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Anahi Moncca Rodriguez

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TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
INTERVENCIN FARMACOLGICA Los tratamientos farmacolgicos son un elemento indispensable en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de los episodios agudos, para la prevencin de futuros episodios y para la mejora de los sntomas entre episodios. Los frmacos antipsicticos son el principal tratamiento farmacolgico de los pacientes con esquizofrenia (ver Algoritmo de intervencin farmacolgica). Sin embargo, otras medicaciones, como los estabilizantes del estado de nimo y otras medicaciones coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados subgrupos de pacientes. INFORMACIN ACTUALIZADA SOBRE LA MEDICACIN No hay manera de predecir qu medicacin beneficiar a quin - E.Fuller Torrey Antipsicoticos "Standard" (Standard Antipsychotics) Es una buena idea aprender algo de la jerga que usan los profesionales de salud mental cuando se refieren a los medicamentos. Hasta hace poco los mdicos llamaban neurolpticos a los medicamentos antipsicticos, por su tendencia a causar efectos secundarios neurolgicos. Los medicamentos que han estado disponibles por algunos aos son ahora llamados antipsicticos "standard". Thorazine, Mellaril, Modecate, Proloxin, Navane, Stelazine y Haldol son ejemplos de antipsicticos standard. Tratar de entender toda la variedad de estos medicamentos puede resultar frustrante. El uso de un buen libro de referencia como "Sobreviviendo la Esquizofrenia" (Surviving Schizophrenia) de Fuller Torrey, puede ser de gran ayuda en este aspecto. Efectos Secundarios (Side Effects - EPS) Los efectos secundarios pueden ser un problema serio con los antipsicticos standard. Estos efectos secundarios neurolgicos son llamados "efectos secundarios extrapiramidales" debido a la zona del cerebro donde las drogas los causan. Ejemplos especficos de tales efectos son la acinesia (lentitud en el movimiento), acatisia (inquietud en los miembros) y discinesia tarda. Antipsicoticos "Atipicos" (Atypical Antipsychotics) Las drogas ms recientes son llamadas antipsicticos atpicos". Los medicamentos atpicos estn siendo usados cada vez ms frecuentemente. Son llamados "atpicos" porque: No tienen los mismos perfiles qumicos de los medicamentos standard Parecen actuar de un modo diferente a los medicamentos standard Parecen causar menos efectos secundarios extrapiramidales que las medicaciones

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2 standard Hay muchos tratamientos nuevos y excitantes para los sntomas psicticos. Los antipsicticos atpicos brindan a los pacientes algunas elecciones que no tuvieron hasta hace pocos aos. No obstante, nuevas elecciones implican nuevos desafos... para obtener de los nuevos medicamentos lo mejor con el menor riesgo posible" - Peter Weiden - MD Por el momento en Canad hay cuatro antipsicticos atpicos disponibles: risperidone, clozapine, olanzapine y quetiapine. Los Nuevos Medicamentos (New Medications): Risperidone (Risperdal), Olanzapine (Zyprexa), Quetiapine (Seroquel) Los resultados obtenidos con estos tres medicamentos antipsicticos atpicos son muy alentadores. Aunque no son efectivos en todos los casos, por su gran efectividad, son considerados por muchos profesionales como el tratamiento de primera lnea en pacientes diagnosticados por primera vez. Clozapine "Clozapine" ha sido aclamado en razn de que un tercio de pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, que no han respondido a otros medicamentos, muestran, por lo menos, alguna mejora con clozapine. Es tambin recomendado para personas que han mostrado sntomas de discinesia tarda, ya que ste raramente causa o empeora esta condicin. El principal elemento negativo de clozapine es el leve riesgo (1%) de que produzca un a disminucin del nmero de glbulos blancos en la sangre y, en consecuencia, una reduccin de la resistencia de la persona a las infecciones. Por tanto, quienes estn tomando clozapine deben tener controles de sangre con regularidad. Risperidona Es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 lo que hace que sea eficaz en el tratamiento de sntomas negativos, positivos y afectivos, reduciendo la incidencia de efectos secundarios extrapiramidales. Tiene escasa afinidad por receptores -adrenrgicos y muscarnicos, y alta por a 1 y H1. Se utiliza a dosis de 3-12 mg/da, siendo posible por semivida plasmtica una administracin nica diaria, manteniendo su efectividad y tolerancia. En un estudio comparativo con clozapina en pacientes resistentes, se constat que ambas eran igual de eficaces, pero risperidona era mejor tolerada, con menor sedacin e incremento de peso. La risperidona se asocia con sintomatologa extrapiramidal que es dosis-dependiente y es mnima en el intervalo teraputico de dosis. En el perodo inicial de ajuste de dosis puede producirse hipotensin ortosttica y taquicardia refleja (por actividad a-adrenrgica) que es transitoria. Aunque su eficacia para estos sntomas no ha sido tan robustamente demostrada. Efectos secundarios poco frecuentes produce sedacin, disfuncin erctil, incremento. Leve de peso, disminucin del apetito sexual, e incremento de prolactina (galactorrea y alteracionesmenstruales).

