UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE

MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M

MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT DANATOMIE, DIMAGERIE ET DE MORPHOGENESE

2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES

Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postrieures Droites ou Voie dabord de lOesophage
Par Broussard Mathilde

LABORATOIRE DANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES

Prsident du jury : Vice-Prsident : Enseignants : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ

Laboratoire :

S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE

MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT DANATOMIE, DIMAGERIE ET DE MORPHOGENESE

2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES

Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postrieures Droites ou Voie dabord de lOesophage
Par Broussard Mathilde

LABORATOIRE DANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES

Prsident du jury : Vice-Prsident : Enseignants : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE Pr. J. LE BORGNE Pr. J.M. ROGEZ

Laboratoire :

S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

Remerciements
Je remercie particulirement Monsieur le Professeur Jol Leborgne, qui ma permis la ralisation de ce sujet de mmoire, pour ses conseils et sa disponibilit. Je remercie Monsieur le Professeur Jean-Michel Rogez, Monsieur le Professeur Roger Robert et Monsieur le Professeur Olivier Armstrong pour mavoir transmis leur intrt pour lanatomie. Je remercie galement Monsieur Stphane Lagier et Monsieur Yvan Blin pour leur accompagnement et leurs conseils tout au long de lanne. Je remercie enfin mes camarades de mmoire pour leur prsence et leur soutien.

Table des matires

I II Introduction Matriel et Mthodes 1. Matriel dtude 2. Mthodes III Rsultats 1. 2. 3. 4. 5. Plan musculaire superficiel Plan musculaire profond Plan des muscles intercostaux Plan pulmonaire Plan azygo-oesophagien

IV Discussion V Bibliographie

I INTRODUCTION
La cage thoracique osto-cartilagineuse englobe et protge lensemble des viscres thoraciques : les poumons recouverts de leur plvre situs en latral, et le mdiastin situ au milieu du thorax, comprenant le cur et ses gros vaisseaux, larbre tracho-bronchique et lsophage. Ainsi, pour avoir accs lsophage, plusieurs plans musculaires, osseux et viscraux doivent tre franchis. La description des bases anatomiques des thoracotomies postrieures droites (ou voie dabord de lsophage) va tre envisage travers la technique de thoracotomie latrale sans section musculaire considre comme une voie dabord standard du thorax .Un rappel de lanatomie descriptive de la paroi latrale du thorax et de lanatomie topographique du 5me espace intercostal servira de base cette description. Nous envisagerons la description des bases anatomiques des thoracotomies postrieures droites plan par plan en identifiant les pdicules vasculaires, et aborderons les consquences possibles de lsions des lments nerveux de la paroi thoracique au cours de lopration de thoracotomie latrale.

II MATERIEL ET METHODES

2.1 Matriel dtude

Les dissections ont t ralises sur trois sujets diffrents : - sujet 1 : masculin , 68 ans , formol - sujet 2 : fminin , 97 ans , frais , avec injection des pdicules vasculaires - sujet 3 : fminin , 90 ans , frais , avec injection des pdicules vasculaires

Plusieurs instruments ont t utiliss pour nos dissections : des bistouris des lames n :23 des ciseaux bouts mousses des ciseaux bouts pointus des pinces dissection des carteurs les injections ont t ralises au latex ,avec colorant rouge et acide actique

2.2 Mthodes
La premire dissection a t ralise par abord postro-latral. Les deux dernires dissections ont t ralises par abord latral ,vritable sujet de ltude.

Position du sujet opratoire / de dissection :

Dans les thoracotomies latrales sans section musculaire, le tronc est lgrement inclin en arrire pour pouvoir repousser la racine de lpaule vers le haut et larrire, donnant ainsi un jour important sur le cne musculaire dorso-pectoral, et permettant dorienter les fibres du serratus antrieur paralllement aux espaces intercostaux. Le membre suprieur du ct de lincision est plac dans une position mi-distance entre abduction (110) et antpulsion (110). Pendant la dissection, il sera maintenu ainsi par un systme de cordage.

