MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

2006

 2006. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Coordenao de Comunicao, Educao e Documentao COMED / ASPLAN / FNS. Gerncia Tcnica de Editorao. Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bloco: N, sala 514 70058-902 - Braslia - DF Distribuio e Informao Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Secretaria de Vigilncia Sade. Endereo. 70058-902 - Braslia/DF. Tiragem: 30.000 exemplares. Impresso no Brasil / Printed in Brazil. ISBN

Manual dos Centros de Referncia paraImunobiolgicos Especiais Organizado pela Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos Braslia: Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia Sade, Programa Nacional de Imunizaes 2005, __p. 1. Imunizao II. CRIE III. Imunobiolgicos Especiais

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Apresentao

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Sumrio

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Introduo
Este Manual tem como objetivo orientar a utilizao dos imunobiolgicos nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Destina-se a todos os profissionais da rea da sade, responsveis pelo encaminhamento de pessoas a essas unidades especializadas, bem como aos profissionais que trabalham nessas unidades. uma construo coletiva, para a qual todos os que trabalham em imunizaes, em especial nos CRIEs, contriburam. A Parte 1 procura atualizar resumidamente alguns conceitos imunolgicos e relativos a imunizaes do imunocompetente e do imunodeprimido, os intervalos entre imunobiolgicos, entre si e com outras vacinas. A Parte 2 apresenta as vrias indicaes dos imunobiolgicos dos CRIEs: profissionais de sade, comunicantes de imunodeprimidos, prematuros, imunodeprimidos, portadores de outras condies crnicas de sade, etc. A Parte 3 faz a apresentao de cada imunobiolgico, nos mesmos moldes das edies anteriores deste Manual, com as atuais indicaes para cada um deles. preciso ficar claro que as indicaes de uso dos imunobiolgicos especiais neste documento se referem a suas utilizaes nos CRIEs, segundo critrios de prioridade que foram estabelecidos mediante discusso tcnica, objetivando maximizar benefcios em relao a custos. A parte 4 discute o papel dos CRIEs quanto aos eventos adversos ps-vacinao. A Parte 5 trata das orientaes administrativas para estas unidades. Uma lista dos CRIEs atualmente existentes apresentada nos anexos. Como provvel que haja alteraes peridicas nos imunobiolgicos utilizados e dos CRIEs existentes, foram acrescentadas algumas pginas em branco para anotaes oportunas. Em relao ao manual anterior, alguns imunobiolgicos foram acrescentados, bem como outros foram retirados, porque passaram a ser distribuidos na rede bsica de sade. O captulo 8, quadro 4, apresenta a relao de imunobiolgicos e indicaes que so atribuies das unidades bsicas de sade. Finalmente, objetivando uma consulta rpida para as atividades de dia a dia, resumos das indicaes dos Imunobiolgicos dos CRIEs foram acrescentados logo no incio do manual. Espera-se que o Manual atinja o seu objetivo principal orientar a donduta dos profissionais de sade quanto s indicaes destes imunobiolgicos espeiais.

Resumos das indicaes

Resumo das indicaes dos CRIEs, por imunobiolgico 1. Vacina inativada contra poliomielite (VIP) crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatal por ocasio da idade de incio da vacinao; crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP. Obs: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP. 2. Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB) Vacina, para indivduos suscetveis: vtimas de abuso sexual; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de portadores de HVB; profissionais de sade; hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; doadores de sangue; transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; doadores de rgos slidos ou de medula ssea; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; nefropatias crnicas/ dialisados/ sndrome nefrtica; convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; fibrose cstica (mucoviscidose); doena de depsito; imunodeprimidos.

Imunoglobulina, para indivduos suscetveis: preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; vtimas de abuso sexual; imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados. 2

3. Vacina contra hepatite A (HA) Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC); Portadores crnicos do do VHB; Coagulopatias; Crianas menores de 13 anos com HIV/aids; Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC; Doenas de depsito; Fibrose cstica; Trissomias; Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes.

4. Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) Vacina, Pr-exposio leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia; profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, , at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas; imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; nefropatias crnicas; sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticide (<2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao; doadores de rgos slidos e medula ssea; receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais; pacientes infectados pelo HIV/aids se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1); pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas; uso crnico de cido acetil saliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao); asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; trissomias. 3

Vacina, Ps-exposio para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de um ano de idade, at 120 h aps o contgio;

Imunoglobulina, Ps-exposio Quando uma de cada das 3 condies abaixo (A, B e C) acontecerem: A. Que o comunicante seja suscetvel, isto : pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior; pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior. B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : crianas ou adultos imunodeprimidos; grvidas; recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1000 g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.

5. Imunoglobulina Humana Anti-Rbica (IGHR) Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, etc.); Indivduos que no completaram esquema anti-rbico por eventos adversos vacina; Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao anti-rbica.

6. Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe HIV/aids; Transplantados de rgos slidos e medula ssea; Doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao; Imunodeficincias congnitas; Imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica; Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; Profissionais de sade; 4

Cardiopatias crnicas; Pneumopatias crnicas; Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; Diabetes mellitus; Fibrose cstica; Trissomias; Implante de cclea; Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; Usurios crnicos de cido acetil saliclico; Nefropatia crnica / sndrome nefrtica; Asma.

7. Vacinas contra Pneumococo (polissacardica 23 valente e conjugada 7 valente) Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas. 1. HIV/aids; 2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 3. Pneumopatias crnicas, exceto asma; 4. Asma grave em usos de corticide em dose imunossupressora; 5. Cardiopatias crnicas; 6. Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica; 7. Transplantados de rgos slidos ou medula ssea; 8. Imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; 9. Diabetes mellitus; 10. Fstula liqurica; 11. Fibrose cstica (mucoviscidose); 12. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; 13. Implante de cclea; 14. Trissomias; 15. Imunodeficincias congnitas; 16. Doenas de depsito. Obs: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do incio da QT. 8. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) a) nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib b) transplantados de medula ssea e rgos slidos c) nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes: HIV/aids; Imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento; imunodepresso teraputica ou devido a cncer; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus nefropatia crnica / hemodilise/ sndrome nefrtica trissomias; 5

cardiopatia crnica; pneumopatia crnica; asma persistente moderada ou grave; fibrose cstica; fstula liqurica; doena de depsito.

9. Vacina trplice acelular (DTPa) a) Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular ou tetravalente: Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao; Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.

b) Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina DTP ou tetravalente: Doena convulsiva crnica; Cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensao em vigncia de febre; Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao, enquanto permanecer na unidade; RN prematuro extremo (menor de 1000g ou 31 semanas), na primeira dose de Tetravalente ou enquanto permanecer internado na unidade neonatal.

10. Vacina dupla infantil (DT) Encefalopatia nos 7 dias subseqentes administrao de dose anterior de vacina tetravalente, DTP celular ou DTP acelular.

11. Imunoglobulina humana antitetnica (IGHT) Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos; Recm nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas; Recm nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.

12. Vacina contra meningococo conjugada - C (MncC) Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; 6

Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; Implante de cclea; Doenas de depsito. Obs. Dependendo da situao epidemiolgica a vacina conjugada contra meningococo C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste manual.

PARTE 1. GERAL

Captulo 1
Conceitos bsicos em imunologia A doena infecciosa resulta do encontro e interao entre um microrganismo e um hospedeiro, no nosso caso, o homem. O organismo humano, atravs de vrios mecanismos, como o fluxo constante de lquidos, movimentos peristlticos, renovao celular, presena de substncias microbicidas, etc., est constantemente eliminando microrganismos de sua superfcie cutneo-mucosa. Desse modo, s h possibilidade de "encontro" quando microrganismo e hospedeiro tm estruturas moleculares que permitem uma firme aderncia entre suas estruturas. Se no h receptor no hospedeiro, ou se este j est ocupado por outro microrganismo, ou se est de outro modo bloqueado, no h aderncia e, portanto, no h possibilidade de infeco. A aderncia facilitada pelas adesinas, que so componentes da superfcie microbiana que se fixam a receptores celulares do hospedeiro. As adesinas mais estudadas e conhecidas so os pilos ou fmbrias, estruturas cilndricas, longas e flexveis. A extremidade do pilo liga-se a uma molcula do hospedeiro. H protenas da superfcie bacteriana que no tm a estrutura cilndrica das fmbrias, mas so capazes de mediar estreita fixao superfcie cutnea ou mucosa. So denominadas adesinas afmbricas. A fixao das adesinas aos receptores celulares depende de afinidade estrutural entre ambos. Alguns microrganismos fixam-se a receptores da orofaringe (por exemplo, estreptococos beta-hemolticos do grupo A), outros ao epitlio brnquico (por exemplo, a Bordetella pertussis), ou mucosa intestinal (por exemplo, rotavrus), etc., dependendo da especificidade das adesinas microbianas e receptores das membranas celulares. Havendo aderncia, o microrganismo se multiplica e h colonizao, geralmente na pele ou na mucosa. Fala-se em infeco quando o microrganismo invasor provoca uma resposta imunolgica ou efeitos patognicos no hospedeiro invadido. A presena ou no de infeco depende de muitos fatores, tais como dose infectante (inculo), virulncia , maneira como o microrganismo apresentado ao hospedeiro e estado imunolgico deste. Por exemplo, para alguns microrganismos, o inculo capaz de provocar infeco pequeno, como Shigella e rotavrus. Para outros, grande, como Vibrio cholerae. Alguns microrganismos so habitualmente bastante virulentos, tais como os estafilococos coagulase positivos (Staphylococcus aureus). Outros so geralmente no patognicos, como os estafilococos coagulase negativos (por exemplo, Staphylococcus epidermidis). 9

Uma mesma espcie microbiana pode apresentar variaes de virulncia, dependendo da cepa, entretanto, mesmo um germe de baixa virulncia pode provocar doena se for introduzido diretamente no interior do hospedeiro, pela ruptura das barreiras fsicas da pele ou mucosas. Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro vai ser fator primordial para que o microrganismo seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco sintomtica com recuperao ou morte. Se o microrganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciais e penetrar no hospedeiro, ou se mesmo sem invaso houver agresso celular local, sero acionados outros mecanismos de defesa. O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos e macrfagos teciduais. Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou microrganismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos. Estes se fundem com os lisossomos, que tm enzimas digestivas, formando-se fagolisossomos. O objetivo destruir os microrganismos invasores por digesto intracelular. A fagocitose provoca sinais inflamatrios, com a colaborao do complemento srico rubor, tumefao, calor e dor. Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade capilar, que vo facilitar o influxo dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do germe ou antgeno. Em resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado. Esta se fixa a componentes polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o sistema do complemento e facilitando a fagocitose. O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sangneo de pessoas normais, enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9). Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com complexos antgeno-anticorpo das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao direta com lipopolissacardeos, toxinas bacterianas e outras substncias. Por no depender de anticorpos, a via alternativa importante no enfrentamento inicial do microrganismo agressor. preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa. A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o acesso de enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local infectado do resto do corpo. O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos microrganismos e dos resduos celulares mortos atravs dos fagcitos e regenerao tecidual por nova proliferao local de capilares e fibroblastos. Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos em sua rea de controle e transportados a eles pela rede linftica. 10

Se o microrganismo entra na corrente sangnea, o bao tenta remov-lo. Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas estranhas. Ele importante na defesa contra microrganismos capsulados que causam bacteremia, tais como o pneumococo, o meningococo e o hemfilo capsulado do tipo b, especialmente nos primeiros cinco anos de vida. At aqui, falamos de imunidade natural ou inespecfica ou inata, que foi incorporada ao nosso patrimnio imunolgico atravs de milhes de anos de evoluo biolgica. Se a imunidade natural no for suficiente, so acionados outros mecanismos imunolgicos que visam criar defesa especfica contra o microrganismo invasor. A imunidade adquirida ou especfica ou adaptativa apresenta especificidade para antgenos e memria imunolgica. A especificidade exercida atravs de anticorpos (imunidade humoral) e clulas programadas para combater antgenos especficos (imunidade celular). Os anticorpos so produzidos por plasmcitos, oriundos de linfcitos B, em interao com clulas apresentadoras de antgenos. As clulas com especificidade para combater determinados antgenos so os linfcitos T citotxicos. Os linfcitos B tm origem e amadurecem na medula ssea e apresentam em sua superfcie molculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico. Quando uma clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est prdeterminada, comea a proliferar rapidamente, gerando clulas B de memria e clulas B efetoras. As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos. Vivem apenas alguns dias, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um s plasmcito pode secretar mais de 2.000 molculas de anticorpos por segundo. Os linfcitos T tambm tm origem na medula ssea, mas amadurecem no timo, onde passam a apresentar em sua membrana celular receptores denominados receptores de clulas T, tambm especficos para um nico antgeno. Mais precisamente, os antgenos tm estrutura grande e complexa e no so reconhecidos na sua totalidade pelo sistema imune especfico. Os linfcitos T e B reconhecem stios dos antgenos denominados determinantes antignicos ou epitopos. Assim, epitopos so os stios imunologicamente ativos do antgeno, aqueles que se fixam aos receptores das clulas B ou T. Ao contrrio dos linfcitos B, que podem reconhecer epitopos diretamente, os receptores dos linfcitos T s podem reconhecer epitopos que sejam apresentados na membrana celular junto com as protenas do complexo maior de histocompatibilidade (MHC). H duas subpopulaes de clulas T: auxiliares (helper) e citotxicas, designadas abreviadamente por TH e TC. As clulas TH apresentam a glicoprotena CD4 na sua membrana 11

celular, sendo por isso tambm chamadas de linfcitos CD4. As clulas TC apresentam a glicoprotena CD8, sendo chamadas de linfcitos CD8. H duas classes de protenas MHC classe I e classe II. Ambas apresentam epitopos s clulas T. As molculas da classe I apresentam epitopos s clulas TC. As molculas da classe II apresentam epitopos s clulas TH. Se um antgeno produzido no interior das clulas, tal como os vrus, apresentado por ambas as classes de MHC aos linfcitos TC e TH. Quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, so capazes de apresentar na sua membrana celular epitopos desses antgenos, juntamente com o MHC-I. As clulas apresentadoras de antgenos so principalmente as clulas dendrticas, os macrfagos e, s vezes, os linfcitos B, que atuam a partir das fases iniciais do processo inflamatrio. Elas apresentam os epitopos dos antgenos de provenincia extracelular em sua membrana junto com o MHC de classe II, interagindo com os linfcitos TH , que vo se diferenciar em linfcitos TH2, gerando linfocinas que vo estimular o brao humoral da resposta imune (anticorpos). Quando so infectadas por vrus ou outros microrganismos intracelulares, apresentam em sua superfcies epitopos com o MHC de classe II s clulas TH , que vo se diferenciar em linfcitos TH1, gerando citocinas que vo estimular o brao celular da resposta imune (linfcitos T citotxicos especficos e macrfagos com ao celular inespecfica). Sob a influncia das citocinas geradas pelos linfcitos TH1, uma clula TC que reconhece o complexo epitopo-MHC-I para o qual est pr-determinada prolifera e se diferencia em clula efetora citotxica. Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem em sua superfcie o mesmo complexo. Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e extracelulares (exgenos) de modo diverso. Os antgenos extracelulares so internalizados e processados somente pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados por quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, e eliminados pelos linfcitos T citotxicos, alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos. Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo, vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem, alm da imunidade inespecfica, tanto a imunidade humoral quanto a celular. Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os antgenos so apresentados tanto pelo MHC-I quanto pelo MHC-II. Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo, vacinas inativadas) e apresentados apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica em princpio mais fraca e precisa de reexposio peridica aos mesmos antgenos para se tornar adequada. Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada. H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade. Entretanto, deve ficar claro que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos

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tambm costumam evocar resposta de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem resposta humoral no evocam necessariamente resposta de tipo citotxico. Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas. H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas. A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da experincia prvia ou no com o mesmo antgeno. Para que haja produo adequada de imunoglobulinas necessrio haver interao dos linfcitos B com os linfcitos TH, o que permitir a troca de classe da imunoglobulina a ser produzida, de IgM (sem memria, timo-independente) para IgG (com memria, timodependente). Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e apresentar epitopos aos linfcitos TH; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas. Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas natural killer (NK), atuam na lise das clulas infectadas com patgenos intracelulares. A IgA uma imunoglobulina que atua principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear a aderncia e penetrao dos microrganismos, denominando-se IgA-secretria. Existe tambm no soro, sendo ento denominada IgA-srica. A IgM a primeira imunoglobulina a ser encontrada no sangue na resposta imune, surgindo cerca de sete a dez dias aps o estmulo antignico; pode ser detectada nos primeiros dias aps as manifestaes clnicas da doena, tem vida curta, e predomina na resposta primria. Na resposta secundria, aps nova exposio ao mesmo antgeno, passa a predominar a IgG. A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps nova exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos. A IgG a imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando cerca de 80% do total das imunoglobulinas sricas. subdividida em quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos dois anos de idade. A IgG2 s atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia. Os anticorpos da classe IgM no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recmnascido tem dificuldades em se defender contra determinados microrganismos cuja proteo depende dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre com as bactrias gram-negativas. 13

Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recm-nascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna. Essa proteo vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade. Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intestinal do recm-nascido depende da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro. As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias. Tambm no atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas. Os anticorpos (IgM e IgG) ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta imune e ativam o complemento, promovendo desse modo uma fagocitose mais efetiva, alm de favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos). O processo de amadurecimento do sistema imune gradual. Os antgenos proticos so capazes de induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de anticorpos adquiridos passivamente ou doenas imunolgicas de base. Antgenos polissacardicos, para as quais a resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo aps os dois anos de idade, mesmo assim transitoriamente e sem memria imunolgica. Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adaptativa a sua capacidade de induzir memria imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao dos linfcitos TH . Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas. Como assinalado, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm potencial para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes. Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteo e obteno de memria. A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos predominantemente da classe IgM. A segunda exposio induz resposta mais rpida de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG. A elevao rpida da imunidade atravs da reexposio aos mesmos antgenos Tdependentes (assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito "booster" ou de "reforo". No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG. Outros fatores importantes como idade em que h a exposio ao antgeno, a quantidade de antgeno e a via de apresentao podem influenciar na intensidade e tipo da resposta imune. 14

H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias nutricionais, doenas de base descompensadas (tais como o diabetes melitus e a insuficincia renal), doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunodepressores, asplenia anatmica ou funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunolgica anmala e provoca reaes adversas, denominadas reaes de hipersensibilidade. As reaes de hipersensibilidade esto apresentadas na tabela 1. As que envolvem o ramo humoral da resposta imunolgica iniciam-se pela interao do antgeno com o anticorpo e so denominadas reaes de hipersensibilidade imediata. As reaes que envolvem o ramo celular so denominadas de tipo retardado (tabela 1). Tabela 1: Classificao de Gell & Coombs das reaes de hipersensibilidade
Tipo I Nome descritivo Hipersensibilidade mediada por IgE Hipersensibilidade citotxica Hipersensibilidade mediada por complexos imunes Hipersensibilidade mediada por clulas Tempo de incio 2-30 min Mecanismo Ag induz ligao de IgE aos mastcitos e basfilos que liberam mediadores vasoativos. Manifestaes tpicas Anafilaxia sistmica (choque anafiltico) Anafilaxia localizada (urticria, edema, etc.) Mediada por anticorpos dirigidos Doena hemoltica auto contra antgenos da superfcie imune celular com a participao de clulas natural killer. Complexos AgAc depositados Reao de Arthus, doena em vrios tecidos induzem do soro ativao do complemento e resposta inflamatria Linfcitos TH liberam citocinas Reaes de que ativam macrfagos ou hipersensibilidade tardia linfcitos TC, os quais (PPD, etc.); dermatite de intermedeiam leso celular contato; Esclerose mltipla. direta.

II

5 a 8 horas

III

2 horas

IV

24-72 horas

Fonte: Goldsby RA, Kindt TJ, Kuby J. Immunology. 5th ed. New York: WH Freeman; 2002, ligeiramente modificado.

BIBLIOGRAFIA American Academy of Microbiology. The scientific future of DNA for immunization. Washington: ASM Press; 1997. Carvalho BTC, Nudelman V, Carneiro-Sampaio MMS. Mecanismos de defesa contra infeces. Jornal de Pediatria 1998; 74 (Supl.1):S3-S11. Cruse JM, Lewis RE. Atlas of Immunology. 2 ed. Boca Raton: CRC Press, 2003. Glick BR, Pasternak JJ. Molecular Biotechnology. Principles and Applications of Recombinant DNA. Washington: ASM Press; 1994. Goldsby RA, Kindt TJ, Kuby J. Immunology. 5 ed. New York: WH Freeman; 2002. 15

Ada, G: The immunology of vaccination. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 31-45. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial Pathogenesis. A molecular approach. Washington: ASM Press, 1994. Singh N, Agrawal S, Rastogi AK. Infectious disease and immunity. Emerging Infectious Diseases 1997; 3:41-49.

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Captulo 2
Conceitos bsicos em imunizaes O objetivo da imunizao a preveno de doenas. Pode ser ativa ou passiva. Imunizao ativa a que se consegue atravs das vacinas. Imunizao passiva a que se consegue atravs da administrao de anticorpos. As vacinaes visam proteger contra microrganismos especficos, considerados relevantes em sade pblica. A imunizao passiva pode ser heterloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente eqinos, ou homloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A imunoglobulina humana extrada de voluntrios, sendo muito menos reatognica do que os soros, obtidos de eqinos. A imunoglobulina humana normal (padro ou standard), obtida de doadores no selecionados, tem espectro de proteo maior, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doena; entretanto, devido a baixa concentrao destes anticorpos, so poucas as doenas infecciosas que podem ser evitadas atravs de seu uso. As imunoglobulinas humanas especficas so direcionadas especialmente para a proteo contra determinados microrganismos ou toxinas, de doenas tais como ttano, hepatite B, raiva, varicela, etc. So obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto ttulo srico de anticorpos contra a doena especfica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenas contra as quais se deseja proteger. As imunoglobulinas de uso mdico so constitudas basicamente por IgG que, em circunstncias habituais, tem sua concentrao srica reduzida metade (meia vida) em 21 a 28 dias, sendo a durao da proteo varivel. O indivduo que recebe soros pode produzir anticorpos contra essas protenas estranhas, determinando risco elevado de reaes alrgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com depsito de complexos imunes (doena do soro). As imunoglobulinas humanas s raramente provocam reaes de hipersensibilidade. As vacinas, em princpio, so muito superiores s imunoglobulinas, mesmo as especficas, como se pode verificar na tabela 2. A vantagem principal das imunoglobulinas a rapidez de proteo por elas conferida.

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Tabela 2: Comparao entre vacinas e imunoglobulinas PROPRIEDADE Durao da proteo Proteo aps aplicao Eliminao de portadores sos Erradicao de doenas Custo VACINA longa geralmente aps algumas semanas possvel possvel varivel, em geral baixo IMUNOGLOBULINA transitria imediata impossvel impossvel geralmente alto

Muitas vezes a indicao de imunizao passiva decorre de falha no cumprimento do calendrio vacinal de rotina, como, por exemplo, aps ferimentos (ttano) ou acidentes por instrumentos prfuro-cortantes em hospitais e clnicas (hepatite B). A imunizao passiva pode prejudicar a eficcia da imunizao ativa, s vezes durante muitos meses. Entretanto, em certas situaes de alto risco, indica-se a imunizao ativa e passiva simultaneamente (por exemplo, em casos de risco de infeco pelo vrus da raiva). As vacinas podem ser vivas ou no-vivas. As vacinas vivas so constitudas de microrganismos atenuados, obtidas atravs da seleo de cepas naturais (selvagens) e atenuadas atravs de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubola e febre amarela). Como provocam infeco similar natural, tm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose e conferem imunidade a longo prazo, possivelmente por toda a vida. A repetio das doses de vacina oral contra a poliomielite (VOP) deve-se ao fato de que h na vacina trs tipos de vrus, ocorrendo interferncia entre eles durante o processo de infeco vacinal no intestino, no se conseguindo imunidade contra os trs tipos de vrus com apenas uma dose. A repetio da vacina trplice viral e as campanhas com esta vacina objetivam corrigir as falhas primrias, as raras falhas secundrias e a captao de indivduos no vacinados anteriormente. As vacinas no-vivas so obtidas de diversos modos: 1. microrganismos inteiros inativados por meios fsicos ou qumicos, geralmente o formaldedo, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantm suas propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite. 2. produtos txicos dos microrganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra o ttano e a difteria. 3. vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina contra a influenza. 4. vacinas obtidas atravs da identificao dos componentes dos microrganismos responsveis tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que sejam txicos so inativados, por exemplo vacina acelular contra a coqueluche.

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5. vacinas obtidas por engenharia gentica, em que um gene do microrganismo que codifica uma protena importante para a imunidade inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzir grandes quantidades do antgeno protetor. Exemplo: vacina contra a hepatite B. 6. vacinas constitudas por polissacardeos extrados da cpsula de microrganismos invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por no estimularem imunidade celular, timo-dependente, no protegem crianas com menos de dois anos de idade e a sua proteo de curta durao (poucos anos). Induzem pouca ou nenhuma memria imunolgica, isto , a imunidade em geral no aumenta com a repetio das doses. o caso das vacinas polissacardicas no conjugadas contra o pneumococo e os meningococos A e C. 7. vacinas glico-conjugadas, em que os componentes polissacardicos so conjugados a protenas (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antignico capaz de provocar respostas imunolgicas timo-dependentes e, portanto, mais adequadas. Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo b, vacina conjugada contra o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C. Vacinas vivas e no-vivas tm caractersticas diferentes. Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteo mais completa e duradoura, com menor nmero de doses. Isso se deve, como j mencionado, sua penetrao nas clulas do hospedeiro, intensa replicao e apresentao de epitopos tanto pelas molculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes. Quando administradas por via mucosa (mucosa digestiva, no caso da VOP), induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem o risco de provocar doena em pacientes com imunocomprometimentos graves, aos quais devem ser indicadas vacinas novivas. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas no-vivas so imungenos potentes e conferem proteo de longa durao. Os dados da tabela 3 permitem fazer uma comparao simples entre vacinas vivas atenuadas e vacinas no-vivas. Vacinas combinadas e vacinas conjugadas so coisas diferentes. Vacinas combinadas so aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral contra o sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice contra difteria, ttano e coqueluche). Podem tambm ser misturadas no momento da aplicao, conforme recomendaes especficas do laboratrio produtor (por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antgeno do hemfilo conjugado no momento da aplicao) Vacinas conjugadas so aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacardeo, juntado a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma protena, conseguindo-se desta maneira que o primeiro produto adquira caractersticas de potncia imunolgica que antes no possua (por 19

exemplo, vacinas conjugadas contra o hemfilo, contra o pneumococo e contra o meningococo C). As protenas usadas para a conjugao (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no conferem proteo s respectivas doenas. Uma vacina conjugada pode ser combinada a uma outra vacina, como no exemplo do pargrafo anterior. Tabela 3: Diferenas entre vacinas vivas atenuadas e vacinas no-vivas
CARACTERSTICA Produo VACINA VIVA ATENUADA Seleo de microrganismos de baixa virulncia: o patgeno cultivado sob condies adversas em meios de cultura para atenuao. VACINA NO-VIVA Os patgenos virulentos so inativados por tratamento qumico, fsico ou manipulao gentica, ou utilizam-se componentes imunognicos deles extrados.

Necessidade de reforos

Em geral, a repetio das doses visa Vrios reforos para induzir boa cobrir falhas da vacinao anterior; a imunidade (*). imunidade, uma vez induzida, de longa durao. Humoral e celular Principalmente humoral Via parenteral Pouca ou nenhuma Mais estvel No No No reverte

Tipo de imunidade induzida

Administrao por via oral ou Possvel (por exemplo, VOP) pela mucosa respiratria Imunidade de mucosa Estabilidade Extenso da vacinao aos comunicantes no-vacinados Sim Menos estvel Possvel

Riscos para imunodeprimidos Sim Tendncia de reverso virulncia Pode reverter

Fonte: Goldsby RA, Kindt TJ, Kuby J. Immunology. 5th ed. New York: WH Freeman; 2002, modificado (*) Excludas as vacinas polissacardicas no conjugadas.

