HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

CENTRO REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD

CONCEPTOS BASICOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Curso Seguridad en el Paciente
16 DE FEBRERO DE 2012, TAPACHULA, CHIAPAS

Primum non nocere

Puede parecer extrao enunciar que el primer requisito para un hospital es que no debe hacer dao a los enfermos Florence Nigthingale

Introduccin

Seguridad del Paciente

Ausencia o reduccin a un nivel mnimo aceptable del riesgo de sufrir un dao innecesario en el curso de la atencin sanitaria
AMSP/OMS. Interna7onal Clasica7on for Pa7ent Safety (CISP) v.1.1.2008 El nivel mnimo aceptable hace referencia al nivel de conocimientos actuales, a los recursos disponibles y al contexto en el que se produce la atencin frente al riesgo del no tratamiento u otro Apo de tratamiento

Introduccin

La seguridad del paciente es una dimensin fundamental de la calidad asistencial

Orientacin a los p rofesionales

EfecAvidad

Efciciencia

Seguridad
Atencin centrada en el paciente
WHO/EURO, Barcelona. Measuring hospital performance: dening the sub-dimensions and a framework for selecAng evidence-based indicators. 2003.

Introduccin

Responsabilidad social

Por qu seguridad del paciente?

Los Hospitales son insAtuciones complejas a donde los pacientes acuden para que sus problemas de salud sean diagnosAcados y tratados Pero los hospitales y las intervenciones mdicas/ quirrgicas introducen riesgos que pueden daar la salud de los pacientes La combinacin compleja de procesos, tecnologas e interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado de efectos adversos para el paciente
Introduccin

Deniciones

Incidente relacionado con la seguridad del paciente (incidente/cuasi-falla): evento o circunstancia que pudo haber dado lugar o dio lugar a dao innecesario a un paciente. Evento adverso (prevenible/no prevenible): es un incidente que produjo dao al paciente. Se denen como signicaAvos slo aquellos que producen prolongacin de la estancia durante el internamiento, necesidad de re-internamiento, secuela transitoria o deniAva o muerte
Conceptos bsicos

Deniciones

Evento cenEnela: Un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas Xsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas. Indica que algo serio ocurri y requiere de una invesAgacin ms profunda (eventos de tamizacin)
Mortalidad materna e infanAl Enfermedades inmunoprevenibles Mortalidad por causas Infecciones nosocomiales Suicidio de pacientes Ciruga en lugar errneo Complicaciones postoperatorias Errores de medicacin Retraso en el tratamiento Cadas Asalto/homicidio Errores de transfusin Fuego Evento relacionado con anestesia Rapto infanAl Retencin de cuerpo extrao

Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO)

Conceptos bsicos

Eventos adversos
Infecciones hospitalarias lceras de decbito Complicaciones anestsicas Cadas Errores y retrasos diagnsAcos Ciruga inadecuada Dehiscencia de sutura Cuerpo extrao tras intervencin Reingresos Fallecimientos Confusin de expedientes Conceptos bsicos Errores en los medicamentos RadiograXas en embarazadas SobreuAlizacin terapuAca Ciruga en el siAo errneo Variaciones injusAcadas LiAgios y reclamaciones Cuasi-errores Iatrognesis en cascada Catstrofes hospitalarias Incidentes Sucesos cenAnela

El sistema como causa del error

Las personas fallan Los errores son esperables y previsibles Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Fallos latentes en el entorno asistencial Los procesos y procedimientos que se aplican

La estrategia de actuacin es analizarlos y aprender sobre los mismos:

IdenAcar el suceso Reparar el dao Buscar las causas profundas en el sistema Redisear el sistema en funcin del anlisis
Conceptos bsicos

Errores acEvos y fallos del sistema

Errores acAvos:
Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el nal de un sistema complejo Incluyen: fallos de la atencin, despistes, distracciones, lapsus, errores de valoracin, incumplimiento de normas establecidas La falta de entrenamiento o formacin, la faAga, la sobrecarga de trabajo y el estrs son condicionantes que pueden contribuir a su produccin

Condiciones latentes o fallos del sistema:

Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la organizacin y el diseo de disposiAvos, acAvidades, etc.