Procdures : Une incision cutane presque horizontale de la paroi thoracique latrale est pratique paralllement au bord suprieur de la 6me cte. Lincision est centre sur le 5me espace intercostal stendant de la pointe de la scapula au mamelon. On a ainsi accs aux plans musculaires de la paroi thoracique.

Le bord antrieur du latissimus dorsi est libr sur une distance de 4-5 cm, sa face profonde est spare du muscle serratus antrieur par la dissection, pour permettre lidentification du nerf long thoracique. Celui-ci descend verticalement le long de la surface du serratus antrieur. Ainsi la pntration dans lespace inter serrato-thoracique peut tre ralise entre deux digitations du serratus antrieur. Un rtracteur long et carr peut tre gliss dans la partie postrieure de cet espace pour protger le nerf long thoracique et repousser en bloc le latissimus dorsi, le serratus antrieur et la scapula. Cela permet ainsi une exposition correcte de la rgion costo-intercostale. Pour les sujets frais, linjection des pdicules artriels de la paroi thoracique, partir de lartre subclavire droite, permet la mise en vidence de la vascularisation de cette rgion.

Lespace intercostal est ouvert du col de la cte en arrire jusquau cartilage costal (qui est prserv) en avant. Le bistouri est utilis au contact du bord suprieur de la 6me cte pour dtacher les muscles intercostaux. Lors des dissections, nous avons rsqu plusieurs ctes, dont la 5me, afin davoir une plus large exposition de la cavit pleurale. Le poumon a galement t rsqu en fin de dissection pour une meilleure visualisation des lments intra-thoraciques.

III RESULTATS DES DISSECTIONS

3.1 Plan musculaire superficiel 3.11 Muscles : -de la paroi thoracique postrieure La couche des muscles superficiels postrieurs comprend le trapze et le latissimus dorsi. Le Trapze : Ce muscle plat ressemble un triangle dont la base correspondrait la ligne des processus pineux des vertbres thoraciques et lapex la pointe de lacromion. Les fibres les plus infrieures prs de la marge infro-latrale du muscle sont partiellement sectionnes dans les thoracotomies postro-latrales. Au contraire, le trapze nest pas expos dans les thoracotomies latrales sans section musculaire. Le Latissimus Dorsi (ou Grand Dorsal) : Ce muscle pais et plat est aussi de forme triangulaire. La base de ce triangle correspond la ligne des processus pineux (processus pineux de Th 10, des vertbres lombaires, jusqu la crte du sacrum), tandis que lapex investit la rgion axillaire (crte du tubercule minor). Ce muscle stend vers le haut et lavant, de la rgion thoraco-lombaire jusqu lhumrus. Par son trajet, il recouvre les lombes, la surface postrieure des ctes et une part du segment latral des ctes. Le bord postro-suprieur de ce muscle est horizontal tandis que son bord antro-infrieur, palpable sous la peau , est orient vers le haut et lavant. Ce muscle recouvre entirement la couche musculaire profonde du mur thoracique postrieur. Trapze et Latissimus dorsi Haut Droite rgion axillaire trapze scapula

rhombode

ligne des pineuses latissimus dorsi

-de la paroi thoracique antrieure La paroi thoracique antrieure, forme par le plateau sterno-chondral et la rgion mammaire, est recouverte par les muscles pectoraux. Le Pectoralis Major ( ou Grand Pectoral) : Les fibres charnues du faisceau moyen du pectoralis major stendent des articulations sterno-costales et du bord latral du sternum jusqu la crte du tubercule major de lhumrus. Ce muscle a des attaches trs fines : il ne pose ainsi pas de problme sil doit tre dtach lors dune thoracotomie passant par le 5me espace intercostal. En position anatomique, le bord antrieur du pectoralis major forme une crte plus ou moins marque, facilement identifiable, oblique vers le bas et le dedans, de lapex axillaire la rgion mammaire.

