Besoins nutritionnels

Besoins nutritionnels (2) Conseils nutritionnels, valuation des apports, et prescription dun rgime
dir). Elles dpendent essentiellement de la composition corporelle et principalement de la masse maigre. Les DE totales des 24 h sont calcules en fonction du niveau habituel dactivit physique (NAP) par une formule simple : DE 24 h = DER x NAP Quatre niveaux de NAP . [1,4 : niveau faible ; 1,6 niveau moyen ; 1,8 niveau fort ; 2 (hommes), 1,9 (femmes) : niveau trs lev] permettent de dcrire avec suffisamment de prcision les dpenses habituelles du sujet (ANC 2001). On voit ici que lactivit physique quotidienne joue un rle rgulateur majeur. En considrant lvolution moyenne de la corpulence lge adulte dans les pays industrialiss, on ralise combien il est difficile de rguler ce bilan nergtique : une erreur quotidienne de moins de 1 % permet dexpliquer la prise de poids de 6 kg chez les femmes et de 8 kg chez les hommes entre lge de 20 ans et celui de 50 ans !

Points comprendre
Avant denvisager de donner des conseils nutritionnels, il est hautement souhaitable de connatre : - le concept de besoins nutritionnels et dapports recommands en macro et micro-nutriments, - les principales caractristiques des aliments, - les risques de carences ou dexcs alimentaires de certains groupes de la population, - les maladies dterminisme nutritionnel et les moyens de les prvenir. Par ailleurs, ce conseil, sil sadresse un individu, doit tenir compte de son mode de vie et de ses habitudes alimentaires, cest pourquoi tout mdecin doit savoir les valuer, en sachant quil sagit plus de sintresser la typologie de consommation que de se lancer dans un calcul de calories qui sera approximatif et inutile.

Les glucides
Les glucides devraient, en rgle gnrale, reprsenter 5055 % des apports nergtiques totaux (AET). Cest rarement le cas ! Les apports spontans sont souvent insuffisants (39-41 % des AET dans les enqutes franaises). La consommation daliments contenant des glucides complexes, sous une forme non ou peu raffine, devrait tre favorise pour au moins deux raisons : ils sont une bonne source damidon dune part et ils sont souvent riches en micro-nutriments (oligo-lments et vitamines) et en fibres dautre part. Ce sont en particulier les produits craliers peu transforms et les lgumineuses. Les tudes pidmiologiques ont montr que la consommation de crales compltes et de fibres diminuait sensiblement le risque de maladies cardio-vasculaires et de diabte. Celle de fruits et de lgumes est particulirement conseille pour diminuer le risque de cancer et le risque vasculaire. La quantit de sucres simples (glucose, fructose, saccharose) doit-elle tre limite ? La rgle de ne pas dpasser 10 % des AET ne repose pas sur des arguments scientifiques irrfutables. Leffet hyperglycmiant du saccharose (cf. la notion dindex glycmique) est voisin de celui du pain blanc ou de la pomme de terre. Nanmoins, les aliments riches en sucres le sont souvent aussi en lipides (barres chocolates, ptisseries, collations diverses) et
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A savoir absolument Les besoins nutritionnels

Les apports nutritionnels conseills (ANC) pour la population franaise, qui ont t actualiss en 2001, constituent une bonne base dinformation et de rflexion pour le clinicien. Mais il ne faut pas oublier quils sont destins couvrir les besoins de la quasi-totalit de la population et ne correspondent pas une norme individuelle. En pratique, il est admis que si les apports dun individu se situent entre le besoin moyen, correspondant un peu plus des deux tiers des ANC, et lANC, les risques de carences nutritionnelles sont faibles.

Apports nergtiques et macro-nutriments

Le bilan nergtique doit tre quilibr pour que le poids et la composition corporelle restent stables : il convient donc dadapter les entres aux sorties (et vice versa). Les dpenses nergtiques de repos (DER) peuvent tre estimes par diverses quations (prenant en compte lge, le sexe, le poids et ventuellement la taille, cf. pour approfon2S14

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apportent donc beaucoup de calories sous un faible volume (densit nergtique leve). Cest galement le cas des boissons sucres qui sont souvent consommes en grandes quantits, notamment par les enfants ou les adolescents. On dit que ces aliments sont sources de calories vides car ils sont pauvres en micro-nutriments (cf. notion de densit nutritionnelle). Par consquent, mme sans diaboliser les aliments riches en sucres simples, il ne faut pas en favoriser la consommation excessive. Cela est particulirement vrai pour les sujets sdentaires. A linverse, ils sont utiles au sportif car le glucose est le nutriment de leffort. Les rgimes hyperglucidiques (> 55 % des AET) nont pas dinconvnients pour la sant. Toutefois, ils peuvent dans certains cas avoir des effets mtaboliques dfavorables en augmentant la concentration plasmatique des triglycrides et baissant celle du cholestrol-HDL. Ces anomalies sont favorises par lobsit androde et font partie du syndrome plurimtabolique (ou syndrome X dinsulino-rsistance).

par la consommation de poisson, danimaux marins et chez le nourrisson par le lait maternel. Lacide arachidonique (C 22 : 4 n-6) est le reprsentant des AGPI-LC de la srie n-6. Les principales sources alimentaires sont la viande, luf et le lait maternel. Du fait de phnomnes de comptition entre les deux familles n-6 et n-3, le rapport C 18: 2 n-6/ C 18 : 3 n-3 ne doit tre ni trop haut ni trop bas. Il a t fix 5 dans les derniers ANC. Un excs dapport de DHA entrane par exemple une carence en acide arachidonique.