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3 Se utiliza por va oral y recientemente se ha comercializado en preparado depot (consta). Olanzapina Es qumicamente similar a la clozapina, con afinidad moderada por receptor e s D4, D2 y 5HT, adrenrgicos, histaminrgicos y muscarnicos, con accin sobre sntomas positivos y negativos Se utiliza a dosis de 10-20 mg/da, siendo la dosis media de 12,5 mg/da, claramente superior al placebo. Efectos secundarios ms frecuentes y que afectan a ms del 2% de pacientes son: aturdimiento, boca seca, acatisia e insomnio; y, con menos frecuencia, dispepsia, ansiedad, nuseas, temblor, hipotensin ortosttica y diaforesis.

Por encima de 10 mg/da aumenta la probabilidad de sintomatologa extrapiramidal. Puede provocar aumento de peso preocupante que puede variar de 3,5 a 12 Kg en el intervalo de dosis altas. De forma transitoria puede elevar la prolactina y las enzimas hepticas en las primeras semanas de tratamiento. Se utiliza por va oral en comprimidos y en forma de absorcin de disolucin rpida. Sertindol Presenta afinidad por los receptores 5-HT2C , 5-HT 2A , D2, a 1 y a 2, sin afinidad por receptores histaminrgicos por lo que es probable que produzca menos sedacin por este motivo. Ha demostrado su eficacia antipsictica ante el placebo.

Efectos secundarios ms frecuentes son: congestin nasal, hipotensin postural (generalmente durante el escalado de dosis), sedacin, taquicardia, disminucin del volumen eyaculatorio en el 20% de varones tratados (sin asociarse a disminucin de la libido ni alteraciones de la funcin erctil) y aumento de peso. Los ensayos clnicos demuestran que se tolera mejor que el haloperidol y que produce menos efectos extrapiramidales.

Mencin aparte merece la presencia en el 3% de pacientes tratados con sertindol de una prolongacin en el QTc del electrocardiograma, mayor o igual a 500 mseg, sin taquiarritmia ventricular asociada, pero con posibilidad de vulnerabilidad para desarrollar torsades des pointes (arritmia ventricular) que puede resultar mortal.

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4 Esta posibilidad aconsej su retirada cautelar del mercado en el ao 1997, inicindose en el momento de redactar esta gua varios estudiosmulticntricos que, de ser favorables, produciran su reintroduccin en el mercado farmacutico en el ao 2004. La dosis ptima parece estar entre 20-24 mg/da, inicindose con 4 mg/da y con escaladas de 4 mg cada 3-4 das. Quetiapina Presenta baja afinidad por receptores 5-HT, a 1, a 2, H1, D1 y D2 por lo cual tiene un perfil de afinidad diferente tanto de antipsicticos convencionales como atpicos. La dosis media se sita entre 300-800 mg/da. Es eficaz en el tratamiento de sntomas positivos y afectivos, y produce mejora en la funcin cognitiva, la hostilidad y la agresividad. En cuanto al tratamiento de los sntomas negativos, al igual que los dems antipsicticos atpicos, no ha demostrado ser eficaz de forma robusta. Efectos secundarios ms frecuentes son: sedacin, mareo, cefalea, insomnio, hipotensin ortosttica y aumento de peso, todos ellos con una baja incidencia. Presenta escasa incidencia de efectos extrapiramidales. No produce elevacin de prolactina. La presentacin de quetiapina es por va oral. Ziprasidona Presenta alta afinidad por receptores 5-HT2 A y moderado antagonismo por D2 , con antagonismo potente por 5-HT1D y 5-HT2 C y siendo agonista del receptor 5-HT1A , con moderado antagonismo de receptores adrenrgicos e histaminrgicos, y mnima sobre muscarnicos. Este mecanismo farmacolgico se asocia a elevada eficacia sobre sntomas positivos y negativos, con mnimosefectos extrapiramidales y sobre la prolactina. No interacciona con litio, anticonceptivos orales, carbamacepina, benzodiacepinas, anticidos o cimetidina. La dosis utilizada es de 80-160 mg/da en la presentacin oral y de 40 mg/da como mximo en la intramuscular. Efectos secundarios ms frecuentes son: cefalea, somnolencia, nuseas y dispepsia, sin producir incremento de peso significativo y con baja incidencia de efectos extrapiramidales (acatisia). Puede elevar de forma leve y transitoria la prolactina. La presentacin de ziprasidona es por va oral e intramuscular. Amisulpride