BIBLIOGRAFIA Cruse JM, Lewis RE. Atlas of Immunology. 2 ed. Boca Raton: CRC Press; 2003. Glick BR, Pasternak JJ. Molecular Biotechnology. Washington: ASM Press; 1994. Goldsby RA, Kindt TH, Kuby J. Immunology. 5 ed. New York: W H Freeman; 2002. Ellis RW: New technologies for making vaccines. In Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2004, p. 1177-1197. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial Pathogenesis. Washington: ASM Press; 1994. 20

Captulo 3
Imunizaes com imunobiolgicos especiais no paciente imunocompetente e no imunodeprimido Na populao h uma enorme variao gentica. Isso implica em diferentes capacidades de resposta a antgenos diversos, podendo o indivduo revelar-se incompetente para responder a um determinado estmulo antignico ao qual a maior parte da populao responde satisfatoriamente. Essa uma das razes pelas quais nenhuma vacina confere 100% de proteo. Variaes da capacidade de resposta imune so esperadas na populao normal. A via de administrao, o esquema vacinal e a experincia imunolgica anterior so todos fatores que podem influenciar a resposta imune de indivduos imunocompetentes, como j demonstrado na literatura. Imunodeprimidos so, neste manual, aqueles que se distinguem da populao geral por incapacidade de resposta a inmeros estmulos antignicos ou infecciosos, o que os torna mais suscetveis a apresentar infeces das mais variadas naturezas, geralmente com maior gravidade do que na populao geral, bem como a responder de forma menos eficiente a estmulos vacinais. Diferentes esquemas de vacinao podem ser necessrios para diferentes tipos de imunocomprometimento, variveis na dose e na apresentao do imunobiolgico, na via de administrao e na necessidade de maior nmero de reforos. Os estudos de eficcia vacinal que levam em conta indicadores de eficcia tais como marcadores sorolgicos ou outras provas laboratoriais so geralmente realizados em pessoas imunocompetentes. No se sabe se resultados semelhantes tm o mesmo significado em indivduos imunodeprimidos. Isto , um mesmo nvel de anticorpos considerado adequado para a proteo em pessoas hgidas pode no o ser para imunodeprimidos. Dados sobre proteo vacinal em imunodeprimidos ainda so escassos para a maioria das vacinas disponveis. H sempre um risco quando se aplicam imunobiolgicos destinados imunizao ativa ou passiva. Este risco mnimo para as vacinas licenciadas, quando estas so aplicadas em pessoas imunocompetentes. Em indivduos imunodeprimidos o risco praticamente no aumenta para vacinas no vivas, mas bastante varivel para vacinas vivas atenuadas. Uma vacina viva atenuada s deve ser considerada para a vacinao de uma pessoa imunodeprimida se houver experincia na literatura que autorize este uso e quando a situao epidemiolgica indicar que o risco da doena natural e suas complicaes claramente excedem os riscos das complicaes vacinais para aquele tipo de imunodepresso. Procura-se utilizar, nos CRIEs, imunobiolgicos menos reatognicos, que implicam em menores riscos para quem os recebe. Ainda assim, h possibilidade de eventos adversos. A anlise cuidadosa do risco da vacina contra o risco da infeco natural, bem como a disponibilidade de outros meios de proteo em caso de risco iminente de infeco natural, deve orientar a deciso de usar ou no uma vacina viva em uma pessoa imunodeprimida. A estratgia de vacinar aquelas pessoas que convivem com imunodeprimidos, de modo a diminuir o risco de contgio, tem sido adotada e deve ser considerada sempre que cabvel. Familiares, pessoas de convvio prximo e profissionais de sade devem estar vacinados contra varicela, influenza e 21

poliomielite, diminuindo o risco de transmisso do patgeno selvagem. A imunizao contra a poliomielite deve ser feita com a vacina de vrus inativados, devido possibilidade de transmisso do vrus atenuado do vacinado para o imunodeprimido. A deficincia isolada de produo de anticorpos tem causa gentica em algumas raras doenas humanas. Ainda que estas pessoas se curem de agresses por agentes intracelulares (vrus, principalmente), apresentam resposta de ttulos de anticorpos ausentes ou insatisfatrios em uma ou mais das linhagens de imunoglobulinas. Isto pode se traduzir desde uma deficincia isolada de uma subclasse de IgG, sem maiores repercusses clnicas, at quadros de graves comprometimentos. A deficincia combinada de imunidade humoral e celular mais grave, tanto para doenas congnitas ou genticas quanto para doenas adquiridas (aids). Em algumas deficincias genticas e congnitas a imunodeficincia grave e incompatvel com a vida e, nestes casos, o uso de agentes vacinais vivos constitui srio risco. Outras doenas tm expresso de imunodeficincia varivel, e o uso de vacinas vivas nestes casos depende de anlise individual. Deve-se considerar a situao epidemiolgica para a deciso de vacinar uma pessoa imunodeprimida com vacinas vivas. Entre os imunobiolgicos especiais atualmente utilizados pelos CRIEs o nico que representa risco para pessoas imunodeprimidas a vacina contra a varicela, que dever ser utilizada somente nas indicaes definidas nesse manual. A imunizao passiva com produtos de origem humana (imunoglobulinas) acarreta risco de hipersensibilidade, embora com gravidade e freqncia muito menores do que quando se utilizam os soros de origem eqina (heterlogo). As preparaes de imunoglobulina contm traos de IgA e as pessoas que tm deficincia seletiva de IgA podem desenvolver anticorpos anti-IgA aps receberem imunoglobulina ou outros produtos que contenham IgA, como sangue total ou plasma. Nesses casos podem surgir sintomas sistmicos, tais como calafrios, febre e quadro similar ao choque. Como essas reaes so raras, no se justifica fazer avaliao rotineira da deficincia de IgA antes de aplicar imunoglobulinas. Nos casos muito raros em que houver reao contra a imunoglobulina, com formao de anticorpos anti-IgA, pode-se usar imunoglobulina humana normal intravenosa (IGHNIV) depletada de IgA, mas no disponvel nos CRIEs. Passamos a seguir a examinar sucintamente os imunobiolgicos dos CRIEs e sua eficcia em pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas (tabela 4). Para maior detalhamento consultar o captulo especfico sobre cada vacina.

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Tabela 4. Eficcia e riscos das vacinas/imunoglobulinas em pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas.

Vacina/Imunoglobulina VIP: Inativada contra poliomielite Eficcia em Imunocompetentes Imunidade srica: 2 doses - 95% 3 doses - 99 a 100% Imunidade de mucosa: < que a obtida com a vacina oral trivalente. Imunidade srica (ttulos de anticorpos 10 mUI/mL): 3 doses - 90% em adultos 3 doses - 95% em lactentes Obesidade, tabagismo, estresse, alcoolismo, haptoglobina 2-2: menor resposta Alguns haplotipos HLA: no respondem Eficaz na proteo da transmisso vertical, por acidentes percutneos e por relaes sexuais de risco quando administrada concomitantemente vacina. Eficcia em Imunodeprimidos HIV assintomticos podem ter resposta semelhante a imunocompetentes. Nas outras imunodeficincias depende do grau e natureza do comprometimento

HB: Contra hepatite B

Hepatopatia terminal: 44-54% Hemodilise/IRA: 50-88% Infeco por HIV: 24-43% QT em crianas: 67% QT em Adultos: 73% Idade avanada: 46% Supe-se resposta semelhante ao do imunocompetente.

IGHHB: Imunoglobulina anti-hepatite B

HA: Contra Hepatite A (vrus inativados da hepatite A) Imunidade srica: 1 dose - 94% em maiores de 2 anos 2 doses - 100% em maiores de 2 anos Resposta inferior em lactentes menores de 1 ano, por interferncia de anticorpos maternos.

Soroconverso mais baixa em ttulos e em % de respondedores em pacientes HIV positivos e em hepatopatas.

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Continuao da tabela 4 (a). Vacina VZ: Contra varicela (vrus vivos atenuados) Eficcia Imunocompetentes Imunidade srica: 1 dose - 97% entre 1 e 12 anos de idade 1 dose - 80% em maiores de 13 anos de idade 2 doses - 99% em maiores de 13 anos de idade Proteo de comunicantes quando aplicada at 120h aps contato com a doena. Proteo aparentemente duradoura. Eficaz se aplicada at 96 horas aps o contgio. Indicaes quase que restritas a gestantes em qualquer fase da gravidez e a recm nascidos, em determinadas situaes. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. Eficcia contra cepas homlogas varia conforme a idade. 70% a 90% em menores de 65 anos. Resposta varivel conforme o sorotipo e a idade. 80% adultos jovens. Menor que 65% maiores de 65 anos. Ineficaz menores de 2 anos de idade Eficcia Imunodeprimidos Imunidade srica: 1 dose 89% em leucmicos em remisso 2 doses 93% em leucmicos em remisso 76% de soroconverso em crianas hemodialisadas. No vacinar pacientes com dficit de imunidade celular. Reduz a gravidade das manifestaes da varicela, tal como a pneumonia, mas falha freqentemente na preveno total da doena. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas aps a exposio. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. Diminuda. 30% em maiores de 65 anos debilitados. Baixos nveis de CD4+ correlacionam-se com baixos nveis de resposta vacinao. Resposta igual a imunocompetentes em asplnicos. Resposta diminuda em pacientes imunodeprimidos, variando conforme o tipo de imunocomprometimento.

IGHVZ: Imunoglobulina humana antivaricela-zoster

IGHR: Imunoglobulina humana anti-rbica

INF: Inativada contra influenza

Pn23: Contra pneumococo 23 valente (polissacardica)

Pnc7: Conjugada contra pneumococo 7 valente

Diminuda. Altamente imunognica aps 6 semanas de vida e com elevada proteo para as doenas invasivas pelas cepas representadas na vacina

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Continuao da tabela 4 (b) Vacina Hib: Conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b Eficcia Imunocompetentes Altamente imunognica aps 6 semanas de vida e com elevada proteo para as doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Semelhante obtida com a vacina celular Semelhante obtida com a DTP, com relao a difteria e ttano. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. Vacina altamente imunognica aps 6 semanas de vida Eficcia Imunodeprimidos Diminuda.

DTPa: Contra Difteria, Ttano e Coqueluche acelular

Poucos estudos de imunogenicidade desta vacina em imunodeprimidos Poucos estudos de imunogenicidade desta vacina em imunodeprimidos Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. No estabelecida.

DT: Dupla infantil (contra difteria e ttano)

IGHT: Imunoglobulina humana antitetnica

MncC: Conjugada contra meningococo C

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3.1. Situaes clnicas que potencialmente aumentam o risco do uso de imunobiolgicos especiais. Doenas leves no contra-indicam imunizao ativa. Nos casos de febre com temperatura axilar maior ou igual a 37,5 a vacinao deve ser adiada, a no ser que a condio epidemiolgica ou a situao de risco pessoal torne-a necessria. Reaes alrgicas a protena do ovo podem ser um problema quando o imunobiolgico contm protenas do ovo. Entre os imunobiolgicos especiais atualmente disponveis nos CRIEs o nico que pode conter traos de protena de ovo a vacina contra influenza inativada. Pessoas com histria de reao anafiltica sistmica aps ingesto de ovo (urticria generalizada, hipotenso e/ou obstruo de vias areas superiores ou inferiores comprovadas) devem ser vacinadas com precaues, em unidade capacitada para atendimento de emergncia. Outros componentes vacinais, tais como antibiticos, gelatina (estabilizante de algumas vacinas virais) e os prprios antgenos vacinais podem determinar alergia de tipo imediata ou tardia. Testes cutneos para esses tipos de hipersensibilidade no foram descritos e, portanto, no so recomendados. Reaes alrgicas de tipo retardado, que ocorram aps 48 a 96 horas no representam risco de vida e no contra-indicam o uso das vacinas. Produtos que contm mercrio (timerosal) raramente provocam reao de hipersensibilidade, geralmente de tipo local e retardada. A vacinao no contraindicada nestas situaes. Como regra geral, as vacinas vivas no devem ser aplicadas durante a gestao. Todos os imunobiolgicos dos CRIEs podem ser aplicados a nutrizes, sem restries. Crianas prematuras ou de baixo peso podem ter seu esquema vacinal modificado conforme recomendado na parte especfica deste manual. Pacientes com sndromes hemorrgicas devem receber vacinas aps uso dos fatores de coagulao indicados para cada caso, devendo-se dar preferncia para vacinas combinadas (tetravalente) e para via subcutnea sempre que possvel. Ver tambm a parte especfica deste manual a este respeito. Eventos adversos aps doses anteriores do imunobiolgico devem ser examinados caso a caso quanto contra-indicao de dose subseqente, modificao do esquema vacinal ou ao uso de imunobiolgico substitutivo, menos reatognico. BIBLIOGRAFIA: Chinen J, Kline MK, Sheafer, W. Primary immunodeficiencies. In Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan, SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 ed. Pg 967982. Philadelphia: Saunders, 2004. Ljungman P. Vaccination in the immunocompromised host. In Plotkin S, Orenstein W (ed). Vaccines, 4a edio, Elsevier Inc, Philadelphia: Saunders, 2004.

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Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11(1):1-26. Stiehm ER, Keltr MA. Passive Immunization. In Feign RD; Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Saunders, p. 3181-3220, 2004.

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Captulo 4
Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos Algumas vacinas so aplicadas simultaneamente pois j so vacinas combinadas, como por exemplo, as vacinas tetravalente (difteria, ttano, coqueluche, hemfilo tipo b), contra poliomielite oral (vrus 1, 2 e 3) e trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), sem prejuzo da resposta imune. Outras vacinas podem ser aplicadas simultaneamente a essas vacinas citadas ou entre si, desde que em locais anatmicos distintos. H interferncia entre a vacina de varicela e outras vacinas de vrus vivos de uso parenteral, devendo ser aplicadas no mesmo dia, em locais diferentes ou com intervalo de 30 dias. A imunizao passiva pode interferir na resposta a vacinas atenuadas (ver tabela 5). Este fenmeno ocorre naturalmente atravs da passagem transplacentria de imunoglobulinas da classe IgG, fato que determina, por exemplo, iniciar a vacinao contra varicela aos doze meses de idade. Em algumas situaes, a vacinao e a administrao de imunoglobulinas humanas especficas podem ser feitas simultaneamente, mas em locais diferentes, como em determinados casos de profilaxia do ttano, da raiva e da hepatite B. No se conhece o efeito da aplicao de imunoglobulina (IGHN ou IGHVZ) na resposta humoral vacina contra varicela. Recomenda-se, at que isso seja esclarecido, adi-la por cinco meses aps a aplicao de imunoglobulina ou de hemoderivados (com exceo de hemcias lavadas). No administrar imunoglobulinas durante os primeiros 14 dias aps a aplicao das vacinas contra o sarampo ou trplice viral ou por 21 dias no caso da vacina contra a varicela. Caso a imunoglobulina seja administrada nestes perodos, a vacina deve ser reaplicada depois de transcorrido o perodo estimado de inibio imune induzido pelo produto utilizado.

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Tabela 5. Doses e Intervalos sugeridos entre a administrao de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas virais vivas injetveis
Imunoglobulinas humanas especficas administradas por via IM Imunobiolgicos Imunoglobulina humana antitetnica Hepatite B- Imunoglobulina humana anti-hepatite B Raiva- Imunoglobulina humana anti-rbica Varicela- Imunoglobulina humana antivaricela-zoster Dose habitual 250 U (10mg de IgG/kg) 0,06 mL/kg (10mg de IgG/kg) 20 UI/kg (22mg de IgG/kg) 125 U/10 kg - mximo 625 U Intervalo (meses) 3 3 4 5

Sangue e hemoderivados Produtos Hemcias lavadas Concentrado de hemcias Sangue total Plasma ou plaquetas Dose habitual 10mL/kg (quase sem IgG) 10 mL/kg (20-60mg de IgG/kg) 10 mL/kg (80-100mg de IgG/kg) 10 mL/kg (160mg de IgG/kg) Intervalo (meses) 0 5 6 7

Fonte: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Simultaneous admnistration of multiple vaccines. In: Pickering L.K., ed. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003

BIBLIOGRAFIA American Academy of Pediatrics. Simultaneous admnistration of multiple vaccines. In: Pickering L.K., ed. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003 Comit de Vacunas de SLIPE - API. Intervalos de administracin entre vacunas y otros productos inmunobiolgicos. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana (sem ficha catalogrfica). p. 35-38.

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PARTE 2. INDICAES DOS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIES.

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Captulo 5
Pessoas Imunocompetentes elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos CRIEs.

A adoo de uma poltica pblica de imunizaes tem de levar em conta uma srie de elementos nem sempre claros para os profissionais de sade que esto envolvidos com a prtica do dia a dia, tais como disponibilidade no mercado, custo/benefcio, relevncia epidemiolgica das doenas. Este fato gera muitas vezes incompreenses e tenses entre o rgo prestador pblico de servios, neste caso representado pelos CRIEs e os profissionais de sade ou mesmo a populao. Nem sempre um imunobiolgico pode ser adotado para toda a populao. H subgrupos populacionais, entretanto, para quem alguns desses imunobiolgicos representam benefcios indiscutveis. A seguir descreveremos os grupos de pessoas que apresentam condies que justificam a utilizao dos imunobiolgicos especiais disponveis nos CRIEs segundo normatizao aprovada pelo PNI e apresentadas neste manual. 5.1. Pessoas imunocompetentes 5.1.1. Comunicantes suscetveis de pacientes com doenas transmissveis. O convvio com pacientes potencialmente infectantes representa risco para familiares e profissionais de sade. Hepatite B Convvio contnuo domiciliar 1. Vacina contra hepatite B (HB) para pessoas suscetveis (sorologia negativa) com convvio domiciliar com portadores do vrus da hepatite B. Contato eventual ou exposio eventual no percutnea 1. Imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHHB) e vacina contra hepatite B (HB) para pessoas presumidamente suscetveis (no vacinadas) expostas a portadores conhecidos ou potenciais do vrus da hepatite B por agresso sexual, o mais precocemente possvel, no mximo at duas semanas aps a exposio. 2. Imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHHB) e vacina contra hepatite B (HB) para pessoas suscetveis com exposio sexual a pessoa com hepatite B aguda. 3. Para exposio a material biolgico vide exposies ocupacionais a materiais biolgicos (Tabela 7).

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Varicela Convvio hospitalar 1. Vacina contra a varicela (VZ) para os imunocompetentes maiores de um ano presumidamente suscetveis (sem histria de varicela) que tenham apresentado contato hospitalar (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no mesmo ambiente fechado por pelo menos uma hora) com caso infectante de varicela o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio. 2. imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; 5.1.2. Pessoas que convivem com doentes imunodeprimidos Com o advento da AIDS, da moderna terapia antineoplsica e imunossupressora para inmeras doenas, dos transplantes de rgos slidos e de medula ssea, aumentou muito o nmero de pessoas imunodeprimidas que vivem perodos longos e com boa qualidade de vida. Uma das abordagens para melhorar a qualidade de vida dessas pessoas vacin-las com imunobiolgicos das mais variadas naturezas. Entretanto, muitas vezes estas pessoas no podem receber determinadas vacinas ou respondem insatisfatoriamente ao estmulo vacinal. O indivduo que convive com essas pessoas, familiar ou profissional de sade, fonte involuntria de germes patognicos, muitas vezes imunoprevenveis. Devem, portanto ser vacinados convenientemente, para minorar os riscos de transmisso de doenas. As seguintes vacinas devem ser administradas: 1. Vacina contra a gripe (INF), anualmente. 2. Vacina contra a varicela (VZ), esquema bsico conforme a idade, nos suscetveis. 3. Substituio da vacina oral contra a poliomielite (VOP) pela vacina inativada contra a poliomielite (VIP), em crianas que esto iniciando ou completando seu esquema vacinal. 4. Vacina trplice viral (SCR), se no vacinados anteriormente. 5.1.3. Profissionais expostos a riscos 5.1.3.1. Profissionais de sade Os profissionais de sade esto sob risco constante de exposio a doenas contagiosas, muitas delas imunoprevenveis. A proteo desses profissionais atravs da vacinao parte importante no controle e preveno de infeces para eles mesmos e para seus pacientes. Considera-se que profissionais de sade esto sob risco significativo de contrair ou transmitir doenas como hepatites A e B, influenza, sarampo, caxumba, rubola, varicela e tuberculose, todas prevenveis atravs de vacinas. Para outras infeces como hepatite C e HIV, at o momento no existem vacinas disponveis, sendo sempre

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necessria a adoo de normas de segurana, alm da profilaxia ps-exposio, no caso de HIV. No Brasil, a suscetibilidade destes profissionais Varicela e Hepatite A baixa, entretanto tem sido observado aumento do nmero de suscetveis Hepatite A no sul do pas. Os profissionais de sade, alm das vacinas preconizadas para adultos, conforme o calendrio bsico de vacinao do Ministrio da Sade PNI, podem receber nos CRIEs as vacinas contra influenza inativada, hepatite B e varicela. A vacina contra hepatite B tambm est disponvel na rede pblica de sade, para esses profissionais. Profissionais em situao de risco para raiva devem fazer esquema prexposio com vacina de cultivo celular, j disponvel nas unidades bsicas de sade. Hepatite B A transmisso do VHB aps exposio a sangue ou lquidos corporais em hospitais representa um risco importante para o profissional de sade, variando de 6% a 30% na dependncia da natureza dessas exposies. Estes profissionais podem ser vacinados contra a Hepatite B sem fazer teste sorolgico prvio. Recomenda-se a sorologia um a dois meses aps a ltima dose do esquema vacinal, para verificar se houve resposta satisfatria vacina (Anti-HBs > 10UI/mL) para todos esses profissionais. Os esquemas vacinais pr e ps-exposio encontram-se nas tabelas 6 e 7, respectivamente. Tabela 6: Esquema vacinal pr-exposio para profissionais de sade
Situao do profissional 1. Nunca vacinado, presumidamente suscetvel 2. Sorologia (anti-HBs) negativa 1 a 2 meses aps a terceira dose 3. Sorologia (anti-HBs) negativa 1 a 2 meses aps a terceira dose do segundo esquema 4. Sorologia (anti-HBs) negativa, passado muito tempo aps a terceira dose do primeiro esquema Esquema vacinal 0, 1, 6 meses, dose habitual1 Repetir esquema acima. No vacinar mais, considerar suscetvel no respondedor Aplicar uma dose e repetir a sorologia um ms aps, caso positiva considerar vacinado, caso negativa completar o esquema, como em 2

Fonte: Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico : HIV e hepatites B e C 2004. Disponvel em < http://www.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manual_acidentes.pdf > acesso em 16/08/2005
1

Toda dose administrada deve ser considerada, complementando-se o esquema em caso de interrupo com intervalo mnimo de 2 meses entre as doses.

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Tabela 7: Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*
SITUAES VACINAL E SOROLGICA DO PROFISSIONAL DE SADE EXPOSTO No Vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (> 10UI/mL) Sem resposta vacinal aps a 1a srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2a srie (6 doses) Com resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida especfica IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B ou IGHAHB (2x) 2 IGHHB (2x)2 Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: IGHHB + 1 dose da vacina contra hepatite B Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especfica Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao Nenhuma medida especfica Paciente-fonte: AgHBs positivo IGHHB + iniciar vacinao IGHHB + completar vacinao AgHbs negativo Iniciar vacinao Completar vacinao AgHbs desconhecido ou no testado Iniciar vacinao 1 Completar vacinao 1

Iniciar nova srie de vacina (3 doses)1 IGHHB (2x)2

Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao1

Fonte: Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C 2004. Disponvel em < http://www.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manal_acidentes.pdf > acesso em 16/08/2005 Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes a reinfeco e no necessitam de profilaxia psexposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. - Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. - IGHHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave vacina.
2 1 *

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Obs: Para profissionais soronegativos que s realizaram teste sorolgico muitos anos aps a srie vacinal original, uma dose adicional de vacina deve ser administrada e seguida de retestagem 4 a 8 semanas aps. Se a sorologia for positiva o profissional ser considerado imune, se negativa dever completar o esquema com mais duas doses de vacina.

Varicela Os profissionais de sade que trabalham na rea assistencial, sem histria de varicela ou com histria duvidosa devem receber a vacina, principalmente aqueles em contato com pacientes imunodeprimidos e os da rea de pediatria. Na ps-exposio dos profissionais suscetveis tambm se indica a vacinao o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio. Influenza Todos os profissionais de sade devem receber a vacina inativada contra influenza, principalmente os que esto em contato com idosos, imunodeprimidos ou pacientes com doenas crnicas de natureza cardiovascular ou pulmonar. 5.1.4. Pessoas que apresentaram eventos adversos ps-vacinais graves O desenvolvimento de eventos adversos ps-vacinais graves justifica a interrupo do esquema vacinal ou a substituio do imunobiolgico nos seguintes casos: Reaes vacina tetravalente ou trplice bacteriana celular (DTP) 1. Convulses nas 72 horas ps-vacinao substituir por trplice bacteriana acelular (DTPa) mais Hib 2. Sndrome hipotnico-hiporresponsiva nas 48 horas ps-vacinao substituir por DTPa mais Hib 3. Encefalopatia nos primeiros 7 dias ps-vacinao substituir por dupla bacteriana tipo infantil (DT) mais Hib Reaes vacina oral contra a poliomielite (VOP) 1. Paralisias flcidas substituir por vacina inativada contra a poliomielite (VIP) 5.1.5. Pessoas alrgicas a soros heterlogos Pessoas que tenham apresentado manifestaes urticariformes ou sistmicas de tipo edema angioneurtico ou hipotenso aps soro heterlogo devero receber imunoglobulinas nos seguintes casos: 1. Necessidade de uso de soro antitetnico substituir por imunoglobulina humana antitetnica (IGHT). 2. Necessidade de uso de soro anti-rbico substituir por imunoglobulina humana anti-rbica (IGHR). 5.1.6. Gestantes 35

Gestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico com herpeszoster devero receber imunoglobulina antivaricela-zoster, a qualquer tempo da gravidez. Gestantes suscetveis expostas hepatite B devero ser tratadas com os esquemas habituais de expostos hepatite B descritos neste manual (item 5.1.1 e tabela 7), incluindo vacina e imunoglobulina, se necessrio. 5.1.7. Nutrizes Nutrizes podero receber qualquer vacina sem que necessitem interromper a amamentao. 5.1.8. Pessoas com doenas hemorrgicas Os seguintes aspectos devem ser considerados em pessoas com doenas hemorrgicas: 1. Preveno contra hepatites A e B. 2. Necessidade de proteo contra hemorragias secundrias a aplicao de injees intramusculares. Avaliar cada caso, comparando o risco de hemorragia pelo imunobiolgico com o risco de deixar de aplic-lo. No caso de injeo intramuscular, aplicar logo aps a administrao do fator de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado. Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante pelo menos dois minutos, sem fazer massagem. Os pacientes com sndromes hemorrgicas devem, na medida do possvel, receber vacinas combinadas para diminuir o nmero de injees. A via subcutnea pode ser usada alternativamente via intramuscular para as vacinas contra a Hepatite B e Tetravalente. 3. Necessidade de receber vacinas vivas aps trasnfuso de sangue ou hemoderivados: observar o intervalo recomendado para administrao dessas vacinas aps transfuses (consultar tabela 5, captulo 4). 5.2. Recm Nascidos 5.2.1. Introduo O Recm Nascido a termo apresenta diferenas imunolgicas em relao ao adulto e essas diferenas esto acentuadas no pr-termo. Os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico a partir da 28 semana de idade fetal e permitem uma boa resposta celular no Recm Nascido a termo. Por essa razo a vacina BCG pode ser realizada ao nascimento em todas as crianas com peso de nascimento maior que 2000g. A resposta a inmeros estmulos antignicos T dependentes pode ser detectada em crianas pr-termo. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina

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contra a hepatite B, entretanto, pode ser menor do que a observada em RN a termo e crianas maiores. Embora o nmero de linfcitos B circulantes seja normal, problemas relacionados fagocitose e apresentao do antgeno diminuem a resposta humoral. Crianas nascidas pr-termo (menores de 37 semanas de gestao) ou baixo peso (peso menor que 2500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo neonatal, requerem internaes prolongadas em unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou seqelas como encefalopatia crnica no evolutiva. Em virtude destes problemas, por precauo nem sempre justificada, muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam expostas ao risco de adoecer. Por outro lado o pr-termo apresenta peculiaridades do desenvolvimento imunolgico que requerem observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais. Com o aumento da eficincia das unidades de terapia intensiva neonatal, h um nmero crescente de crianas pr-termo de idade gestacional menor que 31 semanas sobrevivendo e necessitando de maiores cuidados em sua imunizao. 5.2.2. Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal Imunoglobulina Anti-Hepatite B (IGHHB) A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB) deve ser feita preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de me AgHBs positivas. A dose da imunoglobulina 0,5mL intramuscular no msculo vasto lateral e a vacina (HB) dever ser feita simultaneamente, na dose de 0,5mL, intramuscular no msculo vasto lateral do outro membro. Quando a situao da me quanto em relao ao vrus da hepatite B for desconhecida, dever ser imediatamente feita a vacina contra a hepatite B (HB), independentemente do peso ou idade gestacional e, simultaneamente, solicitada a pesquisa de antgeno materno, indicando-se a imunoglobulina at o 7 dia de vida se o resultado for positivo. Imunoglobulina Antivaricela-zoster (IGHVZ) Est indicada nas seguintes situaes: 1. para os recm nascidos cuja me tenha apresentado quadro clnico de varicela 5 dias antes at 2 dias depois do parto; 2. para prematuros nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao expostos varicela, quando a me tiver histria negativa para varicela; 3. para prematuros nascidos com menos de 28 semanas de gestao ou com menos de 1000g de peso expostos varicela, independente da histria materna de varicela. A dose de 125 unidades por via IM. Imunoglobulina Antitetnica (IGHT)

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Est indicada na dose de 250UI, por via IM, para recm nascidos que apresentem situao de risco para ttano e cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham histria vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal (dT: vacina dupla adulto esquema de 3 doses h menos de um ano ou reforo h menos de 5 anos) e para RN prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me. 5.2.3. Imunizao do lactente que permanece internado na unidade neonatal Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes podero ser feitas na unidade neonatal se o RN atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao, segundo o calendrio nacional de imunizaes. A vacina antipoliomielite a ser utilizada aos 60 dias de vida nas unidades neonatais dever preferencialmente ser a VIP (vacina inativada contra a poliomielite, de uso intramuscular). Aps a alta do berrio a criana dever prosseguir o esquema vacinal com a VOP. A vacina DTPa (trplice bacteriana acelular) dever preferencialmente ser usada para essas crianas ainda internadas no berrio, voltando ao esquema habitual aps a alta. 5.2.4. Imunizao do prematuro Crianas nascidas com menos de 2000g ou 33 semanas de idade gestacional: 1. Mais uma dose de vacina contra a hepatite B dever ser acrescentada ao esquema habitual, no segundo ms de vida esquema 0, 30, 60 e 180 dias (ver vacina contra a hepatite B). Crianas nascidas com menos de 1000g ou menos de 31 semanas de gestao (prematuro extremo), para a primeira dose: 1. DTP acelular, aplicando-se a Hib 15 dias aps; 2. VIP; As demais doses podem ser feitas com a vacina Tetravalente (DTP-Hib) e VOP da rotina. BIBLIOGRAFIA Aggarwal R, Ranjan P. Clinical Review: Preventing and treating hepatitis B infection. BMJ 2004; 329: 1080-1086. American Academy of Pediatrics. Clinical Repport: Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2003; 112(1): 193-198. Brasil. Ministrio da Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposiao ocupacional a material biolgico : hiv e hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 57 p. Disponvel em < www.riscobiologico.org/resources/4888.pdf >. Acessado em 05/02/2004.

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Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Disponvel em:< www.cdc.gov >. Acesso em 03 de julho de 2004. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for vaccinating pregnant women. 1998, updated 2005. 12 p. Disponvel em < http://www.cdc.gov/nip/publications/preg_guide.htm >. Acessado em 05/02/06. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza vaccinations of health care personnel. Recommendations of the Healthcre Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006, 55 (early release): 1-16 Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2005; 54(early release): 1-40. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports: Immunization of Health Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997; 46(RR-18): 1-44. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. Disponvel em < http://www.cdc.gov/STD/treatment/7-2002TG.htm > Acessado em 15/07/2005. UK Health protection Agency. Immunoglobulin Handbook. Indications and dosage for normal and specific immunoglobulin preparations issued by the Health Protection Agency. 2004. Disponvel em < http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/immunoglobulin/menu.htm > . Acessado em 05/02/2006. Hou J, Liu Z, Gu F. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Int. J. Med. Sci. 2005; 2(1):50-57. Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. Pier-Angelo T, Lazier L, Versace A. Hepatitis B virus and hepatitis C virus infections in children. Curr Opin Infect Dis 2005; 18:261-266. Poland GA, Jackobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. NEJM 2004; 251:2832-8. Tavares EC, Ribeiro JG, Oliveira LA. Imunizao ativa e passiva no prematuro extremo. Jornal de Pediatria 2005(Suppl). Verso On line. Disponvel em < http://www.jped.com.br/port/edicao_atual/index.asp > (1 of 2) Acessado em 01/04/2005.