Les protines
Les ANC ont t revus la baisse pour les protines, soit 0,8 g/kg/j ( la place des 1 g/kg/j), pour des protines de bonne qualit (uf, lait, viande, poisson). Cela correspond 11-15 % des AET, pour des protines de qualit moyenne (ANC 2001). Lalimentation de la population franaise est habituellement riche en protines (14 18 % des AET ou 1,3-1,6 g/kg /j). Les effets dltres de cet excs ne sont pas clairement tablis. Mais il faut souligner que les aliments riches en protines le sont souvent aussi en lipides. Cela est particulirement vrai pour les produits dorigine animale (viande, charcuterie, fromage). En pratique, on est donc souvent amen proposer une diminution des apports de protines animales, qui reprsentent 65 % des apports protiques en France, au profit de la consommation de protines vgtales. Nanmoins, les protines animales ont lavantage dtre trs digestibles et ont une teneur leve en acides amins indispensables. Les protines vgtales ont des proprits variables en fonction de leur origine (crales ou lgumineuses), tant pour leur digestibilit que pour leur composition en acides amins indispensables (de lordre de 40 %). Les crales sont dficitaires en lysine et les lgumineuses en acides amins soufrs ; do lintrt de les associer, notamment dans les rgimes vgtariens. Les rgimes vgtaliens, qui excluent tous les produits animaux, sont carencs en acides amins essentiels et en vitamine B12.

Les lipides
Les lipides alimentaires devraient fournir 30-35 % des AET. Or, les enqutes de consommation montrent que les Franais consomment en moyenne trop de lipides (38-40 % des AET). De plus, lexcs dapport concerne particulirement les acides gras saturs (AGS), dont la consommation est associe un risque accru dobsit, de maladies cardio-vasculaires et de certains cancers dans de nombreuses tudes pidmiologiques. Selon les ANC, il faudrait donc limiter leur consommation environ 8 % des AET, soit 19,5 g /j chez lhomme et 16 g/j chez la femme, pour un apport nergtique respectivement de 2 200 et de 1 800 kcal/j. Les aliments en cause sont les produits dorigine animale : viande-charcuterie et produits laitiers. En revanche, les acides gras monoinsaturs (AGMI) et les acides gras polyinsaturs (AGPI) ont des proprits intressantes. Leurs apports sont parfois insuffisants ! Les AGMI sont favoriss dans les dernires recommandations (ANC : 20 % des AET), car ils ne sont pas athrognes. Lintrt nutritionnel spcifique des 2 familles dAGPI, la srie n-6 et la srie n-3 est reconnu. Les AGPI 18 carbones sont considrs comme des acides gras essentiels car ils ne sont pas synthtisables par lhomme ou lanimal et car ils sont indispensables pour la croissance et les fonctions physiologiques. Ce sont lacide linolique (C 18 : 2 n-6) et lacide alpha-linolnique (C 18 : 3 n-3). Le premier est abondant dans les huiles de tournesol et de mas ; lANC est de 10 g/j chez lhomme et de 8 g /j chez la femme, soit 4 % des AET. Le second est apport par les huiles de soja, de colza ou de noix. LANC est de 0,8 % des AET, soit environ 2 g/j. Ces deux acides gras sont les prcurseurs dacides gras drivs longue chane (AGPI-LC), qui ont plus de 18 carbones et qui ont galement des fonctions physiologiques spcifiques. Les AGPI-LC sont considrs comme indispensables sous conditions. Il faut donc veiller un apport alimentaire suffisant dans certaines situations physiologiques ou pathologiques. Les personnes risque de carences sont en France : les nouveau-ns prmaturs, les femmes enceintes ou allaitantes, les personnes ges, les patients souffrant de malabsorption intestinale ou dautres pathologies graves. Pour la srie n-3, il sagit de lacide eicosapentanoque (C 20 :5 n-3 ou EPA) et lacide docosahexanoque (C 22 : 6 n-3 ou DHA), qui sont apports
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Les minraux et les vitamines

