UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU

DERMATO-VENEROLOGIE CLINIC CURS PENTRU STUDENI

Rodica Cosgarea Alexandru Ttaru Adrian Baican Daniela Pop-Vornicescu

CLUJ-NAPOCA 2011

 EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA

RODICA COSGAREA, ALEXANDRU TTARU, ADRIAN BAICAN, DANIELA VORNICESCU DERMATO-VENEROLOGIE CLINIC : CURS PENTRU STUDENI

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Dermato-venerologie clinic : curs pentru studeni / Rodica Cosgarea, Alexandru Ttaru, Adrian Baican, Daniela Vornicescu. - Cluj-Napoca : Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011 Bibliogr. ISBN 978-973-693-465-0

I. Cosgarea, Rodica-Maria II. Ttaru, Alexandru III. Baican, Adrian IV. Vornicescu, Daniela
616.5 616.97

Toate drepturile acestei ediii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu. Tiprit n Romnia. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o form, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul prealabil, n scris, al editurii. Copyright 2011 EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HAIEGANU CLUJNAPOCA Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu CLUJ-NAPOCA Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca. 400023 Cluj-Napoca, 13, Emil Isac str. tel. + 40-264-597256, Fax: +40-264-596585 Director Editur: Ioana Robu Coperta: Idea Design & Media Print S.R.L. Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca, str. Moilor 33, telefon: + 40-0264-598701. PRINTED IN ROMNIA

Cuprins: Cap. 1 Notiuni generale de dermatologie (Rodica Cosgarea)..............................5 Structura i funciile pielii Leziuni elementare ale pielii Teste i tehnici elementare n dermatologie Elemente de histopatologie cutanata Imunopatologia pielii Cap. 2 Viroze cutanate (Alexandru Ttaru) .........................................................33 Viroze cutanate Viroze neuroepidermotrope Herpes simplex Zona zoster Epidermoviroze produse de virusul papilomatos uman Epidermoviroze datorate poxvirusurilor Moluscum contagiosum Nodulii mulgtorilor Ectima contagiosum Cap. 3 Infecii cutanate bacteriene (Alexandru Ttaru) ..........................................38 Stafilodermii Stafilodermii foliculare Stafilodermii perifoliculare Stafilodermii ale glandelor sudoripare Stafilodermii periunghiale Stafilodermii ale pielii glabre Streptodermii Streptodermii ale copilului Streptodermii ale adultului Tuberculoza cutanat Lepra Cap.4 Micozele cutanate (Alexandru Ttaru) ..........................................................48 Patologia produs de fungi filamentai Pitiriazis verzicolor Candidoze cutaneo-mucoase Cap. 5 Parazitoze cutanate (Alexandru Ttaru) ........................................................53 Scabia Pediculoza Larva migrans Cap. 6 Dermatoze alergice (Adrian Baican)..............................................................56 Urticaria Eczema Cap. 7 Erupii cutanate postmedicamentoase (Adrian Baican)..................................64 Cap. 8 Dermatoze buloase autoimune (Adrian Baican).............................................66 Grupul pemfigus Boli buloase autoimune subepidermice Pemfigoid bulos Dermatita cu IgA liniar Dermatita herpetiform Epidermoliza buloas dobndit Cap. 9 Vasculite i alte dermatoze inflamatorii..........................................................77 Vasculite (Adrian Baican) Eritem polimorf (Rodica Cosgarea) 3

Eritem nodos (Rodica Cosgarea) Cap. 10 Boli eritemato-scuamoase (Alexandru Ttaru) ....................................82 Psoriazis Lichen plan Pitiriazis rozat Gibert Cap. 11 Tumori cutanate (Rodica Cosgarea)......................................................90 Tumori cutanate benigne Keratoza seboreic Keartoacantom Hemangioame Nevi melanocitari Tumori cutanate maligne Carcinom bazocelular Carcinom spinocelular Melanom Cap. 12 Boli ale glandelor sebacee (Daniela Pop-Vornicescu)..........................113 Acneea vulgar Rozaceea Cap. 13 Dermatoze genetice (Rodica Cosgarea) .................................................117 Ichtioze Epidermoliza buloas ereditar Keratodermii palmo-plantare Facomatoze Neurofibromatoza Scleroza tuberoas Cap. 14 Afeciuni ale esutului conjunctiv (Daniela Pop-Vornicescu).................120 Lupusul eritematos Sclerodermia Dermatomiozita Cap. 15 Ulcerul cronic de gamb (Daniela Pop-Vornicescu)................................126 Ulcere venoase Ulcere arteriale Cap. 16 Infecii cu transmitere sexual (Rodica Cosgarea)...................................130 Sifilis Infecia gonococic Infecii genitale cu micoplasme Infecii urogenitale cu Chlamydia Trachomatis Candidoze genitale Trichomoniaza genital Vaginita nespecific ancru moale Limfogranulomatoza inghinal subacut benign

CAPITOLUL 1. NOIUNI GENERALE DE DERMATOLOGIE STRUCTURA I FUNCIILE PIELII Pielea reprezint elementul de interfa dintre organism i mediul nconjurtor ntregind aspectul de unitate pe care l realizeaz totalitatea organelor i sistemelor corpului uman. nsumeaz o suprafa de aproximativ 1,8 i are o greutate de 4 kg, reprezentnd cel mai mare organ al corpului uman. Prin natura i poziia lui n organism, tegumentul joac un rol important n economia ntregului organism fiind un organ vital; are i un deosebit rol cosmetic care nu este de loc neglijabil. Embriologie Tegumentul se dezvolt din ectoderm i mezoderm. Epidermul i anexele sale, glandele sudoripare i foliculul pilar, se dezvolt din ectoderm, embriogeneza sa pornind de la nivelul celulei stem epidermice. Ectodermul care va genera epidermul ncepnd cu a doua lun de via intrauterin, se difereniaz n peridermul de suprafa i stratul bazal urmnd apoi diferenierea celorlalte straturi epidermice. Din scuame, pr i sebum se va forma vernix caseosa. Din mezoderm se formeaz dermul, hipodermul, vasele i nervii. Ca i n cazul ectodermului, tot din a doua lun de gestaie ncepe formarea dermului: elementele celulare, fibroblatii, care vor genera fibrele de colagen. Totodat se constituie i hipodermul i elementele vasculare (structuri tubulare care se formeaz din insule de celulele endoteliale), iar n luna a patra fibrele nervoase migreaz la nivelul dermului. Jonciunea dermo-epidermic care reprezint structura de legtur ntre epiderm i derm, se constituie n primul trimestru de via intrauterin. ntre elementele derivate din ectoderm i mezoderm exist interaciuni continui realizate prin intermediul unor molecule de semnalizare, dezvoltarea unui element condiioneaz apariia i dezvoltarea altui element. Foliculii pilari. Formarea lor are loc n timpul embriogenezei iar dup natere nu se mai formeaz noi foliculi pilari. Totui, caracterul foliculilor pilari se poate modifica esenial n timp. Formarea foliculilor pilari la embrion necesit interaciuni ntre celulele epiteliului de suprafa i dermul subjacent. Primul semn al dezvoltrii prului apare ntre sptmnile 9 i 12 ale perioadei gestaionale. Celulele epidermice prolifereaz profund formnd o proeminen pilar care coboar genernd conul pilar i formeaz o concavitate la extremitatea inferioar care va veni n contact cu papila dermic rezultat din celule mezenchimale. Primii foliculi pilari apar la nivelul regiunii sprncenelor, buzei superioare, brbiei i se dezvolt apoi n direcie cranio- caudal, dezvoltarea fiind complet n sptmna 22. Urmeaz apoi cderea firelor de pr fin de tip lanugo la sfritul perioadei de gestaie, aproximativ cu o lun nainte de natere. n primele 3 luni de via se realizeaz o a doua cdere a firelor lanugo care acoper pielea, exceptnd zona scalpului. Pe msur ce copilul se dezvolt i suprafaa corpului crete se realizeaz o rrire relativ a firelor de pr, o reducere a densitii lor deoarece, este acceptat ideea c, pe parcursul vieii nu se pot dezvolta foliculi pilari noi. Printre celulele epiteliale proprii epidermului, n primele luni de via apar alte trei categorii de celule care migreaz din alte zone: melanocitele, care provin din creasta neural, celulele 5

Langerhans care deriv din mduva osoas i au rol imunologic i celulele Merkel care provin tot din creasta neural i sunt celule neuroendocrine. Anatomia pielii Pielea reprezint organul cu cea mai mare ntindere avnd o suprafa medie de 1,8 m2 (ntre 1,5 i 2 m2) iar ca greutate reprezint 15% din cea a corpului uman cntrind aproximativ 4 kg. Grosimea ei variaz n funcie de regiunea topografic fiind mai groas la nivelul palmelor, plantelor, regiunii dorsale i scalpului i mai subire la nivelul pleoapelor, feei. Prezint de asemenea variaii de grosime n funcie de sex i vrst. Culoarea pielii este variabil n funcie de cantitatea de pigment cutanat, melanina. Aceasta prezint variaii n funcie de ras, de zona geografic. Suprafaa pielii prezint un aspect specific fiecrui individ determinat de prezena pe piele a unor anuri superficiale din a cror ntretiere rezult un cadrilaj care delimiteaz mici suprafee poligonale. La nivelul palmelor i plantelor, mai ales la nivelul feei palmare a ultimelor falange, aceste anuri au un desen particular i specific, genetic determinat, realiznd aa-numitele dermatoglife sau amprente. Histologia pielii Tegumentul este format din urmtoarele straturi care sunt dispuse succesiv, de la suprafa spre profunzime: - epidermul i structurile anexe epidermului - jonciunea epidermo-dermic sau membrana bazal - dermul - esutul subcutanat sau hipodermul Epidermul Este un epiteliu pavimentos stratificat format din mai multe straturi de celule care se numesc keratinocite i care sunt supuse unui permanent proces de rennoire, turnoverul keratinocitar fiind de aproximativ o lun. Keratinocitele reprezint ns doar 85% din celulele epidermului, restul fiind reprezentate de celule dendritice. Grosimea epidermului este variabil n funcie de regiunea topografic, cu variaii ntre 0,1 mm la nivelul pleoapelor i 1-1,5 mm la nivel palmo-plantar. n epiderm nu exist vase sanguine. Datorit unei activiti permanente de diviziune i difereniere, acestea ascensioneaz din profunzime spre suprafa, i schimb aspectul, structura i dimensiunile formnd mai multe straturi de keratinocite care difer prin aspectul lor. Succesiunea acestor straturi, de la baza epidermului spre suprafa, este urmtoarea: 1. Stratul bazal sau germinativ, format dintr-un singur rnd de celule cu aspect bazofil, de form oval-cilindric, cu intens activitate mitotic. Ele sunt dispuse regulat, aliniate, deasupra jonciunii dermo-epidermice formnd o palisad care delimiteaz n profunzime epidermul. 2. Stratul malpighian, format din celule spinoase de form poligonal dispuse pe mai multe rnduri suprapuse. n celulele spinoase se organizeaz tonofilamentele care se nmnunchiaz i formeaz tonofibrile. n keratinocitele din partea superioar a acestui strat se mai gsesc corpi lamelari (keratinosomi) care conin lipide, polizaharide, enzime. 6

3. Stratul granular format din dou sau trei straturi de celule mai turtite, cu granule de keratohialin. Celulele granulare conin i corpi lamelari i tonofibrile. 4. Stratul cornos, cel mai superficial strat, este format din celule aplatizate, fr nucleu sau organite celulare, inactive metabolic, considerate celule moarte. Membrana celulelor cornoase este mai groas dect a celulelor din straturile inferioare. Celulele acestui strat sunt strns legate unele de altele dar, la suprafaa tegumentului ele i pierd coeziunea detandu-se de piele prin intermediul aa-numitului strat disjunct. La nivelul palmelor i plantelor mai exist un strat intermediar, ntre cel cornos i granular, stratul lucid, cu aspect clar, refringent n microscopie optic. El este format din celule anucleate sau cu nucleu picnotic.

Fig.1. Structura pielii Celula bazal are un ciclu de dezvoltare reprezentat de succesiunea mai multor faze: faza M de mitoz, faza G1 - de sintez a ARN i proteinelor, faza S de sintez a ADN-ului, faza G2 de cretere dup care urmeaz din nou faza M. O parte din celulele noi, celulele-fiice, vor urca n stratul suprabazal unde se vor diferenia n keratinocite care nu mai au capacitate de diviziune dar au un alt rol, acela de sintez a keratinei. Structurile de adeziune celular. Celulele epidermului sunt ntr-o strns legtur ntre ele, acest lucru asigurnd rezistena deosebit a pielii. Structurile care asigur coeziunea intercelular pot fi observate numai n microscopie electronic. Ele sunt : 1. desmozomii : structuri complexe care asigur legtura ntre keratinocite. Sunt structuri ngroate de la nivelul membranei celulare. La microscop electronic se poate observa c desmozomii au componente intracelulare i extracelulare i sunt constituii din mai multe elemente:

placa citoplasmatic format din anumite proteine: desmoplakina, desmocalmina, periplakina, plakoglobina - membrana celular - structurile de adeziune intercelular care sunt componente transmembranare: desmogleine, desmocoline (aparin familiei caderinelor). Domeniul extracelular al acestor caderine se leag de secvena omoloag a caderinei din celula vecin. 2. hemidesmozomii care asigur legarea celulelor bazale la partea superioar a jonciunii dermo-epidermice (lamina lucida). cimentul intercelular sau glicocalixul, format din glicoproteine i lipoproteine 3. jonciunile gap, procese citoplasmatice situate n anumite zone pe pereii celulelor vecine, la nivelul crora se asigur continuitatea citoplasmatic ntre keratinocite.

Membrana plasmatic Tonofilamente

Spaiu intercelular desmoglein Plakoglobina

keratine

Desmoplakina Desmocalmina Desmocolina plectina

Fig. 2 . Structura desmozomului Alte celule epidermice : - melanocitele : sunt celule dendritice la nivelul crora se sintetizeaz melanina. Se gsesc la nivelul stratului bazal, n foliculii pilari, n retin i n pia mater i arahnoid. n melanocite se gsesc melanosomi n care este stocat melanina. Un melanocit formeaz mpreun cu keratinocitele din jur crora le distribuie melanina, o unitate melanoepidermic. - celulele Langerhans sunt celule dendritice dispuse mai ales n partea inferioar a stratului malpighian i printre celulele bazale. Sunt celule care aparin sistemului imun avnd rol de celul prezentatoare de antigen. Au receptori de suprafa pentru imunoglobuline i pentru fraciunea C3b. - celulele Merkel sunt situate n apropierea stratului bazal i se pare c sunt celule de origine nervoas. Ele acioneaz ca i transductori pentru senzaiile de atingere. Terminaiile nervoase fine nemielinizate sunt adesea asociate celulelor Merkel. Aceste celule conin n citoplasm granule sferice care conin un neuromediator.

Jonciunea dermo-epidermic sau membrana bazal : este o zon intermediar ntre epiderm i derm care asigur legtura dintre acestea. Este format din suprapunerea mai multor elemente structurale : - membrana celulelor bazale i hemidesmozomii acestora care asigur legtura ntre celulele bazale i lamina lucida - lamina lucida - lamina densa - lamina reticularis (sublamina densa)

Figura 3. Structura jonciunii dermo-epidermice. Anexele epidermului Deriv la fel ca i epidermul din ectoderm. Sunt reprezentate de: pr, unghii, glandele sudoripare i glandele sebacee. Foliculul pilo-sebaceu Firul de pr este format din tij sau tulpin care este partea liber a sa i rdcin, partea intrafolicular a sa. Teaca extern a rdcinii deriv din epiderm, n timp ce structurile interioare acesteia se formeaz din matricea pilar a bulbului. Diviziunea activ a celulelor se produce la nivelul bulbului de unde celulele urc treptat, trecnd prin diferite faze de keratinizare, se dispun n straturi concentrice i se keratinizeaz complet spre partea central a foliculului pilar. Foliculul pilar este compus din mai multe compartimente dispuse concentric i distincte morfologic : 1. unitatea central a prului ; 2. teaca epitelial intern a rdcinii i 3. teaca extern a rdcinii. 1.Tija firului de pr este compus dintr-o mduv/ medulla central, acoperit de scoar sau cortex i cuticula. Medulla, partea interioar a prului, este format din celule care formeaz vacuole citoplasmatice la nivelul regiunii suprabulbare, deci a poriunii intracutanate a prului. Aceast vacuolizare este datorat ncrcrii cu glicogen i formrii de melanosomi. La nivelul

poriunii extracutanate a prului, celulele se deshidrateaz iar vacuolele se umplu cu aer. Aceste celule vacuolizate vor forma un miez gol, cu aer, n partea central a prului. Cortexul se constituie imediat deasupra vrfului papilei dermice. n urma diviziunii, aceste celule urc spre partea superioar a foliculului i produc cantiti crescnde de microfibrile citoplasmatice paralele cu axele longitudinale ale celulelor i ale foliculului pilar. Microfibrilele se agreg n macrofibrile. Cuticula este format din mai multe straturi de celule, fiecare de 350 450 nm grosime. Aceste straturi se acoper unele pe altele ca i iglele unui acoperi. Straturile exterioare sunt ntregi n poriunea intracutanat dar, pe msur ce prul iese din piele, aceste straturi se detaeaz, se descuameaz. Partea extern a fiecrei celule cuticulare are un strat bogat n proteine intens sulfurate care o protejeaz de factorii agresivi externi, chimici sau fizici.

Figura 4. Seciune transversal prin foliculul pilar 2. Urmeaz, spre exterior tecile rdcinii : teaca epitelial intern a rdcinii, format din cuticula tecii, stratul Huxley i stratul Henle ; 3. stratul de nsoire i 4. teaca epitelial extern a rdcinii cu straturile bazal i subbazal, care acoper n ntregime foliculul pilar, este pluristratificat i se continu spre suprafa cu epidermul (Figura 4). Cele trei straturi ale tecii interne se keratinizeaz continuu, cu rate diferite de maturare. In citoplasma celulelor din aceste straturi de dezvolt filamente de keratin i granule de tricohialin. Teaca intern devine dur, consistent naintea prului pe care n conine, ceea ce va influena forma definitiv a prului. Celulele tecii externe a rdcinii se desprind i cad n canalul folicular n urma dezintegrrii desmozomilor care le in n coeziune. Pigmentarea prului se realizeaz prin activitatea de melanogenez de la nivelul melanocitelor prezente printre celulele matricei pilare. n dispunerea vertical, pe seciune longitudinal, foliculul pilar este constituit din urmtoarele structuri : Bulbul. Rdcina firului de pr se termin printr-o poriune lrgit, n form de mciuc, numit bulb (Figura 5) n partea inferioar, bulbul prezint o scobitur n care ptrunde papila dermic, ce asigur nutriia prului prin vasele de snge pe care le conine. Papila dermic joac un rol crucial n reglarea ciclurilor succesive ale creterii prului postnatal. Papila este constituit 10

dintr-o populaie stabil i permanent de fibroblati specializai din primele momente de dezvoltare ale foliculului pilar. Creterea prului se produce numai n prezena papilei dermice. Matricea pilar, partea sa regenerativ, este zona pilar n imediat vecintate i n contact direct cu papila dermic. Linia critic a lui Auber, care trece imaginar prin partea cea mai larg a papilei dermice, divide bulbul n dou poriuni: inferioar, format din celule matriceale nedifereniate, cu un turn-over ridicat, i partea superioar, ale crei celule sunt difereniate, cu activitate mitotic, i care dau natere celulelor firului de pr i tecii epiteliale interne.

Figura 5. Diagrama schematic a firului de pr

Foliculul inferior: este partea foliculului cuprins ntre bulb i zona protuberanei (bulge). Celulele foliculului inferior dau natere tecii epiteliale externe. Zona protuberanei: este zona de inserie a muchiului erector pilar i ea nu se modific n timpul ciclului pilar reprezentnd captul foliculului permanent. Istmul: este poriunea mic a foliculului pilar, cuprins ntre protuberan i glanda sebacee. La acest nivel, foliculul pilar este nconjurat de o reea de fibre elastice i de fibre nervoase colinesterazo-pozitive, capabile s rspund la stimulii mecanici transmii de pr. Infundibulul i canalul pilar: infundibulul corespunde poriunii foliculare subepidermice situate deasupra glandei sebacee, n timp ce partea superioar a foliculului, situat intraepidermic, constituie canalul pilar. Glanda sebacee: este anexat foliculului pilar i comunic cu partea central a foliculului. Este o gland holocrin, sebumul secretat formndu-se prin degenerescena celulelor care tapeteaz pereii glandei.

11

Unghiile Sunt formaiuni cornoase care acoper faa dorsal a ultimelor falange de la mini i picioare. Au mai multe pri componente: - hiponichium: patul unghial pe care este aezat lama unghial - repliul unghial: partea din pielea care mrginete unghia acoperind-o parial pe periferia ei proximal i lateral prin cuticul - rdcina unghiei: partea situat sub repliul unghial care asigur regenerarea unghiei - lama unghial: partea vizibil a unghiei . Partea proximal a lamei unghiale, intermediar ntre lam i rdcin se numete matricea unghiei i reprezint zona regenerativ a unghiei. - Lunula (zona alb de la baza unghiei) este partea din matrice format dintr-o keratin opac. Dermul: se gsete ntre epiderm i esutul gras subcutanat. Are trei componente: fibrele, celulele i substana fundamental. Are o grosime variabil n funcie de zona topografic (mai gros pe palme, plante i spate). Este structurat n dou pri: partea superioar sau dermul papilar (papile dermice) care se ntreptrunde cu crestele interpapilare ale epidermului i partea inferioar sau dermul reticular (corionul). 1. Celulele dermului sunt reprezentate de: fibroblati i fibrocii care constituie componenta celular principal pe lng care mai exist histiocite, limfocite, celule Langerhans, mastocite. 2. Fibrele dermului sunt reprezentate de trei tipuri de fibre: colagen, reticulin i elastice. Fibrele de colagen formate din microfibrile i grupate n mnunchiuri. Din cele apte tipuri de colagen, la nivelul pielii se gsesc tipul I, III, IV, V i VII. La nivelul dermului papilar fibrele sunt mai subiri n timp ce la nivelul dermului reticular aceleai fibre colagene sunt mai groase. Colagenul este constituit dintr-o protein format din trei lanuri polipeptidice cu coninut crescut n prolin, hidroxiprolin i glicin. n sinteza colagenului sunt implicate enzime iar defecte de structur ale unora dintre enzime pot genera afeciuni cutanate genetice cu colagen cu structur alterat. Fibrele de reticulin sunt asemntoare fibrelor colagene subiri i sunt dispuse n jurul vaselor precum i n pielea ftului. Fibrele elastice sunt formate dintr-o parte central de elastin i o parte extern microfibrilar elastic. Elastina este constituit din polipeptide bogate n glicin, desmosin i valin. 3. Substana fundamental a dermului. Este format din acid hialuronic, glicozaminoglicani, dermatan sulfat, condroitin sulfat i heparan sulfat. Ea solidarizeaz structurile fibrilare.

12

FUNCIILE PIELII KERATOGENEZA Keratina reprezint proteina structural a epidermului fiind o protein fibroas. Keratogeneza este o funcie a celulelor epidermului i se realizeaz permanent ncepnd la nivelul stratului bazal i continund n straturile superioare. Keratina are o structur triplu-helicoidal i este format din 18 aminoacizi legai mai ales prin legturi disulfidice ce formeaz lanuri polipeptidice n care predomin cisteina. n stratul bazal se sintetizeaz prekeratina ca protofilamente care se organizeaz n filamente i apoi n tonofilamente care sunt subiri la acest nivel. n straturile superioare continu sinteza keratinei, tonofilamentele ngrondu-se i grupndu-se n tonofibrile. n stratul cornos keratina conine cistin cu legturi disulfhidice stabile i care confer epidermului rezisten. n stratul granulos se sintetizeaz granule de keratohialin care vor constitui matricea n care vor fi nglobate tonofilamentele iar la nivelul stratului cornos vor forma pereii celulelor cornoase. O dat cu trecerea spre stratul cornos, celulele i pierd organitele celulare, nucleul, keratina se deshidrateaz, apa reprezentnd doar 10% din compoziia ei. Se difereniaz biochimic dou tipuri de keratin: o keratin stabil, -keratina cu lanuri polipeptidice helicoidale i -keratina, o keratin instabil, reversibil, cu o structur plisat. n funcie de consistena keratinei se difereniaz o keratin moale, cea epidermic i o keratin tare, din unghii i pr, cu coninut crescut n cistin i sulf. MELANOGENEZA Se realizeaz la nivelul melanocitelor care se gsesc n stratul bazal. Sinteza melaninei se face din tirozin care sub aciunea tirozinazei este oxidat n dopa, apoi n dopa-chinon. Sursa tirozinei este fenilalanina. Din dopachinon se vor forma dou tipuri de melanin: eumelanina (pigmentul negru sau maro) prin polimerizare i feomelanina (pigmentul rou) prin interaciune cu cisteina. Melanina este produs n melanosomi care sunt nite organite sferice specifice melanocitului. Exist mai multe tipuri de melanosomi care corespund unor faze diferite din sinteza melaninei. Melanosomii melanizai complet, deci cei maturi, ajung n dendritele melanocitului de unde sunt apoi injectai n keratinocitele vecine unde se disperseaz n citoplasm determinnd colorarea tegumentului. Melanocitul mpreun cu keratinocitele vecine crora le repartizeaz melanina sintetizat formeaz aa-numita unitate melano-epidermic. Reglarea melanogenezei. Melanogeneza este stimulat de: - radiaia ultraviolet: reacia imediat care se datoreaz fotooxidrii melaninei preformate existente n melanocit, se realizeaz n primele minute dup expunere la UVA (320-400 nm) i reprezint de fapt o fals bronzare; reacia tardiv se produce dup 24 de ore dup expunerea la UVB (280-320 nm) i const n intensificarea activitii tirozinazei i producia de melanin nou i de noi melanosomi care s o distribuie. - Glutationul: reducerea glutationului sub aciunea glutation-reductazei inhib tirozinaza. n situaia oxidrii glutationului (radiaii UV, inflamaie) este blocat acest mecanism de inhibare a tirozinazei, deci este stimulat pigmentarea. - Hormonul melanostimulator: stimuleaz melanogeneza dar hipofizectomia nu este urmat de pigmentarea pielii. 13

Estrogenii i progesteronul stimuleaz pigmentarea fie crescnd eliberarea peptidelor MSH-ului din hipofiz, fie direct. - Factorul genetic: determin diferenele rasiale n cantitatea de melanin i n pigmentaia cutanat diferit. n afara celor dou tipuri de pigment mai exist neuromelanina, de la nivelul substanei negre i sistemului cromafinic (medulara adrenal, ganglioni simpatici). Aceasta se sintetizeaz tot din tirozin sub aciunea tirozin-hidroxilazei. FUNCIA SECRETORIE Pielea secret i elimin sebum prin glandele sebacee i sudoare prin glandele sudoripare. Glandele sebacee. Sunt glande acinoase, holocrine, ale cror celule pline cu lipide, trec n acin i sunt eliminate prin canalul excretor formnd sebumul care conine resturi celulare, acizi grai, trigliceride, esteri, colesterol. Sebumul eliberat pe suprafaa pielii are rolul de a lubrifia tegumentul mpiedicnd uscarea lui, de a-l proteja. Majoritatea glandelor sebacee sunt ataate foliculului pilar iar sebumul este eliberat n partea superioar a foliculului. Alte glande sebacee se gsesc la nivelul pleoapelor, mamelonului, regiunii perianale, genitale. Secreia sebacee este stimulat de hormonii androgeni. Glandele sudoripare. Sunt de dou tipuri: ecrine i apocrine. Glandele sudoripare ecrine sunt rspndite pe ntreaga suprafa cutanat. Se gsesc n profunzimea pielii, n dermul profund de unde ductul glandei conduce la suprafaa pielii sudoarea. Secreia este acid, pH ntre 3,9-5,6, este hipoton i este produs printr-un proces activ de secreie care implic pompa de sodiu. Glandele ecrine sunt inervate de fibre colinergice. Cantitatea de sudoare excretat este variabil, de la 1 l n 24 de ore la 10 l n timpul eforturilor fizice, cu un coninut de 99% ap i 1% substane anorganice (NaCl, KCl) i organice (uree, creatinin, amoniac, acid lactic, acizi grai volatili). Secreia sudoral este stimulat de temperatur ridicat, emoii. Glandele sudoripare apocrine se gsesc la nivelul regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene, periombilicale, genitale. Sunt glande holomerocrine, adic n timpul secreiei se produce dezintegrarea unei poriuni din celulele glandulare, partea luminal a celulelor. Conductul excretor se deschide fie n partea mijlocie a foliculului pilar fie foarte aproape de el. Glandele au inervaie adrenergic. Secreia este intens mirositoare datorit aciunii bacteriilor asupra secreiei glandulare. FUNCIA DE PROTECIE Pe lng protecia mecanic pe care o asigur keratina din stratul cornos, ea avnd o anumit rezisten la agresiunile mecanice datorit legturilor puternice disulfhidice i a coninutului redus n ap, pielea reprezint o veritabil barier, n ambele sensuri, graie unor caracteristici ale ei: - Filmul hidrolipidic superficial sau mantaua acid a pielii. Este prezent la suprafaa pielii ca o pelicul rezultat din combinarea secreiei sebacee i sudorale, cu lipoizi rezultai n epiderm n timpul keratogenezei. pH-ul acestei pelicule de suprafa este acid, ntre 4 i 7 iar la nivelul pliurilor este mai mare, chiar alcalin. - Protecia chimic: asigurat de keratina din celulele cornoase i de capacitatea de neutralizare a pielii fa de alcaline i acizi prin lipoizi, ioni tampon. 14

Protecia antimicrobian: prin continua descuamare a celulelor cornoase (stratul disjunct) i prin pelicula acid de la suprafa.

ROLUL PIELII N TERMOREGLARE Pielea are rol de intermediar n schimbul de cldur dintre organism i mediul ambiant. Pierderea de cldur se realizeaz prin iradiere (transfer de energie radiant de la suprafaa pielii la exterior), convecie i conducie, n mai mic msur i prin evaporare, vaporizarea apei din sudoare. n condiiile unor variaii mari de temperatur, intervin n realizarea termoreglrii reflexe vasomotorii i excitaii sudorale. Corpusculii Ruffini, terminaii nervoase specializate pentru cald i corpusculii Krause, specializai pentru frig transmit stimuli nervoi la centrul termoreglator corespunztor din hipotalamus de unde vor pleca impulsurile eferente care vor determina variaii n vasodilataie i n secreia sudoral. SINTEZA VITAMINEI D La nivelul keratinocitelor se produce sub aciunea radiaiei solare transformarea steroid 7dehidrocolesterolului n colecalciferol inactiv care, la nivelul rinichilor va fi activat n vitamin D prin hidroxilare. FUNCII FIZICO-MECANICE tensiunea cutanat: reprezint rezistena pe care pielea o opune forelor mecanice exterioare care acioneaz asupra ei. Datorit extensibilitii pielii conferite de prezena fibrelor elastice i colagene pielea se deformeaz temporar dar rezist tensiunii exercitate asupra ei. elasticitatea pielii: capacitatea pielii de a reveni la forma i starea iniial dup ce forele externe i-au ncetat aciunea plasticitatea pielii: tegumentul poate fi deprimat sub aciunea unei fore externe de presiune, graie structurii dermului i hipodermului. LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE Modificrile morfologice care apar la nivelul tegumentului reprezint leziunile elementare. Fiecare dermatoz se caracterizeaz prin anumite leziuni elementare, ntr-o anumit distribuie sau grupare. De aceea este important cunoaterea acestor leziuni elementare. Ele pot fi primare, atunci cnd se constituie ca atare de la bun nceput sau pot fi leziuni secundare cnd succed altor leziuni elementare cutanate. Mai putem diferenia leziunile elementare n leziuni prezente de la natere i leziuni dobndite. Leziunile elementare pot fi clasificate n funcie de modificarea cutanat predominant. 1. Leziuni prin modificri de culoare. Se numesc macule sau pete i se caracterizeaz prin modificarea culorii normale a tegumentului; nu exist modificri de relief sau de consisten a pielii. a. Pete pigmentare.

15

 Pete pigmentare hipercrome sau hiperpigmentate. Se caracterizeaz prin exces de pigment melanic, sunt de culoare brun sau neagr, nu dispar la digitopresiune. Pot fi prezente de la natere ca nevii melanocitari congenitali sau dobndite. Cele dobndite pot fi: - primare : nevi melanocitari care apar n copilrie, efelide, melasma - secundare: pemfigus, lichen plan, neurodermit Pete pigmentare hipocrome sau acrome. Sunt determinate de reducerea cantitii de melanin sau de absena ei, au culoarea alb. Pot fi congenitale (nevi acromi, albinism) sau dobndite primare (vitiligo) sau secundare (pitiriazis versicolor varianta acrom, leziuni reziduale dup plcile de psoriazis). Pete hemosiderotice: sunt de culoare brun neregulat, nu dispar la digitopresiune i sunt determinate de extravasarea hematiilor n procese cronice edematoase cum sunt cele din insuficiena cronic venoas (dermatita pigmentar de staz a gambelor). Pete pigmentare artificiale: sunt determinate de ptrunderea n piele a unui pigment exogen, de obicei de natur chimic. Aa sunt: tatuajele (accidentale sau voite), coloraia galben a pielii din carotenemie i modificrile de culoare postmedicamentoase (gri dup sruri de aur, minociclin), galben (mepacrin). b. Pete vasculare: sunt determinate de variaii ale diametrului vaselor sanguine de la nivelul pielii. pete vasculare funcionale: - eritemul activ: tegumentul are culoare roie-vie care dispare la digitopresiune, este cald. Leziunea apare prin dilataia capilarelor i arteriolelor din plexul papilar. Eritemul poate fi difuz sau circumscris. Eritrodermia const n eritem generalizat. - eritemul pasiv sau cianoza: culoare roie-violacee, tegument rece, dispare la digitopresiune. Se realizeaz prin dilataia venulelor i capilarelor venoase. Se localizeaz mai ales periferic, la nivelul extremitilor. pete vasculare persistente: - telangiectazia: leziune dobndit ce const din dilataia vizibil a vaselor sanguine cutanate mici, culoare roie. - hemangiomul: leziune congenital ce const din proliferarea vaselor sanguine, culoare roie sau rozie-violacee c. Pete sanguine / purpurice. Se produc prin extravasarea hematiilor prin perei vasculari modificai, alterai consecutiv aciunii unor factori: traumatici, infecioi, toxici, alergici, defecte de coagulare. peteii: leziuni roii de dimensiuni punctiforme purpura: pete roii apoi brune, de dimensiuni mai mari dect peteiile, nu dispar la digitopresiune echimoza: extravasare extins de snge, cu aspectul unui placard care i modific culoarea n timp consecutiv transformrilor la care este supus hemoglobina: roie, violacee, galben-verzuie, galben-brun. De obicei este posttraumatic. hematomul: de obicei posttraumatic, corespunde unor hemoragii profunde, din vase mari. 2. Leziuni solide 16

 placa urticarian: proeminen cu suprafaa plan, de consisten moale, margine net, culoare roz-roie (predomin vasodilataia) sau alb-porelanie (predomin edemul), evoluie tranzitorie, nsoit de prurit. Apare n urticarie. papula: proeminen emisferic, cu dimensiuni ntre 2-5 mm, consisten solid. Suprafaa leziunii poate fi neted (lichen plan), acuminat (kerator pilar) sau rugoas (veruci). Analizate prin prisma modificrilor histologice care le genereaz, papulele pot fi: - epidermice, produse prin acantoz: veruci - dermice, produse prin infiltrat dermic, papilar: sifilide, lupus eritematos cronic - mixte: acantoz combinat cu infiltrat dermic: lichen plan tubercul: proeminen emisferic, comparabil cu papula dar cu dimensiuni mai mari uneori. Are sediul n dermul mijlociu i este generat de un proces inflamator care sufer o transformare necrobiotic: infiltratul de tip granulomatos, cu limfocite, celule epitelioide, celule gigante, poate degenera n partea central suferind un proces de necroz, cu distrucia structurilor celulare i fibroase. Clinic, aceste modificri histologice pot fi obiectivate prin dou metode: - diascopia care const n comprimarea leziunii cu o lam de sticl transparent, vizualizeaz schimbarea culorii iniiale roii-brune n culoare glbuie, corespunztoare necrobiozei din profunzime. - Compresia cu stilet butonat: determin un godeu persistent, iar la o presiune mai mare leziunea poate fi perforat deoarece structura pielii este modificat prin procesul degenerativ necrobiotic, fibrele colagene i elastice sunt distruse. Tuberculii apar n tuberculoza cutanat, sifilisul teriar, lepr. nodulul: este o leziune profund i uor proeminent care se percepe mai bine prin palpare. Poate fi de natur inflamatorie (eritem nodos, sarcoidoz) sau poate fi de natur proliferativ. Poate avea evoluie acut sau cronic. O form aparte de nodul este goma, o leziune profund, la nivelul dermului inferior sau hipodermului care este realizat de un proces inflamator granulomatos care evolueaz spre necroz. Apare n sifilisul teriar, tuberculoza forma scrofuloderma, actinomicoz, sporotricoz. n evoluia ei, goma trece prin mai multe stadii succesive, determinate de modificrile histopatologice: infiltraie, ramolire cnd se percepe fluctuena leziunii, ulcerare, cicatrizare. keratoza: se realizeaz prin ngroarea stratului cornos iar leziunea are o suprafa aspr, rugoas la palpare. Apare fie n afeciuni congenitale ca ihtioz, keratodermii palmo-plantare sau n afeciuni dobndite: eczema hiperkeratozic. lichenificaia reprezint ngroarea tuturor straturilor pielii i are un aspect haurat determinat de adncirea anurilor pielii. Apare n neurodermit. vegetaia: este o hiperplazie cutanat, de consisten moale, cu suprafaa neregulat, de aspect conopidiform. Apare n piodermite vegetante, veruci genitale. verucozitatea: reprezint o combinaie de keratoz suprapus unei vegetaii. Apare n veruci, tuberculoz verucoas. tumora: este determinat de hiperplazia unor elemente celulare care prolifereaz i realizeaz formaiuni proeminente sau infiltrative. n funcie de tipul de celule care prolifereaz se pot diferenia tumori : epiteliale (epiteliom bazocelular, epiteliom spinocelular), conjunctive (sarcom, fibrom), vasculare (hemangioame, angiosarcoame), melanocitare (melanoame). Se difereniaz: 17

- tumori benigne: leziuni cu evoluie lent sau staionare, neinflamatorii de obicei, neinvazive, nemetastazante, nu ulcereaz. Exemple: fibrom, angiom, hidradenom. - tumori maligne: au o evoluie rapid, sunt invazive, infiltrative, au capacitate metastazant, pot deveni inflamatorii, pot ulcera. Exemple: melanom, epiteliom (carcinom epitelial), sarcom.

3. Leziuni cu coninut lichid Se realizeaz prin acumularea de lichid la nivelul epidermului sau dermului unde se formeaz caviti de dimensiuni variabile. vezicula: este o proeminen circumscris, cu aspect perlat, cu coninut lichid seros, de dimensiuni 2-5 mm. Se difereniaz vezicule interstiiale, determinate de acumularea lichidului n spaiile interkeratinocitare (eczema acut) i vezicule parenchimatoase, determinate de acumularea de lichid intracelular cu balonizarea consecutiv a celulei (herpes). pustula: este o proeminen cu coninut lichid, asemntoare veziculei dar cu coninut purulent. Se difereniaz - pustule foliculare (foliculite) i nefoliculare (psoriazis pustulos) - pustule microbiene (foliculite) i amicrobiene (psoriazis) - pustule superficiale i profunde bula : este o leziune cavitar de dimensiuni mai mari, de ordinul centimetrilor. n funcie de sediul histologic se difereniaz trei tipuri de bule: - superficiale, cu sediul sub stratul cornos: impetigo, pemfigus foliaceu - intramalpighiene, cu sediul n grosimea stratului malpighian: pemfigus vulgar - subepidemice sau subbazale: pemfigoid bulos, dermatita herpetiform - dermice: epidermoliza buloas distrofic Mecanismul de formare al bulelor este diferit: - prin acantoliz (distrugerea structurilor de adeziune intercelular) n pemfigus, - prin alterarea celulelor bazale n lichen plan bulos, - prin alterarea structurii jonciunii dermo-epidermice n pemfigoidul bulos - prin alterarea structurii fibrilare a dermului superior n epidermoliza buloas distrofic. edemul: este oarecum similar urticariei dar reprezint acumularea de lichid interstiial la nivelul dermului i hipodermului. Nu realizeaz caviti cu lichid. Se produce prin mecanisme diferite: alergice, de staz, infecioase. 4. Leziuni prin soluie de continuitate /pierdere de substan Sunt de obicei leziuni secundare, de ntinderi i profunzimi variabile. excoriaia: este superficial, apare de obicei consecutiv gratajului sau accidental, are form liniar sau este punctiform, atunci cnd este gratat tegument cu leziuni papuloase. eroziunea / exulceraia: este superficial, la nivelul epidermului i succede de obicei unor leziuni cavitare cu coninut lichid, n urma ndeprtrii plafonului leziunilor. Se vindec prin pete eritematoase sau pigmentare. ulceraia: este mai profund, intereseaz att epidermul ct i dermul. Se dezvolt pe un tegument modificat, deseori pe fond de insuficien cronic venoas, alteori pe un teren cu neuropatie sau postraumatic. Evoluia unui ulcer este de obicei cronic, vindecarea este lent, 18

dificil. Se vindec prin cicatrice. Epitelizarea ulcerului se face de la margine spre centrul leziunii, pe un fond granulat, curat. La un ulcer se iau n considerare mai multe elemente: - localizare, numr - form (rotund, oval, neregulat), dimensiuni - profunzime: mai superficial sau profund pn la fascie - baza: granulat, cu sfaceluri - margini: drepte, subminate, oblice - tegumentul periulceros: scleros, inflamat, normal Unele dintre aceste elemente influeneaz modul de evoluie spre epitelizare. Plaga se difereniaz de ulceraie fiind posttraumatic: accidental, operatorie. fisura sau ragada: este liniar i apare n condiii diferite: n fundul unui pliu (submamar, interfesier), periorificial (comisura bucal, anal), pe tegument keratozic (eczem palmar hiperkeratozic, fisuri calcaneene). fistula: reprezint un traiect cutanat prin care o cavitate profund, cu puroi sau esut necrotic, comunic cu suprafaa pielii permind evacuarea materialelor patologice. 5. Leziuni prin retenie chist: se formeaz prin acumularea la nivelul epidermului, dermului sau n canalul folicular a unor substane diverse: keratin, sebum, material mucoid. De obicei chisturile proemin i au dimensiuni diferite: de la civa mm (chist cornos) pn la 1 cm (chist sebaceu, chist mucoid). comedon: reprezint un dop de keratin i sebum care se acumuleaz n orificiul foliculului pilosebaceu dilatat. Comedonul deschis are culoare neagr i poate fi evacuat prin compresie lateral n timp ce comedonul nchis are aspectul unei gmlii de ac, culoare alb-glbuie i este acoperit aproape complet de piele. Apar n acnee, n elastoidoze. 6. Leziuni deeuri cutanate Se formeaz prin acumularea i retenia pe suprafaa pielii a unor produse patologice care iau natere la nivelul epidermului mai ales. crusta: apare prin uscarea secreiilor patologice cutanate i acoper de obicei o leziune prin soluie de continuitate. n funcie de tipul de secreie care o genereaz are culoare diferit: glbuie (secreie seroas), brun (secreie sanghinolent), galben-verzuie (secreie purulent). scuama: reprezint un depozit de celule cornoase, uneori amestecate cu serozitate, bacterii sau debriuri celulare. Sunt produse printr-un proces de parakeratoz sau hiperkeratoz. Pot fi uscate (psoriazis), umede (eczem) sau grase (eczema seboreic). n funcie de dimensiuni se difereniaz scuame: pitiriazice, lamelare, n lambouri. escara: reprezint o necroz uscat cu aspectul unui depozit de culoare neagr, aderent de planul profund. Poate fi determinat de ischemie local (necroz arterial), procese inflamatorii (tuberculide papulo-necrotice, vasculite necrotice), leziuni de decubit. sfacelul: este o necroz umed, de obicei determinat de apariia secundar a unei infecii bacteriene. Are aspectul unui esut necrotic de culoare alb-glbuie sau gri. Apare n gome evacuate, furuncul, ulcere infectate, postcombustie. 7. Leziuni sechele cutanate 19

 cicatricea: apare pe leziuni cu soluie de continuitate, ca un proces reparator cu formare de esut conjunctiv dens nou format. n funcie de aspect exist mai multe tipuri de cicatrici: supl (fin, subire), hipertrofic (proeminent, roie, cu tendin la regresie spontan), cheloidian (fibroas, dur, sensibil, retractil, cu tendin la extindere), atrofic (tegument subire, alb). scleroza: este o hiperplazie de fibre conjunctive n absena unei soluii de continuitate. Tegumentul este dur, fibros, de culoare mai alb. Poate fi generat de anoxie tisular. Apare n sclerodermie, dermatoscleroza de gamb din insuficiena cronic venoas. atrofia: este o leziune primar care const n subierea tuturor straturilor pielii. Reeaua vascular cutanat este vizibil, transpare prin pielea subire. Tegumentul este subire ca foia de igar, neted, moale, flasc, cu pliu cutanat persistent. Din cauza dispariiei glandelor anexe pielea este uscat. Poate fi fiziologic (atrofia senil) sau este determinat de procese inflamatorii vasculare (acrodermatita cronic atrofiant).

TESTE I TEHNICI DE DIAGNOSTIC N DERMATOLOGIE 1. Teste alergologice: -Patch-test: const n aplicarea pe piele a substanei care urmeaz s fie testat, nglobat ntr-o baz de unguent (vaselin); se acoper cu o hrtie de filtru i folie de aluminiu sau, mai simplu, se utilizeaz discuri de aluminiu cu care se acoper substana ncorporat n vaselin aplicat pe piele. Se aplic un plasture i se menine astfel timp de 48 ore dup care se citete testul i se apreciaz eritemul i papula care apar n cazul unui test pozitiv. Reacia se compar cu testul martor la vaselin. Astfel se identific sensibilizarea de contact, n cazul dermatitelor de contact la colorani, cauciuc, crom, nichel, cobalt, medicamente care se aplic pe piele. -Prick-test: const n aplicarea pe piele a unei picturi din soluia care conine substana de testat, ntr-o anumit concentraie standard. Prin pictur se execut cu ajutorul unei lanete o neptur strict intraepidermic, adic fr s produc sngerare. Se las pictura n contact cu pielea timp de 20 30 minute, dup care se terge i se apreciaz eritemul i edemul care apar n cazul unui test pozitiv. Se compar cu reacia la martorul negativ, serul fiziologic i martorul pozitiv, histamina. Se testeaz astfel reaciile alergice imediate care determin reacii de tip urticarian. -Intradermoreacia const n injectarea intradermic a unei soluii sterile care conine alergenul pe care vrem s-l testm: tuberculin, medicament. Testul se citete dup 24-48 de ore. 2. Examenul direct microscopic pentru infecii micotice: se recolteaz scuame sau fragmente de unghie sau resturi de pr, se aplic pe o lam de sticl, se trateaz cu hidroxid de potasiu 30%, se acoper cu o lamel, se trece lama de 2-3 ori prin flacr iar dup 5-10 minute se examineaz la microscop, cu condensatorul cobort. 3. Examinarea cu lampa Wood: const n examinarea n lumin ultraviolet a leziunilor cutanate determinate de infecii fungice (microsporia, pitiriazis), microbiene (eritrasma, infecii cu Pseudomonas).