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Zimmerman RK, Middleton DB, Smith NJ. Vaccines for Persons at High Risk Due to Medical Conditions, Occupation, Environment, or Lifestyle, 2003. The Journal of Family Practice 2003; 52 (1): 22-35.

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Captulo 6
Pessoas imunodeprimidas elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos CRIEs

6.1. Imunodeficincias Congnitas As imunodeficincias congnitas so doenas incomuns. Podem ser classificadas em: a) b) c) d) deficincias da imunidade humoral; deficincias combinadas da imunidade celular e humoral; deficincias do complemento; deficincias da funo fagocitria.

Estas imunodeficincias congnitas compreendem ampla gama de apresentaes. As deficincias isoladas da imunidade humoral, por exemplo, variam desde a falta de uma nica subclasse de anticorpos at a ausncia completa da produo de anticorpos. A segurana e a eficcia das vacinas variam conforme o tipo de imunodeficincia e o CRIE deve trabalhar junto equipe de sade que acompanha estes pacientes para melhor deciso de seu esquema vacinal. Como regra geral, vacinas de agentes vivos no devem ser administradas a pessoas com deficincias graves da imunidade celular e/ou da imunidade humoral. Vacinas de agentes vivos e no vivos podem ser utilizadas em pacientes com deficincias isoladas de imunoglobulinas. Os pacientes com deficincia de complemento devem receber as vacinas que protegem contra germes capsulados, pois as infeces por estes germes, particularmente a meningoccica, so de alto risco para estes pacientes. Pacientes com deficincia de fagocitose no devem receber vacinas bacterianas vivas, como o BCG, mas podem receber todas as demais vacinas. Como j discutido anteriormente neste manual ateno especial deve ser dada a pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos (vide captulo 5.1.2).

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Tabela 8. Vacinas indicadas nos CRIEs para pessoas com imunodeficincias congnitas.
Imunodeficincia Deficincias combinadas da imunidade celular e humoral Vacinas* VIP, Pnc7, Pn23, MncC, INF . No usar vacinas de agentes vivos. Aplicar as demais vacinas no vivas da rotina do PNI, e avaliar a imunogenicidade sempre que possvel. VIP, VZ, Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas da rotina do PNI, exceto BCG. VIP, VZ, Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas da rotina do PNI. VZ, Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas da rotina do PNI. Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas de rotina do PNI, exceto BCG.

Deficincias da imunidade humoral grave Deficincia de IgA e de subclasses de imunoglobulinas Deficincias do complemento e da lectina fixadora de manose Deficincias da fagocitose: Doena granulomatosa crnica

Fonte: Modificada de Pickering LK (ed.) Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003, pg 71 * Recomenda-se a aplicao destas vacinas conforme o esquema bsico indicado para cada uma delas, com posologia, nmero de doses e intervalos conforme idade.

6.2. Imunodeficincia Adquirida - HIV/aids Os estudos sobre a segurana e eficcia das vacinaes em pessoas HIV positivas atualmente existentes no permitem ainda estabelecer condutas livres de controvrsias. As recomendaes a seguir buscam atualizar normas j existentes e devero ser atualizadas medida que informaes mais consistentes sejam disponveis. Se, por um lado, as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteo especial contra as doenas evitveis por vacinas, por outro lado as incgnitas sobre a eficcia e segurana das vacinaes nesses casos so muitas. tambm claro que, frente infeco pelo HIV, h uma grande heterogeneidade de situaes, desde imunocompetncia no incio da infeco at grave imunodeficincia, com a progresso da doena. Crianas, adolescentes e adultos HIV-positivos sem alteraes imunolgicas e sem sinais ou sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia podem receber todas as vacinas do calendrio nacional, devendo faz-lo o mais precocemente possvel. medida que aumenta a imunodepresso, aumenta o risco da aplicao de vacinas de agentes vivos, bem como a possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada. Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia laboratorial grave, at que um grau satisfatrio de reconstruo imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral, no intuito de melhorar a resposta vacinal e reduzir o risco de complicaes ps-vacinais. A administrao de vacinas vivas em pacientes imunodeprimidos deve ser condicionada a

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anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave. Indivduos que convivem com pessoa infectada pelo HIV devem receber vacina inativada contra a poliomielite (VIP) quando indicado, vacina contra a varicela se suscetveis e vacina inativada contra a influenza. O mesmo se aplica a profissionais de sade e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV. Tabela 9: Classificao da infeco pelo HIV na criana (menores de 13 anos).
Categorias imunolgicas conforme percentual de CD4 e idade Alterao Imunolgica Ausente (1) Moderada (2) Grave (3) Contagem de LT CD4+ em clulas por mm3 Idade < 12 meses Idade 1 a 5 anos Idade 6 a 12 anos > 1500 (> 25 %) 750 1499 (15 24 %) < 750 (< 15 %) > 1.000 (> 25 %) 500 999 (15 24%) < 500 (< 15 %) > 500 (> 25 %) 200 499 (15 24 %) < 200 (< 15 %)

Classificao conforme Alterao Imunolgica e sinais e sintomas clnicos Alterao Imunolgica Ausente (1) Moderada (2) Grave (3) N = Ausncia de sinais e/ou sintomas clnicos N1 N2 N3 A = Sinais e/ou sintomas clnicos leves A1 A2 A3 B = Sinais e/ou sintomas clnicos moderados B1 B2 B3 C = Sinais e/ou Sintomas clnicos graves C1 C2 C3

Fonte: Modificado de Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002

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Tabela 10: Esquema na criana <13 anos com HIV (este calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas, sempre que necessrio)
Idade (meses) 0 (RN) 1 2 4 6 12 15 18 24 48 60 Vacina (n. da dose) HB, BCG HB TETRA, VIP (ou VOP), Pnc7, VORH, MncC TETRA, VIP (ou VOP), Pnc7, VORH, MncC HB, TETRA, VIP (ou VOP), Pnc7, MncC, INF HB, HA, VZ, SCR, Pnc7 TETRA, VIP (ou VOP), VZ HA Pn23 SCR DTP, VIP (ou VOP), Pn23

Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002, modificado Criana exposta: criana nascida de me HIV positiva no perodo que antecede a definio diagnstica devido presena de anticorpos maternos circulantes da classe IgG anti-HIV. Devem receber o mesmo esquema da tabela acima at definio do diagnstico.

Observaes

1. BCG ID. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso (N1). No se indica a revacinao. 2. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a me for AgHBs positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, IGHAHB. O esquema deve ser de 0, 1, 6 e 12 meses com dose dupla. Recomenda-se a realizao de sorologia um ms aps o trmino do esquema. 3. Vacina contra poliomielite. Deve-se dar preferncia para vacina inativada (VIP), 3 doses com intervalo de dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforos aos 15 meses e entre 4 e 5 anos de idade. As doses da srie primria podem ser feitas com a vacina oral (VOP), esquema de 3 doses no 1 ano de vida e 4 dose aos 15 meses, caso no esteja disponvel a vacina inativada. Em crianas maiores ou naquelas que apresentem sinais de imunodeficincia deve-se usar a vacina inativada (VIP), completando-se cinco doses. A criana que convive com pessoa imunodeprimida, deve receber a vacina inativada. No Brasil, no se indica rotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite aps os cinco anos de idade. 4. DTP/Hib. Vacina combinada celular contra coqueluche, difteria, ttano e Haemophilus influenzae b conjugada (Tetravalente), aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade. 5. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 e A1 (v. quadro 10). Recomenda-se, caso disponvel, uma segunda dose, com intervalo mnimo de um ms. 6. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinados, aplicar duas doses, com intervalo de 2 meses. 44

7. Vacina contra influenza inativada. Deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade e repetida em dose nica anual, levando em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25mL) at 36 meses de idade e, aps esta idade, 0,5mL. As crianas com menos de nove anos de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas. Observar orientao anual do Ministrio da Sade para o uso desta vacina. 8. Vacina contra o pneumococo. Vide quadro 7 e figura 2, captulo 15. 9. Vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola). No deve ser aplicada em crianas com sintomatologia grave (categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Para as demais categorias, se j recebidas duas doses, no h necessidade de doses adicionais. 10. Vacina contra hepatite A. Indicada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre seis e doze meses. Algumas apresentaes comerciais s esto recomendadas pelos laboratrios produtores a partir dos 2 anos. Consultar a bula. 11. Vacina oral de rotavirus humano (VORH). A primeira dose deve ser aplicada entre 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade e a segunda entre 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. Aps esta idade no deve mais ser aplicada por no haver estudos concludos. As crianas expostas verticalmente ao HIV e as infectadas assintomticas e sem imunossupresso podem receber a vacina, bem como as crianas que convivem com imunodeprimidos. 12. Vacina conjugada contra o meningococo C. Para crianas maiores de 12 meses de idade e no vacinadas anteriormente, dose nica.

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Tabela 11: Esquema vacinal para adolescentes > 13 anos e adultos infectados com HIV:
Vacina Hib Pn23 HB SCR* VZ* FA* INF HA dT Esquema 2 doses com intervalo de 2 meses nos menores de 19 anos no vacinados 2 doses com intervalo de 5 anos, independente da idade 4 doses, aos 0, 1, 2, 6 a 12 meses com o dobro da dose Aplicar conforme tabela 13 No h dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis a varicela. Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica e, se necessrio, aplicar conforme tabela 13 Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica e epidemiolgica da regio e, se necessrio, aplicar conforme tabela 14 Aplicar anualmente, de acordo com as indicaes do Ministrio da Sade Aplicar 2 doses com intervalo de 6 meses nos portadores de vrus de hepatite B ou C ou nos hepatopatas crnicos. 3 doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendrio habitual.

Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002 *Contra-indicada em gestantes

Tabela 12: Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus vivos em pacientes HIV + com mais de 13 anos de idade
Contagem de LT CD4+ em Recomendao para o uso de vacinas com agentes vivos clulas/mm3 > 350 (> 20 %) Indicar uso 200-350 (15 a 19 %) Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso < 200 (< 15 %) No vacinar Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002

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A vacina contra febre amarela no tem eficcia e segurana estabelecidas para pacientes portadores do HIV. Pode ser recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local, conforme tabelas 13 e 14. Tabela 13: Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos t CD4+ e regies de risco
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm3 > 350 200 350 < 200 Alto risco Indicar vacinao Oferecer vacinao* No vacinar Risco da regio Mdio Risco Oferecer vacinao* No vacinar No vacinar Baixo Risco No vacinar No vacinar No vacinar

* O mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio levando em conta a possibilidade de no resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela. Fonte:Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002 Tabela 14: Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas com menos de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ (1) e Regies de risco (2)
Risco da Regio Alterao Imunolgica (v. quadro 15) Alto risco Mdio Risco Baixo risco Ausente Indicar vacinao Oferecer vacinao* No vacinar Moderada Oferecer vacinao* No vacinar No vacinar Grave No vacinar No vacinar No vacinar Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002

*O mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio levando em conta a possibilidade de no resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela. Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002. Observaes s tabelas 12, 13 e 14: 1. Em relao contagem de clulas T CD4+: a) levar em considerao os dois ltimos exames, de preferncia os realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses, e que o paciente no tenha atualmente manifestao clnica de imunodeficincia, com ou sem uso de terapia anti-retroviral; b) em menores de 13 anos, valorizar preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+ , pois o nmero absoluto passvel de maiores variaes; c) para os pacientes com 13 anos ou mais de idade com linfcitos T CD4+ < 200 clulas/mm3 que desejarem ou necessitarem viajar para regies de alto risco, aconselh-los ou aos seus responsveis a no viajar; caso no seja possvel convenc-los, orient-los sobre os riscos e mtodos alternativos para diminuir os 47

riscos de exposio ao mosquito; a mesma orientao deve ser dada aos responsveis no caso de crianas com alterao imunolgica grave (v. tabela 14); d) cumpre lembrar que alm do risco de evento adverso grave, em pacientes imunodeprimidos a resposta vacina poder no ser satisfatria. 2. Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) esta definio dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela silvestre. 3. Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre amarela dever ser acompanhada, preferencialmente em centros de referncia, adotando-se protocolo especfico.

6.3. Imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica A imunizao de pacientes imunodeprimidos e/ou que esto submetidos imunossupresso ainda constitui rea incompleta e sujeita a controvrsias, razo pela qual as recomendaes de vacinao destes pacientes devem ser consideradas em diferentes perspectivas, levando-se em conta os pacientes, as pessoas com as quais convivem e os doadores, nos casos de transplantes. A orientao vacinal deve resultar de trabalho conjunto entre o mdico assistente do paciente e o CRIE, pois tanto o esquema vacinal como suas respectivas doses podem no seguir as recomendaes habituais. O esquema vacinal dever ser atualizado, sempre que possvel, at 14 dias antes do incio da terapia imunossupressora. Aspecto importante a vacinao das pessoas que convivem com o paciente que apresenta a imunodepresso, seja no domiclio ou no hospital, pois elas constituem fonte importante de transmisso de vrias doenas imunoprevenveis para estes pacientes. A imunizao passiva com imunoglobulinas deve ser considerada para situaes de ps-exposio nos indivduos suscetveis, seguindo as orientaes descritas nos captulos especficos de imunoglobulinas. Na imunodepresso secundria a quimioterapia, radioterapia, corticoterapia ou cncer, a durao da condio de imunodepresso e o histrico vacinal so importantes para avaliao do paciente. Preferencialmente a vacinao no deve ocorrer durante o perodo de imunossupresso, para que se obtenha melhor resposta imunolgica e se evite o risco de provocar doena pelo agente vacinal. As vacinas vivas no devem ser administradas durante este perodo. Se houver necessidade, ditada por condies epidemiolgicas, as vacinas no vivas podem ser utilizadas ainda durante o procedimento da quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia, tendo-se o cuidado de repet-las aps o procedimento, para assegurar resposta imune adequada. Nesta situao, o esquema vacinal tambm pode ser encurtado, se mais conveniente. Aps 3 meses de cessada a condio de imunodepresso o paciente pode utilizar vacinas vivas, bacterianas ou virais, na dependncia de sua situao clnica. Esta condio praticamente exclui a vacinao contra rotavirus, devido faixa etria restrita de indicao da VORH. Muitas vezes, na dependncia da evoluo clnica de um paciente imunodeprimido, o esquema vacinal programado pode sofrer mudanas importantes, da

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a necessidade de um trabalho integrado entre o CRIE e a equipe que assiste ao paciente. Algumas vezes a imunodeficincia de um indivduo s reconhecida aps a utilizao de vacina viva, como no caso de BCG, requerendo observao e conduta especfica conforme sua situao clnica. O uso de corticosterides pode levar imunodepresso, na dependncia da dose e do tempo de utilizao. Doses maiores ou iguais a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente, para crianas e maiores ou iguais a 20mg/dia, para adultos, por um perodo maior que 14 dias deve ser considerada imunossupressora e, por conseqncia, estes indivduos no devem receber vacinas vivas antes de 3 meses aps o trmino da administrao da droga. O uso de corticides por via inalatria ou tpico, ou em doses de substituio fisiolgica, ou em esquemas de altas doses em curta durao (menor que 14 dias) no constitui contra-indicao para vacinao. O uso de corticide em dias alternados, com doses inferiores a 2 mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente no considerado imunossupressor.
A utilizao de vacinas vivas na vigncia de imunossupresso s deve ser realizada na forma de protocolos de pesquisa em situaes especficas

Quadro 1: Vacinas recomendadas para pacientes com neoplasias e/ou que necessitem quimioterapia, radioterapia, corticoterapia e pessoas que convivem com estes pacientes1
PACIENTES VACINAS BCG VOP VIP HB SCR VZ Hib INF HA ANTES DO TRATAMENTO No No Sim Sim Sim4 No Sim, se <19 anos Sim Sim APS TRATAMENTO No Sim3 No Sim Sim No No Sim, se < 19 anos Sim Sim Sim DOMICILIAR Sim2 Sim2 No Sim Sim
2

CONVIVENTES HOSPITALAR Sim2 Sim2 No Sim Sim2 Sim2 Sim se suscetvel Sim2 Sim No No

DPT/DT/dT/DTPa Sim3

Sim2 Sim se suscetvel Sim Sim No No

2

Pneumoccica (de Sim acordo com idade) Pnc7/Pn23

1 2

Seguir sempre que possvel os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI. 3 Fazer preferencialmente DTPa. 4 Se no houver patologia que contra-indique o uso de vacinas vivas.

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6.4. Transplantes de rgos slidos Os candidatos a receber transplantes de rgos slidos devem ter seus esquemas vacinais avaliados e atualizados. A necessidade de imunizao para os candidatos a receptores de transplantes de rgos slidos justificada pela atividade imunossupressora da doena de base (como o caso, por exemplo, de pacientes com insuficincia renal crnica, com neoplasias) e porque vo ser submetidos terapia imunossupressora aps o transplante, para evitar a rejeio do rgo transplantado. A vacinao do doador (desde que cadastrado em programa de transplante) deve ser considerada para que ele no constitua fonte de transmisso de doenas imunoprevenveis para o receptor. Sua vacinao deve ser orientada com antecedncia suficiente para que os esquemas vacinais sejam realizados e possa ocorrer resposta imune efetiva antes do transplante, justificando em algumas circunstncias o encurtamento do esquema vacinal, que dever ser completado, se possvel, at 14 dias antes do transplante.

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Quadro 2: Vacinas recomendadas para candidatos e receptores de transplantes de rgos slidos, pessoas que convivem com transplantados e doadores cadastrados em programa de transplante1 VACINAS
BCG DPT, DT, dT ou DTPa VOP VIP HB SCR VZ Hib INF HA Pneumoccica (de acordo com idade5) Pnc7/Pn23
1

PACIENTES ANTES TRANSPLANTE APS TRANSPLANTE (candidato a receptor) transplantado

No Sim3 No Sim Sim Sim
2 4

CONVIVENTES DOADOR DOMICILIAR

Sim2 No Sim Sim
2 2

HOSPITALAR
Sim2 Sim2 No Sim Sim Sim
2 2 2

No Sim3 No Sim Sim No No Sim , se < 19a Sim Sim Sim

2

Sim2 Sim2 Sim2 No Sim Sim2 Sim, se suscetvel Sim2, se < 19a Sim Sim No

Sim2

Sim
2

Sim4 Sim , se < 19a Sim Sim Sim

Sim, se suscetvel Sim , se < 19a Sim No No

Sim, se suscetvel Sim , se < 19a Sim No No

Seguir sempre que possvel os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI. Pessoas com vacinao anterior comprovada ou histria clnica ou de imunidade, quando disponvel, no necessitam de ser vacinadas. 2 De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI. 3 Fazer preferencialmente DTPa. 4 Se no houver patologia que contra-indique o uso de vacinas vivas. 5 Ver Quadro7 e Fig 2, captulo 15. Obs: A vacinao contra rotavirus, devido faixa etria restrita de indicao da VORH, dificilmente ser aplicvel a estes indivduos, mas no est contra-indicada para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados.

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A imunogenicidade e eficcia da vacina contra hepatite B em pacientes imunodeprimidos, assim como ocorre nos renais crnicos, so menores do que nos indivduos saudveis. Doses maiores e/ou nmero aumentado de doses so necessrios para induo de anticorpos em nveis protetores. Por este motivo, so recomendadas quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual. No caso dos candidatos a transplante de rgos slidos, devido possibilidade do transplante ocorrer a qualquer momento, prope-se um esquema acelerado de vacinao contra hepatite B: 0, 1, 2 e 6 meses e avaliao da necessidade de uso de dose dobrada de acordo com a situao clnica de base. A Imunoglobulina humana anti-hepatite B para transplantados de fgado que sejam portadores de AgHbs est regulamentada pela portaria n 86, de 05 de fevereiro de 2002, da Secretaria de Assistncia Sade e no de responsabilidade dos CRIEs. 6.5 Transplante de medula ssea (transplante de clulas troncohematopoiticas) O transplante de medual ssea uma modalidade teraputica com crescente nmero de indicaes nas ltimas dcadas. O transplante dito autlogo quando o doador e o receptor so a mesma pessoa. No transplante alognico, seleciona-se um doador a partir da compatibilidade entre doador e receptor de antgenos do sistema HLA humano. No transplante alognico relacionado, esta seleo feita entre familiares do paciente, e em geral um(a) irmo() selecionado. O transplante relacionado dito singnico quando doador e receptor so gmeos idnticos. No transplante alognico no-relacionado, a busca do doador feita atravs dos bancos nacional e internacional de medula ssea. Independentemente do tipo de transplante, a clula-tronco hematopoitica a responsvel pela reconstituio do sistema imune do receptor ps-transplante. A fonte de clula-tronco hematopoitica pode ser a medula ssea (transplante de medula ssea), o sangue perifrico (transplante de clulas-tronco hematopoiticas de sangue perifrico) ou ainda o sangue de cordo umbilical (transplante de sangue de cordo). A recomendao de vacinao ps-transplante no diferente para receptores de transplante autlogo, alognico ou singnico e at o presente momento no existem evidncias na literatura que justifiquem modificaes no programa de vacinao para os receptores de transplante de clulas tronco ou de sangue de cordo. Entretanto, uma vez que uma maior incidncia de doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH), crnica, ocorre em receptores de transplante de clulas-tronco, possvel que tais modificaes venham a ser necessrias. A atualizao do esquema de vacinao do doador (desde que cadastrado em programa de transplante) deve ser feita com antecedncia suficiente para que possa ocorrer resposta imune efetiva antes do transplante. De maneira geral o esquema vacinal dever ser completado at 14 dias antes do transplante. A finalidade de imunizar o doador possibilitar imunidade na fase ps-transplante at que o paciente tenha o seu sistema imune reconstitudo. A imunidade do doador transferida para o receptor de curta durao.

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Estudos tm demonstrado que os transplantados de medula ssea, tanto alognicos quanto autlogos, perdem a imunidade protetora no ps-transplante. Portanto, esses indivduos devem ter seu esquema vacinal refeito aps a reconstituio do sistema imune o que, em geral, se no houver instalao de doena enxerto contra hospedeiro ou outras complicaes, ocorre cerca de 6 a 12 meses aps o transplante. Novos imungenos disponveis e novos conhecimentos sobre o assunto podem acarretar mudanas nas recomendaes atuais. Os protocolos de vacinao variam muito, entre os diversos Centros de Transplante de Medula ssea, da a importncia de um trabalho integrado entre o CRIE e a equipe que assiste o paciente, como j foi previamente enfatizado. Os candidatos a transplante de medula ssea devem receber, quando possvel, as vacinas recomendadas para sua condio clnica. Existem vrios esquemas vacinais ps-transplante de medula ssea, que devem ser adaptados levando em conta a situao epidemiolgica local. Na tabela 16 pode-se consultar uma sugesto sobre as vacinas propostas: Tabela 16: Esquema de vacinao sugerido para transplantados de medula ssea1 Vacinas
DTP ou dT Hib VIP HB HA SCR2

Nmero de doses
3 doses mais uma dose de reforo a cada 10 anos 3 doses 3 doses 4 doses com o dobro da dose 2 doses

Intervalos sugeridos entre as doses

Intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose Intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose Intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose 0/1/2 e 6 a 12 meses 0/6 meses

2 doses, primeira 12 a 24 meses aps Intervalo mnimo de 30 a 60 dias o transplante entre cada dose Pnc7 Para menores de 6 anos, esquema Consultar quadro 7 conforme a idade. Pn23 Para maiores ou igual a 2 anos, uma 5 anos dose mais um reforo aps 5 anos VZ2 2 doses, primeira dose 24 meses aps Intervalo mnimo de 30 a 60 dias o transplante entre cada dose INF Sazonal, iniciar 6 a 12 meses aps o Anual transplante 1 Iniciar vacinao 6 a 12 meses aps o transplante 2 Contra-indicadas em pacientes com doena enxerto contra hospedeiro (DECH)

A vacina contra Influenza, por ser de administrao sazonal, pode ser recomendada para os transplantados de medula ssea a partir de seis meses aps transplante e dever ser feita anualmente.

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6.6. Comunicantes suscetveis imunodeprimidos de pacientes com doenas transmissveis. Varicela Administrar imunoglobulina antivaricela-zoster (IGHVZ) a todos os pacientes imunodeprimidos suscetveis que tenham tido contato domiciliar ou hospitalar significativo (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no mesmo ambiente fechado por pelo menos uma hora) e que no tenham recebido IGHVZ nas ltimas 3 semanas. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, no mximo at 96 horas aps o contato, na dose de 125UI a cada 10kg, dose mnima de 125UI, mxima de 625UI. importante lembrar que os imunodeprimidos que tenham sido vacinados depois do incio do processo patolgico ou teraputico que tenha resultado na imunodepresso no devero ser considerados imunes e devero receber imunoglobulina, dispensando-se a prova sorolgica para essa administrao. As medidas de isolamento devem ser mantidas independentemente de uso de vacina ou imunoglobulina, iniciando-se 8 dias aps o contato para os imunocompetentes e imediatamente para os imunodeprimidos. Para varicela em unidades neonatais consultar o captulo 5.2. BIBLIOGRAFIA Arankalle VA, Chadha MS. Review: Who should receive hepatitis A vaccine? Journal of Viral Hepatitis 2003; 10:157-58. Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias. Braslia: Ministrio da Sade, 28 p, 2002. Burroughs M, Moscona A. Immunization of pediatric solid organ transplant candidates and recipients. Clin Infect Dis. 2000; 30:857-69. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccination of Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Disponvel em:< www.cdc.gov >. Acesso em 05 de julho de 2004. Centro de Imunizaes Hospital Israelita Albert Einstein- Manual de Imunizaes. Gilio AE (coordenador), 167 p, 2a edio, Office Editora, 2004. Kano H, Mizuta K, et als. Efficacy and safety of immunization for pre and post liver transplant children. Transplantation 2002;74:543-50. Ljungman P. Vaccination in the immunocompromised host. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p 155-168. Li Volti S, Mauro L, Di Gregorio F, Romeo MA, Lupo L, Pizzarelli G, et al. Immune status and immune response to diphtheria-tetanus and polio vaccines in allogeneic bone marrow-transplanted thalassemic patients. Bone Marrow Transplant. 1994;14(2):225-7. 56

Machado CM. Reimmunization after hematopoietic stem cell transplantation. Expert Ver Vaccines 2005; 4(2): 219-228. Machado C.M. Reimmunization after bone marrow transplantation current recommendations and perspectives. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2004, 37: 151-158. Machado C.M. et al. Abstract of the 37th Interscience Conference on Anthimicrobial Agents and Chemoterapy 1997; Toronto, Canad. Machado C.M.; Sumita L.M.; Rocha I.F.; Pannuti C.S.; Souza V.A.U.F. Early measles vaccination in bone marrow transplant (BMT) recipients. International Journal of Infectious Diseases 2002; 6(suppl 2): 2S38. Molrine DC, Hibberd PL. Vaccines for transplant recipients. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 273-305. Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. Weber DJ, Rutala WA. Immunization of immunocompromised persons. Immunology and Allergy Clinics of North Amrica 2003; 23: 605-634.

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Captulo 7
Pessoas com outras condies associadas a risco que necessitam de imunobiolgicos especiais 7.1. Asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, doenas de depsito e outras condies associadas a disfuno esplnica. A anemia falciforme a hemoglobinopatia mais prevalente no Brasil, sendo as complicaes infecciosas bastante freqentes. Ocorre esplenomegalia evoluindo com trombose e infartos, atrofia e fibrose do bao (auto-esplenectomia). Alteraes da atividade fagoctica por alterao da via da properdina, alternativa do complemento, com deficincia de opsonizao, deficincias de degranulao, associadas aos episdios de vaso-ocluso com agresso esplnica persistente, levam a asplenia funcional, que se torna permanente por volta de 6 a 8 anos de idade. A doena falciforme se manifesta em pessoas homozigticas para hemoglobina S, mas pode estar combinada com outras hemoglobinas anormais levando a quadros de doena falciforme de gravidade variada (SC, S-talassemia). Maior consumo de zinco, comum nas anemias hemolticas pode ser responsvel por deficincia de resposta do linfcito T. Infeces graves por germes capsulados, principalmente Haemophilus influenzae tipo b e pneumococo, em pulmes e sistema nervoso central, so freqentes nestes pacientes. Embora no haja problema de controle de infeces virais para estes pacientes, a varicela pode representar importante fator para a invaso secundria de bactrias, com significativo aumento da morbi-mortalidade. Crianas com anemias hemolticas no devidas a hemoglobinopatias (esferocitose e assemelhados, anemias hemolticas autoimunes) podem vir a sofrer esplenectomia eletiva como mtodo de controle da hemlise. Nos pacientes que sero submetidos a esplenectomia eletiva, a vacinao dever preceder o procedimento cirrgico pelo perodo mnimo de 14 dias. Os pacientes j esplenectomizados apresentam resposta melhor vacinao a partir de 14 dias do ato cirrgico, mas deve-se considerar a oportunidade de vacinar como prioritria na deciso de quando vacinar.

Alm das vacinas de rotina, estes pacientes necessitam de vacina contra varicela, hepatite B, influenza e contra germes capsulados: pneumococo, meningococo e, se < 19 anos, Haemoplilus influenzae tipo b

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7.2. Outras condies mdicas crnicas de risco Vrias condies mdicas, congnitas ou adquiridas, levam a aumento de suscetibilidade a infeces devido a debilidades locais, com incapacidade de barrar a invaso de germes patognicos ou de efetuar sua remoo; ou sistmicas, devido a alteraes bioqumicas, debilidade e diminuio da capacidade de resposta imune. O quadro 3 apresenta essas condies e as vacinas indicadas. Quadro 3: Vacinas destinadas a pessoas com condies clnicas que cursam com suscetibilidade aumentada a infeces de natureza variada.
CONDIO MDICA Trissomias (Sndrome Down e outras) Pneumopatias crnicas: - Doena pulmonar crnica (DPOC) - Pneumonite alveolar - Doena respiratria resultante de exposio ocupacional ou ambiental - Bronquiectasias - Bronquite crnica - Sarcoidose - Neurofibromatose de Wegener - Doena pulmonar crnica do lactente (antiga displasia bronco-pulmonar) Asma Asma persistente moderada ou grave em uso de corticide em dose imunossupressora Fibrose cstica Cardiopatias crnicas Cardiopatia ou pneumopatia crnica em crianas com risco de descompensao precipitada por febre Uso crnico de aspirina VACINAS A ACRESCENTAR/SUBSTITUIR NO ESQUEMA DE ROTINA INF, Pnc7/Pn23*, VZ, Hib, HA INF, Pnc7/Pn23*, Hib**

INF INF, Pnc7/Pn23*, Hib** INF, Pnc7/Pn23*, HA, HB, Hib** INF, Pnc7/Pn23*, Hib** DTPa*** INF, VZ (suspender aspirina por 6 semanas aps vacina contra varicela) Pnc7/Pn23*, Hib** INF, HA, HB, Pnc7/Pn23* INF, HA, HB, Pnc7/Pn23*, MncC, Hib**

Fstula liqurica Hepatopatia crnica. Doenas de depsito tais como: Gaucher, Nieman Pick, Mucopolissacaridoses tipo I e II, Glicogenoses Diabetes melitus INF, Pnc7/Pn23*, Hib** Nefropatia crnica / Sndrome nefrtica INF, Pnc7/Pn23*, VZ****, HB, Hib** Doena neurolgica crnica incapacitante DTPa < 7 anos, INF, Pnc7/Pn23* Doena convulsiva crnica DTPa < 7 anos Implante coclear INF, Pnc7/Pn23*, MncC Doenas dermatolgicas crnicas graves, tais VZ como epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave, ictiose e outras, assemelhadas *Conforme faixa etria, ver quadro 7, fig 2. ** Se menor 19 anos e no vacinado *** Se menor de 2 anos **** Se no houver condio que contra-indique o uso de vacinas vivas.