Les lments minraux sont classs en 2 catgories : les minraux majeurs ou macro-lments (apports quotidiens de lordre du gramme) et les oligo-lments ou lments trace (apports infrieurs une centaine de microgrammes). Les macro-lments sont le sodium, le potassium, le chlore, le calcium, le phosphore et le magnsium. Les oligo-lments sont beaucoup plus nombreux. Ce sont par exemple le fer, le zinc le cuivre le manganse, liode... Les tudes sur le statut minral et vitaminique de la population franaise ont montr quil nexistait pas de carence majeure deux exceptions prs : 1) lanmie ferriprive chez les femmes enceintes, les femmes en ge de procrer et les jeunes enfants ; 2) les carences multiples des sujets gs en institution. Les dficiences moins svres ne saccompagnent pas de signes cliniques vidents et sont donc diagnostiques sur des critres biologiques, parfois imprcis. Elles posent par consquent des problmes dapprciation. Il nest pas certain que leur traitement permette damliorer ltat de sant. Des tudes dintervention sont en cours. Les apports de vitamine A, bta-carotne, vitamine E pour les vitamines liposolubles, de vitamines B1, B2,
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B6, C et acide folique pour les vitamines hydrosolubles seraient insuffisants dans certains groupes de la population franaise. En ce qui concerne les minraux, des dficits en cuivre, en slnium et en iode ont t observs. Retenons, en rgle gnrale, quune alimentation quilibre et donc diversifie apporte suffisamment de micronutriments lorsque les apports nergtiques sont suprieurs 1 500 kcal/j. Les besoins sont facilement couverts par la consommation de certains aliments courants avec une frquence adquate (tableau I). Il faut particulirement insister sur les besoins en calcium qui sont plus levs (ANC : 1 200 mg/j) chez ladolescent (de 10 18 ans) et dans la deuxime partie de la vie (femmes de plus de 55 ans et homme de plus de 65 ans) que chez ladulte jeune (ANC : 900 mg/j). Les apports en sodium dpassent largement les besoins physiologiques (< 4 g/j de chlorure de sodium), les Franais en consommant en moyenne 7,9 g/j de NaCl. La pression artrielle est susceptible daugmenter chez les gros consommateurs de sel, mais ce problme ne concerne que certains sujets hypertendus (rpondeurs aux variations des apports de sel). Les besoins de potassium et de phosphore sont couverts par une alimentation normale. Il en va de mme pour le magnsium, mais il peut nanmoins exister des carences dapports (< 2/3

des ANC) lorsque les apports nergtiques sont insuffisants.

Eau
Le comportement dipsique est finement rgul. Pourtant les apports en eau sont souvent inadapts. Les insuffisances dapports sont frquentes, notamment chez le sujet g. Les excs ne sont pas rares et doivent tre recherchs chez linsuffisant cardiaque ou rnal. Rappelons que les besoins de base sont estims 2 600 ml/j et quils sont couverts par des apports exognes (1 300 ml pour leau des boissons, 1 000 ml pour leau contenue dans les aliments) et par la production endogne deau par le mtabolisme.

Lvaluation de lapport alimentaire

Les mthodes
On peut individualiser 4 groupes de mthodes utilisables pour le recueil des donnes nutritionnelles. Elles ont t mises au point pour les tudes pidmiologiques, aucune de ces approches napporte une image relle de lalimentation habituelle, mais ce sont des outils que lon peut adapter la pratique clinique.

Tableau I Frquence de consommation des aliments permettant un apport adquat notamment en acide folique (1), calcium (2), iode (3), fer (4) et vitamine C (5) (ANC 2001) Un produit laitier (en variant laitages frais et fromages) (1.2.3) Viande ou jambon (4), poisson ou fruits de mer (3.4) et/ou de temps en temps de luf (1.3), de la charcuterie chaude, du pt de foie (1.4), ou du foie (au plus 1 fois/semaine) (1.4) Lgumes** (1) cuits : haricots verts, petits pois, pinards, endives, courgettes, choux-fleurs, tomates, carottes, champignons (frais, surgels, ou mme en conserve) Ou Pomme de terre, riz, ptes, ou lgumes secs (1.4), chtaignes, mas, pois chiches (1), avec salade verte ou crudits (dont avocat et melon) ou potage de lgumes (1.5) 1 fruit de saison (pomme, poire, fruits rouges, raisins, abricot, pche) (1.5) + 1 agrume (1.5), + ventuellement fruits secs (1.4) Dessert sucr ou viennoiserie Du pain : varier les pains, les prfrer aux crales Des matires grasses varies (huiles diversifies, beurre, crme frache, margarine) De leau (si eaux minrales ou de source, varier les origines) Utiliser du sel enrichi en iode (3)
* La vitamine C facilite labsorption du fer ; il est donc conseill de consommer au mme repas des aliments contenant ces deux nutriments. ** Les lgumes surgels sont aussi conseills que les lgumes frais pour la teneur en acide folique ; dans les deux cas, il est dconseill de cuire trop longtemps les lgumes. 2S16 Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

A chacun des trois principaux repas 1 fois par jour

2 fois par jour

1 fois par jour de chaque sorte Au plus 1 fois par jour A tous les repas Crues de prfrence A volont