3.12 Vascularisation Le pdicule principal du grand dorsal est reprsent par lartre et la veine thoracodorsales. Le pdicule nat au niveau de laxe axillaire. Lartre thoraco-dorsale est lune des deux branches terminales de lartre scapulaire infrieure. Les veines de drainage se calquent sur le modle artriel. Aprs avoir crois la face profonde de lextrmit humrale du muscle, le pdicule chemine sa face profonde, trs prs de son bord antrieur.

Branche superficielle de lartre thoraco-dorsale Sur cette photo, on peut voir une branche de lartre thoraco-dorsale innervant la face superficielle du grand dorsal.

Haut Avant

branche superficielle de lartre thoracodorsale

serratus antrieur

grand dorsal

5me cte

Vascularisation et Innervation du grand dorsal Haut Avant

grand dorsal artre scapulaire infrieure

nerf thoracodorsal

artre thoracodorsale Branche antrieure de lartre scapulaire infrieure

serratus antrieur

3.13 Innervation Le grand dorsal est innerv par le nerf thoraco-dorsal. Ce nerf, constitu des racines C7 et C8, nat du faisceau postrieur du plexus brachial. Il descend avec lartre scapulaire infrieure contre la paroi de laisselle.

3.13 Scapula La scapula est un os plat, triangulaire, situ la partie postro-suprieure du thorax. Son angle externe, supportant la cavit glnode, nintresse pas les thoracotomies en dehors du fait que la mobilisation du membre suprieur permet de repousser la scapula au cours des voies dabord thoraciques. Son angle infrieur, facilement palpable, constitue un repre essentiel pour toute les thoracotomies postrieures, postro-latrales et latrales. Lantpulsion du bras modifie la position de langle infrieur, permettant de dgager la 5me cte.

3.2 Plan musculaire profond

3.21 Muscles La couche musculaire profonde, constitue essentiellement par le serratus antrieur ou grand dentel, couvre le mur postro-latral du thorax. La rgion thoraco-axillaire (correspondant pour la plus grande partie la rgion thoracique latrale) , stend du bord antrieur du latissimus dorsi jusquau bord postro-infrieur du pectoralis major. Le serratus antrieur reprsente la plus large portion dune couche musculaire stendant des processus pineux des vertbres au mur costal antrieur. La partie postrieure de cette couche musculaire comprend , du plus crnial au plus caudal , le muscle lvator scapul, le muscle rhombode minor et le muscle rhombode major. La partie antrieure de cette couche correspond au serratus antrieur qui recouvre entirement la surface convexe du mur thoracique. Le serratus antrieur, muscle quadrilatral, plus large en avant quen arrire, stend de la surface antrieure des dix premires ctes jusquau bord mdial de la scapula. Il sinsre galement sur la surface latrale des dix premires ctes par des digitations musculotendineuses. Les 6 et 7mes digitations sont les plus antrieures. Le serratus antrieur est constitu de trois faisceaux . Le faisceau infrieur , le plus puissant des trois, mrite une attention particulire. Ses fibres stendent de la scapula jusquaux 5,6,7,8 et 9mes ctes et son bord infrieur descend obliquement vers lavant. Il a un rle fonctionnel important : il relie la scapula au tronc et permet son abduction. De plus, sera concern par les thoracotomies passant par le 5me espace intercostal.

Le muscle serratus antrieur

Haut Avant

grand dorsal petit pectoral

faisceau infrieur du serratus antrieur 6me cte

3.22 Vascularisation Le serratus antrieur est vascularis par les branches de lartre thoracique latrale et la branche antrieure de lartre scapulaire infrieure.

3.23 Innervation Le pdicule nerveux du serratus antrieur est form par le nerf long thoracique. Ce nerf long thoracique nat de C5, C6 et C7. Il descend derrire le plexus brachial, puis passe entre la premire cte et lartre axillaire pour parcourir la surface du serratus antrieur. Ce pdicule vasculo-nerveux est particulirement concern dans le trajet des thoracotomies .

