Sunteți pe pagina 1din 115

Invatamant clinic 2011 2012

Elev: Boian Florin Marius Anul II B

Competente exersate in stagiul de BOLI INTERNE (medicina interna) Cardiologie si nursing in cardiologie 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor cardiovasculare 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni cardiovasculare 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele obtinute

Luni 10.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am predat analizele la laborator Am adus medicamente de la farmacie Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri

Marti 11.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am efectuat EKG-uri Am asistat la recolatarea probelor de sange Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Miercuri 12.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am masurat temperatura corporala Am insotit pacienti la examenul radiologic Am asistat la recolatarea probelor de sange Am detasat perfuzii Am adus medicamente de la farmacie

Joi 13.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Vineri 14.10.2011 Am cantarit pacientii Am insotit un pacient la A.T.I. Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am atasat branule Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Studiu de caz - Hipertensiune arteriala


Plan de ingrijire Boli interne I.1. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Costache Daniela Varsta: 70 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: vaduva Ocupatie: pensionara  Date variabile Domiciuliu: Str. Bobalna, nr 73, Campina Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consum de cafea. Mod de petrecere a timpului liber: vizionarea programelor TV, rar plimbari in aer liber

I.2. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 115 kg Inaltimea: 1,64 m Grup sanguin: A, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: acuitate vizuala slaba (poarta ochelari) Somn: insomnii frecvente Mobilitate: ingreunata 4

Alimentatie: alimente preponderent de origine animala, sare in exces, rar fructe si legume, hidratare slaba 2.c. Antecedente heredo-colaterale Nu cunoaste. 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate

I.3. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie. 3.b. Istoricul bolii Boala actuala a debutat brusc in seara precedenta prin dureri retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului stang si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se amelioreaz a partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este insotita de transpiratii, palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. 3.c. Diagnosticul la intrare HTA severa stadiul III, risc inalt; cardiopatie ischemica si hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stanga.. 3.d. Data internarii: 08.10.2011 Ora 7:32

3.e. Examenul pe aparate - aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri supraadaugate - aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice bine batute, tahicardie - aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare - ficat, cai biliare, splina: nepalpabile - aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane

II. Analiza si interpretarea datelor

ETIOLOGIA NEVOIA PROBLEMA FUNDAMENTALA DIFICULTATE) 1. A respira si a avea o buna circulatie


cresterea PA peste valorile normale

PUNCTAJ (SURSA DE MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) ACORDAT Sedentarismul, alimentatia neconforma
Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Prezinta in antecedente HTA severa, cu valori maxime de 220/110 mmHg. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut.

2. A bea si a manca

Apetitul bolnavei este bun, nu prezinta greata si varsaturi. Masticatia este buna, iar deglutitia normala. Inainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H.C, hiposodat, iar regimul hidric contine: supe, ceaiuri si sucuri fara zahar. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta.

3. A elimina

incontinenta urinara, constipatie

Schimbarea mediului si a imbilizarii la pat

Inainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal, cu un scaun normal de consistenta normala. Dupa internare bolnava prezinta constipatie. Inaintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta, chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin incetinite. Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat, data de deficitul motor 7

4. A se misca si a avea o buna postura

imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit

(hemipareza stang ).

5. A dormi si a se odihni

In mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi in timpul noptii. Inainte de culcare viziona TV. Acum se trezeste in timpul noptii o data sau de doua ori, dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ.

6. A se imbraca si dezbraca 7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale 8.A fi curat,ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele

Mobilitate redusa. -

Obezitate, varsta inaintata -

In prezent aceasta nevoie este alterata, pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. Pacienta era afebrila in general, cu valori ale temperaturii cuprinse inrte 36,1 C- 36,8C .

Pacinta era preocupata de igiena personala, isi facea o toaleta corporala riguroaa. Isi spala mainile de cate ori era nevoie. Parul ii ear prins in impletitura. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. Datorita imobilizarii la pat, toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta, sub supravegherea asistentei. Aspectul exterior al pacientei aste ingrijit, tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni.

9.A de a evita pericolele

anxietate, vulnerabilitate fata de pericole

boala

Bolnava era orientata temporo-spatial inaintea internarii. In prezent datorita deficitului motor, pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somiferelor. 8

10. A comunica

Pacienta este sociabila, comunicativa, cu un vocabular simplu. Vorbirea este coerenta. Nu prezinta dificultati de vorbire, vedere si auz. Comunica bine u personalul sanitar si intretine relatii bune si cu cei din jur.

11. A actiona conform propiilor convingeri si valori, de a practica religia 12. A fi preocupat in vederea realizarii

Pacienta este de religie ortodoxa. Megea la biserica aproape in fiecare duminica. Este multumita ca in cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului, o data pe saptamana.

Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2 copii, casatoriti cu familie. Pe parcursul internarii este insotita la explorarile efectuate inafara clinici si vizitata zilnic de catre familie.

13. A se recreea

Aceasta nevoie era satisfacuta inaintea internarii. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea in vizita la familie si vecine.

14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Nu i-a fost afectata capacitatea de memorare si invatare. In timpul spitalizarii invata cum sa respecte regimul alimentar, tratamentul medicamentos, cum sa solicite ajutorul cand este nevoie.

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA pacienta isi va recupera tonusul muscular si forta musculara, pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,

2. Pe termen scurt (O.T.S.) - pacienta isi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, - igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,

3. Pe termen mediu (O.T.M.) - pacienta isi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. pacienta isi va relua mictiunile spontne, va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala, prevenirea infectiei urinare; ameliorarea si suprimarea anxietatii lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de cate ori a fost nevoie, pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale, pacienta a fost informata in legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea imbolnavirilor, la indicatia medicului s-a inceput programul de mobilizare pasiva, apoi activa;

10

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de Data dependenta PA peste valorile normale pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA Obiective Autonome - pacienta a fost asezata in pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, sau asigurat conditiile de mediu: liniste in salon, o temperatura de 18-20 x C. - pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa intrerupa consumul de alcool. - s-a maurat PA din ora in ora, apoi de 4 ori/zi. Delegate - la indicatia medicului s-au administrat: - in urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2 x 125ml, Clexane 80mg 2 x 1f, Cordil 40mg 3 x 1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2 x 1tb, Nifedipin R 20mg 2 x 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2 x 1tb; - apoi :Nefidipin R 20mg 2 x 1tb/zi, Tonolysi 10mg 2 x 1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2 x 1tb/zi, Aspenter 3 x 1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3 x 1tb/zi, Tanakan 3 x 1tb/zi. - dispneea a remis - valorile PA se mentin in jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. Interventii Evaluare

11

imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit

- pacienta isi va recupera tonusul muscular si forta musculara, - pacienta isi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, - pacienta isi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.

- la indicatia medicului s-a inceput programul de mobilizare: miscari ale degetelor, miscari de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de flexie- extensie active, sub controlul functiilor vitale, - a cincea zi pacienta a fost ridicata in pozitie semisezanda cu ajutorul somierei pentru 30 - a sasea zi pacienta a fost ridicata in pozitie sezanda la marginea patului, nu s-au constatat modificari semnificative ale functiilor vitale, - pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc, lenjeria de pat si corp a fost schimbata de cate ori a fost nevoie, - pacienta a fost ajutata in satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare, - la indicatia medicului s-a inceput programul de mobilizre pasiva, apoi activa, sub atenta supraveghere clinica si biologica, - pacientei i s-a efectuat inca de la internre sondj vezical, s-au respectate conditiile de igiena si 12 -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina:

- pacienta executa miscari active, - este capabila sa stea in pozitie sezanda la marginea patului;

incontinenta urinara, constipatie

- pacienta isi va relua mictiunile spontne,

- pacienta si-a reluat mictiunile

- va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala, - prevenirea infectiei urinare;

asepsie, odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca, asigurandu-i-se conditii de intimitate si igiena, - asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie excretie, -pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat, i s-a stabilit un orar al eliminarilor, -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa, i s-a facut masaj abdominal in sensul acelor de ceasornic, i s-a servit pacientei un regim bogat in fibre alimentare, legume, fructe, - s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu, - s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile, nevoile, - i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate, - pacienta a fost incurajata la 13

sumar de urina si sediment, urocultura - s-au administrat:- Euciprin 250mg 2 x 2tb/zi, - Lactuloza 3 lg/zi, - clisma joasa cu apa si sapun

spontne si prezinta un tranzit intestinal normal

anxietate, vulnerabilitate fata de pericole

- ameliorarea si suprimarea anxietatii, - pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii;

- pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului;

- anxietatea pacientei a disparut, - este optimista in legatura cu stare sa de sanatate;

lectura, activitati si tehnici de relaxre pentru a inlatura starea de anxietate, - s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente, - s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare,

14

V. Examen de laborator Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Leucocite Hematii Trombocite VSH Glicemia Lipide totale Colesterol Trigliceride CK Mb TQ INR Azot Na K Creatinina ASAT ALAT Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta 11 mg/dl 33% 8.700 /mm3 4.320.000 /mm3 240.000 /mm3 38-71 mm/h 265 mg/dl 960 mg/dl 286 mg/dl 320 mg/dl 24 UI 22 1,84 24mg/dl 144 mEg/l 4,15 mEg/l 1,03 mg/l 80UI 21 UI

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in 11-15 mg/dl vacutainer 36-42% 4.000-9.000/ mm3 4.100.000 - 5.100.000 /mm3 154.000 409.000 /mm3 12 - 20 mm/h 83-110 mg/dl 400-800 mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl 0.20-16.00 UI 6-8 minute 2-4 10-20 mg/dl 137-145 mEg/l 3.6-5.0 mEg/l 0,6 1,1 mg/l 5-35 UI 9.0-35.0 UI

15

20 21

CPK LDH

<167 < 215 UI

296; 200; 121; 86UI 636; 430; 400; 364UI

16

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nifedipin R Tonolysi Tertensif SR Spironalactona Metoprolol Aspenter Diaprel Tarosin Tanakan Euciprin Lactuloza Comprimate 20 mg Comprimate 10mg Comprimate 1,5 mg Comprimate 25mg Comprimate 50mg Comprimate 75mg Comprimate 80mg Comprimate 20mg Comprimate 40mg Comprimate 250mg Flacoane de 300ml Blocant al canalelor de calciu Antihipertensiv Diuretic, tiazidic Antibiotic Blocant beta-adrenergic Anti-inflamator nesteroidian, analgezic, antipiretic Antidiabetic Antioxidant, tonifiant pentru organism Vasoreglator, neurotropic Antibiotic, fluoroquinolona Eubiotica Forma de prezentare Actiune administrare Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala 2 x 1tb/zi 2 x 1tb/zi 1tb/zi 1tb/zi 2 x 1tb/zi 3 x 1tb/zi 1tb/zi 3 x 1tb/zi 3 x 1tb/zi 2 x 2tb/zi, 3 lg/zi Mod de Doza zilnica

17

VII. Externarea Data externarii: 17.10.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 85 pulsatii pe minut T = 36,5rC T.A. = 130/75 mm Hg R = 18 respiratii/minut