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Les enregistrements alimentaires On demande au sujet de noter les aliments et boissons consomms sur une priode donne, en prcisant les quantits. Lenregistrement alimentaire apporte potentiellement des informations prcises sur les aliments consomms pendant la priode denregistrement, mais le fait de noter les aliments peut modifier la fois le type daliments, leur nombre et les quantits consommes. Le rappel de 24 heures Dans le rappel de 24 heures, on demande au sujet de se rappeler et de rapporter tous les aliments et boissons consomms pendant les 24 heures qui ont prcd lentretien. Cette mthode est rapide et ne demande pas dimplication du rpondant, mais du fait de la variabilit intra-individuelle de lapport alimentaire, elle ne permet pas de caractriser lalimentation dun individu ; de plus, les sujets peuvent ne pas rapporter la ralit de leur prise alimentaire, soit par dfaut de mmorisation, soit en raison de lintervention de facteurs cognitifs tels que le dsir dapprobation sociale. Les questionnaires de frquence de consommation Contrairement aux deux mthodes prcdentes, la mthode des questionnaires de frquence sintresse non pas la consommation relle, mais la consommation habituelle. Elle consiste demander au sujet de reporter la frquence habituelle de consommation de chaque aliment dune liste pr-tablie De nombreux questionnaires de frquence ont t mis au point. Lutilisation dun questionnaire rpond une population et un but donns. Ils peuvent tre utiliss pour dpister dventuelles carences dapports comme le fer ou le calcium chez la femme enceinte. L histoire alimentaire Lhistoire alimentaire consiste estimer lapport habituel sur une priode donne. Elle est base sur un interrogatoire dtaill de lalimentation habituelle du sujet, auquel sajoute parfois un rappel de 24 heures et un questionnaire de frquence. Le principal avantage de la mthode de lhistoire alimentaire rside dans le fait quelle permet dtudier la rpartition habituelle de la prise alimentaire et les dtails de lalimentation sur une priode prolonge. Cependant, lapproche base sur les repas qui est pratique dans lhistoire alimentaire est difficilement applicable chez les sujets, de plus en plus nombreux, dont la rpartition de lalimentation ne suit pas la rpartition classique par repas. Elle peut amener les sujets omettre volontairement ou non les prises alimentaires inter-prandiales et donc accentuer la sous-estimation de lapport alimentaire. Les mthodes simplifies Un questionnaire de frquence complet contient plus de 100 questions. Lorsque lon sintresse un seul nutriment ou une seule catgorie daliments, 15 30 questions peuvent suffire. Plusieurs mthodes simplifies ont t dveloppes. Ces instruments sont utiles dans les situations qui ne ncessitent pas la mesure de lensemble de lalimentation, ou lorsquil nest pas utile davoir une approche relativement prcise. Par exemple, ces mthodes peuvent tre utiles pour slectionner des groupes risque, pour sensibiliser les sujets lintrt dune information nutritionnelle, ou valuer limpact de campagne dinformation. De tels instruments peuvent tre utiles en clinique ou des fins ducatives. Ces
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mthodes peuvent tre des questionnaires de frquence simplifis ou peuvent sintresser davantage aux attitudes par rapport lalimentation.

Lvaluation des apports dans le cadre dun suivi nutritionnel thrapeutique

Lvaluation des apports doit sintgrer dans la dmarche ducative du patient, il faut distinguer la premire consultation des consultations de suivi qui ont des objectifs spcifiques diffrents.

La premire consultation
Lors du premier entretien, lobjectif de lvaluation des apports est : - dvaluer les pratiques alimentaires habituelles du sujet : type daliments, rpartition des prises alimentaires, ce qui permettra dadapter le conseil nutritionnel ; - de sensibiliser le patient son alimentation. Changer un comportement est un phnomne complexe qui comprend plusieurs tapes et le premier entretien peut permettre une prise de conscience de la ncessit de certains changements ; - de dpister dventuels troubles du comportement alimentaires, notamment dans le cadre dune prise en charge pour obsit. Deux mthodes peuvent tre utilises : lhistoire alimentaire et le carnet alimentaire. Le choix de la mthode dpend des prfrences du mdecin et de la manire dont est organise la consultation, mais aussi du patient. Dans ce contexte, il peut tre utile, notamment chez lenfant, de sintresser aux habitudes familiales et au comportement de la famille par rapport lalimentation et lactivit.

Les consultations de suivi

Lors du suivi, lexamen de la prise alimentaire a pour but : - dencourager le patient en soulignant les points positifs, - de prciser les lments ventuellement mal compris, - de laider adapter des stratgies de contrle des prises alimentaires. Deux mthodes peuvent rpondre ces objectifs : Le rappel des dernires 24 heures Cette mthode nest pas un reflet exact de lalimentation habituelle, mais elle permet de faire dire au patient ce quil mange, de parler de lalimentation relle et ainsi de permettre au soignant de percevoir la manire dont les conseils donns ont t entendus. Le carnet alimentaire peut galement tre utile Tenu par le patient, il permet de noter les diffrentes prises alimentaires de la journe et les circonstances des prises alimentaires, notamment celles quil na pas pu contrler. La tenue quotidienne de ce carnet demande au patient un effort considrable, il na de sens que si le soignant accorde une attention et un temps suffisants lanalyser, de concert avec le patient. Dans le contexte clinique qui privilgie le dialogue, linformatique a rarement sa place en dehors des services spcialiss ; mais elle peut tre utilise, notamment chez les sujets jeunes, pour les aider se familiariser avec les aliments et leur composition. Le logiciel utilis doit donc tre davantage conu pour lducation que pour le calcul des apports.
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Quels conseils nutritionnels ?

