Boletin Patologa de la Glndula Prosttica

Fisiopatologa
Durante la pubertad, la glndula prosttica experimenta un rpido desarrollo, que posteriormente contina en forma ms lenta hasta la tercera dcada de vida a una velocidad de 1,6 g por ao. Si bien posteriormente el crecimiento es mucho ms lento, estimado en 0,4 g por ao, ste permanece hasta la novena dcada. El crecimiento prosttico tiene tres componentes con distinto grado de participacin en cada individuo:

crecimiento a partir del estroma crecimiento glandular crecimiento de elementos musculares.

El crecimiento muscular se desarrolla a partir de la musculatura lisa que rodea la uretra. El estroma envuelve la zona periuretral, pero se encuentra en toda la prstata, de modo que su crecimiento la afecta difusamente. El crecimiento glandular puede predominar en la zona de transicin de la glndula y tambin ms lateralmente o en la regin parauretral. A partir de los cuarenta aos se desarrollan ndulos de tejido hiperplstico formados por proporciones variables de los tres componentes sealados. As, desde el punto de vista histolgico se pueden distinguir al menos los siguientes cinco tipos de hiperplasia prosttica benigna: 1. 2. 3. 4. 5. Estromal Fibromuscular Muscular Fibroadenomatosa Fibromioadenomatosa

En los hombres entre los 50 y 70 aos, la masa hiperplstica e hipertrfica de la prstata est formada en un 14% por ndulos y en un 86% es difusa, que ocurre principalmente en la zona de transicin. En las primeras fases de la hiperplasia predomina ampliamente el componente estromal de la zona de transicin, donde actuaran al menos tres factores con accin inductora mesenquimatosa embrionario-smil: 1. Factor bsico de crecimiento fibroblstico (bFGF) 2. Factor de crecimiento transformador tipo B1 (TGF-B1)
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3. Factor de crecimiento tranformador tipo B2 (TGF-B2) Los tres factores, perfectamente identificados, actan sinrgicamente llevando el estroma a un estado mesenquimtico. Adems bFGF es mitognico, lo que significa crecimiento glandular; ste es regulado por TGF-B2. Es de conocimiento muy antiguo que para que haya hiperplasia prosttica benigna es indispensable la presencia del testculo, lo que afirma la participacin de los andrgenos, ya sea en forma directa, permisiva o activadora, como es la accin del KGF(keratinocitic growth factor), que es el primer factor probado como estimulante del crecimiento epitelial prosttico. Adems se necesita de tiempo, es decir, envejecimiento. El fenmeno histolgico de hiperplasia prosttica benigna es propia del hombre que envejece. Existen otros factores conocidos que intervienen en la gnesis de la hiperplasia prosttica benigna, como factor del plasma testicular y epiddimario y el NAFT (non androgenic testis factor), que estn en el lquido seminal y en alguna forma relacionados a la espermatognesis. La exposicin ocasional del tejido prosttico a estos mitgenos influye en la hiperplasia prosttica benigna. La investigacin deber permitir un mejor conocimiento de la participacin de factores como: 1. 2. 3. 4. 5. matriz extracelular (mesnquima) poblacin de las stem cells proliferacin celular apoptosis interacciones entre el estroma y el epitelio.

El conocimiento de los factores preponderantes en la hiperplasia prosttica benigna de un determinado individuo, nos podra llevar a una accin preventiva y teraputica especfica para cada caso. La investigacin de la biologa molecular podra proporcionar este conocimiento.