Recomandari la externare: evitarea frigului o viata calma regim alimentar (evitandu-se produsele de origine animala) activitate fizica frecventa, dar nu intense va continua tratamentul prescris

18

Competente exersate in stagiul de BOLI INTERNE (medicina interna) Pneumologie si nursing specific 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor aparatului respirator 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni ale aparatului respirator 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza indeplinirea obiectivelor stabilitein planul de ingrijire

19

Luni 16.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am efectuat injectii S.C. Am insotit bolnavii la examenul radiologic Am insotit un pacient la cabinetul de neurologie

Marti 17.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am efectuat EKG-uri Am asistat la recolatarea probelor de sange Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am efectuat injectii S.C. Am masurat temperatura corporala a pacientilor

Miercuri 18.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am masurat temperatura corporala Am insotit pacienti la examenul radiologic Am efectuat injectii S.C. Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am asistat la recolatarea probelor de sange Am detasat perfuzii Am adus medicamente de la farmacie

Joi 13.19.2011 Am masurat temperatura corporala Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am efectuat la injectii intramusculare Am administrat tratament medicamentos bolnavilor 20

Vineri 20.10.2011 Am cantarit pacientii Am masurat temperatura corporala Am masurat tensiunea arteriala Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am efectuat la injectii intramusculare Am efectuat EKG-uri Am atasat branule Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

21

Studiu de caz BPOC


Plan de ingrijire Boli interne I.4. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Militaru Constantin Bogdan Varsta: 67 Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: casatorit Ocupatie: stare sociala buna, este pensionar  Date variabile Domiciuliu: Str. Ecaterina Teodoroiu, nr 35 A, Campina Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: fumator, consumator de cafea si alcool Mod de petrecere a timpului liber: activitate fizica caracterizata de sedentarism

I.1. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 85 kg Inaltimea: 1,70 m Grup sanguin: 0 , Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: alergic la algocalmin Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: prizinta insomnii

22

Mobilitate: buna Alimentatie: consum bogat in produse de origine animala, sare, grasimi 2.c. Antecedente heredo-colaterale Nu cunoaste. 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice Neurologice: depresie (anul 2000) I.1. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii Dispnee, tuse productiva cronica, trezire nocturna cu dispnee frecvente 3.b. Istoricul bolii Pacientul a mai fost internat in urma cu 6 luni pentru aceeasi afectiune. 3.d. Data internarii 19.10.2011, ora 7:20 3.e. Examenul pe aparate stare generala: alterata stare de nutritie: supraponderal ( talie: 1,70 m, greutate: 85 kg) tegumente si mucoase: normal colorate stare de constienta: pastrata tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala Sistem ganglionar nu se palpeaza, ganglion limfatici mariti pathologic Sistem muscular normoton,normokinetic. sistem osteo-articular integru,mobil Aparat respirator :torace emfizematos,raluri sibilante si ronflante. Aparat cardio-vascular;zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, AV 120/minut,soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara,puls periferic prezent,vase sanguine permeabile. Aparat digestiv:abdomen dureros in epigastriu,ficat,cai biliare ,splina la rebord.,transit intestinal prezent. Aparat uro genital: sex masculin, loje renale libere,mictiuni spontane, urina normocroma. Sistem nervos central orientat temporo-spatial,ROT prezent.

23

II. Analiza si interpretarea datelor

NEVOIA PROBLEMA FUNDAMENTALA 1. A respira si a avea o buna circulatie 2. A bea si a manca 3. A dormi si a se odihni
perturbarea respiratiei

ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)


inflamatia bronhiilor, alveolelor si a interstitiului pulmonar nutritie si hidratare deficitara perturbarea somnului anorexie, stare generala modificata, disfagie dispnee, starea generala alterata

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)


tuse productiva, dispnee, junghi toracic, agitatie marcata, tiraj, cianoza, perioronazala, tegumente reci si palide. inapetenta, ingestie redusa de alimente, risc de echilibru hidroelectrolitic, stagnare ponderala. somnolenta diurna, stare de epuizare, slabiciune, indispozitie

PUNCTAJ ACORDAT 4

2 3

4. A comunica

comunicare inadecvata la nivel afectiv

anxietate, lipsa de cunoastere a mijloacelor de comunicare

pacientul nu comunica, este inchis in sine, prezinta semne de agitatie si anxietate.

24

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) ca pacientul sa prezinte un somn odihnitor, corespunzator calitativ si cantitativ regenerator; ca pacientul sa comunice eficient cu personalul de ingrijire si cu cei din jurul lui.

2. Pe termen scurt (O.T.S.) ca pacientul sa primeasca alimentatia necesara si sa respecte regimul alimentar. ca pacientul sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre; ca pacientul sa beneficieze de o buna respiratie in decurs de 48 de ore. ca pacientul sa fie linistit intr-o perioada relative scurta de timp

3. Pe termen mediu (O.T.M.) ca pacientul sa fie echilibrat nutritional, sa isi recapete pofta de a manca in decurs de 2 zile; ca pacientul sa revina la un program normal de somn in 2 zile.

25

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de dependenta perturbarea respiratiei Interventii Autonome - asigur conditii optime de microclimat, temperatura 20-22 C constanta, atmosfera umidifianta, camera curata, linistita, fara curenti de aer; - asigur o pozitie confortabila pacientului, cum ar fi pozitia sezanda sau semisezanda, pozitie care sa-i favorizeze respiratia; - recomand pacientului repaus vocal si favorizez modalitati de comunicare non-verbala; - pregatesc psihic pacientul in vederea aplicarii tehnicilor de ingrijire; - invat pacientul sa tuseasca, sa expectoreze, si sa colecteze sputa; - educ pacientul pentru a evita imprastierea secretiilor nazale; - educ pacientul pentru a folosi batista individuala, de unica folosinta; - invat pacientul sa practice gimnastica respiratorie; - aplic tehnici de favorizare a respiratiei si sfatuiesc pacientul sa renunte la obiceiurile daunatoare; - pregatesc pacientul si il insotesc la 26 Delegate - s-au recoltat probe biologice pentru examen de laborator. - s-a efectuat examen radiologic

Data

Obiective - ca pacientul sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre; - ca pacientul sa beneficieze de o buna respiratie in decurs de 48 de ore.

Evaluare Examenul de laborator evidentiaza: Hb = 12,8 mg / dl Ht = 35,6 % VSH = 11 mm / 1h Glicemie 0,70 g % Thymol = 2 UML ZnSO4 = 6 USH Uree = 20 mg % Leucocite = 9000 / mm3 sange Trombocite = 300.000 / mm3 sange Densitate: 1017 Glucoza prezenta: 22,5 g %

Examenul de urina arata: -

Albumina: foarte fina Examenul radiologic evidentiaza opacitate omogena subclavicular drept, cord aortic.

- afectiunea respiratorie persista, starea generala este usor alterata, dar pacientul intelege si accepta sfaturile personalului de ingrijire.

toate examenele complementare si cerute de medic; - supraveghez si notez in foaia de observatie modificarile ce apar in starea pacientului, precum si rezultatele analizelor efectuate. nutritie si hidratare deficitara - ca pacientul sa fie echilibrat nutritional, sa isi recapete pofta de a manca in decurs de 2 zile; - ca pacientul sa primeasca alimentatia necesara si sa respecte regimul alimentar. - servesc pacientul la pat, si cand acesta nu poate, il ajut sa se alimenteze; - hidratez pacientul corespunzator, calculand si pierderile de lichide prin polipnee si temperatura ridicata, respectand raportul ingesto-excreto; - calculez necesarul caloric corespunzator varstei, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura, peste 37 C si 10-30% pentru starea de agitatie; - asigur echilibrul intre principiile alimentare de baza prin regim alimentar usor digerabil, bogat in glucide si vitamine, sarac in lipide; - repartizez ratia alimentara zilnica in mese reduse cantitativ si dese; - urmaresc apetitul pacientului, modul de alimentare si manifest rabdare atunci cand pacientul nu se poate alimenta cu usurinta; - cantaresc pacientul zilnic la aceeasi ora; - explorez gusturile si obiceiurile 27 S-a administrat tratamentul medicamentos prescris: - Penicilina 1200000 u.i. / 6 h.i.m. - S-a administrat regimul alimentar sarac in sare, sarac in glucide si lipide si bogat in proteine. - S-a cantarit bolnavul zilnic, urmarinduse curba ponderala.

- Gentamicina 1 flacon la 8 - pacientul reprezinta apetit adecvat si h.i.m. urmeaza cu strictete regimul alimentar; - HHC 100 m g.i.v. - pacientul este echilibrat nutritional, iar greutatea corporala se mentine constanta;

alimentare ale pacientului; - ii explic pacientului ce ii este permis sa manance si ce nu; - fac pacientul sa constientizeze importanta respectarii regimului alimentar in mentinerea sanatatii; - administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos, respectand doza, ritmul, si calea de administrare, si urmaresc eventualele efecte secundare. perturbarea somnului - ca pacientul sa prezinte un somn odihnitor, corespunzator calitativ si cantitativ regenerator; - ca pacientul sa revina la un program normal de somn in 2 zile. - creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru a-si recapata echilibrul psihic; - observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului; - observ si notez calitatea, orarul somnului si gradul de satisfacere al celorlalte nevoi; - asigur o pozitie cat mai confortabila, care sa favorizeze somnul pacientului; - favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i pot cauza disconfortul; - invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare si ajut la aplicarea corecta a acestora; - stimulez increderea pacientului in fortele proprii; - observ si notez functiile vitale si vegetative, perioada somn odihna, 28 S-au masurat functiile vitale: - TA = 120 / 80 mm Hg - Puls = 92 b / min - Respiratie = 24 r / min - T C = 37,5 C. - Orarul de somn zi noapte este mult ameliorat fata de perioada dinaintea spitalizarii.

- pacientul beneficiaza de un somn corespunzator calitativ, cantitativ;

comportamentul pacientului. - pacientul beneficiaza de un somn corespunzator calitativ, cantitativ; - pacientul prezinta o stare de confort fizic si psihic. comunicare inadecvata la nivel afectiv - ca pacientul sa fie linistit intr-o perioada relative scurta de timp - ca pacientul sa comunice eficient cu personalul de ingrijire si cu cei din jurul lui. - linistesc pacientul cu privire la boala, explicandu-i simptologia bolii; - asigur pacientului un mediu ambient corespunzator, intr-o camera bine aerisita, linistita; - invat bolnavul sa utilizeze mijloacele de comunicare conform posibilitatilor sale; - ii explic necesitatea spitalizarii si a diferitelor tehnici ce umeaza a fi efectuate; - antrenez bolnavul in diferite activitati care sa-I dea sentimental de utiliate; - supraveghez pacientul in permanenta si dau posibilitatea acestuia sa ia singur decizii; - las bolnavul sa faca tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace; - familiarizez pacientul cu ceilalti pacienti si cu mediul spitalului. - pacientul comunica cu cei din jur si a inceput sa se adapteze noilor conditii de viata impuse de boala si de perioada de spitalizare; - pacientul foloseste mijloace de comunicare adecvate starii sale si este mult mai linistit.

