac plăcere sau v-aţi pierdut interesul faţă de lucrurile pe care le făceaţi înainte de boală? – Lipsa plăcerii

Cum vedeţi viitorul? – Lipsă de speranţă

Simţiţi că puteţi influenţa procesul de îngrijire sau acesta se află total sub controlul celorlalţi? – Neajutorare

Vă îngrijorează faptul că aţi putea fi o povară pentru familie/prieteni în perioada tratamentului? – Vinovăţie

Simţiţi că celorlalţi le-ar putea fi mai bine fără dumneavoastră? – Inutilitate

B) Simptome fizice

Aveţi dureri ce nu pot fi controlate? – Durere

Cât timp petreceţi în pat? – Oboseală

Vă simţiţi slăbit? Obosiţi uşor? Simţiţi nevoia să vă odihniţi şi după ce aţi dormit? – Oboseală

Cum dormiţi? Aveţi probleme cu adormirea? Vă treziţi devreme? Deseori? – Insomnie

Cum este pofta de mâncare? Mâncarea are gust bun? Aţi pierdut sau aţi câştigat în greutate? – Apetit

Cum se prezintă interesul pentru sex? Aveţi activitate sexuală? Cu ce frecvenţă? – Libidou

Gândiţi sau vă mişcaţi mai lent decât de obicei? – Lentoare psihomotorie

3.7. Tratamentul depresiei

Atât studiile efectuate în literatura de specialitate cât şi practica clinică au arătat că tratamentul optim al depresiei majore constă în combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia. Astfel, chiar dacă medicul oncolog sau de familie prescrie tratament farmacologic pentru simptomele depresive, trebuie luată în considerare şi solicitarea unei psihoterapii sau consilieri. Bolnavilor oncologici trebuie să li se efectueze un consult psihologic/psihiatric în următoarele situaţii: când medicul oncolog sau de familie nu se simte competent să trateze pacientul pentru depresie datorită aspectelor clinice specifice prezentate (de exemplu atunci când sunt prezente tendinţe suicidare); când simptomele depresive tratate de medic sunt rezistente la intervenţiile farmacologice după 2-4 săptămâni de tratament; când simptomele depresive se accentuează; la iniţierea tratamentului cu medicamente antidepresive, la dozarea lor şi atunci când tratamentul este întrerupt sau devine problematic datorită efectelor adverse; când simptomele depresive interferează cu capacitatea pacientului de a urma tratamentul specific bolii oncologice.

4. Elemente de psihoterapie

4.1. Generalităţi

Psihoterapia este definită ca o acţiune psihologică sistematică, planificată şi intenţională, având la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, şi care trebuie exercitată de către un psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Ea utilizează metode şi acţiuni specifice şi nu se poate confunda cu simpla acţiune caldă şi simpatetică pe care o exercită la nivelul empiric o rudă, un preot sau un prieten foarte apropiat.

Psihoterapia are la bază supoziţia că modalitatea în care pacientul va percepe şi evalua starea sa, ca şi strategiile adaptative pe care le utilizează, joacă un rol în evoluţia tulburării şi că aceste strategii trebuie modificate pentru ca tulburarea să evolueze favorabil. Obiectivul oricărei psihoterapii îl reprezintă înţelegerea comportamentului pacientului şi modificarea acestui comportament astfel încât dificultăţile existenţiale ale acestuia să dispară sau cel puţin să se diminueze. Pentru atingerea acestui scop, psihoterapeutul încearcă să realizeze o evaluare a personalităţii pacientului, cu evidenţierea principalelor probleme şi a particularităţilor psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic are ca sarcină eliberarea pacientului de anxietate, depresie sau alte trăiri afective care îl împiedică în adaptarea optimală la mediu/şi situaţie şi care îi perturbă comportamentul având efecte negative asupra celor din jur şi afectându-l în cele mai importante domenii ale existenţei: relaţiile interpersonale, activitatea profesională, viaţa sexuală, imaginea şi stima de sine, etc.

Psihoterapia se aplică unei game largi de tulburări psihice, de la crize existenţiale, tulburări din sfera personalitătii, nevroze, până la afecţiuni psihosomatice şi boli organice cronice.

Principalele metode de psihoterapie, derivate din orientările teoretice corespunzătoare, sunt:

psihoterapia şi consilierea psihologică, sugestia şi hipnoza, psihoterapia dinamică (psihanaliza şi psihoterapiile dinamice post-freudiene), psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapiile experienţiale (centrată pe client, centrată pe grup şi existenţialistă), psihoterapia raţional-emotivă, psihoterapia scurtă centrată pe obiectiv, meloterapia, psihoterapia de grup, psihodrama, psihoterapia de familie etc.