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5 Presenta gran afinidad selectiva sobre receptores D2 y D3; a dosis bajas (50-300 mg) es un antagonista D2, D3 presinptico con eficacia sobre sntomas negativos, y a dosis altas (4001.200 mg) es un antagonista D2 postsinptico, con eficacia sobre sntomas positivos. Efectos secundarios ms frecuentes son de tipo extrapiramidal (discinesia, acatisia) y de baja incidencia, con elevacin de peso y de prolactina similar a la de otros neurolpticos. Su presentacin es por va oral. Aripiprazol Tiene actividad agonista parcial sobre receptores D2 y 5-HT1A , y antagonista sobre 5-HT2A . Es eficaz sobre sntomas positivos, negativos y afectivos, y se utiliza a dosis de 15-30 mg/da, por va oral. Efectos secundarios ms frecuentes son: cefalea, ansiedad, nuseas, mareo e insomnio, con baja incidencia de sintomatologa extrapiramidal.

Nuevos Antipsicoticos en Desarrollo Otros medicamentos antipsicticos nuevos estn siendo probados. Si todo sigue bien, se espera que estas drogas estarn disponibles en un futuro prximo. Las razones principales para pasar de una medicacin antipsictica standard a una atpica, son: Persistencia de sntomas positivos (alucinaciones, delirios, etc.) pese a tomar la medicacin regularmente. Persistencia de sntomas negativos (entorpecimiento de las emociones, alejamiento de la sociedad, etc.), pese a tomar la medicacin. Severas molestias por efectos secundarios y poco o ningn alivio con la medicacin usada para tratar estos efectos. Discinesia tarda severa y persistente. En la mayora de los casos, el cambio de medicaciones puede hacerse en cualquier momento. El paciente debera tomarse tiempo para pensar acerca de esto y hablarlo con su familia, sus amigos y con el equipo de profesionales que lo trata. La gente debera ser advertida de que los antipsicticos atpicos pueden producir tambin efectos secundarios, tales como aumento de peso y problemas sexuales. Es cierto que las nuevas drogas tienden a provocar menos sntomas extrapiramidales, pero an pueden causar un poco. Las personas que estn tomando antipsicticos atpicos deben seguir bajo control mdico para detectar posibles efectos secundarios neurolgicos.

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6 Si alguien est pensando pasar de un antipsictico standard a uno atpico, por favor, recuerde que este artculo slo contiene una resea general de algunos de los aspectos. Esperamos que contar con esta informacin bsica le ayudar a comenzar a hacer las preguntas correctas. Ziprexa (olanzapine) fue aprobado por la oficina de Proteccin de la Salud de Canad el 28 de octubre de 1996 para el tratamiento de esquizofrenia y otros desrdenes psicticos. Previamente fue aprobado en los Estados Unidos y en la Comunidad Europea Es uno de los ltimos antipsicticos atpicos de la nueva generacin que fuera aprobado y la primera droga que prob ser efectiva en todos los grupos de sntomas de esquizofrenia en las pruebas clnicas. Las ventajas de Ziprexa sobre las medicaciones ms antiguas incluyen el ser ms segura y tener menos efectos secundarios, y su eficacia no solo contra los sntomas psicticos positivos, sino tambin contra sntomas negativos o sntomas de dficit, y los sntomas afectivos o del estado de nimo. Los efectos secundarios causados por los medicamentos antiguos pueden ser dainos y permanentes. Estos incluyen el sndrome extrapiramidal (SEP) que imita los sntomas del mal de Parkinson, tanto como sedacin severa y efectos cardacos. Los efectos secundarios ms comunes con Zyprexa son mucho menos serios e incluyen somnolencia, mareos y aumento de peso. Zyprexa acta restaurando niveles ms normales de varios de los neurotransmisores (qumicos cerebrales) en personas con esquizofrenia. A diferencia de uno de los nuevos antipsictico aprobados, Zyprexa no ha mostrado causar agranulocitosis, un desorden raro pero potencialmente fatal en la sangre que requiere que los pacientes se hagan frecuentes exmenes de sangre. El tratamiento con Zyprexa y otros antipsicticos ms nuevos tiene un costo efectivo menor. Ya que son efectivos contra ms sntomas y causan menos efectos secundarios, los nuevos medicamentos estn asociados con un promedio menor en la cantidad de recadas y una necesidad menor de hospitalizacin de las personas con esquizofrenia. La hospitalizacin en establecimientos de salud mental puede costar al sistema de salud canadiense entre $ 400 y 750 por da. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La terapia electroconvulsiva (TEC) es siempre un tratamiento de segunda eleccin en la esquizofrenia, indicado tras el fracaso de los antipsicticos, siendo las indicaciones ms frecuentes: esquizofrenia catatnica, casos graves que cursan con intensa agitacin y/o desorientacin, contraindicacin de antipsicticos (por la posibilidad de causar sndrome neurolptico maligno),depresin secundaria y trastornos esquizoafectivos resistentes. La TEC unilateral se ha mostrado tan eficaz como la bilateral, y parece causar un deterioro cognitivo menor. Por su parte, no se ha estudiado adecuadamente la eficacia de la TEC como tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, cabe considerar este empleo en el caso de un