29

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Leucocite Trombocite VSH Glicemia Uree Thymol ZnSO4 Examenul de urina:

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 12,8 mg / dl 35,6 % 9000 / mm3 300000 / mm3 11 mm / 1h 70 mg/dl 20 mg/dl 2 UML 6 USH

S-a recoltat din sange prin punctie 13,8 17,2 mg/dl venoasa in vacutainer 40-54 % 4000 9000 / mm3 150000 300000 / mm3 3 7 mm / 1h 80-115 mg/dl 20-50 mg/dl 0 2 12 USH

10 11 12

Densitate Glucoza Albumina

S-a recoltat in eprubeta sterila din 1016 - 1022 urina de dimineata. <30 mg/dl 0,00 0,20 G/ZI

1017 22,5 mg/dl 0,10 G/ZI

30

VI. Tratament Nr. crt 1 Denumirea Forma de prezentare medicamentului Cutie x 50 flacoane din sticla cu pulbere pentru Penicilina Gentamicina Antibiotic solitie injectabila 40 mg: cutie cu 5 fiole a 1 ml Pulbere pentru solutie injectabila 100 mg 3 Hidrocortizon hemisuccinat hidrocortizon succinat sodic; ct. x 1 fl. pulb. + 1 f. solv. x 2 ml Glucocorticoid Intravenos 100 mg / zi Antibiotic, aminoglicozid Intramuscular 1 flacon / 8 h Intramuscular 1200000 UI / 6h Actiune administrare Mod de Doza zilnica

31

VII. Externarea Data externarii: 25.10.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: - TA = 120 / 75 mm Hg - Puls = 85 b / min - Respiratie = 19 respiratii/minut - T C = 36,7 C.

Recomandari la externare: evitarea fumatului si a mediului poluant evitarea activitate fizica intensa respectarea tratamentul prescris

32

Competente exersate in stagiul de BOLI INTERNE (medicina interna) Gastroenterologie si nursing in gastroenterologie 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor aparatului digestiv 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni ale aparatului digestiv 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

33

Luni 16.10.2011 Am cantarit pacientii Am masurat temperatura corporala Am masurat tensiunea arteriala Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am efectuat la injectii intramusculare Am efectuat EKG-uri Am atasat branule Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Marti 17.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am efectuat EKG-uri Am asistat la recolatarea probelor de sange Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am efectuat injectii S.C. Am masurat temperatura corporala a pacientilor

Miercuri 18.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am efectuat injectii S.C. Am insotit bolnavii la examenul radiologic Am insotit un pacient la cabinetul de neurologie

Joi 19.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am asistat la injectii intramusculare Am efectuat la injectii intramusculare Am administrat tratament medicamentos bolnavilor 34

Vineri 20.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am masurat temperatura corporala Am insotit pacienti la examenul radiologic Am efectuat injectii S.C. Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am asistat la recolatarea probelor de sange Am detasat perfuzii Am adus medicamente de la farmacie

35

Studiu de caz Enterocolita acuta


Plan de ingrijire Boli interne I.5. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Vasile Adrian Varsta: 29 Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: casatorit Ocupatie: sofer  Date variabile Domiciuliu: Valea Doftanei Conditii de viata si munca: -pacientul locuieste cu familia intr-o casa cu 5 camere, salubre, bine incalzite; -pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool; -dispune de venituri materiale bune; Gusturi personale: -pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri; -pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamana si toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi. Mod de petrecere a timpului liber: vizioneaza programele TV, iese in oras cu familia

I.6. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 79 kg Inaltimea: 1,81 m Grup sanguin: AB, Rh +

36

2.b. Limite senzoriala: Alergii: nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase. Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: normala Somn: normal, linistitor, odinitor; Mobilitate: pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate din cauza ametelii Alimentatie: - trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate - 1-2 l/zi

2.c. Antecedente heredo-colaterale: fara importanta 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: apendictomie la 13 ani

I.7. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii Pacientul prezinta: greturi, varsaturi, scaune subtiri, lichide - 10/zi,crampe abdominale, paloare.

3.b. Istoricul bolii Pacientul in varsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care in urma cu cateva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare. 3.c. Diagnosticul la intrare Enterocolita acuta 3.d. Data internarii: 17.10.2011, ora 13:30.

3.e. Examenul pe aparate -stare generala alterata; Tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci; Sistem ganglionar limfatic neglijabil; Sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile. 37

Sistem musculo - adipos: bine reprezentat; Aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia; -murmur vezicular prezent, bilateral; -R=18 r/minut Aparat cardio - vascular: -matitate cardiaca in limite normale; -soc apexian in spatiul V intercostal stang; -zgomote cardiace ritmice; -T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min -artere periferice pulsatile; -retea venoasa periferica normala. Aparat digestiv si anexe: -dentitie normala, corespunzatoare varstei, gingii aderente la dinti; -tranzit intestinal sever afectat; -dureri abdominale; -ficat si splina in limite fiziologice; -scaune diareice multiple. Aparat uro - genital: -loji renale libere, nedureroase; -Giordano (-) bilateral; -mictiuni fiziologice; -urini normocrome; -organele genitale externe normal conformate; -S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.

38

II. Analiza si interpretarea datelor NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A bea si a manca PROBLEMA -dificultatea de a se alimenta si hidrata -greturi si varsaturi 2. A elimina -diaree -procesul inflamator intestinal ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE) -procesul inflamator intestinal MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) -greata, varsaturi -crampe abdominale -lipsa poftei de mancare -scaune apoase si multiple -transpiratii -risc de deshidratare 3. A se misca si a avea o buna postura -durere abdominala -discomfort abdominal -adinamie -crampe abdominale -varsaturi 4. A-si mentine temperatura corpului in limite normale 5.A de a evita pericolele -vulnerabilitatea fata de pericole -alterarea tranzitului intestinal -starea generala alterata 2 -hipertermie -procesul inflamator intestinal -usoara hipertermie - 38,3 C 3 3 4 PUNCTAJ ACORDAT 5

6. A se recreea

-anxietate

-momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare

-boala in sine -frica de complicatii

39

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) - pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe tot timpul internarii pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii

2. Pe termen scurt (O.T.S.) - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in 24 - 48 ore pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in 1 - 2 zile pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei in 1- 2 zile; pacientul sa capete cunostinte medicale in termen de 24 ore si sa prezinte intelegerea lor in decurs de 2 zile.

3. Pe termen mediu (O.T.M.) - pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile; pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in decurs de 3 zile;

40

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de Data dependenta 17.10.2011 1.Durere abdominala -pacientul sa beneficieze de conditii de microclimat si mediu securizat -pacientul sa fie investigat si tratat corespunzator iagnosticului si zilei de boala Obiective Autonome -amplasez pacientul in salon, in functie de starea sa, afectiune receptionate; -asigur conditii de mediu adecvate, fara curenti de aer, surse de infectie, zgomote deranjante; -masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate corporala; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ orice modificare aparuta in starea bolnavului la F.O.; -pregatesc pacientul pentru orice explorare; -pregatesc materialele, instrumentele, solutiile pentru explorari; Delegate -se efectueaza ecografie abdominala in scop explorator; -recoltez produse biologice de la pacient; -recoltez sange pentru hemoleucograma, ionograma, transaminaze bilirubinemie; -examen coprocultura si coproparazitologic; -insotesc bolnavul la explorari; -administrez medicamente prescrise de medic. T.A=125/70 mm Hg R=18 r/min T=38,3 0 C Ficat cu dimensiuni usor marite. Colecist moderat, destins, cu pereti hiperecogenici, ciudat, septat incomplet. -Glicemie 105 mg/dj -Sidermie 59,0 micrograme % -VSH 76 mm/h -Timp de protombina 14 sec -Fibrinogen 850 mg % Amilazemie 9 U/l -Uree 38,4 mg/dl Interventii Evaluare

41

-transport probele de laborator in sectorul clinic; -aduc rezultatele probelor la F.O. Zilele 17,18,19, 20,21,22

2.Dificultate de a se alimenta si hidrata - risc de deshidratare

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in 24-48 ore; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata perioada internarii; -pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii; -pacientul sa aiba o alimentatie completa in circa 10 zile -pacientul sa fie alimentat conform diagnosticului si zilei de boala, pe tot parcursul spitalizarii

-reechilibrez hidroelectrolitic pacientul, prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert in apa, branza de vaci, carne fiarta; -observ instalarea unor reactii adverse la administrarea medicamentelor -explorez nivelul de cunostinte al pacientului despre alimente, modul lor de preparare si despre respectarea meselor; -permit pacientului sa-si aleaga alimentele in functie de preferinte, dar sa respecte indicatiile medicului (regimul); -asigur repausul fizic si psihic al pacientului; 42

Administrez la indicatia medicului:

-pacientul incearca sa se adapteze la noul sau rol, declara ca durerea nu

-Scobutil 1x2 f/zi; -Algocalmin 1x2 f/zi; -Papaverina 1x2 f/zi; -Amoxicilina 500 mg la 8 ore -Metoclopramid 1x2 f/zi

mai este chiar asa de evidenta. -pacientul isi reia incetincet functia digestiva -stare generala ameliorata T Hewell = 230 sec

Zilele 17,18,19,

3.Greturi si varsaturi

-pacientul sa aiba o stare de confort fizic in urmatoarele

-pacientul prezinta greturi si varsaturi

20,21,23

3 zile, iar disparitia diarei in timp de 1-2 zile; -pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile;

-mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei; -administrez tratamentul antispastic -servesc pacientul cu alimente la temperatura acceptabila, prezentate atragator si la ore fixe; -calculez ratia calorica 24 ore in functie de activitate si varsta

-pacientul declara o imbunatatire a starii generale -pacientul nu mai prezinta greturi sau varsaturi -stare generala buna

Zilele 17,18,19 ,20,21,22

4.Diaree

-pacientul sa-si recapete echilibrul hidric si nutritional in 1-2 zile

-recoltez produsele pentru examen bacteriologic (coprocultura); -mentin permanent legatura cu apartinatorii pacientului; -incurajez permanent; -educ membrii familiei in privinta dietei

-pacientul prezinta stare de sanatate alterata, cu diaree -pacientul simte o ameliorare, nu mai prezinta scaune -stare de sanatate buna

Zilele 17,18,19 ,20,21,22

5.Hiper-termie

-pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in 1-2 zile

-masor temperatura corpului si notez in foaia de temperatura; -supraveghez manifestarile de deshidratare, aspectul 43

-administrez tratament antiinfectios recomandat de medic

-pacientul prezinta hipertermie (38,3C) -temperatura in limite normale

tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului 6.Anxietate -pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile; -sustin permanent pacientul, incurajandu-l; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ permanent starea pacientului si raportez medicului orice modificare aparuta in starea de sanatate a pacientului; -incurajez pacientul sa-si exprime temerile si ai dau exemple de cazuri care s-au recuperat foarte repede Zilele 17,18,19 ,20,21,22 7.Vulnerabilitate fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei -pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in decurs de 3 zile; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii -respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale; -educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor

-temperatura in limite normale

-pacientul respecta regulile de igiena -pacientul se conformeaza regulilor de igiena -stare generala ameliorata

44

V. Examen de laborator Nr. crt 1 Examen de laborator Timp Quick Mod de recoltare Punctie venoasa 9 ml sange + 1 ml oxalat Valoare normala T.Q.=12 - 14
11

Valoare obtinuta 12
11

2 3 4

Timp Howell Colesterolemie VSH

Punctie venoasa 9 ml sange + 1 ml oxalat Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu

T.H. =1 1 30 11 -21 30 11 1,80 - 2,80 g o/oo

160 11 3,35 g o/oo 10 mm/1 ora

Punctie venoasa 1,6 ml sange + 0,4 ml citrat de 1 - 10 mm/ora Na 7 - 13 mm/2 ore Punctie venoasa 10 ml sange pe sticlute Na=135-152 m Eq/l heparinate K + =3,5-5,4 m Eq/l Cl - =94-111 m Eq/l Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l Fe 3+ =80-120 y% I 1 =3-8y% P + =2-4 MG Mg=1,8-3,4 mg % Cu + =80-107 % 45

Ionograma serica

Na=137,7 m Eq/l K + = 4,10 m Eq/l Ca 2+ = 4,7 m Eq/l Fe 3+ =100 m Eq/l

Glicemie

Punctie venoasa 5 ml sange sau 2 ml sange + 4 0,80-1,20 mg % ml florura de Na uscat

94 mg %

Fibrinogen

Punctie venoasa 4,5 ml sange + 0,5 ml citrat de 200 - 400 mg Na

241 mg %

8 9

Lipidemie Transaminaze

Punctie venoasa 5 - 10 ml sange Punctie venoasa 5 - 10 ml sange

600 - 800 mg TGO=2 - 20 U.I. TGP = 2 - 16 U.I. 0,6 - 1, 20 mg %

815 mg % 17,8 U.I. 19,60 U.I. 1,19 mg % Negativa

10 11

Creatinina Hemocultura

Punctie venoasa 5 - 10 ml sange

Recoltarea sangelui prin punctie venoasa pe Negativa mediu de cultura

12

Uree sanguina

Se recolteaza prin punctie venoasa 5 - 10 ml 0,20 - 0,40 g %0 sange

0,40 g o/oo

13

Examen de urina

Sumar de urina

Culoare galben citrin Ph acid Densitate 1010 - 1025 Urdulinogen: normal Sedimente: rare epitelii Leucocite: foarte rare Glucoza: absenta

-rare epitelii -frecvente leucocite -numeroase hematii

46

Pigmenti biliari: absenti

14

Urocultura

Dupa toaleta riguroasa a organelor genito - -negativa urinare, se recolteaza urina din mijlocul jetului urinar intr-o eprubeta sterila

-negativa

15

Coprocultura

Se recolteaza scaun in recipiente sterile -negativa speciale, din trei locuri diferite

-negativa

47

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 ERCEFURIL Capsule 200 mg Farmacodinamica - antibacterian intestinal a carui activitate esentiala este de contact intraluminal. Farmacocinetice - absorbtia este extrem de slaba cand mucoasa intestinala nu este lezata. 2 3 4 5 METOCLOPRAMID PIAFEN PAPAVERINA ALGOCALMIN Fiole de 1 ml Fiole de 2,5 g Fiole de 1 ml Fiole de 2 ml Antiemetic Analgezic Vasodilatator periferic Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare Orala Orala Intramuscular Orala 1 fiola / zi 1 fiola / zi 1 fiola / zi 1 fiola / zi Forma de prezentare Actiune administrare Orala 1 Cp / 6h Mod de Doza zilnica

intravenoasa. Slab antiinflamator. Antispastic,puternic miotrop. 6 SCOBUTIL Fiole a 1 ml antispastic digestiv si genito-urinar prin actiune parasimpatolitica si slab ganglioplegica; antisecretor gastric. absorbtia intestinala este slaba, iar durata de actiune relativ scurta; forma injectabila este mai activa. Orala 1 fiola / zi

48

VII. Externarea Data externarii: 23.10.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: -tegumente si mucoase normal colorate, integre, turgor normal; -sistem ganglionar limfatic: nepalpabil; -sistem osteoarticular integru, articulatii mobile; -sistem musculo-adipos: normal reprezentat; -aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia, murmur vezicular prezent bilateral, R=10 r/min; -aparat cardio - vascular: matitate cardiaca in limite normale, soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice;

Recomandari la externare: -regim alimentar echilibrat, conform indicatiilor medicului; -consumul de apa numai de la surse sigure, daca este posibil apa plata; -fierberea carnii inainte de preparare si procurarea ei numai de la surse autorizate; -evitarea consumului de conserve; -evitarea afumaturilor; -evitarea produselor din lapte ce nu prezinta calitati organoleptice corespunzatoare; -respectarea tratamentului medicamentos; -control periodic la medicul de familie;

49

Competente exersate in stagiul de BOLI INTERNE (medicina interna) Nefrologie , urologie si nursing in afectiunile renale 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor Nefrologie si urologie 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni Nefrologie si urologie 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

50

Luni 23.10.2011 Am masurat temperatura corporala a pacientilor Am predat analizele la laborator Am adus medicamente de la farmacie Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am efectuat injectii intramusculare Am efectuat injectii subcutanate Am insotit pacientii la radiologie Am administrat tratamentul medicamentos pacientilor

Marti 24.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am atasat perfuzii Am efectuat EKG-uri Am asistat la recolatarea probelor de sange Am detasat branule Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor Am detasat perfuzii Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Miercuri 25.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am insotit pacientii la O.R.L. Am masurat temperatura corporala Am insotit pacienti la examenul radiologic Am efectuat injectii subcutanate Am adiministrat tratamentul bolnavilor Am asistat la recolatarea probelor de sange Am detasat perfuzii Am adus medicamente de la farmacie Am efectuat injectii intramusculare

Joi 26.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am determinat greutatea pacientilor Am efectuat EKG-uri Am atasat perfuzii Am insotit un pacient la A.T.I. Am asistat la aspirarea unui pacient 51

Am asistat la injectii intramusculare Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Vineri 27.10.2011 Am cantarit pacientii Am recoltat sange Am insotit un pacient la C.P.U Am masurat temperatura corporala Am efectuat EKG-uri Am efectuat injectii intramusculare Am efectuat injectii subcutanate Am detasat branule Am atasat branule Am adus medicamente de la farmacie Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

52

Studiu de caz ENTEROCOLITA ACUTA


Plan de ingrijire Boli interne I.1. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Radu Marian Sex: M Religie: Ortodoxa Nationalitate: Romana Stare civila: Casatorit Ocupatie: Administrator  Date variabile Domiciuliu: Str. Carol , nr.83 , Campina Conditii de viata si munca: Gusturi personale: Satisfacatoare Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul pleaca la munte impreuna cu familia din 2 in 2 saptamani

I.2. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 86 kg Inaltimea: 1,76 m Grup sanguin: A RH (+) 2.b. Limite senzoriala: Alergii: Nu prezinta alergii Proteze: Nu Acuitate vizuala si auditiva: Pcientul nu prezinta probleme de acuitate vizuala si audtitiva Somn: Fara probleme , linistitor , odihnitor. Mobilitate: Pacientul se poate deplasa singur dar cu mare grija din cauza ametelii 53

Alimentatie: doua mese principale pe zi, gustari intre mese. 2.c. Antecedente heredo-colaterale Fara importanta 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice Apendictomie la varsta de 8 ani I.3. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii Pacientul prezinta : greturi , varsaturi , scaune diareice in jur de 10 ori pe zi , durere abdominala difuza, paloare, adenomie. 3.b. Istoricul bolii Pacientul in varsta de 49 ani, fara antecedente patologice, care in urma cu cateva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune diareice, paloare, durere abdominala difuza. 3.c. Diagnostic la intrare Enterocolita acuta de cauza neprecizata 3.d. Data internarii 24.10.2011, ora 15:03 3.e. Examenul pe aparate -stare generala alterata; -tegumente si mucoase palide, reci, tegumente integre; -turgor normal; -sistem ganglionar limfatic nepalpabil; -sistem osteo-articular integru, articulatii mobile; -sistem musculo-adipos bine reprezentat; -aparat respirator: -torace normal conformat, mobi, cu respiratie; -murmur vezicular prezent bilateral; -R=20 r/min -aparat cardio-vascular: -matitate cardiaca in limite normale -soc apexian in spatiul V intercostal stang;

54

-zgomote cardiace ritmice; -T.A. =130/65 mm Hg, -A.V. =75/min -retea venoasa periferica; -artere periferice pulsatile. APARAT DIGESTIV sI ANEXE: -dentitie normala, corespunzatoare varstei, gingii aderente la dinti; -tranzit intestinal sever afectat; -durere abdominala; -ficat si splina in limite fiziologice; -scaune diareice multiple APARAT UROGENITAL: -lojii renale libere, nedureroase; -GIORDANO (-) bilateral; -mictiuni fiziologice; -urini normocrome; -organe genitale externe normal conformate; -SNC iritabilitate; -ROT prezente bilateral;

55

II. Analiza si interpretarea datelor ETIOLOGIA (SURSA DE NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A bea si a manca PROBLEMA DIFICULTATE) -dificultatea de a se alimenta si hidrata -greturi si varsaturi -diaree -proces inflamator intestinal SIMPTOM) -greata; -varsaturi; -dureri abdominale; -lipsa poftei de mancare -scaune apoase si multiple; -transpiratii; -risc de deshidratare -adinamie; -durere abdominala difuza; -varsaturi -usoara hipertermie, 37,8 0 C -starea generala alterata -momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare 5 ACORDAT MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, PUNCTAJ

2. A elimina

-proces inflamator intestinal -discomfort abdominal

3. A se misca si a avea o buna postura 4. A-si mentine temperatura corpului in limite normale 5.A de a evita pericolele 6. A se recreea

-durere abdominala

-hipertermie -vulnerabilitatea fata de pericole -anxietate

-proces inflamator intestinal -alterarea tranzitului intestinal -boala in sine, frica de complicatii

3 2 1

56

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) - pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe tot timpul internarii pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii

2. Pe termen scurt (O.T.S.) - pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in 24 - 48 ore pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in 1 - 2 zile pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei in 1- 2 zile; pacientul sa capete cunostinte medicale in termen de 24 ore si sa prezinte intelegerea lor in decurs de 2 zile.