BIBLIOGRAFIA

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American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy Statement: Reduction of the influenza burden in children. Pediatrics 2002; 110(6): 1246-1252. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy Statement: Recommendations for influenza immunization of children. Pediatrics 2004; 113(5):1441-1447 American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy Statement: Recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polissacaride vaccines and antibiotic profylaxis. Pediatrics 2000; 106(2): 362-366. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Policy Statement: Prevention and control of meningococcal disease Recommendations for use of meningococcal vaccines in pediatric patients. Early release 5/25/05. 34p. Disponvel em < www.cispimmunize.org/pro/pdf/AAPMengPolicy.pdf > Acessado em 04/02/2006. American Academy of Pediatrics. Committee on infectious diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics 2000; 105(1): 136-141. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n 86, de 5 de fevereiro de 2002. Disponvel em < www.transpatica.org.br >. Acesso em 06/10/2005. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports: Improving Influenza, Pneumococcal Polysaccharide, and Hepatitis B Vaccination Coverage Among Adults Aged <65 Years at High Risk. MMWR 2005; 54(RR-05): 1-11. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal vaccination for Cochlear Implants Candidates and Recipients: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2003; 52(31);739-740. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. MMWR 2001; 50(RR-05): 1-43. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule United States October 2004-September 2005. MMWR 2004; 53(45): Q1-4. Di Nuzzo DVP, Fonseca SF. Anemia falciforme e infeces. J Pediatr (Rio J) 2004; 80:347-54. Laube GF, Berger C, et al. Immunization in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 2002; 17:638-42. Persanti LE. Immunologic defects and vaccination in patients with chronic renal failure. Infect Dis Clin North Am 2001; 15:813-32. Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003.

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Captulo 8
Pessoas de outros grupos especiais que devem ser atendidas nas unidades bsicas de sade. Quadro 4: Vacinas para grupos de risco especial que devem ser atendidos nas unidades bsicas de sade.
Grupo de risco Pessoas em situao de risco para a raiva Homens que fazem sexo com homens e mulheres que fazem sexo com mulheres Profissionais em situao de risco para Hepatite B: Morturios, tatuadores, policiais, bombeiros, equipes de resgate, tcnicos de laboratrio, trabalhadores de instituies corretivas, trabalhadores de esgoto, profissionais do sexo; independente da idade e de sorologia prvia. Recm Nascidos Pr-Termo Adultos que vivem em instituies (asilos e assemelhados) Pessoas com 60 anos ou mais Vacinas Fazer esquema pr ou ps-exposio, de acordo com as normas especficas do PNI Hepatite B, esquema preconizado pelo PNI para a faixa etria especfica Hepatite B, esquema preconizado pelo PNI para a faixa etria especfica

Hepatite B, esquema de 4 doses, aos 0, 1, 2 e 6 meses Influenza inativada e Pneumococo 23 valente Influenza inativada

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PARTE 3: OS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIES

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Captulo 9
Vacina inativada contra poliomielite (VIP) 9.1 - Consideraes gerais Desde o final da dcada de 40 do sculo passado, passou a ser cogitada e discutida a imunizao ativa contra poliomielite. Somente em 1954 surgiu a primeira vacina contra essa doena, constituda por vrus inativados pelo formaldedo, denominada vacina Salk. Nos EUA, a vacina inativada contra poliomielite (VIP) foi liberada para uso irrestrito em 1955, sendo empregada largamente at 1961, com grande impacto sobre a incidncia da poliomielite no pas. Nesse ano, foi licenciada para uso nos EUA a vacina oral contra poliomielite (VOP), constituda por vrus vivos atenuados, tambm conhecida como vacina Sabin. No Brasil, a VOP tem sido utilizada rotineiramente desde 1962. Entretanto, altas coberturas vacinais s foram obtidas apenas a partir de 1980, quando foi institudo o programa paralelo e complementar de Campanha Nacional. Este compreende dois dias anuais de vacinao contra poliomielite, de toda a populao com menos de cinco anos de idade, independentemente do estado vacinal prvio. Pela facilidade de administrao, eficcia, incidncia mnima de eventos adversos e baixo custo, a VOP a vacina recomendada pela OMS e pelo Ministrio da Sade do Brasil para uso de rotina e em campanhas ou bloqueios vacinais. capaz de induzir forte imunidade intestinal, bloqueando a circulao do vrus selvagem da poliomielite ou de mutantes vacinais neurovirulentos. Ao circular pela comunidade, nos comunicantes dos vacinados, promove imunizao coletiva. Foi com o uso dessa vacina que se eliminou a poliomielite das Amricas. Por outro lado o contingente de pessoas imunodeprimidas tornou-se mais numeroso nos ltimos anos, em virtude do uso de drogas imunossupressoras e da epidemia de aids. A VOP pode apresentar maior risco de provocar poliomielite paraltica associada vacina nessas pessoas. Entretanto, estima-se que nos ltimos 20 anos mais de 500.000 crianas infectadas pelo HIV tenham recebido uma ou mais doses de VOP e, apesar disso, h relato de poliomielite paraltica associada VOP em pouqussimas crianas. No h evidncias de que o risco de poliomielite vacinal seja maior em infectados pelo HIV, mesmo assim indica-se a vacina inativada no lugar da vacina atenuada. A vacina inativada atual de potncia aumentada em relao que se usou inicialmente, sendo eficaz e segura. No provoca poliomielite vacinal. No usada em larga escala porque injetvel, no impede a circulao do vrus selvagem por via intestinal, no protege os comunicantes dos vacinados e mais onerosa do que a vacina oral. 9.2 - Composio e apresentao Trata-se de vacina trivalente de potncia aumentada, que contm poliovrus dos tipos 1, 2 e 3 obtidos em cultura celular e inativados por formaldedo. Pode conter traos de estreptomicina, neomicina, polimixina e 2-fenoxietanol como conservante. 65

apresentada sob a forma de soluo injetvel, em doses individuais ou frascos multidoses. 9.3. Dose, Via de administrao, Conservao e Validade Aplicada a partir de dois meses de idade por via intramuscular em dose de 0,5mL. A via subcutnea pode ser usada em situaes especiais. Deve ser conservada entre +2 e +8 C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 9.4 Eficcia. 9.4.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes Aps aplicao de duas doses, a VIP confere proteo srica a 95% dos receptores (99 a 100% aps trs doses), com altos ttulos de anticorpos. A imunidade de longa durao, mas recomendam-se mais duas doses de reforo. A VIP induz imunidade de mucosa, porm em grau menor do que a VOP. 9.4.2. - Eficcia em pacientes imunodeprimidos A VIP induz nveis adequados de anticorpos sricos, comparveis aos induzidos pela VOP, em pessoas assintomticas infectadas pelo HIV. Em pacientes com imunodeficincia congnita ou adquirida, graves, a resposta sorolgica menor e pode mesmo ser ausente. 9.5 Esquemas Esquema bsico: trs doses com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo = 30 dias) a partir dos dois meses de idade. Reforos: O primeiro, seis meses a um ano depois da terceira dose; o segundo, trs a cinco anos depois do primeiro. Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar o esquema iniciado com a VOP. A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI. 9.6 Indicaes 1. crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; 2. crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; 3. pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; 4. recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatal por

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ocasio da idade de incio da vacinao; 5. crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP. Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP. 9.4 - Contra-indicaes Reao grave a dose anterior de VIP ou anafilaxia a algum componente da vacina. 9.8 Eventos adversos Locais: Eritema discreto no local da aplicao. Sistmicos: Febre moderada Alrgicos: Anafilaxia rara

BIBLIOGRAFIA: MossWJ, Clements J, Halsey NA. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ 2003; (81)1:61-70. Pickering LK (ed.) Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1998; 11:1-26. Plotkin SA. Poliovirus Vaccine-Inativated. In: Plotkin SA, Orenstein WA (ed.) Vaccines. 4 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004 p. 625-649.

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Captulo 10
Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB)

10.1 - Consideraes gerais A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) acomete entre 350 e 500 milhes de pessoas em todo o mundo. Suas manifestaes clnicas variam de infeco inaparente com cura sem seqelas a cirrose e cncer hepticos, podendo ainda causar hepatite aguda de vrios graus de gravidade, infeco crnica inaparente (estado de portador) e hepatite crnica. Estima-se em cerca de 40% a chance de um infectado crnico pelo VHB vir a morrer em decorrncia desta infeco. O vrus da hepatite B apresenta diversos gentipos, com distribuio geogrfica diferenciada e que esto diversamente relacionados gravidade da infeco e tendncia a ocasionar doena crnica. Mutantes tm sido identificados, mas ainda com expresso epidemiolgica restrita. O infectado pelo VHB expressa alguns marcadores virais, conforme explicitado na tabela 17. O antgeno de superfcie do VHB (AgHBs) marcador de infeco e a presena de anticorpos contra esse antgeno (anti-HBs) indica proteo contra hepatite B. Ttulos maiores ou iguais a 10UI/mL de anti-HBs, conferem proteo contra novas infeces. A prevalncia da infeco em uma regio a taxas maiores que 8% considerada alta; entre 2 e 8%, intermediria e menor de 2%, baixa. No Brasil a Amaznia tem prevalncia alta e o restante do pas prevalncias intermediria ou baixa. A transmisso do VHB ocorre: de me para filho ao nascimento, por via sexual, atravs de ferimentos cutneos; por compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas; por transfuso de sangue ou hemoderivados; em acidentes com material biolgico. A prevalncia da infeco na rea tem influncia na freqncia com que esses tipos de transmisso ocorrem. A transmisso de me para filho ocorre em cerca de 90% dos casos em que a gestante AgHBs positivo e AgHBe positivo e em 10% dos casos em que apenas AgHBs positivo. Embora exista documentao de infeco intra-tero, o momento principal da contaminao da criana o parto, seja vaginal ou cesreo. A cronicidade da infeco pelo VHB fortemente influenciada pelo momento em que ocorre a infeco inicial. Ocorre em 70 a 90% das crianas infectadas ao nascimento e diminui progressivamente com o aumento da idade, chegando a 6-10% quando a infeco inicial se d em adultos. Desses fatos decorre a prioridade que se deve dar imunizao dos recmnascidos.

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O PNI recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra hepatite B a partir do nascimento. A aplicao da primeira dose nas primeiras 12 24 horas de vida resulta em alta eficcia na preveno da infeco transmitida verticalmente. A vacinao de crianas confere imunidade prolongada. A proteo contra a infeco persiste, mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usualmente no so recomendadas doses de reforo da vacina contra hepatite B (HB). A HB protege tambm contra infeco pelo vrus da hepatite D, uma vez que este vrus s existe em pessoas infectadas pelo VHB. Outros grupos priorizados para a vacinao so os de alto risco de exposio ou alta suscetibilidade, como se pode ver nas indicaes abaixo e nos quadros 5 e 6.

Tabela 17: Interpretao da sorologia da hepatite B e indicao de vacina Interpretao Suscetvel Doena aguda Doena crnica Imunidade por infeco passada AgHBs Anti-HBs Anti-HBc IgM Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Anti-Hbc Total Negativo Positivo Positivo Positivo Indicao de vacina Sim No No No

Negativo Positivo

Imunidade por vacinao Negativo Positivo Negativo Negativo No Fonte: Adaptado de Brasil. Programa Nacional de Hepatites virais Hepatites virais: o Brasil est atento. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Programa Nacional de Hepatites Virais. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. Disponvel em < www.sade.gov.br/sps/areastecnicas/hepatite > Acesso em 01/09/2005 10.2 - Composio e apresentao As vacinas contra hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs) purificado. As comercializadas no Brasil so unicamente as produzidas por engenharia gentica. As dosagens (em microgramas ou mililitros) recomendadas variam conforme o produto, devendo-se seguir as orientaes das bulas e as normas atualizadas estabelecidas pelo PNI para cada situao especfica. A vacina apresentada em unidades mono-dose ou em frascos de 10 ou 50 doses, isolada ou combinada com outros imunobiolgicos. A composio varia conforme o laboratrio produtor. Todas apresentam almen (hidrxido de alumnio) como adjuvante. Podem conter timerosal como conservante, embora existam no mercado vacinas isentas de timerosal.

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A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB) obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente a imunizao ativa contra hepatite B, com altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBs). 10.3. Dose, via de administrao, conservao e validade A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condio do receptor. As bulas do produto devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes atualizadas do Programa Nacional de Imunizaes. Algumas condies que predispem a baixa resposta imunolgica vacinao contra hepatite B podero necessitar do dobro da dose recomendada para a respectiva idade (ver esquemas). As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltide ou no vasto lateral da coxa, em crianas pequenas. No devem ser aplicadas na regio gltea ou por via subcutnea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor imunogenicidade. Excepcionalmente, em pessoas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser utilizada, apesar da menor imunogenicidade. A IGHHB deve ser administrada na dose de 0,5mL para recm-nascidos ou 0,06mL/kg de peso corporal, mximo de 5mL, para as demais idades. A IGHHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada simultaneamente com a HB, a aplicao deve ser feita em grupo muscular diferente. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser conservadas entre +2 e +8C, no podem ser congeladas. No precisam ser desprezadas depois de abertas, podendo ser utilizadas at o consumo de todo o contedo do frasco, desde que respeitadas as condies de higiene e conservao. O prazo de validade especificado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado. 10.4. Eficcia 10.4.1. Em pessoas imunocompetentes Trs doses de vacina contra hepatite B induzem ttulos protetores de anticorpos (anti-HBs 10 UI/mL) em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, crianas e adolescentes. A eficcia diminui com a idade e bem menor em maiores de 40 anos, quando se situa em torno de 40 a 60%. Alguns estudos indicam que estresse, tabagismo, fentipo de haptoglobina 2-2 e obesidade so fatores associados a resposta inadequada vacinao contra infeco pelo vrus da hepatite B. Mais importantes so os fatores genticos, ligados a determinados haplotipos de HLA. O teste sorolgico ps-vacinal no rotineiramente indicado para pessoas que no pertencem a grupos de risco, devido alta eficcia da vacina. Os indivduos pertencentes a grupos de risco, vacinados, que no responderem com nvel adequado de

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anticorpos, devem ser revacinados com mais trs doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs negativos aps dois esquemas completos de 3 doses devem ser considerados no respondedores e suscetveis, em caso de exposio. 10.4.2.Eficcia em pacientes imunodeprimidos Recomenda-se aplicar doses mais elevadas em maior nmero de vezes que os esquemas habituais em pacientes imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivos, porque h estudos demonstrando que nestes indivduos a resposta imunolgica menor. 10.5. Esquemas 10.5.1 - Vacina contra hepatite B (HB) O esquema habitual para imunocompetentes consiste em trs doses, com intervalos de 1 ms entre a primeira e a segunda doses e 6 meses entre a primeira e a terceira doses (0, 1 e 6 meses). Prematuros menores de 33 semanas ou 2000g devero receber uma dose extra com dois meses de idade (0, 1, 2 e 6 meses). A vacina contra hepatite B pode ser aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo com as outras vacinas do PNI. Doses e esquemas para grupos especiais, consultar quadros 5 e 6. 10.5.2 - IGHAHB A dose de IGHAHB usualmente nica. 10.6 Indicaes Vacina, para indivduos suscetveis: 1. vtimas de abuso sexual; 2. vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; 3. comunicantes sexuais de portadores de HVB; 4. profissionais de sade; 5. hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; 6. doadores de sangue; 7. transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; 8. doadores de rgos slidos ou de medula ssea; 9. potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; 10. nefropatias crnicas/ dialisados/ sndrome nefrtica; 11. convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB; 12. asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 13. fibrose cstica (mucoviscidose); 14. doena de depsito; 15. imunodeprimidos.

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Imunoglobulina, para indivduos suscetveis: 1. preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; 2. vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; 3. comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; 4. vtimas de abuso sexual; 5. imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados. 10.6.1 - Profilaxia pr-exposio 10.6.1.1 Pessoas imunocompetentes A vacinao pr-exposio de profissionais de sade, comunicantes domiciliares de portadores AgHBs, reclusos e participantes de outras comunidades fechadas, prostitutas e homens e mulheres que fazem sexo com parceiros do mesmo sexo pode ser realizada nas Unidades Bsicas de Sade. 10.6.1.2 Grupos especiais Os pacientes suscetveis ao VHB pertencentes a grupos especiais devem ser vacinados contra hepatite B nos CRIEs, caso j no o tenham sido em outros servios. O quadro 5 apresenta as doses e esquemas para os renais crnicos e hemodialisados. O quadro 6 para as demais condies. Para os esquemas e doses em pacientes com HIV/aids em menores de 13 anos remetemos tabela 10, e para maiores de 13 anos e adultos tabela 11, no captulo 6. 10.6.2 - Imunoprofilaxia ps-exposio Vacina mais imunoglobulina: 10.6.2.1 - Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B Crianas a termo de mes AgHBs positivas devem receber HB mais IGHHB, administradas em grupos musculares separados. Ambas devem ser realizadas o mais precocemente possvel, nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Nestas condies a proteo conferida contra transmisso no momento do parto de praticamente 100%. A vacinao isolada nas primeiras 12 horas aps o nascimento altamente eficaz na preveno da transmisso vertical do VHB; possvel que a adio de imunoglobulina confira uma pequena proteo adicional. Quando indicada, a imunoglobulina deve ser aplicada no mximo at 7 dias aps o parto. Uma pequena proporo de crianas pode sofrer infeco intra-tero, situao na qual a imunoprofilaxia ineficaz. Crianas nascidas de me com perfil sorolgico desconhecido para o VHB devem receber s a vacina.

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Crianas pr-termo, filhas de mes AgHBs positivas, com idade gestacional menor que 33 semanas ou peso menor que 2000g, devem receber vacina e IGHAHB, e uma dose extra de vacina aos dois meses de idade, alm das recomendadas acima. O aleitamento materno no contra-indicado para filhos de me AgHBs positivas, se eles tiverem recebido imunoprofilaxia adequada. 10.6.2.2 - Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB. Ver profissionais expostos a risco, tabela 7, no captulo 5.1.3.1. 10.6.2.3 - Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B Deve-se tentar identificar a situao do exposto quanto hepatite B. Caso a pessoa exposta seja suscetvel, esto indicadas a HB e a IGHHB, aplicadas o mais precocemente possvel, no mximo at 14 dias depois da exposio. Quando no for possvel identificar a situao do exposto, considerar o indivduo previamente vacinado como protegido. 10.6.2.4 - Vtimas de abuso sexual Se a vtima no for vacinada ou estiver com vacinao incompleta contra hepatite B, vacinar ou completar a vacinao. No se recomenda o uso rotineiro de IGHHB, exceto se a vtima for suscetvel e o agressor AgHBs positivo ou pertencente a grupo de risco (usurios de droga, por exemplo). Quando indicada, a IGHHB deve ser aplicada o mais precocemente possvel, at no mximo 14 dias aps a exposio. 10.6.2.5 - Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados. Imunodeprimidos devem receber IGHHB aps exposio de risco, pois sua resposta vacinao pode ser inadequada.

Transplantados de fgado infectados pelo VHB O uso da IGHHB em pacientes infectados pelo VHB submetidos a transplante de fgado regulamentado pela Portaria n 86, de 05 de fevereiro de 2002, da Secretaria de Assistncia Sade e esta indicao no de responsabilidade dos CRIEs.

10.7 - Contra-indicaes Ocorrncia de reao anafiltica aps a aplicao de dose anterior. 10.8 - Eventos adversos. 10.8.1 HB

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Locais: A vacina produz eventos locais de pequena intensidade, tais como dor e endurao. Sistmicas: As reaes sistmicas tais como febre so incomuns. Alrgicas: Anafilaxia rara. 10.8.2. IGHHB Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastro-intestinais, mal estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: Anafilaxia rara.

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Quadro 5. Vacinao contra hepatite B e seguimento recomendado para renais crnicos e hemodialisados Grupos Especiais, se suscetveis Condio Dose/Esquema Seguimento

Renais crnicos

Pr - dilise

Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto, esquema de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses

Testar 1 a 2 meses aps a ltima dose

Repetir esquema uma vez para os sem resposta adequada

Hemodialisados

Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto, esquema de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses

Testar 1 a 2 meses aps a ltima dose

Repetir esquema uma vez para os sem resposta adequada. Retestar anualmente os com resposta adequada e fazer reforo para os que apresentarem ttulos menores que 10UI/mL na retestagem

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Quadro 6: Vacinao contra hepatite B em outros grupos especiais Condio Fibrose cstica Hepatopatia crnica, portadores de VHC Doenas de depsito tais como Gaucher, Nieman Pick, Mucopolissacaridoses tipo I e II, Glicogenoses Transplante de rgos slidos e pacientes com neoplasias e ou que necessitem quimioterapia, radioterapia, corticoterapia Transplantados de medula ssea Asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatia e outras condies associadas a disfuno esplnica Pacientes com doenas hemorrgicas e politransfundidos Profissionais de sade Dose/Esquema 3 doses com esquema de 0/1/6 meses 3 doses com esquema de 0/1/6 meses 3 doses com esquema de 0/1/6 meses Sorologia ps-vacinao No necessria Sim No necessria

4 doses com o dobro da dose para a idade, com esquema de 0/1/2 e 6 a 12 meses 4 doses com o dobro da dose para a idade com esquema de 0/1/2 e 6 a 12 meses 3 doses com esquema de 0/1/6 meses

Sim

Sim No necessria

3 doses com esquema de 0/1/6 meses 3 doses com esquema de 0/1/6 meses

Sim Sim

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Captulo 11
Vacina contra hepatite A (HA) 11.1 - Consideraes gerais A hepatite A doena habitualmente benigna na infncia e de incidncia freqente e precoce nas populaes de baixa renda, que vivem em ms condies de saneamento bsico. Entre as populaes de melhor situao sanitria, a incidncia se desloca para faixas etrias mais altas (adolescentes, adultos e idosos), nos quais a infeco mais freqentemente sintomtica e eventualmente grave. Mais de 75 % dos adultos com hepatite A so sintomticos, enquanto 70% das infeces em crianas menores de 6 anos so assintomticas. O vrus transmitido de pessoa a pessoa por via fecal-oral ou ingesto de gua e alimentos contaminados. A transmisso por via sangunea rara porque o vrus no causa doena crnica. Transmisso vertical tambm rara. Dados epidemiolgicos nacionais evidenciam padro heterogneo de distribuio desta doena no Brasil, com reas de alta, mdia e baixa endemicidade. A vacina inativada contra hepatite A altamente eficaz e de baixa reatogenicidade, com taxas de soroconverso de 94 a 100%. A proteo de longa durao aps a aplicao de duas doses. A sua no incluso no calendrio vacinal de rotina deve-se a seu custo elevado e s prioridades estabelecidas pelo PNI, considerando-se os dados epidemiolgicos e os recursos disponveis. 11.2 - Composio e apresentao As vacinas contra hepatite A atualmente em uso e licenciadas no Brasil so preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina. O contedo de antgenos de cada vacina expresso em unidades ELISA (EL.U.) ou unidades (U), de acordo com o laboratrio produtor; tm como adjuvante hidrxido de alumnio e no contm antibiticos. Na dependncia da apresentao, pode ter o fenoxietanol como conservante. A vacina contra hepatite A tambm est disponvel no mercado combinada com a vacina da hepatite B, em apresentao nica. 11.3 Dose, via de administrao e conservao Se isolada, tanto na apresentao adulta como infantil, a vacina contra hepatite A deve ser administrada em duas doses, de 0,5mL, aplicadas com intervalo de 6 meses. Se combinada com vacina contra hepatite B, deve ser administrada em trs doses, de 1,0mL, aplicadas no esquema 0, 1 e 6 meses (ver esquemas). A via de administrao a IM, no msculo deltide ou vasto lateral da coxa.

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Deve ser conservada entre +2 e +8 C. O congelamento provoca agregao das partculas de alumnio, situao em que a vacina deve ser descartada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 11.4 - Eficcia 11.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes A HA altamente imunognica e os ttulos de anticorpos aps vacinao variam com a dose e esquema utilizado. O nvel mnimo e anticorpos protetores contra o VHA ainda no padronizado, sendo a concentrao destes anticorpos medidos em relao a um padro de imunoglobulina referenciado pela Organizao Mundial de Sade e expresso em U/mL. Os nveis sricos de anticorpos alcanados pela infeco natural so maiores do que os nveis secundrios a vacinao. As vacinas contra hepatite A so altamente eficazes em crianas, adolescentes e adultos imunocompetentes. Anticorpos contra o vrus da hepatite A em nveis protetores so detectados em 95-97% aps a primeira dose e em 100% dos indivduos vacinados aps a segunda dose. A vacinao contra hepatite A raramente induz IgM anti-VHA detectvel pelos mtodos convencionais. Tem sido demonstrado na literatura que estes anticorpos persistem por 6 a 8 anos aps vacinao. Estudos baseados em modelo matemtico estimam que o nvel de anticorpos aps esquema vacinal completo deve persistir por 20 anos ou mais. Em crianas com menos de 12 meses de idade, estudos de imunogenicidade tm evidenciado interferncia dos anticorpos maternos na resposta imune vacina contra VHA. Apesar de ainda no padronizada para esta finalidade, a vacina tem sido utilizada na psexposio ao VHA, com eficcia de 79% em prevenir infeco quando administrada at 8 dias aps exposio. 11.4.2. Eficcia em pacientes imunodeprimidos Soroconverso aps vacina contra hepatite A tem sido avaliada em pessoas com estado imunolgico comprometido. Em indivduos HIV positivos as taxas de soroconverso, aps 2 doses da vacina, variam de 52% a 94%, sendo que a melhor resposta observada em indivduos com nveis de CD4 maiores que 300. Estudo em indivduos tratados com esquemas antiretrovirais atuais observou resposta sorolgica em 130 de 214 indivduos vacinados e esta resposta tambm se correlacionou apenas com o nvel de clulas CD4, sendo nula quando este nvel foi menor que 200 e mais intensa quando maior que 500/mm3, sugerindo a necessidade de se aguardar reconstruo do sistema imunolgico antes de vacinar. A infeco pelo vrus da hepatite A em pacientes com doena heptica crnica (DHC), viral ou no, pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. O estgio da doena heptica e a presena de doena alcolica tm sido considerados fatores preditivos de menor resposta 80

sorolgica vacina contra VHA. Portanto, na situao de doena heptica crnica a vacina contra VHA deve ser administrada o mais precocemente possvel. As taxas de soroconverso variam de 0 a 97,7%, sendo menores em indivduos submetidos a transplante de fgado. 11.5 Esquemas Pode ser aplicada a partir de um ano de idade, tanto isolada como combinada com a vacina contra hepatite B. Quando utilizada em duas doses, deve ser com intervalo de 6 meses. Se combinada com a vacina contra hepatite B, devem ser utilizadas trs doses, no esquema de 0, 1 e 6 meses.. Pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI com qualquer intervalo. Consultar sempre as recomendaes do fabricante. 11.6 - Indicaes 1. Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC); 2. Portadores crnicos do VHB; 3. Coagulopatias; 4. Crianas menores de 13 anos com HIV/aids; 5. Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC; 6. Doenas de depsito; 7. Fibrose cstica; 8. Trissomias; 9. Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; 10. Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; 11. Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; 12. Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes. 11.7 - Contra-indicaes Apenas quando houver histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina. No recomendada durante a gestao, apesar do risco terico para o feto ser baixo e ser vacina inativada. 11.8 - Eventos adversos

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Locais: so os mais comumente registrados. Dor, eritema ou edema ocorrem entre 20 a 50 % dos vacinados, sendo leves e transitrios. Sistmicos: febre e fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados. Alrgicos: anafilaxia rara. BIBLIOGRAFIA Bell B P, Feinstone SM. Hepatitis A Vaccine. In: Plotkin S e Orenstein W (ed). Vaccines, 4 a ed. Philadelphia: Elsevier; 2004. p 269-297. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 1996; 45(No.RR-15). Craig AS, Schaffner W. Prevention of Hepatitis A with the Hepatitis A Vaccine. N Engl J Med 2004; 350(5): 476-481. David R, Guest JL. Response to hepatitis A vaccine in HIV patients in the HAART era. AIDS 2005; 19(15):1702-1704. Reiss G, Keeffe EB. Review article: hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:715-727. Wallace MR et al. Safety and immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine among HIVinfected subjects. Clinical Infectious Disease 2004; 39(8): 1207-13.

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Captulo 12
Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) 12.1 - Consideraes gerais A varicela uma doena habitualmente benigna na infncia, mas pode apresentar complicaes, geralmente infeces bacterianas secundrias. Eventualmente, pode evoluir de forma grave e progressiva, com formao contnua de novas leses e risco de disseminao da doena, que se manifesta clinicamente por encefalite, hepatite, pneumonite, coagulao intravascular disseminada, podendo levar a bito. Crianas menores de um ano de idade, adultos, gestantes e imunodeprimidos, particularmente com imunodepresso celular, tm maior risco de desenvolver complicaes. Os pacientes imunodeprimidos podem ter curso clnico e excreo viral prolongados. A infeco materna no primeiro ou no segundo trimestre de gestao pode resultar em embriopatia: em 0,4% dos casos entre 0 at 12 semanas de gestao e em mais de 2% dos casos entre 13 at 20 semanas de gestao. A sndrome de Reye (necrose gordurosa do fgado) est associada ao uso de cido acetil saliclico em pacientes com varicela. O herpes zoster resulta da reativao da infeco latente pelo vrus varicela-zoster. O curso clnico pode ser mais prolongado, evoluindo com doena grave e maior risco de disseminao nos imunodeprimidos. A vacina contra varicela (VZ) usada h mais de 20 anos no Japo e, mais recentemente, tem sido amplamente utilizada na Europa e nos EUA. No Japo e na Europa, indicada para pessoas imunocompetentes e para imunodeprimidos que atendam a determinados requisitos; nos EUA, a vacina foi liberada apenas para indivduos imunocompetentes at o momento, seu uso em pacientes imunodeprimidos excepcional e associado a protocolos de pesquisa. A imunoglobulina humana contra varicela-zoster (IGHVZ) utilizada em suscetveis que apresentem risco aumentado de varicela grave ou complicaes, em situaes de ps-exposio. 12.2 - Composio e apresentao As vacinas contra varicela so de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de vrus de varicela zoster (VVZ) atenuado. As vacinas contra varicela podem conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina, kanamicina e eritromicina. A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da varicela; contm de 10% a 18% de globulina e timerosal como conservante. Geralmente as apresentaes contm 125 unidades por frasco, com 83

o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.

