Ernie

Lernia la fuoriuscita di un viscere, o parte di esso, dalla cavit in cui normalmente contenuto attraverso unarea di debolezza della parete, un orifizio o un canale naturale. Rientrano quindi in questa definizione tutte le erniazioni, da quelle cerebrali e discali a quelle addominali. Le ernie addominali si suddividono in ernie interne ed ernie esterne. Quella esterna si manifesta con una tumefazione rilevata sul piano cutaneo (da qui il nome ernia, in greco hernios = bocciolo ), che pu aumentare di volume ed ricoperta da cute integra senza alcun segno di infiammazione. Le ernie addominali interne invece possono manifestarsi con i segni e sintomi dell'occlusione intestinale.

L'incidenza delle ernie addominali nella popolazione generale si aggira intorno al 5% con diverse sedi:

Inguinale (diretta ed indiretta, M/F 8:1 4-5%) Crurale ( F>M 2.5% ) Ombelicale ( F>M a causa di gravidanza ed obesit ) Diaframmatica Ventrale (Laterale, epigastrica, ipogastrica) Lombare Perineale Sciatica Otturatoria

La struttura dellernia caratterizzata dallorifizio detto anche porta erniaria, che una struttura muscolare o muscolo-aponeurotica attraverso cui avviene lestrinsecazione del sacco (completo o incompleto) e del suo contenuto, che nel contesto di unernia addominale sar unansa intestinale o un lembo di omento ( visceri mobili nella cavit peritoneale).

Il sacco erniario unestroflessione del peritoneo parietale, destinata a contenere il viscere erniato. Se il viscere erniato completamente intraperitoneale, il sacco sar detto completo. Quando invece un viscere, parzialmente ricoperto da peritoneo come il colon ascendente, trasla in basso lungo la doccia parietocolica e si ernia a livello di cos nellestrinsecazione dellernia una parte della parete del sacco non sar costituita da peritoneo, ma dalla parete del viscere (sacco incompleto).

SEMEIOTICA Un'attenta anamnesi pu indirizzare verso il sospetto di ernia addominale esterna. Tuttavia gli aspetti semeiologici principali per una corretta diagnosi sono sempre l' ispezione e palpazione del paziente.

ERNIA NON COMPLICATA

Anamnesi
Pur non essendo un sintomo tipico, pu comparire dolore puntorio nella regione anatomica interessata dall'ernia, scatenato o esacerbato da sforzi fisici pi o meno intensi.

Esame obiettivo
L' ispezione mette in evidenza una tumefazione che scomparire nel passaggio da ortostatismo a clinostatismo, oppure aumentare di volume dopo colpi di tosse o ponzamento. La riduzione manuale il riposizionamento del viscere nella cavit addominale e permette di apprezzare il canale o lapertura che rappresenta la porta erniaria. In unernia non complicata questa la sola obiettivit.

In caso di ernia molto voluminosa, con una porta erniaria stretta, la manovra di riduzione pu essere incompleta a causa della compressione esercitata dal sacco sul suo stesso colletto. Se per stiriamo il colletto durante la compressione , la riduzione sar efficace ( manovra di taxis).

Ernia Inguinale
Si definisce cos l'ernia che si estrinsechi in regione inguinale. Dato che le strutture coinvolte e le porte erniarie possono essere differenti, distinguiamo unernia inguinale Obliqua esterna, Diretta, ed Obliqua interna (estremamente rara) . Lernia inguinale obliqua esterna pi frequente, e viene cos definita perch il sacco erniario penetra attraverso lanello inguinale interno sfiancato, percorre completamente o parzialmente il canale inguinale, arrivando nei casi pi gravi, all'interno del sacco scrotale ( si riconoscono tre gradi di gravit, punta d'ernia, ernia interstiziale ed ernia inguino-scrotale). Lernia inguinale diretta invece unernia di debolezza, dovuta ad uno sfiancamento della parete posteriore del canale inguinale (dove c solamente la fascia trasversalis). Questa area di debolezza chiamata triangolo di Hesselbach, ed delimitata medialmente dal margine del m. retto delladdome, lateralmente dai vasi epigastrici profondi e inferiormente dal legamento inguinale. Lispezione del canale inguinale un utile esame per la diagnosi differenziale tra questi tipi di ernia. Durante l'esplorazione del canale inguinale che deve essere eseguita con delicatezza, specie se da mani poco esperte, l'ernia obliqua esterna si apprezza all'interno del canale, e produce il cosiddetto impulso erniario, che si pu apprezzare all'apice del dito esploratore durante i colpi di tosse; l'impulso erniario dell'ernia diretta invece, si apprezza durante l'esplorazione del canale, sul dorso o sul ventre delle falagi. Invitando il paziente a tossire o al ponzamento, si pu apprezzare limpulso erniario a livello dellanello inguinale interno. Inoltre, lesplorazine del canale inguinale permette di individuare il tipo di enia: la pulsazione dell'arteria epigastrica inferiore mediale al dito esploratore in un ernia obliqua esterna, e laterale in unernia diretta.

Ernia Crurale (o femorale nella letteratura anglosassone)

Si definisce cos lernia che si estrinseca al di sotto del legamento inguinale, nel triangolo di Scarpa. Rispetto a quelle inguinali, le ernie crurali raggiungono dimensioni minori, giacche la porta erniaria pi piccola e rigida e per questo stesso motivo vanno incontro pi facilmente di quelle inguinali a complicanze. Ad erniarsi sono sempre omento o tenue, raramente altri visceri. Anche in questo caso ci sono diversi tipi di ernia crurale, la pi frequente quella chiamata linfolacunare, che cio si trova nella lacuna dei vasi, e la porta erniaria costituita da : leg. Inguinale (ant.), leg. di Cooper (post.), leg. di Gimbernat (med.), vena femorale (lat.). Poi ci sono: lernia muscolo lacunare nella lacuna dei muscoli, lernia vasolacunare nellinterstizio dei vasi femorali, lernia pettinea attraverso il muscolo pettineo; lernia di Laugier attraverso il legamento di Gimbernat .