3. Pe termen mediu (O.T.M.) - pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile; pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in decurs de 3 zile;

57

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de Data dependenta 24.10.2011 1.Durere abdominala -pacientul sa beneficieze de conditii de microclimat si mediu securizat -pacientul sa fie investigat si tratat corespunzator iagnosticului si zilei de boala Obiective Autonome -amplasez pacientul in salon, in functie de starea sa, afectiune receptionate; -asigur conditii de mediu adecvate, fara curenti de aer, surse de infectie, zgomote deranjante; -masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate corporala; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ orice modificare aparuta in starea bolnavului la F.O.; -pregatesc pacientul pentru orice explorare; -pregatesc materialele, instrumentele, solutiile pentru explorari; Delegate -se efectueaza ecografie abdominala in scop explorator; -recoltez produse biologice de la pacient; -recoltez sange pentru hemoleucograma, ionograma, transaminaze bilirubinemie; -examen coprocultura si coproparazitologic; -insotesc bolnavul la explorari; -administrez medicamente prescrise de medic. T.A=125/70 mm Hg R=18 r/min T=38,3 0 C Ficat cu dimensiuni usor marite. Colecist moderat, destins, cu pereti hiperecogenici, ciudat, septat incomplet. -Glicemie 105 mg/dj -Sidermie 59,0 micrograme % -VSH 76 mm/h -Timp de protombina 14 sec -Fibrinogen 850 mg % Amilazemie 9 U/l -Uree 38,4 mg/dl Interventii Evaluare

58

-transport probele de laborator in sectorul clinic; -aduc rezultatele probelor la F.O. Zilele 24,25,26, 27,28,29

2.Dificultate de a se alimenta si hidrata - risc de deshidratare

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in 24-48 ore; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata perioada internarii; -pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii; -pacientul sa aiba o alimentatie completa in circa 10 zile -pacientul sa fie alimentat conform diagnosticului si zilei de boala, pe tot parcursul spitalizarii

-reechilibrez hidroelectrolitic pacientul, prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert in apa, branza de vaci, carne fiarta; -observ instalarea unor reactii adverse la administrarea medicamentelor -explorez nivelul de cunostinte al pacientului despre alimente, modul lor de preparare si despre respectarea meselor; -permit pacientului sa-si aleaga alimentele in functie de preferinte, dar sa respecte indicatiile medicului (regimul); -asigur repausul fizic si psihic al pacientului; 59

Administrez la indicatia medicului: -Scobutil 1x2 f/zi; -Algocalmin 1x2 f/zi; -Papaverina 1x2 f/zi; -Amoxicilina 500 mg la 8 ore -Metoclopramid 1x2 f/zi

-pacientul incearca sa se adapteze la noul sau rol, declara ca durerea nu mai este chiar asa de evidenta. -pacientul isi reia incetincet functia digestiva -stare generala ameliorata T Hewell = 230 sec

Zilele 24,25,26,

3.Greturi si varsaturi

-pacientul sa aiba o stare de confort fizic in urmatoarele

-pacientul prezinta greturi si varsaturi

27,28,29

3 zile, iar disparitia diarei in timp de 1-2 zile; -pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile;

-mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei; -administrez tratamentul antispastic -servesc pacientul cu alimente la temperatura acceptabila, prezentate atragator si la ore fixe; -calculez ratia calorica 24 ore in functie de activitate si varsta

-pacientul declara o imbunatatire a starii generale -pacientul nu mai prezinta greturi sau varsaturi -stare generala buna

Zilele 24,25,26, 27,28,29

4.Diaree

-pacientul sa-si recapete echilibrul hidric si nutritional in 1-2 zile

-recoltez produsele pentru examen bacteriologic (coprocultura); -mentin permanent legatura cu apartinatorii pacientului; -incurajez permanent; -educ membrii familiei in privinta dietei

-pacientul prezinta stare de sanatate alterata, cu diaree -pacientul simte o ameliorare, nu mai prezinta scaune -stare de sanatate buna

Zilele 24,25,26, 27,28,29

5.Hiper-termie

-pacientul sa prezinte temperatura corporala in limite normale in 1-2 zile

-masor temperatura corpului si notez in foaia de temperatura; -supraveghez manifestarile de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, 60

-administrez tratament antiinfectios recomandat de medic

-pacientul prezinta hipertermie (38,3C) -temperatura in limite normale -temperatura in limite

T.A., comportamentul pacientului 6.Anxietate -pacientul sa fie echilibrat psihic in decurs de 3 zile; -sustin permanent pacientul, incurajandu-l; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ permanent starea pacientului si raportez medicului orice modificare aparuta in starea de sanatate a pacientului; -incurajez pacientul sa-si exprime temerile si ai dau exemple de cazuri care s-au recuperat foarte repede Zilele 24,25,26, 27,28,29 7.Vulnerabilitate fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei -pacientul sa-si satisfaca singur nevoile in decurs de 3 zile; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii -respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale; -educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor

normale

-pacientul respecta regulile de igiena -pacientul se conformeaza regulilor de igiena -stare generala ameliorata

61

V. Examen de laborator Nr. crt 1 Examen de laborator Timp Quick Punctie venoasa 9 ml sange + 1 ml oxalat 2 3 4 Timp Howell Colesterolemie VSH Punctie venoasa 9 ml sange + 1 ml oxalat Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu Punctie venoasa 1,6 ml sange + 0,4 ml citrat de Na T.H. =1 1 30 11 -21 30 11 1,80 - 2,80 g o/oo 1 - 10 mm/ora 7 - 13 mm/2 ore 5 Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml heparinate sange pe sticlute Na=135-152 m Eq/l K + =3,5-5,4 m Eq/l Cl - =94-111 m Eq/l Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l Fe 3+ =80-120 y% I 1 =3-8y% P + =2-4 MG Mg=1,8-3,4 mg % Cu + =80-107 % 6 Glicemie Punctie venoasa 5 ml sange sau 2 ml sange + 4 ml 0,80-1,20 mg % florura de Na uscat 7 8 Fibrinogen Lipidemie Punctie venoasa 4,5 ml sange + 0,5 ml citrat de Na Punctie venoasa 5 - 10 ml sange 200 - 400 mg 600 - 800 mg 291 mg % 855 mg % 84 mg % Na=177,7 m Eq/l K + = 3,90 m Eq/l Ca 2+ = 5,7 m Eq/l Fe 3+ =110 m Eq/l 110 11 3,45 g o/oo 10 mm/1 ora Mod de recoltare Valoare normala T.Q.=12 - 14
11

Valoare obtinuta 13
11

62

Transaminaze

Punctie venoasa 5 - 10 ml sange

TGO=2 - 20 U.I. TGP = 2 - 16 U.I.

14,8 U.I. 18,10 U.I. 1,09 mg % Negativa

10 11

Creatinina Hemocultura

Punctie venoasa 5 - 10 ml sange Recoltarea sangelui prin punctie venoasa pe mediu de cultura

0,6 - 1, 20 mg % Negativa

12 13

Uree sanguina Examen de urina

Se recolteaza prin punctie venoasa 5 - 10 ml sange Sumar de urina

0,20 - 0,40 g %0

0,39 g o/oo -rare epitelii -frecvente leucocite -numeroase hematii

Culoare galben citrin Ph acid Densitate 1010 - 1025 Urolulinogen: normal Sedimente: rare epitelii Leucocite: foarte rare Glucoza: absenta Pigmenti biliari: absenti

14

Urocultura

Dupa toaleta riguroasa a organelor genito - -negativa urinare, se recolteaza urina din mijlocul jetului urinar intr-o eprubeta sterila

-negativa

15

Coprocultura

Se recolteaza scaun in recipiente sterile speciale, din trei locuri diferite

-negativa

-negativa

63

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 ERCEFURIL Capsule 200 mg Farmacodinamica - antibacterian intestinal a carui activitate esentiala este de contact intraluminal. Farmacocinetice - absorbtia este extrem de slaba cand mucoasa intestinala nu este lezata. 2 3 4 5 METOCLOPRAMID PIAFEN PAPAVERINA ALGOCALMIN Fiole de 1 ml Fiole de 2,5 g Fiole de 1 ml Fiole de 2 ml Antiemetic Analgezic Vasodilatator periferic Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare Orala Orala Intramuscular Orala 1 fiola / zi 1 fiola / zi 1 fiola / zi 1 fiola / zi Forma de prezentare Actiune administrare Orala 1 Cp / 6h Mod de Doza zilnica

intravenoasa. Slab antiinflamator. Antispastic,puternic miotrop. 6 SCOBUTIL Fiole a 1 ml antispastic digestiv si genito-urinar prin actiune parasimpatolitica si slab ganglioplegica; antisecretor gastric. absorbtia intestinala este slaba, iar durata de actiune relativ scurta; forma injectabila este mai activa. Orala 1 fiola / zi

64

VII. Externarea Data externarii: 30.10.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: -tegumente si mucoase normal colorate, turgor normal; -sistem ganglionar - limfatic: nepalpabil; -sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile; -sistem musculo - adipos: normal reprezentat; -aparat respirator: torace normal conformat, mobil, cu respiratie, murmur vezicular prezent bilateral R=18r/min; -aparat cardio - vascular: matitate cardiaca in limite normale, soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile, retea periferica normala. Recomandari la externare: -evitarea consumului de conserve; -evitarea consumului de afumaturi; -respectarea regulilor de igiena atat personal cat si alimentar; -evitarea consumului de oua care nu au inscrise pe ele termenul de valabilitate; -revenirea si acutizarea simptomelor impune prezentarea de urgenta la medic; -prezentarea periodica la medicul de familie.-evitarea produselor din lapte ce nu prezinta calitati organoleptice corespunzatoare; -respectarea tratamentului medicamentos; -control periodic la medicul de familie;

65

Competente exersate in stagiul de Chirurgie Chirurgie generala si nursing in chirurgia generala 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor chirurgicale 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni chirurgicale 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

66

Luni 23.10.2011 Am masurat temperatura corporala a pacientilor Am determinat greutatea pacientilor Am insotit pacientii la radiologie Am administrat tratamentul medicamentos pacientilor

Marti 24.10.2011 Am atasat perfuzii Am asistat la recolatarea probelor de sange Am ajutat la transportare unui pacient la ambulanta Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor Am detasat perfuzii Am insotit un blonav la A.T.I Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Miercuri 25.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am ajutat la transportul unui bolnav la sala de operatii Am masurat temperatura corporala Am efectuat injectii subcutanate Am adiministrat tratamentul bolnavilor Am asistat la recolatarea probelor de sange Am adus medicamente de la farmacie

Joi 26.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am determinat greutatea pacientilor Am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze Am asistat la aspirarea unui pacient Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Vineri 27.10.2011 Am cantarit pacientii Am ajutat pacientii sa se deplaseze Am masurat temperatura corporala Am efectuat injectii intramusculare Am efectuat injectii subcutanate Am detasat branule Am atasat branule Am adus medicamente de la farmacie 67

Studiu de caz Apendicita acuta


Plan de ingrijire Chirurgie I.8. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Pavel Ioana Varsta: 21 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: necasatorita Ocupatie: studenta  Date variabile Domiciuliu: Campina Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consum de cafea. Mod de petrecere a timpului liber: vizionarea programelor TV, plimbari in aer liber

I.9. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 57 kg Inaltimea: 1,70 m Grup sanguin: B, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: acuitate vizuala slaba (poarta ochelari) Somn: nu are probleme Mobilitate: buna 68

Alimentatie: prezinta 2 mese pe zi si o gustare, alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta , ciocolata, lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\zi 2.c. Antecedente heredo-colaterale: ne semnificative

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: ne semnificative

I.10.