20

4. Citodiagnostic Tzanck. Este un examen citologic care se face recoltnd lichid dintr-o leziune cavitar nou format (herpes, pemfigus, pemfigoid bulos, dermatit herpetiform), se ntinde n strat subire pe o lam, se coloreaz Giemsa i se examineaz microscopic cu obiectiv cu imersie. 5. Examinarea n cmp ntunecat: se utilizeaz pentru identificarea Treponema pallidum din leziunile umede, erozive de sifilis. Se examineaz microscopic pe cmp ntunecat, cu un condensator special. Razele luminoase care ntlnesc treponema i sunt reflectate, fac vizibil bacteria. Spirochetele apar de culoare alb pe fond ntunecat. Poate fi observat forma lor i micrile lor. 6. Dermatoscopia. Este o metod de examinare a leziunilor pigmentare cutanate cu ajutorul dermatoscopului care este un microscop monocular de mn. Leziunile se examineaz cu ajutorul unei soluii uleioase sau apoase care se aplic pe leziune. Evalund unele elemente de culoare, distribuie a pigmentului sub form de reea, globuli pigmentari se pot trage concluzii n legtur cu natura benign sau malign a leziunii examinate. 7. Diascopia. Permite examinarea leziunilor cu necrobioz profund de tip tubercul. Se comprim leziunea cu o lam de sticl prin transparena creia se apreciaz modificarea culorii roii-brune a leziunii n galben-brun, corespunztor necrozei din profunzimea centrului leziunii. 8. Biopsia cutanat. Este necesar de multe ori pentru a putea stabili un diagnostic dermatologic pe baza modificrilor histologice specifice unei anumite afeciuni care se pun n eviden la examinarea seciunilor din piele recoltat din tegumentul modificat. Se efectueaz n anestezie local cu xilin 1% i se alege partea reprezentativ din leziune. Se poate utiliza bisturiu circular, punch, cu diametre variabile, de la 3 la 6 mm sau bisturiu obinuit cu care se recolteaz un fragment de tegument fusiform, cu limea de cel puin 3 mm. 9. Examen microscopic parazitologic: Se utilizeaz pentru diagnosticarea scabiei. Se examineaz anul acarian cu o lup i se recolteaz cu ajutorul unei curete sau ac, scuam din extremitatea proeminent a anului, acolo unde se presupune c se adpostete parazitul. Se depune ntre lam i lamel i se examineaz la microscop. 10. Imunofluorescena direct. Este o metod de imunodiagnostic care const n a pune n contact ser specific marcat cu fluorescein cu seciuni din pielea pacientului pe care anticorpii specifici se vor fixa la nivelul zonelor unde este prezent antigenul. Este util n diagnosticul dermatozelor buloase. 11. Imunofluorescena indirect. Const n testarea serului pacientului care conine anticorpii specifici. Serul este pus n contact cu un suport antigenic (esofag de maimu sau de iepure) dup care se adaug anticorpii specifici antiimunoglobulin cuplai cu fluoresceina. Substana fluorescent servete la vizualizarea locului unde anticorpii specifici au interacionat cu antigenul, examinarea fcndu-se n lumin ultraviolet. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE CUTANAT 1. Modificri epidermice 21

 hiperkeratoza: const n ngroarea stratului cornos parakeratoza: prezena de celule cornoase care au nucleu; se asociaz cu absena stratului
granulos. diskeratoza: keratinizare celular prematur, de obicei individual care apare sub forma unor corpi rotunzi eozinofili, fr nucleu, cu un halo fr structur (celule cu manta) sau sub forma unor gruni. hipergranuloza: ngroarea stratului granulos acantoza: ngroarea stratului malpighian, creterea numrului straturilor de celule malpighiene concomitent cu alungirea spre profunzime a crestelor epidermice interpapilare. hiperplazia epidermic: ngroarea epidermului prin creterea dimensiunii celulelor. atrofia: subierea epidermului prin reducerea numrului straturilor de celule spinoase, aplatizarea crestelor interpapilare, subierea stratului cornos. spongioza: edem intercelular la nivelul epidermului care determin un aspect segmentar de burete. Apare n eczema acut. exocitoza: prezena celulelor inflamatorii la nivelul epidermului. Apare n psoriazis, micosis fungoid. acantoliza: pierderea coeziunii keratinocitelor ntre ele consecutiv unui proces de acantoliz cu formarea consecutiv a unei caviti la nivelul epidermului. Apare n pemfigus. degenerescen hidropic/ vacuolar: alterarea celulelor de la nivelul stratului bazal, celule balonizate, care se rup ducnd la formarea unei bule subepidermice. Apare n lupusul eritematos i lichenul plan. 2. Modificri dermice papilomatoz: alungirea papilelor dermice combinat cu alungirea crestelor epidermice interpapilare i ngroarea dermului papilar. Apare n veruci, psoriazis. infiltrat celular / inflamaie: prezena celulelor inflamatorii ca limfocite, neutrofile, eozinofile, plasmocite la nivelul dermului mai ales papilar. Infiltratul poate fi dispus perivascular, perianexial (lupus), n band la nivelul dermului papilar (limfocite n lichenul plan). degenerescen: proces degenerativ la nivelul dermului. Difereniem - degenerescen elastic: alterarea fibrelor elastice care se transform n nite mase fr structur - degenerescen hialin: material omogen, eozinofil, PAS pozitiv, cu structur filamentar - degenerescen fibrinoid: la nivelul peretelui vascular i ntre fibrele colagene, mas eozinofil, fr structur, PAS-pozitiv (lupus eritematos).

22

IMUNOPATOLOGIA PIELII Organismul uman este ntr-un permanent contact cu o mare diversitate de ageni infecioi sau substane chimice, potenial ostile lui. Tegumentul intervine n realizarea unui sistem de protecie i aprare pe de o parte prin structura sa iar pe de alt parte prin unele componente ale sistemului imun prezente la nivelul su. Sistemul imun reacioneaz n piele la fel ca i n alte organe i esuturi, n tendina pe care o are el de a limita ptrunderea unor antigene strine. n piele exist anumite celule care sunt specializate n identificarea antigenelor ptrunse din mediul extern la nivel cutanat. Acestea sunt reprezentate de celulele Langerhans, de macrofage. Celulele Langerhans sunt celule dendritice, cu nucleu lobulat, cu granulaii specifice i deriv din precursori originari din mduva osoas. Ele se distribuie printre keratinocite i au pe suprafaa lor receptori pentru antigene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC) clasa II (HLA-DR, DP, DQ), pentru IgG, pentru fraciunea C3b i dein un rol cheie n reaciile imune declanate la nivel cutanat. Celulele Langerhans, care sunt celule prelucratoare de antigen, i ramific dendritele printre keratinocite, reuind astfel s vin n contact cu antigenele externe care sunt fie microorganisme, fie substane chimice ajunse la nivel cutanat. Celulele Langerhans interacioneaz cu antigenul, l prelucreaz i l prezint limfocitului T helper din imediata vecintate. Celulele T vor fi activate de antigen n asociere cu MHC clasa II de pe suprafaa celulei prezentatoare de antigen, respectiv celula Langerhans. Consecutiv acestei interaciuni, celulele Langerhans elibereaz citokine de tipul interleukinei-1 (IL-1), care vor induce sinteza ARN i proteinelor, vor stimula celulele T care vor trece din faza G0 la faza G1 a ciclului mitotic. n acelai timp, n celulele T stimulate se va realiza sinteza de IL-2, factor de cretere celular, i exprimarea receptorilor de suprafa pentru IL-2. (fig. 6)

23

Fig.6. Prezentarea antigenului la nivel cutanat (dup Hunter). n urma eliberrii citokinelor, se va realiza o difereniere a unei anumite clone de limfocite, sensibilizate specific la un anumit antigen. Unele din limfocitele ai cror receptori au legat antigenul primind astfel un semnal trigger, se transform astfel n plasmocite formatoare de anticorpi, un singur tip de anticorpi corespunztori informaiei antigenice. Pe de alt parte, keratinocitele contribuie i ele la rspunsul imun cutanat prin diferii mediatori pe care-i elibereaz, cum ar fi de exemplu factorul activator al celulelor T epidermice, ETAF. n situaia n care acelai antigen va veni n contact cu tegumentul, se repet aproximativ aceeai succesiune de etape imunologice care au drept consecin un aflux limfocitar n zona de invazie. O parte dintre limfocite, fiind sensibilizate specific anterior, vor recunoate antigenul la care s-a realizat sensibilizarea iniial. Apare astfel un rspuns inflamator la nivel cutanat, rspunsul imun secundar. n situaia n care o astfel de reacie este excesiv, se realizeaz alterri tisulare, de diferite tipuri, de amploare diferit, n cazul reaciilor de hipersensibilitate iniiate de antigene. n patogenia dermatozelor alergice intervin n general cele patru tipuri de reacii imunologice de baz cunoscute din cadrul clasificrii Gell i Coombs.

24

REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE IMEDIAT, TIP I Acest tip de reacie intervine n realizarea fenomenelor alergice din cadrul urticariei, angioedemului Quincke, ocului anafilactic i parial, n dermatita atopic. Reaciile de hipersensibilitate imediat pot fi induse de diveri alergeni, cel mai frecvent medicamente, bioalergeni, trofoalergeni i se realizeaz fie prin mecanism alergic mediat de IgE, fie prin mecanism farmacologic direct, nealergic, fr intervenia anticorpilor. Antigenii pot ajunge la nivelul pielii fie direct din mediul extern, de exemplu prin contact cutanat direct sau eliberarea alergenului consecutiv unei nepturi de insect, dar pot ajunge la nivel cutanat i pe cale endogen, consecutiv absorbiei alergenului la nivelul tubului digestiv, pe cale respiratorie, administrare parenteral, dup care alergenul va fi transportat pe cale circulatorie i va ajunge la nivelul mastocitelor din piele unde se vor lega specific. n acest tip de reacii sunt implicai cel mai frecvent anticorpi IgE i n mai mic msur IgG4. Aceti anticorpi, sintetizai de ctre plasmocite n afara pielii, se vor fixa pe suprafaa mastocitelor prin captul Fc, n timp ce captul Fab, care urmeaz s fixeze antigenul, atrn pe suprafaa mastocitelor. Antigenul, care ajunge la nivel cutanat, se va combina specific cu IgE, legndu-se de captul Fab al imunoglobulinei. Antigenul, care poate fi o hapten bivalent, va lega concomitent capetele Fab a dou molecule IgE vecine (cross-linking), ceea ce va declana eliberarea mediatorilor din granulele mastocitelor. Degranularea poate fi indus i n situaia n care pe suprafaa IgE se fixeaz prin capetele Fab (cross-linking), anticorpi antireceptori IgE, realizndu-se legturi inactive anti-IgE. (fig. 7)

25

Fig.7. Reacie de hipersensibilitate de TIP I (dup Hunter) Consecutiv realizrii acestor legturi de pe suprafaa mastocitelor, se activeaz metiltransferaza, serinesteraza, fosfolipaza C. Ca urmare, se realizeaz o cretere a nivelului calciului liber intracitoplasmatic. Cascada biochimic declanat va genera metabolii ai acidului arachidonic pe cile ciclooxigenazei i lipooxigenazei, metabolii nou-sintetizai: leucotriene C4 i D4, leucotriene B4 (calea lipooxigenazei), cu efect vasoactiv, bronchoconstrictor, chemotactic i chemochinetic, prostaglandine i tromboxani (calea ciclooxigenazei), cu efect asupra musculaturii bronice, asupra agregrii plachetare i efect vasodilatator. Pe lng mediatorii nou formai, se elibereaz i mediatori preformai: histamina, heparina, factori chemotactici, eozinofilic i neutrofilic, factor activator plachetar, triptaza, b - glucozaminidaza. Aceti mediatori pot fi eliberai din mastocite i prin aciune direct, prin mecanism farmacologic direct, degranularea mastocitar nefiind n acest caz indus imunologic, de IgE. n acest fel pot aciona alergeni medicamentoi (aspirina, indometacin, morfina, codeina), alimentari (crustacee), alergeni introdui prin neptura de insect, contact cu unele plante (urzica). Aceste substane sunt capabile s induc modificri n metabolismul acidului arachidonic. n condiii normale, aceti mediatori vor realiza o reacie inflamatorie acut defensiv. n situaia n care se elibereaz o cantitate masiv de mediatori, n condiii patologice cum ar fi urticaria sau dermatita atopic, aceti mediatori vor determina modificri clinice: eritem, consecutiv vasodilataiei, edem, consecutiv extravasrii de lichid, prurit. 26

Dac reacia de hipersensibilizare este foarte intens, se elibereaz o cantitate masiv de histamin i ali mediatori n care se manifest efecte bronchoconstrictorii i vasodilatatoare exagerate. Reacia anafilactic apare de obicei consecutiv administrrii repetate a aceluiai antigen. REACII DE HIPERSENSIBILITATE CITOTOXIC ANTICORPO-DEPENDENT, TIP II Acest tip de reacie intervine n aprarea mpotriva agenilor microbieni, n unele dermatoze autoimune cum ar fi pemfigusul, pemfigoidul bulos, n unele reacii alergice postmedicamentoase cnd medicamentul (haptena) se cupleaz cu componente proprii ale organismului devenind antigen complet putnd determina de exemplu anemie hemolitic autoimun, agranulocitoz, trombocitopenie. n acest tip de reacii sunt implicai anticorpi ce aparin claselor IgG sau IgM, care sunt sintetizai de plasmocite i se gsesc n lichidul interstiial din piele. Anticorpii vor ntlni antigenul, de exemplu o bacterie, ajuns la nivel cutanat i se vor fixa pe acesta, determinnd n acelai timp activarea complementului. Activarea se va realiza astfel pe calea clasic i consecutiv iniierii ei sunt generai o serie de mediatori cum sunt: opsonina (factorul C3b) care va nveli bacteria pregtind-o pentru a fi distrus de polimorfonucleare, factorul chemotactic C5a care va avea ca i efect atragerea polimorfonuclearelor n zona cutanat unde a ajuns antigenul. Acesta va fi apoi fagocitat i distrus de polimorfonucleare, pe de o parte prin mecanisme oxigenodependente generatoare de specii reactive ale oxigenului iar pe de alt parte prin alte mecanisme: scderea pH, intervenia lizozimului, lactoferinei. Distrugerea antigenului poate fi realizat i direct prin aciunea complexului de atac membranar, C5b6789, n situaia n care activarea complementului i-a urmat cursul pn n etapa terminal. (fig. 8)

Fig.8. Tipul II - Hipersensibilitate citotoxic ATC-dependent (dup Hunter)

27

n afara activrii pe cale clasic, complementul poate fi activat i direct de ctre bacterie, pe cale alternativ, fr intervenia anticorpilor. n aceast situaie, antigenul este cel care, prin intermediul factorilor B, D sau properdin (factor P) determin producerea de C3b. Pe de alt parte, IgA pot i ele activa calea alternativ. Indiferent de calea activat, factorul C3b are un rol cheie n sistemul complementului i mpreun cu C5a asigur amplificarea acestui tip de reacie citotoxic umoral. n cazul unor afeciuni cu determinism autoimun, cum ar fi de exemplu pemfigusul, antigenul este prezent pe suprafaa keratinocitelor, reprezentat de molecule de adeziune, respectiv cadherinele desmozomiale (desmogleina 1 i 3) i reacioneaz cu autoanticorpi IgG. Consecutiv acestei interaciuni, keratinocitele sunt stimulate s elibereze enzime proteolitice care vor determina proteoliza unor anumite proteine desmozomiale, distrugerea "cimentului" interkeratinocitar, urmat de distanarea plcilor desmozomiale, separarea keratinocitelor care i pierd interconexiunile dintre ele formnd spaii lacunare, bule. n cazul pemfigoidului autoanticorpii IgG se fixeaz pe componente ale membranei bazale care constituie antigenele, iar consecutiv acestei fixri se realizeaz fixarea complementului aa cum s-a artat anterior, cu eliberarea unor mediatori, a unor proteaze ce vor avea drept efect clivarea structurilor jonciunii dermo-epidermice. REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE MEDIATE DE COMPLEXE IMUNE, TIPUL III Organismul uman poate fi expus n anumite situaii unui exces antigenic, n cazul unei infecii persistente cu microorganisme microbiene, n condiii de autoimunitate fa de componente proprii, dup contacte repetate cu alergeni din mediu. Combinarea unor astfel de antigeni cu anticorpii i formarea unor complexe insolubile n anumite locuri n organism poate determina reacii acute inflamatorii. Acest tip de reacii intervin n realizarea fenomenelor patologice din cadrul vasculitelor cutanate determinate de alergeni bacterieni, parazitari, medicamentoi, intervin parial n eritemul nodos din lepr dup nceperea chemoterapiei, n reacia Jarisch-Herxheimer. n unele situaii (boala serului, glomerulonefrite prin complexe imune), complexele imune circulante sunt cele care determin leziuni tisulare ulterior depunerilor la nivelul peretelui vascular. n situaia n care antigenul este introdus n tegument, transcutanat, sau cnd ajunge i la nivelul vaselor dermice pe cale circulatorie, el se combin cu anticorpii specifici n pereii vaselor sanguine. Complexele imune care se formeaz vor activa complementul i va fi generat compusul C5a care are efect chemotactic pentru polimorfonucleare ce se vor aglomera n zona afectat. Polimorfonuclearele, prin degranularea lor, vor elibera enzime lizozomale (proteinaze neutre, colagenaza), enzime formatoare de kinine, proteine policationice, care vor altera pereii vasculari la nivelul crora se petrec aceste fenomene. (fig. 9)

28

Fig.9. Tipul III - Hipersensibilitatea prin complexe imune (dup Hunter). Complexele antigen-anticorp se pot forma i n circuitul sanguin, constituind complexele imune circulante, care trec n vasele mici de la nivel cutanat, se aglomereaz n apropierea pereilor vasculari i vor activa complementul. Polimorfonuclearele atrase de componenta C5a, pe lng eliberarea de enzime lizozomale vor avea i efect de fagocitare a unei pri din complexele imune circulante. n plus, componentele C3 i C5 determin eliberarea de mediatori de ctre mastocite. Consecutiv lezrii pereilor vasculari de ctre enzimele lizozomale i a eliberrii de mediatori cu efect de cretere a permeabilitii vasculare, se realizeaz extraversare de lichid cu acumulare la nivel dermic-edem, extraversare de hematii cu apariia purpurei. La acestea se adaug i efectele unei eventuale agregri trom-bocitare, care pe de vor crea microtrombi ce vor induce modificri ischemice locale, necroza.

Fig.10. Hipersensibilitatea mediat de complexe antigen-anticorp 29

Consecina formrii complexelor imune depinde pe de o parte de cantitatea absolut de antigen i anticorp iar pe de alt parte de proporia relativ dintre acestea, care determin gradul lor de solubilitate i distribuia lor n organism. Astfel, n situaia unui exces de anticorpi i minim exces antigenic, complexele formate precipit rapid i au tendina de localizare la nivelul locului unde au fost introduse. n cazul unui exces moderat pn la intens de antigen, se realizeaz complexe imune solubile. REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE MEDIATE CELULAR, DE TIP NTRZIAT, TIP IV Acest tip de reacii sunt implicate n numeroase reacii alergice declanate de bacterii, virusuri, fungi, reaciile granulomatoase din tuberculoz, lepr, n eczemele de contact rezultate prin sensibilizarea la diferite substane chimice, n reacii de fotosensibilizare, n unele reacii la neptura de insect, n protecia anticancer, n rejetarea esuturilor transplantate. Medierea acestui tip de reacii este realizat n principal de ctre limfocite. Antigenul ajuns n tegument este prelucrat de celulele prezentatoare de antigen, de exemplu celula Langerhans sau macrofagul care exprim pe suprafaa lor antigene ale complexului major de histocompatibilitate clasa II (HLA-DR, -DQ, -DW). Antigenul procesat i asociat antigenelor HLA clasa II va fi prezentat limfocitului T-helper. Celula prezentatoare de antigen elibereaz Interleukina 1 declanndu-se astfel rspunsul imun. Limfocitul T-helper elibereaz n continuare citokine, Interleukina 2 i exprim pe suprafaa sa receptori pentru IL-2. Ca un rspuns la citokinele eliberate de celulele T sensibilizate specific, limfocitele prolifereaz, sunt stimulate s se divid i s secrete alte citokine care vor avea efect distructiv asupra celulelor infectate, asupra bacteriilor (IL-2, IL-3, -interferon). (fig. 11)

Fig.11. Tipul IV - Hipersensibilitatea mediat celular. (dup Hunter)

30

Alte citokine au rolul de a atrage celulele inflamatorii n zona afectat. Astfel factorii chemotactici mobilizeaz n teritoriul afectat celulele inflamatorii, FIM (factorul inhibitor al migrrii macrofagelor), imobilizeaz macrofagele n zona n care s-au aglomerat n scopul interveniei n prelucrarea antigenelor. FAM (factorul activator macrofagial) stimuleaz macrofagele n activitatea lor de fagocitoz i de prelucrare antigenic. Un subtip de reacii IV este reprezentat de reaciile granulomatoase care apar n situaiile n care microorganismele realizeaz infecii persistente, ele neputnd fi eliminate de mecanismele imunologice declanate, n cazul persistenei unor particule strine de organism care nu pot fi eliminate (reacia la corp strin, particule de talc), n situaia unor condiii inflamatorii cum ar fi sarcoidoza, granulomul anular, hipodermite nodulare. n aceste situaii, antigenul persistent determin o reacie de hipersensibilitate ntrziat cu eliberare continu de citokine de ctre limfocitele T sensibilizate. Citokinele vor determina aglomerarea macrofagelor, diferenierea lor n celule epitelioide, n timp ce altele se modific pentru a forma celule gigante (celule Langhans). Aceste celule, la rndul lor, vor secreta alte citokine care vor avea rol n ntreinerea fenomenelor inflamatorii.(fig12)

Fig.12. Baza celular a hipersensibilitii de tip IV Macrofagele care au pe suprafaa lor antigenul bacterian pot deveni int pentru celulele T-killer i pot fi distruse prin reacii citotoxice celulare anticorpo-dependente (ADCC). (fig. 13).

31

Fig.13. Citotoxicitatea celular anticorpo-dependent (ADCC). n acest tip de citotoxicitate, limfocitul NK care este un limfocit mare, granular, se leag de celula int prin intermediul anticorpilor, IgG, care se fixeaz cu captul Fc pe celula NK i cu capetele Fab pe celula int. Celula NK elibereaz perforine, care creaz pori transmembranari n celula int determinnd moartea celulei. Astfel, celulele NK omoar celulele int prin mecanisme extracelulare, nespecific, nefagocitar. Acest tip de reacii citotoxice mai intervin i n distrugerea celulelor tumorale. Din interferena acestor reacii inflamatorii mediate n principal celular, se realizeaz din punct de vedere morfologic o combinaie de mai multe tipuri celulare, cu proliferare limfocitar, celule epitelioide, celule gigante, fibroblaste asociate cu necroz i fibroz, ceea ce va avea drept rezultat un granulom cronic i reprezint de fapt o ncercare a sistemului imun de a izola, de a "zidi" o zon cu infecie persistent. Un alt tip de reacie de hipersensibilitate ntrziat se realizeaz n cazul eczemelor de contact. Substanele sensibilizate care vin n contact cu epidermul vor dezvolta un rspuns Tcelular n urma procesrii antigenice de ctre celulele Langerhans. Reacia se caracterizeaz prin apariia unui infiltrat celular mononuclear, al crui peak se realizeaz dup 12-15 ore, urmat de edem la nivelul epidermului, formarea de vezicule mici (spongioza). Astfel se realizeaz sensibilizarea la substane chimice de tipul cromailor, srurilor de nichel care intr n componena unor obiecte de podoab nichelate, coloranilor de pr care conin parafenilendiamin, neomicina din unguente, unele substane coninute n plante (iedera, primule).

32

CAPITOLUL 2 VIROZE CUTANATE

VIROZE NEUROEPIDERMOTROPE Acest grup cuprinde herpesul simplex i zona-zoster ( herpes-zoster ), n cazul crora sunt afectate concomitent att cile nervoase senzitive corespunztoare metamerului cutanat afectat ct i tegumentul. Herpesul simplex Herpesul simplex este produs de virusul herpetic, varianta antigenic I pentru jumtatea superioar a corpului ( n special herpesul buzelor ) i respectiv varianta antigenic II pentru jumtatea inferioar a corpului ( n special herpesul genital ). Aproape totalitatea fiinelor umane trec prin primoinfecia herpetic n primii ani de via, dup care virusul se cantoneaz n stare latent n genomul neuronilor senzitivi din ganglionii spinali posteriori corespunztori metamerului cutanat afectat i poate s se reactiveze sau nu n restul vieii.n 80 90% din cazuri primoinfecia este inaparent clinic; n restul de 10 20% din cazuri, primoinfecia herpetic se exprim printr-un tablou clinic de regul mai grav dect recidivele ulterioare.Perioada de incubaie este de 3 12 zile, dup care poate apare una din urmtoarele forme clinice : a) gingivo stomatita herpetic : apare la copii ntre 6 luni 6 ani.Mucoasa bucal prezint un enantem marcat ( culoare roie carminat ) i numeroase vezicule grupate caracteristic n buchete, unele erodate prin spargere i formnd eroziuni cu fond alb-glbui, difteroid.Erupia bucal este nsoit de febr, cefalee, astenie, sialoree i adenopatie local satelit.Se vindec spontan n 3 6 sptmni. b) kerato conjunctivita herpetic : se manifest la nou-nscutul infectat de la mama cu un herpes genital activ, ca o conjunctivit acut purulent bilateral grav, care se poate complica cu opacifierea corneei ( leucoame ). c) herpesul genital primar : apare n adolescen, la debutul activitii sexuale.La brbat are un aspect clinic mai puin grav, identic cu cel al recidivelor ( pat eritematoas cu un bu- chet de vezicule, nsoite de senzaia de arsur ).La femeie aspectul clinic al acestei primoin- fecii genitale este grav, extensiv, ocupnd tot organul genital extern i intern ( o vulvo-vaginit acut ) care apare eritematos, uneori edemaiat, cu numeroase vezicule pseudo-purulente grupate i extrem de dureroase, febr i adenopatie satelit loco-regional.Uneori apare i o cervicit herpetic eroziv.Vindecarea spontan necesit de asemenea ntre 3 6 sptmni. d) herpesul cutanat primar : se poate localiza absolut oriunde pe suprafaa tegumentului, inclusiv pe scalp, palme, plante, etc. i este identic cu recidivele. e) forme grave de primoinfecie herpetic : copii atopici pot dezvolta aa-numita eczema herpeticatum, o erupie generalizat de vezicule ombilicate pseudo-purulente cu tendin la confluare, pe un fond eritematos aproape eritrodermic, cu febr nalt, stare general profund alterat i adenopatie generalizat.Boala necesit obligator terapie antiherpetic pe cale general ( bucal sau i.v. ). 33

La aduli bolnavi de SIDA sau cu imunodeficiene congenitale grave se poate dezvolta de asemenea o erupie herpetic generalizat, cu zone de necroz tegumentar, meningo-encefalit i eventual o hepatit acut cu virus herpetic. Meningo encefalita herpetic a nou-nscutului este rar dar grav, cu risc letal nalt i dificil de tratat.Se transmite de la mama cu primoinfecie herpetic la nou-nscut n cursul travaliului ( virusul fiind prezent n lichidul veziculelor herpetice ).n aceast situaie particular se indic naterea prin cezarian. Herpesul recurent se explic prin persistena virusului n stare latent n ganglionii spinali posteriori tot restul vieii.Reactivarea sa poate fi precipitat de evenimente care deprim temporar capacitatea de aprare imun, cum sunt : expunerea exagerat i intempestiv la soare sau ultraviolete artificiale, ciclul menstrual, stresul psihic, unele alimente, astenia, medicaia imunodepresiv, etc.Localizrile cele mai frecvente sunt labial i genital, dar cu sublinierea c herpesul poate s apar oriunde altundeva pe suprafaa tegumentului sau a mucoaselor. Erupia recidivant este precedat cteva ore de o senzaie de jen sau arsur discret local ( prin coafectarea terminaiilor nervoase locale ) apoi se constituie o pat difuz de eritem activ pe suprafaa creia apar vezicule grupate n buchet.Acestea persist cteva zile dup care se crustific i n 7 14 zile erupia dispare complet.De regul apare i o adenopa- tie local moderat dureroas.Este de remarcat c virusul se poate transmite interuman doar prin contactul direct cu lichidul veziculelor, purttor de virusuri, n perioadele de remisiune persoanele nefiind infectante. Diagnosticul de certitudine l aduce evidenierea virusului pe medii de cultur celulare sau evidenierea ADN-ului viral prin tehnica PCR, nc puin uzuale la noi.Evidenierea anticorpilor anti-herpetici n ser este simpl, dar nerelevant de vreme ce majoritatea oamenilor sunt purttori virali.Din aceste motive, diagnosticul uzual este pur clinic. Complicaiile herpesului simplex constau n suprainfecia bacterian ( de regul stafilococic ) care agraveaz tabloul clinic i respectiv edemul limfatic cronic rezidual al buzelor sau genital, care apare dup multiple recidive sau dup tratamente locale interzise cu cortizonice. Tratamentul herpesului simplex Tratamentul este att general ct i local.Medicamentul iniial creat este Aciclovirul, care dup fosforilare inhib ADN polimeraza herpetic.Din aceeai familie fac parte Valaciclovirul, Ganciclovirul i Famciclovirul. Aciclovirul se administreaz per os 1 g/zi ( 5 ori 1 tb a 200 mg ) timp de 5 7 zile, n perioada de erupie.Ca tratament de prevenie a recidivelor, dac acestea sunt mai nume- roase de 4 per an, se indic 200 400 mg Aciclovir / zi timp de 3 luni. Tratamentul topic este crema cu aciclovir aplicat de 4 ori pe zi, de preferin din stadiile cele mai precoce ale erupiei. Prevenirea recurenelor se ncearc i cu imunostimulatoare nespecifice de tip Isoprinosin 6 tb/zi timp de 15 zile.

34

Zona zoster ( Herpes zoster ) Boala este produs de virusul varicelo zosterian ( VVZ ) care n copilrie produce ca primoinfecie varicela iar ca recidiv la adult zona-zoster.Ca i virusul herpetic, i VVZ se localizeaz n stare latent n ganglionii spinali posteriori dar i n ganglionii senzitivi cranieni. Debutul bolii are loc printr-o nevralgie tipic datorat unei reacii inflamatorii acute n teaca Schwann a nervului afectat, nevralgie care precede cu zile erupia cutanat.Pn la apariia acesteia, durerile pot fi confundate n funcie de localizare cu o angin pectoral, colic biliar sau renal ori migrene.Dup 3 4 zile apare erupia cutanat tipic sub form de pete eritematoase difuze cu numeroase vezicule i uneori bule cu coninut pseudo-purulent sau hemoragic pe suprafaa lor, grupate n buchete.Extrem de caracteristic este dispoziia strict metameric i unilateral, cu limitarea erupiei pe linia median a corpului. n decurs de 2 3 sptmni erupiile lichidiene se crustific, crustele se detaeaz, eritemul se reduce i n final rmn cteva pete hipopigmentate posteruptive.Caracteristic, nevralgiile persist nc o perioad, de la cteva luni la civa ani.Algiile zosteriene i postzosteriene sunt cu att mai intense i prelungite cu ct persoana afectat este mai n vrst.Ca o observaie clinic, zona-zoster la persoane tinere sub 30 de ani evolueaz de regul cu prurit i nu cu durere.Se mai pot asocia adenopatia satelit i un sindrom subfebril. Localizrile topografice cele mai frecvente sunt : intercostal ( forma toracic ), trigeminal, mai ales a ramurii oftalmice, ocupnd o jumtate de frunte i scalp, brahial ( de-a lungul unui membru superior ) i sciatic ( de-a lungul unui membru inferior).Localizarea virusului n ganglionul geniculat produce sindromul Ramsey-Hunt, cu erupie localizat strict pe conductul auditiv extern i cu dureri extrem de intense. Formele atipice de zona-zoster apar la persoane imunodeprimate prin cauze congenita- le sau dobndite ( neoplazii, SIDA ) i se manifest fie prin erupii unilaterale dar pe mai multe metamere cutanate, fie prin erupii bilaterale, fie mai rar prin erupie generalizat. Complicaiile uzuale ale zonei-zoster sunt suprainfecia bacterian i coafectarea ocular prin keratit eroziv, conjunctivit, uveit sau paralizii de nervi oculo-motori.Rar se poate produce parez facial. Tratamentul zonei-zoster Tratamentul etiologic se face cu aceleai medicamente ca i herpesul ( Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir ) sau Brivudin, n doze mai mari dect n herpes ( pentru Aciclovir 4g/zi, adic 5 ori 4 tb a 200 mg/zi, timp de 7 zile ).La acesta se adaug tratamentul simptomatic al algiilor cu acetaminofen, piafen, tramadol i sedative uoare. Tratamentul local presupune 4 aplicaii zilnice cu creme cu antivirale (vezi herpes). Tratamentul algiilor postzosteriene este dificil; sunt indicate carbamazepina sau doxepin i n ultim instan corticoterapia n doze medii de 0,5 mg/kg/zi, cu observaia c att timp ct este nc prezent erupia cutanat corticoterapia este strict contraindicat.

35

EPIDERMOVIROZE BOLI PRODUSE DE VIRUSUL PAPILOMATOS UMAN Virusul papilomatos uman ( HPV ) cuprinde circa 80 de subtipuri antigenic distincte, unele oncogene, implicate n producerea : verucilor plane juvenile, verucilor vulgare, papiloamelor virale, condiloamelor acuminate, verucilor seboreice, papiloamelor digitate ale feei, epidermodisplazia veruciform i unele displazii ale mucoasei colului uterin. Verucile plane juvenile sunt mici papule albe sau roz, cu suprafa plan, moi, care apar la copii, n numr mare, dispuse pe fa i/sau dosul minilor.Se nmulesc rapid i pro- duc un fals semn Koebner pe locul unui traumatism cutanat.Se trateaz prin aplicaii de retinoizi topici (tretinoin), atingeri repetate cu azot lichid sau alte metode de crioterapie sau cauterizare chimic cu acid tricloracetic. Verucile vulgare apar pe mini i/sau plantar ( ultimele sunt dureroase la mers prin presiunea tumoretei pe terminaiile nervoase libere din epiderm ) sub forma unor tumorete rotunde cu suprafaa dur, hiperkeratozic i neregulat.Se trateaz prin cauterizare laser, electric, chimic sau criocauterizare. Condiloamele acuminate sunt tumorete de culoare roz i aspect conopidiform (n creast de coco) aprute pe mucoasa genital sau perianal, la ambele sexe.Se pot transmite pe calea contactului sexual, dar aceasta nu este unica cale.S-a demonstrat faptul c genomul HPV este prezent n situaia de purttor sntos pe tegumentul a circa 80% din populaia uman, ceea ce explic apariia de condiloame acuminate genitale la ambele sexe chiar i naintea nceperii activitii sexuale precum i formele peri- i intra-anale. n funcie de agresivitatea subtipului viral de HPV i de capacitatea local de rspuns imun, la ambele sexe, condiloamele acuminate pot lua uneori aspectul unor tumori gigante, de ordinul centimetrilor, cu potenial nalt de transformare n carcinoame spinocelulare.Este aanumita condilomatoz gigant Buschke-Loewenstein, care necesit rezolvare chirurgical sub anestezie general. Formele uzuale se trateaz prin badijonare cu podofilotoxin sau aplicaii de 5-fluorouracil iar formele rezistente cu infiltraii intralezionale cu Bleomicin sau cu interferongama.Tumoretele mai mari de 5 mm necesit cauterizare electric sau laser sub anestezie local.Completarea terapiei locale cu imunostimulare general cu isoprinosin este util pentru prevenia recidivelor. Subliniem c HPV variantele 16,18, 31, 35 sunt dovedite ca fiind oncogene, producnd la femei displazii ale mucoasei colului uterin dintre care 50% devin cancere de col. Papiloamele virale latero-cervicale apar la femei dup 40 de ani, sunt datorate unor variante benigne de HPV i au aspectul unor tumorete pediculate, alungite, de civa mm, moi, de culoarea pielii sau pigmentate i se nmulesc inevitabil n timp. Papiloamele digitate apar la brbai tineri ca tumoret unic, rar multipl, de aspectul unor papiloame cu mai multe vrfuri dure grupate ntr-un buchet pe aceeai baz, localizate tipic pe zona brbii sau mustii.Se rezolv prin electrocauterizare. 36

Epidermodisplazia veruciform Lutz-Levandowski const din apariia unui numr enorm de veruci plane pe extremiti i fa pe fondul unei stri de imunodepresie congenital cu transmitere autozomal recesiv.Potenialul oncogen este mare, putnd genera carcinoame bazosau spinocelulare pe zonele fotoexpuse nainte de vrsta de 40 de ani.

EPIDERMOVIROZE DATORATE POXVIRUSURILOR Moluscum contagiosum Este cea mai comun viroz dup verucile vulgare, frecvent la copii, posibil i la aduli.Poarta de intrare este orificiul folicular.Sub aciunea citopatic a virusului se constituie n 2 4 sptmni o tumoret roz, cu o ombilicare central patognomonic ( fostul orificiu folicular ), tumoret din care la presiune se elimin un fel de granule albe ( grunii de moluscum ) reprezentnd poriuni de epiderm alterat.Tumoretele se nmulesc rapid de la o sptmn la alta, putnd ajunge de la cteva la zeci sau sute.Se pot chiureta relativ uor, lsnd o baz sngernd care se badijoneaz cu o soluie iodat, ceea ce reprezint i tratamentul de elecie.n zonele improprii chiuretrii ( pleoape, teaca penian, etc ) se cauterizeaz electric. Dup cum i arat numele, boala este uor contagioas astfel nct controlul atent al restului colectivitii din care provine copilul afectat se impune. Nodulii mulgtorilor Nodulii mulgtorilor se transmit de la bovine i se manifest la ngrijitorii acestora sub forma unor noduli violacei nedureroi, uneori ulcerai, pe degetele minilor. Nodulii persist 4 8 sptmni, dup care se vindec spontan. Ectima contagiosum Ectima contagiosum ( sinonim orf ) se transmite de la oi i mai ales de la miei.La ngrijitorii infectai apar pe faa dorsal a degetelor i minilor papule eritematoase extensive care se acoper cu pustule i chiar bule hemoragice.Acestea vor forma prin spargere mici ulceraii. Se vindec spontan n 3 6 sptmni.

37

Capitolul 3 INFECTII CUTANATE BACTERIENE Piodermitele sunt infecii ale pielii cu bacterii piogene.Cel mai frecvent sunt implicai stafilococii i streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar i bacilii coli, piocianic, difteromorfi,etc. Precizm c pe suprafaa tegumentului exist permanent o populaie microbian comensal, format din stafilococus epidermidis, micrococi,corynebacterium, brevibacterium i propionibacterium, care formeaz o biocenoz cu rol important n aprarea antiinfecioas local.Pe de alt parte se descrie i o populare microbian temporar cu bacterii patogene la persoane sntoase, instalat de regul dup o piodermit prealabil vindecat.Astfel la circa 60% din oameni sunt temporar prezeni stafilococi patogeni n cavitatea nazal, pe scalp, n zonele inghinal i perianal iar la circa 20% constant prezeni n fosele nazale. n cele ce urmeaz vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei hemolitici ( stafilodermii ) i streptococii -hemolitici de grup A ( streptodermii ) deoarece acetia sunt agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii n practic. Stafilococul aureu hemolitic este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat, patogenitatea sa fiind dat de o serie de factori : coagulaza, hemolizina, leucocidina, enterotoxine, etc.Deoarece stafilococii sunt extrem de heterogeni din punct de vedere al antigenelor de suprafa, clasificarea lor cea mai utilizat este dup tipul fagic, n piodermite fiind implicate mai frecvent 6 tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 i 71. Streptococii -hemolitici sunt coci Gram-pozitivi, aerobi, necapsulai, a cror patogenitate este dat de factori precum : proteina M i complexe mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de membran cu aciune antifagocitar, streptolizinele O i S, streptokinaza, hialuronidaza, etc.n plus fa de stafilococi prezint un tropism particular pentru cile limfatice dermice. Dei vor fi prezentate separat ca i stafilodermii i streptodermii, diferenierea este doar relativ.n multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, cheilite, perionixis ) aspectul clinic al bolii este acelai i numai examenul bacteriologic poate evidenia care din cele dou bacterii este agentul etiologic. STAFILODERMII Stafilodermiile vor fi clasificate dup structurile anatomice tegumentare afectate, n ordinea descrescnd a frecvenei. STAFILODERMII FOLICULARE Foliculitele acute superficiale Bockhart constau n apariia unei reacii inflamatorii stafilococice localizat strict superficial la suprafaa tegumentului, n jurul cte unui orificiu folicular.Clinic boala se manifest printr-o pustul centrat de un fir de pr cu un halou eritematos n jur.Erupia cutanat poate fi reprezentat de o singur asemenea pustul, cteva sau cteva zeci ori sute, dar nu afecteaz starea general i se vindec fr cicatrici.Topografic, se localizeaz preferenial pe scalp la copii, zona brbii i mustii postpubertar la brbai,prile proase ale membrelor i fesele la aduli de ambele sexe, eventual n jurul unor plgi infectate.Diagnosticul diferenial se face cu pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul 38

tricofitic ), din acneea vulgar, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea cloric i acneea cortizonic. Foliculite acute profunde sunt dou : orgeletul i vestibulita narinar.Firele de pr din vestibulul narinar i ale pleoapelor sunt n mod fiziologic cele mai groase fire de pr ale oricrui om i ca atare posed cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru permite ca infecia stafilococic iniial perifolicular s se extind rapid n tot sacul folicular, devenind profund.n ambele cazuri manifestarea clinic const n apariia unui nodul inflamator de mici dimensiuni ( civa mm ) intens eritematos i foarte dureros ( de fapt, semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor ), de regul unic, pe una din pleoape sau n vestibulul narinar i care se ulcereaz prin expulsia coninutului purulent n urmtoarele cteva zile, vindecndu-se prin cicatrice.Nu afecteaz starea general. Sicozisul stafilococic este o foliculit profund cronic.n acest caz infecia stafilococic prinde de la nceput un numr mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupai pe o unic arie cutanat ( de regul zona brbii sau mustii la brbai aduli) sau zona scalpului la copii, situaie n care poart numele de Kerion Celsi i prezint un aspect clinic pseudo tumoral. Patogenetic, sicozisul ncepe tot ca o foliculit acut superficial dar, fiind vorba de sue stafilococice mai intens patogene, infecia nu se vindec spontan, ci se extinde n decurs de cteva sptmni de la orificiul folicular n profunzime la aproximativ jumtatea sacului folicular, unde realizeaz o a doua colecie purulent ( de unde expresia de abces n buton de cma folosit n cazul sicozisului stafilococic ). Clinic se observ o formaiune pseudo tumoral ( expresie a edemului inflamator masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematos i dureroas, acoperit de cruste purulente care aglutineaz firele de pr, cu evoluie cronic de luni sau ani de zile i tendina la extensie lent. Adenopatia loco-regional reactiv apare de regul i uneori apar i subfebriliti. n unele cazuri infecia stafilococic se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este distrus, situaie n care vindecarea are loc cu alopecie definitiv a ariei afectate.Aceast form particular de sicozis a fost numit sicozis lupoid.Diagnosticul diferenial se face cu sicozisul tricofitic ( examinrile micologice i bacteriologice sunt eseniale, aspectul clinic n cele dou forme de sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen i cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian.n sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamentului antibioterapic general cu cel local i epilarea mecanic cu pensa a tuturor firelor de pr afectate. STAFILODERMII PERIFOLICULARE Furunculul Furunculul i variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infecia stafilococic, realizat de sue microbiene mai intens patogene, reuete s depeasc bariera reprezentat de sacul folicular i disemineaz n dermul din jur, eventual pn n esutul adipos subcutanat, producnd necroz i o important colecie purulent.Clinic se constat apariia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustulet n vrf.n cteva zile nodulul devine fluctuent iar vrful su se necrozeaz, devenind un dop glbui numit burbion.n urmtoarele cteva zile burbionul se elimin spontan, urmat de eliminarea coninutului necrotico purulent i constituirea unei ulceraii, durerea i celelalte semne inflamatorii cedeaz i se vindec de regul printr-o cicatrice vicioas, care defor- meaz planul tegumentar. 39

Furunculul apare mai frecvent ca erupie unic, la aduli tineri, brbai, pe teritorii bogate n foliculi pilo sebacei i supuse friciunii ( brae, coapse, fese, ano genital ). Odat dezvoltat un furuncul, va recidiva de regul, persoana n cauz rmnnd purttoare temporar de stafilococi patogeni. Starea de furunculoz este definit prin prezena unor furunculi multipli i cronic recidivani pe un teren imunodeprimat ( diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiene nnscute, etc ). Furunculul antracoid ( carbunculul ) este o variant clinic n care se dezvolt concomitent un grup de furunculi, de regul la brbai n regiunea cefei, confluai ntr-o unic mas pseudo tumoral de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv stare febril i adenopatie loco regional satelit.Deoarece burbioanele i eliminarea coninutului furuncullilor au loc aproape concomitent, apare aspectul de scurgere n stropitoare descris n mod clasic.Vindecarea natural se face prin cicatrici cheloidiene. Ca i complicaii ale furunculului antracoid pot s apar periostita i osteomielita vertebrelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat. Prezena unui furuncul sau carbuncul impune, pe lng antibioterapia general i local, intervenie chirurgical obligatorie, momentul propice fiind constituirea fluctuenei i / sau burbionului, cu incizie larg i drenaj prin mee a coleciei purulente.n acest fel se reduce rata recidivelor i se asigur vindecarea printr-o cicatrice normal. Stafilococia malign a feei ( furunculul malign al feei ) const n dezvoltarea unui furuncul banal i unic, localizat ns pe buza superioar.esutul celular subcutanat fiind deosebit de lax la nivelul buzei, edemul inflamator din jurul furunculului este masiv i l mascheaz, ceea ce face ca din punct de vedere clinic s se observe doar un edem al buzei i eventual o pustulet la suprafa.Furunculul se poate palpa ca un nodul fluctuent n grosimea edemului buzei. Denumirea de malign provine de la posibila complicaie redutabil a acestui furuncul : deoarece sngele venos de la nivelul buzei superioare se dreneaz direct spre sinusurile venoase de la baza encefalului, apare posibilitatea ca n urma unei traumatizri a furunculului infecia stafilococic s disemineze la acest nivel, producnd tromboza septic de sinus cavernos, complicaie care conduce la deces n 90% din cazuri.Instalarea unei tromboze septice de sinus cavernos este anunat de urmtoarele semne clinice : cefalee extrem, febr nalt ( 400 420 ), chemozis conjunctival, diplopie, com.Din aceste motive stafilococia malign a feei este o boal cu internare obligatorie iar tratamentul este strict conservativ, prin antibioterapie general i local comprese antiinflamatorii cu soluii dezinfectante, intervenia chirurgical sau autotraumatizarea furunculului avnd o contraindicaie absolut. Diagnosticul diferenial n toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate suprainfectate, hidrosadenit i antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.