Vacularisation et innervation du serratus antrieur Haut Avant

grand dorsal

artre scapulaire infrieure nerf long thoracique branche antrieure de lartre scapulaire infrieure Artre thoracique latrale serratus antrieur

3.3 Plan des muscles intercostaux 3.31 Muscles Les espaces intercostaux sont combls par des formations aponvrotiques. Trois muscles intercostaux : externe, interne et intime sinsrent dans chaque espace. Les muscles intercostaux externes stendent obliquement en bas et en avant. Les muscles intercostaux internes sont obliques en haut et en avant. Les muscles intercostaux intimes sont les plus profonds, de mme orientation que les intercostaux internes. Le fascia endothoracique couvre la face interne de la paroi thoracique. 3.32 Vascularisation et Innervation Entre les intercostaux externes en dehors, les intercostaux internes ou intimes en dedans , la gouttire costale de la cte sus-jacente et le bord suprieur de la cte sous-jacente , se trouve amnag un espace osto-musculaire qui abrite le paquet vasculo-nerveux intercostal. Celui-ci est form successivement de haut en bas de la veine, de lartre et du nerf intercostal. Ce paquet vasculo-nerveux , log la partie suprieure de cet espace , est masqu en dehors par le bord externe de la gouttire costale. Les trois lments du pdicule sont mtamriss. Lartre intercostale prend naissance de chaque ct de la face postro-latrale de laorte ; la veine intercostale se jette droite dans la veine azygos ; le nerf intercostal est la branche antrieure du nerf rachidien sortant de chaque trou de conjugaison sparant deux vertbres thoraciques. Muscles intercostaux et pdicule vasculo-nerveux intercostal Haut Avant muscle intercostal externe muscle intercostal interne

veine intercostale

fascia endothoracique

artre intercostale

5me cte

nerf intercostal

5me espace intercostal

Nerfs intercostaux et rgion mammaire Haut Avant

5me cte

mamelon

4me nerf intercostal

5me nerf intercostal

3.33 Ctes

On peut observer les ctes, qui sont des os plats, allongs et incurvs, disposs en forme darcades obliques, superposes entre le rachis et le sternum. Elles sont disposes de faon symtrique. Par leurs extrmits postrieures, chaque cte sappuie sur deux vertbres avec lesquelles elle sarticule. Par leur extrmit antrieure, elles sarticulent avec le sternum par lintermdiaire dun cartilage propre chacune dentre elles (ce sont les vraies ctes).

Le choix de lespace pour la thoracotomie se fait par le reprage des espaces intercostaux, le relief costal tant facilement palpable. Lensemble osto-cartilagineux de la cage thoracique est mobile avec les mouvements respiratoires et offre une certaine souplesse : ainsi peut tre obtenu par simple cartement de deux ctes adjacentes un jour important sur les lments intra thoraciques.

3.4 Plan pulmonaire

Le poumon est recouvert de plvre, faisant interface entre la structure paritale correspondant la cage thoracique, et le poumon. Le poumon est divis en lobes par des scissures inter-lobaires. La grande scissure ou scissure oblique spare droite les lobes suprieur et moyen du lobe infrieur. La petite scissure ou scissure horizontale situe sous la grande spare droite le lobe suprieur du lobe moyen. La grande scissure prend naissance en haut et en arrire au niveau de la 4me vertbre thoracique puis se dirige obliquement en bas et en dehors. Elle croise le 5me espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne , au niveau de la projection du hile pulmonaire ( qui centre le mdiastin). Elle se termine 10 cm de la ligne mdiane. La petite scissure se dtache de la grande au niveau du 4me espace intercostal puis se dirige presque horizontalement et paralllement au bord infrieur de la 4me cte et se termine sur le bord antrieur du poumon derrire le sternum au niveau de la 4me articulation chondro-costale. Le 5me espace intercostal est ainsi choisi dans la plupart des interventions chirurgicales oesophagiennes ou pulmonaires parce que situ mi-distance .