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: dureri in fosa iliaca dreapta; greturi; varsaturi

3.b. Istoricul bolii Pacienta in varsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze in epigastru si in fosa iliaca dreapta, iradiind in membrul pelvin drept, in pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 h, bolnava prezentand varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. 3.c. Diagnosticul la intrare Apendicita acuta 3.d. Data internarii 25.10.2011 Ora 15:30

3.e. Examenul pe aparate Stare generala :-buna Stare de nutritie: normo ponderal Stare de constiinta:-prezenta Tegumente si mucoasa:-normal colorate , calde , elastice Tesut conjuctiv-adipos:-reprezentat normal Sistem ganglional :-ne palpabil

69

Sistem muscular :-moale Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; -soc apexian in spatiul v intercostal stang pe linia medioclavicula; - artere pulsatile; - ta 120/70 mmhg; -puls 65 b/min; -a.v. 65 b/min Stem artero articular :-aparent integru si mobil Aparat digestiv :-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta Sistem nervos :-endocrin Aparat urogenital :-rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clare

70

II. Analiza si interpretarea datelor

MANIFESTARI DE NEVOIA PROBLEMA FUNDAMENTALA 1. A elimina - Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza
greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie

ETIOLOGIA (SURSA DEPENDENTA (SEMN, DE DIFICULTATE) SIMPTOM) -procesul inflamator intestinal -prezinta greturi, varsaturi,oligurie -constipatie 3

PUNCTAJ ACORDAT

- Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor


manifestat prin scadere ponderala

2. A se misca si a avea o buna postura

- Disconfort abdominal din cauza procesu-lui inflamator intestinal mani-festat prin du-reri in epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

-disconfort abdominal

-durere abdominala colicativa

71

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.) pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; independentei functionale; sa-si mentina in limite optime balanta hidro-electrolitica; sa aiba un somn odihnitor; sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei

interventii, a tratamentului medicamentos.

2. Pe termen scurt (O.T.S.) pacienta sa aiba stabilita cauza si intinderea leziunii; pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.

3. Pe termen mediu (O.T.M.) pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea pacienta sa inteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea

diagnosticului; sa fie capabila pana la sfarsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile

afectate si sa aiba incredere in personalul medico-sanitar; sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-l cunoasca si totodata sa-l respecte.

72

IV. Aplicarea ingrijirilor Interventii Data Probleme de dependenta Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin constipatie Obiective Autonome a) Pacienta sa nu prezintegreturi si varsaturi, sa fie echilibrata hidroelectric si nutritional in 24 ore. b) Pacienta sa fie echilibrata psihic, sa aiba o stare de bine. Asistenta ajuta pacienta in timpul varsaturilor, sprijinind-o; - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza in functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta in decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (neindulcit); Delegate - administreaza substante acidulate cu lamaie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore in portii mici (lOOml); - alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; -administreaza la indicatie laxative; -efectueaza la nevoie clisma evacuatoare Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestat prin scadere ponderala Pacienta sa fie echilibrata volumic si nutritional in 24 ore - asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; incurajeaza pacienta sa-si exprime emotiile si sentimentele in legatura cu -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; Pacienta este Echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. Pacienta este echilibrata nutritional Greutatea corporala se mentine constanta Pacienta prezinta o stare de bine si confort. Evaluare

73

starea sa; -ii explica scopul interventiilor

-pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroelectrolitic; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic.

Disconfort abdominal din cauza procesu-lui inflamator intestinal manifestat prin du-reri in epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

Pacienta sa nu prezinte dureri in epigastru si fosa iliaca dreapta in 2 zile.

-asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic in perioadele evolutive;

-administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei; -administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Durerile abdominale s-au redus.

74

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5 6

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Leucocite Hematii Glicemia Uree

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 14 mg/dl 36% 10.000 /mm3 4.520.000 /mm3 70 mg/dl 23 mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in 11-15 mg/dl vacutainer 36-42% 4.000-9.000/ mm3 4.100.000 - 5.100.000 /mm3 83-110 mg/dl 20 40 mg/dl

75

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 2 Xilina Algocalmin Fiole de 5 ml Fiole de 5 ml Antiaritmic, clasa I-B Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare Forma de prezentare Actiune administrare intravenos Intramuscular 2 fiole/ zi 2 fiole/ zi Mod de Doza zilnica

intravenoasa. Slab antiinflamator. Antispastic,puternic miotrop. 3 4 5 Vitamina C Glucoza Ser fiziologic Fiole 5 ml Flacon 5% (I500ml) Flacon 9700 (1000ml) Aport Vitamina C Energizanta, Mentinerea organismului echilibrului osmotic si rehidratarea Intramuscular Intravenos intravenos 1 fiola / zi 1 flacon /zi 1 flacon /zi

76

VII. Externarea Data externarii: 28.10.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 65 pulsatii pe minut T = 36,5rC T.A. = 125/65 mm Hg R = 17 respiratii/minut

Recomandari la externare: evitarea frigului regim alimentar activitate fizica redusa va continua tratamentul prescris se va prezenta la control periodic postoperator

77

Competente exersate in stagiul de Chirurgie Ortopedie , traumatologie si nursing specific 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor ortopedico-traumatice 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni ortopedico-traumatice 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

78

Luni 23.10.2011 Am masurat temperatura corporala a pacientilor Am ajutat la deplasarea pacientilor Am atasat perfuzii Am asistat la recolatarea probelor de sange Am ajutat la transportare unui pacient la ambulanta Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor

Marti 24.10.2011 Am detasat perfuzii Am insotit un blonav la A.T.I Am determinat greutatea pacientilor Am insotit pacientii la radiologie Am administrat tratamentul medicamentos pacientilor ministrat tratament medicamentos bolnavilor

Miercuri 25.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am ajutat la transportul unui bolnav la sala de operatii Am asistat la recolatarea probelor de sange Am adus medicamente de la farmacie Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am determinat greutatea pacientilor Am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze Am asistat la aspirarea unui pacient

Joi 26.10.2011 Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am determinat greutatea pacientilor Am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor Am masurat temperatura corporala

Vineri 27.10.2011 Am cantarit pacientii Am masurat temperatura corporala 79

Am detasat branule Am atasat branule Am efectuat injectii intramusculare Am ajutat pacientii sa se deplaseze Am efectuat injectii subcutanate Am adus medicamente de la farmacie

80

Studiu de caz - displazie luxanta de sold drept Plan de ingrijire Chirurgie I.1. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Oncescu Maria Varsta: 22 ani Sex: Feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: necasatorita Ocupatie: studenta  Date variabile Domiciuliu: Breaza Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consuma cafea. Mod de petrecere a timpului liber: studiu, plimbari in aer liber, vizionare programe TV I.2. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 60 kg Inaltimea: 1,70 m Grup sanguin: B, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: nu are probleme Mobilitate: redusa Alimentatie: de tip fast-food 81

2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: nesemnificative

I.3. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii: durere de sold, mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

3.b. Istoricul bolii Pacienta in varsta de 22 de ani,a fost depistata la varsta de 1 an cu displazie luxanta de sold drept.A fost tratata cu atele,dupa metoda Pacii-Lorenz.La varsta de 10 ani a suportat o interventie cu aparat de distensitate Hessing.Pacienta este reinternata cu simptomatologia descrisa pentru reevaluare chirurgicala. 3.c. Diagnosticul la intrare: displazie luxanta de sold drept 3.d. Data internarii 25.10.2011 Ora 15:30

3.e. Examenul pe aparate Tegumente si mucoase normale Stare de constienta este cooperanta si constienta Stare de nutritie normoponderala Aparat respirator: -normal -16 respiratii/min Aparat cardiovascular: -normal -TA: 120/70mmHg -AV: 76 bat/min -ritm cardiac regulat 82

Sistem urinar: -mictiuni fiziologice -1400 ml/24h Sistem nervos: -raspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spatiala normala Aparat digestiv: -abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu miscari respiratorii -tranzit prezent

83

II. Analiza si interpretarea datelor

MANIFESTARI DE NEVOIA PROBLEMA FUNDAMENTALA 1. A bea si a manca -hidratare si ingestie de alimente nesatisfacatoare. 2. A elimina -pozitia impusa de decubit dorsal DIFICULTATE) SIMPTOM) -efect secundar anestezic -alimente deficitare. -pozitie neadecvata eliminarilor. -constrangeri fizice(aparat gipsat) -interventie chirurgicala. 4. A dormi si a se odihni -dificultate in a adormi -pozitia impusa -confort modificat -constrangeri fizice. 5. A se imbraca si dezbraca 6.A fi curat, -restrictia efectuarii miscarii de a se imbraca si dezbraca impusa de conduita terapeutica. -pozitia impusa. -interventia chirurgicala (aparat gipsat). -intoleranta la activitati -greata post anestezie. -dificultatea de a elimina. 2 1 ETIOLOGIA (SURSA DE DEPENDENTA (SEMN, ACORDAT PUNCTAJ

3. A se misca si a avea o buna postura

-restrictia miscarii impusa de conduita terapeutica.

-incapacitatea de a se misca -diminuarea fortei musculare. -ore de somn insuficiente -calitatea somnului deficitara. -incapacitatea de a se imbraca si dezbraca.

-constrangeri

fizice

incapacitatea de a-si satisface si a acorda singura

84

ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele 7.A de a evita pericolele -pozitie impusa in decubit dorsal -perturbarea imaginii de sine.

(aparat gipsat).

igiena corporala.

-interventia chirurgicala recenta -reactia post anestezie -constrangeri fizice (aparat gipsat, sonda urinara, PEV).

-irascibilitate -tahicardie -transpiratie -imobilitate -incapacitate de a efectua activitati -modificarea dinamicii familiare.

8. A comunica

-alterarea imaginii de sine.

-sindrom de imobilizare -interventii chirurgicale.

-reactii negative legate de alterarea integritatii fizice. -refuz de a-si privi partea operata si de a o atinge.

85

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.)

-supravegherea perfuziei -incurajarea sa vorbeasca si sa-si atinga zona operata. -prevenirea atrofieri musculare -mentinerea unei pozitii adecvate. -prevenirea pneumoniei hipostatice -favorizarea comunicarii -pastrarea aparatului gipsat curat fara pete sau deteriorat.

2. Pe termen scurt (O.T.S.)

-mentinerea in pozitia decubit dorsal in primele 24 de ore -ajutarea pacientei in scopul satisfacerii nevoii. -monitorizarea eliminarilor -asigurarea igienei. -prevenirea deshidratarii -supravegherea functiilor vitale -mentinerea in pozitia DD in primele 48 de ore.

3. Pe termen mediu (O.T.M.)

-asigurarea unui aport nutritional adecvat. -educarea pacientei cu privire la modul de eliminare -sa aiba tegumentele integre -imobilizare pasiva apoi activa.