STAFILODERMII ALE GLANDELOR SUDORIPARE Hidradenita supurativ Prin hidradenit supurativ se nelege infecia stafilococic a unei glande sudoripare apocrine.Clinic, aspectul i evoluia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Boala apare numai dup pubertate, adic din momentul intrrii n activitate a acestui tip de gland sudoripar.Topografic se localizeaz pe ariile cutanate ce prezint glande apocrine, respectiv 40

axilele ( 90% ) i zona perigenital.Sexul feminin este afectat predominant.n lipsa tratamentului chirurgical i antibioterapic general i local, boala se cronicizeaz de regul, conducnd la deformri monstruoase ale axilei sau zonei inghinale afectate.n timp, afeciunea poate deveni bilateral. Abcesele multiple ale sugarilor Afeciunea este rar i apare la nou nscui, pn la un an de via, n general malnutrii sau cu igien precar.Se caracterizeaze prin multiple nodoziti eritemato violacei localizate pe fa, scalp, gt, torace i fese, care evolueaz spre ulceraii i cicatrici atrofice, fr afectarea strii generale, dect n cazul evoluiei spre o septicemie stafilococic cu punct de plecare cutanat.Spre deosebire de furuncul i hidrosadenit, nodozitile inflamatorii nu dezvolt burbioane.Tratamentul implic asocierea antibioterapiei generale i locale cu rezolvarea chirurgical a coleciilor purulente. STAFILODERMII PERIUNGHIALE Perionixis Este o infecie a repliului unghial ntlnit mai des la femei, datorit manichiurii i menajului.Clinic, aspectul este identic n perionixisul de cauz stafilococic, streptococic i cel candidozic.n toate aceste cazuri repliul unghial devine edemaiat, eritematos, desprins de pe lama ungheal, dureros la palpare i uneori apare o pictur purulent la presiune ntre repliu i unghie.Iniial leziune unic i acut, netratat, perionixisul afecteaz mai multe degete i se cronicizeaz.Minile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare i la picioare.Pentru tratamentul etiologic sunt necesare examinri bacteriologice i micologice. Tratamentul local de elecie const n aplicarea unui dezinfectant general, cum este produsul povidon iodat unguent, iodul coninut avnd efect att antibacterian ct i anticandidozic. n cazurile cronice se constat apariia unor deformri unghiale variate prin afectarea rdcinii unghiilor n procesul infecios ( onixisul propriu zis ). Diagnosticul diferenial se face cu onicomicoze i onicodistrofiile din psoriazis i eczemele localizate la degete. STAFILODERMII ALE PIELII GLABRE Prin pielea glabr se nelege pielea relativ lipsit de fire de pr, fiind prezent cel mult prul de tip vellus.Termenii generici pentru orice infecii ale pielii glabre, indiferent de etiologia lor, sunt impetigo pentru zonele extensorii i respectiv intertrigo pentru zonele flexorii, corespunznd marilor pliuri cutanate ( retroauricular, axilar, submamar, inghinal, interfesier ). Impetigourile i intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de cele de alt etiologie.Practic, n toate aceste situaii se constat apariia brusc a unei erupii buloase cu coninut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmat de spargerea spontan a bulelor cu formare de zone erozive i de cruste purulente, iar n cazul unui intertrigo, de regul, i de apariia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat. Granulomul piogen ( botriomicomul ) este o form particular de infecie stafilocic care se manifest clinic ca o tumor de cauz inflamatorie, format din esut de granulaie.Pentru formarea unui granulom piogen este necesar nidarea stafilococilor direct n derm, printr-o soluie de continuitate reprezentat de un traumatism minor ( neptur, 41

friciune ).De acea, dei poate apare oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogen se dezvolt de elecie pe degetele minilor, buze i vrful limbii.Tumoreta se constituie rapid, n decurs de 2 4 sptmni, dup care persist cronic, indefinit.Are form hemisferic, este eritematoas, uor sngernd la lovire, uneori acoperit de mici cruste purulente.Pune problema diagnosticului diferenial cu keratoacantomul, carcinoamele bazo- i spinocelulare i melanomul malign acrom.Tratamentul este exclusiv chirurgical, prin excizia tumorii i cauterizarea bazei sale. Sindromul SSS ( staphiloccocal scalded skin syndrome ) este o boal specific copilului mic, de la natere pn la circa 4 ani i reprezint una din marile urgene dermatologice.Agentul patogen este o su particular de stafilococ aureu de tip fagic II, grup 71, productor al unei toxine epidermolitice responsabil de manifestrile clinice grave.Pornind de la un impetigo aparent banal se dezvolt rapid bule imense i flasce pe toat suprafaa corporal, nsoite de eritrodermizarea tegumentului i, prin decaparea spontan a bulelor, de o descuamaie n lambouri generalizat.Copilul devine febril i intr rapid n oc hipovolemic prin pierdere transcutanat de ap i electrolii.Necesit internare ntr-o secie de terapie intensiv, antibioterapie general i reechilibrare hidroelectrolitic. Celulita erizipelatoid stafilococic se manifest ca un placard eritematos i edematos difuz delimitat, de regul pe gambe, nsoit de stare subfebril.Este o infecie a plexului limfatic dermic pentru a crei constituire este obligatorie prezena unei pori de intrare ( plgi sau ulcere cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauz micotic, diverse traumatisme,etc) Necesit antibioterapie general i comprese antiinflamatorii local i pune problema diferenierii de un erizipel produs de streptococi patogeni. STREPTODERMII Streptodermiile vor fi prezentate dup o clasificare pe criterii cronologice, deoarece manifestrile clinice la copii difer de cele ale adulilor. Streptodermii ale copilului n toate aceste boli infecia streptococic se localizeaz superficial, la nivelul stratului cornos al epidermului. Pemfigusul epidemic al nou nscutului se manifest clinic sub forma unei erupii buloase cu coninut sero citrin nconjurat de un halou eritematos care apare localizat pe torace i membre, respectnd palmele i plantele.Fiind uor contagioas, pot fi ntlnite miniepidemii n seciile de neonatalogie ale spitalelor.Pune problema diagnosticului diferenial cu pemfigusul sifilitic al nounscutului, manifestat tot ca o erupie buloas, dar strict localizat numai palmoplantar.Fiind o manifestare a sifilisului congenital, serologia sngelui recoltat din cordonul ombilical este pozitiv. Impetigoul contagios Tilbury Fox este o streptodermie care afecteaz copii ntre 2 i 10 ani, apare de regul sub forma unor mini epidemii de colectivitate (cree, grdinie, coli) i se manifest iniial peribucal sub forma unor pete eritematoase difuze acoperite de cruste melicerice ( galbene i translucide ) relativ specifice.Propriu zis crustele sunt precedate de o 42

erupie buloas pasager care de regul nu se mai observ.Boala se extinde pe fa i spre gt i toracele superior. Intertrigoul streptococic al copilului se localizeaz preferenial retroauricular i se deosebete de cel stafilococic doar prin prezena de regul a unor cruste melicerice. Streptococia scuamoas a scalpului este o infecie streptococic a scalpului manifestat prin apariia unor arii cu depozite scuamoase fie uscate, fie scuamo crustoase( exudative ) pe scalp.La copii ridic problema diagnosticuliui diferenial cu micozele tondante, cu favusul n special, cu sicozisul stafilococic sau tricofitic i cu psoriazisul infantil al scalpului. Pitiriazisul alb al feei apare de regul ntre 10 14 ani i se manifest sub forma uneia sau a ctorva pete albe, rotunde i acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe fa. n prezent nu mai este considerat o infecie streptococic direct a tegumentului, ci o eczematid streptococic, secundar unor focare cronice de infecie ale copilului, prezente n sfera ORL ( adenoidite, amigdalite,faringite, sinuzite sau otite cronice ), motiv pentru care se trateaz cu dermatocorticoizi i se rezolv focarul generator pentru a stopa recidivele. Streptodermii ale adultului Angulusul streptococic apare ca o fisur dureroas, cu un discret halou eritematos, la nivelul orificiului bucal ( comisurile labiale ), unilateral sau bilateral. Cheilita acut streptococic semnific infecia semimucoasei buzelor, care apar intens roii ( carminate ), cu o descuamaie furfuracee persistent i fisuri dureroase ale buzelor. Perionixisul streptococic are acelai tablou clinic ca i cel stafilococic.De altfel, toate cele trei afeciuni de mai sus pot fi i de cauz stafilococic sau candidozic, cu tablou clinic analog.Din acest motiv se indic tratamentul local cu un dezinfectant polivalent cum este povidon iodat unguent sau soluie. Turniola se localizeaz specific la unul din degetele minilor i apare ca o bul cu coninut seros sau hemoragic care pornete din partea lateral a unei unghii i se extinde rapid nconjurnd complet unghia. Ectima streptococic se localizeaz electiv la nivelul gambelor.Apare ca o leziune unic, o crust net purulent ( precedat de o bul pasager, rar observabil ) nconjurat de un halou eritematos larg.Diagnosticul se stabilete dup ndeprtarea mecanic a crustei, pentru ectima fiind caracteristic prezena unei ulceraii superficiale i perfect rotunde sub crust.Etiologia poate fi i stafilococic, n care caz ulceraia prezint un fond necrotic i purulent i, de regul, leziunile ulcerative sunt multiple. Limfangita streptococic i Erizipelul sunt infecii streptococice ale plexului limfatic dermic.Streptococii patogeni au o afinitate particular pentru reeaua limfatic, dar infecia acesteia se produce numai cu condiia preexistenei unei pori de intrare pe tegument, care s permit accesul direct la cile limfatice ( pori de intrare reprezentate de fisuri, de regul interdigitale, la picioare, consecutive unei epidermofiii sau alte microtraumatisme ). Limfangita streptococic se manifest printr-un cordon eritematos, dur i dureros, dispus pe faa dorsal a piciorului i nsoit de stare subfebril. Erizipelul se manifest printr-un placard intens eritematos i lucios, bine delimitat i dureros, cu tendin la extensie rapid de la o zi la alta.Boala este ntotdeauna nsoi43

t de febr nalt ( 380 400 C ) cu debut prin frison solemn i adenopatie reactiv.Localizarea topografic caracteristic este la nivelul gambei sau la nivelul feei ( perinazal sau auricular).Are o marcat tendin la recidive ulterioare chiar i dup un tratament corect administrat.Ca forme clinice complicate de erizipel amintim erizipelul bulos ( apariia ctorva bule cu lichid sero citrin pe suprafaa placardului tipic ) i erizipelul gangrenos ( constituirea unor zone de necroz glbuie n grosimea placardului tipic, care se vor elimina spontan producnd ulceraii profunde cu vindecare lent, prin cicatrici vicioase ). Tratamentul piodermitelor Tratamentul general este indicat n formele febrile de boal.n cazul stafilodermiilor este preferabil administrarea unei asociaii de dou antibiotice de spectru larg,de regul o cefalosporin i un aminoglicozid.n cazul streptodermiilor este suficient penicilina per os sau, specific pentru limfangit i erizipel, intramuscular ori intravenos. Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu soluii apoase antiseptice ( azotat de argint 1 : 1000, cloramin 1 : 1000, acid boric 3% ) i topice cu antibiotice de uz local.Topicele uzuale conin negamicin i bacitracin, kanamicin, gentamicin, eritromicin.Topicele de rezerv conin acid fusidic respectiv mupirocin . Pentru toate se indic de regul dou aplicaii pe zi Unguentul cu retapamulina este un antibiotic ce aparine clasei mai recente de pleuromutiline, fa de care nc nu exist rezistene bacteriene i are indicaia de elecie n tratamentul extern al streptodermiilor i stafilodermiilor, n cure de 5 10 zile, dou aplicaii pe zi. La acestea se adaug interveniile chirurgicale n cazurile specificate n text.

TUBERCULOZA CUTANAT Formele cutanate de tuberculoz se datoreaz Mycobacterium hominis i Mycobacterium bovis.Acetia sunt bacili imobili, nesporulai, acido alcoolo rezisteni, evideniabili prin coloraia Ziehl Nielsen i care pot traversa activ o mucoas indemn, dar nu i tegumentul indemn. n diagnosticul de tuberculoz cutanat intervin criterii de certitudine, de probabilitate i de suspiciune. Criterii de certitudine : - evidenierea mycobacteriilor prin coloraie Ziehl Nielsen pe seciunile de biopsie cutanat din leziuni; nsmnare pe mediul Loewenstein a produsului recoltat din leziune; - inoculare pozitiv la cobai ; Aceste criterii sunt ndeplinite rareori n tuberculozele cutanate. Criterii de probabilitate :- i.d.r. la PPD intens pozitiv; - aspectul histologic de granulom tuberculos tipic (foliculul Koester) sau granulom tuberculoid al biopsiei cutanate ; - prezena unui focar tbc activ visceral coexistent ; 44 -

Criterii de suspiciune : - prezena tbc visceral n antecedentele personale patologice ; - antecedente familiale de tbc visceral ; - sindrom de impregnaie bacilar ; - sindrom febril prelungit ; - VSH mrit, leucocitoz cu limfocitoz, hipergamaglobulinemie ; - proba terapeutic pozitiv ( vindecarea leziunilor dup un tratament tuberculostatic corect ). Ultimele dou tipuri de criterii se aplic mult mai frecvent i subliniem importana probei terapeutice. Formele zise tipice de tbc cutanat se datoreaz prezenei directe a mycobacteriilor n tegument.Formele zise atipice sunt manifestri infecto-alergice de tip vasculitic, secundare unei tbc viscerale active. Forme tipice de tuberculoz cutanat ancrul tbc Este o tbc cutanat primar ( o primo infecie tbc ) care apare la copii, de regul pe fa, infectai de la un printe bolnav prin sputa bacilifer.Pentru dezvoltarea ancrului tbc este necesar prezena unei pori de intrare cutanat ( un microtraumatism ).Se manifest printr-o ulceraie rotund, cu fond necrotic i granular, cu margini decolate, nsoit obligator de adenopatie satelit loco regional, ulceraie care persist ani n ir iar vindecarea spontan produce o cicatrice vicioas. Lupusul tuberculos ( vulgar ) Este o boal caracteristic adultului, purttor al unei tbc pulmonare active cu sput bacilifer.Bacilul Koch penetreaz activ prin mucoasa nazal indemn, ptrunde n limfaticele locale i disemineaz n jur, leziunile fiind ntlnite la piramida nazal i perinazal.Se ntlnesc formele de : lupus vulgar tbc plan, care const din placarde violacei i indurate, lupus vulgar proeminent, n care pe placardele violacei apar proeminene formate din tuberculi ( de dimensiunile unor papule ) i lupus vulgar ulcerat, n care caz evolueaz cu distrucia piramidei nazale.

Goma tbc ( scrofulodermia ) Este de fapt o tbc ganglionar localizat de regul la ganglionii latero cervicali, unul sau mai muli asemenea ganglioni devenind gome tbc, care au aspectul unor pseudo-tumori de mari dimensiuni cu o fistul central din care se scurge permanent un material necrotico purulent.Gomele persist ani de zile dup care se vindec prin cicatrici vicioase, deformante. Tuberculoza verucoas Este mai frecvent o boal profesional a ngrijitorilor de animale i se datoreaz infeciei directe a tegumentului cu mycobacterii bovine prin contact cu animalul bolnav.Prezena unei pori de intrare pe tegument este obligatorie pentru dezvoltarea bolii.Localizarea cea mai uzual 45

este pe dosul minii iar aspectul clinic imit o veruc gigantic dar care prezint n mod caracteristic un halou violaceu n jur i se extinde lent n suprafa n ani de zile. Forme atipice de tuberculoz cutanat Lichenul scrofulosorum este o erupie papuloas lichenoid, de culoarea pielii, care apare tipic pe flancurile trunchiului la copii purttori ai unei tbc viscerale. Tuberculidele papulo necrotice sunt caracteristice adultului i au aspectul unor papule roii violacei care pe msur ce cresc n dimensiuni dezvolt central o pustul ce se sparge i las n urma sa o ulceraie crateriform.Erupiile apar n pusee succesive i se localizeaz fie predominant pe jumtatea inferioar a corpului ( tipul foliclis, care imit o foliculit acut superficial ) fie pe jumtatea superioar a corpului ( tipul acnitis care imit o acnee vulgar ). Eritemul indurat Bazin este o erupie nodular care apare pe gambe la femei tinere, cu tbc visceral activ.Nodulii sunt violacei, localizai pe partea extern i posterioar a gambelor i uneori se pot ulcera (varianta Hutchinson a eritemului indurat) lsnd cicatrici inestetice. Toate formele atipice de tbc cutanat se remit n urma tratrii corecte i vindecrii focarelor viscerale de tbc cauzatoare. Tratamentul formelor tipice de tbc cutanat Sunt utilizate tuberculostaticele clasice : Rifampicina, Izoniazida, Etambutolul i Pirazinamida. Schemele terapeutice sunt identice cu cele utilizate n tratamentul tbc pulmonar sau cu alte localizri viscerale, durnd ntre 6 i 12 luni.

LEPRA Lepra este o boal infecios cronic, endemic, cu manifestri cutanate i neurologice, produs de Mycobacterium leprae ( bacilul Hansen ).Este un bacil acido alcoolo rezistent, evideniabil prin coloraia Ziehl Nielsen, nrudit cu Mycobacterium hominis, de care se deosebete prin faptul c nu poate fi cultivat pe medii speciale i nu este patogen pentru cobai.Reacia alergic specific se obine prin i.d.r. cu extract tisular din esut uman infectat ( reacia Mitsuda ).Boala este nc prezent n India, Africa, Indonezia i Brazilia. Bacilul Hansen este prezent n secreia nazal iar boala se transmite prin picturile Pfluge, perioada de incubaie fiind ntre 3 5 ani.Ca i n cazul tuberculozei, primoinfecia apare la numeroase persoane, dar lepra se dezvolt numai la un procent de circa 5% - 10% dintre acetia, persoane cu un relativ defict imunitar.n funcie de intensitatea acestui deficit, apar formele de lepr tuberculoid ( deficit minor ), lepr lepromatoas ( deficit major ) sau lepr intermediar ( border - line ). Lepra tuberculoid se manifest prin lepride ( macule eritematoase cu pigmentare periferic nsoite de anestezie n zona central ) i noduli, izolai sau conflueni, complet anestezici.Caracteristic, dispare sensibilitatea termoalgezic dar se pstreaz cea tactil. Nervii afectai constant sunt sciaticul popliteu extern i cubitalul, care apar ngroai i palpabili.Reacia Mitsuda este intens pozitiv.Aceast form de lepr este necontagioas. 46

Lepra lepromatoas se manifest cutanat prin macule eritemato-pigmentare, plci infiltrative i noduli mari, numii leproame, ultimii localizai tipic pe fa ( aspectul leonin al feei ) cu aceleai modificri de sensibilitate.Mai sunt prezente ulceraii distructive ale mucoasei nazale, edeme limfatice ale membrelor inferioare, osteoliz cu autoamputaie ( nedureroas ) a dege-telor, iridociclite, hepato splenomegalie, orhiepididimit cronic leproas i afectare nervoas mai redus, dar diseminat.Reacia Mitsuda este negativ, dar n aceast form boala este contagioas. Lepra intermediar prezint aspecte clinice variabile, situate ca intensitate i extensie ntre cele dou forme descrise mai sus. n cursul evoluiei bolii pot apare aa numitele reacii leproase : reacia de tip I se datoreaz unei augmentri brute a rspunsului imun celular la prezena bacilului Hansen i se traduce clinic prin agravarea leziunilor cutanate i nervoase, apariia de tenosinovite i a unui sindrom febril; reacia de tip II se datoreaz creterii nivelului de complexe imune circulante i se manifest prin noduli eritematoi pe gambe, fiind numit i eritemul nodos lepromatos. Tratamentul leprei dureaz 2 ani. Se utilizeaz sulfamide (Dapsona sau sulfametoxipyridazina ) n asociere cu Rifampicina.n cazul reaciilor de tip I se indic electiv Clofazimin iar n cele de tip II se indic Thalidomida.

47

CAPITOLUL 4 MICOZELE CUTANATE Fungii patogeni care produc infecii superficiale sunt unele pluricelulare, cu nmulire sexuat i keratinofile iar altele sunt levuri unicelulare cu nmulire asexuat prin diviziune. Fungii pluricelulari au aspectul unor filamente ( de unde numele de fungi filamentati ) din care rsar organite de reproducere numite chlamidospori. Genurile importante sunt Epidermophyton i Trichophyton i toate utilizeaz pentru nutriie keratina uman sau animal.Astfel se explic de ce afecteaz tegumetul i anexele sale cornoase dar nu afecteaz niciodat mucoasele.Odat nidate pe tegument vor produce adesea erupii inelare sau arcuate deoarece se dezvolt ca pe un mediu de cultur, n mod egal n toate direciile. Fungii unicelulari sau levurile sunt reprezentati de Candida albicans i Pityrosporum ovale. Levurile genului Candida utilizeaz ca substrat nutritiv orice hidrocarbonat ( zaharuri ), inclusiv glicogenul din tegument i mucoase.La nivelul mucoaselor fiind mai uor accesibil glicogenul, vom ntlni mai frecvent candidoze ale mucoaselor dect ale tegumentului.Levura Pityrosporon ovale ( sinonim Malassezia furfur ) este un fung lipofilic care utilizeaz ca substrat nutritiv trigliceridele sebumului astfel c manifestrile clinice vor apare pe zonele seboreice ale corpului.Att Candida ct i Pytirosporum sunt de regul ageni saprofii ai mucoaselor (prima) respectiv ai zonelor seboreice (a doua) i devin condiionat patogeni dac numrul de colonii depete o anumit limit sub influena favorizant a unor factori externi sau interni ( de exemplu diabetul zaharat ca factor intern i dermatocorticoizii ca factor extern ).

Patologia produs de fungi filamentati ( keratinofili ) Denumirea latin generic pentru toate aceste micoze superficiale ale pielii este de tinea ( sau epidermofiii ).n funcie de frecvena localizrilor ntlnim urmtoarele forme : a) tinea interdigital a picioarelor : localizat cel mai frecvent n spaiile interdigitale IV i III, se manifest printr-un discret eritem, nsoit de descuamaie care poate lua aspectul unui depozit alb-cremos, de regul fisuri interdigitale i subiectiv prurit; b) tinea plantar : localizarea frecvent i iniial este pe bolta plantar, unde se manifest ca o pat eritematoas difuz i discret pe suprafaa creia apar recurent vezicule pruriginoase.n lipsa tratamentului epidermofiia se cronicizeaz i se extinde pe toat planta, care devine eritematoas i hiperkeratozic, eventual fisurat.Deoarece tinde s se extind pe faa dorsal a degetelor i pe feele laterale ale piciorului, aceast form a luat denumirea de tinea n mocasin. c) tinea inghinal : unilateral sau bilateral, are un aspect caracteristic arcuat, cu o margine eritematoas, cu descuamaie fin, furfuracee, uneori i microvezicule n timp ce zona central a arcului tinde s recapete un aspect normal. n acest sens se vorbete despre activitatea marginal ca fiind foarte caracteristic pentru epidermofiii. Netratatat persist ani n ir, eritemul arcuat lrgindu-se treptat.Tratamentele eronate cu dermatocorticoizi produc remisiuni aparente temporare, dup care erupia recidiveaz mai extins dect prima dat i asociaz leziuni micronodulare relativ rezistente la terapia antimicotic. 48

d) tinea manum : aproape ntotdeauna este unilateral, una din palme devenind uniform mai eritematoas i cu o descuamaie lamelar discret.Unilateralitatea este unicul argument clinic pentru diagnosticul de tinea, altfel necesitnd examen micologic. e) tinea corporis : ia de regul un aspect complet inelar, uneori mai multe inele eritema- toscuamoase concentrice ( ceea ce corespunde mai multor pusee de activitate, aspect care prin tradiie se mai numete, greit, herpes circinat ) cu localizare pe trunchi sau coapse. f) tinea feei, axilar, submamar sau interdigital la mini : sunt localizri posibile dar rare i dificil de diagnosticat n lipsa unui examen micologic. Ca diagnostic diferenial toate formele clinice amintite implic eczemele vulgar, atopic sau de contact , psoriazisul vulgar i intertrigourile de orice etiologie. Sunt circa 100 de specii de fungi filamentati patogeni pentru om i toti pot afecta att tegumentul ct i anexele sale cornoase. Afectarea direct sau coafectarea n cadrul unei epidermofiii a unghiilor se numete onicomicoz.Mai frecvent sunt afectate unghiile policelor i halucelor, dar se poate ajunge la infecia micotic a tuturor celor 20 de unghii.Unghia afectat apare ngroat ( proces de hiperkeratoz ), cu marginea liber neregulat, cu anuri transversale i longitudinale i mai ales cu modificarea culorii n alb, galben sau brun.n timp unghiile devin tot mai friabile i uneori sfresc prin a fi eliminate complet ( onicoliz ) sau dimpotriv devin dure i groase imitnd aspectul unor gheare ( onicogrifoza ). n psoriazis, n insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare i n unele genodermatoze apar onicodistrofii care imit perfect o onicomicoz.nainte de a trata o onicomicoz este necesar un examen micologic pentru diagnosticul de certitudine, tratamentul fiind ndelungat, costisitor i potenial toxic hepatic. Doar tratamentele generale cu ketoconazol, fluconazol, itraconazol sau terbinafin sunt valabile, deoarece nici un topic nu ptrunde suficient n lama cornoas a unghiei.Aceste tratamente dureaz ntre 3 i 6 luni, adic perioada de refacere a unghiilor. Localizarea infeciei cu fungi filamentati la firele de pr de pe scalp sau barb produce tricofiiile. Deosebim tricofiii uscate ( non-inflamatorii ) sau tondante i tricofiii umede( inflamatorii i exudative). Tricofiiile tondante sunt Microsporia i Tricofiia uscat a scalpului.Ambele sunt produse de specii de fungi filamentati antropofili, adic strict adaptati keratinei umane imature, prezent n pr pn la pubertate.Ambele sunt intens contagioase i apar ca epidemii de colectivitate n cree, grdinie, orfelinate.Se numesc tondante deoarece parazitarea firelor de pr pe o anumit arie produce ruptura acestora dup emergena din orificiul folicular, ca i cum prul ar fi fost tuns.n cazul Microsporiei apare de regul o unic arie tondant mare, prul este rupt la acelai nivel i examinarea cu lampa Wood ( lamp cu ultraviolete i filtru special ) relev o fluorescen verzuie.n cazul Tricofiiei uscate sunt mai multe arii tondante mici, firele de pr sunt rupte la nivele diferite iar la examenul cu lampa Wood nu apare fluorescen. Ambele tricofiii se vindec sponta la pubertate, cnd keratina pilar se maturizeaz.

49

O variant de tricofiie particular este Favusul, astzi practic disprut.Dei este produs de un fung antropofil, induce o moderat reacie inflamatorie dermic care explic aspectul clinic deosebit : pe scalp apar zone de alopecie acoperite cu cruste groase de culoare galben ca sulful cu o depresiune central patognomonic ( de unde denumirea de godeu favic) iar firele de pr afectate sunt rupte la nivele diferite, sunt cenuii i au un miros neplcut caracteristic de urin de oarece. Nu se vindec la pubertate, persistnd toat viaa fr tratament.Exist i forme atipice de favus care imit strptococia scuamoas a scalpului sau psoriazisul scalpului, de unde importana examenului micologic pentru diagnostic. Toate aceste trei tricofiii necesit asocierea tratamentului general cu antimicoticele amintite sau cu Griseofulvin, timp de 3 sptmni, cu tratamentul antimicotic local i, n msura posibilului, raderea scalpului. Exist specii de fungi filamentati zoofili ( adic sunt mai adaptati la keratina unor animale cum sunt cinii, caii, bovinele, ovinele i psrile de curte ) care produc la om tricofiiile umede datorit unei reacii inflamatorii intense.Tradiional, afectarea scalpului la copii se cheam Kerion Celsi iar afectarea brbii sau mustii la brbai postpubertar Sicozis tricofitic.n ambele cazuri apare o pseudo-tumor inflamatorie cu dimensiuni de ordinul centimetrilor, eritematoas, cald, dureroas, acoperit de cruste purulente care aglutineaz firele de pr rupte aleator iar la presiunea pe tumor ies picturi de puroi din orificiile foliculare dilatate. Kerion Celsi i Sicozisul tricofitic sunt practic aceeai boal; n ambele apare alterarea strii generale cu febr i adenopatie reactiv satelit.Netratat se poate complica cu o suprainfecie stafilococic, pentru diagnostic i tratament corect fiind necesare att examenul micologic ct i cel bacteriologic.Spre deosebire de tricofiiile uscate, cele umede se vindec prin alopecia definitiv a zonei afectate.Tratamentul general cu antimicoticele pomenite deja este obligator, eventual asocierea de antibiotice active pe stafilococi.Ca manevre locale sunt foarte utile pensarea mecanic a tuturor firelor de pr afectate ( manevr nedureroas n acest context ), comprese cu rol antiinflamator i antiseptic i aplicaii de antimicotice topice, ce de exemplu clotrimazol, miconazol, bifonazol, fluconazol, fenticonazol, terbinafin i ciclopiroxolamin.Toate aceste antimicotice topice reprezint totodat tratamentul de prim intenie n formele de tinea ( epidermofiii banale ) descrise mai sus.

Pitiriazisul versicolor Agentul patogen este Pityrosporum ovale, levur lipofilic care are mai multe sue : unele inhib sinteza melaninei, producnd pete depigmentate,albe, altele exacerbeaz producia de melanin producnd pete hiperpigmentate, brune iar altele produc o toxin eritematogen, manifestndu-se prin pete eritematoase, roii.n funcie de su, toate petele eruptive sunt de aceeai culoare i n cazul tuturor pe suprafaa petelor albe, brune sau roii se evideniaz o descuamaie furfuracee. Etimologic, denumirea de versicolor provine de la versatil = schimbtor,variabil.Petele eruptive se localizeaz pe zonele seboreice ale corpului.Ele apar cel mai frecvent toamna, deoarece n cursul verii cldura i umezeala produs de excesul de transpiraie sunt factori favorizani pentru nmulirea coloniilor de Pityrosporon.

50

Aceeai levur, localizat pe scalp, este responsabil de mtreaa gras ( pitiriazisul seboroid ).Amitim c unele persoane se sensibilizeaz la prezena pityrosporonului i dezvolt eczema seboreic a scalpului i feei ( vezi pentru detalii cap.Eczeme ). Tratamentul tuturor acestor forme clinice este n primul rnd topic cu antimicotice active pe Pityrosporum : bifonazol crem sau ampoane cu ketoconazol , cu piritionat de zinc sau cu sulfur de seleniu 3 aplicaii pe sptmn, timp de 1 2 luni.Formele extensive sau rezistente la tratamentele topice beneficiaz de antimicoticele de uz general amintite pentru epidermofiii i tricofiii.

Candidoze cutaneo mucoase Candida albicans este un saprofit normal pentru tubul digestiv i cavitatea vaginal la femei i este prezent la circa 30% din oameni i n cavitatea bucal, fiind n toate cazurile un component important al microbiocenozei locale.Levura devine condiionat patogen n cazul nmulirii excesive prin perturbarea echilibrului biocenotic local, fapt favorizat de urmtorii factori : tratamente prelungite cu antibiotice ( care ndeprteaz flora bacterian saprofit ce menine n echilibru candida ), cu cortizonice ( care exacerbeaz metabolismul candidei i deprim imunitatea local ), cu citostatice ( care deprim imunitatea local ct i general ), cu anticoncepionale ( care cresc rezervele de glicogen din mucoasa vaginal ), graviditatea i diabetul zaharat prin acelai mecanism, reinfectarea de la partenera / partenerul netratat i reinfectarea din rezervorul reprezentat de propriul colon.

Candidoze ale mucoaselor Vulvovaginita candidozic acut se manifest prin apariia unei leucorei albe, cremoase, urt mirositoare, nsoit de prurit sau arsur, uneori durere la contactul sexual.La examenul obiectiv se observ enantemul marcat al mucoasei vaginale, vezicule i/sau pustule, transformate majoritatea n mici eroziuni i depozite albe formate din culturi pure de Candida.Frecvent se asociaz i un intertrigo interlabial i inghinal cu fond eritematos difuz i pustulete izolate.Tratamentul formei acute const n administrarea unei tablete de fluconazol a 150 mg i a unui ovul vaginal de fenticonazol a 600 mg o dat. Vulvovaginita candidozic cronic persist sau recidiveaz ani n ir cu aceeai simptomatologie i necesit tratamente generale i locale potente i prelungite 2 4 sptmni ct i explorarea atent pentru depistarea unor eventuali factori favorizani neglijai.Tratamentele generale active se realizeaz cu ketoconazol, itraconazol sau fluconazol, n asociere cu tratamentul local cu ovule vaginale cu clotrimazol, econazol, ketoconazol, etc. Terbinafina ca antimicotic este mai puin activ pe speciile de candida. Balanita candidozic acut are manifestri clinice relativ variate : se exprim clasic printr-un eritem difuz al mucoasei glandului pe fondul cruia apar numeroase pustule, sau un eritem difuz cu depozite albe, cremoase, abundente i detaabile, nsoit de prurit sau doar pete eritematoase izolate i modificarea mirosului local.n formele cronicizate se asociaz fisuri

51

dureroase pe gland i prepu.La brbat tratamentul este local prin topice antimicotice ntre 1 i 3 sptmni la care se pot aduga tratamentele generale amintite mai sus. Pentru ambele sexe tratamentul concomitent al partenerului / partenerei sexuale stabile, chiar i n lipsa oricror manifestri clinice, este obligator. Stomatita candidozic acut ncepe prin senzaia de arsur a limbii i uscciune bucal, urmat de eritemul intens al limbii ( limba lcuit ), apoi apariia de depozite albe, detaabile pe limb, pereii jugali i bolta palatin, eventual eroziuni dureroase.n cazul cronicizrii, prin hipertrofia papilelor gustative filiforme apare aspectul de limb proas, iniial alb, ulterior neagr ( pentru c depozitul cornos aberant care se dezvolt pe vrful papilelor n urma infeciei candidozice este alb dar n timp se oxideaz i devine negru ).Tratamentul general este acelai ca n cazul vaginitelor cronice.Local se aplic badijonri cu pimafucin, soluii cu Nistatin sau soluie de albastru de metil 1%. Cheilita candidozic acut se manifest nespecific prin enantemul buzelor, descuamaie furfuracee i fisuri dureroase mediolabiale. Angulusul candidozic ( perle ) se manifest nespecific printr-o fisur dureroas a comisurii bucale, uni- sau bilateral, anturat de un discret halou eritematos.

Candidoze ale tegumentului Intertrigoul candidozic inghino-genital al nou-nscutului ( sau candidoza de scutece ) este relativ frecvent.Umiditatea zonei, alcalinitatea urinei, abraziunea mecanic produs de scutece favorizeaz autoinocularea Candidei de la nivel digestiv.Se observ un fond eritema- tos difuz cu pustulete att pe zonele roii ct i n afara lor, la periferia iritaiei. Intertrigoul candidozic al adultului poate s apar la nivelul oricrui pliu cutanat.n ordinea frecvenei ntlnim : intertrigo interdigital al minii, cnd unul sau cteva spaii interdigitale sunt roii, fisurate, cu depozit alb i pruriginoase ( relativ frecvent este o boal profesional la cofetari i brutari ); alte localizri implic pliul submamar, mai ales la vrstnice, rar pliurile in- ghinal, interfesier, axilar i excepional interdigital la picioare. Perionixisul candidozic se manifest prin tumefacia i eritemul tegumentului periungheal la unul sau mai multe degete ale minilor, persistent luni sau ani. Afectarea rdcinii unghiei produce n timp onicodistrofii diverse secundare.Boala este mai frecvent la femei datorit activitilor casnice i manichiurii.Etiologiile alternative stafilococice sau streptococice trebuie luate n considerare.

52

Capitolul 5 PARAZITOZE CUTANATE

Principalele parazitoze cutanate sunt scabia i pediculoza.

SCABIA

Scabia este produs de un acarian, Sarcoptes scabiae, ce posed patru perechi de picioare i un cefalo-torace i prezint dimorfism sexual, femelele fiind mult mai mari dect masculii. Femelele fecundate paraziteaz pielea uman ( sau animal, existnd variante caprine, ovine, etc ) n care i sap un tunel din care nu vor mai putea iei, pentru c au pe spate ghimpi ndreptai spre napoi. n tunelul cutanat depun larvele, care vor iei la suprafaa pielii, unde se transform n nimfe, apoi n aduli i se acupleaz, dup care masculii mor iar femelele reiau ciclul. Scabia este prezent n toat lumea i evolueaz n cicluri de circa 20 25 de ani, cnd numrul de cazuri crete chiar i n condiiile unei bune igiene a populaiei. Transmiterea se face prin contact direct cu bolnavul ( inclusiv contact sexual ) sau prin lenjeria de corp i de pat a acestuia, n care parazitul supravieuiete 3 4 zile.Copii sunt mai receptivi dect adulii. Perioada de incubaie este de 3 4 sptmni. Erupia clasic la un adult const din papule eritematoase cu topografie tipic pe : pliul axilar anterior, interdigital, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, mamar, abdominal, faa intern a coapselor, pliul subfesier iar la brbai teaca penisului i scrot sunt localizri foarte evocatoare.Practic, la adult, sunt respectate constant faa i spatele.La copilul mic pot apar i leziuni palmo-plantare. Elemente eruptive carateristice dar rar ntlnite sunt anul acarian, o leziune linear roie de civa mm, corespunznd tunelului acarian, care se termin de regul printr-o vezicul perlat, corespunznd locului unde se afl corpul femelei. Deosebit de caracteristic pentru diagnostic este evoluia pruritului, practic absent ziua i cu accentuare marcat noaptea. Pentru diagnostic mai este util ancheta epidemiologic, care revel frecvent apariia unui prurit nocturn la ali membri ai familiei sau ai colectivitii n care triete bolnavul. Complicaia redutabil este impetiginizarea leziunilor de grataj cu streptococici hemolitici nefritogeni, acest impetigo generalizat putnd conduce la o glomerulo-nefrit postscabioas la copil. Forme clinice particulare constau n scabia la persoane cu bun igien corporal, la care leziunile sunt minimale sau scabia incognita, la cei tratai cu dermato-corticoizi care terg temporar erupia papuloas i pentru care proba terapeutic este important inclusiv pentru diagnostic.La cellalt capt al spectrului clinic se afl scabia norvegian, care apare la vagabonzi sau persoane imunodeprimate i se manifest ca un impetigo diseminat, cu cruste purulente groase, diseminate inclusiv pe spate, ceaf i scalp, sub care se afl mii de parazii, motiv pentru care aceast form este intens contagioas.

53

Tratamentele clasice cu unguent cu sulf 10% pentru aduli i 5% pentru copii, unguentul cu hexaclorciclohexan pentru aduli i soluia de benzoat de benzyl 20% pentru copiii sub 3 ani se mai utilizeaz, dar sunt puin eficace i depite moral.Pentru toate trei este nevoie de trei aplicaii consecutive de sear pe toat suprafaa corpului, de la gt n jos. Tratamentele recente sunt cu permetrine, insecticide mai puin toxice i mai bine tolerate pe tegumentul uman : Permetrina 1% crem sau emulsie i esdepaletrin spray; pentru ambele este suficient o singur aplicare de sear.Practic se trateaz toi membrii familiei, avnd n vedere perioada de incubaie lung i n plus rufria de corp i de pat se fierbe un minut, iar articolele care nu se pot fierbe se aerisesc 5 zile ( paraziii supravieuiesc n mediul extern circa 2-3 zile ). Scabia norvegian se trateaz pe cale general cu Ivermectina concomitent cu tratamentul infeciei bacteriene. Post-scabios persist adesea, mai ales pe teaca penian, papule sau noduli discret pruriginoi ( pn la resorbia complet a corpului parazitar) care se trateaz cu dermatocorticoizi i, la nevoie, cu antihistaminice simptomatic.n nici un caz nu se va ncepe tratamentul unui caz suspect de scabie cu cortizonice local sau general.n situaii incerte diagnostic este preferabil a se ncepe prin proba terapeutic cu un antiparazitar i ulterior alte tratamente.

PEDICULOZA

Pediculozele sunt produse de o insect, pediculus hominis cu variantele P.capitis, P. vestimenti i Phtirius pubis.Acestea sunt insecte hematofage, care triesc agate de firele de pr sau n veminte i coboar pe corp, nepnd pielea pentru hrnire, ocazie cu care apare i pruritul. Aceste insecte au circa 1-2 mm lungime i 1 mm lime, culoare galben cenuie i la prima vedere par a fi buci de mtrea, dar care sunt agitate de micri active, proprii. n cazul pediculozei capului localizarea de elecie este zona occipital.Pe tegument se observ papulo-vezicule eritematoase i leziuni de grataj, uneori impetiginizri.Femelele triesc circa 2 luni, perioad n care depun 200 300 de ou. Acestea se cheam lindini, au un aspect ovalar, dimensiuni de circa 0,5 mm i sunt fixate de firele de pr printr-un clei biologic produs de femel.Practic lindinii imit o mtrea banal, dar care este aderent la firele de pr.Transmiterea se face prin contact direct cu prul parazitat sau indirect prin piepteni, cciulie, etc.Aceast form de pediculoz este frecvent ntlnit n colectivitile de copii ( grdinie, coal) toamna, adus de copii care au fost n diverse tabere. Pediculoza corpului apare mai frecvent la aduli, n general marginalizai sociali sau n condiii de catastrofe naturale, rzboi, refugiai.Leziunile papulo-veziculose i pruriginoase se localizeaz preferenial pe gt,umeri i toracele posterior i n timp seimpetiginizeaz. Parazitul poate transmite tifosul exantematic, febra recurent i febra de tranee.Deoarece persist n veminte, este preferabil ca cele infectate s fie distruse prin ardere. 54

Pediculoza pubian apare la aduli, se transmite prin contact sexual ( este o boal sexual transmisibil minor ), se manifest prin papulo-vezicule, pete albstrui ( maculae cerulee ) la locul nepturii i leziuni de grataj localizate perigenital, cu prurit intens.Netratat, se extinde la firele de pr axilare, sprncene, eventual barb sau musti. Se caut adulii i lindinii fixai pe firele de pr. Tratamentul cu hexaclorciclohexan 1% sau 3% este eficace numai pe aduli, oule rmnnd neafectate.De aceea, dup o prim cur de trei aplicaii consecutive se ateapt 7 zile i se reia cura de trei aplicaii, pentru c n perioada de pauz toate oule depuse eclozeaz.Tratamentele cu permetrine sau malathion sunt i ovocide, astfel nct este suficient o singur aplicare.Sunt disponibile preparatele permetrina 3%, esdepaletrin spray i Paraplus.Lindinii rmai se ndeprteaz mecanic prin tuns sau splare cu ap acidulat uor cu acid acetic i folosirea unui pieptene des. LARVA MIGRANS Larva migrans cutanat se datoreaz cel mai frecvent larvelor de Ankylostoma (nematod). Acestea, o dat ajunse la nivelul tegumentului formeaz galerii, rmnnd cantonate n stratul spinos al epidermului. Tabloul clinic este dominat de manifestrile cutanate, ce se prezint ca un cordon linear, serpiginos, cu lime de 1-2 mm, foarte pruriginos, care crete zilnic cu 1-3 cm. Aceste linii prezint de regul la un capt o vezicul din care se poate izola larva. Preferenial sunt cuprinse tegumentele de la nivelul minilor, picioarelor, trunchiului i feselor. Erupia este pruriginoas cu precdere n timpul nopii. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic. Paraclinic, examenul coproparazitologic este negativ. Larvele se pot izola din veziculele prezente la nivelul tegumentelor. Diagnosticul diferenial se face cu scabia. Vindecarea poate surveni deseori in mod spontan. Terapia medicamentoasa consta in administrarea de Tiabendazol in doza de 25mg/kgc/zi, timp de 3 zile.

55

CAPITOLUL 6 DERMATOZE ALERGICE URTICARIA Urticaria este o afeciune caracterizat prin leziuni eritemato-edematoase, bine delimitate, tranzitorii, acompaniate de prurit. Aceste leziuni se numesc plci urticariene fiind considerate leziuni cutanate elementare ntruct fiecare leziune nu persist mai mult de 24 de ore. n funcie de durata manifestrilor clinice, urticaria poate fi acut (pacientul prezint plci urticariene maxim 6 sptmni) sau cronic dac leziunile continu s apar mai mult de 6 sptmni. Etiopatogenez Sunt descrise o serie de cauze care pot declana erupia urticarian: alimente, medicamente, alergeni inhalatori, nepturi de insecte, infecii, boli autoimune, pseudoalergeni, defecte enzimatice i stimuli fizici. Urticaria clasic este o reacie imunologic de hipersensibilitate de tip I mediat de IgE specifice. Alergenul reacioneaz cu IgE prin intermediul unor receptori specifici. Mastocitele exprim pe suprafaa lor receptori de nalt afinitate pentru Ig E. Fixarea IgE pe mastocite va determina activarea i degranularea acestora cu eliberarea de mediatori ai inflamaiei, n principal histamina. Placa urticarian este rezultatul vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare induse de mediatorii inflamaiei. Rolul major al histaminei n reacia urticarian este demonstrat de eficiena antihistaminicelor H1. Activarea mastocitelor se poate face i prin mecanisme non-imunologice de anumite medicamente (opiacee, vancomicin, substane de contrast) sau alimente (cpuni). Pseudoalergenii (aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene, anumite alimente) pot aciona prin modificarea metabolismului acidului arahidonic cu formarea de leucotriene capabile s induc leziuni urticariene. Urticaria colinergic se dezvolt ca un rspuns la stimularea inervaiei colinergice a glandelor sudoripare. Deficiena genetic sau dobndit a inhibitorului de C1 esteraz poate cauza angioedem printr-un mecanism care nu implic mastocitele, ci activarea kalikreinei i bradikininei. Angioedemul a fost asociat i cu tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie, care pot interfera procesul de degradare a bradikininei. Infeciile cronice (amigdalite, sinuzite, abcese dentare, hepatite, Helicobacter pylori i parazii) pot fi factori declanatori. Asocierea cu boli autoimune, n special tiroidita autoimun dar i cu lupusul eritematos acut a fost observat. O form aparte o reprezint urticaria autoimun caracterizat prin apariia unei reacii urticariene la injecia intradermic a propriului ser. Sumariznd etiologia urticariei cronice, n 25% din cazuri cauzele sunt infecii, alergii, pseudoalergii i reacii autoimune, n 25% sunt stimuli fizici, iar n 50% din pacieni nu poate fi identificat cauza, fiind considerat urticarie idiopatic. Forme clinice Urticaria clasic poate apare la orice vrst. Papulele sau plcile urticariene pot avea forme i dimensiuni variabile, orice localizare fiind posibil. Apar mai frecvent dimineaa i seara. Pruritul este prezent, mai intens noaptea. La copii pruritul este frecvent absent. De obicei leziunile sunt eritematoase, dar pot deveni albe (urticaria porelanat) dac edemul este intens i 56

restricioneaz fluxul sanguin. Leziunile apar brusc i pot persista minute, ore, dar nu mai mult de 24 de ore. Dac edemul se extinde la dermul profund sau esutul subcutanat apare angioedemul. Urticaria i angioedemul pot apare mpreun sau separat. Cel mai frecvent angioedemul apare la fa, interesnd buze, obraji i aria periorbitar, dar se poate extinde la limb, faringe i laringe. Urticaria se poate asocia cu simptome digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree), respiratorii (astm bronic, rinit alergic, edem glotic), migren sau chiar oc anafilactic. Urticaria fizic reprezint un subgrup de urticarii n care stimuli fizici pot induce plci urticariene. Cea mai frecvent form de urticarie este dermografismul, care apare dup frecarea sau scrpinarea pielii. Iniial, se observ un eritem, iar apoi apare edem flancat de eritem. Rareori este acompaniat de prurit. Urticaria la presiune se observ dup ce pe piele se exercit o presiune susinut timp variabil de minute-ore. De exemplu presiunea exercitat de curea, sutien sau plcile urticariene la picioare dup mers. Angioedemul vibrator este rar i apare dup expunerea la stimuli vibratori. Urticaria la frig este frecvent i apare n cteva minute dup expunerea la frig. Dac ntreg corpul intr n ap rece pot apare hipotensiune i sincop cu implicaii grave. Urticaria la cald apare la trecerea dintr-un mediu rece ntr-o ncpere nclzit sau la splarea vaselor cu ap cald. Urticaria solar se manifest sub form de prurit, plci urticariene dup expunerea la soare sau surse de lumin artificial. Urticaria colinergic apare la tineri prin creterea temperaturii corpului dup exerciii fizice, bi calde sau episoade de febr. Erupia este caracterizat prin sute de papule mici (1-3 mm), care pot conflua. Durata este de obicei sub 2 ore. Urticaria de contact Apare dup contactul cu un agent exogen. n funcie de mecanismul de producere se descriu urticarii de contact non-imunologice i mediate prin IgE. Urticariile non-imunologice apar la primul contact cu agentul cauzal. Astfel, apar leziuni urticariene dup contactul cu plante (urzica), animale marine (meduza), omizi care cad din copaci, nepturi de artropode (albine, paianjeni, nari, furnici, etc) sau substane care elibereaz histamina din mastocite (condimente, parfumuri, medicamente, metale, conservani). Urticaria de contact imunologic apare la pacieni care sunt sensibilizai i au IgE specifice la anumite substane. Se descriu alergii de contact la produse din plante (latex), alimente i medicamente. Leziunea urticarian apare rapid, n cteva minute (spre deosebire de eczema de contact alergic care se manifest dup 24-48 ore) la locul de contact cu agentul cauzal. O form particular de urticarie de contact este urticaria aquagen, care apare la contactul cu apa indiferent de temperatura apei. Angioedemul La pacienii cu angioedem Quincke vasodilataia i edemul sunt mai profunde interesnd dermul profund i esutul subcutanat. Poate apare n asociere cu erupii urticariene sau separat. Etiopatogeneza este similar cu cea a urticariei. O entitate separat este angioedemul cauzat de deficitul de inhibitor de C1 esteraz. Angioedemul se poate localiza pe orice regiune a corpului, dar mai frecvent apare la buze, pleoape i aria genital. Leziunile pot avea un debut dramatic i se pot extinde la limb, faringe i laringe. Pruritul lipsete de obicei. Tratamentul trebuie instituit de urgen. 57

Angioedemul cauzat de deficitul de inhibitor de C1 esteraz se manifest prin episoade de edem cu diferite localizri, ce dureaz 2-5 zile, urmate de perioade fr leziuni. Se poate asocia cu dureri abdominale, vrsturi, diaree i obstrucii de ci respiratorii superioare. Investigaii Explorrile paraclinice sunt axate pe determinarea agentului cauzal. Alergenii pot fi identificai prin teste cutanate de tip prick sau prin dozarea IgE specifice. Pentru posibili factori infecioi se fac: exudat faringian, evaluarea sinusurilor i a danturii, examen coproparazitologic, test pentru Helicobacter pylori i teste de inflamaie (VSH, proteina C reactiv i hemoleucogram). Asocierea cu alte boli autoimune poate fi decelat prin dozarea anticorpilor antitiroidieni i antinucleari. Pentru diagnosticul diferitelor forme de urticarie fizic se utilizeaz teste de provocare standardizate prin care se reproduc leziunile induse de agenii fizici. Tratament Tratamentul ideal n urticarie este identificarea i nlturarea agentului cauzal. n formele acute se administreaz un antihistaminic sedativ sau non-sedativ. Acestea pot fi i combinate, de exemplu hidroxizin sau clorfeniramin pot fi asociate cu loratadina sau cetirizin. Uneori leziunile sunt mai severe si este necesar asocierea corticoterapiei sistemice de scurt durat (40-60 mg/zi timp de 3-5 zile, iar apoi reducerea progresiv a dozei). n cazurile de angioedem asociat cu edem laringian se indic epinefrina. n cazul angioedemului cu deficit de inhibitor de C1 esteraz, ideal este administrarea de inhibitor de C1 esteraz. Dac acesta nu este disponibil se poate da plasm proaspt. Ca tratament profilactic la aceti bolnavi se utilizeaz anabolizante: danazol sau stanazol.

ECZEMA Eczemele sunt afeciuni cutanate pruriginoase induse de factori endogeni i exogeni. Din punct de vedere clinic, patologic i evolutiv pot fi acute, subacute i cronice. n stadiul acut leziunile sunt exudative cu eritem, edem i vezicule. La examenul histopatologic se observ spongioz epidermic (edem intercelular) i infiltrat inflamator dermic. n stadiul subacut pacientul prezint eritem, edem i uoar lichenificaie. n stadiul cronic leziunile sunt lichenificate iar la examenul histopatologic se evideniaz o hiperkeratoz epidermic psoriaziform. Indiferent de stadiu se observ excoriaiile produse de grataj. Termenii de eczem i dermatit sunt sinonimi. Clasificare Eczema de contact Eczema atopic Eczema seboreic Eczema numular Eczema asteatotic Eczema de staz Eczema dishidrotic palmoplantar 58

Eczema de contact Eczema de contact apare dup expunerea pielii la o substan exogen. Poate fi iritativ n 80% din cazuri sau alergic la 20% din bolnavi. Dei mecanismele patogenetice sunt diferite, aspectele clinice ale celor dou forme de eczem de contact sunt asemntoare. Eczema de contact iritativ Eczema de contact iritativ apare printr-un efect citotoxic direct, ca urmare a aplicrii unei substane chimice sau a unui factor fizic. Leziunile sunt localizate la aria de contact i apar la toate persoanele care au fost expuse agentului iritant. Orice substan iritant poate induce leziuni eczematoase iritative. Cei mai frecveni iritani sunt: acizi, baze, solveni, detergeni, ciment, adezivi, colorani, dezinfectani, etc. Aciunea poate fi sever, rapid, direct citotoxic asupra keratinocitelor sau mai lent, iniial prin nlturarea barierei lipidice, creterea pierderilor transepidermice de ap, urmat apoi de efectul citotoxic. Nu este o reacie imunologic. Intensitatea reaciei este proporional cu concentraia substanei, durata expunerii i integritatea pielii. Simptomatologia clinic este de eritem, vezicule, eroziuni sau chiar ulceraii nsoite de senzaia de durere sau arsur. Diagnosticul este clinic. Pentru a o diferenia de o eczem de contact alergic se pot face patch teste. Acestea sunt negative la pacienii cu eczeme de contact iritative, ntruct substanele utilizate la teste sunt n concentraii care nu sunt iritante pentru piele. Tratamentul este adaptat n funcie de agentul etiologic. Ideale sunt msurile de prevenire a contactului cu pielea prin utilizarea echipamentelor de protecie. Dac leziunile s-au produs se ncearc ndeprtarea i neutralizarea substanei implicate. n plus, e necesar o evaluare a unei posibile absorpii i toxiciti sistemice. Pentru leziunile cutanate se utilizeaz antiseptice dac sunt suprainfectate i emoliente pentru refacerea barierei lipidice. Eczema de contact alergic Acest tip de eczem este o reacie alergic de tip ntrziat care apare dup expunerea cutanat la un alergen. Au fost descrise peste 3700 de substane chimice care pot provoca aceast reacie. Patogenez Mecanismul patogenetic se deruleaz n 2 faze: sensibilizare i declanare. n faza iniial de sensibilizare alergenul penetreaz pielea i asociat cu complexul major de histocompatibilitate este preluat de celula Langerhans (celula care prezint antigenul) din epiderm. Aceste celule l transport pe cale limfatic i l prezint limfocitului T din ganglionii limfatici regionali. Odat cu recunoaterea antigenului de ctre limfocitul T se elibereaz o serie de citokine care vor stimula proliferarea de limfocite T CD8 antigen specifice, dar i limfocite T CD4 (T helper1). Aceste limfocite vor ajunge prin limfaticele aferente n tot corpul i vor interaciona cu celulele Langerhans i antigenul rezidual din piele. Faza de declanare apare la aplicarea alergenului la o persoan sensibilizat. Limfocitele T activate mpreun cu celulele Langerhans i keratinocitele elibereaz citokine care vor atrage la locul aplicrii alergenului celule inflamatorii de tipul macrofagelor i granulocitelor. Acestea vor fi responsabile de producerea manifestrilor clinice ale eczemei de contact. Faza de declanare dureaz 24-48 de ore. Leziunile persit 3-4 sptmni.