Poumon Droit dans la cage thoracique Haut Avant serratus antrieur

5me nerf intercostal

5me cte

grande scissure

petite scissure

poumon

3.5 Plan azygo-oesophagien

3.51 Rapports de loesophage

Loesophage thoracique, organe principal du mdiastin postrieur, fait suite loesophage cervical et reprsente le segment le plus long du conduit oesophagien.

On observe le segment inter-azygo-aortique, , qui est le plus profond et qui contracte des rapports complexes : en arrire, lsophage est spar du plan prvertbral par le canal thoracique et les premires artres intercostales droites nes de laorte descendante. en avant, lsophage rpond lorigine de la bronche souche gauche. Plus bas, cest le pricarde fibreux qui le spare du cul de sac de Haller et de loreillette gauche.

droite, lsophage est barr par la crosse de lazygos (Th4). Il surplombe le pdicule pulmonaire droit, plus antrieur. A ce niveau, le nerf vague (X) droit donne des rameaux pulmonaires la face pulmonaire de la bronche et tend gagner la face postrieure de lsophage.

On observe galement le segment sous-azygo-aortique, dont les rapports sont plus simples: en arrire, laorte tend se placer progressivement en arrire de lsophage le sparant ainsi du plan vertbral. en avant, lsophage rpond la face postrieure du pricarde, puis plus bas, au segment vertical du diaphragme dans lequel il va sengager au niveau du hiatus oesophagien. droite, lsophage nest spar de la cavit pleurale que par la plvre mdiastinale sous laquelle il apparat profondment entre azygos en arrire et pricarde en avant.

Rapports de lsophage dans le mdiastin postrieur

Haut Avant

trache nerf vague droit veine intercostale artre intercostale aorte descendante pricarde plan vertbral conduit thoracique azygos

oesophage

diaphragme

Rapports de loesophage aprs rsection pulmonaire

Haut Avant

azygos sectionn

bronche souche droite

oesophage

artre pulmonaire droite

pricarde fibreux

veines pulmonaires droites

sophage et plvre mdiastinale Haut Avant

plvre mdiastinale

crosse de lazygos oesophage thoracique

nerf X droit

Rapports de lsophage ( poumon repouss vers lavant) Haut Avant

1re veine intercostale azygos

plan vertbral

poumon

oesophage veine intercostale artre intercostale

3.52 Vascularisation et Innervation de loesophage -Vascularisation : On peut observer ici les artres oesophagiennes longues, au nombre de deux, la petite et la grande oesophagienne. La petite oesophagienne nat de la face antrieure de laorte descendante hauteur de Th6-Th7 ; elle descend obliquement en bas et droite sur la face postrieure de lsophage ou elle se divise en deux rameaux lun ascendant, lautre descendant. La grande oesophagienne nat un peu plus bas, oblique en bas et droite, elle longe la face postrieure de lsophage et se divise en branches qui longent les bords du conduit oesophagien. -Innervation : On observe le nerf X droit. Celui-ci longe la face latrale droite de la trache, croise la face postrieure de la bronche droite puis les veines pulmonaires pour gagner le bord droit puis la face postrieure de lsophage.