Mme sil va sadapter une pathologie, le conseil nutritionnel doit rpondre des principes gnraux, regroups sous le terme usuel dquilibre alimentaire. Ces conseils sadressent tous, et peuvent dans la gnralit tre regroups dans les objectifs du PNNS (tableau II), dans certains cas, il va tre ncessaire de les adapter dans le cadre dune pathologie.

Lquilibre alimentaire
Dfinition
Le concept dquilibre alimentaire est souvent utilis dans la pratique clinique, car cest un bon outil pdagogique pour faire passer des ides simples. Mais le dfinir nest pas facile. Une alimentation quilibre doit permettre dassurer la couverture des besoins en macro et micro-nutriments, qui varient en fonction des situations physiologiques, la croissance harmonieuse chez lenfant ainsi quun vieillissement physiologique dans la deuxime partie de la vie. Le but dune alimentation saine est aussi de retarder lapparition des maladies dgnratives dterminisme nutritionnel. Spontanment, aucune population na une alimentation quilibre. Dans les pays industrialiss, labondance alimentaire conduit souvent favoriser les excs tout en ne supprimant pas le problme des carences. Un des seuls exemples que lon puisse citer est le rgime mditerranen des annes 60. Sur quelle priode de temps faut-il quilibrer les prises alimentaires ? La priode dune semaine est probablement lunit de temps retenir, plus par commodit que pour des raisons scientifiques. Equilibrer chaque repas est nanmoins recommand pour la restauration collective, que ce soit lcole ou dans lentreprise. Le jeune enfant est capable de rguler ses apports nergtiques sur une dure de quelques jours, alors que ses choix alimentaires sont trs variables dun repas lautre. Mais il semble que cette facult dadaptation soit moins efficace lge adulte pour de multiples raisons. En effet, le comportement alimentaire a aussi des fonctions socioculturelles et un dterminisme psychologique.

tires grasses, sucres et produits sucrs. La varit correspond la possibilit de choisir des aliments diffrents au sein dune mme catgorie. Pourquoi diversifier et varier lalimentation ? Aucun aliment, lexception du lait maternel, napporte lensemble des nutriments. Une alimentation monotone, limite quelques aliments, est donc source de carences nutritionnelles. De plus, elle est susceptible daugmenter les risques toxicologiques si, le cas chant, un des aliments contient des contaminants ou des substances antinutritionnelles. Apprendre au jeune enfant manger de tout et lui donner la possibilit de choisir est donc important en matire dducation nutritionnelle. Les gots et les prfrences alimentaires sont en grande partie acquis au cours de la priode dapprentissage. Ajuster les frquences de consommation de certains aliments Aucun aliment, prsum consommable, nest mauvais en lui-mme pour lquilibre alimentaire ou la sant ! Le plaisir alimentaire et la convivialit des repas autorisent quelques excs Limportant est dvaluer les habitudes alimentaires. Le paramtre essentiel est la frquence de consommation. Pris quotidiennement en dehors des repas, les aliments de type snacks, souvent riches en graisses et/ou en sucres simples, peuvent avoir un effet dfavorable sur la corpulence, sils contribuent dsquilibrer le bilan nergtique A loppos, la consommation daliment de recharge peut tre favorise en situation de carence ou de besoins accrus. Ce sont les produits carns pour le fer, le zinc et les protines, le foie riche en vitamine A, les produits laitiers pour le calcium et les protines, les fruits de mer pour liode, le zinc et le slnium Savoir lire ltiquetage nutritionnel La notion dapports journaliers recommands (AJR) est utilise pour ltiquetage. Les AJR, qui sont moins levs que les ANC, correspondent approximativement aux besoins moyens de la population. Ils rpondent des rgles fixes au niveau europen. Ltiquetage nutritionnel est obligatoire lorsquune allgation nutritionnelle est faite par le fabricant, qui est alors tenu dinformer le consommateur sur la teneur en nergie, en macro et en micro-nutriments de son produit.

Le choix des aliments

Diversifier lalimentation La varit et la diversit alimentaires ont des dfinitions prcises. La diversit est assure par la consommation quotidienne daliments de chacune des grandes catgories daliments : produits craliers-lgumineuses, fruitslgumes, produits laitiers, viandes-poissons-ufs, ma-

Rythme des prises alimentaires

La rpartition des apports alimentaires au cours de la journe se fait habituellement en 3 repas principaux : le petit djeuner couvrant environ 20-30 % des AET, le djeuner 30-40 % et le repas du soir ou dner (30 %). Le