4.2. Intervenţii psihoterapeutice în oncologie

În oncologie, metodele psihoterapeutice utilizate sunt în special cele de intervenţie educaţională, de tip cognitiv-comportamental, de grup, consiliere, relaxare, sugestie şi hipnoză, muzicoterapie. La acestea se adaugă intervenţiile psiho-sociale şi psihoterapia de suport pentru familia pacientului şi echipa medicală.

Psihoterapia bolnavilor oncologici este în principal suportivă, ţinta fiind boala şi consecinţele ei. Are forma unei intervenţii în criză, mai curând decât a unei psihoterapii intensive, centrându-se pe problemele specifice şi mai puţin pe o analiză generală, pe o examinare pe termen lung. În această situaţie, nu se încearcă demontarea mecanismelor de apărare, ci ajutarea pacientului de a găsi mecanismele de coping cele mai eficiente. Prin diferite procedee, psihoterapia elimină o serie de reacţii emoţionale cu caracter dezadaptativ şi comportamente neadecvate, bolnavul fiind ajutat să elaboreze modele de comportament mai eficiente.

Scopurile specifice ale psihoterapiei sunt deci:

asistarea bolnavului oncologic şi a familiei acestuia prin acordarea unor răspunsuri privind

întrebările acestora referitoare la boală şi tratamentul ei;

clarificarea unor informaţii;

corectarea neînţelegerilor;

acordarea unor reasigurări privind situaţia prezentă;

normalizarea reacţiilor la boală şi a efectelor acesteia asupra familiei;

explorarea situaţiei prezente a bolnavului şi a conexiunilor ei cu experienţele anterioare legate de cancer;

asistarea cu rezolvare de probleme;

întărirea apărărilor adaptative;

asistarea bolnavului şi familiei în dezvoltarea unor mecanisme de coping adaptative şi utile în viitor;

identificarea mecanismelor de coping dezadaptative şi asistarea în dezvoltarea unor strategii alternative;

explorarea factorilor de stres asociaţi, a rolului familiei şi a schimbărilor survenite în stilul de viaţă;

încurajarea membrilor familiei de a-şi împărtăşi preocupările şi de a-şi acorda reciproc support;

la sfârşitul tratamentului, când se trece la măsuri paliative, se va urmări menţinerea confortului, controlul durerii, păstrarea demnităţii pacientului şi a familiei acestuia.

4.3. Abordarea psihoterapeutică a depresiei

În tratarea depresiei se utilizează o serie de tehnici:

- Consilierea este o intervenţie mai restrânsă decât psihoterapia şi este de obicei de natură informativă, suportivă, catartică, catalitică, confruntaţională. Este utilă permanent, dar în special în perioadele dificile, ca apariţia depresiei. Obiectivul ei este adaptarea şi îmbunătăţirea capacităţii funcţionale, oferindu-se posibilitatea ameliorării tehnicilor de rezolvare a problemelor.

-Intervenţia educaţională se realizează în cadrul grupurilor suportive educaţionale, oferindu-se pacienţilor informaţii care să-i ajute să obţină sentimentul de control asupra bolii. Se furnizează informaţii privind boala, impactul tratamentului, exerciţii de recuperare, relaxare şi diminuare a stresului. Se reduce astfel şi tulburarea psihologică, respectiv depresia.

-Psihoterapia cognitivă are ca principiu de bază faptul că informaţia externă este filtrată prin prisma schemelor cognitive de natură inconştientă ale subiectului, scheme care îi structurează acestuia concepţia despre lume. Aceste scheme cognitive sunt practic sistemele de credinţe şi atitudini care formează stilul personal de evaluare a realităţii specifice subiectului. Acest sistem de credinţe şi atitudini s-a dezvoltat în copilărie în funcţie de interacţiunile cu figurile parentale şi de psihotraumele suferite. Sarcina psihoterapiei este de a căpăta acces la aceste scheme cognitive în vederea modificării lor, abordând problema pacientului ca pe o problemă ce trebuie rezolvată. În cazul tratamentului depresiei, tratamentul se realizează în trei etape: 1) rezolvarea inactivităţii pacientului prin intermediul unor tehnici comportamentale; 2) sprijinirea pacientului să identifice gândurile negative automate care stau la baza stărilor depresive, şi modificarea acestora; 3) descoperirea şi

modificarea schemelor cognitive, care produc declanşarea gândurilor automate.

-Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt centrate pe terapia durerii cronice (de intensitate medie), pe controlul apetitului, pe simptomele de depresie şi anxietate. Tehnicile comportamentale includ:

relaxarea neuro-musculară (Jacobson); auto-concentrarea sau trainingul autogen (Schultz); respiraţia profundă; imageria mentală; biofeed-back-ul; desensibilizarea sistematică. Aceste tehnici sunt eficiente atunci când simptomul este bine precizat şi au ca rezultat diminuarea efectelor negative ale terapiei, inclusiv a depresiei. Acest gen de terapie se poate defăşura şi în grup.