Segni e sintomi
Se presente, la sintomatologia dolorosa non intensa. Lernia crurale si manifesta come una tumefazione in genere piccola al di sotto del legamento inguinale, che mai interessa o interesser il sacco scrotale. Q uesta ernia pi di frequenta va incontro a strozzamento, a causa della piccola e rigida porta erniaria.

Ernia ombelicale

Lernia ombelicale al terzo posto per frequenza dopo quella femorale, caratterizzata da una tumefazione che pu aumentare di volume e spinge in avanti la cicatrice ombelicale. Anche questa va incontro a strozzamento a causa della piccola e rigida porta erniaria, ma con frequenza inferiore a quella crurale.

Complicanze
Strozzamento Intasamento Incarceramento Infiammazione Rottura

Lo strozzamento di un'ernia la costrizione del peduncolo del viscere erniato, all'interno della porta, ed la complicanza pi frequente, che si pu verificare sia in occasione di uno sforzo (tosse, ponzamento, sollevamento di pesi) che senza una causa apparente. Lo strozzamento inoltre pi frequente quando la porta erniaria piccola ed anaelastica (10 vv superiore ernie nelle ernie crurali od ombelicali, rispetto all'ernia inguinale).

La fisiopatologia dello strozzamento pu essere suddivisa sistematicamente in quattro fasi: Fase della congestione Lo strozzamento dell'intestino provoca sia un'occlusione intestinale, che un' occlusione dei vasi del meso, le quali si manifestano inizialmente con congestione venosa, edema e soffusioni emorragiche .

All'osservazione macroscopica la parete del viscere appare edematosa, cianotica ed ispessita. Limpronta del cingolo di strozzamento sul viscere biancastra , il sacco contiene un liquido sieroso inodore (trasudato). Lo strozzamento in fase precoce una lesione reversibile e dopo sezione del cingolo strozzante lintestino, esso riprende il suo colore roseo ed i movimenti peristaltici. Il perdurare dello strozzamento fa si che l'edema della parete intestinale e la quantit di liquido nel sacco aumentano, finch non si giunge alla successiva fase dell'infarto. Fase dell'infarto L'apporto ematico non pu pi soddisfare le necessit metaboliche del viscere che va incontro ad ischemia e poi necrosi. Questo evento, unito all'edema della parete ed alla fragilit della stessa pu causare una gangrena con perforazione dell'ansa erniata. Questo lo stato della gangrena, e l'intestino mostra diverse zone di perforazione e sfacelo della parete di colore verdastro, in particolare vicino all'impronta di strangolamento. All'osservazione macroscopica il tratto di intestino nerastro, immobile, con un'impronta del cingolo di strangolamento sottile e grigiastra; il liquido ormai maleodorante e purulento, contenente in caso di perforazione, materiale intestinale.

Se il contenuto del sacco omento Il quadro dello strangolamento dell'ernia evolve in maniera pi lieve, , infatti nel perdurare dello strozzamento si verificano ischemia e necrosi asettica. Segni e Sintomi Clinicamente l'ernia strozzata si manifesta come un'ernia irriducibile, dolente e dolorabile alla palpazione. Le dimensioni dellernia aumentano e compaiono i segni e i sintomi dell'ileo meccanico, e successivamente (stadio della necrosi e della gangrena ) quelli della peritonite.

Trattamento Tutte le ernie strozzate vanno operate d'urgenza.

Intasamento

In genere si tratta di voluminose ernie da scivolamento del ciecoascendente e soprattutto del sigma, in quanto il materiale fecale pi abbondante e consistente. Lintasamento prodotto dalla coesistenza di tre fattori principali: riempimento dellansa riduzione della peristalsi inginocchiamento dellansa La riduzione del transito attraverso lansa con concomitante comparsa di stipsi pi o meno ostinata, con il successivo inginocchiamento della ansa al di la dellorifizio erniato producono una tumefazione non dolente con scarsa tendenza allautorisoluzione. Segni e sintomi Come detto il quadro clinico quello di un ileo meccanico, ed alla palpazione dell'ernia spesso voluminosa e scarsamente dolente, si apprezza la consistenza pastosa del suo contenuto (feci). Non sopraggiungendo turbe vascolari e quindi necrosi e gangrena, l'intasamento non ha carattere di estrema urgenza.
INCARCERAMENTO

Quando una voluminosa ernia soggiorna per lungo tempo nel sacco, si possono verificare degli eventi infiammatori reiterati nel tempo, che portano alla formazione di briglie aderenziali tra peritoneo viscerale e quello parietale del sacco. Queste aderenze rendono irriducibile l'ernia, configurando un quadro di incarceramento.

L'infiammazione acuta di origine traumatica o batterica rara. pi frequente invece l'infiammazione cronica, determinata da piccoli traumi, specie nei portatori di cinto erniario. La rottura dell'ansa erniata un'evenienza rara, legata a sforzi fisici molto intensi ed ad una sintomatologia dolorosa acuta ed importante che deve porre il sospetto di rottura erniaria. Pu essere accompagnata da Segni e i Sintomi di un ileo paralitico.