59

Clinic Erupia este pruriginoas i apare la locul de contact cu alergenul. Poate fi acut, manifestat prin eritem, vezicule, sau cronic cu scuame i lichenificaie. Leziunile se cronicizeaz dac persist contactul cu substana sensibilizant. n aceast situaie leziunile se extind, disemineaz i pe alte zone, ajungndu-se la eritrodermie generalizat. Investigaii Metoda cea mai important pentru diagnosticul eczemei de contact alergic este patch test-ul. La alegerea alergenilor pentru test este esenial o anamnez amnunit care s identifice posibilii alergeni. Un test pozitiv reproduce la locul de aplicare eczema sub form de eritem, microvezicule i prurit. Se interpreteaz la 48 de ore de la aplicarea pe piele. Examenul histologic poate fi util mai ales pentru a exclude alte boli. Se observ o spongioz marcat cu veziculizaie intraepidermic n fazele acute i o hiperkeratoz epidermic psoriaziform n formele cronice. Tratament Evitarea contactului cu substana alergizant, evitarea iritanilor, purtarea echipamentelor de protecie, aplicarea de creme protectoare sunt msuri utile pentru prevenirea bolii. Tratamentul leziunilor se face n scopul refacerii barierei cutanate cu emoliente i dermocorticoizi. n faza acut pe leziunile exudative se vor aplica comprese cu antiseptice, iar dup 2-3 zile se pot aplica creme. Utilizarea de unguente pe zonele exudative poate accentua inflamaia printr-un efect ocluziv. n formele cronice rezistente la tratament se poate utiliza fotochimioterapia PUVA. Eczema atopic Eczema atopic este o boal pruriginoas, eczematoas, care debuteaz n copilrie n contextul unui teren atopic i evolueaz cu perioade de remisiuni i exacerbri. Prevalena este mai crescut n rile dezvoltate, ajungnd la 10-20% la copii i 1-3% la aduli. Patogenez Eczema atopic apare n condiiile unei interaciuni ntre susceptibilitatea genetic cu defect a funciei de barier cutanat i sistemul imun. Pacienii prezint o reducere a funciei de barier cutanat datorit unui defect genetic n formarea stratului cornos care determin reducerea ceramidelor, crete nivelul de enzime proteolitice i crete pierderea de ap transepidermic. Aceast alterare este accentuat de utilizarea spunurilor, detergenilor sau de proteazele produse de stafilococul aureu. Ca urmare crete absorpia alergenilor i favorizeaz colonizarea bacterian. Modificrile imunologice sunt caracterizate prin capacitatea de a produce imunglobuline de tip IgE ca rspuns la alergeni. Forma acut este asociat cu producerea de limfocite T helper 2, pentru ca n forma cronic s se produc o trecere spre limfocite T helper 1. Limfocitele Th2 elibereaz citokine care stimuleaz producia de IgE. Anomaliile n funcionarea nervilor cutanai cu eliberarea de neuropeptide ar putea explica pragul redus al pruritului i rspunsul vascular anormal. Clinic La majoritatea pacienilor dermatita atopic debuteaz n copilrie. Se caracterizeaz prin prurit intens i leziuni eczematoase n faza acut, subacut sau cronic. Aceste stadii pot s coexiste. La aceti bolnavi este tipic xeroza cutanat. Distribuia leziunilor variaz cu vrsta. Astfel, la copilul mic este interesat faa, scalpul i suprafeele extensorii ale membrelor. Ulterior 60

topografia leziunilor se modific, fiind afectate n principal zonele flexorii. Manifestrile sunt agravate de climatul uscat, mbrcmintea de ln sau situaii de stress. Pentru diagnostic sunt eseniale urmtoarele criterii: prurit, distribuia i morfologia tipic, evoluia cronic cu recidive i contextul familial sau personal de boli atopice (rinit alergic, astm bronic alergic). Pacienii cu dermatit atopic pot dezvolta reacii generalizate la infecia cu virusul herpes simplex. Investigaii Cea mai mare parte a bolnavilor cu dermatit atopic prezint nivele serice crescute de IgE, eozinofilie i sensibilizare la alergeni de mediu i alimentari evideiate prin teste alergologice cutanate uzuale sau preferabil prin determinarea IgE antigen specifice. Tratament Pacienii vor fi instruii s evite factorii precipitani: iritani externi, stress, cldura exagerat, spunuri alcaline, frecarea exagerat a pielii. Este esenial utilizarea frecvent a produselor care corecteaz xeroza cutanat, adic unguente cu uree, vaselin i sau hidroxiacizi. Prima linie terapeutic este reprezentat de dermocorticoizi. Se va monitoriza cu atenie apariia efectelor secundare locale, n special atrofia cutanat. La nivelul feei, zonei genitale i ariilor flexurale se va evita aplicarea de dermocorticoizi fluorinai puternici. Recent au intrat n tratamentul dermatitei atopice inhibitorii topici de calcineurin: tacrolimus i pimecrolimus. La aplicare pot produce o senzaie tranzitorie de arsur, dar nu induc atrofie cutanat. Colonizarea intens a pielii cu stafilococ aureu va fi tratat cu antibiotice. ntruct pruritul este mai accentuat noaptea se pot utiliza antihistaminice sedative: hidroxizin, clorfeniramin sau doxepin. Terapia cu ultraviolete este benefic pentru bolnavii cu dermatit atopic. n cazuri severe, extinse care nu pot fi controlate cu tratamente topice se administreaz pe perioade scurte corticosteroizi sistemici sau ciclosporin Eczema seboreic Dermatita seboreic este o eczem cronic care apare n zonele bogate n glande sebacee. Prevalena este estimat la 5%. Patogenez Mecanismele de apariie a eczemei seboreice sunt legate de activitatea glandelor sebacee. Acestea sunt active n primele 3 luni de la natere sub aciunea androgenilor materni. Apoi ele rmn inactive pn la pubertate. La nivelul scuamelor se gsete din abunden un fung lipofilic Malassezia furfur (sau Pityrosporum ovale) al crui rol n patogeneza eczemei seboreice nu este elucidat, dar tratamentul antimicotic are un efect benefic asupra eczemei. Clinic n primele luni de via leziunile eczematoase acoperite de scuame grase i cruste intereseaz mai ales scalpul i zonele intertriginoase (pliurile inghinal i axilar). Poate apare o suprainfecie cu candida. Rareori leziunile se extind pn la eritrodermie realiznd o form particular numit boala Leiner. n acest caz pacientul poate prezenta stare general alterat, diaree, vrsturi i anemie. n ciuda aspectului impresionant, prognosticul bolii Leiner este foarte bun. La adult, leziunile sunt prezente pe scalp, sanul nazolabial, sprncene, retroauricular i aria presternal. Poate fi interesat i conductul auditiv extern. Pacienii acuz un prurit uor. 61

Dermatita seboreic poate fi asociat cu alte boli: boala Parkinson, infecia cu HIV, diabet zaharat. Tratament Cel mai rapid efect asupra leziunilor l au dermocorticozii. Fiind o boal cronic utilizarea ndelungat a dermocortizilor este grevat de efectele secundare. In special la nivelul feei pot induce rozacee cortizonic. Ca urmare se prefer antifungice sub form de creme sau ampoane i inhibitori de calcineurin. O alternativ eficient este reprezentat de metronidazol topic. Pentru cazurile refractare se pot utiliza izotretinoin oral sau fototerapie cu ultraviolete B band ngust. Scuamele abundente de la nivelul scalpului sunt nlturate cu ajutorul unguentelor cu acid salicilic i gudroane. Eczema numular Dermatita numular este o eczem diseminat caracterizat prin forma rotund-ovalar a leziunilor. n patogeneza bolii ar putea fi incriminai factori infecioi sau sensibilizri la substane exogene. Clinic, se observ plci eritematoase cu vezicule n faza acut i scuame pe leziunile mai vechi. Dup cteva zile apar noi leziuni diseminate pe corp. Se accentueaz n perioadele reci ale anului. Diagnosticul diferenial se face cu alte tipuri de eczeme dar i cu micoze cutanate. Tratamentul este cu emoliente i dermocorticoizi. n formele severe se administreaz pe termen scurt steroizi oral i/sau antibiotice cu spectru larg. Eczema asteatotic Dermatita asteatotic este o form de eczem care apare n contextul unei xeroze cutanate (piele uscat). Persoanele peste 60 de ani prezint o xeroz cutanat ca urmare a unei disfuncii n formarea stratului cornos. Astfel, exist o reducere a lipidelor intercelulare cu afectarea funciei de barier cutanat. Aceste modificri sunt agravate de factori de mediu: temperaturi i umiditate sczut, expunere cronic la ultraviolete. n plus, utilizarea exagerat de spun i duurile prelungite accentueaz xeroza. Leziunile apar mai frecvent pe picioare, brae i mini. Pielea este uscat cu scuame fine, apar fisuri superficiale, reticulate cu aspect de pavaj. Marginile acestui aspect reticulat devin eritematoase i afeciunea poate progresa spre aspectul de eczem clasic. Tratamentul const n corectarea factorilor de mediu i comportamentali favorizani. Emolientele ce conin uree i lanolin vor fi utilizate regulat, n special dup baie. Dac leziunile sunt mai severe i eritematoase se vor aplica unguente cu dermocorticoizi. Eczema de staz Dermatita de staz apare n contextul clinic al modificrilor cutanate din insuficiena venoas a membrelor inferioare. Hipertensiunea venoas determin injurii la nivelul capilarelor cu creterea permeabilitii i extravazri de eritrocite i proteine plasmatice. Eczema de staz apare secundar inflamaiei i microangiopatiei. Este accentuat de secreiile ulcerului de gamb i de sensibilizarea la preparatele topice pentru boala de baz. Se manifest prin eritem i scuame cu episoade de veziculizaie. n evoluie prelungit apare i lichenificaia. Leziunile sunt intens pruriginoase cu excoriaii secundare scrpinatului. Tratamentul este al insuficienei venoase cronice. Local se aplic dermocorticoizi i emoliente. 62

Eczema dishidrotic palmoplantar Eczema dishidrotic palmoplantar este o form de eczem caracterizat prin vezicule i bule localizate la mini i picioare. Mecanismul patogenetic nu este elucidat, fiind implicai mai muli factori: dereglri ale funciei glandelor sudoripare de la acest nivel, alergeni sau iritani de contact, infecia micotic de obicei la picioare, stress, medicamente sau fumatul Clinic apare mai frecvent nainte de 40 de ani. Leziunile veziculoase au un debut brusc, sunt situate profund i pot fi precedate de un disconfort i prurit. Se localizeaz pe feele laterale ale degetelor i ariile palmo-plantare. Pot conflua i se pot resorbi fr s se sparg. Faza acut este urmat de descuamare. Uneori se realizeaz un aspect hiperkeratozic cu fisuri profunde dureroase. Tratamentul se face cu steroizi topici poteni aplicai n pansamente ocluzive. n formele acute veziculoase se utilizeaz comprese cu soluii antiseptice. Inhibitorii de calcineurin, tacrolimus i pimecrolimus sunt eficiente n formele eritemato-scuamoase, dar fr veziculizaie. Pentru formele refractare, recurente se utilizeaz corticosteroizi sistemici, ciclosporin, metotrexat i fototerapia cu UVB i PUVA.

63

CAPITOLUL 7 REACII CUTANATE INDUSE DE MEDICAMENTE Leziunile cutanate sau cutaneo-mucoase produse de un medicament sau metaboliii si se numesc reacii postmedicamentoase sau toxidermii. Pentru a putea incrimina un medicament ca i cauz a unei reacii postmedicamentoase sunt necesare analiza caracteristicilor clinice, derularea cronologic a evenimentelor i documentarea tiinific riguroas. Aproximativ 2% din reaciile postmedicamentoase sunt considerate severe ntruct pot provoca moartea, necesit spitalizare sau produc dizabiliti semnificative. Patogenez Toxidermiile pot fi clasificate n funcie de mecanismul patogenetic n imunologice i non-imunologice. Uneori mecanismul este neclar, iar clasificarea se face dup aspectul clinic. Reacii cutanate postmedicamentoase imunologice Dac medicamentul sau complexul format dintre medicament i o protein uman au proprieti antigenice se poate declana un mecanism imunologic de tip I, II, III sau IV, dup clasificarea Gell i Coombs. Alergia de tip I mediat de IgE declaneaz reacii urticariene sau oc anafilactic. Reacia citotoxic din tipul II de alergie se realizeaz prin activarea complementului cu producerea anemiei hemolitice i trombocitopeniei. Apar leziuni cutanate de tip purpur. Alergia de tip III este cauzat de depunerea complexelor imune n esuturi. Prin acest mecanism apar vasculitele. Hipersensibilitatea ntrziat de tip IV este indus de limfocitele T sensibilizate la medicamentul administrat. Astfel, se produc erupii cutanate eczematoase. Reacii cutanate postmedicamentoase non-imunologice Erupiile cutanate sau cutaneo-mucoase pot fi consecina supradozrii, acumulrii n piele, interaciunii dintre medicamente, deficite enzimatice ereditare sau unei asocieri cu complexe majore de histocompatibilitate. Aspecte clinice Erupii exantematoase Reprezint cea mai frecvent manifestare a reaciilor cutanate postmedicamentoase. Debutul tipic este pe trunchi, cu extindere periferic i dispoziie simetric. Pruritul este de obicei prezent. Erupia dureaz ntre 7-10 zile. Este indus mai frecvent de peniciline, sulfonamide i anti-epileptice. Aceste erupii trebuie difereniate de exantemele virale. O entitate aparte o reprezint sindromul de hipersensibilitate indus de medicamete (sindrom DRESS). Eritemul maculo-papulos este aproape generalizat. Se asociaz un prurit sever, adenopatii difuze, febr ridicat, afectare visceral uneori sever (hepatit, pneumonie interstiial, nefropatie interstiial, miocardit, etc) i hipereozinofilie. Urticaria i ocul anafilactic Plcile urticariene se caracterizeaz prin durata de cteva ore, maxim 24 de ore. Se pot asocia i alte manifestri alergice mediate de IgE cum ar fi: prurit, angioedem, vrsturi, diaree, rinoree, edem laringeal, bronhospasm sau hipertensiune. O manifestare particular este reacia asemntoare bolii serului (serum sickness-like reaction) care pe lng erupia urticarian prezint i febr, artralgii, limfadenopatie i eozinofilie. Pot fi implicate n acest tip de reacie cefaclorul, minociclina, infliximab, etc. Erupii pustuloase Izoniazida, fenitoina, glucocorticoizii, iodidele sunt asociate cu reacii acneiforme. O manifestare aparte este realizat de pustuloza exantematic acut generalizat. Aceast boal debuteaz brutal, cu febr mare, la 1-4 zile de la administrarea unui medicament inductor (mai frecvent un antibiotic), printr-un eritem scarlatiniform, predominant n marile pliuri. n cteva ore, apar numeroase pustule amicrobiene de talie mic , superficiale, cu coninut lactescent. Se poate asocia o alterare a strii generale i o hiperleucocitoz cu neutrofile. Regresia spontan este rapid, pustulele dispar n cteva zile cu o descuamare difuz. 64

Erupii buloase Pemfigusul, pemfigoidul bulos i dermatita cu IgA liniar pot fi induse de medicamente. Eritemul polimorf major, sindromul Stevens-Johnson i necroliza epidermic toxic reprezint variante ale aceleiai boli, care pot fi produse de medicamente. Diferenierea ntre ele se face n funcie de tipul i extinderea leziunilor. Eritemul fix medicamentos Este o erupie care apare n acelai loc de fiecare dat cnd se administreaz medicamentul respectiv. Se caracterizeaz prin macule eritematoase solitare sau multiple, pruriginoase, localizate mai frecvent n zona genital i perianal. Se vindec n 2-5 sptmni cu o hiperpigmentaie rezidual. Pseudoporfiria Se manifest asemntor porfiriei cutanate tardive prin fragilitate cutanat, bule i cicatrici distribuite pe zonele fotoexpuse. Nivelele de porfirine sunt normale. Debutul poate fi odat cu adminstrarea medicamentului sau ntrziat pe durata unui an. Reacia Jarisch-Herxheimer A fost descris clasic n tratamentul cu penicilin al sifilisului precoce, dar poate apare i la 3 zile dup administrarea griseofulvinei, pe perioada terapiei cu tiabendazol pentru strongiloidoza sau cu pencilin n eritemul cronic migrator. Este vorba despre o exacerbare a leziunilor, posibil prin eliberarea de substane active imunologic din microorganismele omorte sau esuturile distruse. Se manifest prin febr, limfadenopatie, artralgii i erupii urticariene. Alte erupii cutanate postmedicamentoase Sunt descrise tulburari de pigmentatie de tip hipopigmentaie (hidrochinona) sau hiperpigmentaie (minociclina, antimalarice, amiodarona), lichenoide (diuretice tiazidice), de tip sindrom lupus eritematos-like (hidralazina, procainamida), modificri ale prului de tip alopecie (citostatice, retinoizi) sau hirsutism (corticosteroizi, androgeni, minoxidil), xerostomie (antidepresive, antihipertensive) etc Diagnostic Datele anamnestice sunt eseniale. Se poate face legtura ntre manifestrile clinice i introducerea sau oprirea medicamentului. Pentru a demonstra implicarea medicamentului n erupia cutanat se pot realiza: Prick i patch teste Teste in vitro testul degranulrii bazofilelor, testul transformrii limfocitelor, etc Test de provocare prin readminstrarea medicamentului. Poate induce reacii severe, astfel c nu se va realiza pentru formele severe de toxidermii. Tratament Prima msur terapeutic va fi ntreruperea administrrii medicamentului incriminat. Dac pacientul are mai multe medicamente n schema terapeutic se vor ntrerupe cele care nu sunt eseniale. Pentru formele uoare i medii de toxidermii se vor indica antihistaminice i dermocorticoizi. Cazurile grave, cum ar fi necroliza epidermic toxic, vor fi tratate n secii de terapie intensiv asigurndu-se terapia suportiv de echilibrare hidro-electrolitic, suplimentare caloric i prevenirea sepsis-ului.

65

CAPITOLUL 8 DERMATOZELE BULOASE AUTOIMUNE Dermatozele buloase autoimune se caracterizeaz prin erupii veziculo-buloase cutanate i/sau mucoase, localizare intraepidermic sau subepidermic i prezena unor autoanticorpi orientai mpotriva unor structuri cutanate de adeziune interkeratinocitare sau din membrana bazal. Se clasific n dou grupe mari: Grupul pemfigus -Pemfigus vulgar cu varianta pemfigus vegetant -Pemfigus foliaceu cu variantele pemfigus eritematos i fogo selvagem -Pemfigus paraneoplazic -Pemfigus cu IgA -Pemfigus indus medicamentos Grupul dermatozelor buloase autoimune subepidermice -Pemfigoid bulos -Dermatita cu IgA liniar -Epidermoliza buloas dobndit -Dermatita herpetiform GRUPUL PEMFIGUS Termenul de pemfigus include un grup de boli autoimune caracterizate clinic prin vezicule i bule ce apar pe piele i mucoase, histologic prin acantoliz care determin vezicule intraepidermice, iar imunologic prin autoanticorpi orientai mpotriva unor proteine din structurile de adeziune interkeratinocitare. Patogenez Pemfigusul se caracterizeaz prin apariia de autoanticorpi mpotriva unor molecule de adeziune din structura desmozomilor numite desmogleine. Acestea sunt glicoproteine transmembranare alctuite dintr-un domeniu citoplasmatic care se ancoreaz prin intermediul plakoglobinei de filamentele intermediare de keratin, i un domeniu extracelular care se conecteaz de molecule similare de pe keratinocitele nvecinate. Mecanismul de distrugere a structurilor de adeziune interkeratinocitar se numete acantoliz, iar celulele epidermice care i-au pierdut aceste structuri sunt celule acantolitice. Rolul patogenetic al anticorpilor mpotriva domeniilor extracelulare ale desmogleinei 3 (130 kDa) i 1 (160 kDa) este demonstrat printr-o serie de observaii clinice i experimentale: nivelul autoanticorpilor circulani din pemfigus se coreleaz cu activitatea bolii; boala apare la nou-nscui din mame cu pemfigus ca urmare a unui transfer transplacentar de autoanticorpi; transferul pasiv de autoanticorpi la oareci nou-nscui determin leziuni buloase asemntoare cu boala uman; desmogleinele 1 i 3 recombinate au capacitatea de a absorbi activitatea patogen a serului pacienilor cu pemfigus. Distrucia tisular ce apare n procesul inflamator poate s permit accesul la antigene int, care n condiii normale sunt ascunse, a celulelor prezentatoare de antigen. Acestea prezint antigenul int celulelor T. n continuare, se genereaz i activeaz celule B i T autoreactive cu producerea de autoanticorpi. 66

O posibil predispoziie genetic este susinut de asocierea cu alele-HLA, dar acestea difer n funcie de grupul etnic. Astfel, la pacienii evrei s-a observat o asociere cu HLADRW4 la 91% din cazurile de pemfigus, comparativ cu doar 25% n lotul martor. Sumariznd datele existente se poate contura un model patogenetic n mai multe trepte: (a) persoanele cu susceptibilitate genetic sunt expuse unui factor declanator din mediu; (b) activarea celulelor autoreactive T i B cu producerea unei clase de autoanticorpi; (c) legarea autoanticorpilor specifici de desmogleine; (d) declanarea mecanismelor de semnalizare celular i apoptoz cu apariia acantolizei i formarea bulelor. Forme clinice Pemfigus vulgar Clinic Leziunile primare n pemfigusul vulgar sunt reprezentate de bule flasce diseminate pe piele i eroziuni la nivelul mucoaselor. La majoritatea pacienilor afeciunea debuteaz n cavitatea bucal. Bule intacte sunt rar observate la acest nivel ntruct sunt fragile i se sparg uor. Aceste eroziuni sunt dureroase i se pot extinde spre laringe i faringe cu disfagie secundar. Uneori pot apar i aspecte de gingivit eroziv. Alte mucoase ce pot fi interesate includ mucoasa conjunctival, genital i anal. La nivel cutanat prin spargerea bulelor apar eroziuni ce au tendina de a se extinde n periferie. Fragilitatea cutanat poate fi demonstrat prin apsarea unei bule cu degetul, rezultnd o extindere periferic a leziunii. De asemenea, o friciune realizat n vecintatea unei bule pe tegument indemn determin decolarea epidermului (semnul Nikolsky). Eroziunile se acoper de cruste i nu au tendin spontan spre vindecare. n general, pacienii nu prezint prurit, dar acuz senzaia de arsur i durere la nivelul zonelor denudate. Vrsta medie de debut a bolii este ntre 40 60 de ani. Aspectul clinic are o sensibilitate diagnostic de 50%, ceea ce nseamn c utiliznd doar criteriile clinice, diagnosticul este greit la jumtate din bolnavi. Investigaii Citodiagnosticul Tzanck permite o evideniere rapid a keratinocitelor acantolitice. Se racleaz uor fondul unei bule, serozitatea obinut se ntinde pe o lam, iar apoi se face o coloraie Giemsa. Keratinocitele apar dispuse n placarde, sau izolate, au un contur ovalar cu rari spiculi, o zon clar perinuclear i un nucleu hipercromatic. Este un examen orientativ, ce poate fi pozitiv i n alte afeciuni veziculo-buloase. Examenul histopatologic evideniaz n mod caracteristic sediul suprabazal al bulei format prin pierderea coeziunii intercelulare. Dermul subiacent poate prezenta un infiltrat limfocitar moderat dispus perivascular i interstiial. Examenul histologic corelat cu aspectul clinic permite un diagnostic corect la dou treimi din pacienii cu pemfigus. Imunfluorescena direct realizat pe piele perilezional are un aspect caracteristic n pemfigus evideniind depunerea de imunglobuline G, i componente ale complementului (C3) pe suprafaa keratinocitelor (aspect clasic de plas sau reea). Este o investigaie esenial pentru confirmarea diagnosticului. Prezena autoanticorpilor din circulaie poate fi

67

demonstrat prin imunfluorescen indirect, utiliznd ca substrat seciuni de esofag de maimu sau piele uman. Imunoblotul i imunoprecipitarea permit detectarea desmogleinelor 3 i 1 ca i inte ale autoanticorpilor n funcie de greutatea molecular. Sunt tehnici consumatoare de timp, fiind mai rar utilizate de rutin. n prezent, cea mai frecvent utilizat pentru detectarea autoanticorpilor circulani este ELISA, care permite analizarea n acelai timp a unui numr mare de probe. ELISA i imunfluorescena indirect sunt importante att pentru diagnosticul bolii ct i pentru monitorizarea evoluiei i tratamentului. S-a demonstrat o bun corelaie ntre severitatea afectrii cutanate i nivelul anticorpilor anti-desmoglein 1, respectiv ntre severitatea leziunilor orale i valoarea anticorpilor anti-desmoglein 3. Mai mult, rspunsul favorabil la terapia administrat se asociaz cu o scdere a nivelelor serice de autoanticorpi. Evoluie i prognostic Evoluia pemfigusului vulgar este imprevizibil, fr tendin la vindecare spontan a leziunilor. nainte de utilizarea corticosteroizilor pacienii decedau n 1-3 ani. Odat cu instituirea corticoterapiei i a imunosupresoarelor, prognosticul s-a mbuntit simitor, dar pemfigusul rmne o boal cu mortalitate semnificativ (aproximativ 10% din pacienii urmrii timp de 10 ani). Cauzele majore de deces sunt suprainfecia leziunilor, tulburrile hidroelectrolitice i complicaiile produse de terapie. Pemfigus vegetant Este o variant de pemfigus vulgar caracterizat prin tendina de a dezvolta n exces esut de granulaie cu un aspect verucos i fisuri dureroase. Localizrile tipice sunt pe zone flexurale, fiind interesate regiunile axilare, inghinale, submamare, anogenitale, anul nazolabial i comisurile bucale. Se descriu dou subtipuri: pemfigus vegetant Neumann i pemfigus vegetant Hallopeau. Subtipul Neumann debuteaz cu un aspect tipic de pemfigus vulgar care n evoluie dezvolt plci vegetante, papilomatoase n regiunile flexurale, nas i gur. Pemfigusul vegetant Hallopeau apare de la nceput cu aspect vegetativ, pustulos, la nivelul ariilor flexurale i are o evoluie clinic mai favorabil. Pemfigus foliaceu Pemfigusul foliaceu reprezint aproximativ 10-20% din totalul cazurilor de pemfigus. Autoanticorpii din pemfigusul foliaceu sunt mpotriva desmogleinei 1. Leziunile sunt reprezentate de bule flasce pe fond eritematos, care se sparg rapid. Nu sunt interesate mucoasele. Uneori sunt vizibile doar eroziuni acoperite cu cruste i scuame rezultate din spargerea bulelor. Tipic leziunile debuteaz pe zonele seboreice, adic scalp, fa i partea superioar a toracelui. Afeciunea poate rmne localizat sau poate progresa spre generalizare cu aspect de eritrodermie exfoliativ. Semnul Nikolski se pozitiveaz prin fricionarea pielii. Fragilitatea bulelor este explicat prin localizarea superficial a leziunilor, sub stratul cornos. Starea general a acestor pacieni pare s fie mai bun comparativ cu forma vulgar, dar evoluia bolii este similar n ambele boli.

68

Pemfigusul eritematos Este o variant de pemfigus foliaceu care ntrunete i criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic. Erupia apare pe zone fotoexpuse, dispuse la nivelul feei in aripi de fluture i cu interesarea ariilor seboreice. Aspectul clinic trebuie difereniat de dermatita seboreic. Expunerea la soare poate exacerba boala. La examenul histopatologic se observ pe lng leziunile tipice de pemfigus foliaceu cu acantoliz n straturile superficiale ale epidermului i infiltrat limfocitar perivascular. Imunfluorescena direct realizat din pielea perilezional evideniaz depozite de IgG i C3 att pe suprafaa keratinocitelor ct i la nivelul jonciunii dermo-epidermice. Pemfigus cu IgA Pemfigusul cu IgA se caracterizeaz clinic printr-o erupie veziculopustuloas, pruriginoas, histologic prin acantoliz subcornoas sau intraspinoas, infiltrat neutrofilic, iar imunologic prin autoanticorpi de tip IgA mpotriva desmocolinei 1 i desmogleinelor 3 i 1. Pemfigus paraneoplazic Este o boal autoimun caracterizat prin erupie buloas polimorf, ulceraii ale mucoaselor, n contextul unei afeciuni maligne. Leziunile cutanate sunt sub form de bule sub tensiune sau flasce, eroziuni, leziuni n semn de tras la int asemntoare cu eritemul polimorf, leziuni lichenoide sau macule eritematoase. La nivelul mucoaselor apare o stomatit eroziv i ulcerat cu extindere spre orofaringe i buze. Pot fi interesate toate suprafeele mucoase, realiznd aspecte similare cu sindromul Stevens-Johnson. Neoplaziile n care se poate asocia mai frecvent pemfigusul paraneoplazic sunt: limfom non-Hodgkin, leucemie limfocitic cronic, tumora Castleman, timom i carcinom scuamos bronhopulmonar. Pentru a explica mecanismul de apariie a leziunilor cutaneo-mucoase n context paraneoplazic s-au formulat mai multe ipoteze: tumora ar putea exprima proteine epiteliale, iar rspunsul imun antitumoral ar reaciona ncruciat cu proteinele epiteliale normale; dereglarea produciei de citokine (interleukina 6 este crescut i ar putea stimula diferenierea celulelor B cu producerea de imunglobuline); distruciile tisulare ar putea face accesibile noi proteine int. Pacienii cu tumori benigne (timom, boal Castleman localizat) ce pot fi excizate n totalitate prezint o mbuntire substanial i evolueaz spre remisia leziunilor n 1-2 ani dup excizie. Pemfigus indus de medicamente Medicamentele implicate n inducerea pemfigusului pot fi grupate n funcie de prezena gruprii sulfhidril (medicamente thiol) n structura chimic sau n metaboliii medicamentului. Primul medicament raportat a fost penicilamina, fiind estimat c 7% din pacienii ce iau acest medicament pentru cel puin 6 luni vor dezvolta pemfigus. Tabloul clinic realizat de aceste medicamente poate fi de pemfigus foliaceu, pemfigus vulgar, pemfigus vegetant sau eritematos. Declanarea bolii se realizeaz dup o perioad de tratament de aproximativ 1 an pentru penicilamin i 6-12 luni pentru inhibitorii enzimei de conversie. Att penicilamina ct i captoprilul conin grupri sulfhidril care se crede c ar interaciona cu gruprile sulfhidril din desmogleinele 3 i 1. Rezultatul va fi modificarea antigenicitii desmogleinelor i producerea de autoanticorpi sau interaciunea biochimic ar putea compromite funcia 69

desmogleinelor de asigurare a adeziunii interkeratinocitare. Aproximativ jumtate din pacienii cu pemfigus indus de medicamente thiol i doar 15% din cazurile provocate de medicamente non-thiol se remit spontan dup ntreruperea medicaiei. Tratament Strategia terapeutic la pacienii cu pemfigus trebuie s opreasc apariia de leziuni noi i s conduc la epitelizarea celor existente. Medicaia principal n tratamentul pemfigusului vulgar este corticoterapia sistemic. Prednisonul se administreaz 0,75-1 mg/kg/zi, de preferat ntr-o doz unic matinal sau mprit n dou prize, dimineaa i prnz. Majoritatea pacienilor prezint remisie n 4-12 sptmni. Apoi prednisonul se scade treptat cu 5-10 mg pe sptmn. ntruct corticoterapia sistemic n doze mari i pe perioade prelungite este grevat de o serie de efecte secundare, se recomand de la nceputul tratamentului o asociere cu un imunosupresor pentru a putea reduce ct mai rapid dozele mari de prednison. Cel mai utilizat imunosupresor este azatioprina n doze de 1-2 mg/kg/zi, ntruct are efecte adverse mai reduse. Alte imunosupresoare care pot fi asociate sunt: ciclofosfamida 50-200 mg/zi, micofenolat mofetil 2-2,5 g/zi sau metotrexat 10-17,5 mg/sptmn. Ciclosporina are o eficien controversat. O alternativ terapeutic poate fi i dapsona n doze de 100-150 mg/zi singur sau n asociere cu corticoterapia sistemic. La cazurile refractare la acest tratament clasic se pot administra pulsuri de 500-1000 mg de metilprednisolon acetat sau 100-200 mg de dexametazon, administrate n perfuzie timp de 3 zile consecutive. Puls terapia cu 1g de metilprednisolon (n 100 ml de ser fiziologic, timp de 30 de minute, intravenos) poate fi asociat cu 500 mg de ciclofosfamid (administrat intravenos n 100 ml de ser fiziologic, timp de 30 minute 1 or, n a doua zi de puls terapie). Alte opiuni terapeutice pentru cazurile severe de pemfigus sunt: imunglobulinele administrate n doze mari intravenos, rituximab, plasmafereza i imunoafereza. Schema terapeutic la pacientul cu pemfigus este adaptat n funcie de extinderea i severitatea bolii. Dac leziunile sunt cantonate doar pe mucoase, fiind vorba despre o form uoar, fr tendina la progresie, se poate ncepe tratamentul doar cu un corticosteroid topic. Dac leziunile de pe mucoase sunt mai extinse se pot asocia i 20 mg de prednison. n formele cutaneo-mucoase tratamentul se ncepe cu prednison n dozele descrise la corticoterapia sistemic n asociere cu un imunosupresiv. Tratamentul pacienilor cu pemfigus trebuie atent monitorizat, existnd riscul unor complicaii severe. Un efect advers important al corticoterapiei sistemice prelungite este osteoporoza. Dac perioada de administrare este mai mic de 3 luni este suficient asocierea de suplimente de calciu i vitamina D . n cazul pacienilor cu administrare de prednison prelungit peste 3 luni este necesar i tratamentul cu bifosfonai. Protecia gastric va fi asigurat de un blocant H2 sau un inhibitor de pomp de protoni. Alte efecte adverse ale corticoterapiei sistemice sunt: creterea n greutate, modificri cushingoide, hipertensiune, tulburri ale metabolismului glucidic, miopatie, sepsis i depresii. Evaluare periodic la interval de 3-4 sptmni realizat pentru imunosupresoare const n hemoleucogram, teste hepatice i renale. n plus, la nceperea tratamentului este necesar un screening oncologic, un test la tuberculin, QuantiFERON, determinarea enzimei glucozo-6-fosfat dehidrogenaza n cazul tratmentului cu dapson i a enzimei tiopurinmetiltransferaza pentru sigurana i eficiena terapiei cu 70

azatioprin. Local se pot aplica dermocorticoizi, iar pentru prevenirea suprainfeciei leziunilor se utilizeaz antiseptice i sulfadiazin argentic. BOLI BULOASE AUTOIMUNE SUBEPIDERMICE Bolile buloase autoimune subepidermice reunesc o serie de entiti clinice caracterizate prin leziuni buloase, localizarea subepidermic a bulelor i autoanticorpi orientai mpotriva unor structuri de la nivelul jonciunii dermo-epidermice. Pemfigoid bulos Pemfigoidul bulos este o afeciune autoimun a vrstnicului, caracterizat clinic prin vezicule si bule sub tensiune, histologic prin localizarea subepidermic a bulei, iar imunologic prin prezenta autoanticorpilor mpotriva unor componente ale jonciunii dermo-epidermice. Patogenez Pacienii cu pemfigoid bulos au autoanticorpi mpotriva a dou structuri ale hemidesmozomilor cu greutate molecular de 180 kDa (BP180) i de 230 kDa (BP230). BP180 este o glicoprotein transmembranar cu o poriune intracelular i una extracelular care strbate lamina lucida i ajunge n lamina densa. Regiunea extracelular este format din 15 domenii tip colagen separate de 16 secvene non-colagen. Domeniul 16 non-colagen A (BP180NC16A) situat adiacent membranei celulare a keratinocitului bazal a fost identificat ca regiunea imunodominant a BP180, fiind inta autoanticorpilor n 80-90% din cazuri.. Rolul patogenetic al autoanticorpilor anti-BP180 este susinut de urmtoarele elemente: anticorpii de iepure generai mpotriva formelor murine i de hamster ai BP180 induc bule subepidermice cnd sunt transferai pasiv la oareci nou-nscui sau hamsteri; autoanticorpii antiBP180 de la pacieni cu PB recruteaz leucocite la nivelul jonciunii dermo-epidermice i induc separarea epidermului de derm n crioseciunile de piele uman; nivelul seric al autoanticorpilor mpotriva BP180 se coreleaz cu activitatea bolii pacienilor cu PB. Pe model experimental s-a demonstrat c formarea bulelor subepidermice depinde de activarea complementului, degranularea mastocitelor i infiltrarea cu neutrofile i/sau eozinofile. Autoanticorpii implicai sunt att din clasa IgG ct i din clasa IgE, acetia din urm ar putea fi responsabili de leziunile urticariene iniiale, infiltrarea intens cu eozinofile, degranularea mastocitar i separarea dermo-epidermic. n afara rspunsului umoral descris, pacienii cu pemfigoid bulos dezvolt i un rspuns mediat celular. Exist o expresie accentuat a alelelor din clasa II a complexului major de histocompatibilitate (HLA-DQB1*0310), care ar putea fi implicate n prezentarea BP180 sistemului imun. Limfocitele T CD4+ recunosc epitopi din regiunea extracelular a BP180, n special pe domeniul NC16A, avnd un profil de citokine mixt Th1/Th2, ce pot induce secreia de imunglobuline. Fixarea autoanticorpilor pe antigenele din membrana bazal activeaz cascada clasic a complementului. Componentele activate ale complementului determin chemotaxia neutrofilelor i degranularea mastocitelor. In final, proteazele eliberate de leucocite i mastocite produc detaarea epidermului. Clinic

71

Leziunile cutanate caracteristice la pacienii cu pemfigoid bulos sunt bule mari sub tensiune care apar pe pielea eritematoas sau normal. Apar mai frecvent n zonele flexurale i partea inferioar a trunchiului. Prin spargerea bulelor rmn eroziuni care se pot acoperi de cruste. Leziunile se vindec frecvent cu hiperpigmentaie postinflamatorie, dar fr cicatrici. Interesarea mucoaselor este rar. Aceste manifestri tipice pot fi precedate de erupii urticariene excoriate i un prurit sever. Uneori bulele se dispun la periferia zonei eritematoase. n funcie de aspectul clinic i asocierea cu alte boli sau cu sarcina se descriu mai multe forme clinice. Pemfigoidul nodular prezint un aspect asemntor cu prurigo nodular, localizat mai frecvent pe scalp, spate i extremiti. O form sever este pemfigoidul cicatricial caracterizat prin leziuni erozive, dureroase, la nivelul mucoaselor care evolueaz cu cicatrici care afecteaz funcionalitatea organului lezat. Pemfigoid gestationis apare de obicei n trimestrul 2 i 3 de sarcin. Tratamentul cu cortizon nu pare s afecteze ftul, dar nou-nscutul va fi atent monitorizat de neonatolog. Investigaii Explorrile bioumorale arat eozinofilie i valori serice crescute ale IgE la jumtate din bolnavii cu pemfigoid bulos. Valorile crescute ale IgE se coreleaz cu prezena pruritului. Examenul histopatologic este important pentru diagnostic dac demonstreaz formarea bulei la nivelul jonciunii dermo-epidermice. O caracteristic histologic important este infiltrarea cu eozinofile a dermului papilar i a lichidului bulei. Utilitatea microscopiei optice n diagnosticul pemfigoidului bulos este ns limitat de apariia bulei subepidermice ntr-o serie de alte boli. Microscopia electronic permite o localizare mai exact, la nivelul laminei lucida, a bulei subepidermice. Imunfluorescena direct realizat pe pielea aparent normal, perilezional, arat depozite liniare de IgG i C3 de-a lungul membranei bazale. Imunfluorescena indirect pe piele uman clivat (dup incubaia pielii umane n soluie de NaCl 1 M epidermul se separ de derm la nivelul laminei lucida) evideniaz depunerea IgG pe versantul epidermic. Prin imunoblot se determin intele autoanticorpilor n funcie de greutatea molecular. Astfel, molecula de 180 kDa este recunoscut de autoanticorpi n peste 90% din cazuri, n timp ce BP230 doar la jumtate de pacieni. ELISA ofer o alternativ rapid, standardizat de evideniere a autoanticorpilor circulani mpotriva fragmentului recombinat NC16A din BP180 i domeniile N i C terminale ale BP230. Sensibilitatea metodei este de peste 90% pentru BP180 i 57% pentru BP230. Cazurile negative la ELISA ar putea avea autoanticorpi orientai mpotriva altor epitopi dect cei exprimai de proteinele recombinate utilizate de aceast tehnic. Spre deosebire de imunfluorescena indirect, nivelele de autoanticorpi obinute prin ELISA se coreleaz cu severitatea bolii i ca urmare ELISA poate fi util n monitorizarea tratamentului i evoluiei bolii. La pacienii cu pemfigoid cicatricial autoanticorpii sunt orientai mpotriva BP180 i lamininei 5. Diagnostic diferenial Probleme de diagnostic pot apare n faza pre-buloas cu prurit i leziuni urticariene sau eczematoase. Dac aceste manifestri apar la vrstnici fr etiologie alergic tipic, este util realizarea de rutin a imunfluorescenei directe. n faza veziculo-buloas, diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu alte dermatoze buloase autoimune. n pemfigus bulele sunt flasce i 72

exist o interesare sever a mucoaselor. Alte dermatoze buloase autoimune subepidermice sunt difereniate n special prin imunfluorescen indirect pe piele clivat i ELISA. Evoluie i prognostic Pemfigoidul bulos evolueaz cu remisiuni i recidive spontane, fiind auto-limitat de obicei la 5 ani. Prognosticul este mult mai bun dect n cazul pemfigusului, dar este grevat de apariia bolii la vrste naintate. Tratament Strategia terapeutic se stabilete n funcie de severitatea, respectiv extinderea leziunilor. ntruct majoritatea pacienilor sunt vrstnici se vor administra dozele minime eficiente pe o durat ct mai scurt. Formele localizate pot fi tratate cu corticosteroizi topici cu poten mare. Pacienii cu pemfigoid bulos generalizat vor primi 0,5-1 mg/kg/zi pentru 2-3 sptmni, timp n care la majoritatea pacienilor leziunile se vindec. n continuare doza de prednison va fi redus lent cu 2,5 mg la 4 zile pn la doza de 15-20 mg/zi, apoi reducerea va fi mai lent. Aceast schem este orientativ, ea fiind individualizat pentru fiecare bolnav. Efectele adverse ale corticoterapiei sistemice (osteoporoz, diabet, imunosupresia, etc) pot fi grave la vrstnici. Ca urmare, monitorizarea terapiei este foarte important, complicaiile date de tratament pot fi mai severe dect complicaiile bolii. Pentru a evita parial efectele sistemice ale cortizonului s-au propus scheme terapeutice cu preparate topice de corticoizi i n formele extensive ale bolii. Astfel, cu 10-30 g de clobetasol propionate s-a obinut un control al bolii dup 3 sptmni. Imunosupresoarele se asociaz corticoterapiei orale dac dozele de cortizon nu pot fi reduse la nivele acceptabile. Dintre acestea, azatioprina are cea mai bun recomandare. Alte imunosupresoare care pot fi utilizate sunt metotrexat (eficient i la doze reduse de 5-7,5 mg/sptmn), ciclofosfamida, ciclosporina sau micofenolat mofetil (cu o toxicitate hepatic mai redus dect a azatioprinei). Efectul acestora este lent, fiind necesare 4-6 sptmni pn apar rezultatele benefice. Sulfonele (dapsona, sulfapiridina) sau asocierea tetraciclin i nicotinamid au fost eficiente la o parte din bolnavii cu pemfigoid bulos. Plasmafereza, imunglobulinele intravenoase i rituximabul sunt rezervate cazurilor care nu rspund la schema standard. Dermatita cu IgA liniar Dermatita cu IgA liniar este o afeciune buloas autoimun caracterizat clinic printr-o erupie veziculo-buloas care apare n copilrie sau la vrsta adult, iar imunologic prin depuneri liniare de imunglobuline A la nivelul membranei bazale. Patogenez Autoanticorpii din serul pacienilor cu dermatit cu IgA liniar sunt orientai mpotriva unei proteine de 97 kDa, localizat n lamina lucida care este identic cu poriunea extracelular a antigenului BP180. n plus, aceti pacieni mai pot avea anticorpi i mpotriva segmentului NC16A al moleculei de BP180. Aceste similitudini ale profilului de autoanticorpi cu pemfigoidul bulos explic aspectele clinice i histologice asemntoare ale celor dou boli. Clinic Manifestrile clinice sunt heterogene, fiind asemntoare cu cele din dermatita herpetiform, pemfigoidul bulos sau eritemul polimorf. Pruritul este variabil. Varianta care apare 73

la copil (frecvent sub 5 ani) se localizeaz mai ales n regiunea perineal sau perioral. Bulele sunt sub tensiune, grupate, iar noi leziuni apar n perferie ca un coleret. Interesarea mucoaselor se manifest prin eroziuni i ulceraii. Dermatita cu IgA liniar a fost raportat i la pacieni tratai cu vancomicin, furosemid, atorvastatin, etc i n contextul unor boli maligne Investigaii Examenul histopatologic demonstreaz sediul subepidermic al bulei i prezena unui infiltrat dermic cu neutrofile care are tendina de a se acumula n papilele dermice. Imunfluorescena direct arat un depozit liniar de IgA de-a lungul membranei bazale i permite diagnosticul pozitiv. Imunfluorescena indirect pe piele clivat evideniaz legarea autoanticorpilor circulani pe versantul epidermic. Tratament Boala rspunde de obicei rapid la tratamentul cu dapson sau sulfapiridin. Unii pacienii necesit i doze reduse de prednison.