Clnica
El fenmeno de la hiperplasia prosttica benigna (HPB) es de lenta instalacin, de diferente intensidad de acuerdo a la edad, con predominio de algunos de los cinco tipos histolgicos sealados y con caractersticas topogrficas singulares en su crecimiento y otras propias de cada individuo, todo lo cual explica la variabilidad en la clnica. La historia clnica tipo obedece a dos factores: 1. obstruccin anatmica a nivel de la uretra prosttica 2. un componente dinmico a nivel de la musculatura lisa prosttica. En una primera fase de la enfermedad no hay traduccin sintomtica, ya que el detrusor es capaz de compensar con una mayor fuerza contrctil el aumento de la resistencia al flujo urinario de la uretra prosttica. En la medida que la obstruccin progresa, el detrusor pierde la
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capacidad de compensarla, aparecen los sntomas de "prostatismo". Anamnesis. Los sntomas son disminucin del calibre y fuerza del chorro miccional, as como latencia entre la voluntad de orinar y el inicio real de la miccin; estos dos sntomas son ms marcados en la primera miccin matinal y tambin varan en proporcin directa a mayores volmenes de orina contenidos en la vejiga. Otros sntomas caractersticos son la imposibilidad de terminar la miccin en forma abrupta, el chorro delgado y de direccin cambiante ("dribbling"), la aparicin de goteo postmiccional tardo, que humedece la ropa, la prdida de la parbola del chorro, la sensacin de miccin y vaciamiento incompletos. En la medida en que la vejiga va perdiendo su capacidad de adaptacin, se hace inestable y aparecen sntomas como polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, que pueden alcanzar tal intensidad que se la conoce como pseudoincontinencia. La nicturia es un sntoma difcil de valorar y aparece influida por la menor secrecin de hormona antidiurtica, por hbitos como la ingestin de lquidos durante la noche y por la menor necesidad de sueo del hombre mayor y tambin por verdaderos insomnios de las personas de edad avanzada. La compensacin que hace el detrusor en una primera fase se logra gracias a la elongacin de las fibras musculares. Sin embargo, por sobredistensin puede llegar a hacerse insuficiente, con el accidente de la retencin aguda, generalmente desencadenada por un fenmeno como infeccin, sobredistensin por ingestin de lquidos, edema por fro, frmacos como anticolinrgicos, betabloqueadores, diurticos, antidepresivos, tranquilizantes y otros, que rompen el equilibrio precario obtenido gracias a la mayor distensin del detrusor. Cuando el fenmeno obstructivo es de instalacin lenta, la vejiga sufre una hipertrofia de los haces musculares del detrusor, constituyendo celdillas de mucosa entre estos haces, las que llegan a formar pseudodivertculos que pueden ser muy grandes y de muy mal vaciamiento. En ambos casos y por agotamiento de los mecanismos de compensacin (elongacin de las fibras musculares y luego hipertrofia del detrusor) se llega a la retencin urinaria aguda o crnica. El interrogatorio cuidadosamente dirigido sobre el tiempo de instalacin, intensidad y frecuencia de los sntomas permite valorar la uropata obstructiva. Para tratar de objetivarla se utilizan tablas como la de la American Urological Association (AUA), que trata de cuantificar los sntomas con un puntaje establecido. Debe quedar claro que de todos los sntomas, slo la latencia en el inicio de la miccin y la lentitud del chorro se correlacionan bien con los hallazgos urodinmicos. La hematuria, especialmente inicial, es un sntoma asociado que pueden presentar en alguna ocasin hasta un 20% de los pacientes con HPB. En todos los casos deben descartarse otras causas de hematuria del aparato urinario alto y bajo antes de atribuirla a la HPB. En los casos en que la uropata obstructiva baja progresa lentamente, afectando la funcin renal, pueden aparecer anemia, deterioro del clearance de creatinina, sndrome urmico, masa abdominal hipogstrica, descompensacin cardaca con todos sus signos y sntomas, hecho al cual son especialmente sensibles los pacientes valvulpatas articos.

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La presencia de infeccin crnica (que puede alcanzar grados de verdadera supuracin vesical) y litiasis, secundarias a uropata obstructiva, agravan los padecimientos. La anamnesis debe incluir un interrogatorio que revise otras enfermedades capaces de causar uropata obstructiva baja, como uretritis prolongadas o mal tratadas, traumas perineales y pelvianos, instrumentaciones uretrales incluyendo el uso de sonda uretral en grandes cirugas. Todo lo anterior orienta hacia estrechez uretral causante de la uropata obstructiva por s misma o que se asocia con la HPB. Deben investigarse tambin trastornos generales como diabetes, dao neurolgico difuso enceflico, lesiones neurolgicas traumticas o quirrgicas propias de la ciruga abdominopelviana por cncer y por ciruga vascular, trastornos de ereccin y de las extremidades. Todos estos antecedentes pueden simular uropata obstructiva baja o asociarse a HPB, llevando al paciente a la descompensacin.