12.3 Doses, Vias de administrao, conservao e validade A vacina contra varicela (VZ) pode ser aplicada a partir dos 12 meses de idade. A IGHVZ pode ser aplicada em qualquer idade. A dose da VZ de 0,5mL, geralmente. A de IGHVZ de 125U para cada 10kg de peso corporal, dose mnima de 125U e mxima de 625U. A VZ deve ser aplicada por via subcutnea e a IGHVZ por via intramuscular. Ambas, VZ e IGHVZ devem ser conservadas entre + 2 e + 8 C. Os prazos de validade so indicados pelos fabricantes e devem ser rigorosamente respeitados. 12.4 Eficcia 12.4.1. Eficcia da vacina em pessoas imunocompetentes Em crianas sadias com 12 meses a 12 anos de idade, uma nica dose da vacina contra varicela induz soroconverso em 97% ou mais dos vacinados. Em pessoas com 13 ou mais anos de idade, as taxas de soroconverso so de aproximadamente 80% aps uma dose e 99% aps duas doses, aplicadas com intervalo de um ou dois meses. A concentrao de anticorpos mais baixa depois da vacinao do que aps a doena natural. Estudos realizados no Japo e nos Estados Unidos mostraram persistncia de anticorpos 8 a 20 anos aps a vacinao em 95% dos casos. Como estes estudos foram realizados em pocas em que a circulao do vrus selvagem era ainda alta, pode ter ocorrido efeito de reforo imunolgico nos vacinados em decorrncia desta exposio. Novos estudos so necessrios na situao epidemiolgica de baixa circulao do vrus selvagem. A varicela que ocorre em vacinados mais leve do que a que ocorre em no-vacinados, com menor nmero de leses cutneas, menor nmero de vesculas e durao mais curta da doena. A efetividade da vacina contra todas as formas de doena de cerca de 85% e contra formas graves de doena, de 100%. Estudos realizados no Japo e nos EUA mostraram eficcia protetora de 90% quando a vacina foi aplicada nos primeiros trs dias aps ter ocorrido contato com doente de varicela, evitando-se assim a doena em comunicantes. 84

12.4.2. Eficcia da vacina em pacientes imunodeprimidos A aplicao da vacina contra varicela em 437 crianas com leucemia em remisso induziu soroconverso em 89% dos pacientes aps uma dose e 98% aps duas doses. Depois de cinco anos de seguimento, 30% eram soronegativos e houve varicela em 8% das crianas vacinadas. Em outro estudo, realizado em crianas leucmicas suscetveis vacinadas, mais de 90% apresentavam anticorpos sricos oito a dez anos aps a vacinao. Os estudos disponveis de vacina contra varicela em renais crnicos mostram soroconverso de 70% a mais de 90%. Em estgios finais de doena renal e em transplantados renais a soroconverso menor. Em decorrncia disto os esforos devem ser dirigidos para a vacinao de crianas antes do transplante de rgos slidos. A eficcia e a segurana da vacina contra varicela em crianas HIV/aids ainda no esto seguramente estabelecidas. Mesmo com dados limitados o CDC recomenda a vacinao de crianas infectadas pelo HIV e assintomticas ou pouco sintomticas (N1 e A1). 12.4.3 - Eficcia da imunoglobulina em pessoas imunocompetentes A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) pode evitar ou atenuar a varicela clnica em pessoas suscetveis e sadias, se administrada por via IM nas primeiras 96 horas aps o contato com varicela. Entretanto, no h indicao para us-la na maioria desses casos. A administrao de IGHVZ para gestante suscetvel exposta indicada para prevenir as complicaes da varicela na grvida. No h evidncias de que essa prtica evite viremia e infeco fetal. A IGHVZ deve ser aplicada o mais precocemente possvel nos recm-nascidos cujas mes tenham manifestado a varicela nos cinco ltimos dias de gravidez at os dois primeiros dias aps o parto. Cerca de metade dessas crianas, mesmo com a administrao profiltica da IGHVZ, vai ter varicela, mas o quadro clnico costuma ser mais benigno. 12.4.4. Eficcia da imunoglobulina em pacientes imunodeprimidos Embora no haja estudos sistematizados de eficcia da IGHVZ para preveno de varicela em imunodeprimidos expostos, a utilizao rotineira desta prtica continua recomendada. A imunizao passiva falha freqentemente, embora possa diminuir a taxa de ataque entre pacientes imunodeprimidos se for administrada no mximo 96 horas aps o contato. Recomendase que seja aplicada o mais precocemente possvel aps o contato. Embora diminua o risco de pneumonia por varicela, em um dos estudos 11% das crianas com cncer e que receberam IGHVZ tiveram esta complicao. A profilaxia com IGHVZ no reduz o risco de herpes zoster em populaes de alto risco de reativao e a sua administrao aps o aparecimento dos sintomas no altera a evoluo clnica da doena. 85

12.5 Esquemas 12.5.1 -Vacina Depende do fabricante. Geralmente, entre 12 meses e 12 anos de idade, uma dose de 0,5mL, por via subcutnea. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, duas doses, com intervalo de quatro a oito semanas; se o intervalo for maior do que esse, no h necessidade de reiniciar o esquema. Em pacientes imunodeprimidos recomendam-se duas doses da vacina, com intervalo mnimo de um ms entre elas, independente da faixa etria. A vacina contra varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo, com as excees da trplice viral (SCR) e da vacina contra febre amarela (FA), por serem vacinas de vrus vivos atenuados. Nestes casos, recomenda-se vacinao simultnea ou com intervalo de 30 dias. 12.5.2. IGHVZ Dose nica de 125U para cada 10kg de peso (a dose mnima de 125U e a dose mxima de 625U), administrada nas primeiras 96 horas depois de ter ocorrido o contato. Quanto mais precoce a aplicao, melhor.

12.6. Indicaes 12.6.1. Vacina Vacinao pr-exposio 1. leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia; 2. profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; 3. candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, , at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas; 4. imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; 5. antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; 6. nefropatias crnicas; 7. sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticide (<2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao; 8. doadores de rgos slidos e medula ssea; 86

9. receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais; 10. pacientes infectados pelo HIV/aids se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1); 11. pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; 12. doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas; 13. uso crnico de cido acetil saliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao); 14. asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 15. trissomias. Pessoas em uso de corticides podem ser imunizadas se estiverem recebendo dose de at 2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente. O uso de corticosterides por via inalatria, tpica ou intra-articular no contra-indica a administrao da vacina. Vacinao ps-exposio 1. para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de um ano de idade, at 120 h aps o contgio; 12.6.2. IGHVZ A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo: 1. Que o comunicante seja suscetvel, isto a) pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior; b) pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior. 2. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : a) contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; b) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. 3. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : a) crianas ou adultos imunodeprimidos; b) grvidas; c) recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; d) recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; 87

e) recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1000 g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela. Observaes: O perodo de transmissibilidade da varicela inicia-se um a dois dias antes da erupo e termina quando todas as leses estiverem em fase de crosta. 12.7 Contra-indicaes 12.7.1 - Vacina a) pacientes imunodeprimidos, exceto nos casos previstos nas indicaes; b) durante o perodo de trs meses aps suspenso de terapia imunodepressora, inclusive uso de corticides; c) gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um ms aps a vacinao); d) reao anafiltica a dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes. Devido raridade da transmisso do vrus vacinal a vacina contra varicela no contraindicada para pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos, inclusive HIV positivos e mulheres grvidas. Por cautela, os vacinados que desenvolvem exantema variceliforme psvacinao devem evitar o contato com pacientes imunodeprimidos e grvidas. No se recomenda o uso de IGHVZ nessa circunstncia, pois o risco de transmisso considerado mnimo. 12.7.2 - IGHVZ Anafilaxia a dose anterior. 12.8 Eventos adversos 12.8.1 - Vacina Locais: sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em torno de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em torno de 3,5% dos vacinados. Sistmicos: febre pode ocorrer em torno de 15% dos vacinados, at 40 dias depois da vacinao. Erupo variceliforme, com 5 leses, em mdia, pode ocorrer 5 a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram relatados raramente, assim como plaquetopenia. Alrgicos: Anafilaxia rara Outros problemas associados vacinao:

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A transmisso do vrus vacinal a outras pessoas pode ocorrer, mas rara (menos de 1%) e s em presena de exantema. O vrus permanece atenuado, quando se transmite. O risco de herpes zoster mais baixo aps a vacinao do que aps a doena natural. A reativao do vrus vacinal, sob a forma de herpes zoster, em imunodeprimidos, menos freqente do que se observa nos indivduos que tiveram a infeco natural. O exantema aps a vacinao de imunodeprimidos geralmente maculopapular e vesicular e pode, s vezes, assemelhar-se a uma forma leve de varicela. A maioria das leses maculopapular, mas, nos casos mais intensos, podem predominar as vesculas e o risco de transmisso maior do que nos imunocompetentes. A evoluo pode ser arrastada com durao de at dois meses. A freqncia das manifestaes pode variar, na dependncia do tratamento quimioterpico e de outros fatores. Caso seja necessrio, podem ser tratadas com aciclovir, pois o vrus vacinal sensvel a esse medicamento. As indicaes para tratamento com aciclovir so a presena de mais de 50 leses cutneas ou exantema com mais de 7 dias de durao. 12.8.2 - IGHVZ Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastro-intestinais, mal estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: Anafilaxia rara. BIBLIOGRAFIA Arvin AM. Varicella-Zoster virus. Clinical Microbiology Reviews 1996; 9:361-381. Asano Y, Yazaki T, Miyata T et col. Application of a live attenuated varicella vaccine to hospitalized children and its protective effect on spread of varicella infection. Biken Journal 1975; 18:35-40. Asano Y, Nakayama H, Yazaki T et col. Protection against varicella in family contacts by immediate inoculation with live varicella vaccine. Pediatrics 1977; 59:3-7. Asano Y, Nakayama H, Yazaki T et col. Protective efficacy of vaccination in children in four episodes of natural varicella and zoster in the ward. Pediatrics 1977; 59:8-12. Asano Y, Hirose S, Iwayama S, et col: Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken Journal 1982; 25:43-45.

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Captulo 13
Imunoglobulina Humana Anti-Rbica (IGHR) A raiva um problema de sade pblica no Brasil, no pelo nmero de casos notificados, mas por sua alta letalidade, de praticamente 100%. Na Amrica do Sul o co ainda o principal animal transmissor. Nos ltimos anos o percentual dos casos de raiva humana transmitidos pelo morcego hematfago tem aumentado no Brasil, principalmente na regio amaznica, enquanto os casos de raiva de transmisso urbana por ces e gatos tm diminudo. Variantes do vrus rbico tm sido documentados nos casos de transmisso por morcegos. A transmisso do vrus da raiva resulta, na maioria das vezes, da inoculao de saliva infectada em tecido subcutneo ou msculo atravs de mordida do animal ou inoculao de saliva em pele ou mucosa lesada atravs de arranhadura ou lambedura. A preveno da raiva realizada atravs do controle da raiva animal e da profilaxia humana pr-exposio e ps-exposio. A pr-exposio indicada para grupos de risco e se justifica pelas seguintes razes: a) protege contra exposio inaparente; b) protege quando a terapia ps-exposio retardada; c) simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva, diminuindo o nmero de doses da vacina e conseqentemente o custo. As vacinas de cultivo celular combinam segurana biolgica, maior imunogenicidade e baixa reatogenicidade. A vacina de cultivo celular com clulas de rim de macaco, Vero cell, permite grande volume de produo com menor custo em relao a outras vacinas de cultivo celular. A resposta aps esquema primrio e reforo equivalente quela obtida com vacina de clulas diplides humanas (VCDH), tanto na situao de pr-exposio quanto na de psexposio. A vacina VCDH considerada padro de referncia das vacinas anti-rbicas de cultivo celular. As vacinas contra raiva obtidas por cultura de clulas induzem resposta imune ativa, com produo de anticorpos neutralizantes. Essa resposta requer sete a dez dias para se desenvolver e geralmente persiste durante dois anos. Atualmente o Brasil utiliza apenas vacinas de cultivo celular que so distribudas na rede bsica de sade tanto para as finalidades de pr quanto de ps-exposio. A imunizao passiva contra raiva pode ser feita com soros (imunoglobulinas heterlogas) ou com imunoglobulina anti-rbica humana (imunoglobulinas homlogas).

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Os soros so obtidos de eqdeos imunizados contra raiva e as imunoglobulinas de doadores humanos vacinados contra raiva. O soro anti-rbico e as imunoglobulinas humanas anti-rbicas conferem imunidade passiva transitria, que persiste durante perodo curto de tempo, com meia-vida dos anticorpos administrados de aproximadamente 21 dias. A principal vantagem da IGHR a sua menor reatogenicidade. So utilizados apenas na situao de ps-exposio concomitantemente com o uso de vacina contra raiva. Nos CRIEs a IGHR utilizada nas situaes de contra-indicao de uso do soro heterlogo. 13.2 Composio e apresentao A IGHR constituda de imunoglobulinas especficas contra o vrus da raiva, sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente a imunizao ativa contra raiva) com altos ttulos de anticorpos especficos. A IGHR apresentada sob forma liofilizada, em frascos-ampola com 150 UI (1mL), 300 UI (2mL) e 1.500 UI (10mL). 13.3 Dose, via de administrao, conservao e validade Pode ser aplicada em qualquer idade. A dose, nica, de 20UI/kg. No aplicar mais do que o volume recomendado, para evitar possvel prejuzo na imunizao ativa. A maior parte da imunoglobulina deve ser administrada dentro ou ao redor do ferimento. Havendo sobra por impossibilidade de infiltrao no local anatmico, o restante deve ser aplicado por via intramuscular na regio gltea. Nunca deve ser aplicada na mesma seringa ou no mesmo local anatmico da vacina. Deve ser conservada entre +2 e +8 C, no podendo ser congelada. O prazo de validade indicado pelo laboratrio e deve ser rigorosamente respeitado. 13.4 Eficcia Falha na teraputica ps-exposio tem sido relatada na literatura e em 90% destes casos a imunoglobulina anti-rbica no foi administrada ou foi administrada de forma incorreta. Desde 1992, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a maior parte da gamaglobulina deva ser aplicada dentro e ao redor do ferimento. Esta conduta, que nem sempre adotada nos servios de emergncia, facilita a neutralizao local do vrus rbico. Outros fatores associados falha teraputica so: administrao da IGHR mais de 24 horas antes da administrao da vacina, limpeza incorreta do local da mordedura, administrao da vacina em ndega em vez da regio deltide e inicio tardio da imunizao. Nos indivduos imunodeprimidos com indicao de profilaxia anti-rbica ps-exposio deve-se sempre que possvel usar vacina mais IGHR. 93

13.5 Esquemas Dose nica. A conduta a ser adotada na profilaxia ps-exposio deve seguir rigorosamente as normas e orientaes do Ministrio da Sade. 13.6 Indicaes 1. Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, anti-ofdico, etc.); 2. Indivduos que no completaram esquema anti-rbico por eventos adversos vacina; 3. Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao anti-rbica. 13.7 Contra-indicaes Anafilaxia a dose anterior. Observao: Gravidez e imunodepresso no constituem contra-indicaes. 13.8 Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastro-intestinais, mal estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: Anafilaxia rara. BIBLIOGRAFIA Andrade J. Avaliao da resposta imune humoral a quatro esquemas de vacinao anti-rbica prexposio. Tese de Doutorado em Medicina. Universidade Federal da Bahia, Salvador, 139 p, 1997. Campos EOM et al. Reaes tardias com o uso de soro anti-rbico heterlogo. Experincia do HC-UNICAMP. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1996; 29(Suplemento I):72. CDC. Human rabies prevention United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR; 1999. R-R-1: 1-21. disponvel em < www.cdc.gov/mmwr > Acesso em 18 de junho de 2005. Costa, WA Profilaxia da Raiva Humana. 2 ed. So Paulo: Instituto Pasteur, 2000. (Manuais, 4) 33p. 94

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Captulo 14
Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe 14.1 - Consideraes gerais Influenza infeco com manifestaes sistmicas tais como febre alta, cefalia, mal estar, mialgia e sintomas respiratrios tais como tosse e coriza. Muitas vezes apresenta tambm conjuntivite, dor abdominal, nuseas e vmitos. Os vrus influenza so ortomixovrus, classificados em tipos antignicos A, B e C; o tipo A est associado a pandemias e doena de maior gravidade, o tipo B causa epidemias regionais e o tipo C, surtos pequenos e isolados. Os vrus influenza A so subclassificados por dois antgenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N). Os principais subtipos de hemaglutininas so H1, H2 e H3 e de neuraminidases, N1 e N2. A imunidade a esses antgenos - especialmente hemaglutinina - reduz a probabilidade de infeco e diminui a gravidade da doena. A imunidade a um subtipo confere pouca ou nenhuma proteo contra outros subtipos. Durante as epidemias de gripe aumentam as consultas mdicas e as hospitalizaes por infeces respiratrias agudas. Entre as complicaes que podem ocorrer destacam-se a otite mdia aguda e a pneumonia, viral ou bacteriana. A sndrome de Reye, geralmente associada com o uso simultneo de aspirina durante a infeco, mais rara e extremamente grave. As pessoas nos extremos de idade e aquelas com doenas debilitantes e em estado de imunodepresso correm maior risco de complicaes; a incidncia anual da doena maior entre escolares e pr-escolares, conforme estudos americanos, entre 15 e 42% e a vacinao desse grupo etrio tem efeito protetor para idosos que convivem com eles. Mudanas antignicas denominadas maiores levam ao aparecimento de subtipos totalmente novos (por exemplo, mudana de H1 para H2). Isto costuma ocorrer a intervalos de dezenas de anos e estes novos vrus so responsveis por pandemias. Mudanas antignicas menores, dentro de cada subtipo, so causa de epidemias anuais ou surtos regionais. As cepas so descritas segundo o tipo antignico, o lugar geogrfico de isolamento, o nmero do cultivo e o ano de identificao. Por exemplo, A/Hong Kong 1/68 foi responsvel, no passado, por uma pandemia de grandes propores. Outras doenas respiratrias de etiologia viral so freqentes, especialmente em crianas e vulgarmente chamadas de gripe pela populao, o que pode levar a interpretaes errneas sobre a eficcia da vacina e suas complicaes. A vacina contra influenza diminui as hospitalizaes e mortes por pneumonia em idosos e crianas pequenas. 96

Hoje a vacina contra influenza faz parte do calendrio de rotina do PNI para pessoas com 60 anos ou mais em todo o territrio nacional. Nos CRIEs a vacina pode ser obtida para os grupos especiais de risco relacionados abaixo. 14.2 - Composio e apresentao A composio da vacina estabelecida anualmente pela OMS, com base nas informaes recebidas de laboratrios de referncia sobre a prevalncia das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS est fazendo recomendaes sobre a composio da vacina no segundo semestre de cada ano, para atender s necessidades de proteo contra influenza no inverno do hemisfrio Sul. As vacinas so trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha. Geralmente contm 15g de cada um de dois subtipos do sorotipo A e 15g de uma cepa do sorotipo B. Utilizam-se dois tipos de vacinas inativadas contra influenza: a) vacinas de vrus fracionados; b) vacinas de subunidades. Na composio das vacinas entram antibiticos como a neomicina ou polimixina e podem conter timerosal como conservante. As vacinas tm sido fornecidas em seringas com doses individuais, contendo 0,25 e 0,5mL, bem como em frascos com mltiplas doses. Recomenda-se consultar sempre a bula do produto. No inverno de 2005, nos Estados Unidos, iniciou-se o uso de uma vacina de vrus vivos atenuados contra influenza, para pessoas entre 5 e 59 anos de idade, com bons resultados. Este tipo de vacina no deve ser usado em imunodeprimidos ou em pessoas que convivem com imunodeprimidos.

14.3 Dose, via de administrao, conservao e validade A dose da vacina inativada de 0,25mL para menores de 3 anos de idade e de 0,5mL da em diante. A vacina pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade, por via intramuscular. Deve ser conservada entre +2 a +8 C. O prazo de validade estabelecido pelo produtor deve ser rigorosamente respeitado. 14.4 Eficcia

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A maioria das crianas e adultos jovens desenvolve altos ttulos de anticorpos inibidores da hemaglutinao aps a vacinao, que conferem proteo contra os tipos contidos na vacina, bem como contra variantes similares. Quando h boa equivalncia entre a cepa viral contida na vacina e a cepa circulante, a proteo contra influenza da ordem de 70 a 90% em menores de 65 anos. Crianas com doena cardaca instvel tm resposta imunolgica semelhante de crianas sadias. As pessoas mais idosas ou com algumas doenas crnicas podem apresentar ttulos mais baixos de anticorpos sricos aps a vacinao e continuar suscetveis influenza. Entretanto, estudos realizados na Amrica do Norte e na Europa mostram que, mesmo nesses casos, os vacinados tm menor risco de pneumonia, hospitalizao e morte por influenza. Entre os idosos mais debilitados a eficcia na preveno da influenza da ordem de 30 a 40%. A resposta de anticorpos menor em pacientes com cncer do que em controles sadios. A soroconverso da ordem de 24 a 71% neste grupo. As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com >1000 linfcitos/mm3 tm altas taxas de soroconverso com o uso da vacina. Em pacientes submetidos a dilise a resposta imunolgica menor do que em indivduos normais, mas em uma srie de dez pacientes peditricos em hemodilise houve boa resposta. Em pacientes com lupus eritematoso sistmico as respostas foram boas ou baixas, conforme o uso de corticosterides. No houve piora clnica da doena de base com a vacinao. A vacina contra influenza induz a produo de anticorpos em ttulos protetores nas pessoas HIV + com poucos sintomas de imunodeficincia e contagens adequadas de linfcitos CD4+. Entre as pessoas com HIV/aids com doena avanada e contagens baixas de linfcitos CD4+ a vacina pode no induzir anticorpos protetores e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica vacina. No foi verificada piora clnica entre os pacientes com HIV/aids vacinados contra influenza, embora possa ocorrer, transitoriamente, aumento da carga viral e diminuio dos linfcitos CD4. Os dados sobre eficcia, reatogenicidade e segurana das vacinas contra gripe em crianas com menos de seis meses de idade so insuficientes, no se recomendando seu uso nessa faixa etria. 14.5 - Esquemas Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade quanto poca da vacinao. A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do calendrio PNI ou com qualquer intervalo entre elas. 98

Tabela 18: Esquemas da vacina contra influenza conforme as diversas idades IDADE 6 meses a < 3 anos 3 a 8 anos 9 anos e adultos. DOSE (mL) 0,25 0,5 0,5 1 - 2* 1 - 2* 1 N. DE DOSES

(*) Crianas < 9 anos, ao receberem a vacina pela 1 vez, requerem duas doses com intervalo de 4 a 6 semanas. Apenas uma dose anual suficiente nas vacinaes subseqentes.

14.6 - Indicaes 1. HIV/aids; 2. Transplantados de rgos slidos e medula ssea; 3. Doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao; 4. Imunodeficincias congnitas; 5. Imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica; 6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; 7. Profissionais de sade; 8. Cardiopatias crnicas; 9. Pneumopatias crnicas; 10. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 11. Diabetes mellitus; 12. Fibrose cstica; 13. Trissomias; 14. Implante de cclea; 15. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; 16. Usurios crnicos de cido acetil saliclico; 17. Nefropatia crnica / sndrome nefrtica; 18. Asma. 14.7 - Contra-indicaes Histria de anafilaxia a protenas do ovo ou a outros componentes da vacina. Alguns estudos demonstraram boa tolerncia vacina contra influenza em indivduos alrgicos a ovo. Caso se opte por vacinar, aps avaliao mdica de risco e benefcio, faz-lo em ambiente hospitalar com precaues. 99

14.8 - Eventos adversos Locais: eritema, dor e endurao, de pequena intensidade, com durao de at dois dias. Sistmicos: febre, mal-estar e mialgia, mais freqentes em pessoas que no tiveram exposio anterior aos antgenos da vacina. A vacinao no agrava sintomas de pacientes asmticos nem induz sintomas respiratrios. Um aumento do nmero de casos de sndrome de Guillain-Barr foi associado vacinao de 1976 nos Estados Unidos (gripe suna). Alguns autores relatam um aumento de risco de desenvolvimento dessa patologia aps a vacinao (1 caso adicional por milho de doses aplicadas). Alrgicos: Reao anafiltica rara. BIBLIOGRAFIA American Academy of Pediatrics. Commitee on Infectious Diseases. Policy Statement: Recommendations for Influenza Immunization of Children. Pediatrics 2004; 113(5):1441-47 American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, p 382-91, 2003. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza vaccinations of health care personnel. Recommendations of the Healthcre Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006, 55 (early release): 1-16 Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2005; 54(early release): 1-40. Furuda K, Levandowski RA, Bridges CB, Cox NJ. Inactivated Influenza Vaccine. In: Plotkin SA, Orestein W (ed.) Vaccines, 4 ed. Philadelphia: Elservier; 2004. p 339-370 Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26. Schattner A. Consequence or coincidence? The occurrence, pathogenesis and significance of autoimmune manifestations after viral vaccines. Vaccine 2005; 23:3876-3886

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Captulo 15
Vacinas contra Pneumococo VACINA POLISSACARDICA 23 VALENTE (Vacina contra pneumococo, Pn23) VACINA CONJUGADA 7 VALENTE (Vacina contra pneumococo conjugada, Pnc7) 15.1 Consideraes gerais O pneumococo faz parte da microbiota normal da nasofaringe, sendo causa freqente de otite mdia aguda, pneumonias, bacteremias, meningites. A maior incidncia de doena pneumoccica ocorre nos primeiros anos de vida e no idoso. O Streptococcus pneumoniae bactria gram positiva, capsulada, que tem 90 sorotipos imunolgicamente distintos. Estes sorotipos tm importncia epidemiolgica na distribuio das doenas pneumoccicas no mundo e na definio da composio das vacinas. Os polissacardeos capsulares so a base primria da patogenicidade e da classificao por sorotipos. Os sorotipos mais freqentemente associados a doena invasiva nos Estados Unidos so 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. No Brasil, alm destes, so importantes os sorotipos 1 e 5. O pneumococo pode ser isolado de nasofaringe em 5 a 70% de adultos saudveis. A freqncia de portador diminui para 5 a 10% quando o adulto no convive com crianas. No Brasil, h registros de taxas de portadores que variam de 21,1% em So Paulo a 49% em Fortaleza. Durante cinco dcadas a penicilina foi efetiva contra o pneumococo, porm cepas resistentes penicilina se disseminaram progressivamente pelo mundo entre 1970 e 1990, aumentando a importncia da preveno contra o pneumococo, sobretudo em relao s cepas resistentes. A primeira vacina polissacardica foi licenciada nos EUA em 1977 com 14 sorotipos. Em 1983 esta vacina foi substituda por outra, com 23 sorotipos (Pn23) que so os mais freqentemente isolados de doenas invasivas. A resposta a antgenos polissacardicos T independente, de curta durao e no induz memria imunolgica. Esse tipo de resposta no induz soroproteo abaixo de 2 anos de idade. Esta vacina protege contra bacteremia, porm menos eficaz na preveno de outros tipos de infeco pneumoccica. Em virtude destas limitaes, a vacina contra pneumococo polissacardica no conjugada utilizada apenas como imunobiolgico especial, para determinados grupos de pacientes que apresentam suscetibilidade aumentada infeco pneumoccica. Dispe-se atualmente de uma vacina conjugada 7 valente contra pneumococo (Pnc7), conseguida atravs da conjugao de polissacardeos de alguns sorotipos de pneumococo com a protena CRM197, produzida por uma cepa mutante do Corynebacterium diphteriae. Esta uma vacina de alta imunogenicidade, T dependente, indutora de memria imunolgica e de resposta 101

anamnstica, o que possibilitou sua utilizao em crianas a partir dos 2 meses de idade, faixa etria onde a morbimortalidade da doena pneumoccica muito elevada. A proteo oferecida pelas vacinas pneumoccicas depende da coincidncia entre os sorotipos mais prevalentes na regio e os sorotipos contidos nas vacinas. No Brasil, o projeto SIREVA (Vigilncia Epidemiolgica de Streptococcus pneumoniae na Amrica Latina) descreveu a prevalncia dos sorotipos isolados de doenas invasivas e a resistncia penicilina dos diversos sorotipos em diferentes regies. Quanto meningite, o potencial de cobertura oferecido pela Pnc7 em relao aos sorotipos prevalentes no Brasil, para crianas de 7 meses a 2 anos de idade, corresponde a 58,6%, o que inferior ao dos Estados Unidos. Em relao pneumonia, o potencial de cobertura para crianas de 7 meses a 2 anos foi de 70%. Esta diferena se deve ausncia dos sorotipos 1 e 5 na Pnc7, os quais so freqentes em doenas invasivas no Brasil. Quando se avalia o potencial de cobertura em relao aos sorotipos contidos na vacina polissacardica 23 valente, ele de aproximadamente 86,2%. Alguns grupos populacionais so especialmente suscetveis a doena invasiva pelo pneumococo. Eles podem ser contemplados nos CRIEs com os dois tipos de vacinas contra pneumococo: pneumo conjugada 7 valente (Pnc7) e pneumo polissacardica 23 valente (Pn23), na dependncia da idade e da situao clnica. 15.2 Composio e apresentao 15.2.1 Pn23 constituda de uma suspenso de antgenos polissacardicos purificados, com 23 sorotipos de pneumococo, em soluo salina e conservada por fenol. Uma dose contm 25g de cada polissacardeo. apresentada em frascos com doses individuais. Os 23 tipos capsulares de pneumococos includos na vacina so: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. A vacina da Aventis Pasteur contm Fenol, e sais tampes, alm dos polissacardeos citados. 15.2.2 Pnc7 apresentada em frascos com doses individuais. A dose de 0,5mL contm 2g de polissacardeo de cada um dos seguintes sorotipos: 4, 9V, 14,19F, 23 F, 18C e 6B. Alm da protena de conjugao, CRM197, a vacina contm cloreto de sdio (4,5mg) e gua (q.s.p. 0,5mL). O adjuvante utilizado o fosfato de alumnio, 0,5mg. Esta vacina no contm conservantes. 15.3 Dose, via de administrao, conservao e validade 15.3.1 Pn23 102

Deve ser administrada a partir dos dois anos de idade. A via de administrao recomendada a intramuscular, podendo eventualmente ser feita por via subcutnea. Conservar entre +2 e +8 C. O prazo de validade indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.