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7 paciente que responda a la TEC y en el que la profilaxis farmacolgica sola haya resultado ineficaz o no sea bien tolerada.La evaluacin previa a la TEC debe incluir la historia clnica psiquitrica y un examen psiquitrico para verificar la iniciacin del tratamiento, examen mdico general para identificar posibles factores de riesgo (historia clnica y exploracin fsica, valoracin de constantes vitales, hemograma determinacin de electrolitos sricos y electroencefalograma), evaluacin anestsica para evaluar el carcter y el grado del riesgo anestsico, obtencin del consentimiento informado y una evaluacin que resuma las indicaciones del tratamiento y los riesgos y que sugiera si estn indicadas otras tcnicas de evaluacin adicionales, modificaciones del tratamiento o cambios en la tcnica de la TEC. El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardacas y lesiones ocupantes de espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin puesto que la TEC causa aumento transitorio de la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardaco, presin arterial, presin intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Los principales efectos secundarios de la TEC son de tipo cognitivo, asocindose a un estado confusional postictal transitorio y a un perodo ms prolongado de alteracin de la memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve habitualmente a las pocas semanas del cese del tratamiento. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL La psicoterapia individual incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente habla con un psiquiatra, un psiclogo, un trabajador social o un enfermero psiquitrico. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Estudios recientes indican que tanto la psicoterapia individual de apoyo orientada a la realidad, como los mtodos cognoscitivos y de comportamiento, pueden ser beneficiosos para los pacientes externos. Los mtodos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas de adaptacin y solucin de problemas. A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antisicticos, y resulta ms til una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas sicticos. Educacin familiar Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con la enfermedad. Tambin es til que los familiares aprendan maneras de minimizar las recadas, como son las estrategias para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama "psico-educacin familiar". La psico-educacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad y tcnicas de solucin de problemas. Estos conocimientos son tiles para poder relacionarse mejor con el enfermo y as lograr que el paciente se mantenga en el mejor estado posible.