Vascularisation de lsophage Haut Avant

trache

nerf X droit artre petite oesophagienne

2 rameaux de lartre

aorte descendante

oesophage

artre grande oesophagienne

Vascularisation et innervation de loesophage Haut Avant

trache azygos

nerf X droit

artre petite oesophagienne

bronche souche droite plexus oesophagien

artre grande oesophagienne

oesophage

IV Discussion
4.1 Avantages de la technique de thoracotomie latrale droite sans section musculaire passant par le 5me espace intercostal

Cette technique de thoracotomie latrale droite sans section musculaire a pour premier avantage sa rapidit et sa facilit dexcution. Aprs incision du tissu cellulaire sous-cutan, nous avons facilement accs aux diffrents plans de la paroi thoracique : plan des muscles superficiels, plan des muscles profonds, plan des muscles intercostaux. Puis nous accdons au plan pulmonaire et enfin au plan azygo-oesophagien, permettant labord de loesophage. Cette technique a pour grand avantage de permettre une large exposition sans altrer lanatomie normale des muscles superficiels et profonds. Elle vite les complications lies la section du grand dorsal dans les thoracotomies postro-latrales (complications algiques et fonctionnelles). De plus, on peut facilement largir cette thoracotomie latrale une thoracotomie postro-latrale si le besoin se prsente au cours de lopration. La thoracotomie est centre sur le 5me espace intercostal, permettant une exposition particulirement bien quilibre par rapport la topographie scissurale inter lobaire ( le hile pulmonaire se projette au niveau du 5me espace intercostal). Lindication principale de cette technique est lexrse pulmonaire mais cette approche est galement recommande en cas de tumeurs mdiastinales antrieures et moyennes. Elle permet galement labord de lsophage.

4.2 Lsions iatrognes du nerf intercostal Le 5me nerf intercostal est un nerf qui peut tre ls lors dune thoracotomie passant par le 5me espace intercostal. Sa lsion pourrait tre cause daltration de la sensibilit mammaire ou de douleur chronique.

4.21 Possibilit daltration de la sensibilit mammaire

Nous nous appuierons sur larticle Nerve supply of the breast de N.S. Sarhadi (c.f. bibliographie).

Rapports entre 5me nerf intercostal et glande mammaire Haut Avant

4me nerf intercostal

mamelon

5me nerf intercostal grand pectoral

Le 5me nerf intercostal met des branches cutanes latrales qui stendent sur les bords latral et mdial du sein ( comme les 2,3,4 et 6me nerf intercostaux). Le 4me nerf intercostal se divise en deux branches ; la suprieure parcourt lartre mammaire externe puis arrive au sein, linfrieure parcourt la surface de sein jusqu la base du mamelon.
me

Le 5me nerf intercostal innerve la glande et la base du mamelon, rejoignant alors le nerf intercostal. Ces branches prennent en charge la sensibilit mammaire.

Lors dune thoracotomie latrale , sil y a lsion du nerf intercostal, il existe un risque daltration de la sensibilit mammaire.

Schma du cheminement des branches mammaires du 4me nerf intercostal (issu de larticle Nerve supply of the breast):

4.22 Possibilit de douleur chronique

Nous nous appuierons sur larticle Evaluation of persistent postthoracotomy pain de A.Buvanendran ( c.f . bibliographie).

Une douleur chronique est frquemment retrouve aprs une thoracotomie, cest la plus frquente des complications de thoracotomie. Elle apparat dans la rgion de lincision.

Cette douleur correspond une allodynie qui peut tre corrle un changement histopathologique du nerf intercostal, suite la rtraction des ctes. Cette rtraction, en comprimant le nerf , cause un bloc de conduction au sein du nerf.

Le temps de compression du nerf intercostal est un facteur de prdiction du syndrome. La rtraction des ctes doit donc durer le moins de temps possible.

V Bibliographie
A.BOUCHET J.CUILLERET Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle ; THORAX H.ROUVIERE Anatomie humaine, Tome II , TRONC H.RICHELME, B.LINIASE, C.FERRARI, A.BOURGEON Anatomical bases of lateral thoracotomy without muscle transection H.ROUVIERE Prcis danatomie et de dissection F.H.NETTER Atlas danatomie humaine N.S SARHADI, J.SHAW-DUNN, D.S. SOUTAR Nerve supply of the breast with special reference to the nipple and aerola A.BUVANENDRAN, J.S.KROIN, M.KERNS, N.K.NAGALLA Evaluation of persistent postthoracotomy pain