Tableau II Les neuf objectifs nutritionnels spcifiques visant des populations particulires dans le Programme National Nutrition Sant (PNNS). 1) rduire la carence en fer pendant la grossesse, 2) amliorer le statut en folates des femmes en ge de procrer, notamment en cas de dsir de grossesse, 3) promouvoir lallaitement maternel, 4) amliorer le statut en fer, calcium et vitamine D des enfants et adolescents, 5) amliorer le statut en calcium et vitamine D des personnes ges, 6) prvenir la dnutrition des personnes ges, 7) lutter contre les dficiences vitaminiques et minrales et les dnutritions chez les personnes en situation de prcarit, 8) lutter contre les dficiences vitaminiques et minrales et les dnutritions chez les personnes suivant des rgimes restrictifs et les problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire, 9) prendre en compte les problmes dallergies alimentaires.
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goter constitue un 4e repas chez lenfant, ladolescent et parfois chez ladulte. Il nexiste pas darguments scientifiques pour proposer un nombre idal de repas. Leur frquence comme leurs modalits (composition et horaires) sont essentiellement influences par des facteurs socio-culturels et varient beaucoup dun pays lautre. Le petit djeuner ne doit pas tre considr comme obligatoire ! La prise dune collation dans la matine pourra viter un jene de longue dure (de 19 h midi le lendemain) et qui nest peut-tre pas idal sur le plan physiologique. Le fractionnement organis de lalimentation pourrait avoir lavantage, au moins pour certains individus, dviter les prises extra-prandiales, anarchiques et irrgulires, sous forme de grignotages ou de compulsions, qui peuvent constituer de vritables troubles du comportement alimentaire. Il permet alors de mieux rguler les apports nergtiques.

Pour lobsit - Equilibrer le bilan nergtique en limitant la consommation daliments densit nergtique leve. - Promouvoir lactivit physique Pour le diabte de type 2 Les mesures sont les mmes que pour lobsit. - Afin dviter les pics hyperglycmiques post-prandiaux, on vise rpartir les apports glucidiques en tenant compte de leffet hyperglycmiant des aliments valu par lindex glycmique. Pour approfondir, on peut consulter le site suivant : http://www.alfediam.org/alfediam_fr/recomandations/ alfediam-nutrition-diabete.htm Pour lostoporose Veiller aux apports de calcium et de vitamine D.

La structure et lorganisation des repas

Traditionnellement dans la culture franaise, la structure du repas est ternaire : entre, plat garni, fromage ou dessert Le mangeur a donc loccasion de consommer sous forme froide ou chaude, sucre ou sale, lensemble des aliments ncessaires lquilibre alimentaire. Mais les normes et les pratiques voluent. Ce phnomne de transformation sociale des habitudes alimentaires ne doit pas tre interprt trop rapidement comme nfaste, au profit dun ordre alimentaire qui na pas de relle justification scientifique. Cependant, les repas pris hors du domicile sont souvent limits un seul plat ou un sandwich et il est donc ncessaire dvaluer les consquences de ce type de pratiques sur lquilibre nutritionnel Le terme de repas destructur est purement descriptif et ne doit pas tre associ un jugement de type normatif. La prise du repas devrait tre considre comme un moment privilgi de dtente et de rencontre.

Pour qui ?
A lchelon individuel
Il est important que les conseils nutritionnels soient personnaliss. Prendre en compte toutes les caractristiques de lindividu (ge, sexe, situation familiale, activit professionnelle, got et prfrences, pratiques religieuses...) est donc essentiel, de mme que connatre son mode de vie (horaires de travail, dplacements professionnels, loisirs). Lanalyse de ces facteurs et des antcdents personnels et familiaux permet dvaluer le risque de maladies dterminisme nutritionnel. Les messages seront donc cibls sur certains facteurs. Lintrt de la prvention primaire et/ou secondaire de ces maladies sera dvelopp ailleurs. Il nest pas raisonnable dans ltat actuel des connaissances de soigner un patient diabtique, dyslipidmique, obse ou coronarien sans prendre en compte sa faon de manger. Les traitements dittique et mdicamenteux sont complmentaires et ont souvent des effets synergiques.

Conseils spcifiques pour les maladies dterminisme nutritionnel

Lalimentation joue un grand rle dans la prvention et le traitement de certaines maladies frquentes, comme la soulign rcemment le Programme National Nutrition Sant (PNNS, janvier 2001). Certes, les facteurs nutritionnels ne sont pas les seuls en cause, quils soient des facteurs de risque ou des facteurs de protection. Ces maladies multifactorielles rsultent de linteraction de facteurs gntiques et de facteurs denvironnement. Mais elles concernent lensemble de la population. La promotion de comportements favorables la sant est un des buts affichs de ce plan. Les dtails des mesures spcifiques seront donns dans les chapitres correspondants de cet ouvrage. Nous rappellerons ici brivement quelques messages essentiels : Pour les maladies cardio-vasculaires - Pour lutter contre lhypercholestrolmie, limiter lapport lipidique, notamment en rduisant la consommation dAG saturs. Des Indices dathrognicit ont t tablis en fonction de la composition en AG saturs des aliments (cf. pour approfondir). - Rgime anti-thrombogne : mmes consignes. Favoriser la consommation de fruits et lgumes et de poisson. - Rgime de lhypertension artrielle : perte de poids en cas dobsit et contrle des apports de sodium. Pour les cancers Favoriser la consommation de fruits et de lgumes.
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Population gnrale
Lalimentation de la population gnrale change en France comme dans dautres pays industrialiss en fonction de dterminants socio-conomiques et culturels. Parmi les facteurs les plus importants, il faut citer le vieillissement de la population et le dveloppement de lalimentation hors foyer. Ajoutons que limmense majorit de nos aliments sont fabriqus par lindustrie agroalimentaire. Celle-ci peut donc avoir une influence importante sur les choix des consommateurs, selon les lois de loffre et de la demande. Lanalyse des comportements a permis rcemment de dcrire 6 groupes de consommateurs en fonction de leur Typologie alimentaire (cf. pour approfondir).