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8 PSICOTERAPIA GRUPAL La psicoterapia grupal o terapias de grupo incluyen un amplio abanico de modalidades teraputicas como son los grupos psicoeducativos, los grupos de autoayuda y la psicoterapia de grupo, y en algunos casos se utiliza una combinacin de stas. Los objetivos de la terapia de grupo consisten en potenciar la resolucin de problemas, la planificacin de objetivos, las interacciones sociales, y el cumplimiento de la medicacin y el manejo de los efectos secundarios. Las pruebas de la eficacia de la terapia de grupo no son slidas, posiblemente debido a las dificultades metodolgicas que presentan muchos estudios. La mayora de estudios sobre la terapia de grupo para pacientes ambulatorios y hospitalizados se realizaron en los aos setenta y hay pocos estudios posteriores. Las limitaciones ms comunes en los estudios son la pobre definicin yoperacionalizacin de las intervenciones psicoteraputicas, la falta de atencin a la experiencia y formacin de los terapeutas, la inadecuada especificacin de la "dosis mnima" de tratamiento, una comparacin de grupos inapropiada, una desviacin en la asignacin de procedimientos de tratamiento, un inadecuado tamao de la muestra que limita su validez estadstica, la falta de atencin al diagnstico psiquitrico, y la no estandarizacin de las medidas de resultados. El efecto acumulativo de estas deficiencias en los estudios disminuye la confianza en los resultados y en su capacidad de generalizacin al resto de la poblacin que no constituyen los sujetos de estudio. Tratamiento grupal en la fase aguda En la fase aguda y, sobre todo, en pacientes que han requerido hospitalizacin no hay pruebas de la eficacia de la psicoterapia de grupo orientada al insight y hay indicios de que puede ser perjudicial 7,50 En esta fase, los grupos orientados a la interaccin pueden ser tiles para aprender nuevas maneras de hacer frente a los sntomas, establecer una relacin con otras personas en un entorno controlado y desarrollar una alianza teraputica con el equipo de tratamiento. La psicoterapia de apoyo puede reducir la sintomatologa y la rehospitalizacin y puede mejorar el ajuste social de los pacientes con esquizofrenia, al menos en algn subgrupo de pacientes. Las investigaciones en este mbito requieren que se desarrollen modelos de terapia de apoyo que puedan replicarse y compararse. Es necesario distinguir en los estudios la psicoterapia de apoyo de otros tipos de apoyo que se dan en otras intervenciones, por ejemplo con relacin a la gestin del tratamiento farmacolgico. La homogeneidad basada en el diagnstico es til en grupos a corto plazo, y en grupos de pacientes psicticos agudos ya que facilita el desarrollo ms rpido de la cohesin grupal y favorece la utilizacin de tcnicas de apoyo y de tcnicas estructurantes en la estrategia de tratamiento. En la prctica clnica, cuando se hacen grupos en la unidad de hospitalizacin, a menudo no pueden ser homogneos en el diagnstico ya que deben integrar a los pacientes

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9 internados en un momento dado y que puedan beneficiarse de este abordaje. A nivel ambulatorio no se incluyen en un grupo pacientes agudos, excepto que la descompensacin se produzca en el curso del grupo y que se considere que ste puede actuar como factor de contencin y de estabilizacin. En pacientes agudos ingresados, diversos autores valoran que la eficacia de la psicoterapia de grupo es muy escasa. Sugieren que los resultados positivos estaran en relacin con que los objetivos de la intervencin, las actitudes y conductas a cambiar estn bien definidos y medidos, y la intervencin est claramente definida y estructurada. Tratamiento grupal en la fase de estabilizacin Los objetivos del tratamiento en esta fase se orientan a reducir al mnimo el estrs del paciente y proporcionarle un apoyo para que la probabilidad de recada sea mnima, para as potenciar la adaptacin del paciente a la vida en la comunidad y para facilitar la reduccin continuada de los sntomas y la consolidacin de la remisin. La educacin sanitaria sobre el curso y la evolucin de la enfermedad, y sobre los factores que influyen en ella, incluido el incumplimiento del tratamiento, se puede continuar en esta fase para los familiares e iniciarla para los pacientes. Un ensayo clnico aleatorizado en pacientes ambulatorios comparaba un programa especfico de prevencin de recadas con un grupo control que reciba psicoterapia de apoyo y seguimiento del tratamiento psicofarmacolgico. Hubo 41 pacientes en cada grupo y el estudio tuvo una duracin de 18 meses. El programa especfico inclua psicoeducacin, deteccin e intervencin en prdromos, psicoterapia grupal de periodicidad semanal, adems de grupo multifamiliar cada 2 semanas los primeros 6 meses y mensualmente despus. Los pacientes que rechazaron el abordaje grupalsiguieron psicoterapia individual con el mismo contenido que la grupal. En ambos grupos seutilizaban otros recursos (gestin de casos, visitas a domicilio...) si se consideraba oportuno. El estudio concluy que el programa de prevencin de recadas es eficaz detectando prdromos de recada y que las intervenciones en prdromos con el reajuste del tratamiento psicofarmacolgico que corresponda redujeron la tasa de recadas (17% versus 34% en el grupo control) y de reingresos (22% versus 39% en el grupo control). No se apreciaron diferencias significativas en la tasa de recadas, cuando el abordaje se realiz a nivel grupal o individual (nivel de evidencia cientfica Ib). Puesto que en el estudio se observ que entre la reagudizacin sintomatolgica y la recada transcurra menos de una semana en algunos casos, los autores recomendaron visitassemanales al menos durante el primer ao. Se recomienda psicoterapia grupal (o individual) adems de informacin y educacin al paciente y a la familia, con el objetivo de detectar sntomas prodrmicos e intervenir precozmente sobre ellos. Recomendacin de grado A. Dado que entre la reagudizacin sintomatolgica y la recada puede transcurrir menos de una semana, se recomienda una visita semanal durante un ao y posteriormente segn evolucin.