15.3.2 Pnc7 Deve ser aplicada a partir dos dois meses de idade, por via intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa. Nos CRIEs est indicada para menores de 5 anos de idade. Deve ser conservada entre +2 e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem deve ser rigorosamente respeitado. 15.4 Eficcia 15.4.1. Pn23 A vacina Pn23 induz anticorpos que aumentam a opsonizao, a fagocitose e a destruio dos pneumococos. A induo de resposta por mecanismos T-independentes e no induz boa proteo em menores de 2 anos de idade. A resposta aos vrios sorotipos heterognea. Em 80% das crianas e dos adultos jovens observa-se um aumento de duas ou mais vezes na concentrao de anticorpos tipo-especficos. Em idosos, pacientes com cirrose, com doena pulmonar obstrutiva crnica, com diabetes mellitus e com imunodepresso a resposta mais baixa. Os nveis de anticorpos diminuem aps cinco a dez anos, e essa queda mais rpida em alguns grupos do que em outros. No h resposta anamnstica com a revacinao, como ocorre com os antgenos T-dependentes. A resposta segunda dose mais baixa do que a observada com a primeira e muito baixa com doses adicionais, razo pela qual no se indica a revacinao alm de uma vez. A durao dos anticorpos pode ser mais curta (cerca de trs a cinco anos) nos imunodeprimidos, incluindo os pacientes com esplenectomia anatmica ou funcional. Segundo alguns autores o uso de vacina conjugada (Pnc7) previamente Pn23 resulta em melhor resposta sorolgica a esta ltima. 15.4.2 Pnc7 Aps 4 doses da vacina conjugada a soroconverso para todos os 7 sorotipos maior que 90% em crianas hgidas. Em relao aos adultos, no h ainda evidncia de que a Pnc7 seja mais eficaz que a Pn23. 103

H evidncias de que a vacina conjugada diminui o nmero de portadores do pneumococo em nasofaringe dos vacinados. A durao da proteo aps vacinao ainda no conhecida. Nos Estados Unidos, o impacto da vacinao contra pneumococo evidenciou diminuio de novas visitas e novos episdios de otite mdia aguda, bem como diminuio do nmero de timpanostomias, na populao avaliada no Northern California Kaiser Permanent Vaccine Study Center Group (NCKP). Resposta sorolgica adequada aps esquema completo da Pnc7 tem sido observada em crianas com HIV/aids, doena de Hodgkin e anemia falciforme. Contudo, como no h definio do nvel srico protetor contra o pneumococo, fica difcil a interpretao dos resultados. 15.5 Esquemas 15.5.1 Pn23 Dose nica. A revacinao indicada uma nica vez, devendo ser realizada cinco anos aps a dose inicial. 15.5.2 Pnc7 Quadro 7: Esquema de vacinao contra pneumococo, conforme a idade, para todas as crianas contempladas nas indicaes neste manual.
FAIXA ETRIA DE INCIO 2 a 6 meses 7 a 11 meses 12 a 23 meses 24 meses ESQUEMA PRIMRIO Pnc7 3 doses (0/2/4 meses) 2 doses (0/2 meses) 2 doses (0/2 meses) 2 doses (0/2 meses) REFOROS Pnc7 Pn23 Com 12 a 15 meses de A partir de 2 anos de idade: idade Com 12 a 15 meses de 1 dose, pelo menos 6 idade a 8 semanas aps a Nenhum ltima dose da Pnc7,. Nenhum 2 dose, 5 anos aps a 1a dose de Pn23

Para crianas maiores de 2 e menores de 5 anos de idade, contempladas nas indicaes deste manual, com esquema incompleto ou sem vacinao prvia contra pneumococo, seguir a orientao da Figura 1. As crianas de idade 5 anos recebero, nos CRIEs, apenas a vacina Pn23.

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Figura 1: Esquema de vacinao contra pneumococo para crianas com indicaes contempladas neste manual, com esquema incompleto ou sem vacinao prvia contra pneumococo, nas idades entre 2 e <5 anos.

15.6 Indicaes 1. HIV/aids; 2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 3. Pneumopatias crnicas, exceto asma; 4. Asma grave em usos de corticide em dose imunossupressora; 5. Cardiopatias crnicas; 6. Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica; 7. Transplantados de rgos slidos ou medula ssea; 8. Imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; 9. Diabetes mellitus; 10. Fstula liqurica; 11. Fibrose cstica (mucoviscidose); 12. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; 13. Implante de cclea; 14. Trissomias; 15. Imunodeficincias congnitas; 105

16. Doenas de depsito. Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do incio da QT.

15.7 Contra-indicaes Pn23 e Pnc7: Reao anterior de hipersensibilidade imediata (anafilaxia) vacina. 15.8. Eventos adversos 15.8.1 Pn23: Locais: eritema, endurao e dor. Sistmicos: febre baixa, astenia, cefalia e mialgia podem ocorrer, sendo mais intensos e mais freqentes na revacinao. Alrgicos: anafilaxia rara 15.8.2 Pnc7 Locais: Rubor, endurao e dor de intensidade leve. Sistmicos: Irritabilidade, sonolncia e choro excessivo so descritos, porm de intensidade leve. Alrgicos: Anafilaxia rara. BIBLIOGRAFIA ACIP/CDC Penumococcal Vaccination for Cochlear Implant Candidates and Recipients: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2003; 52(31):739-740 Black S et al. Poslicensure Surveillance for pneumococcal Invasive Disease After Use of Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Northern California Kaiser Permanente. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004; 23:485-9. Brandileone MC et al. Appropriateness of a Pneumococcal Conjugate Vaccine in Brazil: Potential Impact of Age and Clinical diagnosis, with Emphasis on Meningitis. JID 2003; 187:1206-12. 106

Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002. 28p Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002. 18 p. Breukels MA et al. Complement Dependency of Splenic Localization of Pneumococcal Polysaccaharide and Conjugate Vaccines. Scandinavian Journal of Immunology 2005; 61: 322328. Centers for Disease Control. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 1997; 46:No. RR-8. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Vacinacion contra el neumococo. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p 179-188. Eskola J, Black S, Shinefield H. Pneumococcal Conjugate Vaccines. In: Plotkin S e Orenstein W (ed).Vaccines, 4 ed, Elsevier Inc, Philadelphia; 2004. p 589-624. Hudson MM. Lymphoma. In:Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM,ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 15 ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p 1457-59. Lucarevschi B et al. Colonizao de orofaringe por Streptococcus pneumoniae em crianas de creches municipais de Taubat-SP: correlao entre os principais sorotipos e a vacina pneumoccica heptavalente. Jornal de Pediatria 2003; 79: 215-220. Nascimento-Carvalho CM et al. Cepas invasivas de pneumococo isoladas em crianas e adolescentes em Salvador. Jornal de Pediatria 2003; 79: 209-214. Oselka G. Preveno da doena pneumoccica no Brasil. Editorial. Jornal de Pediatria 2003; 79:195-196. Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003 Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26 Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children - MMWR 2000; 49(RR09):1-38 Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E, Halasa NB et al. Asthma as a risk factor for invasive pneumococcal disease. NEJM 2005; 352:2082-90.

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Captulo 16
Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) 16.1. Consideraes gerais O Haemophilus influenzae importante agente de infeces graves em lactentes e crianas com menos de cinco anos de idade. Embora cepas no tipveis (no-capsuladas) colonizem as vias respiratrias e sejam causa freqente de otite mdia, sinusite e infeco das mucosas respiratrias, so as cepas capsuladas, particularmente as do sorotipo b, as responsveis pela quase totalidade dos casos de doena invasiva por essa bactria. Calcula-se que mais de 95% das cepas de Haemophilus influenzae isoladas de pacientes com doena invasiva (particularmente meningite, mas tambm sepse, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite), pertenam ao sorotipo b. As doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b so mais comuns aps os trs meses de idade, a medida que diminuem os ttulos de anticorpos maternos transmitidos por via placentria. A maioria dos casos ocorre em crianas com menos de cinco anos de idade, com maior concentrao nos dois primeiros anos de vida e acentuada mortalidade no primeiro ano. Aglomeraes em lugares fechados e freqncia a creches e instituies afins favorecem as infeces por Haemophilus influenzae tipo b. Outros fatores de risco so imunodeficincias, hemoglobinopatias, asplenia e fatores genticos. A principal caracterstica estrutural do Haemophilus influenzae tipo b, no que se refere patogenicidade, sua cpsula polissacardica, que lhe confere propriedades invasivas; o polissacardeo presente o polirribosil-ribitol-fosfato (PRP). A importncia do PRP relaciona-se com o fato de a imunidade contra Haemophilus influenzae tipo b ser mediada por anticorpos dirigidos contra a cpsula bacteriana, razo pela qual todas as vacinas contra Haemophilus influenzae tipo b devem ser capazes de induzir anticorpos contra o PRP. As vacinas de primeira gerao continham apenas o PRP purificado. Entretanto, o PRP um imungeno relativamente fraco, semelhana do que se observa com outros polissacardeos, por atuarem como antgenos T-independentes, que no induzem a formao de clulas de memria e no so suficientemente imunognicos antes dos dois anos de idade. A soluo encontrada foi a conjugao do PRP a diferentes protenas. Essa conjugao altera a imunogenicidade do PRP, que passa a comportar-se como antgeno T-dependente, capaz de induzir clulas de memria e resposta imune precoce. Crianas a partir dos dois meses de idade passam a responder vacina de maneira eficaz, com estmulo da memria imunolgica. Essas vacinas conjugadas contra infeco por Haemophilus influenzae tipo b apresentam as seguintes caractersticas, que lhes conferem alta eficcia:

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a) a resposta de anticorpos quantitativamente maior, especialmente em crianas de baixa idade; b) doses de reforo provocam respostas anamnsticas; c) a resposta imunolgica predominantemente de imunoglobulinas da classe IgG, ao contrrio das vacinas polissacardicas no conjugadas, que provocavam primordialmente a produo de imunoglobulinas da classe IgM. A eficcia clnica das vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) prxima a 100% em pessoas imunocompetentes. Estudos realizados em muitos pases mostraram reduo drstica no nmero de casos de infeco invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, superior inclusive ao que se poderia esperar com base nas coberturas vacinais obtidas. Isso se deve capacidade da Hib reduzir ou a eliminar os portadores de Haemophilus influenzae tipo b, diminuindo a circulao desse patgeno na comunidade, protegendo indiretamente os novacinados (imunidade de rebanho). A Hib faz parte do calendrio bsico do Programa Nacional de Imunizaes, compondo a vacina tetravalente (Difteria/Ttano/Pertussis/Hib). Conseqentemente, a indicao da Hib fica restrita a situaes especiais, nos CRIEs. 16.2. Composio e apresentao H vrias vacinas disponveis no mercado, com o PRP sendo conjugado a diferentes protenas, tais como o toxide tetnico (PRP-T), o mutante no txico da toxina diftrica (CRM197), as protenas da membrana externa do meningococo do grupo B (HbOC). Podem conter trometanol como conservante. Elas so semelhantes quanto capacidade imunognica e podem ser substitudas entre si em qualquer das doses. Essas vacinas so apresentadas em frascos uni ou multi-doses. 16.3 Dose, Via de administrao, Conservao e Validade Deve ser aplicada a partir dos dois meses de idade, por via intramuscular, em doses de 0,5mL. Conservar entre +2 e +8C e no congelar. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 16.4 Eficcia. 16.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes As vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b atuam como antgenos Tdependentes e so, portanto, altamente imunognicas a partir de seis semanas de vida.

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A vacina confere elevada proteo contra doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b, diminui o nmero de portadores assintomticos e protege as pessoas no vacinadas (imunidade de rebanho). A reduo de doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b vem sendo observada em muitos pases onde a vacina foi utilizada em larga escala. Estudos realizados na frica (Gmbia) e no Chile indicaram que a vacina Hib capaz de reduzir o nmero de pneumonias por Haemophilus influenzae tipo b. A Hib foi incorporada ao calendrio vacinal de rotina no Brasil em 1999 e levou drstica reduo da incidncia de meningite por Haemophilus influenzae tipo b. 16.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos Crianas com doenas crnicas associadas a aumento de risco de infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b podem ter resposta inadequada vacinao. Exemplos: pacientes com HIV/aids, com deficincia de imunoglobulinas, com asplenia anatmica ou funcional, com anemia falciforme, assim como pacientes em quimioterapia. Em adultos submetidos a transplante de medula ssea aumenta o risco de infeco por microrganismos capsulados no perodo ps-transplante tardio. 16.5 Esquemas Conforme a tabela abaixo, nas indicaes dos CRIEs.

Tabela 19: Esquema de vacinao contra Haemophilus influenzae tipo b Idade 2 a 6 meses 7 a 11 meses 1 a 19 anos Esquema primrio 3 doses (com intervalo de 60 dias) 2 doses (4 a 8 semanas de intervalo) - Dose nica - 2 doses (4 a 8 semanas de intervalo)* Reforo 12 a 15 meses* 12 a 15 meses* -

* Para imunodeprimidos (HIV/aids, imunossupresso devido a drogas e cncer, imunodeficincia congnita com deficincia isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento, transplantados).

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16.6 Indicaes 1. nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib 2. transplantados de medula ssea e rgos slidos 3. nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes: a) HIV/aids; b) Imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento; c) imunodepresso teraputica ou devido a cncer; d) asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; e) diabetes mellitus f) nefropatia crnica / hemodilise/ sndrome nefrtica g) trissomias; h) cardiopatia crnica; i) pneumopatia crnica; j) asma persistente moderada ou grave; k) fibrose cstica; l) fstula liqurica; m) doena de depsito. 16.7 Contra-indicaes Anafilaxia a dose anterior ou a algum componente da vacina 16.8 Eventos adversos So incomuns e de pequena intensidade, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados e se limitam as primeiras 24 horas aps a vacinao: Locais: dor, eritema e endurao Sistmicos: febre, irritabilidade e sonolncia. No h relatos de eventos ps-vacinais graves que possam ser atribudos vacinao. Alrgicos: anafilaxia rara. BIBLIOGRAFIA American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; p. 220-231, 1997. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Vacunacion contra el Haemophilus influenzae tipo b. In: Manual de Vacunas en Pediatra.1 ed. Latinoamericana; sem data. p. 117-127. 111

Machado CM Reimmunization after hematopoietic stem cell transplantation. Expert Rev. Vaccines 2005; 4(2):219 228. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26. Wenger JD, Ward J. In: Plotkin AS, Orentein W (ed). Vaccines. 4 ed. Philadeophia: Elservier; 2004. p 229-268.

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Captulo 17
Vacina trplice acelular (DTPa)

17.1. Consideraes gerais A vacina trplice acelular (DTPa) contm antgenos contra difteria, ttano e coqueluche, este do tipo acelular. Na rede pblica brasileira a vacina utilizada habitualmente a tetravalente bacteriana (TETRA), que contm a trplice celular (DTP), cujo componente contra coqueluche de bactrias inteiras, associada vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Estas vacinas so produzidas no Brasil pelo Instituto Butant (DTP) e pelo Laboratrio Biomanguinhos (Hib) e reconstitudas no momento da aplicao. As vacinas contra coqueluche de clulas inteiras ou vacinas celulares foram desenvolvidas no incio da dcada de 1940, sendo utilizadas de forma combinada com os toxides diftrico e tetnico e, mais recentemente, com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b. A coqueluche doena causada pela bactria gram-negativa Bordetella pertussis. Apresenta alta contagiosidade, com taxa de infeco secundria em mais de 90% nos contatos intradomiciliares suscetveis. Atualmente ainda ocorre morbidade significativa pela coqueluche em algumas regies brasileiras, embora com baixa letalidade. Estudos recentes verificaram a importncia desta bactria em adolescentes e adultos, em quem a infeco oligossintomtica ou assintomtica, mas servindo de fonte de infeco para crianas pequenas, nas quais a doena mais grave. A doena caracteriza-se, nos pr-escolares e escolares, por crises de tosse paroxstica de evoluo prolongada, geralmente superior a um ms, acompanhadas por vmitos, dificuldade respiratria e cianose. Em crianas pequenas previamente saudveis pode cursar apenas com crises de apnia e cianose. A doena clnica apresenta grande nmero de complicaes, mais freqentemente respiratrias (crises de apnia, pneumonia e atelectasia) e neurolgicas (convulses), que se concentram em lactentes menores de um ano, particularmente no primeiro trimestre de vida. A coqueluche, antes do advento da vacina, era uma das principais causas de mortalidade infantil. No Brasil a notificao de casos de coqueluche caiu de 40.000 casos anuais, no incio da dcada de 80, para um mximo de 2.000 casos anuais a partir de 1996, com um coeficiente de incidncia de aproximadamente 1:100.000 habitantes, mantido desde ento. Esta queda, observada mesmo com a melhora da notificao e aes de vigilncia epidemiolgica, acompanhou os esforos de ampliao de cobertura empreendidos pelo pas atravs do PNI. Nos ltimos anos, entretanto, surtos de coqueluche vm sendo registrados em populaes com baixa cobertura vacinal. Estima-se que anualmente ocorram 20 a 40 milhes de casos no mundo, alm de 200.000 a 400.000 bitos pela doena. (1999- World Health Organization). 113

Na vacina DTP, o componente pertussis o principal responsvel por reaes indesejveis, tais como febre, choro e irritabilidade, alm de outras potencialmente mais graves, como convulses e sndrome hipotnico-hiporresponsiva. A suspeita de que pudesse estar associada a casos de encefalopatia e bitos, atualmente questionvel, levou diminuio do uso dessa vacina em muitos pases. Onde a cobertura vacinal diminuiu, ocorreram epidemias de coqueluche, com aumento de hospitalizaes e de bitos. Embora a vacina de clulas inteiras (celular) contra coqueluche seja bastante reatognica, considera-se hoje que ela segura e eficaz. Muitos eventos adversos graves antes atribudos vacina no mostraram relao de causa e efeito aps a aplicao de mtodos epidemiolgicos modernos na investigao desses episdios. A vacina no responsvel por morte sbita em crianas ou encefalopatias com leses permanentes. Entretanto, ainda hoje, quando h associao temporal entre a vacinao e evento adverso grave ou bito, freqentemente continua-se a atribuir vacina celular esta responsabilidade, tornando a expectativa por uma vacina menos reatognica um elemento de presso sobre os servios. Estudo brasileiro de 2005, com cerca de 21000 mes ou responsveis sendo entrevistados antes e aps a vacinao com a vacina tetravalente (TETRA), mostrou que a vacina brasileira no mais reatognica que as internacionais, com taxas de convulso de 1 para 5266 vacinados e de sndrome hipotnico hiporresponsiva de 1 para 1505 vacinados. A suposio de que essas reaes fossem mais graves, inclusive podendo causar mortes, estimularam as pesquisas para o preparo de vacinas contra coqueluche menos reatognicas, nas dcadas de 1960 e 1970. No incio da dcada de 1980 foram desenvolvidas no Japo as vacinas acelulares contra coqueluche. Elas so preparadas com componentes antignicos de Bordetella pertussis, purificados por tratamento qumico ou por engenharia gentica, sendo por isso chamadas de vacinas acelulares. Como as vacinas de clulas inteiras (celulares) elas tambm se prestam a combinaes com outras vacinas, alm da combinao tradicional com os toxides diftrico e tetnico. H associaes com a hepatite B, com a vacina inativada contra poliomielite, com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b. O uso simultneo com outras vacinas injetveis pode ser realizado em locais anatmicos distintos. Estudos demonstraram que as vacinas acelulares so eficazes e menos reatognicas do que as celulares, sendo assim adotadas em vrios pases da Europa, nos EUA e no Japo. A Organizao Mundial da Sade continua a preconizar a vacina trplice bacteriana celular (DTP) como vacina de escolha para a maioria dos pases, atestando sua eficcia e segurana. A Organizao Pan-Americana da Sade tem a mesma recomendao para a Amrica Latina. O PNI ainda no inclui a trplice bacteriana acelular (DTPa) no calendrio de rotina devido a: a) na maioria dos estudos, as vacinas acelulares no so mais eficazes do que as celulares na preveno da coqueluche em todas as suas formas clnicas; b) em geral, as vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, so menos imunognicas contra este ltimo antgeno do que as vacinas celulares; 114

c) a trplice bacteriana celular (DTP) produzida no Brasil; d) o custo das vacinas acelulares muito maior. Diante dessas circunstncias, a vacina DTPa est disponvel nos CRIEs, para circunstncias especficas relacionadas neste captulo. 17.2. Composio e apresentao Existem atualmente vrios tipos de vacinas acelulares contra coqueluche, produzidas por diversos laboratrios. Todas contm toxina pertussis, componente essencial, com adio varivel de outros componentes antignicos da Bordetella pertussis como a hemaglutinina filamentosa, a pertactina (uma protena da parede celular), aglutinognios (protenas das fmbrias). Estes antgenos so combinados com os toxides diftrico e tetnico. Essas vacinas utilizam como preservativo o timerosal ou o fenoxietanol. So adsorvidas a sais de alumnio, como adjuvante, tal como ocorre na vacina celular.

17.3 Dose, via de administrao, conservao e validade A dose de 0,5mL. As vacinas so apresentadas em forma de suspenso, em seringas ou ampolas unidose. Recomenda-se sempre consultar a bula do produto, j que podem surgir novas apresentaes. Pode ser feita a partir dos dois meses de idade, sendo a idade mxima < 7 anos, por via intramuscular profunda. A vacina deve ser conservada entre +2 e +8 e no pode ser congelada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 17.4 Eficcia A eficcia na proteo contra coqueluche clnica e a imunogenicidade contra difteria e ttano das vacinas DTPa com 3 ou 5 componentes se assemelham s da DTP. O grande benefcio das vacinas DTPa sua menor reatogenicidade, em comparao com a DTP. De um modo geral a resposta sorolgica aos toxides em pacientes imunodeprimidos adequada, embora alguns estudos mostrem menor resposta sorolgica ao toxide tetnico nestes indivduos, incluindo os infectados pelo HIV, em relao a imunocompetentes. Estudos demonstraram que os toxides tetnico e diftrico so imunognicos nos receptores de transplante de medula ssea, quando administrados aos 12 e 24 meses aps o transplante. As respostas foram melhores quando os doadores da medula ssea foram vacinados antes da doao. 115

Ainda no se dispe de informaes adequadas sobre o uso das vacinas DTPa em pacientes com imunodepresso. Deve-se esclarecer que imunodepresso, em princpio, no constitui contra-indicao a uso da vacina trplice bacteriana celular (DTP). 17.5 Esquemas O esquema de vacinao aos 2, 4 e 6 meses, com um reforo aos 15 meses e outro entre 4 e 6 anos. O intervalo mnimo entre as doses de um ms. Crianas que j tenham recebido doses anteriores de DTP celular ou Tetravalente devero completar o esquema com DTPa, quando indicado. Quando a DTPa estiver sendo aplicada em substituio tetravalente a criana dever receber simultaneamente vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, aplicada com seringa individual, em grupo muscular diferente. 17.6 Indicaes 1. Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular ou tetravalente: a) Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao; b) Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao. 2. Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina DTP ou tetravalente: a) Doena convulsiva crnica; b) Cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensao em vigncia de febre; c) Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; d) RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao; e) RN prematuro extremo (menor de 1000g ou 31 semanas). 17.7 Contra-indicaes As seguintes ocorrncias contra-indicam o uso da vacina trplice acelular: a) choque anafiltico provocado por aplicao da vacina tetravalente ou da trplice celular (DTP) ou da trplice acelular (DTPa), das vacinas antitetnico-diftricas duplas (DT e dT) e da vacina antitetnica; b) encefalopatia instalada no perodo de at sete dias depois da aplicao da vacina tetravalente ou da vacina DTP celular ou da DTP acelular, devendo o esquema nestes casos ser completado com vacina dupla (DT ou dT). 17.8. Eventos adversos 116

Locais: so os mesmos das vacinas celulares, dor, endurao, hiperemia, porm com menor freqncia e intensidade. Sistmicos: so os mesmos das vacinas celulares, porm menos freqentes. Temperatura axilar 40C, convulses febris, choro com 3 horas ou mais de durao e episdios hipotnicos hiporresponsivos tm sido observados eventualmente. No h ainda informaes sobre a incidncia de encefalopatia, uma vez que se trata de evento raro. Alrgicos: Anafilaxia rara

BIBLIOGRAFIA: Brasil. Sade Brasil 2004 Uma anlise da situao de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de anlise de situao de Sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. p. 304-5. Edwards KM, Decker MD Pertussis vaccine. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed) Vaccines, 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, p. 471-528, 2005. Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho, LHR et al Imunizaes : Fundamentos e prtica. 4 ed. So Paulo: Atheneu, 2000
Martins RM, Camacho LAB, Lemos C, Noroa T et al Relatrio do estudo de vigilncia ativa de eventos adversos associados vacina DTP/Hib utilizada no Programa Nacional de Imunizaes, reproduo xerogrfica, agosto de 2005.

Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003.

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Captulo 18
Vacina dupla infantil (DT) 18.1 Consideraes gerais A vacina dupla infantil (DT) constituda pelos toxides diftrico e tetnico, em concentraes similares s encontradas nas vacinas trplices celulares. Trata-se de vacina de uso hoje extremamente restrito, destinada a crianas menores de 7 anos que no possam receber o componente pertussis nem em sua forma celular nem em sua forma acelular. 18.2 Composio e apresentao A vacina contm 10 Lf de toxide tetnico e 10 a 12 Lf de toxide diftrico a cada 0,5mL, precipitados pelo almen e contm timerosal como conservante resduos de formaldedo. Apresentada em frascos individuais ou com 10 doses de vacina. 18.3. Dose, via de administrao, conservao e validade Indicada para crianas a partir de 2 meses a <7 anos. A dose de 0,5mL, que deve ser aplicada por via intramuscular profunda. Conservar entre 2 e 8C, no devendo ser congelada. O prazo de validade indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado. 18.4. Eficcia A eficcia a mesma das vacinas DTP celular e DTP acelular para os componentes diftrico e tetnico. 18.5. Esquemas Em substituio s vacinas Tetravalente, DTP e DTP acelular, nos casos em que estas vacinas so contra-indicadas. 18.6. Indicaes 1. Encefalopatia nos 7 dias subseqentes administrao de dose anterior de vacina tetravalente, DTP celular ou DTP acelular. 18.7. Contra-indicaes Reao anafiltica anterior s vacinas Tetravalente, DTP celular, DTP acelular ou DT. 18.8 Eventos adversos Locais: Dor, rubor e endurao locais so freqentes. Ndulos subcutneos e abscessos asspticos podem ocorrem infreqentemente. 118

Sistmicos: Febre de at 38,5 graus relativamente freqente. Convulses febris e episdio hipotnico hiporresponsivo so relatados com freqncia menor do que os observados com a vacina DTP celular. Alrgicos: Anafilaxia rara.

BIBLIOGRAFIA Edwards KM, Decker MD Pertussis vaccine. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed) Vaccines, 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, p. 471-528; 2005 Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho, LHR et al Imunizaes: Fundamentos e prtica. 4 ed. So Paulo: Atheneu, 2000. Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. Wassilak SG, Roper MH, Murphy TV, Orenstein WA. In: Plotkin SA, Oenstein W (ed). Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Elservier; 2004. p 959-987. Wharton m, Vitek CR. Diphteria toxoid. In: Plotkin SA, Oenstein W (ed). Vaccines. 4 ed. Philadelphia: Elservier; 2004. p 211-228.

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Captulo 19
Imunoglobulina humana antitetnica (IGHT) 19.1 Composio e apresentao A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida por CIostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra o ttano) com altos ttulos no soro de anticorpos especficos (antitoxinas). apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL, contendo 250UI. 19.2 Dose, via de administrao, conservao e validade Pode ser administrada em qualquer idade, por via intramuscular e em grupo muscular diferente daquele onde for aplicada a vacina que contenha o toxide tetnico. A dose de 250UI, tanto para adultos quanto para crianas. Deve ser conservada entre 2 e 8C e no deve ser congelada. Deve-se respeitar rigorosamente o prazo de validade orientado pelo produtor. 19.3 Eficcia O nvel srico mnimo de anticorpos para proteger contra o ttano de 0,01UI/mL. Aceita-se que este nvel, medido por tcnicas de neutralizao, seja suficiente para proteo na grande maioria das situaes, embora haja relatos espordicos de doena clnica com nveis inclusive mais elevados que este. Os nveis de anticorpos aps administrao de soro antitetnico ou imunoglobulina humana antitetnica foram testados principalmente em animais. A imunoglobulina humana tem meia vida de 21 a 28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia vida de soro eqino purificado menor que 14 dias em indivduos normais. Pacientes com imunodeficincia podem ter resposta insatisfatria na produo de anticorpos a estmulos antignicos variados e no h experincia para garantir que a vacinao desses pacientes permita a produo de nveis protetores de antitoxina ou do tempo de durao desta proteo. 19.4 Esquemas Dose nica.

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19.5 Indicaes 1. Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); 2. Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos; 3. Recm nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas; 4. Recm nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me. 19.6. Contra-indicaes Anafilaxia a dose anterior. Gravidez e imunodepresso no constituem contra-indicaes. 19.7. Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastro-intestinais, mal estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: Anafilaxia rara.

BIBLIOGRAFIA Baldy JLS. Ttano. In: Farhat CK, Carvalho, ES, Weckx, LY, Carvalho, LHFR et al. Imunizaes Fundamentos e prtica. 4 ed. So Paulo: Atheneu, p 319-30; 2000 Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. Siehm ER, Keltr, MA. Passive Immunization. In Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Saunders, 2004.