Examen fsico
La investigacin semiolgica del hipogstrico puede informar de la presencia de globo vesical, que vara desde un grado leve a grandes distensiones vesicales, que alcanzan el nivel umbilical, que por ser bien toleradas cuando son crnicas, pueden no llamar la atencin al paciente. El examen debe incluir la observacin de la miccin y del aspecto fsico de la orina, lo que contribuye con informacin importante ya en la sala de examen. El examen digital rectal informa sobre las caractersticas de la prstata en cuanto a tamao, superficie, elasticidad, lmites, consistencia. La HPB produce crecimientos elsticos, homogneos lisos y bien delimitados. En la apreciacin del tamao influye el estado de replecin de la vejiga, siendo ideal el examen con vejiga vaca. El examen rectal debe buscar la presencia de ndulos duros, asimetra, zonas mal delimitadas o infiltrantes que hagan sospechar la existencia de un cncer. El tamao de la prstata no guarda paralelismo con la intensidad de la sintomatologa ni el grado de obstruccin, ya que explora solamente la zona accesible el examen transrrectal.

Exmenes de laboratorio
Deben incluir siempre examen de orina, antgeno prosttico especfico (APE), uremia o creatininemia. Para la evaluacin urodinmica preconizamos el estudio simultneo y sucesivo mediante ecotomografa pelviana y uroflujometra hechos en buenas condiciones de informacin y comprensin por el paciente y con un volumen miccional no inferior a 200 ml. Hay que tener presente que el exagerar la ingesta de lquidos puede desencadenar una retencin aguda, que la interpretacin del residuo postmiccional puede estar influenciada por el temor al examen o por una mala adaptacin del paciente a un ambiente extrao, lo que tambin se refleja en el
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resultado urodinmico. De hecho, en exmenes urodinmicos seriados se observa una mejora y estabilizacin de los valores hacia el tercer o cuarto examen, que seran los definitivos. Con flujo mximo por bajo 10 ml/seg, Griffith encontr que el paciente tiene obstruccin urinaria y no requiere mayores exmenes. Entre 11 y 15 ml/seg la obstruccin puede estar o no presente. Con valores sobre 15 ml/seg puede generalmente decirse que no hay obstruccin, con la salvedad de que un 7% puede tener flujo normal por alta presin compensatoria vesical. La cistomanometra es un examen que se utiliza especficamente en pacientes con sospecha de disfuncin vesical. El gran examen de imgenes es la ecotomografa pelviana, ya que muestra objetivamente el tamao prosttico, su crecimiento particular, las caractersticas vesicales y en alguna forma el vaciamiento y volumen residual. Con la ecotomografa abdominal se obtiene tambin informacin valiosa sobre las repercusiones sobre el aparato urinario alto. La ecografa transrrectal no tiene el mismo valor, es ms bien un examen de resorte del urlogo que utiliza para elegir y controlar las muestras de biopsia prosttica. La TAC es un examen que se indica excepcionalmente. Si bien sus imgenes muy precisas, no contribuyen significativamente a proporcionar ms informacin. La urografa intravenosa, de gran uso en el pasado, se reserva para investigar compromiso del aparato urinario alto al investigar otras patologas concomitantes y tambin sntomas especficos como la hematuria. La endoscopia permite evaluar muy bien el tamao prosttico, el cuello vesical, las repercusiones de la uropata obstructiva sobre el detrusor y orificios ureterales. Si bien se puede hacer en forma ambulatoria y bajo anestesia local, hay que ser cauto en su indicacin, pues en pacientes muy obstruidos y muy sintomticos existe el riesgo de provocar retencin completa por edema y dolor, adems de infeccin. En muchos pacientes se practica la endoscopia como una primera parte del procedimiento teraputico endoscpico bajo anestesia.