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10 Recomendacin de grado C.53 Tratamiento grupal en la fase estable El tratamiento en esta fase va dirigido a optimizar la funcin social y calidad de vida, y a disminuir al mnimo el riesgo y las consecuencias de las recadas. Cuando el paciente pasa a estar relativamente estabilizado y ms motivado, pueden introducirse estrategias de tratamiento psicosocial de apoyo cada vez ms especficas. Cuando est indicado incluye la reeducacin respecto a las habilidades sociales, rehabilitacin cognitiva e inicio de rehabilitacin laboral. En pacientes con algn sntoma positivo y de dficit parece especialmente indicada la reeducacin en las habilidades bsicas de la vida cotidiana, el entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin cognitiva y el inicio de rehabilitacin laboral. En los pacientes con pocos o ningn sntoma positivo o de dficit puede estar indicado un abordaje grupal orientado a la interaccin o al insight. Incluso si los pacientes estn suficientemente estabilizados pueden incluirse en un grupo de pacientes neurticos. Diversos estudios apoyan el efecto del grupo en su capacidad de socializacin ms que en la reduccin de la sintomatologa o la disminucin de las rehospitalizaciones. Los programas especficos de educacin de los pacientes y las familias acerca de los sntomas prodrmicos, y la intervencin precoz cuando stos aparecen se perfilan como tiles para disminuir las tasas de recadas. El conocimiento de las fluctuaciones sintomticas del paciente a lo largo del tiempo ayuda al psiquiatra a evaluar si la aparicin de sntomas disfricos indica o no un episodio prodrmico y una posible recidiva inminente. An as, un aumento de las dosis de medicacin demasiado frecuente debido a falsas alarmas puede ser peligroso para los pacientes, puesto que stos pueden recibir una sobremedicacin y experimentar efectos adversos. Adems, los profesionales, los pacientes y familiares no deben centrarse excesivamente en la vigilancia de los sntomas prodrmicos, puesto que el tratamiento debe resaltar la atencin a la mejora de los sntomas y de las capacidades, y no slo a la patologa. En un ensayo clnico aleatorizado realizado a lo largo de 24 meses, observaron que en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz se obtienen mejores resultados con tcnicas de habilidades sociales que de apoyo. En pacientes sin dficits cognitivos, las diferencias respecto a la adquisicin de habilidades se igualan a lo largo del tiempo (nivel de evidencia cientfica Ib). En la fase estable (o de mantenimiento), en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan tcnicas de habilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las tcnicas de apoyo. Recomendacin de grado A. GRUPOS DE AUTOAYUDA Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que se brindan los miembros. El compartir experiencias

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11 con personas que estn en una situacin parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y clnicas de su comunidad. Si en vez de actuar individualmente los pacientes se unen para actuar como grupo, ellos hacen presin para que la sociedad elimine el estigma en contra de los enfermos mentales. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome conciencia de los casos de abuso y discriminacin. Los grupos de apoyo y defensora formados por familiares y personas con circunstancias similares proporcionan informacin til para los pacientes y las familias de los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales. Al final de este documento se incluye una lista de organizaciones. NUTRICIN, SUEO Y EJERCICIO Como en cualquier enfermedad, recuperarse de la esquizofrenia, requiere paciencia. Una dieta bien balanceada, sueo adecuado y ejercicio regular ayudan en la recuperacin. Sin embargo, la enfermedad y los efectos secundarios de los medicamentos pueden interferir con la alimentacin adecuada, el sueo y los hbitos relacionados con la actividad fsica. Puede haber prdida del apetito, falta de motivacin, y alejamiento de las actividades diarias normales. Alguien que est enfermo puede olvidarse de comer, o comenzar a sospechar de la comida, y puede llegar a ser necesario supervisar las rutinas diarias. Si usted es un familiar o un amigo que est tratando de ayudar, tenga paciencia. Sobre todo, no tome en forma personal la falta de cuidado o la falta de inters.

REHABILITACIN La rehabilitacin, ampliamente definida, incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia. Los programas de rehabilitacin enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dificultades en estas reas. Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas. Estos mtodos son muy tiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital.

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