Populations particulires, groupes risque

Le PNNS a prvu 9 objectifs nutritionnels spcifiques, correspondant aux problmes poss par certains groupes risque (tableau II).

Modalits pratiques
Par qui ?
Tous les acteurs de la sant sont concerns, mais le rle essentiel est jou par le mdecin de famille (ou le
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pdiatre). En effet, celui-ci intervient au niveau de la prvention comme dans le suivi long terme des maladies nutritionnelles. Les mdecins spcialistes (par exemple : le cardiologue ou le gyncologue) ont un rle spcifique quand il faut traiter une pathologie donne ; ils sont donc bien placs pour convaincre le patient de modifier ses habitudes alimentaires dans un but prcis. Le ditticien est le technicien de laliment et de lacte alimentaire. Il aide le patient mettre en pratique les conseils gnraux donns par le mdecin, en orientant sur le choix des aliments ou en expliquant des modes de prparation culinaires. Malheureusement, lacte de dittique nexiste pas dans la nomenclature et nest donc pas actuellement rembours par la Scurit sociale. La plupart des ditticiens travaillent donc au sein de centres hospitaliers. De plus en plus, en raison de limportance de la sdentarit et de sa lutte, on est amen le faire travailler en binome avec un animateur mdico-sportif qui aide le patient retrouver une activit physique. Les spcialistes en nutrition (DESC de Nutrition), quils soient libraux ou hospitaliers, interviennent en deuxime ligne pour traiter les cas difficiles. Les psychologues et les psychiatres peuvent tre sollicits pour prendre en charge les troubles graves du comportement alimentaire (boulimie, frnsie alimentaire, anorexie mentale).

Figure 1 Le bateau alimentaire (P. Sabatier, G. Prs, A. Martin (ANC 2001). Les diffrentes parties du bateau reprsentent les catgories daliments : la surface des lments graphiques est proportionnelle la quantit journalire conseille.

Comment ?
Moyens
Lducation nutritionnelle fait partie de toutes les prises en charge, quelles soient prventives ou curatives. Les objectifs pdagogiques seront adapts en fonction du contexte : connaissances des aliments et des nutriments, valuation des prises alimentaires et des rythmes biologiques, analyse des facteurs socio-culturels. Lducation nutritionnelle ne peut se rsumer proposer une liste type daliments interdits ou au contraire autoriss. Tout personnel de sant devrait tre capable de donner des conseils simples bass sur lquilibre alimentaire. Les moyens utilisables sont multiples : discussion ouverte, utilisation de fiches, de livrets, de logiciels spcifiques, ou dInternet Nous donnons titre dexemple limage du bateau, propose rcemment pour expliquer facilement lintrt des diffrents groupes daliments (figure 1).

L.V. : Lgumes verts Fr. : Fruits Fec : Fculents & farineux S.s. : Sucres simples

P : Produits laitiers .I. P .p.b. : Produits pche & boucherie G.a. : Graisses animales G.V. : Graisses vgtales

Des connaissances dans le domaine de la pdagogie et de la communication, voire de la psychologie seront ici bien utiles.

Prescription personnalise
Les conseils gnraux ont peu de chance dtre suivis (par exemple : vous navez qu manger mieux ou manger moins). Il faut ncessairement tenir compte des multiples facteurs dj cits qui influencent le comportement alimentaire sans oublier les convictions philosophiques et religieuses.

Pour approfondir
Calcul des dpenses nergtiques de repos 1) Equations de Black (ANC 2001) Femmes Hommes DER = 0,963 x P 0,48 x T 0,50 x A 0,13 DER = 1, 083 x P 0,48 x T 0,50 x A 0,13

Le rle du soignant
Le mdecin doit faire preuve dempathie (capacit intuitive de se mettre la place du sujet), lorsquil aborde une prise en charge nutritionnelle. Changer sa faon de manger, cest aussi changer sa faon de vivre. Le concept de mdecine centre sur la personne et non exclusivement sur la maladie prend ici tout son sens. Lobjectif est daboutir une gestion commune des problmes, un partenariat, qui permet au soign de faire sienne la dmarche thrapeutique. Il est illusoire de vouloir modifier un comportement en promulguant des interdits ! Lenvie est un bien meilleur moteur que la contrainte.
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DER en MJ.J-1, Poids en kg, Taille en m et Age en annes. Pour passer en kcal/j : DER MJ.J-1 x 1000/ 4,1868 Cette quation surestime de 3 6 % la DER des personnes obses et sous-estime de 3 5 % celle des sujets gs de 60 70 ans actives pour leur ge (ANC 2001). Le groupe dexperts des ANC 2001 ont choisi cette formule comme tant la plus prcise. Pour valuer les DE 24 h, il faut multiplier la DER par le NAP (niveau activit physique) pour lequel il existe 4 niveaux : - inactivit : 1,4 - activit usuelle : 1,6 - sujets actifs : 1,8 - sujets trs actifs : 2 (hommes), 1,9 (femmes)
Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