Dermatit herpetiform Dermatita herpetiform este o afeciune autoimun caracterizat clinic printr-o erupie papuloveziculoas pruriginoas, histologic prin microabcese cu neutrofile n papilele dermice i bul subepidermic, iar imunologic prin depozite granulare de IgA n dermul papilar. Patogeneza La pacienii cu dermatit herpetiform s-a observat o asociere frecvent cu alele din clasa HLA II (DQA1*0501 i DQB1*02). Incidena bolii la rudele de grad I a pacienilor cu dermatit herpetiform este de 4,4-6,5 %. Aceasta demonstreaz existena unui fond genetic pentru dermatit herpetiform i indic un risc crescut familial. Dermatita herpetiform se asociaz ntotdeauna cu enteropatia glutenic. Se pare c etiopatogeneza celor dou afeciuni este, n parte, comun. n plus, regimul fr gluten determin nu numai regresia leziunilor intestinale, dar i o ameliorare net a erupiei cutanate din dermatita herpetiform. Gliadina este o component a glutenului, protein major prezent n cereale. n serul pacienilor cu dermatit herpetiform au fost identificai anticorpi mpotriva gliadinei, reticulinei, endomisiumului, transglutaminazei tisulare i epidermice. Rolul acestora n patogeneza bolii este n continuare neclar, ntruct nu induc bule prin transfer pasiv. Anticorpii antiendomisium se leag de fapt de transglutaminaza tisular prezent n endomisiumul esofagului de maimu utilizat ca substrat. n prezent, transglutaminaza epidermic este considerat principalul antigen din dermatita herpetiform, n timp ce transglutaminaza tisular este una din intele majore ale procesului autoimun din enteropatia glutenic. Clinic Boala apare mai frecvent la aduli tineri, dar poate debuta la orice vrst. Se caracterizeaz prin vezicule sub tensiune, pruriginoase, unele grupate cu aspect herpetiform, avnd tendina s apar simetric, pe suprafeele extensorii. Regiunile mai frecvent interesate sunt genunchi, coate, fese, umeri i scalp, dar pot apare leziuni i pe trunchi, fa, iar mai rar pe palme i plante. n evoluie, prin spargerea veziculelor apar eroziuni, cruste, iar ulterior hipo- i 74

hiperpigmentaii reziduale. Interesarea mucoaselor este rar. Majoritatea pacienilor acuz un prurit intens care poate precede cu 8-12 ore apariia leziunilor. Leziunile se exacerbeaz prin diet bogat n gluten sau iodide (fructe de mare). Investigaii Aspectul caracteristic n microscopie optic se observ n leziunile iniiale prin acumularea de neutrofile i puine eozinofile sub forma unor microabcese n papilele dermului. n plus, apare i un infiltrat limfohistiocitar cu cteva neutrofile, dispus perivascular n dermul papilar i mijlociu. n evoluie se constituie bula subepidermic. Diagnosticul dermatitei herpetiforme se bazeaz pe demonstrarea depozitelor granulare de IgA de la nivelul papilelor dermice prin imunfluorescen direct, realizat pe piele perilezional. ntruct aceast metod are o sensibilitate i specificitate nalt, n comparaie cu examenul histopatologic, este investigaia esenial pentru diagnosticul bolii. La pacienii cu dermatit herpetiform i enteropatie glutenic se evideniaz prin ELISA anticorpi de tip IgA anti-transglutaminaz epidermic, i anti-transglutaminaz tisular. Se asociaz cu enteropatia glutenic manifest sau latent clinic. Confirmarea enteropatiei glutenice se bazeaz pe simptomatologia clinic, aspectul histopatologic obinut prin biopsia din poriunea distal a duodenului i determinarea anticorpilor IgA antiendomisium sau antitransglutaminaz tisular. Leziunile histopatologice clasice de enteropatie glutenic constau n modificri importante ale arhitecturii mucoasei intestinale cu absena vililor i prezena criptelor hiperplazice. Sunt prezente un numr crescut de limfocite intraepiteliale, precum i plasmocite i limfocite n lamina proprie. Asocierea dermatitei herpetiforme cu alte boli autoimune fiind frecvent raportat se recomand un screening pentru tiroidita Hashimoto, diabetul zaharat insulino-dependent, anemia pernicioasa, vitiligo, alopecia areata, boala Addison i colagenoze. Pacienii cu dermatit herpetiform au un risc crescut de apariie a unui limfom. Dieta fr gluten pare s aib un rol protector n acest sens. Tratament Tratamentul ideal pentru pacienii cu dermatit herpetiform este dieta fr gluten. ntruct, rspunsul erupiei cutanate la regimul alimentar este lent de sptmni sau chiar luni se prefer s se nceap tratamentul iniial combinnd dieta cu administrarea dapsonei. Rspunsul leziunilor cutanate i a pruritului la dapson este spectaculos, de la cteva ore pn la 2-3 zile. Evitarea alimentelor ce conin gluten este dificil, fiind nevoie de ajutorul unui dietetician. De asemenea, este util aderarea pacientului la o asociaie/societate a bolii celiace care i va asigura informaii i un grup de suport. Iniierea tratamentului cu dapson va fi atent monitorizat, ncepndu-se cu doze reduse de 25-50 mg/zi. Majoritatea bolnavilor cu dermatit herpetiform necesit 50-100 mg/zi pentru controlul afeciunii. n general, aceste doze sunt bine tolerate, chiar dac induc o uoar hemoliz cu methemoglobinemie. Pacienii cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz au risc de hemoliz sever i ca urmare terapia cu dapson va fi contraindicat. Methemoglobinemia indus de dapson este de obicei n jur de 5-10%, astfel c la o hemoglobin total de 13 g/dl capacitatea efectiv de transport a oxigenului rmne de 11,7-12,4 g/dl, ceea ce nu determin apariia de manifestri clinice. n schimb bolnavii cu anemie sub 10 g/dl pot fi afectai de efectele hematologice ale dapsonei, existnd riscul unei decompensri cardiace sau accidente ischemice coronariene sau cerebrale. 75

Alte efecte secundare ale dapsonei sunt: agranulocitoza, sindromul de hipersensibilizare la dapson i neuropatia distal. Monitorizarea tratamentului cu dapsona va consta n repetarea la intervale stabilite a hemoleucogramei. Pentru a reduce hemoliza indus de dapson se poate administra vitamina E, iar pentru methemoglobinemie, asocierea cimetidinei 1,6 g/zi poate fi benefic, reducnd cefaleea. Sulfapiridina este de asemenea util n tratamentul dermatitei herpetiforme, fiind utilizat dac dapsona este contraindicat, dar are o eficien mai redus.

Epidermoliza buloas dobndit Epidermoliza buloas dobndit autoimun este o boal caracterizat clinic prin vezicule i bule pe piele i mucoase, histologic prin clivaj subepidermic, iar imunologic prin autoanticorpi mpotriva colagenului de tip VII, un component major al fibrilelor de ancorare din jonciunea dermo-epidermic. Manifestri clinice Pacienii prezint leziuni buloase, de severitate variabil, care pot fi ncadrate fie n forma clasic, fie n forme clinice asemntoare cu pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial, sau dermatoza cu IgA liniar. n evoluie, acelai pacient poate trece dintr-o form clinic n alta, sau chiar s prezinte concomitent aspecte de form clasic neinflamatorie cu leziuni din celelalte variante clinice. Varianta clasic se caracterizeaz prin fragilitate cutanat marcat, bule induse de traume, care au tendina s se vindece prin cicatrici i formare de chiste de milia. Localizarea tipic este acral, pe zonele expuse traumatismelor frecvente: coate, genunchi, regiunea dorsal a minilor. Investigaii Aspectul histopatologic pentru leziunile veziculo-buloase la pacienii cu epidermoliz buloas dobndit este caracterizat prin prezena unei fante subepidermice, iar imunfluorescena direct evideniaz depuneri liniare de IgG i C3 de-a lungul membranei bazale similar cu aspectul din pemfigoidul bulos. Diferenierea se face prin demonstrarea depunerilor liniare de imunglobuline pe versantul dermic la imunfluorescena indirect pe piele clivat, prin evidenierea la imunoblot i ELISA a autoanticorpilor mpotriva colagenului de tip VII. Tratament Este o boal cu evoluie cronic, frecvent refractar la tratament. Pacientul va trebui instruit s evite factorii agravani: traume prin lovire sau frecare, expunerea prelungit la soare i suprainfecia leziunilor. n tratament se utilizeaz prednison, imunosupresoare, dapson, imunglobuline intravenoase i rituximab.

76

CAPITOLUL 9. VASCULITELE I ALTE DERMATOZE INFLAMATORII VASCULITELE Vasculitele sunt boli inflamatorii ale vaselor de snge caracterizate prin alterri sau distrucii ale peretelui. Apariia vasculitelor la anumite persoane i afectarea preferenial a unora dintre vase este explicat prin intervenia terenului individual (predispoziie genetic, mecanisme imunomodulatoare), natura complexelor imune (mrime, proprieti fizico-chimice) i a factorilor fizici (presiune hidrostatic, zone de turbulen ale fluxului de snge) Clasificare dup dimensiunea vaselor afectate i tipul infiltratului inflamator: 1. Vasculite ale vaselor mari Arterita cu celule gigante - Boala Takayasu 2. Vasculite ale vaselor medii Poliarterita nodoas - Boala Kawasaki 3. Vasculite ale vaselor mici -Vasculita leucocitoclazic - Purpura Henoch- Schonlein - Granulomatoza Wegener - Vasculita Churg-Strauss - Poliangeita microscopic Patogeneza Mecanismele patogenetice sunt imune, cel mai frecvent prin depunerea de complexe imune circulante n pereii vasculari cu lezarea consecutiv a acestora. Modul de apariie este similar celui din boala serului i are urmtoarele etape: complexele imune circulante formate cu exces de antigen sunt depozitate n pereii vaselor; se activeaz complementul, chemotaxinele determin acumularea de PMN; neutrofilele invadeaz peretele vascular i elibereaz enzime cu rol distructiv; compromiterea lumenului determin modificri ischemice Vasculita leucocitoclazic Este cea mai frecvent vasculit, fiind cauzat de complexe imune circulante. Se manifest clinic prin leziuni cutanate polimorfe, dispuse simetric mai frecvent pe membrele inferioare. Leziunile sunt exacerbate de efort fizic. Tipic apar papule eritemato-purpurice, care nu dispar la digito-presiune. Se pot asocia noduli, veziculo-bule, necroze cutanate, ulceraii, livedo reticularis i plci urticariene persistente. Testul Rumpel-Leede este pozitiv. Pacienii acuz prurit, senzaie de arsur, durere i semne generale: febr, stare general alterat, artralgii i mialgii. Purpura persist 1-4 sptmni dup care se vindec uneori cu hiperpigmentare tranzitorie sau cicatrici atrofice. La examenul histopatologic se observ un infiltrat predominant neutrofilic n interiorul i n jurul pereilor vasculari, unele dintre neutrofile au nuclei picnotici sau dezintegrai, fenomen numit leucocitoclazie. 77

n leziunile purpurice noi apar depozite intra i perivasculare de C3, IgG i IgM. Tratamentul de prim intenie este corticoterapia sistemic. Se mai pot utiliza colchicin i imunosupresoare. Purpura Henoch-Schonlein Afecteaz preponderent copii ntre 4-11 ani, mai frecvent bieii. Din punct de vedere patogenetic este o vasculit cu complexe imune circulante i imunglobuline A care afecteaz pielea i rinichii; 60% dintre pacieni au n antecedentele imediate o infecie a tractului respirator superior. Clinic se caracterizeaz prin debutul brusc cu stare general alterat, artralgii i erupie cutanat. Leziunile cutanate sunt polimorfe cu purpur palpabil, noduli, ulceraii insoite de edem al extremitilor. Apar i manifestri abdominale cu dureri, grea, varsturi, iar n 30% din cazuri hematurie microscopic i proteinurie. Diagnostic pozitiv se face pe criterii clinice, histologice i imunfluorescena direct ce evideniaz depozitele de IgA. Evoluia este favorabil. Tratamentul const n repaus, antihistaminice, aspirin iar n cazul afectrii renale, corticoterapie. Poliarterita nodoas Poliarterita nodoas este definit ca un proces inflamator ce afecteaz ntreg peretele vaselor de calibru mediu (panarterit). Din punct de vedere clinic apar noduli subcutanai pe traiectul vaselor afectate care au tendin spre necrozare, livedo reticularis persistent, purpur palpabil. Sistemic apar manifestri neurologice, renale, pleuropulmonare, cardiace, articulare. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe aspectul histologic, sindrom inflamator, date de angiografie (alternana de microanevrisme i stenoze pe arterele de calibru mediu). Tratamentul se face cu corticoterapie i imunsupresoare Vasculite granulomatoase Vasculita granulomatoas Wegener afecteaz cile respiratorii superioare, plmnii i rinichii. Cutanat apar noduli inflamatori care ulcereaz. Leziunile orale sunt frecvente i constau n ulceraii ale palatului, mucoasei jugale i gingiilor. Markerii imunologici ai bolii sunt anticorpii anticitoplasm neutrofilic. Vasculita Churg-Strauss debuteaz cu rinit i fenomene astmatiforme i apoi manifestrile cutanate: noduli, infarcte cutanate i purpur palpabil. n evoluie apare afectare pulmonar, neurologic i renal. La examenul histopatologic se evideniaz un aspect de vasculit iar infiltratul este format din macrofage i celule gigante. Aftele Aftele pot fi bucale sau genitale (unipolare) sau pot afecta concomitent ambele mucoase (forma bipolar). Se prezint ca eroziuni cu fond necrotic de culoare glbuie, sunt foarte dureroase i totdeauna recidivante. Forma bipolar care asociaz afectri oculare i uneori o erupie pustuloas aseptic cutanat poart numele de boal Behcet. Cauza aftelor rmne necunoscut, posibil viral dar mai probabil aftele reprezint o vasculit local necrotizant infecto alergic la un focar viral neidentificat. 78

Terapia cortizonic general i local este indicat i eficace, n perioada de erupie, n timp ce produsele antivirale nu au efect.prevenia recidivelor implic administrarea de Colchicin 1 mg pe zi timp de 3 6 luni sau Disulone 100 mg pe zi 1 3 luni. ERITEMUL POLIMORF Sindrom de fond. Este o dermatoz inflamatorie alergic cu manifestare acut, reactiv la aciunea diverilor factori, care se caracterizeaz prin leziuni concentrice cu localizare acral. Etiologie. Patogenez. Afeciunea este declanat de aciunea asupra organismului a unor factori foarte variai. Sunt situaii cnd nu poate fi identificat factorul etiologic. - Infecii virale (herpes simplex, hepatita A, B i C), cu Mycoplasma, bacteriene (mai ales streptococice), micotice. - Medicamente: sulfonamide, peniciline, tetracicline, anticonvulsivante, antiinflamatorii nesteroidiene - Colagenoze - Tumori maligne Aceti factori declaneaz reacii de hipersensibilitate fie de tip III (complexe antigen-anticorp), fie de tip IV, de hipersensibilizare celular ntrziat. Clinic. Eritemul polimorf se manifest clinic sub dou forme: forma minor: - leziuni eritematoase, papuloase dispuse sub form de inele concentrice (aspect n form de iris sau de int), cu o leziune central veziculoas sau hemoragic. Din fuziunea mai multor leziuni pot rezulta forme policiclice. - localizare: acral, pe mini (mai ales faa dorsal), picioare, fa, antebrae - leziuni mucoase pot fi prezente dar numai la nivelul buzelor - simptome: arsur, durere uoar forma major - leziuni acrale ca i n forma minor - leziuni pe trunchi - sunt prezente i bule, n centrul leziunilor cu aspect de int - afectare mucoas: gur, ochi, mucoasa genital - prognostic bun Sindromul Stevens-Johnson: macule eritematoase extinse pe trunchi i extremiti, la nceput n form de int, care devin buloase (leziuni buloase sub 10% din suprafaa corpului), leziuni mucoase extinse chiar i la nivelul faringelui, laringelui, arbore tracheo-bronic. Necroliza toxic epidermic: afectare cutanat buloas extins mai mare de 30% din suprafaa corpului. Nu debuteaz prin leziuni n int iar prognosticul este sever. Etiologia acestui sindrom este medicamentoas. Evoluie:

79

Eritemul polimorf are o evoluie acut, aprnd leziuni noi timp de 1-2 sptmni. Afeciunea poate recidiva n condiiile n care factorul etiologic (infecia, medicamentul) reapare sau dac nu a putut fi eliminat. Diagnostic diferenial: - micoza: leziunile eritematoase au margini policiclice dar nu au dispoziie n semn de tras la int - urticaria n varianta anular - formele buloase trebuie difereniate de lupusul eritematos bulos, pemfigoidul bulos Tratament. Cea mai important msur este identificarea cauzei i ndeprtarea ei dac este posibil. Tratament sistemic: - n etiologia herpetic: acyclovir n doze 400 mg/zi, zilnic, perioad lung de timp - antibiotice: n cazul etiologiei bacteriene - corticoterapie n doze medii (40-60 mg/zi), dou sptmni n formele cu leziuni extinse, formele buloase Tratament local: - corticosteroizi - antiseptice

ERITEMUL NODOS Este o afeciune inflamatorie a esutului gras subcutanat, o paniculit reactiv. Afecteaz mai frecvent femeile (rata F/B: 3/1), n decadele 3-4 de via. Etiologie. Patogenez. Factorii care pot declana un eritem nodos sunt foarte diferii: - infecii: streptococice, tuberculoz, lepr, cu Yersinia, infecii micotice profunde - sarcoidoz - boal inflamatorie cronic intestinal: Boala Crohn, colit ulcerativ - medicamente: contraceptive orale, antibiotice, sulfonamide, salicilai. - Boala Behet - Limfoame, tumori maligne Reactiv la aceti factori, organismul declaneaz o reacie imunologic inflamatorie la nivelul septelor din esutul gras, cu un infiltrat celular mixt sau de tip granulomatos. Clinic. Afeciunea debuteaz acut, cu subfebr sau febr, cu dureri articulare uneori. Leziunile cutanate sunt constituite din noduli cu aspect inflamator: eritematoi, calzi, sensibili la palpare, care se percep n profunzimea tegumentului. Leziunile nodulare sunt localizate mai ales la nivelul membrelor inferioare, antebrae, mai ales pe faa anterioar, uneori periarticular. Evoluie. Boala evolueaz subacut, n decursul a 4-8 sptmni. n acest timp pot apare leziuni noi, cele vechi se retrag sau se extind. 80

Diagnostic diferenial: erizipel, tromboflebite superficiale, hipodermite nodulare subacute de gamb. Tratament. - etiologic: identificarea, tratarea sau ndeprtarea cauzei. - Patogenetic: antiinflamatorii nesteroidiene, iodur de potasiu, corticoterapie - Topic: corticosteroizi ocluziv

81

CAPITOLUL 10. BOLI ERITEMATO SCUAMOASE Acest grup de boli cuprinde entiti clinice cu patogenie divers, care au n comun doar aspectul semiologic cutanat de erupie eritemato scuamoas i eventual hiperkeratozic. Vorbim astfel despre: psoriazis, lichen plan, pitiriazis rozat Gibert i amintim c n acelai grup intr i toate formele descrise de eczeme, epidermofiii, pitiriazis versicolor, lupus eritematos cronic, sifilide psoriaziforme i unele genodermatoze precum ihtiozele, keratodermiile palmo plantare, pitiriazisul rubra pilar ( vezi genodermatoze ). PSORIAZISUL Psoriazisul este o dermatoz cu determinare genetic i imunologic care afecteaz primar keratinocitele i secundar dermul subiacent printr-o reacie inflamatorie cronic i recidivant tot restul vieii odat aprut clinic.Boala este prezent la circa 1% din populaie. Patogenie Determinarea genetic este plurigenic cu penetran incomplet, ceea ce nseamn c se transmite doar predispoziia psoriazic ( terenul psoriazic ) care se poate valida sau nu clinic n cursul vieii.Acest lucru explic lipsa de regul a bolii n antecedentele heredo colaterale ale bolnavilor, la mai multe generaii putnd fi nemanifest clinic. n esen, keratinocitele afectate prezint un numr crescut de mitoze n stratul bazal, un metabolism exacerbat i o perioad de via scurtat la 4 7 zile.n acelai timp, n dermul subiacent se dezvolt o reacie inflamatorie cronic de cauz imun.Cteva elemente patogenetice explic aceast situaie: - raportul AMPc / GMPc este alterat n sensul c nivelul AMPc ( factor promotor al diferenierii celulare ) este mai sczut n timp ce nivelul de GMPc ( factor promotor al diviziunii celuare ) este mai crescut fa de normal n keratinocite; - keratinocitele elibereaz aparent spontan citokine care favorizeaz diviziunea celular ( precum TGF alfa i IL 6 ) ct i citokine proinflamatorii ( prostaglandina E2 i leucotriena B4 , ultimul fiind un puternic factor chemotactic pentru PMN neutrofile ); - keratinocitele psoriazice prezint pe suprafaa lor un numr crescut de receptori calmodulin pentru Ca++ iar influxul sporit de Ca++ favorizeaz diviziunea celular; -n dermul subiacent este constant prezent un infiltrat limfocitar format predominant din limfocite T helper activate, subpopulaia 1, care activeaz macrofagele locale i ntrein reacia inflamatorie ( n comparaie, n eczema atopic apar limfocite T helper subpopulaia 2, care activeaz plasmocitele cu producere de IgE n exces ). Aceste date sumare de patogenie se coreleaz cu aspectul histologic n psoriazis n care se descriu ca i caracteristice urmtoarele modificri : -ngroarea stratului cornos ( hiperkeratoz ) nsoit de parakeratoz ( persistena nucleilor n celulele cornoase mature ); - prezena de acumulri microscopice de PMN neutrofile n grosimea stratului cornos, for-

82

mnd microabcesele Munro n psoriazisul vulgar i respectiv acumulri importante care formeaz macroabcesele Kogoj, vizibile macroscopic sub forma pustulelor sterile din psoriazisul pustulos (ambele explicabile prin intervenia leucotrienei B4 ); -un numr crescut de diviziuni n stratul bazal, circa 1:50 fa de rata normal de 1:300; -alungirea papilelor dermice ( i corespunztor a crestelor epidermice interpapilare ) de o manier regulat, ceea ce va explica semnul Auspitz; - vasodilataie i edem nsoite de un moderat infiltrat limfocitar n dermul corespunztor plcilor psoriazice. Apariia propriu zis a bolii pentru prima oar ct i a recidivelor este favorizat de intervenia unor factori declanatori din mediu, dei intervenia acestora nu este absolut obligatorie : -stresul psihic major; -abuzul de alcool; - fumatul - angine acute streptococice la copii ( corelate frecvent cu forma clinic de psoriazis vulgar tipul gutat ) ; -viroze respiratorii febrile la aduli; -traumatisme cutanate de orice cauz ( fenomenul Koebner ); -iatrogeni : blocantele i srurile de litiu, care induc o scdere i mai pronunat a nivelului de AMPc celular, de asemenea AINS , n special indometacina. Relaia cu expunerea la ultravioletele naturale sau artificiale este ambivalent: circa 90% din cazuri rspund favorabil, prin remisiune ( UV fiind un factor terapeutic important ) cu excepia a circa 10% din cazuri care n mod paradoxal se agraveaz la UV, constituind aa numitul psoriazis fotoagravat. Aspecte clinice n psoriazisul vulgar Psoriazisul vulgar afecteaz n mod egal ambele sexe.Poate apare la orice vrst, ns vrful de inciden se constat ntre 20 40 de ani.Odat aprut prima erupie psoriazic boala evolueaz cronic recidivant ntreaga via, fr a putea vorbi despre vindecare, ci numai de remisiuni temporare, indiferent de tratamentul aplicat.Eupia psoriazic se remite chiar i spontan, mai frecvent vara prin expunere natural la UV solare iar n perioadele de remisiune tegumetul are un aspect perfect normal.Cu vrsta recidivele apar tot mai frecvent, de la civa ani odat la anuale, multianuale i sfresc prin a deveni permanente ( psoriazisul inveterat ). Erupia tipic n cazul psoriazisului vulgar const n apariia de plci i placarde proeminente din planul tegumentar, intens eritematoase, net delimitate, acoperite de scuame albe, lamelare, uscate i pluristratificate care se detaeaz cu uurin.Primele plci psoriazice apar localizate topografic caracteristic pe scalp, coate i genunchi, pentru ca ulterior s poat apare oriunde altundeva pe tegument, mai rar pe fa.n urma remisiunii spontane sau tera-peutice, pe locul fostelor plci rmn de regul pete depigmentate. Ca regul, erupia psoriazic este nepruriginoas dar de la caz la caz bolnavii pot acuza prurit de la moderat la insuportabil, posibil indus psihogen. La nivelul plcilor psoriazice se descriu cteva semne clinice de ajutor n diagnostic cum sunt : semnul tbliei de cear, al operculului incomplet, semnul Koebner i semnul Auspitz.Semnul tbliei de cear evideniaz prezena scuamelor pe suprafaa plcilor 83

eritematoase deja decapate prin faptul c dup gratajul acestora rmne o dung alb;el este prezent n toate bolile cutanate cu erupii eritemato scuamoase, nefiind specific psoriazisului. Semnul operculului incomplet este specific psoriazisului i const n faptul c la nivelul unora dintre plcile eruptive depozitul scuamos se dispune n zona central a plcilor lsnd la periferie un lizereu eritematos lipsit de scuame.Semnul Koebner este caracteristic pentru psoriazis i lichen plan i const din apariia unei erupii psoriazice ( respectiv licheniene ) pe locul unui traumatism cutanat ( mecanic, fizic, chimic, actinic, iatrogen, etc ).Semnul Auspitz const n apariia unei sngerri punctiforme pe placa psoriazic dup gratarea complet a depozitului scuamos, este specific psoriazisului i se explic prin alungirea inegal a papilelor dermice al cror vrf este afectat de grataj. Firele de pr nu sunt afectate n psoriazis, n schimb unghiile pot fi ( sau nu ) afectate, prezentnd onicodistrofia psoriazic.Aceasta poate fi atipic ( unghii ngroate, cu anuri transversale i longitudinale, cu modificri de culoare, imitnd o onicomicoz ) sau tipic, aa numita onicodistrofie punctat, care const din apariia unor depresiuni punctiforme pe lama ungheal altfel indemn.Acest semn este patognomonic pentru psoriazis numai dac se asociaz cu o erupie n plci eritemato scuamoase tipice. Mucoasele sunt excepional de rar afectate n psoriazis, mai frecvent cea genital. n cadrul psoriazisului vulgar sunt descrise cteva variante pur morfologice : - psoriazis gutat dac toate plcile eruptive sunt de foarte mici dimensiuni ( gutta pictur n latin); - psoriazis numular dac toate plcile sunt de dimensiuni mici ( numulus moned ); - psoriazis al scalpului dac erupia psoriazic, redus adesea la un unic placard, este prezent numai pe scalp; - psoriazis inversat dac erupia psoriazic este prezent numai la nivelul marilor pliuri ( axilar, inghinal, submamar, etc ); - psoriazis vulgar palmo plantar dac erupia cuprinde numai minile i picioarele, n care caz imit perfect o eczem cronic palmo plantar i se manifest prin plci hiperkeratozice fisurate i mai puin prin scuamele caracteristice. Formele complicate ale psoriazisului ( psoriazisul exudativ ) Psoriazisul artropatic Este o form de psoriazis vulgar care se asociaz n timp cu un tip de reumatisme cronice, care imit fr a fi ntr-u totul identic, una sau mai multe din urmtoarele : -poliartrita reumatoid ( cu toate semnele clinice i radiologice ale acesteia ) particular fiind faptul c este n mod constant o poliartrit reumatoid sero negativ ( fr factor reumatoid circulant n ser, reaciile Waaler Rose i Latex sunt negative ), primele manifestri sunt distale, sub form de entezit ( tumefacii dureroase ale micilor articulaii), urmnd instalarea tabloului clinic i radiologic complet al bolii; -spondilita anchilopoietic, cu particularitatea de a fi iniial unilateral, afectnd o articulaie sacro-iliac, urmnd progresia tipic spre coloana vertebral; -reumatisme cronice degenerative ale marilor articulaii ( umr, cot, genunchi ). Psoriazisul eritrodermic 84

Este o form de psoriazis vulgar sau pustulos care s-a extins pe totalitatea tegumentului.De regul se constat intervenia unor factori declanatori agresivi, uneori iatrogeni ( medicamentele incriminate, corticoterapie general sau local cu sevraj brusc, utilizarea incorect a cignolinei ).Psoriazisul vulgar se poate complica cu o form de eritrodermie uscat cu descuamaie lamelar generalizat iar psoriazisul pustulos cu o eritrodermie exudativ cu numeroase pustule diseminate pe tot corpul.Reprezint o urgen dermatologic cu internare obligatorie. Psoriazisul pustulos Este o form rar de psoriazis n care elementele eruptive constau din simple pete eritematoase pe suprafaa crora apar pustule sterile n numr mare i cu tendina la confluare.Forma minimal apare numai la mini i picioare, constituind psoriazisul pustulos palmo plantar ( localizat ) iar cea maximal constituie psoriazisul pustulos generalizat. De regul, forma pustuloas de psoriazis se manifest ca atare de la primele erupii dar exist i posibilitatea virajului de la o form la alta cu ocazia recidivelor. Prognosticul vital este favorabil n toate formele de psoriazis cu excepia celui pustulos generalizat care conduce la deces n lipsa tratamentului n decurs de civa ani. Diagnosticul diferenial n psoriazis : Psoriazisul vulgar va trebui difereniat de : - eczemele vulgare - eczemele de contact - eczema atopic - eczema seboreic ( n special forma localizat pe scalp ) - lichenul plan - pitiriazisul rozat Gibert ( varianta psoriaziform ) - sifilide psoriaziforme - onicomicoze ( n cazul onicodistrofiei psoriazice ) Psoriazisul eritrodermic va trebui difereniat de : - eritrodermiile idiopatice - eritrodermia eczematoas ( orice eczem poate deveni universal prin extensie ) - eritrodermii post medicamentoase - eritrodermia ihtioziform congenital Psoriazisul pustulos va trebui difereniat de : - piodermite ( foliculite diverse, impetigouri, etc ) - eczeme impetiginizate Psoriazisul inversat va trebui difereniat de intertrigouri de orice cauz. Tratamentul n psoriazis Tratamentul n psoriazis cuprinde ca msuri generale evitarea stresului i alcoolului, 85

reducerea grsimilor i dulciurilor n alimentaie i cure heliomarine anual.Sfatul genetic indic contracepia numai dac ambii prini sufer de o form de psoriazis manifest. n cazul psoriazisului vulgar, tratamentul de prim intenie este cel topic.Prima faz a tratamentului este decaparea, realizat prin keratolitice, pentru ndeprtarea depozitului scuamos de pe plci.Se realizeaz uzual cu vaselin salicilat 5% sau 10%, dou aplicaii pe zi urmate de mbiere.Dup circa o sptmn decaparea este bun i se asociaz faza a doua, de palizire ( reducere ) a plcilor, continund ns decaparea deoarece scuamele se refac rapid.Palizirea plcilor psoriazice se realizeaz cu mai multe clase de produse. Printre cele mai utilizate sunt cignolina i dithranolul, ambele acionnd prin inhibarea citokinelor proinflamatorii i a diviziunilor celulare.Ambele produse au concomitent un puternic efect iritativ pe tegumentul normal perilezional, unde produc o arsur chimic care se remite adesea prin hiperpigmentare.Deoarece o arsur chimic induce fenomenul Koebner care poate agrava psoriazisul existent pn la eritrodermie, unguentele sau pastele cu cignolin se aplic n concentraii treptat crescnde de 0,25% - 0,5% - 1% - 2% - i maximum 3%, o dat pe zi pentru 2 4 ore.Nu trebuie s se ajung la concentraia maxim obligator, fiecare palier de concentraie se utilizeaz circa o sptmn i se continu pn la palizirea complet a plcilor cu acea concentraie la care ncepe s se manifeste acest proces.Fiind iritante primare, cignolina i dithranolul nu se aplic pe fa, scalp i marile pliuri. O alt clas de topice mult utilizat este constituit de dermatocorticoizi, aplicai de regul pe zonele interzise pentru cignolin.Corticoizii superpoteni de clas IV, cum este Clobetasolul se aplic maximum o lun dup care se comut terapia local pe un alt corticoid mai slab, de tipul mometazona furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat, pentru c stoparea brusc a aplicaiilor locale cu clobetasol induce efectul de rebound cu recidiva nc mai extensiv a erupiei psoriazice. Produsele Calcipotriol i Tacalcitol sunt derivai de vitamin D3 care acioneaz prin blocarea receptorilor calmodulinici.Sunt de uz exclusiv topic, se aplic de dou ori pe zi timp de dou luni, eficacitatea este comparabil cu cea a corticoizilor topici de clas III dar nu sunt grevai de nici un efect secundar advers i reprezint o alternativ terapeutic de elecie n formele puin extinse de psoriazis vulgar. Combinaia Calcipotriol cu Betametazon ( dermocorticoid de clas III ) este mult utilizat ca unguent pe trunchi i ca gel pe scalp. O alt alternativ terapeutic n psoriazisul vulgar cu leziuni restrnse la circa 10% din suprafaa corporal o reprezint retinoizii topici cum este Tazarotenul i, n perspectiv, o nou clas de produse cu efect de inhibare a citokinelor proinflamatorii cum este Tacrolimus i Pimecrolimus, derivai topici de ciclosporin ( ascomicinele ). n tratamentul de ambulator al psoriazisului este mult utilizat la ora actual terapia PUVA ( psoraleni plus UVA ) care const n expunerea ntregului corp la ultraviolete artificiale de lungime de und A ( puin agresive ) dup administrarea prealabil de psoraleni ( de exemplu, Oxoralen ), substane fotodinamice care se depun preferenial n plcile psoriazice i poteneaz efectul benefic al radiaiei UVA.Singura contraindicaie este dat de formele fotoagravabile de psoriazis. Se pot folosi i edine de UVB de band ngust , cu avantajul c nu mai necesit administrarea de psoraleni, dar cu dezavantajul unui risc crescut cumulativ n timp de oncogenez cutanat. n cazul formelor complicate de psoriazis sau al psoriazisului vulgar care nu rspunde la tratamentul topic se indic asocierea tratamentului general cu Methotrexat, retinoizi sau 86

Ciclosporin. De rezerv sunt aa-numitele terapii biologice cu inhibitori de TNF-alfa ( principalul mediator al inflamaiei n psoriazis ). Methotrexatul este un citostatic care inhib diviziunile celulare.Dozele indicate sunt de 10 mg pn la 25 mg pe sptmn.Fiind un citostatic este grevat de efecte adverse redutabile : afectarea mduvei roii hemato formatoare cu leucopenie i anemie, afectare hepatic cu creterea transaminazelor iar n timp, dup cure repetate ani de zile, instalarea unei fibroze pulmonare difuze i ireversibile.Ca urmare, tratamentul se administreaz numai n spital sub monitorizarea sptmnal a hemoleucogramei i a sindromului biochimic hepatic i se stopeaz dac leucocitele scad sub 3000 / mm3 , Hg scade sub 10 g% sau cresc transaminazele peste normal. Retinoizii sunt derivai de vitamin A acid care normalizeaz keratinogeneza aberant din psoriazis.Primul utilizat clinic a fost etretinatul , ulterior derivatul su mai activ acitretin, amndou produsele fiind indicate numai n psoriazis, n doze medii de 30 50 mg/ zi timp de 2 luni.Efectele adverse minore constau n uscciunea mucoaselor, creterea pasager a colesterolului i lipidelor serice iar efectul advers major este dat de marcatul efect teratogen al retinoizilor, care persist circa un an postterapeutic.Din acest motiv, la femei n perioada fertil este obligatorie contracepia timp de un an dup tratament iar n cazul unei sarcini avortul se impune.Asocierea retinoizilor cu edine de PUVA terapie reprezint la ora actual unul din cele mai eficace tratamente n psoriazis ( RE- PUVA terapie ). Ciclosporina este un imunomodulator care inhib specific limfocitele T helper i s-a dovedit deosebit de eficace n psoriazisul complicat, n doze de 2,5 5 mg/kg corp/zi.Este i ea grevat ca efect advers de nefrotoxicitate, necesitnd monitorizarea funciei renale. Nu se poate asocia cu PUVA terapie deoarece crete riscul carcinogenetic cutanat. Terapiile biologice se realizeaz cu : infliximab ( de elecie pentru psoriazisul artropatic ) care blocheaz moleculele de TNF-alfa circulante, etanercept i adalimumab, care blocheaz receptorii pentru TNF-alfa ( cu indicaie de elecie n psorazisul vulgar ) iar n SUA alefacept, care blocheaz cooperarea macrofag limfocit naiv. Indiferent de tratament, psoriazisul rmne o boal capricioas, frecvena recidivelor i durata acestora fiind greu de estimat, necesitnd cure repetate toat viaa, fr a se putea vorbi de vindecare.

LICHENUL PLAN Lichenul plan este o boal papuloas i pruriginoas de regul spontan rezolutiv n decurs de 6 luni 2 ani care afecteaz aduli de vrst medie, n mod egal ambele sexe i cu patogenie nc incert. Patogenetic au fost implicai factori virali, neurologici i reacii autoimune, dar cea mai sigur corelaie rmne nc cea cu stresul zilnic excesiv ca factor declanant. Erupia tegumentar const n papule de aspect tipic : mari, poligonale, aplatizate de unde i numele de lichen plan, unele din ele cu o depresiune punctiform n centru, cu suprafaa lucioas privit din lateral, de culoare roie vie la debut pentru ca n timp s devin tot mai nchis iar dup remisiunea complet a papulelor rmn mici pete hiperpigmentate. Fiecare papul este acoperit de o scuam alb, lamelar, unistratificat i aderent.De regul aceste papule se vd fiecare n mod 87

individual dar uneori conflueaz n mici plci psoriaziforme pierzndu-i individualitatea.Localizarea topografic tipic a papulelor i plcilor este pe faa anterioar a antebraelor, articulaia radio carpian, zona lombo sacrat i gambe. Subiectiv, erupia lichenian este ntotdeauna nsoit de prurit intens i permanent mergnd pn la insuportabil, care induce adesea insomnie i consecutiv o reacie neurastenic. n lichenul plan se descriu semnul lui Koebner ( apariia de noi papule licheniene pe locul unui traumatism cutanat ) i specific semnul lui Wickham care const din observarea unor striaii albe reticulare dup badijonarea cu ulei de parafin a plcilor psoriaziforme.Ultimul semn se datoreaz ngrorii caracteristice a stratului granulos al epidermului. n jumtate din cazuri erupia cutanat se nsoete de o afectare a mucoasei bucale numit leucoplazie lichenian sau benign.Aceasta se datoreaz formrii aberante de strat granulos la nivelul mucoasei i se observ ca o reea de dungi albe ntretiate, localizat pe mucoasa jugal ( predominant pe linia de ocluzie dentar ) i pe limb.Leucoplazia este complet asimptomatic.Rar pot s apar i eroziuni dureroase bucale.Aceleai modificri pot s apar i n sfera genital, dar mult mai rar. Diagnosticul diferenial implic scabia, prurigourile de orice tip, psoriazisul vulgar ( mai ales forma gutat ) i sifilidele secundare. Tratamentul general este necesar, de elecie prin corticoterapie n doze medii de 20 - 40 mg/zi timp de 6 8 sptmni la care se asociaz antihistaminice ca tratament simptomatic, sedative seara i uneori anxiolitice.n cazul contraindicaiilor pentru tratament cortizonic general se utilizeaz Griseofulvina sau Hidrazida, ambele avnd i un moderat efect cortizon like.Local se aplic dermatocorticoizi pn la remisiunea complet a erupiei cutanate iar leucoplazia rspunde terapeutic la infiltraii sublezionale cu cortizonice retard. PITIRIAZISUL ROZAT GIBERT Este o dermatoz eritemato scuamoas de cauz probabil viral, fiind implicat virusul herpetic tip VII, spontan rezolutiv n decurs de 6 8 sptmni.Cazurile sunt mai numeroase primvara i toamna i apar predominant la adultul tnr ntre 18 i 35 de ani. Practic este o boal infecioas eruptiv care apare o dat n via ( recidivele sunt sub 2% ) i care nu necesit internare sau izolarea bolnavului, fiind puin contagioas. Erupia cutanat tipic const din apariia aa-numitei plci mam, prima care apare i care este ntotdeauna cea mai mare i mai caracteristic.Este un placard discret eritematos ( rozat) cu scuame furfuracee la periferie i zona central atrofic, ncreit.Restul plcilor apar n cteva zile, sunt mai mici i mai puin caracteristice ( lipsete de regul atrofia central ) i se dispun pe trunchi i rdcina membrelor, fr a depi coatele i genunchii (semnul pomului de Crciun).Nu este pruriginoas i nu afecteaz starea general. Este ns o dermatoz foarte uor iritabil care sub influena unor factori fizici ( bi fierbini, sport, tratamente topice cu antimicotice sau dermatocorticoizi fluorinai ) se exacerbeaz i i modific remarcabil aspectul clinic.Apar astfel formele atipice de boal, n care erupia cutanat ia un aspect psoriaziform, eczematiform sau urticariform, devine pruriginoas i se extinde pe antebrae i gambe, punnd dificile probeleme de diagnostic diferenial.Trebuie difereniat de pitiriazisul versicolor, epidermofiii ale trunchiului, rozeole sifilitice, eczeme vulgare, psoriazis. 88

Practic nu necesit tratament.Se pot utiliza, mai ales n formele atipice, dermatocorticoizi ne-fluorinai de tipul Hidrocortizon acetat sau Hidrocortizon butyrat.

89

CAPITOLUL 11. TUMORILE CUTANATE Tumorile cutanate constituie o parte important din patologia dermatologic. Exist o larg varietate de tumori cu localizare cutanat. Unele tumori au ca punct de plecare celule epidermice, altele reprezint tumori ale anexelor cutanate, tumori ale esuturilor moi sau tumori ale sistemului melanocitar. Pot fi difereniate tumori maligne i tumori benigne, aceast difereniere nefiind ntotdeauna uoar. Tumorile benigne manifest un nalt grad de difereniere structural i celular, cresc foarte ncet, nu metastazeaz. Tumorile maligne au o structur dezorganizat, celule cu anomalii structurale, nucleare, mitoze atipice, cresc rapid n dimensiuni, au capacitate metastazant pe cale limfatic sau sanguin precum i capacitate invaziv local, cu distrucia structurilor adiacente. DERMATOZE PROLIFERATIVE BENIGNE Definiie: sunt leziuni cutanate realizate prin hiperplazie celular, ele derivnd din structurile epiteliale ale pielii (epiderm, folicul pilo-sebaceu, glande sudoripare), din esuturi mezenchimale sau formate prin retenie intracutanat a unor substane, secreii. n funcie de esutul din care deriv i de structur, se clasific n: 1. tumori epiteliale: ale anexelor cutanate 2. chisturi 3. tumori mezenchimale: - tumori conjunctive - tumori vasculare - tumori musculare, osoase i cartilaginoase - tumori ale esutului adipos 4. tumori ale sistemului nervos 5. tumori pigmentare 6. pseudolimfoame TUMORI BENIGNE EPITELIALE Acest tip de tumori deriv din structuri epiteliale de la nivelul epidermului i anexelor. Pot fi ctigate, de natur disembrioplazic sau ereditare. Keratoza seboreic (veruca seboreica, papilom bazocelular). Afecteaz n general persoanele n vrsta, dar pot apare i la 40- 50 de ani. n unele cazuri au caracter familial. Considerate iniial a fi de origine viral, totui nu a putut fi demonstrat prezena virusurilor la nivelul leziunilor. Clinic: Se localizeaz cel mai frecvent pe trunchi, fa (regiunile seboreice), gt, abdomen, pliuri axilare si inghinale, feele extensorii ale antebraelor. Apar fie izolate, diseminate, sau grupate liniar, paralel cu pliurile cutanate, fie de-a lungul liniilor de friciune. Au aspectul unor papule bine delimitate, cu suprafaa neted sau verucoas, de culoare glbuie, brun sau culoarea pielii. 90

Pot avea i aspect papilomatos, cu suprafaa fisurat, cu retenie de material cornos n cripte, ceea ce creaz aspectul de pseudo-comedoane. De pe suprafaa lor, se pot desprinde fragmente scuamo-keratozice, fr a provoca sngerarea. Au dimensiuni variabile, de la civa mm la 1-2 cm. Apar pe piele de aspect normal i nu au caracter inflamator. Numrul lor variaz de la cteva elemente la zeci sau, rar, la sute. Forme clinice: - vegetante (n pliuri) - plane, asemntoare verucilor plane, pe dosul minilor sau antebrae, intens pigmentate; trebuie difereniate de lentigo senil. - verucoase, pe gambe, dorsoplantar, perimaleolar sau pe antebrae, dosul minilor. Sunt interpretate de unii autori ca fiind asemntoare sau identice cu stucokeratoza; papule keratozice, de 5 mm, de culoare alb- gri sau brun deschis cu suprafaa aspr. Uneori formele verucoase au caracter familial (confundate cu nevii epidermici) - Sindromul (semnul) Leser- Trelat: dezvoltarea rapid a unui numr mare de keratoze seboreice, nsoite de prurit, asociate cu o neoplazie malign visceral (sindrom paraneoplazic). Se asociaz frecvent cu adenocarcinoame, n special de stomac, leucemie, micozis fungoid, sindrom Sezary, carcinom bronic. Diagnostic diferenial: nevi pigmentari, lentigo senil, lentigo malign, carcinom bazocelular pigmentar, melanom, keratoz actinic. Evoluie. Au evoluie cronic, benign, devenind n timp mai numeroase i mai intens pigmentate. Se pot exfolia spontan sau consecutiv suprainfeciei. Uneori pot involua spontan. Nu se transform malign. Tratament. Fiind vorba de leziuni superficiale, exofitice, trebuie aleas metoda terapeutic cea mai convenabil: neagresiv, rapid, care s nu induc pe ct posibil, cicatrici. Se poate alege ntre: criocauterizare cu azot lichid sau zpad carbonic, electrocoagulare superficial, chiuretare, fotocoagulare Laser, dermabraziune. Nu se va recurge la excizie chirurgical dect n cazul n care se impune diagnostic diferenial pe baza examenului histopatologic. Keratoacantomul Definiie. Este reprezentat de o tumor format din celule spinoase keratinizante, cu dezvoltare rapid i regresie spontan de cele mai multe ori. Dezvoltarea unui keratoacantom se face de la nivelul foliculilor pilosebacei care devin hiperplazici. Clinic. La debut are aspectul unei papule dure, de culoare roie sau culoarea pielii sau poate sem[na cu o veruc vulgar, cu suprafaa keratozic. Crete rapid n dimensiuni pn la 1- 2 cm, ia form globuloas, cu o net delimitare a bazei, fr a infiltra pielea din jur. n partea central, ombilicat sau crateriform a tumorii, se constituie un dop keratozic sau o crust care la rndul ei se suprapune unui dop de keratin. Dopul keratozic se poate desprinde spontan sau prin gratare. Restul tegumentului de pe suprafaa tumorii este lucios i neted, uneori cu telangiectazii. Leziunea se localizeaz cel mai frecvent la nivelul feei, pe obraz, nas, pleoape, buze, la nivelul minii, dorsopalmar, pe antebrae, toracele anterior, umr. Mai rar se poate localiza subunghial, regiunea anogenital, mucoasa bucal. Evoluie. Keratoacantomul se dezvolt rapid, n 3-4 sptmni, sau se pot dezvolta progresiv n 91

decursul mai multor luni. Dup aproximativ 3 luni, leziunea poate involua spontan. Uneori se poate realiza o involuie spontan ntr-una din zonele periferice, n timp ce ntr-o alt zon periferic se dezvolt n continuare; este situaia de evoluie centrifug. Alteori pot recidiva dup involuie spontan sau dup chiuretarea leziunii. Diagnostic diferenial. n stabilirea diagnosticului de keratoacantom, trebuie excluse: carcinomul spinocelular, keratora actinic hipertrofic, moluscum contagiosum, hiperplazie pseudoepiteliomatoas, veruc vulgar, granulom. Tratament. n cazul n care tumora nu involueaz spontan se va alege una dintre urmtoarele metode: - chiuretarea leziunii i electrocoagularea fondului; - excizia i sutura plgii. Se prefer aceast tehnic atunci cnd, n caz de dubiu diagnostic, este necesar confirmarea histopatologic. - aplicaiile de 5-fluoruracil, de 2 ori pe zi, au drept efect reducerea dimensiunilor tumorii continuat cu involuia spontan a tumorii i amelioreaz calitatea cicatricii. HEMANGIOAMELE Sunt tumori benigne vasculare care afecteaz pielea, mucoasele i, mai rar, alte organe. Peste 50% dintre hemangioame sunt prezente de la natere, uneori numai ca o marc premonitorie cutanat (pat roie telangiectatic, pat pal anemic, mas tumoral albastr). n alte cazuri hemangioamele sunt complet dezvoltate de la natere i apar ca mase tumorale violacee sau infiltrate dermice profunde. Se pot diferenia hemangioame superficiale i profunde (termeni care nlocuiesc pe cei de cavernos sau capilar). Leziunile pot fi unice sau multiple; n 15-20% din cazuri leziunile sunt multiple. Se pot asocia cu leziuni viscerale. Hemangioamele superficiale sunt reliefate, pline cu snge i au culoare roie nchis. Suprafaa este uneori discret boselat sau plantuberoas. Hemangioamele profunde au localizare cutaneo- subcutanat sau subcutanat, cnd poriunea central proemin ca vrful unui iceberg ea continundu-se la margine cu poriunea mai profund care transpare de culoare albstruie prin piele sau se poate palpa formaiunea vascular profund, de consisten buretoas, compresibil, albstruie. Hemangioamele profunde se pot asocia cu hipoplazia oaselor i esuturilor moi subjacente. Se pot localiza oriunde pe suprafaa tegumentului sau mucoase, cu predilecie pentru extremitatea cefalic Majoritatea hemangioamelor manifest o faz de cretere rapid post-natal, ntre 3 i 9 luni dup care urmeaz faza involutiv care are loc ntre 2 i 10 ani. Regreseaz spontan n jur de 70% din hemangioame. Apariia unui contur atrofic reticular format de pete albe care apar pe suprafaa formaiunilor roii- violacei, reprezint un semn de regresie. Complicaiile care pot apare sunt hemoragice, ulcerative, trombotice, necrotice. Uneori, dup ulcerare i necroz intervine vindecarea spontan. Forme care pun n joc prognosticul vital: - angiom subglotic: reprezint o urgen terapeutic care oblig la intubaie, din cauza detresei respiratorii. - Sindromul Kasabach- Merritt se caracterizeaz prin angiom cu aspect inflamator, peteii, echimoze, trombocitopenie sub 30 000 tr/mm3. n angiom se produce o sechestrare, activare i consum plachetar, heparino92

resistente. - Insuficiena cardiac poate complica un angiom extensiv, hepatic sau o angiomatoz miliar Formele periorificiale, angiomul palpebral, angiomul labial mare, narinar, perineal pun n joc prognosticul funcional. Tratament. Se recomand atitudinea conservativ din cauza regresiei spontane a 70% dintre hemangioame. Intr n discuie tratamentul n cazul dezvoltrii rapide a leziunii sau n cazul n care, prin localizarea lor, hemangioamele determin jen funcional. Corticoterapia general este rezervat formelor grave care pun n joc prognosticul vital i funcional. Se poate administra din luna a IVa de via, n doze de 2-3 mg prednison/ kg corp/ zi, cteva sptmni, dup care se reduce progresiv doza, asigurndu-se corticoterapia pe parcursul primelor 8-10 luni de via. Tumorile scad n volum, dar poate s apar reboundul dup ntreruperea corticoterapiei. Corticoterapia intralezional este rezervat formelor evolutive. Tratamentul chirurgical este indicat n cazul: prejudiciului estetic, cu leziuni localizate facial care nu regreseaz spontan, n cazul localizrilor care afecteaz funcional i n cazul hemoragiilor recurente. Se impune experien n chirurgie plastic pediatric deoarece operaiile presupun un oarecare grad de dificultate. Crioterapia se face cu azot lichid sau zpad carbonic i se recomand mai ales n hemangioamele superficiale. Compresiunea continu a hemangioamelor este preferabil i uneori se poate asocia altor metode terapeutice. Laserterapia este indicat n leziunile mici. Se poate utiliza laserul cu CO2 sau cu neomidium, YAG. Sclerozarea hemangioamelor se poate face cu soluie de citrat de sodiu 30%, monoetanolamin oleat 5%, glucoz 30%. Unii autori nu recomand ns aceast metod. Radioterapia cu raze X moi este benefic dar nu se recomand din cauza riscurilor mai ndeprtate: tulburri de cretere osoas, hipoplazie de pri moi, dezvoltarea de sarcoame cutanate, carcinoame. Embolizarea poate fi util n hemangioamele hepatice, sindromul Kasabach- Merrit. TUMORI PIGMENTARE Prin proliferarea melanocitelor, care-i au originea n melanoblaste, se formeaz : - nevi melanocitari (nevi nevocitari, nevi pigmentari): determinai de prezena i multiplicarea intraepidermic i intradermic a celulelor nevice. - lentigo - melanoze dermice /nevi melanocitari dermici/ determinai de prezena melanocitelor dispersate n derm: - pata mongolian - nevul albastru - nevul Ota - nevul Ito - melanomul: tumor melanocitar malign

93

Nevii melanocitari Se clasific n: - nevi melanocitari ctigai: joncional, compus, dermic - nevi melanocitari congenitali Nevii melanocitari ctigai (nevi celulari, nevi nevocitari); sunt ce mai numeroi i apar pe suprafaa ntregului corp. Apar n timpul copilriei, la pubertate, n sarcin, iar mai trziu, o parte dintre ei dispar lent astfel c la cei vrstnici se mai observ doar un mic numr de nevi. Dup expuneri intempestive la soare, mai ales la persoane cu fototip I sau II, este precipitat apariia a noi leziuni nevice. n multe cazuri exist i o anumit predispoziie genetic n apariia nevilor. Clinic. Leziunile au aspecte foarte diferite. De obicei este vorba de pete pigmentare, sau de leziuni papuloase, reliefate, cu suprafaa neted sau papilomatoas. Uneori suprafaa leziunii are aspect verucos. Unele leziuni au aspect de dom, altele sunt chiar pediculate. Conturul leziunii este de obicei simetric, rotund sau oval. Culoarea variaz de la brun deschis la brun- negru; centrul leziunii poate fi mai nchis la culoare. Pot exista neuniformiti de coloraie pe suprafaa nevului. Leziunile n dom sau cele pedunculate pot fi lipsite de pigment. Exist i nevi melanocitari acromi sau de culoare roie. Dimensiunea variaz de la civa mm la civa cm. Pe suprafaa lor se pot dezvolta uneori peri. Nevii se pot localiza oriunde pe suprafaa tegumentului, palmar, plantar, la nivelul jonciunilor cutaneo- mucoase, pe mucoasa bucal, conjunctive, laringe. La aceeai persoan pot fi gsite nevi melanocitari de diferite forme, dimensiuni sau coloraie. Diagnostic diferenial: lentigo, histiocitom, hemangiom sclerozant, nev albastru, veruc seboreic (nevii verucoi), carcinom bazocelular pigmentar, melanom. Evoluie, complicaii. Pe parcursul vieii, nevii pot suferi modificri: - complicaii infecioase: abces subnevic sau intranevic - hemoragie sau tromboz intranevic - eczematizarea perinevic - transformare n melanom Forme clinice particulare de nevi: Nevul displazic sau atipic. Este un nev melanocitar de obicei compus, cu risc crescut de transformare n melanom i care are anumite trsturi histologice caracteristice. Acest tip de nevi constituie sindromul nevilor displazici care grupeaz cazurile de nevi displazici sporadici dau familiali. Exist 4 tipuri ale acestui sindrom (Conferina de consens NIH): Tipul A i B: cazuri sporadice respectiv familiale fr melanom n antecedente familiale Tipul C i D, sporadic sau familial, cu melanom. Clinic. Nevii displazici manifest clinic anumite caracteristici n legtur cu forma, dimensiunea, culoarea, conturul, relieful nevului, trsturi uor de reinut cu ajutorul formulei ABCDE, pe baza terminologiei engleze: asimetria nevului (A), margini neregulate (B), culoare neuniform (C), diametrul mai mare de 5 mm (D) i reliefarea neregulat a nevului (E), la care se adaug un anumit grad de inflamaie. Avnd n vedere c nu ntotdeauna aceste aspecte clinice se suprapun cu modificrile histologice menionate mai sus, se recomand utilizarea termenului de nev atipic pentru aspectul clinic descris mai sus i cel de displazic atunci cnd sunt prezente modificrile histologice. 94

Tratament. Se recomand supravegherea clinic a nevilor atipici, la interval de 3 luni pentru cei cu aspect instabil i la 6 luni pentru cei care nu se modific evident de la o examinare la alta. Se recomand fotografierea nevilor, la scara 1:1, la fiecare examinare pentru a surprinde eventualele modificri care pot apare. Nu se recomand excizia profilactic dect a nevilor care, prin modificrile de mrime, culoare, suprafa, inflamaie sunt suspeci de transformare malign, a nevilor cu risc: nevi congenitali, nevi joncionali localizai palmar, plantar, genital, pe matricea unghial sau nevii cu halo hiperpigmentat i cei expui traumatismelor. Nevul halo /nev Sutton. Are caracteristic prezena unui halou depigmentat n jurul nevului care de obicei exist anterior apariiei depigmentrii. Zona depigmentat are ntinderi variabile, pn la 1-2 cm, fr a fi nconjurat de linie hiperpigmentat, ca i n vitiligo. Sunt situaii cnd, pe msura extinderii fenomenului Sutton, se realizeaz decolorarea nevului sau chiar dispariia sa. Histologic, corespunde apariiei unui infiltrat limfocitar i macrofagic perinevic, interpretat ca o reacie de rejet a celulelor nevice de ctre un organism imunocompetent. Nevul unghial. Este localizat la nivelul matricei unghiale i are aspectul unei benzi longitudinale de culoare brun sau la nivelul patului unghial i atunci banda brun traverseaz longitudinal lama unghial. Nevii melanocitari congenitali Sunt prezeni de la natere i au dimensiuni mai mari dect nevii ctigai. n funcie de dimensiuni se clasific n nevi mici (sub 1,5 cm), mijlocii (1,5-20 cm) i gigani (peste 20 cm). Este considerat o disembrioplazie neereditar. Nevii gigani se localizeaz cel mai frecvent la nivelul regiunii medio- dorsale, de obicei metameric. Clinic se manifest sub forma unui placard hiperpigmentat, cu o coloraie neuniform, de la brun-deschis la negru, suprafaa plan sau reliefat, papulo-nodular, verucoas, uneori cu fire de pr pe suprafaa sa. Nevii congenitali gigani sunt considerai a avea risc crescut de transformare melanomatoas (6,3%). Pot fi asociate alte anomalii ca: spina bifida, meningocel, picior cubic, hipertrofia sau atrofia membrelor. Din cauza marii lor extinderi creaz un important prejudiciu estetic. Din cauza riscului de transformare malign sau n situaia n care deficiena estetic pe care o provoac este important, se va practica excizia lui. n cazul nevilor gigani, acetia ridic serioase probleme tehnice chirurgicale.