Conceptos bsicos

Anlisis sistemEco de los incidentes

Condiciones y fallos latentes Adecuacin de instalaciones y disposiAvos Cohesin y comunicacin del equipo de trabajo Factores de los individuos (formacin) Denicin de tareas Factores del paciente Despistes Lapsus Errores Incumplimiento de normas Incidente Errores Barreras y defensas

Decisiones de gesAn y organizacin

Conceptos bsicos

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine, BMJ 1998;316:1156 (Modif por Albar et al)

El modelo de Reason: El queso suizo

Conceptos bsicos

To err is human: Building a safer health system InsEtuto de Medicina de Estados Unidos, 2000

Esta publicacin coloc el problema de los eventos adversos y sus implicaciones en la seguridad del paciente en el centro del debate pblico en todo el mundo. Seala que los errores mdicos causan:
44,000 a 98,000 muertes al ao (ms que los accidentes de automvil, el cncer de mama o el SIDA) 4 % de los pacientes hospitalizados sufren dao por eventos adversos 70 % de los eventos adversos provocan incapacidad temporal 14 % de los incidentes son mortales
Conceptos bsicos

To err is human: Building a safer health system InsEtuto de Medicina de Estados Unidos, 2000

En 2002 el Departamento de Salud del Reino Unido esAm que:

Se producen eventos adversos en aproximadamente el 10 % de las hospitalizaciones Lo que representa 850,000 eventos adversos al ao

En Mxico, en 2005 el INER public:

Prevalencia de 9.1 %, siendo 74 % de ellos prevenibles Incapacidad transitoria 17 % de pacientes con EA Prolongacin de la estancia hospitalaria en 52 % Contribuyeron a la mortalidad en 26 %
Conceptos bsicos

To err is human: Building a safer health system InsEtuto de Medicina de Estados Unidos, 2000

En los Estados Unidos se calcula que el costo anual tan slo de los eventos adversos evitables es de:
17,000 a 29,000 millones de dlares anuales

Sin embargo, existen otros costos cuando se presenta un evento adverso:

Prdida de la conanza, de la seguridad y de la saAsfaccin de los usuarios Afectacin de la relacin mdico-paciente Repercusiones en los prestadores de servicios

Conceptos bsicos

To err is human: Building a safer health system InsEtuto de Medicina de Estados Unidos, 2000 La tercera causa de muerte en los Estados Unidos, segn una publicacin del Journal de la Asociacin Americana de Medicina, es causada por tratamientos mdicos. Esto signica que usted visita a un doctor, l le provee un tratamiento y usted fallece a causa de ese tratamiento. De acuerdo con datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 15,000 pacientes de Medicare mueren mensualmente por estos tratamientos mdicos y nadie va a la crcel. Un puado de terroristas estrellan 2 aviones en las torres gemelas, mueren 3,500 personas y el pas va a la guerra, pero 15,000 personas estn muriendo por mes en estos momentos a causa de tratamientos mdicos, y ni siquiera pestaeamos
Peter Glidden, MD. hpp://blog.codeconutrilife.com/medicina-natural/tratamientos- medicos-la-tercera-causa-de-muerte-en-estados-unidos/ Consultado en lnea el 15/02/2012.

Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE En octubre de 2004, la OMS lanz la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, una serie de acciones a favor de la SP. IdenAcar la dimensin de los problemas de seguridad Posibilidades de modicacin y control Benecios y costos agregados Ajustes necesarios en problemas como:
Aplicacin de medicamentos, idenAcacin del paciente, ciruga en siAo incorrecto, cada del paciente, comunicacin adecuada con el paciente y con el equipo de salud, uso y apego a protocolos y guas diagnsAcas, prevencin de las IN, importancia del factor humano en los eventos adversos, cambio de cultura oganizacional, corresponsabilidad del paciente en su atencin. Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE ObjeAvo general:

Implantar medidas de prevencin de eventos adversos, para garanAzar la Seguridad del Paciente en las unidades del Sector Salud

ObjeAvos especcos:
Promover proyectos de mejora, ajustados a la problemAca de cada hospital, para contener los riesgos, desarrollando adems indicadores de Seguridad del Paciente que permitan evaluar el avance y proponer ajustes Difundir el conocimiento generado a parAr de las invesAgaciones en materia de seguridad del paciente en nuestro pas, as como de la informacin ms actualizada relacionada con la prevencin de los eventos adversos Puesta en marcha del programa a nivel sectorial, evaluacin y retroalimentacin para la mejora conAnua Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE

Acciones principales:
Desarrollo de capacitacin en cascada, en una primera fase, capacitando al personal que ser responsable de replicar el curso en su insAtucin Realizar una reunin sectorial con los responsables del proyecto de seguridad del paciente, con la nalidad de implementar las estrategias de Seguridad del Paciente en los hospitales bajo su responsabilidad Evaluacin del impacto de la capacitacin y desarrollo de los ajustes necesarios para el cumplimiento de la meta

Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE

Campaas sectoriales
Est en tus manos Una atencin limpia es una atencin ms segura Ciruga segura salva vidas La seguridad de la ciruga es una prioridad de salud pblica Bacteremia cero La mortalidad por infecciones del torrente sanguneo ocasionadas por la aplicacin del catter venoso central es un problema de salud pblica
Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE

Instrucciones
No.
6 10 29 56 106 133 144 158 175

Ao Ttulo
2007 2007 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2009 Boleqn SI CALIDAD Presentacin de la estrategia SI CALIDAD al Sector Salud Lneas de accin de conAnuidad y refuerzo en el Sistema Integral de Calidad (SI CALIDAD) Asociacin de los establecimientos de salud a los proyectos de SI CALIDAD ParAcipacin de la Secretara de Salud en la presentacin de la Lista de vericacin para las intervenciones quirrgicas de la OMS Adscripcin del programa Seguridad del Paciente a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Presentacin del programa de seguridad del paciente en Mxico al Ministerio de Salud Pblica de Cuba Cdula de evaluacin de la Seguridad del Paciente y compromiso con la mejora conAnua Carta de adhesin de directores de unidades hospitalarias a la campaa sectorial Est en tus manos

Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE

Instrucciones
No.
180 181 183 201 205 216 233 276 281 295

Ao Ttulo
2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2011 2011 2011 Reconocimiento a hospitales por el desarrollo de la campaa Est en tus manos Acuerdos de la 2 Reunin del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente Grupo tcnico para la validacin de la lista de vericacin Ciruga segura salva vidas Campaa sectorial Ciruga segura salva vidas Adhesin de directores de hospitales y coordinadores estatales de enfermera a la campaa sectorial Ciruga segura salva vidas Acuerdos de la 3 Reunin del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente CuesAonario para la medicin del apego a la Campaa Sectorial Est en tus manos! Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados RADAR del desempeo en calidad y seguridad del paciente de los establecimientos de salud Acuerdos de la V reunin del grupo de trabajo de Seguridad del Paciente

Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE

Instrucciones
No.
309 311 313 315 327 332

Ao Ttulo
2011 2011 2011 2011 2011 2011 Recomendaciones para el correcto intercambio de informacin entre el equipo de salud para garanAzar la seguridad de los pacientes Recomendaciones para la consAtucin del Comit de Farmacia y TerapuAca (COFAT) en los hospitales del Sistema Nacional de Salud Nuevos materiales grcos de apoyo a la campaa sectorial Est en tus manos Lanzamiento de la campaa sectorial Bacteremia cero Las 10 estrategias del Programa Nacional de Seguridad del Paciente. Compromiso de Mxico con el Programa Internacional de Seguridad del Paciente auspiciado por la OMS-OPS Carta de adhesin a la campaa sectorial Bacteremia cero

Conceptos bsicos

Direccin General de Calidad en Salud SEGURIDAD DEL PACIENTE Las 10 estrategias del Programa Nacional de Seguridad del Paciente. Compromiso de Mxico con el Programa Inernacional de Seguridad del Paciente auspiciado por la OMS-OPS:
I II III IV V VI VII Fomentar la cultura de la Seguridad del Paciente Hacer corresponsable al paciente de su seguridad en el proceso de atencin Promover la atencin basada en evidencias IdenAcar correctamente a los pacientes Contribuir al uso racional y seguridad de los medicamentos Favorecer los cuidados seguros Prevenir y reducir la infeccin asociada a la atencin

VIII Mejorar la seguridad de la ciruga IX X Propiciar la comunicacin efecAva con los pacientes y entre los profesionales de la salud Promover la seguridad del equipo de salud

Conceptos bsicos

Frecuencia y proporcin de los Efectos adversos

1 29

Eventos adversos graves Eventos adversos leves

300

Incidentes (cuasi-fallas)

Se noAca el 5 % de los EA que se producen

Epidemiologa y costos

Principales costos

Sector Salud:
Estancias hospitalarias prolongadas / insumos / medicamentos Pago de indemnizaciones Elevacin de primas de seguros Disminucin de ganancias / cuotas de reposicin

Pacientes:
Prdida de capacidad laboral e ingresos econmicos

Sociedad:
Incapacidad temporal o total Pensiones Incremento de costos por asistencia a pacientes crnicos y discapacitados por EA
Epidemiologa y costos

Costo de Errores y Eventos Adversos

Reino Unido: 5,800 millones de /ao. (117 mil millones MXP)

Estancias hospitalarias por valor de 2,000 millones Pago de indemnizaciones 400 millones Responsabilidad esAmada 2,400 millones por reclamaciones presentadas o previstas IN 1,000 millones

EEUU: 17,000-29,000 millones USD (218-372 mil millones MXP)

Los errores prevenibles son responsables del 12 al 15 % de los costos hospitalarios.

A esto hay que aadir:

La erosin de la conanza, de la seguridad y de la saAsfaccin del pblico y de los proveedores de atencin sanitaria
Epidemiologa y costos

Conclusiones

Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiologa para conocerlos

El reproche y la culpabilizacin conducen a que se oculten:

Piense mdicamente: eAologapatogeniaclnicadiagnsAcotratamiento

Los errores Aenen antecedentes:

Analice las causas latentes

Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:

Use un enfoque sistmico que considere todos los factores contribuyentes

Son problemas crnicos que requieren tratamientos prolongados:

Persevere Conclusiones

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria hrincon@hotmail.com Ext. 10156 / Cel. 962 1077170