Tratamiento
La HPB constituye un fenmeno propio de todos los hombres, que por su patogenia tienen caractersticas particulares, y de acuerdo a la forma de crecimiento puede ser en cada caso ms o menos sintomtica. Es necesario plantearse claramente cules son los pacientes que necesitan tratamiento. En primer lugar existen los grandes sndromes que requieren de tratamiento desobstructivo: 1. Pacientes en que la uropata obstructiva con origen en HBP es causa de insuficiencia renal. Una variante es que la hipertrofia del detrusor y cuello vesical cause hidroureteronefrosis, sin globo vesical. 2. Pacientes que llegan a retencin crnica con globo vesical permanente y micciones por rebalsamiento. 3. Enfermos con episodios infecciosos en los cuales la existencia de residuo urinario tiene
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gran significado. 4. La hematuria propia de HPB generalmente obliga a tratamiento quirrgico, ms por el hecho de su persistencia y carcter iterativo que por su trascendencia hemodinmica. Este sntoma no es muy frecuente y obliga a descartar el origen de la hematuria en la vejiga y en el aparato urinario alto. 5. Hoy por hoy, la gran necesidad de tratamiento est dada por las molestias sintomticas de la uropata obstructiva baja que afectan la calidad de vida del paciente. Antes de plantear el tratamiento de HPB, es necesario asegurarse que no exista un adenocarcinoma prosttico concomitante, lo que debe ser investigado en todo paciente mediante el APE y el examen dgito-rectal, llevando al paciente a biopsia prosttica en todos los casos dudosos. No es posible ignorar la creciente frecuencia del cncer prosttico en una poblacin masculina que ha experimentado significativos aumentos de expectativa de vida, los que no deben ver comprometidas sus posibilidades teraputicas del cncer por una ciruga precipitada del adenoma. El gran tratamiento de la HPB sintomtica es la ciruga en todas sus formas. No obstante hay tratamientos no invasores que merecen ser discutidos, por lo que nos referimos a ellos en una breve revisin.

Supresin de . Tiene todos los efectos positivos de andrgenos obtener una disminucin en el tamao de la HPB. Obtenida por castracin quirrgica o bloqueos hormonales a nivel hipofisiario, su efecto se deja ver sobre aquellos pacientes con HPB concomitantes con adenocarcinoma. Sus consecuencias psicolgicas y fisiolgicas sobre la vida sexual, al producir prdida de libido e impotencia la hacen electiva slo cuando hay asociacin de HPB y cncer prosttico. Agonistas LHRH . El descenso de testosterona plasmtica a niveles de castracin, obtiene una disminucin del volumen prosttico de un 75% al cabo de 4 meses, con mejora significativa del score sintomtico AUA y aumentos del flujo a niveles sobre 15 ml/seg. Si se suspende el tratamiento, el cuadro vuelve a los niveles iniciales al cabo de 6 meses y la prstata a un 99% del tamao inicial. Efecto secundario indeseable es la prdida de libido e impotencia. Finasteride . Bloquea la enzima alfa 5 reductasa, responsable del paso de testosterona a dihidrotestosterona, que es la hormona activa a nivel perifrico. La evaluacin de su uso a plazos de tres aos demuestra que se obtiene una reduccin de 19 - 20% en promedio el volumen prosttico. El score sintomtico AUA mejora en 2,7 puntos y el flujo en 3 ml/seg. Dado que en pocas circunstancias clnicas existe un efecto placebo tan marcado como en la sintomatologa de la HPB, el beneficio real de Finasteride es discutido, ya que puede alcanzarse con otras sustancias con carcter de placebo.
Tambin debe considerarse que el resultado del tratamiento variar de un caso a
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otro, ya que existen 5 variantes histopatolgicas en la HPB y que la accin de los componentes anatmico nodular y dinmico juegan en forma distinta en cada paciente. Efectos secundarios del Finasteride son cefalea y disminucin leve de la libido, sin que la impotencia tenga trascendencia. El medicamento debe ser tomado a permanencia.