95

TUMORI MALIGNE Clasificare: 1. Tumori maligne epiteliale: - epidermice - ale anexelor cutanate 2. Tumori maligne mezenchimale: - conjunctive - vasculare - musculare, osoase, cartilaginoase - ale esutului adipos 3. Tumori maligne ale sistemului nervos 4. Tumori maligne melanocitare 5. Limfoame cutanate, leucemii cu manifestri cutanate 1. TUMORI EPITELIALE MALIGNE Sunt denumite carcinoame cutanate sau epitelioame, primul termen fiind mai adecvat deoarece indic i caracterul malign al tumorilor. Carcinoamele cutanate se manifest sub dou forme: carcinoame bazocelulare si carcinoame spinocelulare. Exist n afara celor doua forme bine definite din punct de vedere histologic, o categorie de carcinoame cu caractere celulare intermediare, carcinoame metatipice (intermediare sau mixte). Epidemiologie Tumorile epiteliale maligne reprezint 90- 95% din totalul cancerelor cutanate. Apariia cancerelor cutanate este favorizat de aciunea asupra organismului a unor factori, unii acionnd din mediul extern, alii fiind endogeni. Factori extrinseci: - Radiaiile ultraviolete, mai ales ultravioletele B, reprezint cel mai important carcinogen cutanat, aciunea carcinogen fiind rezultatul unui efect cumulativ datorit expunerilor repetate la soare sau surse artificiale de UV B. Efectul oncogen al radiaiei UV este explicat prin efectul imunosupresor, prin alteraiile induse la nivel celular i molecular. Radiaia UV determin modificri n structura i funcionalitatea sistemului imun inducnd imunosupresie fa de antigenele tumorale. Sunt alterate limfocitele T, ca numr, subpopulaii, este alterat funcia efectoare a celulelor Th1, ceea ce determin compromiterea imunosupravegherii antitumorale. Speciile reactive ale oxigenului, generate de radiaia UV induc toleran antigenic prin alterarea ADN-ului celular, mutagenitate, moarte celular i determin alteraii ale proteinelor i membranelor celulare. - Radiaiile termice intervin prin aciunea repetat asupra tegumentului, ele fiind emise de surse de nclzire, cuptoare industriale. - Radiaiile ionizante sunt carcinogene, latena cu care acioneaz variind de la 5 la 30 de ani. Expunerea repetat la radiaii ionizante, determin radiodermit cronic, cu potenial ridicat de transformare carcinomatoas. - Factorii chimici cu efect carcinogen cutanat sunt: arsenicul (care poate fi gsit n unele insecticide, ierbicide, vopsele), gudroanele, unele uleiuri minerale. 96

- factori virali: virusul herpetic tip 2, unele subtipuri ale virusului papilloma (16, 18, 32, 33), virusul Epstein- Barr, retrovirusuri (HTLV). - cicatrici formate dup arsuri, tuberculoz cutanat, sifilis, radiodermit, traumatisme repetate. Factori endogeni: - Oncogenele rezult din gene normale sau proto-oncogene care reprezint elemente ale materialului genetic rspunztor de controlul creterii celulare normale. Aceste gene pot fi alterate, pierzndu-i rolul de control i permind astfel o cretere celular necontrolat. Factorul genetic mai intervine n cazul unor genodermatoze care determin susceptibilitatea de a dezvolta un cancer cutanat: xeroderma pigmentosum, sindromul Rothmund- Thomson, sindromul nevilor bazocelulari. Carcinomul bazocelular se poate dezvolta pe leziune preexistent de nev sebaceu (6-50% din cazuri) i mai rar pe nev verucos sau tricoepiteliom. - Factorul hormonal intervine mai ales n cazul melanomului (estrogeni, progesteron). - Persoanele cu pigmentaie cutanat redus (fototipul I i II) manifest un risc mai mare de a dezvolta carcinoame cutanate. CARCINOMUL BAZOCELULAR Carcinomul bazocelular (CB) este o tumor malign care se dezvolt din celulele bazale ale epidermului i celulele nedifereniate ale anexelor sale, fiind cea mai frecvent ntlnit tumor malign ce afecteaz populaia alb. Dei aceast tumor nu manifest anaplazie celular i metastazeaz foarte rar, este considerat a fi totui o tumor malign datorit potenialului ei invaziv local. De obicei nu afecteaz mucoasele. n raport cu carcinomul spinocelular, este de 4 ori mai frecvent ntlnit n patologia cutanat. Sindrom de fond. 1. Are aspectul unei tumori consistente, plac infiltrat cu mici boseluri la periferie, eventual cu ulceraie central; 2. Se localizeaz de predilecie la fa, de obicei pe tegument modificat actinic; 3. Evolueaz lent i nu metastazeaz de obicei. Epidemiologie. Acest tip de carcinoame se dezvolt de obicei pe leziuni cutanate determinate de expunerea excesiv la soare, ca de exemplu pe keratoze actinice sau pe leziuni de radiodermit, cicatrici de arsur, keratoze arsenicale, cicatrici de vaccinare. Alteori, CB apare cu inciden familial crescut sau la persoane cu nevomatoz bazocelular, afeciune genetic determinat. CB apare mai frecvent la brbai, la persoane vrstnice mai ales, la persoane cu fototip cutanat I sau II, fiind excepional ntlnit la rasa neagr sau la asiatici. Incidena acestei afeciuni este crescut la cei care se expun mult timp la soare, de cele mai multe ori prin natura profesiei lor. Aspect clinic. Debutul afeciunii este insidios, leziunea de debut avnd aspectul unei proeminene emisferice, translucide, perlate, elastice, numit "perl epiteliomatoas", urmat fiind de alte leziuni similare care se pot dispune arciform. Alteori leziunea de debut ia aspectul unui nodul dur, cu telangiectazii sau pigment pe suprafaa sa, sau al unei eroziuni mici, de 2- 5 mm, sau plac eritemato- scuamoas, infiltrativ sau de plac keratozic. Tumora crete lent prin extinderea marginilor sau ngroarea plcii infiltrate. Suprafaa tumorii este neted, acoperit de un epiderm subire i se poate acoperi cu scuame subiri. n 97

evoluie, suprafaa tumorii se poate ulcera, acoperindu-se parial de cruste, cu reepitelizri temporare sau ulcerare permanent, extensiv. Conturul tumorii devine neregulat pe msura creterii n dimensiuni a tumorii, delimitarea de tegumentul din jur fiind evident. Uneori, conturul tumorii este format dintr-un chenar de perle epiteliomatoase mici, confluate. Are culoarea pielii sau culoare roz- roie, aceasta datorndu-se uneori telangiectaziilor de pe suprafaa tumorii. Exist forme de tumori a cror culoare este brun datorit pigmentului melanic dispersat n masa tumoral. n variantele chistice aspectul este translucid iar uneori, partea central este mai pigmentat. Localizarea cea mai frecvent a acestor leziuni este la nivelul feei, mai ales cele 2/3 superioare: nas, frunte, obraji, pavilion auricular dar se pot localiza i la nivelul toracelui, foarte rar pe mini, picioare. Carcinoamele bazocelulare se pot manifesta sub o larg varietate de forme clinice: - forma nodular: nodul proeminent, dur, cu tendin la ulcerare central, ulceraia fiind nconjurat de un chenar perlat, translucid, rezultat din confluarea unui ir de perle epiteliomatoase. Cele mai multe leziuni de tip nodular au pe suprafaa lor telangiectazii. Evoluia este lent, tumora crescnd ncet pe parcursul mai multor ani. Uneori ns, tumora poate avea un caracter invaziv local, cu erodarea structurilor mai profunde, chiar osoase. - forma chistic: noduli emisferici, moi, cu o zon central, depresibil, de aspect chistic. Localizarea cea mai frecvent a acestei forme, este la nivelul pleoapelor, obrazului. - forma plan- cicatricial, cu evoluie lent, avnd aspectul unei plci atrofo- cicatriciale n partea central, cu mici ulceraii superficiale, acoperite de cruste i un chenar periferic format din mici ulceraii arciforme i un burelet perlat, translucid sau pigmentat. Aceast form se localizeaz mai frecvent la nivelul regiunii temporo- frontale, periauricular, regiunea scalpului. - forma ulcerat (ulcus rodens) apare de obicei n evoluia unui nodul spre ulceraie, iar alteori au de la debut aspect ulcerativ, "n zgrietur de unghie". Marginea ulceraiei poate fi reliefat, cu perle epiteliomatoase, iar suprafaa poate fi curat, roie sau, acoperit de secreie purulent sau sfaceluri. - forma terebrant. Reprezint o form avansat a carcinomului ulcerat, cu distrucie tisular important, extins la structurile profunde cartilaginoase sau osoase, cu complicaii evolutive de tipul hemoragiilor, uneori chiar severe cnd sunt erodate vase mari, sau cu erodarea tbliei osoase craniene, cu afectare meningial consecutiv. Alteori se poate ajunge la distrucia piramidei nazale, a ochiului sau la deschiderea sinusurilor paranazale. - forma superficial sau pagetoid. Are aspectul unei plci eritematoase sau eritematoscuamoase, suprafaa extins la civa cm diametrul, margini reliefate, perlate, eroziuni acoperite de cruste, cicatrici atrofice. Extinderea tumorii se face centrifug. Aspectul este asemntor cu al bolii Paget a snului. Evoluia este foarte lent. Localizarea cea mai frecvent este pe trunchi, mai ales spate. - forma morfeic sau sclerodermiforma este mai rar ntlnit, avnd aspectul unei plci ngroate, scleroase, a crei margini nu este bine delimitat nefiind perlat, suprafaa plcii este neted, poate fi uor reliefat sau subdenivelat, de culoare sidefie, glbuie. La palparea leziunii se poate constata prezena unei induraii i dificultatea plisrii tegumentului lezional. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul regiunii frontale, pe fa. Poate evolua spre ulceraie. 98

- forma pigmentar. Se realizeaz n situaia n care apare pigment melanic n una dintre formele de carcinom bazocelular enumerate mai sus. Cel mai frecvent sunt pigmentate formele pagetoid i cea nodular. Evoluie i prognostic. Carcinomul bazocelular evolueaz de obicei foarte lent, prin extindere periferic iar prognosticul este bun dac l comparm cu al altor tumori cutanate maligne. Unele forme, forma superficial, chistic- nodular, evolueaz att de lent nct pot fi considerate cel puin din acest punct de vedere drept nite tumori benigne. Creterea rapid a tumorii este neobinuit (Rook). Formele ulcerate au tendina de a se extinde n profunzime, distrugnd structurile vecine, planurile cartilaginoase sau osoase. Uneori, formele terebrante pot avea evoluie fatal, prin erodare vascular sau meningeal. n situaii excepionale, tumora poate disemina locoregional sau poate metastaza limfatic n ganglionii regionali sau sanguin, la nivelul viscerelor, n aceste situaii prognosticul fiind defavorabil. Aspect histopatologic. Se pot observa mase tumorale care se desprind din epiderm in cazul leziunilor incipiente, sau mase mari tumorale care invadeaz dermul, bine delimitate, insule tumorale de form rotund, ce trimit prelungiri n form de "muguri", determinnd astfel mase multilobulare, septate. Celulele tumorale au aspectul asemntor celulelor bazale ale epidermului sau celulelor matriceale ale anexelor, cu nuclei intens colorai, citoplasma redus, slab colorat. La periferia maselor tumorale, celulele sunt dispuse n palisad. Celularitatea tumoral are un aspect n general monomorf, mitozele sunt rare, celulele atipice, bizare lipsesc de obicei, putnd fi identificate mai ales n cancerele induse de arsenic. Masele tumorale sunt nconjurate de strom, de care, celulele tumorale sunt dependente. n jurul unor mase tumorale apar spaii libere subiri, consecutiv unei aparente retracii a stromei peritumorale. Infiltratul inflamator din jurul maselor tumorale, este mai abundent n forma ulcerat. Diagnostic. Este n general clinic i trebuie completat cu cel histopatologic. Se mai poate face citodiagnostic extemporaneu n formele ulcerate sau tumori friabile sau din materialul obinut prin puncie- biopsie. Se pot observa astfel grmezi de celule monomorfe, cu nuclei bazofili, uneori chiar dispuse n palisad. Diagnostic diferenial. - Forma nodular trebuie difereniat de carcinomul spinocelular, keratoacantom, molluscum contagiosum, nevi melanocitari i melanom, mai ales n cazul formelor pigmentare, keratoza seboreic, veruca vulgara. - Forma pagetoid va fi difereniat de boala Paget extramamar, eczem, boala Bowen. - Forma sclerodermiform va fi difereniat de sclerodermia circumscris, lichenul scleroatrofic. Tratament. Tratamentul profilactic se adreseaz factorilor de risc care intervin n determinismul cancerelor de piele: evitarea expunerii excesive la soare, protejarea, mai ales a feei prin creme fotoprotectoare, evitarea substanelor carcinogenetice. Carcinomul bazocelular poate fi abordat terapeutic prin diferite metode: chirurgical, crioterapie, electrocoagulare, fotocoagulare Laser, radioterapie, chimioterapie. Alegerea metodei terapeutice se va face n funcie de localizarea tumorii, forma clinic, dimensiune, vrst, innd cont pe de o parte de necesitatea asigurrii unei cure radicale dar i de necesitatea asigurrii unui aspect estetic satisfctor. - Excizia chirurgical asigur ndeprtarea complet a tumorii avnd n acelai timp un control histopatologic al piesei excizate, iar vindecarea este mai rapid dect n cazul altor metode 99

terapeutice. Este necesar asigurarea unei margini de siguran n timpul exciziei, de 3-5 mm, pentru a evita recidiva eventual a tumorii. Excizia va fi urmat de sutura plgii n cazul unor tumori mici, iar n cazul unor excizii mai mari, se ncearc acoperirea lipsei de substan prin grefe libere sau cu pedicul vascular. - Electrocoagularea poate fi utilizat n tratarea tumorilor mici i medii, nefiind indicat ns n localizrile periorificiale din cauza eventualelor cicatrici fibroase, retractile care pot apare n timpul vindecrii i care pot deforma sau afecta funcional zonele orificiale. Metoda permite ndeprtarea tumorii in totalitate, fr a putea avea un control histologic complet al piesei excizate. Mai are dezavantajul unei vindecri ndelungate. - Fotocoagularea laser realizeaz distrugerea tumorii cu rezultate asemntoare cu cele obinute prin metoda anterioar. - Criochirurgia realizeaz distrugerea tumorii prin temperatur sczut de -50 -60 grade C pe care o realizeaz azotul lichid n contact cu tegumentul. Se aplic n tratamentul tumorilor mici, incipiente, mai ales n forma clinic pagetoid, avnd n vedere faptul c profunzimea distruciei n crioterapie nu este mai mare de 5 mm. Metoda este comod, nu necesit anestezie neaprat (se poate aplica unguent EMLA), cicatricile de vindecare sunt de obicei estetice, dar exist dezavantajul lipsei controlului histologic i cel al durerii consecutive crioterapiei. - Chiuretarea este utilizat de obicei n combinaie cu electrocauterizarea care urmeaz ndeprtrii tumorii nodulare sau vegetante cu ajutorul unei chiurete. Electrodisecia asigur astfel ndeprtarea eventualelor resturi tumorale. - Radioterapia este utilizat atunci cnd nu se poate realiza excizia tumorii, la persoane vrstnice, cu afeciuni grave care contraindic intervenia. Inconvenientele metodei sunt: durata mare a tratamentului, riscul apariiei radiodermitei tardive n special la persoane blonde i la tineri, risc de radionecroz osoas sau de cartilaj n zonele iradiate, dificultatea tratamentului ulterior n caz de recidiv dup radioterapie. Avantajele sunt: efect cosmetic bun, tratament comod. Tehnica de radioterapie va fi aleas n funcie de dimensiunea tumorii, profunzimea sa. Este mult utilizat radioterapia de contact (metoda Chaoul), pentru tumori preferabil mai mici de 2 cm i cu o grosime sub 8 mm, ntr-o doz total de 6000- 8000 r, cu doze fracionate de 600 r. Alte tehnici utilizate mai puin sunt: radioterapia superficial (conventional), radioterapia cu raze X moi (buckyterapia), radioterapia profund, curiterapia cu radiocobalt, iridiu, stroniu, electronoterapia de energie nalt (betatronoterapia) pentru tumori profunde i extinse n suprafa. Dintre metodele amintite, excizia chirurgical are cea mai mare rat de vindecare, ntre 97- 100%, n comparaie cu radioterapia, 90- 95%, crioterapia cu 97%, elecrocauterizarea i curetarea cu o medie a ratelor de vindecare de 96%.

CARCINOMUL SPINOCELULAR Este o tumor malign care se dezvolt din keratinocitele stratului spinos, celulele tumorale manifestnd difereniere spre keratinizare n grade variabile. Sindrom de fond. 1. Formaiunea tumoral este dur, infiltrativ, cu suprafaa uneori ulcerat; 2. Se localizeaz pe tegument dar frecvent i pe mucoase; 3. Este invaziv, cu evoluie rapid; 4. 100

Are capacitate metastazant mare. Epidemiologie Incidena cu care apar carcinoamele spinocelulare este mai mic dect a celor bazocelulare (20- 40% din totalul carcinoamelor epiteliale cutanate / Dimitrescu). Afecteaz mai ales brbaii (2: 1), incidena crescut fiind in intervalul de vrsta 50- 70 de ani. Carcinomul spinocelular se localizeaz frecvent pe mucoase dar i pe tegument, mai ales n zone expuse radiaiei actinice. Leziunile tumorale apar uneori pe zone de tegument modificat, cu degenerescen elastic, hiperpigmentat sau cu leziuni precanceroase cum ar fi keratoza actinic, radiodermita tardiv, cheilita actinic, leucoplazia, pe leziuni de tipul granuloamelor cronice, cicatrici de arsuri, de hidradenit supurativ, epidermoliz buloas distrofic dar i pe tegument sau mucoase indemne. O treime din carcinoamele spinocelulare se localizeaz la nivelul semimucoasei buzei inferioare. Dintre factorii exogeni amintii la nceputul capitolului, un rol foarte important joac expunerea la radiaia solar, astfel explicndu-se i predilecia acestei forme de carcinom pentru semimucoasa buzei inferioare, tegumentul feei, faa dorsal a minilor. Incidena carcinoamelor este mai mare n zone geografice nsorite (Australia); sunt rar ntlnite la populaia de ras neagr. Aspect clinic Primul semn clinic care anun apariia unui carcinom sau malignizarea unei leziuni precanceroase este induraia care se poate constata prin palpare, aceasta nefiind bine delimitat. Leziunile de debut se pot manifesta sub diferite aspecte: - placa ulcerat, cu marginile i baza indurate. Acest aspect de debut este mai frecvent ntlnit la nivelul mucoaselor. - placa verucoas, dur la palpare, eventual acoperit de o structur cornoas ce poate lua form conic. - formaiune vegetant cu suprafaa eventual verucoas; - nodul mic sau papula roie, rugoas, indolor care se extinde n cteva luni n profunzime i suprafa; - fisura cu evoluie cronic, fr tendin la epitelizare, baza fisurii fiind indurat. Leziunile cu aceste aspecte evolueaz, se extind n suprafa i profunzime, uneori se ulcereaz, sngereaz, se acoper cu cruste. Tegumentul peritumoral este eritematos, iar zona marginal a leziunii poate lua o culoare alb- glbuie. Infiltraia de la baza tumorii se extinde i depete de obicei n suprafa leziunea tumoral sau ulcerat. Prin extinderea n profunzime a infiltratului tumoral, leziunea devine imobil fa de planurile profunde pe care tumora se fixeaz. Carcinomul spinocelular poate avea diferite aspecte clinice n momentul n care tumora este constituit: - Forma vegetant, are un aspect conopidiform, masa tumoral avnd o suprafa reliefat, boselat, are culoare roz sau albicioas, acoperit uneori cu secreie fetid. Suprafaa tumorii se poate ulcera. - Forma nodular are la nceput aspectul unei plci infiltrate care devine reliefat, nodular, crete n dimensiuni. Suprafaa nodulului se poate eroda superficial, acoperi parial de crust hematic, poate snger. Se transform astfel n form nodular- ulcerat. 101

- Forma ulcerat debuteaz printr-o mic ulceraie sau fisur cu baza indurat i evolueaz n profunzime fiind mai agresiv, mai invaziv. - Forma verucoas este o form foarte bine difereniat histologic, evoluia ei fiind foarte lent i rat mai redus de metastazare. Aceast form este asemntoare verucilor i are aspecte diferite: - fie a unor mase tumorale cu aspect conopidiform i suprafaa verucoas, cu localizare genital sau bucal, - fie aspectul unei mase proeminente, cu suprafaa keratozic, cu aspect criptic, cu dezvoltare n profunzime, din care se poate evacua sub presiune un material vscos, gras, urt mirositor. Aceast form se localizeaz plantar i poart numele de epithelioma cuniculatum. Variante topografice: - carcinomul spinocelular de buz, cu localizare aproape exclusiv pe buza inferioar, brbaii fiind cel mai frecvent afectai, n raport de 40: 1 fa de femei. Este precedat de cele mai multe ori de cheilit actinic sau cheilit abraziv. - Carcinomul de limb ntlnit de 10 ori mai frecvent la brbai fa de femei. Se dezvolt de obicei pe leziuni anterioare cronice linguale: glosit, gom, lichen atrofic bucal, leucoplazie. Infeciile cu HPV; subtipuri oncogene i fumatul, reprezint factori de risc. Este mai frecvent afectat marginea limbii. Se manifest sub form nodular, care ulterior ulcereaz i devine dureroas. Aceast form metastazeaz pe cale limfatic foarte repede. - Carcinomul penian are un prognostic rezervat. Se impune diagnostic i tratament ct mai precoce. Se localizeaz mai ales pe faa dorsal a glandului, n anul balano-prepuial. Infeciile cronice recidivante, fimoze, balanite cronice la diabetici, eritroplazia Queyrat, boala Bowen, lichenul scleroatrofic reprezint factori favorizani. Circumcizia poate fi considerat ca o msur profilactic dac avem n vedere reducerea ratei de dezvoltare a carcinoamelor peniene la brbaii cu circumcizie. Histopatologie. Modificrile histologice carcinomatoase succed de multe ori leziunilor precanceroase de tip leucoplazie, boal Bowen, keratoze i transformarea carcinomatoas se produce atunci cnd este ntrerupt continuitatea membranei bazale de celulele epidermice atipice care invadeaz dermul. Masele tumorale care invadeaz dermul sunt formate din celule mari, cu diferite grade de difereniere, aspect eozinofil n formele bine difereniate, nuclei veziculoi, citoplasm abundent cu tonofibrile. Celulele nedifereniate anaplastice au aspect bazofil, forme i dimensiuni variate, mitoze atipice i nu pstreaz aspectul celulelor de origine, respectiv al keratinocitelor. n tumorile bine difereniate se pot observa aspecte histologice de parakeratoz manifestat prin perle cornoase sau globi cornoi (aspect de bulbi de ceap formai prin suprapunerea concentric a straturilor celulelor spinoase maligne, cu creterea gradului de keratinizare de la periferie spre centru, uneori cu keratinizare complet n centrul formaiunii) i de diskeratoz sub forma celulelor cu manta, keratinizri individuale. Se poate observa extinderea celulelor tumorale de-a lungul nervilor, n jurul lor. Evoluie. Prognostic. Evoluia carcinoamelor spinocelulare este mai rapid dect a celor bazocelulare, cu ritmuri diferite de dezvoltare n funcie de localizare i de gradul de difereniere histologic. Acest tip de tumori metastazeaz, cel mai frecvent pe cale limfatic, foarte rar pe cale hematic i se pot extinde i perinervos. Metastazele apar mai rapid n cazul localizrilor labiale, 102

linguale, peniene, vulvare. Adenopatia regional care apare poate fi metastatic i atunci ganglionii sunt duri, neregulai i devin adereni de planurile adiacente i poate avea caracter inflamator n cazul suprainfeciei bacteriene a tumorii, mai ales a formelor ulcerate. Tumorile localizate dorsopalmar au o evoluie mai lent iar cele localizate pe mucoase, n regiunea genital sau pe buze, au o evoluie mai rapid cu metastazare precoce. Diagnostic diferenial. Trebuie excluse urmtoarele dermatoze: keratoacantomul, carcinomul bazocelular, boala Bowen, hiperplazia pseudoepiteliomatoas dezvoltat mai frecvent pe ulceraii cronice de gamb, melanomul amelanotic, keratoze seboreice, keratoze actinice, verucile i diskeratomul verucos n cazul formei verucoase de carcinom. n cazul carcinomului lingual vor fi excluse: sifilomul, lichenul bucal, afta gigant. Tratament. Va consta n ndeprtarea complet a tumorii. Metoda terapeutic aleas depinde de forma clinic, de gradul de difereniere celular, de localizare, iar considerentele cosmetice sunt secundare dezideratului curativ i funcional. Tratamentul se realizeaz pe trei ci: - Excizia tumorii se va face cu margine de siguran (control histopatologic al marginii tumorii excizate) i cu cel puin 3-5 mm n profunzime, n esut sntos. Excizia va fi urmat fie de nchidere imediat prin sutur, fie de grefe cutanate sau nchidere prin lambouri rotate. Se prefer aceast metod mai ales n cazul formelor invazive, cu distrucie de cartilaj sau os i n cazul carcinoamelor metastazate ganglionar cnd tratamentul trebuie completat cu cura chirurgical a ganglionilor. - Radioterapia este rezervat de obicei persoanelor vrstnice, cu afeciuni organice, pentru care o intervenie chirurgical presupune riscuri. Metoda este grevat de riscul radionecrozei, mai ales n cazul localizrii pe trunchi a carcinomului. Se prefer n cazul localizrii tumorilor la nivelul extremitii cefalice, iar ca metode, cele de radioterapie superficial, radioterapia de contact, cu o doz total de 5000 cGy divizat n 10 doze zilnice. Pentru suprafeele concave se prefer radioterapia cu radium sau cobalt radioactiv iar pentru localizarea carcinoamelor n esuturi mobile, ca buz sau limb se prefer iradierea interstiial cu ace de radium sau iridium. Electronoterapia se recomand n cazul localizrii carcinoamelor n zone cartilaginoase sau osoase, cum ar fi nasul i unde exist riscul apariiei radionecrozei. - Distrucia local a tumorii. Se poate face prin electrocauterizare i chiuretare. Aceste metode se utilizeaz n cazul localizrii cefalice, la nivelul gtului sau pe membrele superioare, n situaii n care excizia tumorii nu ar putea fi urmat de o sutur. Vindecarea se face de obicei prin cicatrici estetice iar rata de vindecare este egal sau superioar celorlalte metode, dac distrucia tumorii a fost complet. - Chimioterapia se utilizeaz doar cu rol paleativ, pentru carcinoamele care nu au putut fi excizate. Se recomand n tratament general bleomicin, cisplatin.

103

2. TUMORI MALIGNE MELANOCITARE MELANOMUL Definiie: Este o tumor malign care se formeaz din melanocitele epidermice i care metastazeaz rapid, pe cale limfatic sau hematogen. Inciden. Epidemiologie. Incidena acestei afeciuni este diferit apreciat, de la o zon geografic la alta. Cea mai mare inciden este ntlnit n Australia (40%ooo) iar rata de cretere a incidenei, n majoritatea zonelor geografice, Europa, America de Nord, Australia a realizat o dublare la fiecare 10 ani, apreciindu-se c, n curnd, unul din 100 de americani va manifesta melanom. Reprezint aprox. 5-7% din totalul tumorilor maligne cutanate i 1% din totalul cancerelor nregistrate. Incidena cu care apare melanomul variaz n funcie de diferii factori, luai n consideraie ca factori de risc: - Fototipurile cutanate I i II, cu pigment melanic redus, care fac uor arsuri cutanate la expunere la radiaia solar, manifest o inciden crescut a melanomului. n schimb, la rasa neagr incidena melanomului este foarte redus iar localizrile prefereniale la rasa neagr sunt la nivelul mucoaselor, palmelor i plantelor, regiuni cu distribuie redus de pigment melanic. Este evident rolul protector al pigmentului melanic pentru melanocitele stratului bazal i pentru nevocite. - Expunerea la soare, respectiv la radiaia UV component, este considerat de unii autori ca fiind factorul de risc principal. Argumentele n favoarea acestei idei sunt sugerate de incidena crescut a melanomului n zone geografice cu expunere excesiv la soare o perioad mai mare a anului, cum ar fi Australia, America de Nord, sau de obiceiurile anumitor grupuri de populaie de a se expune excesiv la soare. Arsurile solare severe sau repetate constituie factor de risc pentru melanom. Efectul nociv al radiaiei UV este cumulativ, avnd importan expuneri excesive la soare n ani repetai, deosebit de importante fiind i expunerile solare intempestive din copilrie. - Factorul genetic. Melanomul are inciden mai mare n anumite familii n care s-au descris melanoame la mai muli membrii, n generaii diferite. Este evaluat agregarea familial n cazul melanomului, la 8-11%. - Prezena nevilor melanocitari sau a altor leziuni pigmentare, apreciat n corelaie cu riscul fenotipic, este considerat de unii autori ca fiind factorul de risc cel mai important. Nevii displazici constituie forma de nevi cu cel mai mare risc de transformare melanomatoas. Prezena lor, asociat cu istoric familial sau personal pozitiv de melanom constituie aa- numitul "B-K Mole Syndrome", iniialele primelor cazuri de melanoame familiale descrise de Clark. Pentru a aprecia acest risc se ia n considerare clasificarea NIH, n cele 4 grupuri, riscul cel mai mare avndu-l grupul D (istoric personal i familial de melanom plus istoric familial de nevi multipli) i grupul C (istoric personal de melanom). n grupul B sunt ncadrai pacienii care asociaz doar istoric familial de nevi multipli, iar n grupul A, cu risc minim, pacienii cu nevi displazici, fr istoric personal sau familial de melanom sau nevi multipli familiali. Incidena melanomului aprut pe leziuni nevice ctigate preexistente este diferit 104

apreciat, ntre 25 i 50%. - Vrsta. Melanomul apare cu o frecven mai mic nainte de pubertate, 1%. Cnd este prezent din copilrie, 50% din cazuri apar pe nevi congenitali gigani (diametrul > 20 cm). Incidena sa crete dup 20 de ani, cu un maxim ntre 40 i 60 de ani. Poate fi prezent de la natere, extrem de rar, consecutiv transmiterii transplacentare de mama cu melanom. - Sexul. Melanomul pare a fi mai frecvent la femei, cel puin dup unele statistici (60%) - Factorul hormonal. Influena acestui factor este controversat. Unele studii demonstreaz rolul agravant al sarcinii, evoluia mai grav a melanomului n perioada de sarcin, cu o supravieuire mai redus dup 5 ani la gravide (55%) fa de femeile negravide (83%). Dei s-au fcut numeroase studii pentru cercetarea influenei contraceptivelor orale asupra evoluiei melanomului, se pare c acestea nu ar reprezenta un factor de risc pentru melanom dect n cazul utilizrii lor pe termen lung, peste 10 ani. Aspecte clinice. Ceea ce atrage atenia asupra apariiei unui melanom este modificarea culorii pielii, fie prin apariia unei pete hiperpigmentate, fie prin modificarea unui nev melanocitar deja existent. Un nev este suspect de transformare melanomatoas cnd se modific culoarea care devine neuniform, cu zone intens hiperpigmentate, aproape negre, cnd i modific forma, crete rapid n dimensiuni, se modific conturul care devine neregulat, dispare cadrilatura normal de pe suprafaa nevului, apar semne inflamatorii perinevice, sngerare, iar leziunea devine sensibil sau pruriginoas. Este util n aprecierea clinic a transformrii melanomatoase a unui nev, formula mnemotehnic ABCD (A-asimetrie, B- margini neregulate, C- modificri de culoare, D- diametru modificat, cretere n dimensiuni). Aspectul melanomului este diferit n funcie de forma clinic pe care o ia: a) forma extensiv n suprafa. Este forma clinic cea mai frecvent ntlnit (60- 70% din totalul melanoamelor). Are aspectul unei pete hiperpigmentate, cu intensitate diferit a culorii, de la brun la negru, discret reliefat, uneori cu suprafaa keratozic, margini neregulat. n jurul leziunii pot exista modificri inflamatorii. Leziunea se extinde n suprafa, cu ritmuri diferite de cretere, uneori constatndu-se regresia a unor zone centrale n timp ce se extinde periferic. Apar zone de culoare alb- albstruie alternate cu zone brune i negre, proeminene nodulare pe suprafaa leziunii, alturi de zone cu tegument subire, atrofic. Extinderea n suprafa dureaz mai multe luni i este urmat de extinderea pe vertical, n profunzime (apariia leziunii nodulare pe suprafa) care este mult mai rapid. Aceast form apare mai frecvent n jurul vrstei de 40- 50 de ani i se localizeaz cel mai frecvent pe membrele inferioare, mai ales la femei i pe trunchi, mai ales la brbai. Se mai poate localiza pe cap, gt. b) forma nodular. Reprezint 15- 20% din totalul melanoamelor i are o evoluie mai rapid, mai agresiv, deoarece extinderea profund, pe vertical, se realizeaz mai repede dect n celelalte forme. Este cea mai invaziv form de melanom. Are aspectul unei formaiuni nodulare, in form de dom, uneori chiar pedunculat, de culoare brun, neagr i foarte rar acrom. Se ulcereaz rapid i devine o leziune sngernd. Se ntlnete mai frecvent n jurul vrstei de 50- 60 de ani, este de 2 ori mai frecvent la brbai i se localizeaz mai ales pe cap, gt, trunchi. c) Melanom dezvoltat pe lentigo malign/ melanoz Dubreuilh. Apare cu o frecven mai redus dect celelalte forme, reprezentnd 5- 10% din melanoame. Lentigo malign apare mai frecvent la 105

persoane vrstnice i se localizeaz cel mai frecvent pe fa, dorsopalmar sau gambe. Lentigo malign are aspectul unei pete hiperpigmentate neregulate, neuniform n coloraie, complet plan, care se extinde treptat n suprafa. Unele zone ale sale se pot depigmenta parial sau pot deveni discret atrofice. Extinderea n suprafa este foarte lent i multe leziuni de acest tip nu evolueaz profund, nu se extind vertical, nefiind deci invazive. Dup o persisten de ani de zile se poate transforma melanomatos moment n care leziunea devine uor infiltrat n unele zone, apar pe suprafaa ei mici formaiuni nodulare mai pigmentate sau nepigmentate, care pot sngera i se acoper de cruste. d) Melanom lentiginos acral. Reprezint 10% din melanoame. Are localizare palmar sau plantar cel mai frecvent i la extremitatea degetelor, peri sau subunghial. Are aspectul unei pete hiperpigmentate, cu extindere superficial, urmat de dezvoltarea unei formaiuni nodulare n centrul leziunii de aspect lentiginos, cu extindere pe vertical ulterioar. O variant a acestui tip de melanom, o reprezint melanomul subunghial. Poate avea aspecte diferite: band longitudinal brun, n grosimea lamei unghiale sau tumor brun care se dezvolt sub lama unghial. Pe msur ce melanomul evolueaz, apare pigmentaia repliului periunghial i distrucia lamei unghiale de ctre tumora subjacent. La debutul unui astfel de melanom, leziunea poate fi confundat cu un hematom subunghial sau hemoragii liniare unghiale. e) Melanom al mucoaselor. Reprezint doar un procent de 2% din cadrul melanoamelor i este mai frecvent ntlnit la negri. Se poate localiza la nivelul tuturor mucoaselor: bucal, nazal, esofagian, intestinal, anal, vaginal. Evolueaz prin extindere n suprafa i nu pe vertical, dar, prin metastazarea rapid, are un prognostic mai rezervat. f) Melanomul ocular Este tipul de melanom cu localizare ocular, tumora avnd localizare scleral cnd este u or de observat. g) Melanomul amelanotic Este forma de melanom complet lipsit de pigment melanic de la debutul leziunii, motiv pentru care i diagnosticul este mai dificil, de obicei un diagnostic tardiv. Este numit i marele imitator sau melanomul invizibil, melanomul fr criterii diagnostice. Sunt studii care au permis aprecierea unui diagnostic ntrziat cu 13 luni n cazul melanomului amelanotic comparativ cu melanomul pigmentat. Uneori tumora pigmentat i poate pierde pigmentul pe parcursul evoluiei iar resturile minime de pigment pot fi vizibile uneori numai dermatoscopic. Este apreciata prevalena melanomului amelanotic ca fiind ntre 5-8%. Examinarea pacienilor cu melanom. Dup efectuarea unei anamneze minuioase, prin care se ncearc s se stabileasc prezena n antecedentele personale sau familiale a melanomului, se trece la examinarea deosebit de atent a tegumentului i mucoaselor. Se examineaz n lumin ct mai bun, ntregul tegument, inclusiv palmele, plantele, pielea scalpului, regiunile retroauriculare, regiunea genital, perigenital, mucoasa bucal, genital. Se examineaz tegumentul din jurul tumorii primare pentru a surprinde eventuale leziuni satelite, se palpeaz cu atenie ganglionii limfatici regionali. Se palpeaz esuturile subcutanate pentru constatarea eventualelor leziuni nodulare. Se examineaz abdomenul pentru constatarea modificrilor hepatice i se face examen pelvian i rectal.

106

Examinri complementare: - dermatoscopia sau epiluminiscena cutanat. Permite aprecierea anumitor modificri din cadrul melanomului (aspect reticular, vl alb, puncte negre), apreciate cu ajutorul unui microscop de mn, caracteristici care permit o difereniere mai facil i neinvaziv, de alte tumori pigmentare. - radioscopie sau radiografie toracic, pentru eventuale metastaze pulmonare; - scintigrafie osoas - tomografie computerizat toracic, cranian, tomografie axial de ficat, splin, mediastin - ecografie i scintigrafie hepato- splenic - rezonan magnetic nuclear - elecroencefalogram - teste hepatice - evidenierea eliminrii urinare a produilor melanogeni nu e de utilitate deoarece examinarea poate fi negativ i n cazul melanoamelor metastazate. Prezena DOPA n urin este mai relevant pentru metastazele melanomului. - biopsia n melanom. Nu se recomand biopsia incizional a leziunilor suspectate de a fi melanoame deoarece se consider c favorizeaz metastazarea tumorii. Se accept biopsia excizional, cu o margine perilezional de 1-2 mm dac leziunea este doar suspectat de a fi melanom, iar n cazul confirmrii histopatologice a melanomului, se reintervine n urmtoarele 7- 10 zile pentru completarea marginii de siguran impus de grosimea tumorii (indicele Breslow). Nu s-a dovedit c intervenia n dou faze ar agrava evoluia melanomului. Dac diagnosticul clinic de melanom este cert i leziunea poate fi evaluat aproximativ din punct de vedere al grosimii, se va exciza cu marginea de siguran corespunztoare. Este ns important ca orice leziune pigmentat considerat a fi altceva dect melanom i este excizat sau chiuretat, s fie examinat histologic. Histopatologie. n diagnosticul histopatologic al melanomului, sunt luate n consideraie criterii arhitecturale i criterii celulare. a. criterii arhitecturale: se refer la relaia celulelor melanomatoase cu epidermul, esutul conjunctiv, i anexele. Celulele melanomatoase, izolate sau grupate n cuiburi i teci, pot invada epidermul, anexele, dermul. Se pot observa fenomene de neoangiogenez sau prezena celulelor tumorale intravascular, semn de metastazare hematogen sau limfatic, n funcie de vasul embolizat cu celule tumorale. Stroma tumoral este foarte redus. Peritumoral, uneori i printre masele celulare, se poate observa infiltrat inflamator, predominant limfocitar. b. criterii celulare: se refer la aspectul i gruparea celulelor tumorale. Masele tumorale sunt formate din melanocite maligne, grupate n cuiburi i teci, care invadeaz dermul, epidermul suprajacent sau lateral de tumora invadant. Celulele au caracteristici de malignitate, cu pleiomorfism celular, anizocitoz, anizocarioz, mitoze numeroase atipice, nuclei atipici, monstruoi. vacuolizri intranucleare. Pigmentul este prezent n cantiti variabile, evidenierea lui fcndu-se cel mai bine cu coloraie argentic sau dopareacie. Evaluarea histopatologic a melanomului, sub raportul extinderii pe vertical, respectiv, grosimea tumorii i al intensitii activitii mitotice permit definirea unor factori histopatologici de prognostic, unii fiind luai n consideraie n realizarea exciziei tumorii. Aceti factori patologici de prognostic sunt: - Indicele Breslow se calculeaz prin msurarea grosimii tumorii, de la nivelul stratului granulos 107

n jos, cu ajutorul micrometrului asociat ocularului. Grosimea tumorii sub 0, 75 mm se coreleaz prognostic bun, supravieuire de 100% dup 5 ani, ntre 0, 76 mm i 1, 5 mm prognostic bun- mediu, cu supravieuire peste 80% la 5 ani, ntre 1, 63 mm prognostic mediu cu supravieuire ntre 40- 8o% la 5 ani, iar indice Breslow mai mare de 3 mm se coreleaz cu prognostic prost i rat mic de supravieuire, sub 40% la 5 ani. Stadializarea TNM a melanomului.
T T1 T2 T3 T4 N N1 N2 N3 Index Breslow 1.0 mm 1.01-2.0 mm 2.01-4.0 mm > 4 mm

1 limfoganglion 2-3 limfoganglioni 4 limfoganglioni

Stadiul Stadializare clinic

T 0 IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b N N0 N0 N0 N0 N0 N0 M M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stadializare histopatologic
T Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b T1-4a T1-4a T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a/b T1-4b T1-4b Orice T N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a N2a N1a N2a N1b N2b N2c N1b N2b N3 Orice N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Rata de supravie uire la 10 ani

88% 83% 79% 64% 64% 51% 54% 32% 63% 57% 38% 36% 48% 39% 24% 15% 18% 16% 3% 6%

IIIC

M0

IV

Orice T

Orice N

M1a M1b M1c

Orice T

M1a M1b M1c

108

n 4% din cazuri se pun n eviden metastazele fr a se fi evideniat tumora primitiv. Este cazul melanoamelor excizate, nebiopsiate i astfel neidentificate, sau cazul melanoamelor regresate spontan (excepional de rar) sau melanoame neidentificate datorit localizrii lor neaccesibile vederii(mucoase). Evoluie i prognostic. Evoluia melanomului este variabil n timp, dar marcat n general de o agresivitate ridicat a tumorii. Unele melanoame evolueaz n ani de zile, altele evolueaz foarte rapid ducnd la deces n interval scurt de timp, n timp ce, foarte rar, unele melanoame regreseaz sau se vindec spontan. Factorii clinici de prognostic sunt: - sexul. La femei, evoluia melanomului este mai puin agresiv. - vrsta. Prognosticul este mai rezervat la persoanele naintate n vrst n timp ce tinerii au un prognostic mai bun. - localizarea anatomic. Localizarea cefalic, pe toracele superior, gt i faa posterioar a braelor se coreleaz cu prognostic mai rezervat. Localizrile pe extremiti au un prognostic mai bun cu excepia localizrii palmo-plantare i subunghiale. - forma clinico-histologic. Melanomul dezvoltat pe lentigo malign are un prognostic mai bun (supravieuire 80% la 10 ani) dect cea extensiv n suprafa (70% supravieuire la 10 ani)iar aceasta are un prognostic mai bun dect forma nodular (50%). - Indici histopatologici. Indici Breslow, IP i nivel Clark mari se coreleaz cu prognostic mai prost. - stadiul evolutiv. Diagnosticat i tratat n stadiul I, un melanom are anse maxime de supravieuire (n concordan cu factorii histopatologici). n stadiul IIb, depinde de numrul ganglionilor cu metastaze: supravieuire la 5 ani de 51% pentru 1 ganglion metastazat i doar de 17% pentru 4 sau mai muli ganglioni. n stadiul III, prognosticul depinde de tipul metastazelor: metastazele pulmonare se coreleaz cu un prognostic mai bun dect metastazele hepatice sau cerebrale. Diagnostic diferenial. Se va face cu toate leziunile pigmentate: - nev melanocitar- are forma mai regulat, este staionar n timp - angiomul subunghial, tumora glomic trebuie difereniate de melanomul unghial - keratoz seboreic, uneori infectat, cu semne inflamatorii - carcinom bazocelular pigmentar- evoluie lent n timp, perle epiteliomatoase, lucioase pe suprafa; - angiom trombozat, de culoare neagr, este bine delimitat, fr dispersie de pigment n jur: - histiocitomul este de obicei dur, de form rotund - granulomul piogen trebuie difereniat de melanomul acrom. Tratament. Va fi adaptat formei melanomului i stadiului su evolutiv. Stadiul I va beneficia de: - excizia tumorii, marginile de siguran fiind adaptate grosimii tumorii: 0,5 cm pentru melanoame in situ, 1 cm pentru tumori sub 1 mm grosime, 2 cm pentru indice Breslow peste 2 mm. - identificarea i excizia ganglionului santinel ) pentru melanoame cu grosime ntre 1 i 4 mm, 109

urmat de control histopatologic permite identificarea metastazelor microscopice. - excizia ganglionilor regionali pentru melanoame cu ganglion santinel pozitiv sau n cazul prezenei adenopatiei palpabile. Pentru tumori sub 1 mm, excizia ganglionilor este inutil deoarece probabilitatea afectrii ganglionare este minim. - tratamente adjuvante, chimioterapie (DTIC), imunoterapie, vor fi asociate sau nu, n funcie de factorii prognostici. - Imunoterapia. Ageni biologic activi, interleukina-2, interferonul se administreaz singure sau asociate, fiind grevate de toxicitate, cu o rat medie de rspuns. - vaccin antimelanomatos Sunt n studiu tratamente cu anticorpi monoclonali fa de receptori de suprafa ai celulelor melanomatoase, metod terapeutic cu posibiliti crescute de reuit.