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Captulo 20
Vacina contra meningococo conjugada - C (MncC)

20.1. Consideraes gerais A Neisseria meningitidis (meningococo) de tipo C causa de bacteremia, meningite e meningococcemia; tem importncia epidemiolgica relevante em algumas regies geogrficas. Surtos so freqentes, com alta letalidade. No Brasil a distribuio varivel de regio para regio. Desde meados da dcada de 70 o Brasil dispe de vacina polissacardica contra meningococos de tipo A e C. Estas vacinas, importantes no controle de surtos e epidemias, apresentam os mesmos problemas que as demais vacinas polissacardicas so T-independentes, no induzem memria imunolgica, a proteo obtida de curta durao e no so eficazes em crianas menores de dois anos de idade. Em 1999 foi liberada na Inglaterra vacina de polissacardeos capsulares do meningococo C conjugados a protenas (toxide tetnico e CRM197). Esta vacina T dependente, induz memria imunolgica, efeito booster e proteo de longa durao. Pode ser aplicada a lactentes jovens, tal como outras vacinas conjugadas. Sua eficcia maior que 95% e os trabalhos publicados na Inglaterra indicam efeito de proteo dos no vacinados quando se obtm altas coberturas vacinais na populao. Experincias em outros pases, tais como o Canad, confirmaram os estudos ingleses. Em 2005 foi liberada nos Estados Unidos vacina conjugada contra meningococos A, C, Y e W-135, para indivduos entre 11 e 55 anos. No Brasil, a vacina conjugada contra meningococo C tem sido utilizada nos CRIEs para subgrupos especiais desde 2003. 20.2. Composio e apresentao Cada dose corresponde a 0,5mL de suspenso e contm 10g do polissacardeo do meningococo C conjugado a toxide tetnico ou CRM197. Contm hidrxido de alumnio como adjuvante. 20.3 Dose, via de administrao e conservao A partir dos 2 meses de idade, por via IM, em dose de 0,5mL. Em crianas com menos de um ano, na regio anterolateral da coxa e em crianas maiores e adultos, na regio deltide ou na regio anterolateral da coxa. A vacina deve ser conservada entre 2 a 8C e no deve ser congelada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.

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20.4 Eficcia A eficcia de 90% ou mais para todos os grupos etrios 20.5 Esquemas A partir de 2 meses de idade, 2 ou 3 doses com intervalo mnimo de 30 dias, idealmente de 60 dias, de acordo com as indicaes do fabricante. Em crianas maiores de 12 meses e adultos, dose nica. 20.6 Indicaes 1. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 2. Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; 3. Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; 4. Implante de cclea; 5. Doenas de depsito. Obs. Dependendo da situao epidemiolgica a vacina conjugada contra meningococo C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste manual. 20.7. Contra-indicaes Pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina. 20.8. Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor. Sistmicos: febre baixa e irritabilidade. Alrgicos: anafilaxia rara.

BIBLIOGRAFIA Borrow R, Goldblatt D, Finn A, Southern J et al Immunogenicity of, and immunologic memory to, a reduced primary schedule of meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine in infants in the United Kingdom. Infection and Immunity 2003; 71:5549-5555. Granof DM, Feavers, IM, Borrow, R Meningococcal Vaccines. In: Plotkin SA , Orenstein WA . Vaccines 4 ed. Philadelphia: Elservier; 2004. p 959-987.

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Maiden MC, Stuart JM, UK meningococcal carriage group . Carriage of seroproup C meningococci 1 year after meningococcal C conjugate poyissacharide vaccination. Lancet 2003;359:1829-30 Ransay ME , Andrews N, Kaczmarski EB et al. Efficacy of meningococcal serogroup C conjugate vaccine in teenagers and toddlers in England. Lancet 2001; 357:195-6 Weckx L, et al Mais algumas controvrsas em imunizaes. So Paulo: Segmentofarma, 2004

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Captulo 21
Vacinas combinadas 21.1 Consideraes gerais Vacinas combinadas so associaes de antgenos independentes em uma mesma composio farmacolgica. As vacinas combinadas so utilizadas h muito tempo no calendrio infantil e do adulto, a exemplo da trplice bacteriana (difteria, ttano e coqueluche), dupla infantil e adulto (difteria e ttano), vacina oral combinada contra poliovrus tipos 1, 2 e 3 (Sabin), dupla viral (sarampo/rubola) e trplice viral (sarampo/caxumba/rubola), trplice acelular tipo infantil e tipo adulto, vacina inativada combinada contra poliovrus tipos 1, 2, e 3 (Salk). Com o desenvolvimento de novas vacinas para o controle de doenas infecciosas, cada vez maior o nmero de imunobiolgicos utilizados no calendrio bsico de imunizaes. Isso demanda inmeras aplicaes simultneas, a maioria delas por injees, com desconforto para os pacientes. Superados os problemas relativos a produo de combinaes destas vacinas, sem aumento de eventos adversos ps-vacinais e com eficcia conservada para os antgenos individuais, as vantagens destas combinaes so muitas: maior aceitao pelos familiares, menor possibilidade de erro humano (evita confuso entre imunobiolgicos) e reduo de custos operacionais. Nas combinaes de vacinas utilizadas atualmente, no h interferncia significativa na resposta aos diferentes componentes, sendo mantida a resposta imune individual a cada antgeno. Alm disso, no se evidencia aumento de eventos adversos quando comparadas aplicao de vacinas monovalentes. No confundir vacinas combinadas com vacinas conjugadas (pneumoccica, meningoccica e anti-hemfilo) nas quais antgenos polissacardicos so associados a protenas levando a mudana no tipo de resposta imune ao antgeno, originalmente de clulas T independentes, passando a resposta T dependente. Esta mudana proporciona maior imunogenicidade, havendo resposta de memria com doses repetidas. As vacinas conjugadas podem, por sua vez, ser combinadas a outras vacinas, como o caso da tetravalente (difteria/ttano/pertussis/anti-hemfilo conjugada). Vacinas diferentes no devem ser misturadas na mesma seringa, salvo quando a apresentao original for apropriada para este fim. importante salientar que no h evidncia cientfica de que o sistema imune da criana se sobrecarregue com a administrao simultnea de mltiplas vacinas, sendo seguro e eficaz, portanto, a utilizao tanto de vacinas combinadas quanto a administrao simultnea de vacinas. O uso das vacinas combinadas seguro em pessoas imunocomprometidas.

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BIBLIOGRAFIA American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Combination Vaccines for Childhood Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP) (RE9909). Pediatrics 1999; 103(5): 1064-1077. Decker MD; Edwards KM; Bogaerts HH. Combination vaccines. In: Plotkin S e Orenstein W (ed). Vaccines, 4 a edio, Elsevier Inc, Philadelphia; 2004. p 825-861.

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PARTE 4. OS CRIES E OS EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO.

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Captulo 23
Os CRIEs e os Eventos Adversos Ps-Vacinao Os CRIEs so referncia para os eventos adversos graves ps-vacinao de sua regio de cobertura e podem eventualmente se deparar com eventos adversos graves que ocorram em seu prprio ambiente de trabalho. Para isto, os CRIEs devem contar com apoio hospitalar e laboratorial para atendimento e investigao destes casos, conforme normas estabelecidas pelo SVS/MS (portaria 48 de 28/07/2004) e ainda no operacionalizadas em vrios CRIEs. Segundo orientao do Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao, o formulrio de atendimento destes casos deve ser preenchido cuidadosamente, devendo ser enviado o mais rapidamente possvel para o nvel central; no caso dos CRIEs, para a Secretaria Estadual da Sade de seu respectivo Estado. A Ficha de Notificao de Eventos Adversos contm campos para descrio detalhada dos eventos e cuidado especial deve ser dispensado ao preenchimento de campos referentes a lotes, doses e locais anatmicos de vacinao. Alm do preenchimento dessa ficha, na dependncia de cada caso, um pronturio mdico deve ser aberto para que se possa documentar o acompanhamento do paciente. Deve-se procurar documentar o evento adverso com imagem digital (fotografia) sempre que possvel, aps a obteno do consentimento do paciente, como nos casos de reao a BCG, abscessos, eritemas, edemas ou outras situaes oportunas, com o objetivo de constituir acervo documentado. Esta documentao dever ser arquivada e oportunamente encaminhada para o PNI. Quando necessrio para o esclarecimento diagnstico ou para a recuperao do paciente, exames laboratoriais complementares e internamentos devem ser providenciados. preciso que os CRIEs disponham de acesso a profissionais mdicos experimentados que possam orientar o diagnstico diferencial, atravs de anamnese, exame clnico e realizao de exames complementares que estejam indicados. A conduta a ser seguida nestes episdios est padronizada no Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao. Os eventos adversos mais freqentes so problemas clnicos menores e auto limitados, que geralmente se resolvem na rede de atendimento local, exceto quando se manifestam em surtos com casos repetitivos. Tais surtos, bem como eventos de maior gravidade, requerem acompanhamento dos CRIEs e medidas de vigilncia epidemiolgica. Eventos adversos graves so raros. Consultas com profissionais de outras especialidades podem ser necessrias e, nestes casos, arranjos locais com as instituies nas quais os CRIEs esto abrigados ou com o gestor de ateno sade local devem ser feitos, para que este atendimento seja disponibilizado com a maior presteza possvel. O fluxo de comunicao entre os CRIEs e os locais de apoio definidos pelo PNI deve ser fcil para que os procedimentos como internamentos, coleta de material (lquor, sangue, fezes, 128

secreo de orofaringe, etc.) e outros exames subsidirios e anatomo-patolgicos sejam obtidos e encaminhados de forma adequada e em tempo hbil. Aspecto fundamental no atendimento de eventos adversos o esclarecimento minucioso para a famlia sobre todos os acontecimentos observados no decorrer do acompanhamento do paciente. Na eventualidade de bito em crianas ou adultos, a necrpsia deve ser realizada com a colaborao de servio com experincia em exames histopatolgicos, lembrando que a famlia sempre deve ser informada sobre a necessidade deste procedimento. As reaes de anafilaxia sistmicas so raras com as vacinas e mais comuns aps imunizao passiva com soros, tais como os soros antitetnico, antidiftrico e anti-rbico, especialmente quando estes j foram usados anteriormente pelo paciente, mas a anafilaxia grave possvel aps o uso de qualquer imunobiolgico ou medicamento, mesmo quando utilizados pela primeira vez. Trata-se de uma reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios ou sistemas, ou reaes envolvendo trato respiratrio nas primeiras duas horas aps qualquer vacinao, sendo mais freqentes nos primeiros 30 minutos. Nestas situaes fundamental a rapidez do atendimento. A adrenalina a medicao de urgncia mais importante, nesse caso. Apesar de raros, eventos anafilticos sistmicos podem ocorrer com qualquer imunobiolgico. Por esta razo, as equipes de sade dos CRIEs devem estar devidamente treinadas, devendo ser oferecido a todo profissional curso especfico para tal situao SBV (Suporte Bsico de Vida). Alm deste treinamento, atualizaes peridicas promovidas pelas Secretarias Estaduais de Sade devem ser oferecidas aos profissionais dos CRIEs. No confundir anafilaxia com a sncope das reaes vaso-vagais (palidez, tontura, desmaio), comum depois de injees em adolescentes. A reao vaso-vagal ocorre imediatamente aps a injeo ser aplicada e melhora rapidamente com o decbito horizontal; a presso arterial est dentro dos limites normais ou discretamente diminuda. Podem ocorrer nuseas e sudorese. O paciente com esse quadro deve ser mantido em observao cuidadosa, em ambiente bem ventilado e com temperatura amena, at sua recuperao completa. Em funo desses eventos raros, os CRIEs devem ter sempre disponvel material de emergncia e resssuscitao, constitudo no mnimo dos itens discriminados no quadro 8. Os procedimentos detalhados de atendimento a estes casos esto especificados no Manual de Eventos Adversos s Vacinaes. Um algoritmo de atendimento a estes casos deve ser mantido vista.

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Quadro 8: Material necessrio para o atendimento de emergncias alrgicas e outras nos CRIEs. Equipamentos e frmacos para emergncias
Tipo Equipamento para assistncia ventilatria Frmacos Descrio Mscaras de alto fluxo Amb com mscaras adequadas s vrias idades Sondas de Gedell de vrios calibres Cilindro e dosmetro de oxignio Adrenalina 1:1.000 Prometazina injetvel Hidrocortizona Agulhas, escalpes e equipos Dose

0,01mL/kg, mx 0,5mL IM at 3 vezes a cada 20 min 0,5 a 1 mg/kg, IM 5mg/kg/dose cada 4 ou 6h IV

Material para venclise Descrio Tipo Frmacos Paracetamol oral 100mg/mL Dipirona injetvel 500mg/mL Dipirona oral 500mg/mL Fenobarbital injetvel 100mg/mL Fenobarbital oral 40mg/mL Diazepam injetvel 5mg/mL Descrio Tipo Manual de eventos adversos a vacinaes Publicaes Algoritmo de atendimento anafilaxia Fluxogramas a vista a mo 10-15mg/kg VO q 4-6h VO 6 a 16mg/kg/dose IV 6 a 16mg/kg/dose VO 10mg/kg/dose, IM (anticonvulsivante) 3 a 5mg/kg/dia, VO 0,04 a 0,2mg/kg/dose IM ou IV (anticonvulsivante) Informativos teis Disponibilidade Outras drogas teis. Dose

A retro-alimentao das fichas de eventos adversos deve ser feita de maneira gil possibilitando a discusso do evento e tomada de novas decises se necessrio. O Anexo 1 do "Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos PsVacinao" d orientao quanto conduta a ser adotada diante de eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos. Deve-se, alm disso, consultar cada captulo, para as peculiaridades de cada um deles. O SI-EAPV (Sistema de Informaes sobre Eventos Adversos Ps Vacinais) um sistema de banco de dados informatizado implantado nas coordenadorias de imunizaes das secretarias estaduais de sade e na Coordenadoria do Programa Nacional de Imunizaes, a nvel federal, para onde so centralizadas as informaes sobre eventos adversos investigadas em todo o estado. Os casos atendidos pelos CRIEs devem ser reportados a este sistema atravs da regional de sade respectiva ou diretamente secretaria estadual de sade, conforme os arranjos locais de coordenao e subordinao de cada CRIE. 130

BIBLIOGRAFIA 1. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao. 2 ed. Em preparao. Arquivo eletrnico disponibilizado pelo comit revisor. 3. Canada. Minister of Health. Population and Public Health Branch. Center for Infectious Disease Prevention and Control. National Advisory Committee on Immunizaton. Canadian Immunizaton Guide. 6th ed. Toronto: Canadian Medical Association; 2002. Disponvel em < http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/ >. Acessado em 06/10/2005. 4. Municpio de So Paulo. PMSP/SMS/COGESP. Instruo tcnica para a Prescrio e a Utilizao de Penicilinas. So Paulo, 2003. Disponvel em < http://www.prefeitura.sp.gov.br/arquivos/secretarias/saude/consulta_publica/0001/Penicilinas.doc > Acessado em 15/07/2004 5. Pickering LK ed. Red Book - Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: p 382-391 6. Silva MV. Uso de soros em acidentes com toxinas e animais peonhentos. In Farhat CK; Carvalho ES; Weckx LY; Carvalho LHFR; Succi RC. Imunizaes: fundamentos e prtica. 4 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. p. 273-287

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PARTE 5. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS E GERENCIAIS DOS CRIES

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Captulo 23
Conservao e Manipulao dos Imunobiolgicos Especiais Para que se obtenham bons resultados com a aplicao de imunobiolgicos necessrio mais do que vacinas eficazes produzidas com boa qualidade. preciso estar atento a outros detalhes, como a manuteno da rede de frio desde o laboratrio produtor at o nvel local e o uso de tcnicas adequadas de administrao dos imunobiolgicos. Deve-se ressaltar que os imunobiolgicos dos CRIEs so em geral de custo elevado e que sua utilizao correta resultar em considervel economia de recursos. preciso que os equipamentos de rede de frio dos CRIEs estejam funcionando adequadamente. As recomendaes de armazenamento e exigncias de manuteno trmica contidas na bula devem ser consultadas para cada imunobiolgico, uma vez que podem ocorrer modificaes nas orientaes relativas a novos produtos. As condies de transporte e o tempo decorrido desde a sada da armazenagem central at a entrega no CRIE devem ser verificadas quando os imunobiolgicos so recebidos. Examinar o aspecto fsico dos frascos e a data de validade. Os produtos no devero ser recebidos se forem constatadas irregularidades nesses itens. O mesmo se aplica caso as condies de armazenamento no CRIE estejam inadequadas. O controle da temperatura deve ser rigoroso. Os refrigeradores atuais requerem ateno especial, pois utilizam novos gases refrigerantes e so mais instveis para temperaturas altas e para temperaturas baixas. Como os CRIEs distribuem imunobiolgicos especiais para outras unidades de sade, necessrio providenciar condies de transporte apropriadas. O acondicionamento das vacinas deve ser adequado, o tempo de transporte o menor possvel e a caixa trmica no deve ser aberta. A termoestabilidade dos imunobiolgicos varia de acordo com as caractersticas de cada produto. As vacinas constitudas de vrus vivos atenuados, por exemplo, so mais sensveis ao calor. As que contm derivados de alumnio como adjuvante, tais como os toxides, so mais tolerantes s temperaturas elevadas, mas o congelamento pode inutiliz-las. Outros imunobiolgicos so sensveis luz, como a vacina BCG-ID, por isso so envasados em ampolas/frascos de cor mbar. Para maiores detalhes dos procedimentos de manuteno da rede de frio, deve-se consultar o Manual de Rede de Frio e o Manual de Procedimentos para Vacinao, do Ministrio da Sade, que devem ser facilmente acessveis a todos os funcionrios dos CRIEs.

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Os quadros 9 e 10 fornecem orientaes sobre as condies de conservao exigidas para os imunobiolgicos utilizados habitualmente nos CRIEs. O contedo dos frascos deve ser observado e, se houver alteraes de cor ou presena de partculas indevidas em suspenso, no deve ser aplicado. Recomenda-se, outrossim, a leitura atenta das bulas, para obteno de maiores detalhes e tambm porque novos produtos podero vir ser utilizados.

BIBLIOGRAFIA 1. American Academy of Pediatrics. Vaccine handling and storage. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 6-15. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de redes de frio. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 4. Centers for Disease Control and Prevention . Recommendations for handling and storage of selected biologicals. Publication date: Junho, 2005. Disponvel em < www.cdc.gov/nip/publications/vac_mgt_book.pdf > Acessado em 29/01/2006. 5. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Conservacion y manipulacion de vacunas. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 15-24. 4. Ministrio da Sade. Manual de procedimentos para Vacinao. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1998. 6. Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro. Manual de Imunizaes do Comit de Infectologia Peditrica. Rio de Janeiro: Medsi, 2004. 7. Rocha CMV et al. Manual de Rede de Frio. e. ed. Brasilia: Ministrio da Sade : Fundao Nacional de Saude; 2001. 80p. il. Disponvel em < http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pdfs/manu_rede_frio.pdf > acessado aos 06/10/2005 8. Aranda, CMSS et al. Manual de procedimentos para vacinao. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade : Fundao Nacional da Sade; 2001. 316 p. il. Disponvel em < http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/MPV/mpv00.htm > acessado aos 06/10/2005

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Quadro 9. Conservao dos imunobiolgicos especiais vacinas

Imunobiolgico
DTPa (Contra Difteria, Ttano e Pertussis, acelular) Hib (Contra Haemophilus influenzae tipo b) HA (Contra hepatite A inativada) HB (Contra hepatite B recombinante) INF (Contra influenza) Pn23 (Contra pneumococo 23V) Pnc7 (Contra pneumococo conjugada 7V) VIP (poliomielite inativada) MenC (Meningoccica conjugada C) VZ (Contra a varicela)

Temperatura recomendada
+2 a +8C. No congelar. 24 horas a <2C ou >25C pode provocar formao de grumos difceis de dissolver. Sol. Injetvel: +2 a +8C. No congelar. Liofilo, diluente e aps diluio: +2 a +8C. No congelar. +2 a +8C. No congelar. Idem. +2 a +8C. No congelar +2 a +8C +2 a +8C. No congelar +2 a +8C. No congelar +2 a +8C. No congelar. +2 a +8C (consultar a bula)

Durao da estabilidade/validade Aparncia normal No mximo 18 meses aps sada do fabricante. Verificar data na ampola ou frasco.
No mximo 2 anos aps sada do fabricante. Suspenso turva e esbranquiada. No usar se o produto contiver grumos que no se desfazem aps agitao vigorosa. Sol. Injetvel, unidose ou Lifilo + diluente, 5 doses. Suspenso turva e branca. Aps agitao cuidadosa, suspenso branca ligeiramente turva. Lquido claro e incolor Lquido claro e incolor ou ligeiramente turvo, esbranquiado Lquido claro e homogneo Suspenso clara e sem cor Sobrenadante claro Vide bula

Dois anos, sob refrigerao.

No mximo 2 anos desde a sada do fabricante. Usar a vacina apenas no ano para a qual foi produzida. Ver prazo de validade na bula 18 meses aps a sada do fabricante. Verificar data na ampola ou frasco No mximo aps um ano aps a sada do fabricante 18 meses aps a sada do fabricante. Verificar data na ampola ou frasco Vide bula/prazo de validade

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Quadro 10. Conservao de imunobiolgicos especiais: imunoglobulinas

Imunobiolgico
IGHT (Imunoglobulina Humana Antitetnica)

Temperatura Recomendada
2 + 8C. No congelar.

Durao da Estabilidade/Validade
V. bula/prazo de validade.

Aparncia Normal Sol injetvel, frasco ampola. Incolor.

Sol injetvel, frasco ampola. Incolor.

IGHHB (Imunoglobulina Humana Anti-hepatite B) IGHVZ (Imunoglobulina Humana Antivaricela-zoster)

2 + 8C. No congelar. 2 + 8C. No congelar.

V. bula/prazo de validade. V. bula/prazo de validade.

Sol injetvel, frasco ampola. Incolor. Sol injetvel, frasco ampola. Incolor.

IGHR (Imunoglobulina Humana Anti-rbica)

2 + 8C. No congelar.

V. bula/prazo de validade.

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Captulo 24
Normas Administrativas dos CRIEs Existem no pas 38 CRIEs (janeiro de 2006), distribudos por todos os estados. Eles esto vinculados s Secretarias Estaduais de Sade e contam com equipe tcnica mnima composta de mdico, enfermeiro e auxiliar/tcnico de enfermagem, capacitados para atuar na rea de imunizaes. Os CRIEs funcionam em perodo integral para dispensao dos imunobiolgicos em casos de urgncia, inclusive nos perodos noturnos, fins de semana e feriados. Os CRIEs atendem ao pblico que necessita de imunobiolgicos especiais, de alta tecnologia e alto custo, de forma personalizada. Estas pessoas devem ser encaminhadas aos CRIEs acompanhadas das indicaes mdicas dos imunobiolgicos, bem como dos exames laboratoriais que as justifiquem. Estas indicaes sero avaliadas pelo mdico ou enfermeiro responsveis pelo CRIE e os imunobiolgicos dispensados se as indicaes estiverem contempladas pelas normas em vigor. Os CRIEs esto subordinados administrativamente s instituies onde esto implantados e tecnicamente s respectivas secretarias estaduais de sade e Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Para atender aos objetivos propostos, fundamental que as diretrizes de funcionamento geral estabelecidas para a implantao dos CRIEs sejam cumpridas, bem como o estrito seguimento s normas de indicao dos imunobiolgicos especiais. O volume de recursos investidos nesta atividade significativo, fazendo-se necessrio monitoramento eficiente para o planejamento racional da previso, aquisio, distribuio e administrao desses imunobiolgicos, de modo a evitar a falta ou o desperdcio dos mesmos. Tal monitoramento s possvel com fluxo de informaes consistente e gil. Neste sentido a avaliao qualitativa e quantitativa deve ser realizada nos diversos nveis de gerenciamento e execuo. 24.1 Normas legais. Os CRIEs so atualmente regidos pela seguinte norma:
Secretaria da Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Portaria n 48, de 28 de julho de 2004 Institui, em todo territrio nacional, as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalizao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs, e define as competncias da SVS, dos Estados, Distrito Federal e CRIEs. O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 36, do Decreto n 4.726, de 09 de junho de 2003 e considerando a necessidade de regulamentar o funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs, RESOLVE: CAPTULO I Das Disposies Iniciais Art. 1 Instituir, as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalizao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs, que tero os seguintes objetivos:

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I.facilitar o acesso da populao, em especial dos portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida e de outras condies especiais de morbidade ou exposio a situaes de risco, aos imunobiolgicos especiais para preveno das doenas que so objeto do Programa Nacional de Imunizaes - PNI; e II. garantir os mecanismos necessrios para investigao, acompanhamento e elucidao dos casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente s aplicaes de imunobiolgicos. CAPTULO II Da Organizao Art. 2 Os CRIEs sero subordinados administrativamente instituio onde est implantado e tecnicamente Secretaria Estadual de Sade - SES Art. 3 Para funcionamento dos CRIEs, as SES devem disponibilizar as instalaes mnimas abaixo definidas, que devero estar em conformidade com as normas tcnicas da Resoluo RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, e sua alterao, determinadas pela RDC, n. 189, de 18 de julho 2003, ambas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA: I. recepo; II. consultrio; III. sala de vacinas; e IV.sanitrio. Art. 4 Para organizao e funcionamento da sala de vacinas dos CRIEs devero ser observados o Manual de Procedimentos para Vacinao do PNI/SVS, bem como as seguintes condies: I. ser de fcil acesso populao; II. instalada de preferncia em ambiente hospitalar, que possua equipamentos de apoio para emergncia e anlise laboratorial, nas proximidades de hospitais universitrios, centros de oncohematologia ou ambulatrios de especialidades III. dispor de equipamentos para manter refrigerados os produtos, de forma a garantir a qualidade de sua conservao; IV. funcionar diariamente e em tempo integral, com disponibilidade de imunobiolgicos especiais nos casos de urgncias, inclusive no perodo noturno, feriados e finais de semanas; VI. dispor de equipe tcnica mnima composta de mdico, enfermeiro e tcnico/auxiliar de enfermagem, devidamente habilitados para desenvolver as atividades de vacinao, que dever ser providenciada pelas SES, quando o CRIE for vinculado quela. Pargrafo nico. O tcnico com formao em medicina, ser o responsvel pela avaliao das indicaes dos imunobiolgicos especiais e dos eventos adversos graves e/ou inusitados. CAPTULO III Das Competncias Seo I Da Unio Art. 5 Compete Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS, como gestora nacional do Programa Nacional de Imunizaes: I. elaborar e manter atualizadas as normas tcnicas de funcionamento dos CRIEs; II. elaborar e manter atualizados os protocolos de investigao dos eventos adversos; III. apoiar tecnicamente s secretarias estaduais de sade na avaliao, implantao, capacitao e controle dos CRIE; IV. adquirir e distribuir os imunobiolgicos especiais; V. receber e analisar os dados do Sistema de Informaes do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais SI-CRIE; VI. receber e analisar as solicitaes mensais de imunobiolgicos; VII. apoiar tecnicamente e financeiramente a realizao de estudos, atividades de ensino e pesquisas, propostas pelos CRIEs; e VIII. apoiar tecnicamente a investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao de imunobiolgicos. Seo II Dos Estados

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Art. 6 Compete as SES: I. dispor de meios para armazenamento das vacinas, garantindo a sua perfeita conservao de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizaes e as especificaes do fabricante; II. promover a capacitao dos recursos humanos que atuaro nos CRIEs; III. distribuir os imunobiolgicos para os CRIEs; IV. providenciar a divulgao das atividades dos CRIEs e das normas especficas, junto comunidade cientfica do Estado; V. receber e analisar mensalmente as informaes do banco de dados do SI-CRIE; VI. receber e analisar a solicitao dos imunobiolgicos; VII. encaminhar a SVS o banco de dados do SI-CRIE do seu estado, sendo que aqueles com mais de um centro devero enviar a informao consolidada de seus CRIEs; VIII. monitorar o registro de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais no Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes/Avaliao do Programa de Imunizaes - SI-PNI/API; IX. incluir no Movimento Mensal de Imunobiolgicos as solicitaes e as perdas de imunobiolgicos especiais; X. fornecer os insumos necessrios para a operacionalizao das aes de imunizaes nos CRIEs; XI. providenciar e assegurar os meios necessrios para a investigao e elucidao dos eventos adversos graves e/ou inusitados, associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos; XII. estabelecer um sistema de fluxo de referncia e contra-referncia para os casos de indicaes de imunobiolgicos especiais e de investigao clnica ambulatorial e laboratorial especializada para os casos de eventos adversos notificados; XIII. estruturar um sistema de referncia hospitalar especializado, para os casos de internao em unidades hospitalares no especializadas com suspeita de evento adverso ps-vacinal, com adoo de medidas de encaminhamento para hospitais de referncia, hospital universitrio ou sede dos CRIEs; XIV. estabelecer sistemas de referncia interestaduais para casos mais especializados quando o estado no detiver as condies tercirias necessrias investigao e tratamento do vacinado; e XV. promover e organizar cursos de atualizao em eventos adversos, para aprimoramento do sistema e eficincia clnica dos casos emergenciais e demais casos notificados. Seo III Dos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais Art. 7 Compete aos CRIEs: I. observar as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes - PNI da SVS; II. orientar, avaliar, aplicar e acompanhar o esquema vacinal dos pacientes que necessitem de imunobiolgicos especiais; III. alimentar e retroalimentar o SI-CRIE com o objetivo de subsidiar as Secretarias Estaduais de Sade na manuteno do banco de dados para envio ao nvel nacional, bem como da solicitao de reposio dos imunobiolgicos; IV. possibilitar a realizao dos estudos, atividades de ensino e pesquisas cientficas relacionadas aos imunobiolgicos especiais, com apoio da SVS, Secretarias Estaduais de sade, coordenaes estaduais de imunizao e comisses estaduais de imunizao; V. participar da investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos; VI. realizar as atividades de vacinao conforme as normas do Manual de Procedimentos para Vacinao; VII. manter registro individual dos pacientes com todas as vacinas aplicadas, acessveis aos usurios e as SES; VIII. informar mensalmente, ao gestor municipal, as doses aplicadas, segundo os modelos padronizados pelo Programa Nacional de Imunizaes, para alimentao do SI-PNI/API; IX. registrar as vacinas aplicadas em carto prprio a ser entregue ao usurio, obedecendo ao modelo nico padronizado pelo Ministrio da Sade, onde deve constar o lote de fabricao de cada vacina; X. desenvolver uma estrutura para receber em atendimento ambulatorial os casos de eventos adversos e encaminhados pela rede para avaliao pelo mdico do CRIE, que dever encaminhar e acompanhar o vacinado para avaliaes e tratamentos especializados; e XI. apoiar tecnicamente as SES nos treinamentos regionais e locais de eventos adversos para unidades bsicas de sade e unidades de servios de emergncia no especializados e dos hospitais de referncia. Seo IV Do Distrito Federal Art. 8 Aplicam-se ao Distrito Federal, no que couber, as competncias referentes aos estados e municpios.