Dilataciones mecnicas de la uretra prosttica . Conocidas de antiguo, han sido reactivadas con el uso de balones inflados en la uretra prosttica, a gran presin y volumen conocidos. Pueden obtenerse efectos transitorios, pero este mtodo no se sostiene frente al conocimiento de la gnesis e histologa de HPB. Tratamiento farmacolgico . Mucho ms interesante es el tratamiento farmacolgico. Si recordamos que en la HPB hay un componente mecnico de ndulos parenquimatosos que obstruyen y otro dinmico debido a la contraccin del msculo liso, se entendern las bases que tienen el uso de los bloqueadores adrenrgicos y, en teora, ms an de los bloqueadores alfa 1. Estos receptores estn situados preferentemente en el cuello vesical y prstata. Se han utilizado varios como Prazosin, Terazosin, Alfuzosin, Doxazosin y Tansulozin, ste ltimo con accin selectiva para receptores alfa 1A y alfa 1B, sin que produzca cambios en la presin arterial.
En general se puede sostener que tienen un efecto positivo en un tercio de los pacientes, disminuyen el score de sntomas de la AUA en 3 a 4 puntos y mejoran el flujo en 1,6 a 3 ml/seg. Existe la sospecha de que, adems de su accin bloqueadora alfa, doxazosin podra tener una accin de apoptosis de clulas musculares del estroma prosttico. Quizs lo dicho ms arriba referente a los diferentes factores que influyen en la uropata obstructiva baja y en diferentes formas histolgicas es igualmente vlido para explicar la dificultad en interpretar los resultados de los bloqueadores a adrenrgicos. Dado que la Finasteride induce la apoptosis en el epitelio glandular y que los bloqueadores, como Terazosina, actan sobre el estroma y las clulas musculares, es posible esperar que el uso combinado de ambas drogas tenga un resultado en que se sumen y potencien los efectos. Esto no ha sido as en la prctica clnica y no hay una ventaja en el uso de ambas drogas simultneamente.

Hipertermia con microndas y ultrasonido

. Eleva la temperatura a 42 en

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especial en la zona transicional de la prstata, con lo que se conseguira una necrosis selectiva de los tejidos periuretrales. Lo mismo puede decirse sobre las ondas ultrasnicas localizadas que elevan la temperatura localmente. Ha sido utilizada por va transuretral o transrrectal. Introducida en nuestro medio con gran difusin (Prostatn), sus enormes expectativas han tenido una mnima repercusin sobre HPB, por lo que ha sido abandonada en la mayor parte de los centros. Quizs pueda esperarse un perfeccionamiento de la tecnologa a futuro para obtener mejores resultados.

Tutores uretrales (stents) . Son elementos metlicos o de materiales plsticos tejidos en forma tubular, que pueden ser puestos en la uretra prosttica con control radiolgico y obtener su expansin al retirar el mandril conductor. La accin expansiva de este elemento permite una disminucin de la resistencia a nivel de la uretra prosttica, sin interferir con el esfnter asociado. La tolerancia local parece ser buena y el epitelio uretral recubre el stent con el tiempo.
Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents endouretrales necesitan ser reposicionados una o varias veces. Pueden ser una solucin de alternativa para pacientes de alto riesgo quirrgico. Si se consideran los diferentes procedimiento teraputicos para la HPB es conveniente tener presente que desde un punto de vista urodinmico los resultados en cuanto a mejora se escalonan de la siguiente manera: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Adenomectoma a cielo abierto Reseccin transuretral Laser transuretral Incisin de comisura prosttica transuretral Dilatacin con baln Uso de alfa bloqueadores Termoterapia Deprivacin andrognica Placebos (incluye Finasteride)

Referencias escogidas
1. Walsh Patrick. Benign Prostatic Hyperplasia. Compbells Urology. W.B. Saunders, Philadelphia, USA, 1992. 2. Greayhack JT, Kozlowski JM and Chang Lee. The pathogenesis of benign prostatic hyperplasia: a proposed hypothesis and critical evaluation. J Urol 1998; 160: 2375-80. 3. Fitzpatrick J. Benign prostatic hyperplasia - further lessons, further problems. J. Urol 1998; 160: 1707-8 4. Kyprianon JP. Induction of prostatic apoptosis by doxazosin in benign prostatic hyperplasia. J Urology 1998; 159: 1810-15. 5. Rund JLH. Urodinamic effects of B.P.H treatment. J Urol 1997; 158, 2034 - 44.

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