3. LIMFOAME CUTANATE Definiie: Limfoamele cutanate sunt proliferri neoplazice ale esutului limfoid, cu localizare cutanat. Limfoamele cutanate primare debuteaz la nivelul pielii, sunt limitate la aceasta n momentul diagnosticului i rmn cantonate la acest nivel timp ndelungat. Limfoamele cutanate secundare sunt infiltrate cutanate ale unui limfom diseminat ganglionar sau extraganglionar. Clasificare: OMS i EORTC (Organizaia European pentru Cercetarea i Tratamentul Cancerului) clasific limfoamele cutanate n funcie de criterii clinice, anatomopatologice i imunohistochimice. Se disting: limfoame cutanate cu celule T/NK limfoame cutanate cu celule B sau limfoame cutanate cu celule imature sau precursoare limfoame cutanate cu celule mature.

Mycosisul fungoides i sindromul Sezary reprezint subgrupurile cele mai importante i mai frecvent ntlnite. Mycosis fungoides Definiie: Limfom cutanat primar cu celule T, cu grad redus de malignitate care are o evoluie cronic, dar potenial fatal. Epidemiologie: Reprezint cel mai frecvent limfom cutanat. Majoritatea pacienilor sunt aduli, vrsta medie de debut fiind de 40 ani. Exist o predominan masculin a bolii. Tabloul clinic: Majoritatea pacienilor prezint un tablou clinic care trece prin urmatoarele stadii:

110

Stadiul de pat: leziunile sunt reprezentate de leziuni rotunde, ovalare, serpinginoase sau policiclice de culoare roie-violacee, cu margini bine delimitate, care cresc lent n dimensiuni, pe parcursul mai multor ani. Uneori aceste leziuni sunt acoperite de o scuam fin, pitiriaziform, alteori scuama este mai proeminent, psoriaziform. Pruritul poate insoi aceste leziuni. Zonele topografice cel mai frecvent afectate sunt trunchiul si fesele. Stadiul de plac: leziunile din acest stadiu se pot dezvolta de novo sau pe seama leziunilor anterioare. Plcile devin infiltrate, uor elevate, neregulate, bine delimitate, de culoare roieviolacee sau roie-bruna. Majoritatea pacienilor prezint prurit. Pliurile cutanate nu sunt afectate, acest aspect fiind denumit semnul ezlongului. Adesea zonele afectate dezvolt alopecie ca urmare a afectrii foliculare. In acest stadiu poate s apar limfadenopatia. Stadiul tumoral: leziunile de tip tumoral pot s apar de novo sau pe leziuni preexistente. Afectarea facial determin aspectul de facies leonin cu pliuri ngroate. Tumorile au cretere rapid, culoare roie-brun i devin n timp ulcerate. Majoritatea pacienilor n acest stadiu prezint manifestri de boal sistemic incluznd limfadenopatie, infiltrare medular sau alte afectri de organ (infiltrate la nivel amigdalian, hepatic, splenic, pulmonar, gastrointestinal sau cerebral). Pruritul tinde s fie sever i refractar la tratament. Examenul histopatologic: Se caracterizeaz printr-un infiltrat limfocitar cu limfocite cerebriforme la nivel dermic, dar i epidermic (epidermotropism), dispuse att izolat ct i n cuiburi (microabcese Pautrier). La nivel epidermic se pot observa modificri reactive: hiperkeratoz, creste epidermice alungite mimnd psoriazisul. Imunofenotiparea evideniaz un fenotip de celule T-helper iar studiile de biologie molecular arat monoclonalitatea infiltratului. Examinrile de laborator relev limfocitoz i eozinofilie. Ocazional limfocitele atipice pot fi prezente i la nivelul sngelui periferic. Evoluie i prognostic: n stadiul de pat prognosticul este favorabil cu o speran de via similar cu persoanele sntoase de aceeai vrst. Cu toate c se pot obine remisiuni pe termen lung, recurena e regula. Stadiul de plac se asociaz cu o speran de via de 5 ani, n timp ce n stadiul tumoral sau in cazurile cu afectare sistemic supravieuirea este de 1-2 ani. Diagnostic diferenial: Stadiul de pat dermatita cronic, erupiile postmedicamentoase, psoriazisul, parapsoriazisul. Stadiul de plac i tumoral alte limfoame cutanate i infiltrate leucemice. Tratament: Local se adreseaz formelor incipiente i se poate efectua cu: corticosteroizi topici, retinoizi topici, fototerapie, nitrogen mustard topic, carmustine topic, radioterapie. 111

Sistemic se realizeaz cu: retinoizi sistemici, anticorpi monoclonali mpotriva CD25, doxorubicin liposomal. Pacienii cu boal avansat necesit polichimioterapie (CHOP). Sindromul Sezary Epidemiologie: Este o boal rar care afecteaz predominant persoanele vrstnice (decada 6-7 de via). Tablou clinic: n stadiile incipiente apar plci eritematoase, scuamoase, frecvent cu insule de tegument cu aspect normal. n timp, este afectat ntregul tegument producnd aspectul clasic de eritrodermie. Tegumentul este edematos, ngroat, infiltrat, cu scuame i exudaie, iar pruritul este marcat. Palmele i plantele sunt hiperkeratotice i fisurate; apare distrofia unghial i alopecia la nivelul zonelor proase. Manifestrile cutanate se nsoesc de limfadenopatie, iniial dermatopatic, ulterior de tip malign. Examenul histopatologic: Seamn cu cel din mycosis fungoides, dar sunt prezente mai multe limfocite atipice, cerebriforme (celulele Sezary). Imunofenotipic, profilul infiltratului cutanat este cu celule T-helper iar studiile de biologie molecular evideniaz o populaie monoclonal de celule T prezent n piele, snge i ganglioni limfatici. Examinrile de laborator relev limfopenie i prezena celulelor Sezary. Evoluie i prognostic: Timpul mediu de supravieuire este de 2-3 ani. Cauza de deces este fie o infecie sever, fie conversia spre o form mai agresiv. Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de eritrodermie incluznd exacerbarea unei dermatoze preexistente (eczem, psoriazis), reacii postmedicamentoase, eritrodermii asociate altor limfoame fr celule Sezary circulante. Tratament: Acesta const din fotoforeza extracorporeal sau PUVA-terapie, Interferon-, retinoizi aromatici, radioterapia. Stadiile avansate necesit polichimioterapie.

112

CAPITOLUL 12 BOLI ALE GLANDELOR SEBACEE

ACNEEA Acneea este o afeciune a foliculului pilosebaceu care apare mai ales la pubertate, mai rar la persoane adulte. Se caracterizeaz prin seboree i leziuni specifice (comedoane, papule, pustule) la nivelul feei, umerilor i spatelui. Patogenez n patogeneza acneei sunt implicai 3 factori: 1. Seboreea (producia crescut de sebum la nivelul glandelor sebacee) Seboreea const ntr-o hipersecreie de la nivelul glandelor sebacee, prezente n numr mare n asa numitele zonele seboreice: anul nazo-genian, brbie, frunte. Pielea i prul au un aspect grsos, lucios. Pe acest fond apar leziunile caracteristice: comedoane, papule, pustule. Secreia de sebum din glandele sebacee este declanat i ntreinut de dihidrotestosteronul produs n glandele sebacee din testosteronul liber sub influena 5 alfa reductazei. Hormonii androgeni circulani sunt de cele mai multe ori la un nivel normal, exist doar o sensibilitate particular a glandelor sebacee la androgeni. 2. Keratinizarea infundibular a foliculului pilosebaceu Se produce o hiperproliferare a keratinocitelor din ductul pilosebaceu, care blocheaz eliminarea secreiei sebacee. Aceast obstrucie va determina formarea de comedoane deschise (puncte negre) i comedoane nchise (puncte albe). 3. Colonizarea bacterian i inflamaia La nivelul foliculului pilosebaceu exist o flor anaerob format din Propionibacterium acnes. Datorit prezenei acestui germene microbian vor aprea leziuni infecioase (pustule) i se vor secreta mediatori ai inflamaiei care vor genera leziunile inflamatorii (papule, noduli). Aspect clinic Diagnosticul de acnee se face pe baza aspectului clinic. Acneea se localizeaz n zonele seboreice, bogate n glande sebacee: fa (poriunea central frunte, nas, obraji, menton) i poriunea superioar a toracelui (umeri i toracele anterior). n aceste zone se observ urmtoarele aspecte: - seboree - pielea are un aspect lucios, grsos - leziuni retenionale: - comedoane nchise (microchiste) au o culoare alb i corespund acumulrii de sebum n glandele sebacee datorit obstruciei ductului folicular - comedoane deschise (puncte negre) au o culoare neagr datorit oxidrii sebumului expus la suprafaa tegumentului - leziuni inflamatorii: - papule sunt leziuni inflamatorii mici, superficiale, cu un diametru sub 5 mm, eritematoase, dure, uneori dureroase, care apar spontan sau prin inflamarea leziunilor de retenie - pustule - noduli leziuni inflamatorii profunde, cu un diametru mai mare de 5 mm, cu tendin la abcedare i cu evoluie spre cicatrici - cicatrici dup vindecarea unor leziuni mai profunde, inflamatorii, cu evoluie 113

ndelungat i/sau traumatizate Forme clinice de acnee: 1. Acneea vulgar (acneea juvenil) este forma cea mai frecvent de acnee. Apare la adolesceni n perioada pubertii (n medie la 12 ani la fete i la 14 ani la biei). Se caracterizeaz prin seboree, papule, pustule, comedoane, uneori noduli. Uneori pot s rmn cicatrici dup vindecarea leziunilor mai profunde sau dac se fac tratamente agresive. 2. Acneea retenional este forma n care apar doar leziuni retenionale i este, de obicei, forma de debut a acneei vulgare. 3. Acneea nodular (acneea conglobata) este o form grav n care apar leziuni inflamatorii profunde, noduli, abcese, chiste infectate. Este frecvent localizat pe trunchi. Dup vindecare rmn cicatrici, adesea inestetice. 3. Acneea fulminant (acneea nodular acut, febril i ulcerativ) - este o form foarte rar, dar grav, cu debut brutal, cu alterarea strii generale, febr (39-40oC). Asociat prezint artralgii, hiperleucocitoz, noduli inflamatori foarte numeroi cu evoluie spre ulceraii necrotice i hemoragice. 4. Acneea excoriat apare mai ales la fete tinere care i traumatizeaz leziunile i astfel le ntrein mecanic. Este asociat uneori cu o important component psihogen. 5. Acneea indus medicamentos exist o serie de medicamente care pot induce sau agrava acneea: corticosteroizi, contraceptive, tuberculostatice, barbiturice. 6. Acneea exogen se caracterizeaz prin leziuni, mai ales retentionale, aprute la persoane care se afl n contact cu substane exogene care pot s induc sau s agraveze acneea: produse cosmetice grase, expunerea la uleiuri industriale sau hidrocarburi clorinate. 7. Acneea neonatal apare la nou-nscui n primele sptmni de via, cu leziuni localizate la nivelul obrajilor. Regreseaz spontan n cteva luni i este datorat hormonilor androgeni de origine matern. Diagnosticul diferenial este necesar n situaiile n care lipsesc leziunile retenionale caracteristice. Se face cu: - foliculitele infecioase cu bacili Gram negativi sau alte specii microbiene - rozaceea afeciune caracteristic femeilor n jurul vrstei de 40 de ani, caracterizat prin eritem, papule i asociat n general cu afeciuni digestive Evoluie Boala apare n perioada de pubertate, are o evoluie subacut sau cronic pn la vrsta de 25 de ani cnd leziunile regreseaz sau dispar la 90 % dintre pacieni. Dac leziunile persist, este nevoie de continuarea tratamentului. La femeile care prezint leziuni de acnee la vrsta adult, fr s fi avut neaprat acnee n adolescen, de obicei este vorba de dereglri hormonale sau factori externi comedogeni. Diagnostic diferenial Se face cu: rozaceea (lipsesc comedoanele), foliculite cu germeni Gram- negativi (localizate pe toracele posterior, dup tratamente sistemice cu antibiotice). Tratament Tratamentul local este necesar n toate formele de acnee i suficient n formele uoare. - peroxid de benzoil: efect antimicrobian i uor comedolitic; este util mai ales n cazul 114

leziunilor inflamatorii; produce iritaii i fotosensibilitate - retinoizi topici (acidul retinoic, tretinoin): efect comedolitic; utili n acneea cu leziuni retentionale; produc iritaii i fotosensibilitate - acid azelaic : antibacterian, antiinflamator - antibiotice (eritromicin, clindamicina): efect antimicrobian i antiinflamator; produc rezisten bacterian, deci se recomand utilizarea lor alternativ cu peroxid de benzoil sau retinoizi - tratament cosmetic sau chirurgical: evacuarea comedoanelor, tratamentul cicatricilor Tratamentul sistemic este necesar n formele grave, persistente, n asociere cu tratamentul local - tratament antimicrobian: antibiotice administrate pe baza examenului bacteriologic i a antibiogramei; se prefer frecvent ciclinele (tetraciclin, doxiciclin, minociclin); se utilizeaz mai ales pentru efectul lor antiinflamator i antiseboreic, prezent la doze mai mici dect cele antimicrobiene; pot s produc fotosensibilitate, candidoze - tratament hormonal: preparate antiandrogenice ; perioade de 6-12 luni - isotretinoin: inhib secreia de sebum, normalizeaz keratinizarea, reduce ncrcarea bacterian; n formele grave de acnee, doze de 0,5 mg/kgcorp, timp de 4-6 luni; se poate adminstra concomitent cu tratamentele hormonale; are efecte teratogene asupra ftului, de aceea n perioada tratamentului este absolut obligatorie asigurarea unor msuri contraceptive; poate s produc o agravare temporar a leziunilor la nceputul tratamentului, precum i creterea transaminazelor i lipidelor serice - fototerapia: expunerea la UVB sau combinate UVA i UVB, are efecte bune asupra leziunilor inflamatorii

ROZACEEA Este o afeciune localizat la nivelul feei, asemntoare cu acneea, dar cu apariie la femeia adult, mai rar la brbai, cu o evoluie progresiv de la eritem i teleangiectazii la papule i pustule. Patogenez n patogeneza rozaceei intervin: predispoziia genetic, asocierea cu afeciuni digestive (asocierea cu infecia cu Helicobacter pylori), hipertensiunea arterial, prezena parazitului Demodex folliculorum n foliculul pilosebaceu. Leziunile sunt agravate de expunerea cronic la soare, de ageni sau factori vasodilatatori. Aspect clinic Leziunile sunt localizate pe fa, mai ales n zona centro-facial: obraji, nas, frunte, brbie. Evoluia este progresiv, n mai multe faze distincte. Rozaceea grad I - Cuperoza Se caracterizeaz prin eritem i teleangiectazii. Eritemul este iniial tranzitor i poate fi declanat de factori trigger: cldur, soare, stres. Ulterior eritemul devine persistent. n timp apar teleangiectaziile la nivelul obrajilor. Rozaceea grad II Faza papulo-pustuloas Dup un timp de evoluie apar papule, pustule mici, sterile, uneori scuame fine. Spre deosebire de acnee, nu exist comedoane. 115

Rozaceea grad III Faza fimatoas (Rinofima) Leziunile se extind i apare hiperplazie i fibroz a glandelor sebacee de la nivelul nasului. Evoluia rozaceei este cronic, cu pusee de acutizare i remisii. Uneori pot s apar complicaii: conjunctivite, blefarite. Diagnostic diferenial Se face cu: acneea (caracteristic adolescenilor, cu leziuni specifice de retenie: comedoane nchise i deschise); eczema seboreic (se caracterizeaz prin scuame pe un fond eritematos, n zonele seboreice); lupusul eritematos sistemic (eritem centrofacial declanat de expunerea la soare, autoanticorpi). Tratament Tratamentul sistemic se face cu: - antibiotice: cicline - tetraciclin, doxiciclin, minociclin; metronidazol - retinoizi aromatici: isotretinoin - tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori - evitarea expunerii la soare sau factori sau agenti vasodilatatori Tratamentul local: - evitarea susbstanelor iritante, a corticosteroizilor topici - antibiotice topice: metronidazol, eritromicin

116

CAPITOLUL 13. DERMATOZE GENETICE ICHTIOZELE Reprezint un grup de dermatoze genetice determinate de tulburri de keratinizare ce se caracterizeaz prin piele foarte uscat (xeroz cutanat) i prin descuamare generalizat. n funcie de modul de transmitere i de aspectul clinic se difereniaz peste 20 de forme de ichtioze. Ichtioze non-congenitale Ichtioza vulgar: Se transmite autosomal dominant i debuteaz de obicei n primele luni de via. Defectul genetic const n reducerea sau lipsa moleculei de profilagrin. Se manifest prin xeroz cutanat, scuame fine furfuracei i lamelare care apar pe ntreaga suprafa a pielii, fiind mai vizibile pe fa, extremiti. Pe zonele extensorii cum sunt coatele, genunchii pielea este keratozic, uscat. Aceste leziuni nu apar la nivelul pliurilor. Pe msur ce copilul crete leziunile se amelioreaz . Ichtioza recesiv X-linkat Se transmite recesiv legat de sex iar afeciunea de la mam se transmite doar la biei. S-a demonstrat c manifestrile cutanate sunt determinate de deficiena unei enzime, steroidsulfataza. Debutul bolii se realizeaz imediat dup natere. Leziunile constau din: scuame groase, de culoare cenuie sau neagr, vizibile pe fa, gt, partea anterioar a trunchiului i abdomenului mai ales, extremiti. Respect palmele i plantele dar intereseaz pliurile mari spre deosebire de ichtioza vulgar. Pot apare distrofii corneene. Leziunile se menin sau chiar se agraveaz pe parcursul vieii. Ichtioze congenitale Eritrodermia ichtioziform nonbuloas (Ichtioza lamelar). Se transmite autosomal recesiv. Se manifest de la natere prin tegument cu eritem generalizat. Pe care apar scuame lamelare brun-glbui, hiperkeratoz palmo-plantar, leziuni n pliuri. Descuamarea este mai accentuat pe suprafeele extensorii. Alte manifestri care por apare: hipohidroz, distrofie unghial, retardare mental, ectropin consecutiv eritrodermiei. Eritrodermia ichtioziform buloas. Se transmite autosomal dominant i debuteaz n primele luni de via. Se manifest prin: eritem generalizat, scuame mici, glbui, afectarea pliurilor care au pielea ngroat, verucoas, macerat n timp ce palmele i plantele au aspect normal de obicei. Pe aceste leziuni de fond apar din timp n timp leziuni buloase. Pe lng aceste forme exist mai multe sindroame n care starea ichtiozic se asociaz cu diferite anomalii: diatez atopic, modificri oculare, musculo-scheletale, pilare. EPIDERMOLIZA BULOAS Este o dermatoz genetic buloas caracterizat printr-o fragilitate cutanat nnscut cu apariia de bule cutanate i mucoase spontane sau favorizate de traumatisme minime. Epidermoliza buloas este determinat de anomalii ale proteinelor din structura jonciunii dermo-epidermice. 117

Exist mai multe forme de epidermoliz buloas care difer prin nivelul histologic la care se formeaz bula: epidermoliza buloas simpl: autosomal dominant, mutaii la nivelul keratinei 5 i 14, desmoplakinei, clivaj la nivelul stratului bazal cu citoliz. forma joncional: autosomal recesiv, clivaj la nivelul laminei lucida a membranei bazale forma distrofic: clivaj la nivelul prii superioare a dermului papilar, n zona de ancorare a fibrelor colagene care sunt anormale din cauza mutaiilor de la nivelul colagenului VII. Exist dou variante din aceast form: - autosomal dominant - autosomal recesiv, forma cea mai grav Clinic. EB simpl se manifest imediat dup natere prin apariia de bule pe picioare i mini sau alte zone expuse frecrii sau micilor traumatisme asociate cu hiperhidroz. Bulele se epitelizeaz fr cicatrice fiind situate deasupra membranei bazale. Se recomand puncionarea bulelor n scop evacuator, antiseptice, evitarea traumatismelor, protejarea segmentelor expuse, prin pansamente. EB joncional este o form grav, cu debut de la natere i evoluie rapid spre deces. Bulele sunt foarte extinse, apar tot la nivelul zonelor de friciune, nu au tendin la vindecare. Este interesat i mucoasa bucal, apar bule perianale, peribucale iar unghiile sunt decolate de bule subunghiale. EB distrofic recesiv debuteaz dup natere prin bule profunde, subepidermice, cu coninut hemoragic care apar mai ales pe suprafee expuse traumatismului, mai ales pe mini i picioare. Apar leziuni erozive bucale, esofagiene, alimentaia este dificil. Ulceraiile se epitelizeaz foarte greu, cu cicatrici, sau treneaz concomitent cu apariia a noi leziuni. n timp apar modificri trofice severe, cu distrucie de esut moale i osos astfel c minile i picioarele se reduc la nite bonturi. n timp por apare complicaii cu degenerare malign a leziunilor ulceroase sau complicaii infecioase. Decesul se produce pe la vrsta de 20-25 de ani. EB distrofic dominant este mai puin grav i debuteaz mai trziu, n copilrie. Bulele se vindec cu cicatrici, sunt favorizate de mici traumatisme, unghiile sunt alterate. Nu apar leziuni bucale. Tratament. Const n evitarea traumatismelor, pansamente protectoare, antiseptice local iar n formele distrofice difenilhidantoina poate ameliora temporar leziunile cutanate. KERATODERMIILE PALMO-PLANTARE. Formeaz un grup de afeciuni caracterizate prin kiperkeratoz la nivelul palmelor i plantelor. Cel mai frecvent este vorba de mutaii ale keratinelor, maai ales keratina 9, 6,16 sau loricrinei.

FACOMATOZELE. Sunt reprezentate de afeciuni care asociaz manifestri cutanate tumorale, neurologice i oculare: NEUROFIBROMATOZA. Asociaz macule pigmentare caf-au-lait i neurofibroame, xantogranuloame, tumori nervoase, anomalii ocular, musculo-scheletale, endocrine i vasculare.

118

SCLEROZA TUBEROAS caracterizat prin anhiofibroame faciale, tumori periunghiale, macule depigmentate, xantoame i anomalii la nivelul organelor interne: rinichi, SNC, cord, rinichi, ochi.

119

CAPITOLUL 14. AFECIUNI ALE ESUTULUI CONJUNCTIV Afeciunile esutului conjunctiv sunt boli autoimune n care apar autoanticorpi mpotriva structurilor proprii. Acest grup de afeciuni cuprinde lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita i boala mixt de esut conjunctiv. LUPUSUL ERITEMATOS Lupusul eritematos este o afeciune caracterizat prin fotosensibilitate i autoanticorpi care produc agresiune autoimun n diferite organe. Boala are trei forme de manifestare: lupusul eritematos sistemic forma agresiv multisistemic, lupusul eritematos subacut forma intermediar i lupusul eritematos cronic sau discoid forma localizat cutanat. Lupusul eritematos sistemic Este o afeciune cu evoluie acut, caracterizat prin fotosensibilitate i autoanticorpi antinucleari i anti-ADN care produc manifestri sistemice severe. Boala este de 10 ori mai frecvent la femei. Patogenez Boala apare pe un anumit fond imunogenetic (asociere cu HLA-B7, DR2, B8). n patogenez sunt implicate i infecii virale care altereaz rspunsul imun. Se produce o stimulare a limfocitelor B, cu producerea de autoanticorpi ndreptai mpotriva antigenelor int din: nucleu, eritrocite, limfocite, granulocite, monocite. Aceti anticorpi vor produce fenomene de vasculit n tegument, rinchi, seroase, SNC. Clinic Exist multe manifestri cutanate, mucoase i ale fanerelor, alturi de manifestri la nivelul altor organe. Eritemul centrofacial declanat sau exacerbat de expunerea la soare este caracteristic. Apar plci eritematoase, edemaiate, infiltrate, localizate n form de aripi de fluture, pe nas, obraji. Acelai tip de leziuni pot s apar i pe extremiti sau pe trunchi. Pot s mai apar eriteme dorsofalangiene, teleangiectazii la nivelul repliului unghial, leziuni purpurice sau chiar necrotice la nivelul falangelor distale, ca manifestare a vasculitei asociate. La nivelul cavitii bucale pot s apar ulceraii dureroase, fr tendin la epitelizare. Pe scalp pot s apar zone de alopecie difuz sau zone de alopecie cicatricial (cu lipsa complet a foliculilor pilari). Alte manifestri clinice: - febr, subfebriliti - articular: artrite acute dureroase - renale: glomerulonefrit membranoas sau focal proliferativ - cardiace: miocardit, pericardit - pleuro-pulmonare: pleurezie, pneumonie - nervoase: epilepsie, psihoz, neuropatii periferice - poliarterit

120

Evoluie Debutul bolii este acut iar evoluia este cronic, cu agravare progresiv, cu complicaii sistemice grave. Sub tratament (care este permanent) pot s apar perioade de ameliorare. Examinri paraclinice - VSH crescut, anemie, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie, reacii fals pozitive pentru sifilis - teste imunologice: imunoglobuline G i M crescute, C3 i C4 sczut, anticorpi antinucleari cu aspect omogen, periferic sau ptat, anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi anti Ui-RNP, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, crioglobuline - examen histopatologic cutanat: atrofie epidermic, degenerescen hidropic bazal, infiltrat limfocitar perivascular i perianexial, edem n dermul papilar - imunofluorescena direct: band lupic (depunere liniar de IgG, IgM i C3 la nivelul membranei bazale) - n cazul afectrii renale: uree i creatinin crescute, proteinurie, hematurie Diagnosticul se pune pe baza criteriilor stabilite de Asociaia American de Reumatologie: Criterii clinice: - eritem malar - eritem discoid - fotosensibilitate - ulceraii bucale - artrit - serozit: pleurit, pericardit - afectare renal - afectare SNC Criterii de laborator: - modificri hematologice: anemie hemolitic, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie - modificri imunologice: anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi anti-Sm - anticorpi antinucleari Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare 4 criterii. Diagnosticul diferenial se face cu: rozaceea, erupia polimorf la lumin, alte colagenoze. Tratament Lupusul eritematos sistemic este o boal autoimun, deci tratamentul principal va fi cel imunosupresor. - corticoterapie sistemic: prednison 1-2 mg/kgcorp/zi n doz de atac, cu scderea dozei n tratamentul de ntreinere - azathioprin, ciclofosfamid n cazul eecului terapiei cortizonice sau n caz de efecte secundare severe Tratamentul local const n aplicarea de dermatocorticoizi pe leziunile cutanate i fotoprotectoare pe tegumentele expuse la soare.

Lupusul eritematos subacut Este o form de gravitate intermediar ntre lupusul sistemic i cel cronic discoid. Clinic 121

Pe tegumente apar plci eritematoase, infiltrate, discret scuamoase, localizate pe suprafee descoperite (fa, extremiti), dar i pe suprafee neexpuse (trunchi). Pot s apar i leziuni ale organelor interne, dar de mai mic severitate. Examinri paraclinice - teste imunologice: anticorpi anti-Ro, anti-La, anti-nucleari - imunofluorescena direct: rar apare banda lupic Evoluie Forma subacut poate evolua spre stabilizare sub tratament i spre forma cronic sau poate evolua sever spre forma sistemic. Tratament Se recomand antimalarice de sintez (clorochin sau hidroxiclorochin). Se vor supraveghea efectele secundare hepatice i oftalmologice. Dac evoluia nu este favorabil, se recomand tratament sistemic cu corticosteroizi. Tratamentul local const n aplicarea de corticosteroizi pe leziunile cutanate i de fotoprotectoare pe zonele fotoexpuse. Lupusul eritematos cronic Este forma cea mai puin sever, cu manifestri strict cutanate, fr leziuni ale organelor interne. Clinic Pe zonele fotoexpuse apar plci bine delimitate, eritematoase, acoperite de scuame groase, aderente, cu dopuri keratozice foliculare pe faa inferioar. Plcile sunt asimptomatice, cu evoluie cronic, iar n timp devin atrofice, hipopigmentate. La nivelul scalpului leziunile determin alopecie definitiv prin distrugerea foliculilor pilari. Examinri paraclinice - examenul histopatologic cutanat: hiperkeratoz cu dopuri cornoase, infiltrat limfocitar perivascular i perianexial abundent - rar anticorpi antinucleari Tratament - local: corticosteroizi pe leziunile cutanate (iniial dermatocorticoizi puternici, apoi slabi), fotoprotectoare - antimalarice de sintez (clorochin, hidroxiclorochin) SCLERODERMIA Reprezint o afeciune autoimun caracterizat prin scleroz cutanat localizat sau generalizat, consecutiv unui proces inflamator. Sclerodermia sistemic Este forma sistemic de sclerodermie n care apare scleroza cutanat, precum i modificri organice pulmonare, digestive, etc. Patogenez Exist o predispoziie genetic, iar asocierea cu HLA-B8 indic o evoluie sever a afeciunii. Boala se caracterizeaz printr-o hiperactivitate a fibroblatilor, cu hiperproducie de colagen, care se va depune n tegumente i alte organe. Factorii implicai n patogenez sunt urmtorii: - microchimerism: s-a demonstrat persistena unor celule fetale care ar putea induce o reacie 122

cronic gref-contra-gazd - autoimunitate: exist autoanticorpi responsabili de procesele autoimune, unii specifici pentru sclerodermie, alii comuni cu alte afeciuni autoimune ale esutului conjunctiv autoanticorpi antiproteine nucleare (PM), Ku-1, anti-proteine centromer, antitopoizomeraza (Scl-70), antipolimeraza ARN, antinucleari (AAN) - modificri vasculare: fenomenul Raynaud este ntlnit la debutul bolii - factori exogeni: silicai, silicon, toxicele din uleiul fiert de msline, radioterapia Clinic Debutul este insidios cu astenie, cefalee, subfebriliti. La 80-90 % dintre pacienii cu sclerodermie apare la debut fenomenul Raynaud, care const n spasme vasculare la nivelul minilor, declanate de frig, cu urmtoarea succesiune: ischemie (culoare alb a tegumentului minii), cianoz (culoare albastr), revascularizare (culoare roie). Dup un timp, tegumentul ncepe s se devin scleros. Modificri cutanate: - sclerodactilie cu acroscleroz: piele ndurat, ngroat, lucioas la nivelul minilor, reducerea pulpei degetelor cu subierea vrfului lor - scleroza tegumentului feei: accentuarea anurilor frunii, efilarea piramidei nazale, hiperpigmentare difuz, teleangiectazii, tergerea cutelor peribucale, pielea indurat, inextensibil, neplisabil - teleangiectazii periunghiale - edem i induraie a tegumentului de pe trunchi - calcificri subcutanate Modificri sistemice: - gastro-intestinale (n 90 % din cazuri): disfagie i reflux gastroesofagian, peristaltism esofagian redus cu dilataie aton, motilitate intestinal redus - pulmonare (n 40 % din cazuri): fibroz pulmonar - cardiace: fibroz miocardic i pericardic - renale: nefroscleroz - musculo-scheletice: fibroza tendoanelor, contracturi, artrite Boala evolueaz cronic, progresiv, cu agravarea sclerozei cutanate i a suferinelor de organ, cu dispnee, insuficien cardiac, hipertensiune arterial malign, diaree sau constipaie, malabsorbie. Examinri paraclinice - teste imunologice: AAN, anticorpi anti-Scl-70, anti-PM-1, anti-Ku, anti-centromer, reacii fals pozitive pentru sifilis - examenul radiologic baritat esofagian: modificri de peristaltism - esofagomanometria: lipsa de relaxare n deglutiie Diagnostic diferenial Se face cu dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv, strile pseudosclerodermiforme induse de expunerea la substane chimice (policlorur de vinil). Tratament - terapia antisclerogen: penicilamin, PUVA, interferon - terapia antiinflamatorie: corticosteroizi doar n stadiul acut, inflamator (pot agrava 123

suferina renal); ciclofosfamida (amelioreaz determinrile pulmonare) - terapie vascular: vasodilatatoare, blocani ai canalelor de calciu - antihistaminice anti H2 MORFEEA Este o form localizat de sclerodermie care poate fi declanat de un traumatism sau de infecia cu Borrelia burgdorferi. Clinic se manifest prin una sau mai multe plci scleroase, indurate, de culoare sidefie, fr pr, cu un inel violaceu la periferie. n timp, placa scleroas poate s devin atrofic, hipersau hipopigmentat. Exist i posibilitatea ca scleroza cutanat s fie de form liniar (band scleroas), cu modificri ireversibile ale oaselor subjacente (hipotrofie). La nivelul regiunii fronto-parietale apare sclerodermia n lovitur de sabie. Prognosticul este bun, afeciunea este autolimitant. DERMATOMIOZITA Este o afeciune autoimun de etiologie necunoscut care afecteaz sistemul muscular i apare n general la aduli 40-60 de ani, dar i la copii. Are mai multe forme de manifestare: - polimiozita fr determinri cutanate - dermatomiozita cu manifestri cutanate i musculare - dermatomiozita paraneoplazic Patogenez Este incriminat intervenia unor antigene virale care modific structura fibrelor musculare, care devin autoantigene i astfel declaneaz rspunsul imun. Se produc autoanticorpi care acioneaz asupra microvaselor din muchi. n 25-40 % din cazuri, dermatomiozita se poate asocia cu afeciuni maligne: gastro-intestinale, pulmonare, ovariene, mamare. Clinic Manifestri cutanate Eritem violaceu nsoit de edem la nivelul feei, mai ales palpebral, periocular, malar. Mai apar leziuni eritematoase la nivelul minilor, pe faa dorsal a articulaiilor interfalangiene, pe coate, genunchi, teleangiectazii periunghiale. Pe feele dorsale ale falangelor apar papule eritematoase caracteristice (semnul Gottron). Pe zonele fotoexpuse apar pete hiper- i hipopigmentate. Manifestri musculare Primele manifestri apar la centurile musculare proximale: centura pelvian i scapulohumeral. Apar dificulti la mers, mai ales la urcarea i coborrea scrilor, dificulti la pieptnat. Treptat sunt afectate tot mai multe grupe musculare i apare dispnee, disfagie, disfonie. Manifestri sistemice Evoluia este cronic, progresiv; n timp apar manifestri cardiace (miocardit, aritmii, miocardiopatie), fibroz pulmonar, afectare gastrointestinal, artrite, osteoporoz. Examinri paraclinice - VSH accelerat - valori crescute ale enzimelor musculare: TGP, CPK, LDH - teste imunologice: anticorpi anti-Mi, anti-Jo, rar anticorpi antinucleari - electromiografia cu aspect de traseu miogen 124

- biopsia muscular: infiltrat inflamator i necroz a fibrelor musculare - examinri pentru depistarea unei afeciuni maligne asociate Diagnostic diferenial - celelalte colagenoze: lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemic - trichineloz, toxoplasmoz - miopatia cortizonica Tratament Tratamentul sistemic se face cu corticoterapie n doze mari (prednison 1-2 mg/kgcorp/zi n doz de atac, cu reducerea progresiv a dozei n funcie de evoluie), azathioprin, ciclofosfamid, methotrexat.

125

CAPITOLUL 15. ULCERUL CRONIC DE GAMB Ulcerul cronic de gamb este manifestarea final a unor tulburri trofice cutanate cu evoluie cronic de-a lungul mai multor ani, avnd la baz modificri ale circulaiei sanguine (arteriale i/sau venoase), uneori asociind i tulburri de circulaie limfatic. Calitatea vieii pacientului este semnificativ influenat. INSUFICIENA VENOAS CRONIC A MEMBRELOR INFERIOARE Insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare este cauza manifestrilor cutanate de la nivelul gambelor. Afeciunea este mai frecvent la femei deoarece i factorii favorizani sunt mai des ntlnii la sexul feminin. Patogenez Circulaia venoas la nivelul membrelor inferioare este asigurat de sistemul venos profund (venele tibiale, peroniere, poplitee, femurale) i de sistemul venos superficial (venele tributare safenei interne/mari/lung sau safenei externe/mici/scurte). ntre acestea exist un sistem de vene comunicante/perforante ce asigur fluxul sanguin dinspre superficial spre profund. Refluxul sngelui este prevenit de existena valvelor ostiale n zonele de vrsare dinspre superficial spre profund (crosa venei safenei interne sau externe, venele perforante). Valvele venoase axiale direcioneaz coloana de snge spre inim. n anumite condiii de cretere a presiunii intravenoase (pres abdominal la: obezi, constipai, cei cu tulburri de miciune, tuitori cronici, n timpul sarcinii), la persoane predispuse (cu modificri genetice ale structurii i calitii colagenului din compoziia valvelor venoase) apar deficite de funcionare a valvelor. Este cunoscut asocierea n patologie: varice hemoroizi, aspect ce trdeaz o component de deficit structural colagenic al sistemului venos. Valvele de la nivelul ostiumurilor de vrsare al venelor safene mari, al venelor safene mici sau al comunicantelor nu se mai nchid complet, astfel c apare refluxul din sistemul profund n cel superficial. Pin suprancrcare valvele axiale ale venelor superficiale devin incompetente cu dilatarea sistemului venos superficial i apariia varicelor. n final se produce creterea presiunii n capilarul venos periferic. Tromboza venoas profund (aprut postpartum, pe fond de deficit de protein C, protein S, antitrombin III, factor V) duce la distrucia sistemului valvular axial profund cu generarea refluxului venos profund responsabil de instalarea sindromului posttrombotic prin afectarea irecversibil a circulaiei capilare. Creterea presiunii n capilarul venos duce la dilatarea acestuia cu extravazarea printre celulele endoteliale spre spaiul interstiial de lichid, proteine, eritrocite. Prezena edemului i a fibrinei pericapilar reduce difuziunea oxigenului i a substanelor nutritive spre tegument. n aceste condiii, este stimulat fibroblastogeneza i producia de colagen cu apariia sclerozei locale (celulita indurativ). Distucia eritrocitelor n sistemul macrofagic genereaz un exces de hemosiderin care este depozitat la nivelul dermului, genernd dermatita pigmentar caracteristic stazei venoase prelungite Hipoxia locala de durat, scleroza, edemul cronic i micile traumatisme locale contribuie la apariia i evoluia cronic a leziunilor de tip ulcerativ. Aspectul clinic Manifestrile clinice sunt variate i se succed n funcie de severitatea insuficienei 126

venoase: - edem venos la nivelul gambelor asociat cu senzaia de greutate sau chiar durere; iniial sunt edeme vesperale care dispar la poziia decliv, pentru ca ulterior s devin edeme permanente - ectazii venoase de diferite dimensiuni pe feele lateral i medial ale piciorului i perimaleolar, pe feele antero-intern, antero-extern i posterioar ale gambei - dermatit pigmentar de staz: pete brune, neuniforme, n treimea inferioar a gambelor sau la nivelul venelor perforante incompetente - dermatoscleroza: apare datorit hiperproduciei de colagen; n treimea inferioar a gambei, tegumentul este ngroat, dur i aderent de tibie i maleole; poate s ia aspectul de manon constrictiv - eczem de staz: plci roii, eritematoase, difuz delimitate, cu scuame, prurit; se poate acutiza i apar vezicule; se poate extinde prin diseminri secundare oriunde pe restul tegumentului; poate fi ntreinut de complicaiile infecioase sau de tratamentele topice inadecvate - atrofia alb: plci hipopigmentate i atrofice Ulcerul cronic de gamb reprezint tulburarea trofic major care apare n insuficiena venoas cronic. - localizare: regiunea maleolar, perimaleolar, pe faa antero-intern a gambei - form: rotund, oval sau neregulat - dimensiune: ulcerele pot fi de dimensiuni variabile, de la mici pn la ulcere mari, circulare n jurul gambei - profunzime: pot fi de la superficiale pn la ulcere profunde care ajung la nivelul tendoanelor - suprafaa: curat, granulat sau acoperit de sfaceluri, necroze, cruste, puroi - margini: drepte sau subminate, cu epitelizare dificil sau oblice spre exterior cu epitelizare mai rapid - tegumentul periulceros: normal, suplu sau scleros, edematos - simptomatologia: este prezent durerea, de intensitate variabil n funcie de localizare i prezena infeciei; uneori sunt prezente secreii ntreinute de edemul perilezional i care favorizez apariia dermatitei iritative i erozive n jurul ulcerului Complicaiile pot fi: infecioase (secreii purulente, celulit, limfangit), alergice (la topicele aplicate), degenerescena malign (carcinom spinocelular) Evoluia este cronic. Examinri paraclinice - examen bacteriologic de la nivelul ulcerului - examinari de laborator: hemoleucograma, glicemia, colinesteraza seric, proteinograma - examinare Doppler arterial i venoas, pletismografie, flebografie Diagnostic diferenial - ulcere arteriale - neuropatii (neuropatia diabetic, siringomielie, neuropatia toxic periferic) - ulcere din vasculite, colagenoze - boli proliferative (carcinoame cutanate, sarcom Kaposi, melanom) - ulcere post traumatice - infecii micotice sau microbiene - pyoderma gangrenosum: ulceraie cu margini inflamatorii subminate ce persist 127

indefinit i determinat de o reacie vasculitic asociat cu boli maligne, colagenoze, infecii Tratamentul Deoarece ansamblul msurilor terapeutice n insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare constituit i ajuns n stadii avansate este costisitor, este de preferat s se acioneze pentru profilaxia acesteia. Odat aprute modificrile trofice ele necesit msuri terapeutice combinate. Tratamentul insuficienei venoase: - evitarea ortostatismului prelungit, poziie de drenaj procliv al membrelor inferioare (n cure periodice pe parcursul zilei), gimnastic uoar, plimbri sau alergare uoar pentru activarea pompei musculare - compresia elastic cu bandaje elastice sau ciorapi elastici. Se aplic dimineaa, cu o relativ relaxare a compresiei spre rdcina membrului. Aplicarea incorect poate agrava leziunile, mai ales dac este asociat i suferina circulatorie arterial. - scleroterapia cu ageni iritani ai endovenei (moroat de sodiu, etoxisclerol) ce induc tromboflebita superficial cu obliterarea lumenului venos - tratamentul chirurgical al varicelor (clasic prin strippingul venelor superficiale dilatate, insuficiente i ligatura venelor comunicante incompetente, sau prin tehnici minim invazive laser endovenos EVLT, radiofrecven endovenoas) Tratamentul local al ulcerului Urmrete trei obiective: nlturarea infeciei, curarea fondului de depozitul necrotic i epitelizarea. Nu exist scheme standard de tratament, fiecare bolnav necesitnd adaptarea tratamentului local n funcie de toleran i efectul benefic obinut. - debridarea ulcerului (ndeprtarea sfacelurilor): conservator cu produse coninnd enzime proteolitice , acid boric sau debridarea chirurgical - dezinfectante: comprese umede cu soluie de nitrat de argint, clorhexidin, rivanol, betadine; antibioticele topice sunt utile, dar numai pe perioade scurte - epitelizarea: este favorizat de produse care conin uree, vitaminele A, E, F, insulin, hormoni androgeni, zinc, balsam de Peru, etc, de obicei sub form de unguente sau pudre - pansamente hidrocoloide: au efecte protectoare, absorbante i stimuleaz granulaia - grefe cutanate in pastil sau mesh recoltate de pe coapsa pacientului, dac ulceraia este curat, granulat - laserterapie de stimulare a epitelizrii Tratament general - antibiotice: cnd ulcerul este infectat sau exist fenomene inflamatorii periulceroase (conform antibiogramei secreiei recoltate din ulcer) - protectoare vasculare: flavonoide - anticoagulante i antiagregante (dicumarinice, heparine, aspirin)

ULCERELE ARTERIALE Exist mai multe afeciuni arteriale care pot produce ulcere ale membrului inferior: - arterioscleroz - angiopatia diabetic - trombangeit obliterant 128

- ulcerul asociat cu hipertensiunea arterial (ulcerul hipertensiv) - poliarterit nodoas - scleroz sistemic Cea mai frecvent cauz este cea aterosclerotic. Ulcerele arteriale se localizeaz mai ales la nivelul piciorului, sunt de form rotund sau neregulat, sunt profunde i dureroase. Se asociaz cu alte manifestri clinice specifice arteriopatiilor: puls arterial redus sau absent, claudicaie intermitent, gangren. Diagnosticul este suspicionat clinic pe baza examenului local i general, iar susinerea este dat de ecografia Doppler arterial i pletismografie, eventual arteriografie. Uneori exist asociere de insuficien circulatorie arterial i venoas n patogeneza ulcerului membrului inferior. Probleme deosebite de evoluie i tratament ridic asocierea n patogenez a diabetului zaharat (macro i microangiopatia diabetic). Tratamentul vizeaz pe lng msurile locale asemntoare celor din ulcerul venos, asocierea terapiei specifice pentru insuficiena circulatorie periferic arterial (medicamentos sau chiar chirurgical, reconstrucie arterial sau by-pass, dac este posibil). Uneori modificrile ireversibile pe fondul circulaiei arteriale deficitare i asocierea infeciei precum i durerea atroce caracteristic stadiilor avansate ale arteriopatiilor obliterante periferice impun o atitudine radical de tipul amputaiei pariale (falang, deget, picior) sau amputaia de coaps.

129

CAPITOLUL 16 INFECII CU TRANSMITERE SEXUAL SIFILISUL Este o infecie care se transmite pe cale sexual cu evoluie cronic i intermitent care afecteaz mai multe organe: piele, inim, vase sanguine, sistemul nervos, sistemul osos. Incidena bolii este foarte variabil de la o zon la alta. n Romnia, boala a cunoscut o important recrudescen n ultimii 15 ani astfel c acum incidena bolii este n jur de 35 la 100 000 de locuitori, inciden mult mai mare dect n alte ri din vestul Europei. Sunt afectai mai ales tinerii iar prostituatele au un rol important n transmiterea bolii. Etiologie. Agentul patogen al sifilisului este Treponema pallidum, o spirochet care triete n esuturi. Are dimensiuni de 6-20 , form spiralat cu 6-14 spire i o foarte mare mobilitate executnd permanent 3 tipuri de micri: de rsucire n jurul axei, de lateralitate i ondulatorii sau de inflexiune. Are fragilitate mare fiind distrus de cldur i uscciune: pe obiecte umede, la temperatura camerei moare dup o jumtate de or. Corpului spirochetei este format din mai multe elemente structurale: nveliurile exterioare ale treponemei reprezentate de dou membrane: una extern mai dens i alta intern de natur glico-proteic, peretele celular de fapt, ambele structurate la rndul lor n cte trei foie distincte. ntre cele dou membrane se afl aparatul locomotor al spirochetei, format din dou fascicule fibrilare care se nfoar spiralat de la un capt la altul al corpului. Nucleul este mai alungit, dispus n axul lung al corpului. Structura antigenic a treponemei. Dintre componentele Treponemei pallidum, membrana extern i peretele celular sunt sediul mai multor tipuri de antigene care determin un rspuns anticorpic specific. Principalele fraciuni antigenice sunt urmtoarele: - Antigen lipoidic care are rol de haptena, este un acid difosfoglucidic care se gsete la suprafaa treponemelor, att patogene ct i nepatogene. Cardiolipina extras din cordul bovin, folosit ca antigen n diagnosticul sifilisului, este similar acestui antigen lipoidic treponemic. - Antigenul proteic de grup este prezent att la treponemele patogene ct i la cele nepatogene pentru om, fiind deci comun genului treponema. -Antigenele proteice specifice sunt diferite pentru fiecare specie de treponeme servind astfel la diferenierea treponemelor patogene. -Antigenul polizaharidic se gsete la nivelul membranei parieto-citoplasmice, este termostabil i reprezint cea mai specific fraciune. Anticorpii n sifilis Antigenele treponemice enumerate mai sus, determin rspuns imunologic specific la un anumit interval de timp de la realizarea infeciei. Primul rspuns este realizat de anticorpi IgM care vor dispare numai dup eliminarea antigenului. Ei apar la 2 sptmni de la momentul infectant i dispar dup trei luni de la efectuarea tratamentului n sifilisul primar i secundar sau dup 1 an n sifilisul tardiv. Reapariia lor dup o prealabil negativare, este semn de reinfecie.