Besoins nutritionnels

2) Equations de lOMS (1985) DER en kcal/j ge 3-10 ans 10-18 ans 18-30 ans 30-60 ans > 60 ans Hommes 22,7 x poids + 495 17,5 x poids + 651 15,3 x poids + 679 11,6 x poids + 879 13,5 x poids + 487 Femmes 22,5 x poids + 499 12,2 x poids + 746 14,7 x poids + 496 8,7 x poids + 829 10,5 x poids + 596

Groupe 2 : Les gros mangeurs diversifis Les apports nergtiques sont importants et lalimentation est varie. La consommation de pain, de beurre, de viande, de sauce, de sucre et de drivs est importante. Lobsit et le surpoids sont frquents dans ce groupe qui comporte surtout des hommes gs de 25 54 ans. Conseils nutritionnels : limiter la consommation daliments densit nergtique leve ; augmenter la consommation de fruits et lgumes (densit nergtique faible), ainsi que lactivit physique. Groupe 3 : Les mangeurs standards Comme son nom lindique, ce groupe est caractris par labsence de choix alimentaire spcifique et par un niveau de consommation de toutes les catgories daliments proche de la moyenne. On y trouve beaucoup de retraits et autant de femmes que dhommes. Les habitudes alimentaires de ce groupe pourraient tre reprsentatives de lalimentation traditionnelle franaise. Le surpoids est frquent. Conseils nutritionnels : renforcer lducation nutritionnelle sur lquilibre alimentaire, promouvoir lactivit physique. Groupe 4 : Les jeunes mangeurs Lge est compris entre 18 et 34 ans. La consommation de biscuits sucrs, de riz, de ptes, de soda et de chocolat est importante. Conseils nutritionnels : diversifier lalimentation et prvenir lobsit. Groupe 5 : Les petites mangeuses presses Ce groupe est form surtout des femmes jeunes (70 %). Lapport nergtique est faible. La consommation de viennoiserie, de pizza, de quiche est frquente. La diversit alimentaire est limite. Conseils nutritionnels : prvenir les carences par lducation nutritionnelle et lapprentissage de la diversit alimentaire. Groupe 6 : Les gros mangeurs monotones Les apports nergtiques sont importants dans ce groupe, constitus 90 % dhommes dge moyen (25-54 ans). La diversit alimentaire est faible. La consommation de boissons alcoolises est leve (20 % des AET). Ce groupe est caractris par la surconsommation de certains aliments : fromage, charcuterie, abats, pommes de terre et caf. Le surpoids et lobsit sont frquents. Conseils nutritionnels : prendre les mesures de prvention de lobsit.

Valeur du NAP selon lOMS (1985) Activit physique Faible Modre Intense Hommes 1,55 1,78 2,10 Femmes 1,56 1,64 1,82

Densit nutritionnelle et densit nergtique La densit nutritionnelle dun aliment reprsente le contenu en micro-nutriments indispensables par rapport son contenu nergtique (et non pas au poids ou au volume de laliment). La densit nergtique correspond la quantit dnergie apporte par laliment divise par le poids ou le volume de cet aliment. Indice dathrognicit Lindice dathrognicit a t dvelopp en 1991 par Southgate et Ulrich. Cet indice prend en compte les trois classes dacides gras (AGS, AGMI, AGPI) et leurs capacits faire varier plus ou moins la cholestrolmie. Plus lindice dathrognicit est lev, plus laliment analys est athrogne. Le tableau ci-dessous donne quelques exemples. Lait, beurre, Mouton fromage Indice dathrognicit 2,03 1 Buf Porc Poulet (viande et peau) 0,50

0,72

0,60

Typologie alimentaire Lobservatoire des consommations alimentaires (OCA) et le CREDOC ont propos rcemment une typologie des consommateurs de plus de 18 ans. Lanalyse des aliments consomms pendant une priode de 7 jours, classs en 44 catgories, a permis de distinguer 6 profils de consommateurs. Les risques nutritionnels apparaissent diffrents selon les groupes. Ce type dapproche na pas de finalit clinique, mais il peut tre intressant de lutiliser pour prendre en compte la dimension sociologique des comportements alimentaires. Groupe 1 : Les petites mangeuses diversifies Ce groupe est caractris par des apports nergtiques faibles et une consommation de fruits et de lgumes importante. Il est constitu surtout des femmes ges de moins de 45 ans. La prvalence de lobsit y est faible. Conseils nutritionnels : maintenir la diversit alimentaire, prvenir le risque de carences si les AET sont < 1 500 kcal/j.

Pour en savoir plus

Basdevant A., Laville M., Ziegler O. - Guide pratique pour le diagnostic, la prvention et le traitement de lobsit en France. Diabetes Metab., 1998, 24 (Suppl 2), 10-42. Ou Cah. Nutr. Diet., 1999; 34, hors-srie 2. Martin A. - Coordonnateur, Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, 3e d., Tec & Doc, Lavoisier, Paris, 2001. Rapport du Haut Comit de la Sant Publique. Pour une politique nutritionnelle de sant publique en France. Enjeux et propositions. Editions ENSP, Rennes 2000.

Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

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