-Psihoterapia psihanalitică de scurtă durată este derivată din psihanaliza clasică freudiană, dar cu anumite modificări. Astfel terapeutul poate acţiona în profunzimea psihismului pacientului, esenţială fiind intensitatea încărcăturii emoţionale a şedinţelor de psihoterapie. Terapeutul adoptă o atitudine mai activă; el este o persoană concretă, care intervine în discuţie, încurajează sau se opune pacientului, utilizând după caz, psihanaliza clasică sau abordările directe. Se introduc astfel interacţiunea reală şi comunicarea dintre pacient şi terapeut şi luarea în consideraţie a mediului real de viaţă al pacientului.

-Grupurile de auto-ajutor (selh-help group), unele conduse de profesionişti sunt răspândite şi recunoscute în unele ţări pentru succesul în ajutorul acordat bolnavilor de a se simţi mai puţin singuri în comunicarea sentimentelor altor persoane care îi înţeleg. Studiile atestă avantajele percepţiei bolii din perspectiva altora şi a observării modalităţilor de coping ale celorlalţi.

-Psihoterapia de grup expresiv-suportivă reprezintă un model de intervenţie pentru îmbunătăţirea calităţii pacienţilor cu cancer, experimentat în SUA. Se bazează pe concepţia existenţialistă orientată pe “aici şi acum”, urmărind căutarea unor sensuri, a unor înţelesuri şi importanţa înfruntării morţii şi a altor probleme dificile cu care se confruntă aceşti bolnavi.

-Muzicoterapia se bazează pe faptul că melodia are o influenţă maximă în domeniul afectivităţii ascultătorului şi că posibilităţile de sugestie ale melodiei sunt vaste. Dintre efectele psihoterapeutice ale muzicii, sunt de semnalat: a) relaxarea psihică prin catarsis, incluzând defularea şi posibila apariţie a extazului; sedarea (favorizând instalarea somnului în unele cazuri); euforia (generată uneori compensator faţă de dispariţia rapidă a conţinutului afectiv negativ); b) stimularea psihică prin creşterea randamentului cognitiv (memorie şi ideaţie); euforie; c) scăderea pragului durerii şi modificarea excitabilităţii psihomotorii; d) acţiune anxiolitică.

Muzicoterapia este inserată obligatoriu într-un plan psihoterapeutic complex, fiind asociată cu alte tehnici (analitică, cognitivă, comportamentală, consiliere etc.). Impactul muzicii într-un astfel de plan terapeutic are următoarele efecte: a) ameliorează relaţiile de comunicare cu terapeutul cât şi cu cei din jur; b) diminuează simptome ca anxietatea, astenia, insomnia, depresia reactivă, obsesiile, are efect relaxant; c) contribuie la dispariţia stărilor de inadaptare pasageră; d) ameliorează autocunoaşterea; e) produce un efect catartic.

5. Studii de caz

Voi prezenta două cazuri, unul de depresie moderată şi unul de depresie majoră.

Doamna A., de 29 de ani, căsătorită, fără copii, cu diagnostic de leucemie acută mieloproliferativă, este internată pentru o cură de chimioterapie, la a doua recădere. Cere o întrevedere cu mine pentru

apariţia în ultima vreme a ceea ce numeşte ea “tulburări de comportament”: a devenit suspicioasă faţă de soţ, se poartă urât uneori cu el, a devenit frigidă. Urmează câteva şedinţe de psihoterapie de abordare psihodinamică. Este o persoană inteligentă, echilibrată, care şi-a acceptat boala, dar este optim mobilizată pentru a lupta cu ea. Lucrează în domeniul medical, ceea ce o face foarte receptivă la tot ce se întâmplă şi dornică de şti adevărul. Îşi lămureşte unele aspecte: o relaţie deosebit de ambivalentă cu mama, autoritară, posesivă şi intruzivă, nemulţumită de relaţia fiicei cu soţul ei, în mod cu totul nejustificat; relaţie bună cu tatăl, un personaj însă şters, cvasiabsent, eclipsat de personalitatea mamei. Dna. A nu îndrăzneşte să-şi înfrunte mama, de teamă să nu-i facă rău, aceasta având multiple “suferinţe” care se acutizează atunci când este contrazisă sau ignorată. În plus, pe mamă boala fiicei ei o sperie cumplit, plânge tot timpul, este panicată, având un efect distructiv pentru pacientă. Dna. A realizează şantajul afectiv operat de mamă, efectul negativ al reacţiei ei asupra sa, precum şi faptul că era influenţată de aceasta în relaţia cu soţul. Toate acestea, acceptând că mama ei o iubeşte şi face ce crede ea că e mai bine pentru fiica ei, structura ei împiedicând-o însă să adopte alt comportament, mai dezirabil şi mai benefic. Reuşeşte să creeze o distanţare de mamă şi să ignore încercările acesteia de a interveni în viaţa ei. Revine la o nouă cură într-o stare mult mai bună.