86

IV. Aplicarea ingrijirilor Interventii Data Probleme de dependenta -pozitie impusa in decubit dorsal -perturbarea imaginii de sine. Obiective Autonome -supravegherea perfuziei -prevenirea pneum oniei hipo statice -prevenirea atrofiei musculare -supravegherea functiilor vitale -mentinerea unei pozitii adecvate. -favorizarea comunicarii -incurajarea B sa vorbeasca si sa-si atinga zona operata. -mentinerea B in pozitia DD in primele 48 de ore. -imobilizare pasiva apoi activa. -sa aiba tegumentele integre -am avut grija ca pozitia B sa fie in DD si sa aiba piciorul operat in usoara abductie Delegate -pt evitarea incarcarii pulmonare i-am facut pac tamponamente pe spate cu alcool Evaluare

-alterarea imaginii de sine.

-incurajez B sa isi exprime sentimentele -creez o ambianta vesela -conving pacienta sa participe la activitati cotidiene. -am grija ca pacienta sa stea in DD cu piciorul drept in usoara abductie.Pt aceasta pun deoparte si de alta a piciorului 2 perne pt a impiedica schimbarea pozitiei piciorului. -dimineata ajut B sa-si acorde igiena bucala la pat 87

-obiectiv realizat. -

-restrictia miscarii impusa de conduita terapeutica.

-algocal-min.

-obiectiv atins.

-pozitia impusa.

-obiectiv atins.

-interventie chirurgicala recenta.

-pastrarea ap gipsat curat fara pete sau deteriorat. -asigurarea odihnei necesare refacerii dupa interventie -prevenirea deshidratarii -asigurarea unui aport nutritional adecvat. -monitorizarea eliminarilor -educarea pacientei cu privire la modul de eliminare -asigurarea igienei. -mentine-rea B in pozitia decubit dorsal in primele 24 de ore -ajutarea pacientei an scopul satisfacerii nevoii.

-am grija cand foloseste plosca sa nu murdareasca gipsul asezand B pe o musama -creez pacientei un cadru intim si linistit pentru a se putea odihni. -administrez 1f algocalmin si 1 tb diazepam -obiectiv atins.

-hidratare si ingestie de alimente nesatisfaca-toare.

-pozitia impusa de decubit dorsal

Asigur pacientei Hidratarea cu ceai neindulcit -in urmatoarele 4 zile postoperatorii ii asigur o masa bogata in vitamine si proteine. -ajut pacienta sa urineze la plosca evitand udarea sau murdarirea pansamentului si mentinerea posturii corecte -am grija ca dupa urinare sa asigur bolnavei igiena intima. -ajutarea pacientei in efectuarea integrala a tehnicii -pregatirea lenjeriei la indemana pacientei.

-regim alimentar.

-pacienta este alimentata si hidratata -nu prezinta semne de deshidratare. -bolnava nu prezinta probleme de mictiune sau de fecale.

-restrictia efectuarii miscarii de a se imbraca si dezbraca impusa de conduita terapeutica.

-obietiv realizat.

88

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5 6

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Glicemia TGO TGP Uree

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 13,4 mg/dl 40% 86 mg/dl 40 UI 23 UI 21 mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in 11-15 mg/dl vacutainer 36-42% 83-110 mg/dl 5-35 UI 9.0-35.0 UI 20 -40 mg/dl

89

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 Algocalmin Fiole Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare intravenoasa. Slab antiinflamator. Antispastic,puternic miotrop. antibiotic bactericid antibiotic bactericid beta-lactamazelor Tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant Forma de prezentare Actiune administrare Intramuscular 1 fliola / zi Mod de Doza zilnica

2 3 4 5

Zinacef Gentamicina Oxacilina Diazepam

Fiole Fiole Tablete Tablete

intramuscular intramuscular Oral Oral

4 fliola / zi 1 fliola / zi 4 tb/ zi 1 tb /zi

90

VII. Externarea Data externarii: 3.11.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 68 pulsatii pe minut T = 36,5rC T.A. = 127/64 mm Hg R = 17 respiratii/minut

Recomandari la externare: evitarea frigului regim alimentar activitate fizica redusa va continua tratamentul prescris se va prezenta la control postoperator

91

Competente exersate in stagiul de Chirurgie Chirurgie toracica . cardiovasculara si nursing specific 6. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor chirurgicale toracice si cardiovasculare 7. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni toracice si cardiovasculare 8. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 9. Aplica interventile proprii si delegate 10. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

92

Luni 28.10.2011 Am masurat tensiunea arteriala Am ajutat la transportul bolnavilor la sala de operatii Am asistat la recolatarea probelor de sange Am adus medicamente de la farmacie Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am determinat greutatea pacientilor Am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze

Marti 29.10.2011 Am cantarit pacientii Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am atasat branule Am efectuat injectii intramusculare Am ajutat pacientii sa se deplaseze Am efectuat injectii subcutanate

Miercuri 30.10.2011 Am masurat temperatura corporala a pacientilor Am ajutat la deplasarea pacientilor Am atasat perfuzii Am asistat la recolatarea probelor de sange Am ajutat la transportare unui pacient la ambulanta Am predat analizele la laborator Am determinat greutatea pacientilor

Joi 1.11.2011 Am masurat temperatura corporala Am detasat branule Am determinat greutatea pacientilor Am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze Am asistat la injectii subcutanate Am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Vineri 2.11.2011 Am adus medi Am detasat perfuzii Am determinat greutatea pacientilor 93

Am insotit pacientii la radiologie Am administrat tratamentul medicamentos pacientilor

94

Studiu de caz Artrita cu gangrena deget II , III picior drept


Plan de ingrijire Chirurgie I.4. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Cismaru Mihail Varsta: 54 ani Sex: M Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: Casatorit Ocupatie: somer  Date variabile Domiciuliu: Cornu de sus Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consum de alcool si cafea I.5. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 74kg Inaltimea: 1,70 m Grup sanguin: A, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: insomnii Mobilitate: redusa Alimentatie: 3 Mese principale pe zi, consum excesiv de sare si condimente. 2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative 95

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: nesemnificative

I.6. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii: durere a degetelor II , III picior drept

3.b. Istoricul bolii Bolnav internat in sectia de chirurgie de urgenta suferind de durere la nivelul degetelor II si III . 3.c. Diagnosticul la intrare: Artrita cu gangrena degetelor II , III picior drept 3.d. Data internarii 26.11.2011 Ora 11:00 3.e. Examenul pe aparate Tegumente si mucoase normale Stare de constienta este cooperanta si constienta Stare de nutritie normoponderala Aparat respirator: -norma, torace normal conformatl -15 respiratii/min Aparat cardiovascular: -normal, zgomote cardiace ritmice -TA: 140/80mmHg -AV: 82 bat/min -ritm cardiac regulat Sistem nervos: -raspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spatiala normala

96

Aparat digestiv: -abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu miscari respiratorii -tranzit prezent

97

II. Analiza si interpretarea datelor

MANIFESTARI DE NEVOIA PROBLEMA FUNDAMENTALA 1. A se misca si a avea o buna postura -restrictia miscarii impusa de interventia chirurgicala DIFICULTATE) SIMPTOM) -interventie chirurgicala. -incapacitatea de a se misca -diminuarea fortei musculare. -ore de somn insuficiente -calitatea somnului deficitara. 3. A se imbraca si dezbraca -restrictia efectuarii miscarii de a se imbraca si dezbraca impusa de conduita terapeutica. 4.A de a evita pericolele -perturbarea imaginii de sine. -interventia chirurgicala recenta -reactia post anestezie -irascibilitate -imobilitate -incapacitate de a efectua activitati 3 -interventia chirurgicala -incapacitatea de a se imbraca si dezbraca. 3 3 5 ETIOLOGIA (SURSA DE DEPENDENTA (SEMN, ACORDAT PUNCTAJ

2. A dormi si a se odihni

-dificultate in a adormi

-confort modificat -constrangeri fizice.

98

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: 1. Pe termen lung (O.T.L.)

-prevenirea atrofieri musculare -favorizarea comunicarii -pastrarea pansamentului curat fara pete sau deteriorat.

2. Pe termen scurt (O.T.S.)

-ajutarea pacientului in scopul satisfacerii nevoii. -monitorizarea eliminarilor -asigurarea igienei. -prevenirea deshidratarii -supravegherea functiilor vitale

3. Pe termen mediu (O.T.M.)

-asigurarea unui aport nutritional adecvat. -sa aiba tegumentele integre

99

IV. Aplicarea ingrijirilor Interventii Data Probleme de dependenta Obiective Autonome Delegate algocalmin Obiectiv realizat - imobilirarea la pat - grija ca pacientul sa nu depuna efort in a se deplasa -asigurarea odihnei necesare refacerii dupa interventie Evaluare

-restrictia miscarii impusa de interventia chirurgicala -dificultate in a adormi

-creez pacientei un cadru intim si linistit pentru a se putea odihni.


- grija ca pacientul sa nu depuna efort in a se deplasa

-administrez 1f algocalmin si 1 tb diazepam


-

Obiectiv realizat

-restrictia efectuarii miscarii de a se imbraca si dezbraca impusa de conduita terapeutica. -perturbarea imaginii de sine.

-imobilizare pasiva apoi activa.

Obiectiv realizat

-favorizarea comunicarii -incurajarea B sa vorbeasca si sa-si atinga zona operata.

-creez o ambianta vesela -conving pacienta sa participe la activitati cotidiene.

Obiectiv realizat

100

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5

Examen de laborator Glicemia Creatinina ASAT ALAT Uree

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 78 mg/dl 0,6 mg/l 13 UI 9 UI 32 mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in 83-110 mg/dl vacutainer 0,6 1,1 mg/l 5-35 UI 9.0-35.0 UI 20- 40 mg/dl

101

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 Algocalmin Fiole Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare intravenoasa. Slab antiinflamator. Antispastic,puternic miotrop. Antibiotic bactericid Antibiotic bactericid Beta-lactamazelor Terapeutica anticonvulsivant Tranchilizant, miorelaxant, Forma de prezentare Actiune administrare Intramuscular 1 fliola / zi Mod de Doza zilnica

2 3 4 5

Zinacef Gentamicina Oxacilina Diazepam

Fiole Fiole Tablete Tablete

intramuscular intramuscular Oral Oral

4 fliola / zi 1 fliola / zi 4 tb/ zi 1 tb /zi

102

VII. Externarea Data externarii: 06.11.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 83 pulsatii pe minut T = 36,4rC T.A. = 130/80 mm Hg R = 17 respiratii/minut

Recomandari la externare: evitarea frigului activitate fizica redusa va continua tratamentul prescris se va prezenta la consult post-operator

103

Competente exersate in stagiul de O.R.L Otorinolaringologie si nursing in O.R.L 1. Analizeaza semnele si simpomele specific afectiunilor O.R.L 2. Identifica problemele de dependent si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni O.R.L 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.