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CAPTULO IV Das Disposies Finais Art. 9 Nas situaes em que o CRIE no pertena rede estadual de sade, a manuteno de recursos humanos e materiais ser acordada mediante termo de cooperao tcnica entre a SES e a outra instituio. Art. 10. Nas situaes em que o paciente esteja hospitalizado ou impossibilitado de comparecer ao CRIE, o imunobiolgico poder ser encaminhado, observados os seguintes procedimentos: I. o mdico solicitante deve entrar em contato com o CRIE e, com a confirmao da indicao, providenciar a retirada dos imunobiolgicos, encaminhando a documentao necessria; II. a regional da SES, quando intermediria nesta solicitao, deve realizar os mesmos procedimentos enviando a documentao para retirada dos imunobiolgicos; III.o registro da liberao deve constar no SI-CRIE com os dados do paciente que ir receber o produto; e IV.o registro da aplicao do imunobiolgico encaminhado deve constar no SI-PNI/API do municpio que recebeu o produto, sendo de sua responsabilidade o monitoramento dessas aplicaes. Art. 11. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

24.2 Gerenciamento de informaes nos CRIEs O SI-CRIE (Sistema de Informaes dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais) um sistema de banco de dados informatizado de gerenciamento de informaes sobre pacientes e imunobiolgicos implantado em todos os CRIEs, nas coordenadorias de imunizao das secretarias de sade dos estados e na Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Aos CRIEs compete: a) Identificar os pacientes, com dados pessoais e endereo, cadastr-los no SI-CRIE, bem como os imunobiolgicos prescritos e dispensados e os aprazamentos de retornos para novas aplicaes. b) Encaminhar as planilhas de dados mensais do SI-CRIE Secretaria de Sade do Estado. c) Encaminhar o boletim mensal de doses aplicadas por faixa etria Secretaria de Sade do Municpio para incluso no API (Avaliao do Programa de Imunizaes). d) Anotar no Carto da Criana ou do Adulto os imunobiolgicos aplicados, datar e rubricar (no esquecer de anotar a lpis a data de dose subseqente, se houver); e) Preencher no final do ms o Mapa de Controle dos Imunobiolgicos Especiais em 2 vias: a 1 para o CRIE, a 2 para a Coordenao Estadual de Imunizao; f) Preencher mensalmente o controle mensal de estoque de imunobiolgicos especiais e encaminhar Coordenao Estadual de Imunizao para solicitao de reposio. BIBLIOGRAFIA 1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Portaria n 48 de 28 de julho de 2004. DOU 2004; 145:63-64.

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GLOSSRIO Adjuvante substncia no antignica que aumenta o estmulo antignico de uma vacina. Aids doena da imunodeficincia humana adquirida, causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Alelos duas ou mais formas alternativas de um gene em um determinado local do cromossomo. Alergia resposta imunolgica anormal e patognica, mais freqente em predispostos (atpicos). Alognico membros geneticamente diferentes da mesma espcie; transplante recebido de um outro ser humano. Alotipos determinantes genticos caractersticos de alguns membros da espcie, mas no de todos. Autlogo transplante recebido de outra pessoa. Anafilaxia reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por IgE; sistmica (choque anafiltico), disseminada (urticria generalizada) ou localizada (urticria leve, edema). Anticorpo molcula de imunoglobulina que se fixa especificamente a um antgeno. Antgeno substncia que, introduzida no organismo, provoca resposta imunolgica especfica; os haptenos constituem exceo. Antitoxina anticorpo especfico para uma toxina. Asplenia anatmica ou funcional ausncia do bao ou de sua funo. Atopia predisposio gentica a alergias e manifestaes de hipersensibilidade de tipo I, como asma, eczema, rinite, anafilaxia. Autlogo relativo a substncias ou a formaes anatmicas do prprio organismo do indivduo; transplante de tecidos retirados previamente do prprio corpo do indivduo, preservados e reimplantados. Calendrio vacinal as recomendaes de uma instituio para aplicao das vacinas de uso habitual. Cardiopatias crnicas doenas ou transtornos do corao que necessitam de controle permanente. Clulas natural killer (NK) linfcitos grandes que tm capacidade citotxica, mas sem receptores para antgenos; podem eliminar clulas tumorais sem a presena de anticorpos ou eliminar clulas infectadas com a participao de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos). Clulas plasmticas (plasmcitos) clulas resultantes de linfcitos B estimulados por antgenos, diferenciados para produzir anticorpos. Clulas T linfcitos processados no timo, responsveis pelo conjunto de mecanismos denominados imunidade celular. Clulas T citotxicas linfcitos T com antgeno CD8 na sua membrana, que destroem clulas que contm antgenos estranhos em sua superfcie. Cepa raa (variedade) de uma mesma espcie microbiana; aplica-se a linhagens de vrus e tambm linhagens de outros tipos de microrganismos. Choro persistente choro incontrolvel, estridente, por trs horas ou mais, diferente do choro habitual da criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes. Citocinas protenas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a hormnios, potencializando a resposta imune; em geral atuam localmente, diferentemente dos hormnios, que tem ao mais sistmica.

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Complexo maior de histocompatibilidade (MHC) um grupo de genes que codificam molculas da superfcie celular, que so necessrias para a apresentao de antgenos s clulas T e para a rejeio de enxertos; na espcie humana, recebem a designao de HLA. Comunicante qualquer pessoa ou animal cuja relao com uma fonte de infeco tenha ocorrido de tal modo que possa acarretar transmisso do patgeno a terceiros; em ingls, usa-se geralmente o termo contato. Contato v. Comunicante. Diabetes mellitus distrbio crnico do metabolismo dos carbohidratos decorrente da falta ou inadequao da produo de insulina, que acarreta hiperglicemia e vasta gama de manifestaes patolgicas agudas e crnicas. Doena alrgica doena resultante da auto-agresso pelo prprio sistema imunolgico em decorrncia da exposio recente a um antgeno. Doena auto-imune doena crnica resultante da auto-agresso pelo prprio sistema imunolgico independentemente da exposio recente a um antgeno; no confundir com doena alrgica. Doena do enxerto versus hospedeiro reao que se desenvolve quando um enxerto tem linfcitos T imunocompetentes que atacam as clulas do indivduo que recebeu o transplante, reconhecendo-as como estranhas. Doena do soro reao de hipersensibilidade em que h formao e deposio de complexos imunes; freqente aps administrao de soros heterlogos. Eficcia capacidade de atingir determinado objetivo; por exemplo, proteo contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies ideais; geralmente obtida em estudos controlados. Efetividade capacidade de atingir determinado objetivo em condies reais; por exemplo proteo contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies de uso; geralmente observada aps liberao do imunobiolgico. Enantema erupo avermelhada nas mucosas. Endgeno que se origina dentro do organismo ou clula. Encefalopatia qualquer doena ou disfuno do sistema nervoso central, aguda ou crnica, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, que persiste por mais do que 24 horas e que pode ter causas variadas; deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro. Encefalopatia crnica no evolutiva ou ECNE doena decorrente de leso anterior ao crebro, de qualquer etiologia, que se manifesta por seqelas de natureza neurolgica, com componentes sensoriais, motores, cognitivos e comportamentais. Endemia doena presente continuamente numa comunidade. Endurao endurecimento difuso do tecido, o mesmo que indurao. Epidemia aumento sbito da freqncia de uma doena numa comunidade. Episdio (Sndrome) hipotnico-hiporresponsivo instalao sbita de quadro clnico constitudo por hipotonia, hiporresponsividade, cianose ou palidez nas primeiras 48 horas ps-vacinao, sem causa aparente que justifiquem o episdio tais como covulso anterior ou anafilaxia. Epitopo parte do antgeno que reconhecida pelo anticorpo; tambm denominado determinante antignico. Exantema erupo cutnea. Febre temperatura axilar 37,2C. Fstula liqrica Comunicao anormal entre o espao subaracnide e outra cavidade ou o exterior do corpo.

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Haplotipo srie de alelos de genes ligados entre si, presentes nos cromossomos. Hapteno substncia que no imunognica por si s, mas somente quando conjugada a uma protena carreadora. Hemoglobinopatia doena causada por presena de hemoglobina anormal de origem gentica que cursa com hemlise e anemia. Hepatopatia crnica doena crnica do fgado. Heterlogo ver soro heterlogo. Hipersensibilidade resposta exagerada a estmulos imunolgicos, podendo ou no ser caracterizada como alrgica; a hipersensibilidade pode ser mediada por anticorpos, complexos imunes ou linfcitos T sensibilizados (hipersensibilidade tardia). HIV + portadores assintomticos do vrus da imunodeficincia humana (HIV). HLA ver complexo maior de histocompatibilidade. Hospedeiro no caso das infeces humanas, o homem. Imunidade humoral imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por anticorpos. Imunidade celular imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por linfcitos T, macrfagos ativados e suas citocinas. Imunidade de rebanho (herd immunity) extenso da proteo conferida por uma vacina a segmentos no vacinados da populao, devido ao controle ou diminuio da circulao do agente infeccioso como decorrncia do aumento de indivduos tornados imunes pela vacinao. Imunodeficincia adquirida patologia adquirida ao longo da vida que compromete o sistema imunolgico do indivduo. Imunodeficincia congnita patologia inata que compromete o sistema imunolgico do indivduo. Imunizao procedimento que induz imunidade. Imunizao ativa administrao de vacinas contra microorganismos ou toxinas, que induz resposta imune humoral e/ou celular e memria imunolgica na maioria dos casos. Imunizao passiva administrao de anticorpos prontos para proteo imediata contra microorganismos ou toxinas, que no induz memria imunolgica. Imunobiolgico termo genrico, que designa vacinas, imunoglobulinas e soros. Imunodepresso diminuio da resposta imune, causada por doenas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunossupressores, radioterapia, etc. Imunodeprimidos pacientes cuja resposta imune est diminuda. Imungeno antgeno que induz resposta imunolgica; em geral usa-se como sinnimo de antgeno. Imunossupresso supresso da resposta imunolgica normal, geralmente por medicamento ou irradiao. Inculo microrganismos introduzidos em meios de cultura, em cultura de tecidos, ou no hospedeiro. Insuficincia renal crnica incapacidade de realizar adequadamente a funo renal necessitando de monitoramento contnuo e, freqentemente, de dilise peridica.

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Linfcitos T helper (auxiliares) linfcitos T com antgeno CD4 na sua membrana que, atravs da secreo de citocinas, estimulam linfcitos B, linfcitos citotxicos, macrfagos e outras clulas do sistema imune. Meia vida no contexto deste manual, tempo necessrio para que a concentrao srica de imunoglobulina caia pela metade em relao concentrao inicial; no confundir com vida mdia. Memria imunolgica condio adquirida por linfcitos T e linfcitos B, especfica para determinado antgeno, que se forma durante o primeiro encontro com o antgeno (resposta imune primria); por ocasio de novo encontro essas clulas so rapidamente ativadas, diminuindo o tempo de latncia da resposta imune (resposta imune secundria). Neoplasia formao de novos tecidos; tumor, cncer, malignidade. Opsonizao ligao de opsoninas (anticorpos ou complemento) a um antgeno para torn-lo mais apropriado fagocitose. Poliomielite associada vacina paralisia flcida e aguda que se inicia entre quatro e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a poliomielite (VOP) e que apresenta seqela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Poliomielite associada vacinao de contatos (comunicantes) paralisia flcida aguda que ocorre aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes; a paralisia surge quatro a 85 dias aps a vacinao e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps incio do dficit motor. Prematuridade condio da criana que nasce antes de completar 38 semanas de gestao. Prpura doena caracterizada por extravasamento de sangue de capilares que se manifesta na pele por petquias (pequenos pontos vermelhos), equimoses (placas avermelhadas), hematomas (manchas roxas) e nas mucosas por sangramentos; pode ter causas mltiplas. Recm-nascido de baixo peso aquele cujo peso menor que 2,5kg ao nascimento. Recm-nascido pr-termo ou prematuro aquele cuja idade gestacional menor que 38 semanas ao nascimento. Saudvel indivduo sem patologias reconhecveis. Sem doena de base indivduo sem patologias pr-existentes. Sndrome congnita patologia inata caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas mais ou menos tpicos. Sndrome hipotnico-hiporresponsiva V. episdio hipotnico-hiporresponsivo. Sndrome nefrtica doena renal caracterizada por perda excessiva de protenas na urina e edema, com graus variados de insuficincia renal e que pode ter mltiplas causas. Soro (soro heterlogo) produto constitudo por imunoglobulinas especficas de origem animal (geralmente eqina). Soroconverso aparecimento de anticorpos especficos no soro em resposta vacinao, indicando mudana de condio do indivduo, de suscetibilidade para imunidade. Toxide toxina que foi alterada, geralmente pelo formaldedo, com perda de suas propriedades patognicas e conservao de seu poder antignico. Trasnfuso transferncia de sangue ou de hemoderivados de uma pessoa para outra. Transmisso vertical no presente documento refere-se transmisso de agentes infecciosos da me para o feto (congnita) ou para o recm-nascido (perinatal). Trasnplantado indivduo que recebeu transplante de rgos slidos ou de medula ssea.

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Transplante de rgos slidos transferncia de tecido de alguma parte do corpo de uma pessoa para outra, exceto medula ssea, sangue e derivados. Transplante de medula ssea transferncia de pequena quantidade de medula ssea de uma pessoa para outra ou de medula ssea da prpria pessoa retirada previamente e conservada por congelamento. Vacina acelular vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertussis da vacina trplice DTP acelular, em contraposio vacina de bactrias inteiras contra coqueluche (DTP celular). Vacina combinada vacina constituda por vrios imungenos diferentes no mesmo frasco (por exemplo, a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP contra coqueluche, difteria e ttano). Vacina conjugada vacina que combina antgeno polissacardeo a uma protena para aumentar sua imunogenicidade, tornando-a timo-dependente, isto , capaz de induzir memria imunolgica. Vacina recombinante vacina obtida por engenharia gentica, pela insero do gene que produz a protena imungena em um microrganismo (como o levedo de cerveja), o que permite sua obteno na forma purificada em grande quantidade. Vacinao procedimento de administrao de vacina, isto , introduo no organismo de antgenos ou de microrganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem sucedida ou no. Vacinas associadas processo em que se misturam as vacinas no momento da aplicao, s podendo ser realizado mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo com o fabricante (por exemplo, tetravalente, contra a difteria, o ttano e a coqueluche, misturados com a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b no momento da aplicao). Vacinas simultneas processo em que se faz a aplicao de vrias vacinas na mesma data, em locais diferentes ou por vias diferentes; por exemplo, aplicao simultnea de vacinas trplice Tetravalente, VOP e HB. Vida mdia tempo correspondente mdia de decaimento dos tomos radioativos de um rdio-istopo; no confundir com meia vida. No contexto deste manual seria o tempo correspondente mdia de existncia srica de todas as molculas de uma imunoglobulina. A vida mdia geralmente um pouco maior que a meia vida. Nem a vida mdia, nem a meia vida correspondem ao tempo de proteo conferido pela transfuso de soro ou imunoglobulina. O tempo de proteo depende da concentrao inicial, da meia vida e do nvel srico mnimo de proteo conferido por aquele anticorpo. Virulncia medida da capacidade de causar doena por parte de um agente infeccioso.

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SIGLAS E ABREVIATURAS AAP Academia Americana de Pediatria. ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (Comit Assessor de Prticas de Imunizao, dos Estados Unidos). ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. AgHbe Antgeno e do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBe. AgHBs Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B.O anticorpo anti-HBs. Aids Imunodeficincia humana causada pelo HIV. AMBU Aparelho manual de reanimao respiratria. Amp Ampola. Anti-HBe ver AgHBe Anti-HBs ver AgHBs. API Associao Pan-Americana de Infectologia. BCG Bacilo de Calmette e Gurin, usado como vacina contra a tuberculose. CD4 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TH . CD8 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TC . CDC Centros de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos. CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia. CRIE Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. CRM 197 Mutante no txico da toxina diftrica. CTAI Comit Tcnico Assessor de Imunizaes, do Programa Nacional de Imunizaes. DECH Doena do enxerto contra o hospedeiro. DHC Doena heptica crnica. DT Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo infantil. dT ou Td Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo adulto. DTP Vacina trplice bacteriana clssica ou celular, contra a difteria o ttano e a pertussis (coqueluche). DTPa Vacina trplice bacteriana acelular contra difteria, ttano e pertussis (coqueluche). DTP Vacina trplice bacteriana celular contra difteria, ttano e pertussis (coqueluche). EL.U Unidades Elisa de antgeno da vacina de hepatite A. EUA Estados Unidos da Amrica do Norte. Fl Unidade de floculao. FA Vacina contra a febre amarela. FT Vacina contra a febre tifide. HA Vacina contra a hepatite A HB Vacina contra a hepatite B Hib Vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b. HIV Vrus da imunodeficincia humana. HLA Antgenos de histocompatibilidade humana. Ig Imunoglobulina. IgA Imunoglobulina A. IgD Imunoglobulina D. IgE Imunoglobulina E. IgG Imunoglobulina G. IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 Subclasses da imunoglobulina G. IGHHB Imunoglobulina humana anti-hepatite B. IGHR Imunoglobulina humana anti-rbica. IGHT Imunoglobulina humana antitetnica. IGHVZ Imunoglobulina humana antivaricela-zoster. IGHN Imunoglobulina humana normal (gamaglobulina padro ou standard). IGHIV Imunoglobulina humana normal intravenosa. IGIM Imunoglobulina de uso intramuscular. IGIV Imunoglobulina de uso intravenoso. IgM Imunoglobulina M. IM Intramuscular. INF Vacina contra a influenza ou gripe. IRA Infeco respiratria aguda. IV Intravenoso. MHC Complexo maior de histocompatibilidade. MHC-1 ou 2 Complexo maior de histocompatibilidade de classes I ou II.

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MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, publicao do CDC. MncC Vacina conjugada contra o meningococo de tipo C. MS Ministrio da Sade. NK Clulas Natural Killer. OMS ou WHO Organizao Mundial da Sade. OPAS ou OPS Organizao Pan-americana da Sade. OPV Vacina oral contra a poliomielite. Penta Vacina combinada DTP + VIP + Hib. Pn23 Vacina de polissacardeos 23 valente contra o pneumococo. Pnc7 Vacina conjugada 7 valente contra o pneumococo. PNI Programa Nacional de Imunizaes. PPD Derivado protico purificado extrado de culturas do bacilo da tuberculose, com que se realiza o teste tuberculnico. PRP Polirribosil-ribitol-fosfato, que constitui a cpsula do Haemophilus influenzae tipo b. PRP-OMP Hib com o PRP conjugado a protena da membrana externa do meningococo do grupo B. PRP-HbOC Hib com o PRP conjugado ao CRM-197. PRP-T Hib com o PRP conjugado ao toxide tetnico. RB Soro anti-rbico. RC ou RD Vacina contra a raiva preparada em cultivo de clulas diplides. RV Vacina contra a raiva preparada em cultivo de clulas Vero. SAT Soro antitetnico. SBP Sociedade Brasileira de Pediatria. SC Subcutneo. SCR Vacina trplice viral, contra o sarampo, a caxumba e a rubola. SLIPE Sociedade Latino-Americana de Infectologia Peditrica. SVE Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade TC Linfcito citotxico. TH Linfcito T auxiliar (helper). TT Toxide tetnico. UFP Unidades formadoras de placas. UI Unidades internacionais. UTI Unidade de tratamento intensivo. TETRA Vacina DTP + Hib. VCDH Vacina contra raiva obtida por cultura em clulas diplides humanas (fibroblastos humanos). VERO Linhagem contnua de clulas de rim de macaco verde africano. VHA Vrus da hepatite A. VHB Vrus da hepatite B. VHC Vrus da hepatite C. VIP Vacina inativada contra a poliomielite, injetvel. VOP Vacina oral contra poliomielite. VORH Vacina oral de rotavrus humano. VZ Vacina contra a varicela. VZV Vrus varicela-zoster. WHO / OMS Organizao Mundial da Sade.

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Anexo 1. Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (janeiro de 2006). AC MATERNIDADE BARBARA HELIODORO. AV. GETULIO VARGAS 811, BOSQUE. RIO BRANCO, AC CEP: 69908-650 Tel. (68) 224.1290 R 49, (68) 3228-7723, (68) 9201-3242 HOSPITAL ESCOLA DR. JOS CARNEIRO PEDIATRIA. AV. SIQUEIRA CAMPOS 2095, TRAPICHE DA BARRA MACEI, AL. CEP: 57010-001 Tel. (82) 336.1633 FUNDAO DE MEDICINA TROPICAL. AV. PEDRO TEIXEIRA, N 25, D. PEDRO. MANAUS, AM. CEP: 69040-000 Tel. (92) 3238.1711, (92) 3656.3837 COORDENAO DE VIGILNCIA EM SADE. AV. MENDONA FURTADO, N 1266, BAIRRO CENTRAL. MACAP, AP. CEP: 68900-060 Tel. (96) 212.6217 HOSPITAL COUTO MAIA. RUA RIO SO FRANCISCO S/N, MONTE SERRAT. SALVADOR, BA. CEP: 40425-100 Tel. (71) 3316.3084, (71) 3316.3467 CENTRO PEDITRICO PROFESSOR HOSANNAH DE OLIVEIRA - UFBA. RUA PADRE FEIJ, S/N, CANELA. SALVADOR, DF. CEP: 40110-170 Tel. (71) 3339.6161, (71) 3339.6162 HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN. RUA TERTULIANO SALES N 544, VILA UNIO. FORTALEZA, DF. CEP: 60410-790 Tel. (85) 488.9662, (85) 488.9603, (85) 488.9606, (85) 488.9680 HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASILIA HMIB. AV. L2 SUL, Q. 608/609 BLOCO A. HRAS BRASLIA, DF. CEP: 70203-900 Tel. (61) 3443.2322 r 307, (61) 3445.7644 HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE HRAN. SETOR MDICO HOSPITALAR NORTE, QUADRA 101, REA ESPECIAL. BRASLIA, DF CEP: 70710-904 Tel. (61) 3325.4286, (61) 3325.4362 HOSPITAL REGIONAL DA CEILNDIA HRC QMN 17, REA ESPECIAL 01. CEILNDIA, DF. CEP: 72215-170

AL

AM

AP

BA

BA

CE

DF

DF

DF

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Tel. (61) 3371.2889 DF HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA. QNC - AREA ESPECIAL N 24, TAGUATINGA NORTE. TAGUATINGA, DF. CEP: 72119-900 Tel. (61) 3352.3320, (61) 3353.1181 HOSPITAL INFANTIL NOSSA SENHORA DA GLRIA. AV. ALAMEDA MARY UBIRAJARA 205, PRAIA DO CANTO. VITRIA, ES. CEP: 29055-120 Tel. (27) 3137.2401 HOSPITAL MATERNO INFANTIL. RUA 7 ESQ AV PERIMETRAL S/N, SETOR OESTE GOIANIA, GO. CEP: 74510-210 Tel. (62) 3291.4900 (62) 3291.4409 R. 228 HOSPITAL UNIVERSITRIO UNIDADE MATERNO INFANTIL. RUA SILVA JARDIN S/N, CENTRO, MAROMBO, PASSO DO DUMIOR SO LUIS, MA. CEP: 65021-000 65000-000 Tel. (98) 3219.1115 (98) 3219 1161 CENTRO DE REFERNCIA DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS. SANTA CASA DE MISERICRDIA, ANEXO. AV. FRANCISCO SALES, 1111. SANTA EFIGNIA. BELO HORIZONTE, MG CEP: 30150-221 Tel. (31) 3277.4432, (31) 3277.4431. AMBULATRIO DO HOSPITAL REGIONAL ROSA PEDROSSIAN. AV. ENGENHEIRO LUTERO LOPES, S/N. AERO RANCHO. CAMPO GRANDE, MS. CEP: 79084-180 Tel. (67) 378.2500 (67) 378.2729 CENTRO REGIONAL DE SADE. RUA THOGO DA SILVA PEREIRA, S/N. CUIAB, MT. CEP: 78020-500 Tel. (65) 3613.2694 HOSPITAL OFIR DE LOYOLA. AV MAGALHES BARATA, N 992. BELM, PA. CEP: 66063-240 Tel. (91) 229.4287

ES

GO

MA

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PA

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PB

HOSPITAL INFANTIL ARLINDO MARQUES. RUA ALBERTO DE BRITO, S/N, JAGUARIBE. JOO PESSOA, PB. CEP: 58015-320 Tel. (83) 218.5778 HOSPITAL UNIVERSITRIO OSWALDO CRUZ - HUOC DIP INFANTIL. RUA ARNOBIO MARQUES, 310. RECIFE, PE CEP: 50100-130 Tel. (81) 2101.1339, (81) 3413.1339, (81) 3413.1300 HOSPITAL INFANTIL LUCDIO PORTELA. RUA GOV. RAIMUNDO A DE VASCONCELOS, N 220, CENTRO. TERESINA, PI CEP: 64001-450 Tel. (86) 221.3435 R. 224 OU 260, (86) 261.3680 CENTRO DE REFERNCIA DE IMUNOBIOLGICOS. RUA BARO DO RIO BRANCO, N 465 180. CURITIBA, PR. CEP: 80010-180 Tel. (41) 322.2299 R 207 CAMPUS UNIVERSITRIO DE LONDRINA, AMBULATRIO DO HOSPITAL DAS CLNICAS. RODOVIA CELSO GARCIA CID PR 445, KM 380. LONDRINA, PR. CEP: 86051-990 Tel. (43) 328.3533, (43) 371.5750. HOSPITAL MUNICIPAL JESUS. RUA OITO DE DEZEMBRO, N 717. VILA ISABEL. RIO DE JANEIRO, RJ CEP: 20550-200 Tel. (21) 2569.1088, (21) 2569.4088 R 205 POSTO DE SADE RAUL TRAVASSOS. RUA 10 DE MAIO N 892. CENTRO. ITAPERUNA, RJ. CEP: 28300-000 Tel. (22) 3822.1950, (22) 3822.0192 24h AMBULATRIO DO HOSPITAL DE PEDIATRIA/ UFRN. AV. GAL. GUSTAVO CORDEIRO DE FARIAS, SN, PETRPOLIS. NATAL, RN. CEP: 59010-180 Tel. (84) 3215.4400, (84) 3232.1551 HOSPITAL DE BASE ARY PINHEIRO. AV JORGE TEXEIRA, N 3766, SETOR INDUSTRIAL. PORTO VELHO, RO. CEP: 78964-050 Tel. (69) 3216.5710

PE

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RR

HOSPITAL MATERNO INFANTIL NOSSA SENHORA DE NASARETH. RUA PRESIDENTE COSTA E SILVA, 950. SO FRANCISCO BOA VISTA, RR. CEP: 69306-010 Tel. (95) 623.3300 HOSPITAL SANATRIO PARTENON. RUA BENTO GONALVES, N 3722, PASTELON. PORTO ALEGRE, RS. CEP: 90650-001 Tel. (51) 33368802, (51) 3336.5200 HOSPITAL JOANA DE GUSMO. RUA RUI BARBOSA, N 152, AGRONMICO. FLORIANPOLIS, SC. CEP: 88025-301 Tel. (48) 251.9066 HOSPITAL GOVERNADOR JOO ALVES FILHO (ANEXO). AV. TANCREDO NEVES S/N. ARACAJU, SE. CEP: 49080-900 Tel. (79) 3259.3656 CENTRO DE IMUNIZAES DO HOSPITAL DAS CLNICAS FMUSP. AV. DR. ENEAS DE CARVALHO AGUIAR, N 155, PR. DOS AMBULATRIOS 4O a. Bl. 8. SO PAULO, SP CEP: 05403-900 Tel. (11) 3069.6392 (11) 30696413 (perodo noturno, feriados e fins de semana) HOSP DAS CLNICAS - FAC DE MEDICINA DE RIBERO PRETO. AV. BANDEIRANTES 3900, CAMPUS MONTE ALEGRE. RIBEIRO PRETO, SP. CEP: 14048-900 Tel. (16) 602.2841, (16) 602.2335, (16) 602.2634, (16) 602.2625 CENTRO DE REFERNCIA DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS. HOSPITAL DE CLNICAS. CAMPUS DA UNESP. RUBIO JNIOR. BOTUCAT, SP. CEP: 18618-970 Tel. (14) 3811.6080 CENTRO DE REFERNCIA PARA IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS UNIFESP. RUA BORGES LAGOA, N 770, VILA CLEMENTINO. SO PAULO, SP. CEP: 04038-001 Tel. (11) 5084.5005 CENTRO DE IMUNOBIOLGICOS UNICAMP/HOSPITAL DAS CLNICAS. CIDADE UNIV. ZEFERINO VAZ. HOSPITAL DAS CLNICAS 3 a. BARO GERALDO, CAMPINAS, SP. CP 6166. CEP 13083-970 Tel. (19) 3788.7763, (19) 3788.7916 (Planto)

RS

SC

SE

SP

SP

SP

SP

SP

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TO

CENTRO DE REFERNCIA DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS. RUA 02 ESQUINA C/ RUA 03 S/N , SETOR RODOVIARIO. ARAGUAINA, TO. CEP: 77818-020 Tel. (63) 3411.6000, (63) 3411.6018, (63) 3414.8121

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Equipe Tcnica
Reinaldo de Menezes Martins (FIOCRUZ) Supervisor Geral da Reviso dos Manuais EAPV e CRIEs Gerson Zanetta de Lima (CRIE Paran/ Londrina) Coordenador do Grupo de Trabalho Jacy Amaral Freire de Andrade (CRIE/UFBA) Membro do Grupo de Trabalho Maria Angela Wanderley Rocha (CRIE Pernambuco) Membro do Grupo de Trabalho Marta Heloisa Lopes (CRIE So Paulo/ Hospital de Clnicas) Membro do Grupo de Trabalho Solange Dourado de Andrade (CRIE Amazonas) Membro do Grupo de Trabalho Flavio S. Arajo (Tcnico PNI) Membro do Grupo de Trabalho Ernesto Isaac Montenegro Renoiner (Tcnico PNI) Membro do Grupo de Trabalho Colaboradores Comit Revisor do Manual de Eventos Adversos s Vacinaes do PNI Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral em Crianas Infectadas Pelo HIV. Coordenao do Programa Nacional de Hepatites Virais. Instituto Nacional do Cncer (INCa/MS) Projeto Grfico e Capa: Reviso Ortogrfica e Gramatical: Diagramao: Normalizao Bibliogrfica: Notas para o revisor Deixar duas ou trs folhas em branco para notas individuais.

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