După un timp, face o nouă recădere, cu procent mare de blaşti. Este depresivă, anxioasă, invadată de teama de moarte. Deşi mă copleşesc frica şi durerea ei, reuşesc să îi conţin aceste stări, să îi dovedesc că le pot suporta, că pot merge mai departe, fiind cumva “mama ei bună”. Depăşeşte momentul de criză, intră din nou în remisiune.

Urmează o nouă recădere, o cură deosebit de agresivă, după care intră în aplazie un timp îndelungat. Realizează neobişnuitul situaţiei, se sperie, devine depresivă, apatică, anxioasă, iritabilă, intolerantă la frustrare, are acuze somatice şi insomnii. Îi aplic meloterapie, asociată cu tehnici de relaxare şi comportamentale. La interval de două zile, reuşeşte să doarmă, este mai puţin agitată, mai optimistă, mai activă, acuzele somatice devin mai reduse şi numărul de leucocite creşte de la 100 la 1000. Urmează să plece în străinătate pentru efectuarea unui transplant medular.

2) Dna. B, de 27 de ani, căsătorită, cu un copil, cu limfom neHodgkinian, recădere sân stâng, este internată pentru radioterapie. Evoluţie foarte bună după 2 aplicaţii, stare clinică bună. Dezvoltă o depresie majoră. Am încercat efectuarea unei consilieri cu elemente de suport, fără nici un rezultat. I- am aplicat setul de întrebări pentru evaluarea simptomelor depresive. Răspunsurile reflectă o stare generală foarte proastă, dispoziţie depresivă, plâns frecvent, lipsa totală a plăcerii, lipsa oricărei speranţe, neajutorare, sentimente de vinovăţie şi inutilitate faţă de soţ şi copil, oboseală accentuată, insomnii, lipsă apetit şi libidou, lentoare psihomotorie, acuză dureri puternice; discursul este parazitat de plângeri “nu mai pot, nu mai suport, o să mor, off Doamne!, nu se mai termină odată”. Conform criteriilor DSM IV-R, prezintă toate simptomele depresiei majore: tristeţe; scăderea interesului şi a plăcerii; aspect depresiv (facies şi corp); retragere socială; încetinire psiho-motorie; ruminaţii, pesimism, auto-compătimire; auto-devalorizare, culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu răspunde la veşti bune. I se administrează medicaţie antidepresivă (Amitriptilină şi Carbamazepină). După 3 zile cere externarea, în ciuda tuturor sfaturilor şi a asigurărilor că răspunde la tratament. La o săptămână moare. A fost practic o sinucidere pasivă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Barg, F. K. et all. Depression, The Trustees of the University of Pennsylvania, 2000.

Gorgos, C. Dicţionar enciclopedic de psihiatrie, Bucureşti, Editura Medicală, 1987.

Holdevici, I. Autosugestie şi relaxare, Bucureşti, Ceres, 1995.

Holdevici, I. Elemente de psihoterapie, Bucureşti, All, 1996.

Holdevici, I. Psihoterapii scurte, Bucureşti, Ceres, 2000.

Iamandescu, I. B. (red.) Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Bucureşti, Infomedica, 1999.

Kiss, A. Support of the Transplant Team, Support Care Cancer, 1994 Jan., 2(1), 56-60, University Hospital, Basel.

Liossi, C., Hatira, P. Clinical Hypnosis versus Cognitive Behavioral Training for Pain Management with Pediatric Cancer Patients Undergoing Bone Marrow Aspirations, Int. J. Clin. Exp. Hypn., 1999, Apr., 47(2), 104-16, University of Sunderland, United Kingdom.

Postel, J. (dir.) Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie medicală, Bucureşti, Univers Enciclopedic,

1998

Schlomer-Doll, U., Mucke, K., Stecker, R., Rodi, B., Decius, S., apud. Psycho-oncology in the Herford District Clinic – the Herford Model, Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1998, Sept-Oct, 48(9-10),

408-16.

Thomas et all., Hematopoetic Stem Cell Transplantation, Blackwell Science, 1999.

Tratat de psihiatrie Oxford, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România şi Geneva Initiative Publishers,

1994.

Vasilescu, I. P., Holdevici, I. Psihoterapia. Tratament fără medicamente, Bucureşti, Ceres, 1993.

Vianu, I. Introducere în psihoterapie, Cluj, Dacia, 1975.