104

Studiu de caz - FARINGOAMIGDALITA ACUTA


Plan de ingrijire O.R.L I.1. Date privind identificarea pacientului  Date fixe Nume si prenume: Petrescu Andreea Varsta: 6 ani Sex: Feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: necasatorita Ocupatie: eleva  Date variabile Domiciuliu: Campina Conditii de viata si munca: Copilul provine dintr-o familie buna, organizata, fara probleme socioeconomice. Locuieste cu parintii si sora lui intr-un apartament confortabil cu 3 camere. Mama acestuia este invatatoare, iar tatal este inginer. I.2. Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 22 kg Inaltimea: 1,20 m Grup sanguin: 0, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: nu Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: nu are probleme 2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: nesemnificative 105

I.3. Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii: respiratie dificila, datorita obstructiei nazale; agitatie; temperatura ridicata 39C; cianoza; inapetenta; stare generala alterata; dureri la deglutitie.

3.b. Istoricul bolii Din discutiile avute cu mama acestuia, dar si cu pacientul am aflat ca boala a debutat in urma cu doua zile, cu febra ridicata 39C, respiratie dificila, stare de agitatie si inapetenta. 3.c. Diagnosticul la intrare: faringoamigdalita acuta 3.d. Data internarii 24.11.2011 Ora 10:54

3.e. Examenul pe aparate: -

106

II. Analiza si interpretarea datelor

ETIOLOGIA (SURSA DE NEVOIA FUNDAMENTALA


1. A respira si a avea o buna circulatie

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)


- respiratie superficiala, expir scurt - faringe hiperemiat, secretii faringiene dese - tuse productiva - inapetenta - aport insuficient de lichide - inapetenta, scaderea in greutate - slabiciune, oboseala - alterarea starii generale - ore de odihna insuficiente - oboseala - insomnie - transpiratii abundente, febra (39,5rC ), frison, tegumente fierbinti, rosii - cresterea valorii temperaturii corpului peste limitele normale - respiratie dificila, neregulata - fata cianozata, privire fixa, miscari agitate ale membrelor - posibile complicatii si infectii nosocomiale - durere la deglutitie

PUNCTAJ ACORDAT 5

PROBLEMA DIFICULTATE)
- dispnee - obstructia cailor respiratorii - proces infectios - obstructia cailor respiratorii superioare - proces infectios - anotimpul rece si umed - proces infectios, febra - proces infectios - necunoasterea unei alimentatii si hidratari corespunzatoare - hipertermie - febra, tuse

2. A bea si a manca

5. A dormi si a se odihni

- dificultate de a se alimenta si hidrata - alimentatie insuficienta, atat calitativ cat si cantitativ - dificultate de a dormi si a se odihni - hipertermie

7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale

- proces infectios

9. A de a evita pericolele

- probabilitatea atingerii integritatii psihice si fizice - risc de complicatii si infectii nosocomiale - anxietate

-cresterea temperaturii peste valorile normale -tulburari hidroelectrolitice - proces infectios - mediu spitalicesc - proces inflamator 107

IV. Aplicarea ingrijirilor Probleme de Data dependenta - probabilitatea atingerii integritatii psihice si fizice - risc de complicatii si infectii nosocomiale - anxietate Autonome - amplasez pacientul in salon in functie de starea sa, afectiunea si receptivitatea sa; - urmaresc si apreciez corect potentialul infectios al pacientului, receptivitatea sa si aplic masuri de izolare a surselor de infectie; - ofer informatii despre evitarea frigului, umezelii si efortului fizic, care pot da complicatii; - aerisesc salonul in fiecare dimineata si seara; - pentru evitarea poluarii atmosferei din camera cu praf, incarcatura microbiana, apllic stergerea umeda a mobilierului; - indepartez sursele cu miros dezagreabil; - asigur o temperatura in salon cuprinsa intre 18 - 20rC, fara curenti de aer; - asigur pacientului o pozitie adecvata si pe care o schimb la un interval de 3 ore in cursul zilei ( decubit lateral, usor ridicat ca sa favorizeze respiratia si sa impiedice stagnarea secretiilor; - tin sub control functiile vitale ale pacientului ( respiratie, puls, temperatura ); - respect normele de tehnica aseptica in Delegate administrez oxigen umidificat cu intermitenta; -administrez Paracetamol 1 tb / 6 h pentru scaderea febrei; - am administrat la indicatia medicului Fenobarbital 1 diviziune / Kg C.; - am administrat Calciu Gluconic 1 fiola a 5 ml / zi per os; - Ampicilina fl. 250 mg / 6 h i.m.; - Vitamina B1, B12 1 fiola / zi. In urma tratamentului administrat de urgenta, pacientul si-a revenit in timp foarte scurt, incepand sa respire regulat, a disparut starea de agitatie si corpul a devenit moale. Pacientul a prezentat o evolutie buna, nu a dezvoltat complicatii sau infectii nosocomiale. Interventii Evaluare

efectuarea manevrelor de ingrijire. - hipertermie - asigur repausul la pat in perioada febrila; - aerisesc incaperea mai ales dimineata si seara; - masor zilnic temperatura si notez valorile obtinute in foaia de observatie; - asigur un climat corespunzator prin: aerisirea salonului, asigur o temperatura corespunzatoare de 18 - 20rC, umiditate corespunzatoare ( plasarea unor vase cu apa pe calorifer ); - pentru combaterea frisonului incalzesc pacientul cu una sau mai multe paturi in plus si cu sticle cu apa calda; - am asigurat lenjeria de pat si de corp curata si uscata pe care le-am schimbat de cate ori a fost nevoie; - calculez bilantul ingesta-excreta pe 24 h; - am servit pacientul cu ceaiuri indulcite si vitaminizante pentru a compensa pierderile apei din organism; - observ si masor zilnic temperatura, pulsul, diureza. - umezirea aerului din incapere cu apa alcoolizata; - asigur un aport suficient de lichide pe 24 h; - am masurat si notat in foaia de observatie 109 - am recoltat sange pentru urmatoarele probe de laborator: Hb., Ht., VSH, NL.; - am administrat Paracetamol 1 tb / 6 ore; - Ampicilina fl 250 mg / 6 h i.m. Pe parcursul spitalizarii febra s-a mentinut la valori destul de ridicate timp de 3 zile dupa care a scazut la 37rC. - in prima zi: dimineata T = 38,2rC seara T = 38,6rC - in a doua zi: dimineata T = 37,6rC seara T = 38,2rC - in a treia zi: dimineata T = 37,2rC seara T = 37rC

- dispnee - obstructia cailor respiratorii

- Ampicilina fl 250 mg / 6 ore i.m.; - am administrat Paracetamol 1 tb / 6

In prima zi: respiratia inca este dificila datorita secretiilor nazo-faringiene In a doua zi: respiratia este favorabila in pozitia semisezand

frecventa respiratiilor; - am supravegheat caracterul, frecventa, orarul, ritmul tusei; - am aerisit frecvent in cursul zilei salonul, ferind pacientul de curenti de aer, frig, umezeala prin imbracare adecvata si invelire cu paturi; - invat pacientul sa faca gimnastica respiratorie, schimb pozitia la fiecare 3 ore in cursul zilei si-i mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza respiratia; - hidratez pacientul cu ceaiuri calde de tei pentru dezobstruarea cailor respiratorii superioare. - asigur un microclimat corespunzator: aerisesc salonul, i-au de langa pacient scuipatoarea, cosul de gunoi sau alti factori dezagreabili care i-ar putea afecta apetitul; - explic pacientului si apartinatorului importanta consumului de lichide in cantitati mici si repetate pentru a se rehidrata si a favoriza fluidificarea secretiilor; - am verificat daca alimentele trimise de la bucatarie corespund cu indicatiile date de medic; - in perioada febrila, pacientul va beneficia de un regim hidro-lacto-zaharat constand in ceaiuri indulcite si vitaminizate, sucuri 110

ore; - am condus pacientul la serviciul de radiologie pentru un examen de specialitate;

In a treia zi: tusea este productiva si frecventa In a patra zi: respiratia este normala, iar eliminarea este usurata

- dificultate de a se alimenta si hidrata - alimentatie insuficienta, atat calitativ cat si cantitativ

- Vitaminele B1, B12 1 f. / zi - am administrat pacientului alimentatia specificata in F.O.: Vitamina C 200- 1 comprimat /zi.

In prima zi pacientul este inca inapetent. In a doua zi pacientul este hidratat si alimentat conform etapei de boala. Dupa normalizarea temperaturii apetitul este stabilit.

- dificultate de a dormi si a se odihni

naturale, fructe bogate in vitamine, supe de legume, braanza de vaci proaspata si dulciuri pentru refacerea aportului caloric; - odata cu scaderea febrei asigur o alimentatie diversificata si echilibrata, stimulez apetitul pacientului prin creearea de conditii optime in salon; - 100 g de glucide sunt cuprinse in: 100 g zahar, 120 g orez, 200 g paine, 450 g fructe uscate, 200 g legume uscate, 500g catofi si 650 g fructe proaspete; - 100 g proteine sunt cuprinse in 300 ml lapte, 450 g carne alba, 650 g peste si 400 g branza; - 100g lipide sunt cuprinse in aceeasi cantitate de ulei vegetal, unt, untura de porc. -am asigurat orele de somn necesare varstei, creind un microclimat care sa satisfaca somnul; - asigur un climat corespunzator prin aerisirea salonului, asigurand o temperatura corespunzatoare de 20 - 22rC si o umiditate corespunzatoare; - am asigurat lenjerie de pat si de corp curata si uscata; - asigur semiobscuritate pe durata somnului in incapere si am inlaturat sursele de zgomot din saloanele vecine; 111

- am administrat medicatia prescrisa de catre medic; - dezobstruez caile respiratorii pentru o mai buna respiratie; - am administrat Fenobarbital 1 diviziune /Kg C i.m.

In prima zi pacientul este agitat si nu reusit sa se odihneasca corespunzator. In a doua zi am administrat Fenobarbital iar pacientul a dormit 7 ore: somn superficial. A treia zi pacientul doarme obisnuit, adica 9 ore si se odihneste corespunzator.

- observ si notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; - am explicat copilului necesitatea respectarii orelor de odihna si somn pentru refacerea organismului epuizat de boala; - intocmesc un program de odihna corespunzator organismului.

112

V. Examen de laborator

Nr. Examen de laborator crt 1 2 3 4 Hemoglobina VSH Creatinina Exudat faringian a evidentiat prezenta streptococului. S-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer 11-15 mg/dl 5 12 mm/h 0,6 1,1 mg/l 12,40 mg/dl 5 mm/h 0,70 mg/l Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta

113

VI. Tratament Denumirea Nr. crt medicamentului 1 2 3 4 5 Forma de prezentare Actiune administrare Flacon 250 mg Anti-biotic Favorizarea respiratiei Tablete Flacon Fiole Antifebril Vitamine Minerale Oral Intramuscular Intramuscular 1 tb/ 6 h 1 flacon / zi 5 ml /zi Intramuscular 1 flacon / 6 h Mod de Doza zilnica

Ampicilina
Oxigen umidificat Paracetamol Vitamina B1, B12 Calciu Gluconic

114

VII. Externarea Data externarii: 03.12.2011 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 65 pulsatii pe minut T = 36,3rC T.A. = 115/56 mm Hg R = 16 respiratii/minut

Recomandari la externare: evitarea frigului repaus va continua tratamentul prescris