130

Anticorpii IgG pot fi pui n eviden n sptmna a 4 - a de infecie. Ei sunt sintetizai mult timp i dup tratarea infeciei i sunt responsabili de cicatricea serologic. n sifilisul latent tardiv au valori ridicate. Anticorpii reaginici sau anticardiolipinici, indui de fraciunea lipoidic sau lipoproteic a treponemelor, sunt lipsii de aciune treponemicid, avnd numai rol diagnostic. Aceti anticorpi apar la 15 - 20 de zile de la apariia ancrului, ating un titru nalt n perioada secundar, dup care titrul scade chiar i n absena tratamentului. n perioada teriar, titrul anticorpilor reaginici se reduce foarte mult, uneori sub limita de identificare. Suportul acestor anticorpi l reprezint IgM n perioada primar i IgG n sifilisul secundar i tardiv. Anticorpii reaginici pot determina reacii de fixare a complementului, de aglutinare i floculare. Anticorpii antitreponemici au cea mai mare valoare diagnostic, sinteza lor fiind determinat de fraciuni antigenice proteice specifice treponemelor patogene. Acest tip de anticorpi au aciune treponemicid. Ei pot determina reacii de hemaglutinare, de imobilizare a treponemelor, de imunofluorescen, reacii de fixare a complementului. Imobilizinele sunt induse de fraciunea proteic specific i apar tardiv, la 30 - 40 de zile de la manifestarea ancrului sifilitic i persist n titre ridicate mult timp. Anticorpii imunofluoresceni sunt primii care pot fi pui n eviden, la cteva zile dup apariia ancrului. Clinic. Infecia treponemic evolueaz stadial, progresiv, diferitele stadii evolutive fiind desprite de perioade de laten. Stadializarea sifilsului este urmtoarea: 1. Sifilis dobndit: Sifilis recent n care sunt ncadrate urmtoarele forme: - sifilis primar - sifilis secundar - sifilis latent primar Sifilis tardiv: - sifilis latent tardiv - sifilis teriar 2. Sifilis congenital 1. Sifilisul dobndit se transmite pe cale sexual, foarte rar prin contactul pielii cu leziuni erozive cu secreii patologice sau snge de la un bolnav cu sifilis sau prin transfuzii sanguine. n aceste cazuri apare o leziune primar prin care ptrund treponemele. n sifilisul posttransfuzional lipsete stadiul primar (sifilis decapitat). Perioada de incubaie variaz foarte mult: perioada de la momentul inoculrii pn la apariia sifilisului primar numit i perioada de incubaie primar sau latena primar este de 3 sptmni, perioad n care nu exist nici un semn, nici un simptom. n aceast perioad persoana infectat poate transmite infecia partenerului sexual. Sifilisul primar. Este caracterizat de leziunea primar, ancru i de adenopatia regional.

131

ancrul sifilitic. Apare la 21 de zile de la momentul infectant. Se localizeaz genital n 90% din cazuri. Debuteaz printr-o macul roie care devine papul ce se transform apoi n eroziune. ancrul sifilitic are anumite caracteristici care permit diagnosticul clinic: - forma leziunii este ovalar sau rotund, leziunea este net circumscris, - baza i periferia ancrului este dur, infiltrat aa cum se poate simi la palparea leziunii ; induraia bazei ancrului care poate fi lamelar sau nodular este un element caracteristic i are valoare diagnostic chiar i retrospectiv, dup epitelizarea ancrului. - Suprafaa eroziunii este lucioas, cu aspect lcuit, neted, curat ancrul se epitelizeaz fr cicatrice n 4-6 sptmni chiar i n absena tratamentului, induraia persistnd 2-3 luni. Se localizeaz genital, n anul balano-prepuial, pe teaca penisului, gland, periuretral, scrot iar la femeie mai ales pe labii, comisura posterioar, clitoridian, periuretral. Se mai pot localiza mai rar i extragenital, perianal, cavitatea bucal, digital, axile, mamelonar. Adenopatia regional Se manifest la o sptmn dup apariia ancrului la nivelul primei staii ganglionare fa de ancru: inghinal bilateral, adenopatie iliac ( ancru de col). Se caracterizeaz prin: - este poliganglionar, unul din ganglioni este mai mare - neinflamatorie, nedureroas, dur - ganglionii sunt mobili - dimensiuni variabile cu diametrul de 2-3 cm. - este rezolutiv Diagnostic diferenial al ancrului sifilitic: ancrul moale, herpesul genital, aftele genitale, eroziuni traumatice Sifilisul secundar Dup dispariia ancrului urmeaz o scurt perioad de laten, latena postprimar, pn la apariia leziunilor din stadiul secundar. Boala devine sistemic n acest stadiu care ncepe dup aproximativ dou luni de la realizarea infeciei. Manifestrile din perioada secundar se datoreaz trecerii treponemei n curentul sanguin dup ce s-au multiplicat la nivelul sistemului limfatic. Leziunile sunt generalizate, superficiale i rezolutive i pot fi grupate n: simptome generale: - cefalee cu caracter nocturn, difuz sau localizat - dureri osoase nocturne, dureri de tip nevralgic intercostale, brahiale, sciatice - modificri hematologice: leucocitoz cu limfopenie, anemie: VSL crescut - adenopatie generalizat: poliadenopatie cu ganglioni mici cervicali posterior, supraepitrochleeni, inghinali. manifestri cutanate: - sifilide eritematoase: constituie prima erupie care apare n stadiul secundar i este reprezentat de rozeolele sifilitice: pete rotunde sau ovalare, roz, de 4-5 mm, nepruriginoase ce dispar la digitopresiune. Se localizeaz pe flancuri, feele laterale ale toracelui, faa posterioar a axilelor. - sifilide papuloase i papulo-scuamoase: sunt cele mai comune forme de sifilide i apar n luna a treia de evoluie. Au culoare roie-armie, form rotund, sunt infiltrate, 3-4 mm diametru, acoperite de o scuam care se detaeaz central rmnnd aderent la periferie 132

(guleraul Biett). Sunt diseminate, se pot gsi mai ales palmar i plantar unde au suprafaa neproeminent, turtit. Histopatologic sunt determinate de un infiltrat limfocitar i plasmocitar care se dispune perivascular n dermul papilar. sifilide papulo-erozive - sifilide papulo-erozive: au suprafaa erodat i se localizeaz genital, perigenital, axilar, submamar. - Sifilide papulo-hipertrofice: se mai numesc condiloma plata i au aceleai localizri ca i cele papulo-erozive. - sifilide pigmentare: apar dup 6-8 luni de evoluie a infeciei i au aspectul unei reele hiperpigmentate cu zone depigmentate n ochiurile reelei, cu localizare n jurul gtului (colierul Venerei) i la nivelul regiunii frontale coroana Venerei. - sifilide ulceroase: ulceraii superficiale pe trunchi, membre cu aspect de ectim. Leziuni la nivelul mucoaselor: bucal, genital, faringian, laringian, nazal, anal. Au aspect eroziv, papulo-eroziv, ulceros. Modificri ale anexelor pielii - la nivelul pielii capului: alopecie difuz sau insular - alopecia prii externe a sprncenelor - onixis i perionixis sifilitic Manifestri viscerale: - neurologice: meningit cu redoare, fenomene oculare - renale: nefroza sifilitic - hepatice: hepatit cu colestaz - pleurale: pleurezie bilateral - oculare: irit, keratit interstiial, nevrit optic Evoluia sifilisului n acest stadiu se face pe parcursul a 2-3 ani, cu remisii ale leziunilor i recidive. n timp, leziunile se restrng n suprafa, se grupeaz circinat, concentric sau corimbiform. Diagnostic diferenial al sifilisului secundar: cu condiloamele acuminate, pitiriazis rozat Gibert, febrele eruptive, pitiriazis versicolor, lichen plan, prurigo, psoriazis. Sifilisul teriar Dup dispariia leziunilor din faza secundar urmeaz o perioad de laten de mai muli ani, de la 3-4 ani la 10-20 de ani pn cnd se manifest sifilisul tardiv, respectiv sifilisul teriar. Rspunsul organismului la infecie este unul granulomatos determinat de o reacie imun tip IV. Leziunile teriare apar pe un teritoriu mai restrns, sunt n numr limitat, asimetrice, sunt profunde, infiltrate, nerezolutive ducnd la necroz i ulceraie. Leziunile teriare sunt determinate de un proces de vasculit la nivel cutanat i la nivelul celorlalte organe care genereaz leziuni necrotice. Leziuni cutanate. - sifilide tuberculoase: au ca leziune elementar tuberculul, dur, de form rotund, culoare roie-armie, de 5-8 mm. Ei se grupeaz n plci i placarde de mrimi variabile, dispoziie inelar, arciform, n buchet, cu evoluie excentric, cu cicatrizare n partea central. Se localizeaz la fa, pe trunchi, membre.

133

goma sifilitic: unic sau multipl, localizat mai ales pe membre dar i pe cap, torace, abdomen. Trece prin mai multe stadii evolutive: nodozitate bine delimitat, dur, neinflamatorie, mobil (stadiul de cruditatea); perioada de ramolire cnd devine roieviolacee, fluctuent i perioada de ulceraie cnd fistulizeaz n partea central, eliminnd un lichid vscos i esut necrotic. Se transform apoi ntr-o ulceraie rotund, cu margini drepte, care se epitelizeaz prin cicatrice Dureaz n general 3-4 luni. Diagnostic diferenial: cu lupusul tuberculos, lepra, goma tuberculoas, fibromul, epiteliomul. - leziuni ale mucoaselor: goma sifilitic a limbii, glosita ulceroas, glosita scleroas, perforarea boltei palatine, sifilide teriare amigdaliene, ale buzelor. Leziuni cardio-vasculare: apar la 80% dintre pacienii netratai. Sunt afectate diferite structuri vasculare. - aorta: anevrisme saculare mai ales pe aorta ascendent prin infiltrarea mediei cu spirochete. Apar rupturi n 1/3 din cazuri sau leziuni ale valvelor; regurgitare aortic - Endarterit a coronarelor - Stenoz a arterei coronare - Distrucii ale muchilor papilari prin procesul gomos. Leziunile cardio-vasculare se pot agrava paradoxal dup nceperea penicilinoterapiei, reacie Jarisch-Herxheimer. Leziuni osoase: - osteoperiostit plastic a oaselor lungi, osteoperiostit gomoas i osteomielit gomoas - gome la nivelul tbliei externe craniene - gome la nivelul nasului Alte leziuni interne - gome la nivelul ficatului, glandei parotide, stomacului, testicolelor. Neurosifilisul Este cea mai grav form de sifilis. Apare mai ales la pacieni de vrst tnr. Se ncadreaz n stadiul teriar de evoluie a sifilisului aprnd dup mai muli ani de evoluie a infeciei. Afectarea sistemului nervos central poate aprea n oricare din stadiile sifilisului Pot apare manifestri de neurosifilis i la pacieni cu sifilis latent tardiv la care problemele neurologice pot fi foarte discrete. Se manifest sub dou forme : neurosifilis parenchimatos apare consecutiv invaziei esutului nervos de ctre spirochete care determin leziuni distructive pe un teren cu imunitate redus i cuprinde : - paralizie general: apare dup 15-20 de ani de evoluie i are manifestri neurologice i psihiatrice care au la baz distrugerea cortexului cerebral. - tabes dorsal: sunt afectate coloanele posterioare din mduva spinrii i rdcinile dorsale. Apare o ataxie locomotorie progresiv, dureri fulgurante care apar brusc, radiaz i dispar, parestezii, absena reflexelor tendinoase, ulceraii la nivelul picioarelor - manifestri de afectare a nervilor cranieni: acustico-vestibular, facial, optic; paralizii de nervi prin leziuni gomoase i inflamatorii - manifestri oculare: atrofie optic consecutiv nevritei, semnul Argyll-Robertson: anizocorie, pierderea reflexului la lumin neurosifilis meningovascular: manifestri ischemice, hemoragice 134

 neurosifilis meningeal: meningit acut neurosifilis asimptomatic: sunt prezente doar modificri ale LCR. Oricrui pacient care are semne de afectare nervoas n cadrul sifilisului (manifestri oftalmologice, acustice, paralizii de nervi cranieni, semne de meningit) i se va examina lichidul cefalorahidian pentru a vedea dac exist anomalii ale acestuia. 2. Sifilisul congenital Sifilisul congenital se realizeaz prin transfer transplacentar al treponemelor de la mama bolnav, n timpul sarcinii; n acest caz nu apare leziune primar. De obicei treponemele trec la ft dup primul trimestru de sarcin deoarece n primele trei luni placenta este incomplet dezvoltat. Dac ftul se infecteaz n luna 4-5, invazia treponemic masiv produce leziuni grave care determin de obicei avort spontan. Dac mama este n stadiu secundar de evoluie a sifilisului, infecia ftului se produce cu o cantitate mai mic de treponeme, ftul supravieuiete dar va avea sifilis congenital. n timpul sarcinii se poate produce i transfer pasiv de anticorpi IgG de la mam la ft oferindu-i acestuia o oarecare protecie fa de infecie. Clinic. Manifestrile sifilisului congenital dup ce se nate copilul pn la 2 ani constituie sifilisul congenital precoce i sunt comparabile cu manifestrile sifilisului secundar al adultului. Manifestrile dup doi ani i n tot cursul vieii reprezint forma de sifilis congenital tardiv , echivalentul sifilisului teriar la adult. 1. Sifilisul congenital precoce: manifestri cutanate: - pemfigusul palmo-plantar al nou-nscutului: bule cu coninut hemoragic cu localizare palmar i plantar - sifilida infiltrativ a gurii: fisur adnc, infiltrat, la comisura bucal care se vindec cu cicatrici liniare - sifilide eritemato-papuloase, erozive, hipertrofice pe trunchi i extremiti. - mucoase: coriza sifilitic cu exudat nazal sero-sanghinolent, eroziuni nazale, cruste hematice. manifestri viscerale: - splenomegalie - hepatomegalie manifestri osoase: - cranio-tabes, bose frontale proeminente - osteocondrita diafizo-epifizar care poate determina fractur diafizo-epifizar cu pseudoparalizie a nivelul membrelor superioare - osteoperiostita sifilitic (tibia n iatagan) 2.Sifilisul congenital tardiv apare dup vrsta de 2 ani. manifestri cutaneo-mucoase: - sifilide tuberculoase uscate i ulceroase - gome cutanate, gome ale cavitii bucale - leziuni nazale: distrucii ale unor elemente osoase nazale urmate de deformri ale piramidei nazale: nasul n a (baza piramidei prbuit), nas n binoclu (septul cartilaginos distrus), nas n cioc de papagal (este afectat att cartilajul ct i oasele proprii ale nasului). 135

 leziuni osoase i articulare: osteoperiostit, osteomielit, hidrartroz leziuni oculare: keratit parenchimatoas tulburri auditive: surditate, otoree cronic stigmate (sechele ale unor leziuni anterioare) cicatrici peribucale i distrofii: distrofii dentare (eroziuni coronariene, eroziuni cuspidiene, dinii Hutchinson), bolt palatin ogival. Sifilisul latent Se caracterizeaz prin absena oricror manifestri clinice de sifilis n prezena infeciei cu T. Pallidum dar cu teste serologice de sifilis pozitive. Sifilisul latent se manifest sub dou forme: pacienii care au o vechime a infeciei sub 1 an (ultima serologie negativ) au sifilis latent recent iar cei cu infecie peste 1 an au sifilis latent tardiv. Tratamentul este diferit n cele dou forme. Diagnosticul de sifilis Sifilisul primar. n cazul ancrului sifilitic metoda de diagnostic este ultramicroscopia (vezi cap.1) prin care se pun n eviden la microscop cu fond ntunecat treponemele vii, care au micri foarte rapide, caracteristice. Diagnosticul serologic n sifilis Testele serologice reprezint principala modalitate de diagnostic n sifilis i trebuie interpretate n relaie cu evoluia natural a infeciei treponemice. Dac n fazele precoce i n leziunile de sifilis congenital, examenul bacteriologic al unei leziuni suspecte rmne indispensabil, n completarea acestuia este necesar studierea anticorpilor antitreponemici. Aceast examinare este util att n stadiile precoce ale bolii dar mai ales n stadiile tardive, n cursul tratamentului i dup acesta. n cazurile n care leziunile cutanate i mucoase nu sunt evidente sau chiar lipsesc, testarea serologic este i mai important, ea reprezentnd singura posibilitate de diagnostic n aceste forme de sifilis latent. Exist mai multe tipuri de teste n funcie de antigenul pe care l utilizeaz. A. Teste cu antigene cardiolipinice 1. Reaciile de floculare au la baz precipitarea anticorpilor reaginici cu antigene lipoidice standardizate, care conin cardiolipina, colesterol i lecitina. -VDRL Se pozitiveaz la 12 - 20 de zile de la apariia ancrului. Dup tratament, se negativeaz dup 6 pn la 24 de luni n sifilisul precoce i poate rmne pozitiv mai muli ani n sifilisul tardiv. Este un test bun pentru screening. Testul are sensibilitate crescut, pn la 87% n infecia primar, i peste 90% n faza secundar dar n sifilisul tardiv sau faza teriar, n 30% din cazuri rmne negativ. Este mai puin specific dect testele treponemice. -RPR (Rapid Plasma Reagin Test) .Sensibilitatea i specificitatea sunt similare cu ale VDRL. Reaciile de floculare au dezavantajul c pot da reacii biologice fals pozitive n 0,3 0,9% din cazuri i reacii fals negative prin fenomen de prozon datorit inhibrii aglutinrii prin exces de anticorpi (8 - 10%). Fenomenul de prozon apare frecvent la pacieni cu infecie HIV concomitent. Reacii biologice fals pozitive Sunt interpretate ca reacii biologice fals pozitive (RBFP) acele situaii n care testele de floculare, care au o specificitate mai mic, sunt pozitive, de obicei n titre sczute, iar testele 136

treponemice cu mai mare specificitate sunt negative. Aceste rezultate se pot ntlni n afara sifilisului. Se pot diferenia n RBFP acute i cronice. - RBFP acute sunt tranzitorii, testele negativndu-se n cteva luni iar titrele reaciilor sunt n general mici, sub 1:8. Ele acompaniaz de obicei infecii virale sau parazitare: mononucleoza infecioas, hepatita viral acut, toxoplasmoza, tuberculoza, rickettsioze, paludism, infecii cu Chlamydia. Astfel de RBFP se mai ntlnesc n sarcin, n cazuri de imunizri, vaccinri. - RBFP cronice rmn pozitive mai mult timp, iar uneori sufer creteri ale titrului anticorpilor. Se ntlnesc n afeciuni autoimune (lupus eritematos, sclerodermii i alte conectivite, anemie hemolitic autoimun), disproteinemii (mielom, boala Waldenstrom), neoplazii, limfoame, leucoze, nefroze lipoidice, tratamente antihipertensive de durat. 2. Reacii de fixare a complementului. Reacia clasic de fixare a complementului (la 37 grade C) este denumit Bordet Wassermann, este foarte puin utilizat astzi deoarece are o sensibilitate mai redus comparativ cu alte teste. B. teste cu antigene treponemice Sunt teste cu specificitate i sensibilitate ridicate i se pozitiveaz numai n infecii treponemice. Prezint dezavantajul c nu permit diferenierea sifilisului de celelalte treponematoze neveneriene. 1. Testul de hemaglutinare pasiv (TPHA) folosete T. pallidum inactivat, su Nichols. Cnd reacia este pozitiv, se poate cuantifica determinndu-se titrul anticorpilor. Titrul TPHA este sczut n sifilisul primar i crete n sifilisul secundar. Reacia se pozitiveaz aproximativ dup 4 sptmni de la momentul infectant. Se negativeaz dup tratament doar n sifilisul precoce, dup 3 - 4 luni. n sifilisul tardiv titrul descrete dar reacia rmne pozitiv timp nedefinit. De aceea, nu este un test utilizat pentru evaluarea rezultatelor terapeutice. 2. Testul de imunofluorescen (FTA - abs) se realizeaz prin examinarea n lumina ultraviolet a complexelor fluorescente antigen - anticorp. Prin metoda indirect se pun n eviden anticorpii din serul de cercetat. Testul se realizeaz cu treponeme patogene, sua Nichols, serul de cercetat, ser antiglobulina uman marcat cu fluorescein care va evidenia anticorpii fixai pe treponeme. Este un test standard de confirmare. Se pozitiveaz precoce, dup 2 sptmni de la realizarea infeciei i se negativeaz dup tratament n sifilisul precoce, dup aproximativ 130 de zile, persistnd n forma tardiv. Are sensibilitate crescut i n faza primar cnd VDRL este negativ. n sifilisul tardiv sensibilitatea variaz ntre 96 - 100%. 3. Teste imunenzimatice. EIA. Au sensibilitate crescut n infecia primar detectnd att IgM ct i IgG. 4. Immunoblotting. Metoda a fost introdus n testarea sifilisului, din 1985 i reprezint o metod potenial de diagnostic, nefiind utilizat n mod curent. Sensibilitatea testului este foarte nalt, 100%n sifilisul secundar i latent recent i 98,3%n cel latent tardiv iar specificitatea este maxim. De obicei, screeningul serologic n sifilis este recomandabil s se fac cu un test netreponemic, VDRL sau RPR concomitent cu un test treponemic, TPHA sau EIA IgG. TPHA i VDRL sunt complementare i utilizarea combinat a lor realizeaz un screening excelent pentru depistarea sau excluderea sifilisului n toate stadiile. 137

Dinamica anticorpilor n sifilis Cu toate c anticorpii apar mai devreme, ei nu pot fi evideniai dect dup 7 - 14 zile de la apariia leziunii primare, rapiditatea evidenierii anticorpilor depinznd de sensibilitatea tehnicii utilizate. a. Sifilis primar. Diagnosticul n aceast faz este n primul rnd unul de ultramicroscopie. Serologic, se poate pozitiva n primul rnd testul FTA-abs, apoi se pot evidenia anticorpii IgM prin una din tehnicile FTA, EIA. Urmeaz n timp pozitivarea VDRL i TPHA, ordinea lor de pozitivare putnd fi uneori invers. Dac se trateaz sifilisul n aceast faz, negativarea serologic se va instala dup 4 - 6 luni i nu va rmne cicatrice serologic. b. Sifilisul primo-secundar i secundar. n aceste stadii toate reaciile sunt pozitive: FTA, VDRL, TPHA, IgM intens pozitive i TPI slab pozitiv. Tratamentul trebuie s fie mai ndelungat pentru a obine o negativare serologic care apare doar n 25% din cazuri deoarece majoritatea bolnavilor vor rmne cu cicatrice serologic pentru muli ani. Anticorpii reziduali nu sunt capabili s protejeze de o eventual reinfecie. c. Sifilis latent serologic i sifilis visceral tardiv. n aceste stadii toate reaciile sunt pozitive, mai mult sau mai puin intense. Prezena anticorpilor IgM este un semn de infecie evolutiv, nu foarte veche. Absena IgM semnific o infecie veche, stabilizat. Dac se intervine terapeutic n aceste stadii nu se poate obine o negativare serologic complet deoarece persist treponeme localizate n unii ganglioni sau esuturi din organism, treponeme nc patogene . Sifilisul nervos. Dup perioada secundar se pot observa cazuri cu meningite specifice cnd reaciile din lichidul cefalo-rahidian sunt ntotdeauna pozitiv, cu modificarea citologiei (limfocitoza) i proteinorahiei, decelabile la nceputul atingerii nervoase. Reaiile serologice treponemice sunt pozitive (TPHA, FTA,)n timp ce reaciile cardiolipinice pot rmne negative sau incerte. Nu exist situaia ca reaciile LCR s fie pozitive iar testele de snge s fie negative. nainte de a pune diagnosticul de sifilis nervos, este nevoie s difereniem fenomenele de transudaie a anticorpilor serici care traverseaz bariera meningial, de producia intratecal, deci producia lor de ctre limfocitele din LCR. Aceast difereniere se poate face calculnd diveri parametri din snge i LCR (dozarea albuminelor, titrarea IgG) i stabilind raporturi ale acestor indici. Tratamentul sifilisului Tratamentul const din administrarea de penicilin i va fi adaptat stadiului i formei de boal: - sifilis primar i secundar: benzatin penicilin 2 doze a 2 400 000 UI i.m. la interval de o sptmn. Tratament alternativ, procain penicilina. - Sifilisul latent recent: 2 doze la interval de o sptmn de benzatin penicilin, a 2,4 milioane UI, i.m. Tratament alternativ cu procain penicilin. - n neurosifilis tratamentul se face cu Penicilin cristalin, 20 000 000 UI pe zi, fracionat n 6 doze, timp de 15-20 de zile. - n sifilisul congenital se administreaz Penicilin G cristalin, 100 000 U/kgcorp/zi, 14 zile. - n cazul alergiei la penicilin se poate administra tetraciclin, eritromicin. Este obligatorie identificarea contacilor sexuali, a sursei infectante i tratarea concomitent a lor. 138

INFECIA GONOCOCIC Sindrom de fond. Este cea mai frecvent boal cu transmitere sexual, cu localizare n special uretral, manifestat prin secreie uretral purulent, disurie, polakiurie; este determinat de Neisseria gonorrhoeae. Epidemiologie Afeciunea se transmite de regul pe calea direct a contactului sexual. Afecteaz mai ales brbaii ntre 18-24 de ani. La brbai, forma acut este de ase ori mai frecvent dect forma cronic. La femei predomin forma cronic. Aceast afeciune cunoate o remarcabil recrudescen n lume. n ara noastr, morbiditatea prin infecia gonococic este ntr-o aparent scdere (cazuri nedeclarate, cazuri nediagnosticate i tratate ntmpltor prin abuz de antibioterapie). Incidena crescut a gonoreei n general se explic prin: - scderea sensibilitii gonococului la penicilin; - tratament insuficient; - cazuri nediagnosticate, care constituie surse de mbolnvire. Etiologie Agentul etiologic, Neisseria gonorrhoeae (gonococul) este un diplococ gram negativ, prezent intra i extracelular, de dimensiuni 1,3-0,7 . Prezena lui intracelular constituie un semn de mare importan diagnostic. Ultrastructural, prezint la exterior nveliuri capsulare, pili lungi (care intervin n transferul de metabolii i material genetic) i pili comuni (favorizeaz aderena de celule epiteliale ale mucoasei uretrale). nveliurile capsulare sunt reprezentate de: - membrana extern; - un strat peptidoglicanic; - membrana citoplasmatic semipermeabil. Gonococul se divide prin septare. Dup oprirea creterii poate da natere la variante de tranziie spre formele L, rezistene la antibiotice de perete (penicilin). Rezistena dezvoltat de gonococ la penicilin se datoreaz pe de o parte rezistenei cromozomiale (intrinsec), integrat n genomul bacteriei, iar pe de alt parte, rezistenei plasmidice, realizat prin secreia unei enzime care inactiveaz antibioticul (aceste sue se numesc sue productoare de penicilinaz (PPNG) sau betalactamazopozitive. Detectarea acestei enzime se realizeaz prin dou tehnici rapide: - metoda acidometric cu rou-fenol 0,5% schimbarea culorii din rou n galben certific prezena enzimei care distruge penicilina modificndu-se astfel pH-ul care devine acid; - metoda cromogenic, ce utilizeaz soluie 1% de cefalosporine i dimetil-sulfoxid; n prezena penicilinazei, culoarea galben a soluiei devine roie. Structura antigenic Structura antigenic este reprezentat de: - antigene proteice din pili i membrana extern; - antigene polizaharidice din peretele celular; - antigene capsulare. Prezint trei imunotipuri: A, B, C i mai multe subtipuri. 139

Patogenitate: Gonococul afecteaz epiteliul uretral, ductele glandelor periuretrale, epiteliul colului uterin, rar mucoasa anal. Mucoasa vaginal i bucal, cu epiteliu pavimentos pluristratificat, nu sunt afectate de gonococ, n mod obinuit. Gonococul se fixeaz labil pe mucoasa uretral, apoi o strbate i n trei zile ajunge n esutul conjunctiv. Factorii de patogenitate ai gonococului sunt: factorii de aderen i rezisten de la nivelul pililor, ai capsulei, ai membranei externe, endotoxina (proteaz ce scindeaz IgA), capacitatea de multiplicare intracelular n fagocite i celule epiteliale. La nivelul esutului conjunctiv subepitelial, gonococul elibereaz factori chemotactici, determinnd o reacie inflamatorie. Infecia gonococic determin un rspuns imun umoral i celular, iar IgA de la nivelul mucoaselor este important n protecia acestora. Aspecte clinice Perioada de incubaie este n general de 2-6 zile (76%) i mai rar, 6% din cazuri de 7-15 zile. Infecia gonococic se manifest diferit n funcie de sex, motiv pentru care vom descrie separat gonoreea la femeie i la brbat. Infecia gonococic la brbat: La brbat, gonococia este n principal uretral i rmne o afeciune local, fr semne generale. Evolutiv se difereniaz dou forme: gonococia acut i gonococia cronic. Uretrita gonococic acut: n primele ore sau primele 2-3 zile dup contactul infectant, apare pruritul mai mult sau mai puin intens, tumefierea i nroirea meatului i fosetei naviculare. Apoi bolnavul acuz dureri i arsuri n timpul miciunii. Fenomenele se accentueaz, apare o secreie abundent, scurgere uretral purulent, galben-verzuie sau albicioas, care este semnul clinic cel mai important pentru diagnostic. Infecia se poate nsoi de balanit cu edem, fimoz, parafimoz, limfagit i adenopatie inghinal. n acest stadiu, proba celor dou pahare indic urina tulbure numai n primul pahar, dovad a faptului c infecia este localizat numai la uretra anterioar. La palpare, uretra este dureroas, dur, cu inflamaia glandelor Littre care se percep sub forma unor nodoziti. n absena tratamentului precoce i corect, infecia se propag i la uretra posterioar i n 10-15 zile uretrita devine total. Uretrita gonococic total. Bolnavul acuz polakiurie, disurie, urina devine tulbure pe tot parcursul miciunii, datorit congestiei sfincterului extern i contraciei sale spastice. Formele cu hematurie net sunt foarte rare. n aceast faz se noteaz erecii dureroase, poluii nocturne, hemospermie. Se pot observa unele semne generale: cefalee, tahicardie, astenie, febr. Ganglionii inghinali pot fi sensibili la palpare. La proba celor dou pahare, urina este tulbure n amndou paharele. Forma subacut, prelungit (2,4%) are o evoluie particular, mai puin zgomotoas: prurit la nivelul cordonului uretral, jen perineal, secreie mai redus, uneori numai pictur matinal, urin tulbure, cu flocoane de mucus. Aceast form este adesea consecina unui tratament insuficient sau incorect sau a unei rensmnri de la un mic focar. Forma cronic: Procesul infecios se localizeaz numai la nivelul asa-numitelor repere gonococice: glandele uretrale, canalele para-uretrale, fistule, papiloame, stricturi uretrale. 140

n forma cronic deschis, secreia purulent este permanent, puin abundent, cu mucus. Proba celor dou pahare este pozitiv pentru ambele pahare. Forma cronic nchis se caracterizeaz prin faptul c alterneaz perioadele de acalmie cu recderi manifestate clinic ca i forma deschis i care apar n urma evacurii coninutului unor focare gonococice (abcese foliculare realizate prin obstrucia canalelor glandelor). Prin uretroscopie se poate identifica reperul gonococic. Complicaii: se ntlnesc n formele prelungite, n urma unor tratamente incorecte. Complicaii locale: - balanita (eritem difuz al mucoasei balano-prepuiale, secreie purulen, prurit, arsuri); - fimoza (imposibilitatea decalotrii prepuiului de pe gland); - parafimoza (ngroarea i ngustarea inflamatorie a prepuului cu formarea unui inel constrictiv care nu permite recalotarea glandului; aceasta poate duce la necroza feei interne a prepuului; - stricturile uretrale: apar trziu; se pun n eviden prin cateterism uretral. - periuretrita: se realizeaz prin propagarea infeciei la esuturile din jurul uretrei. - epididimita i funiculita gonococic: de obicei unilaterale, au un debut brusc cu febr, durere spontan, mrirea n volum a hemiscrotului care este edemaiat, rou, epididimul mrit de volum, greu de delimitat de testiculul vecin. Frecvent este interesat i canalul deferent, ngroat, indurat, palpabil pn la nivelul prostatei. Palparea trebuie fcut cu pruden. Epididimo-funiculita se poate nsoi de semne generale ca febr, astenie. - orhita: se manifest prin inflamaia dureroas a testiculului, mrit de volum, sensibil la palpare. Poate abceda n cazul unui tratament tardiv i necorespunztor. Trebuie difereniat de orhita acut nespecific, ce poate fi post traumatic, n cadrul infeciilor generale, dup excese sportive sau sexuale. Formele bilaterale sunt grave i pot determina secundar azoospermie. Necesit spitalizare. - prostatita: const n localizarea infeciei gonococice la nivelul prostatei. Clinic se manifest prin: polakiurie, disurie, hemospermie, febr, senzaie de greutate n rect, retenie acut de urin. Poate abceda prin uretr, rect sau tegumentele perineale. Infecia gonococic la femeie. Este mai puin frecvent dect la brbat, iar simptomatologia este mai atenuat. Predomin forma cronic. Se manifest prin vulvit, cervicit, uretrit. Forma acut: mai rar, are debut brusc, cu secreie abundent, senzaie de arsur uretral, polakiurie, uneori hematurie. Meatul uretral este tumefiat, mucoasa vaginal congestionat, orificiul colului uterin sngereaz uor i prezint o secreie purulent, galben-verzuie. Dup faza acut, simptomatologia se atenueaz, iar infecia trece n stare de laten. Forma cronic: simptomatologia este minim, secreia vaginal este redus, la nivelul colului, uor interpretabil ca o fals leucoree banal. Infecia se localizeaz i la nivelul uretrei, punndu-se n eviden la compresia uretrei pe simfiza pubian, pictura de puroi galben-verzui. Diagnosticul este sugerat de apariia unei uretrite acute gonococice la partenerul sexual. Contagiozitatea este maxim n timpul menstruaiei, cnd procesul inflamator se reactiveaz. Complicaiile gonocociei la femeie: 141

- skenita: reprezint inflamaia glandelor Skene situate de o parte i de alta a meatului urinar. Se manifest clinic prin edem n jurul meatului, disurie, arsuri locale. - bartolinita: inflamaia glandelor Bartholin din grosimea labiilor mari, cu evoluie acut i cronic. n forma acut se constituie o tumefacie dureroas de 0.5-4 cm, n treimea medie i inferioar a labiilor mari, cu posibil fistulizare spontan. Durerile iradiaz inghinal i spre coaps, starea general se altereaz, cu febr ridicat. - salpingita sau anexita gonococic: se realizeaz prin localizarea infeciei la trompa uterin mai ales i la nivelul ovarului. Se manifest prin dureri pelviene i n fosele iliace, tenesme, metroragii, febr; anexa respectiv este mrit de volum, dur, fluctuent, sensibil la palpare. Afectarea ambelor trompe determin secundar sterilitate. Infecia gonococic la fetie: determin uretrit, vulvo-vaginit, afectnd spre deosebire de femei i vaginul. Se manifest prin dureri, arsuri la nivelul vulvei care este roie edemaiat, polakiurie i secreie alb-verzuie, abundent, care pteaz lenjeria. Dup 3-4 sptmni, infecia trece n faza cronic, cu secreie sero-mucoas minim. Contaminarea fetielor se realizeaz indirect, prin lenjerie contaminat. Afeciunea se poate complica cu anorectit gonococic. Diagnosticul diferenial se face cu: - vulvo-vaginita descuamativ a nou-nscutului; - vulvo-vaginita difteric, bacterian, trichomoniazic i din oxiuraz. Infecii gonococice extragenitale. Sunt foarte rare datorit eficienei tratamentului antibiotic n infecia gonococic. Localizri la nivelul mucoaselor extragenitale: - conjunctivita gonococic: se realizeaz prin transmiterea direct a infeciei gonococice intrapartum de la mama bolnav. Se manifest prin: eritem, secreie purulent, chemosis, keratit, uneori panoftalmie. Determin secundar ulceraii, perforaii ale corneei, n lipsa tratamentului. Simptomatologia se instaleaz n 2-3 pn la 14 zile dup natere. Pentru profilaxia acestei afeciuni se recomand practicarea instilaiilor oculare cu soluie de nitrat de Ag. 1% la nou-nscui. - gonococii bucale: sunt foarte rare i se manifest prin stomatit, faringit, glosit, amigdalit gonococic i apar n general n urma practicrii raporturilor sexuale oro-genitale. - rectita gonococic: simptomatologia este redus, cu secreii rectale purulente, hemoragie, fistule, abcese perianale. Localizri la nivel tegumentar. Sindromul dermatitei gonococice reunete: - leziuni cutanate polimorfe de tip eritem polimorf, uneori purpurice, localizate pe extremiti, periarticular; - artrite: tumefacie, eritem, artralgii la nceput monoarticulare, interesnd dup cteva zile mai multe articulaii. Artrita este migratorie i rspunde prompt la antibioterapie; - febr intermitent nsoit de cefalee, dureri musculare, alterarea strii generale. Acest sindrom se constituie n condiiile unei infecii gonococice urogenitale latente, neglijate sau incorect tratate, cnd se poate realiza o embolizare bacterian. Se ntlnete mai frecvent la femei. - ectima gonococic se produce prin inocularea direct a gonococului pe tegumente, mai ales perigenital. Iniial are aspect de foliculit, care se ulcereaz apoi i devine extensiv. 142

- abcese gonococice se realizeaz prin diseminarea infeciei pe cale hematogen, cu punct de plecare de la focarul genital. Pot fi unice sau multiple i pot fistuliza spontan. Gonocociile viscerale se realizeaz prin diseminarea infeciei pe cale hematogen sau limfatic. - Pelviperitonita gonococic este mai frecvent la fetie sau la tinerele fete cu gonoree neglijat. - Perihepatita gonococic (sindromul Fitzhugh-Curtis) este rar i se ntlnete la femei. - Meningita gonococic asociaz semne de meningit, iar din lichidul cefalorahidian se izoleaz gonococul. Cel mai frecvent apare n cadrul septicemiilor cu gonococ. - Miocardita, endocardita i pericardita gonococic apar n cadrul unei infecii gonococice uro-genitale. Este important s subliniem frecvena formelor asimptomatice: 6-8% dintre brbaii purttori de gonococ la nivelul cilor genitale sunt considerai purttori sntoi, iar descoperirea gonococului nu se poate face dect pornind de la examinarea secreiei uretro-prostatice. La femei, acest procent este net superior, estimat la 18-20% dintre femeile atinse de gonococie, cazuri total asimptomatice. Diagnostic de laborator Diagnosticul unei uretrite gonococice este sugerat de datele anamnestice i de cele clinice. Diagnosticul se precizeaz prin examinarea microscopic a frotiurilor realizate din secreia uretral sau prin efectuarea de culturi pe medii n general selective. Culturile sunt necesare pentru diagnosticul gonocociilor cronice la brbat, gonocociei la femeie, localizri ano-rectale sau oro-faringiene. Frotiul negativ nu exclude o gonococie i are numai valoare orientativ n cazul infeciilor cronice cu flor microbian polimorf. Rezultatele fals pozitive pe frotiuri pot fi date de microbi cu aspect microscopic asemntor, pseudogonococi sau neisserii nepatogene. Diagnosticul pe frotiuri: La brbat, recoltarea secreiei uretrale se face cu o ans flambat, din prima pictur matinal obinut prin compresia fosetei naviculare sau prin recoltare intrauretral n cazul unei secreii reduse. n formele cronice, masajul prostatic trebuie s precead recoltarea secreiei uretrale. La femeie, recoltarea se face de la nivelul uretrei, comprimat pe simfiza pubian, sau din endocol. Se mai pot realiza frotiuri i din sedimentul urinar. Se prepar dou frotiuri: - un frotiu proaspt, necesar pentru diagnosticul trichomonasului vaginalis care fagociteaz gonococul i l protejeaz de aciunea antibioticului, impunndu-se n acest caz tratarea prealabil a trichomoniazei i pentru identificarea levurilor; - un frotiu colorat Gram sau cu albastru de metilen pe care vor fi cercetai gonococii. Coloraia albastru de metilen este cea mai simpl, permind precizarea rapid a diagnosticului n uretritele gonococice la brbat. Se pot observa gonococii aezai n perechi, privindu-se prin fetele concave, dispui n interiorul leucocitelor i extracelular. Aceast coloraie poate ns da rezultate fals pozitive n prezena stafilococilor, enterococilor extracelulari. Pe de alt parte, nu ntotdeauna un rezultat albastru de metilen negativ, exclude diagnosticul.

143

Este preferabil dubla coloraie Gram, cu sensibilitate 95 % i specificitate 98%. La femei sensibilitatea este mai redus. Gonococul Gram-negativ apare colorat n roz sau rou n timp ce pseudogonococii sunt Gram-pozitivi. Diagnosticul prin culturi: Cultura constituie metoda de diagnostic cea mai exact dei este mai puin rapid. n toate cazurile, cu excepia uretritelor acute recente, trebuie efectuat cultura. Aceasta se realizeaz pe medii care conin principii nutritive, n atmosfer de 10% CO2. Menionm urmtoarele medii selective de cultur: mediul Thayer-Martin (coloniile apar n 24-36 de ore), mediul Hyl cu geloz, mediul Institutului Cantacuzino, cu snge de cal i extract de drojdie, mediul Gavrilescu-Lazr cu hidrolizat de lactalbumin. La aceste medii se adaug substane anticandidozice sau antibiotice care inhib dezvoltarea levurilor sau florei banale. Pentru diagnosticarea gonococului se apreciaz aspectul coloniilor mici, bombate, strlucitoare, aspectul frotiului i se fac probe biochimice, de fermentaie, care sunt necesare pentru diferenierea gonococului de ali coci. Diferenierea ntre N.gonorrhoeae i N.meningitis se face cu ajutorul reaciei de fermentare a zahrului (gonococul fermenteaz glucoza n timp ce meningococul fermenteaz maltoza). Coloniile de gonococ sunt oxidazo-pozitive, proprietate folosit pentru mai buna vizualizare a lor prin adugarea unui indicator, dimetil-parafenilen-diamina, care coloreaz coloniile n brun-negru datorit coninutului lor n citocromoxidaz. Recoltarea materialului patologic pentru nsmnarea pe medii de cultur, se face cu tampon de vat tratat cu alginat de calciu, care se introduce 2-3 cm n uretra anterioar. Din anus, recoltrile se fac obligatoriu prin anuscop, strict de pe mucoas. Tehnica imunofluorescenei directe, cu anticorpi monoclonali pe frotiuri din secreie patologic, permite identificarea foarte exact a gonococului. Este ns o metod costisitoare, laborioas, rmnnd o tehnic de cercetare. Testele serologice de detectare a anticorpilor antigonococici nu dau rezultate satisfctoare deoarece n infecia gonococic imunitatea este localizat. Tratament Tratamentul infeciilor uretro-genitale cu N.gonorrhoeae se face dup ce s-a stabilit un diagnostic exact. El trebuie s fie rapid i eficace. Deoarece 30 % din uretritele brbatului i 40 % din vulvovaginitele femeii au etiologii mixte, acest tip de infecii va necesita un tratament adaptat germenilor n cauz, deci la nevoie va fi un tratament combinat. Se va face obligatoriu un tratament epidemiologic tratndu-se concomitent partenerul, sursa de infecie sau/i contacii sexuali. Se contraindic consumul alcoolului, efortul fizic mare pe parcursul tratamentului. Izolarea tot mai frecvent a suelor productoare de penicilinaz (PPNG) modific evantaiul antibioticelor active asupra gonococului. Prescrierea antibioterapiei antigonococice este ghidat de criteriul clinic, criteriul biologic i economic. Se va trata diferit o uretrit acut recent i necomplicat, de o infecie gonococic cronic sau complicat. n acelai timp, antibioticele active asupra suelor de gonococ rezistente la penicilin au un cost foarte ridicat.

144

Pentru cazurile de uretrit acut sau subacut la brbat, sau de gonococie necomplicat la femeie, se mai poate aplica tratamentul-minut, ntr-o singur doz, obinndu-se astfel ntreruperea foarte rapid a lanului epidemiologic. Se difereniaz 3 grupuri de antibiotice n funcie de procentul PPNG, deci n funcie de rezistena gonococului la antibiotice ntr-o anumit zon geografic: - grupul A: pentru zone cu procent de PPNG mai mic de 5 % - grupul B: pentru zone cu procent de PPNG mai mare de 5 % - grupul C: grupul de antibiotice cu eficacitate variabil dar cu un cost economic redus. Grupul A, indicat i pentru ara noastr, cuprinde: - ampicilina p.o.: 3,5 g + 1 g probenecid, - penicilina G: 5 milioane U (cte 2,5 mil. n fiecare fes) + 1 g probenecid - penicilina G potasica: 4,8 milioane U + 1 g probenecid - doxiciclina nu poate fi administrat n tratament-minut, fiind necesare 7 zile de tratament, 200 mg p.o./zi. Este contraindicat la femeia gravid - tetraciclina: p.o. 2 g/zi, 7 zile Grupul B: - spectinomicina (contraindicat la femeia gravid): i.m., 2 g, o singur zi - cefalosporine: i.m., o zi: - cefoxitine 2 g / zi - cefotaxime 1 g /zi - ceftriaxone 250 mg/zi - quinolone: p.o., o zi: - norfloxacine 800 mg/zi - ciprofloxacine 250 mg/zi - pefloxacine 800 mg/zi Grupul C: - kanamicin: i.m. 2 g, o zi - cloramfenicol: p.o., 2,5 g/zi - biseptol: 10 cp/zi, 3 zile. Se va face control clinic i bacteriologic la 8 zile dup terminarea tratamentului. Kanamicina i cloramfenicolul sunt contraindicate la femeia gravid. Toate celelalte situaii, gonococii complicate, infecii asociate, beneficiaz de un tratament prelungit de 7 zile, cu unul din antibioticele: - ampicilin: 2 g/zi, 7 zile - ciprofloxacine: 250-500 mg/zi, 7 zile - doxiciclin: 200 mg/zi, 7 zile - amoxicilin + acid clavulanic 1,5 g/zi, 7 zile - ceftriaxona: i.m., 1 g/zi, 7 zile. Femeii gravide i se pot administra doar: penicilin, ampicilin, amoxicilin sau cefalosporine generaia a III-a. n cazul asocierii cu tricomoniaza, se administreaz la nceput fasygin (tinodazol) 2 g n doz unic sau metronidazol 2,5 g n doz unic, urmat de tratament antigonococic. Tratamentul complicaiilor. Se recomand internarea n spital, repaus. Se administreaz antiinflamatoare general asociate tratamentului antibiotic, comprese antiflogistice, antialgice. Nu trebuie s se fac masaj prostatic n prezena unei complicaii acute. 145

Se mai recomand protejare mecanic a testiculelor cu ajutorul unui suspensor n caz de orhi-epidimit. n gonocociile fetielor se pot asocia hormoni (sintofolin) n vederea modificrii epiteliului vulvo-vaginal. Teste de control al vindecrii Controlul eficienei terapeutice se va face la 8 zile dup terminarea tratamentului. Se va efectua examen bacteriologic pe frotiu realizat din secreia uretral la brbat i culturi pe medii selective la femeie din secreie uretral sau din secreia recoltat din endocol. n cazul unei secreii minime, se poate practica o reactivare cu 500 ml bere consumat cu 12 ore nainte de efectuarea controlului bacteriologic, sau instilarea n uretra anterioar a 4-6 ml nitrat de Ag 1 g la 200 ml (foarte rar utilizat). n cazul persistenei infeciei se ia n considerare posibilitatea unei infecii asociate sau persistena gonococului la nivelul reperelor anatomice. INFECIILE GENITALE CU MICOPLASME Micoplasmele sunt cele mai mici bacterii Gram-negative, fr perete celular. Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum saprofiteaz frecvent cile genitale (se gsesc la 75% din indivizii activi sexual) dar n unele condiii pot dezvolta tulpini patogene care dau manifestri clinice. Clinic: - Uretrita: se manifest acut sau subacut prin secreie seroas sau alb, arsur, prurit. n formele infraclinice secreia poate fi redus la o singur pictur matinal - Prostatit cronic - Vaginit la femei: leucoree, congestia mucoasei vaginale - Salpingit Diagnostic - cultur pe medii speciale (Shepherd). - Frotiu colorat Giemsa diluat examinat cu microscop cu contrast de faz: micoplasmele apar ca incluzii intracitoplasmatice rou-violet. - Diagnostic serologic prin reacii de fixare a complementului, de precipitare, de aglutinare. Tratament. Const n administrarea de doxiciclin 100 mg de 2 ori pe zi, 7 zile sau azitromicin n doz unic de 1 g.

146

INFECIILE UROGENITALE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS Chlamidiile unt microorganisme intermediare ntre virusuri i bacterii care triesc intracelular. Exist trei specii de Chlamydia : - C. Trachomatis: determin mbolnviri la om, uretrite i limfogranulomatoza venerian - C. Psittaci: determin ornitoza i psitacoza la psri iar la om are manifestri pulmonare cu febr - C. Pneumoniae cu simptome respiratorii. Infecii urogenitale la femei. Cervicit. Simptomatologia const n secreie alb-glbuie asociat cu prurit i arsur la nivelul introitului. La examenul cu valve se pate constata sngerare de contact la nivelul cervixului Boal inflamatorie pelvian. Apare la 10% dintre paciente. Se manifest prin dureri abdominale, febr, piosalpingit dup care se poate ajunge la fibroz a trompelor cu sterilitate secundar. Infecii ale tractului urinar. Se manifest prin disurie, meat urinar rou, hematurie, manifestri de cistit. Infecie a glandei Bartholin Infecii urogenitale la brbai Uretrit. Uretrita cu C. Trachomatis reprezint 50% din uretritele brbatului. Aceast infecie poate succeda adesea unei uretrite gonococice i este responsabil de persistena simptomatologiei. Se manifest prin secreie uretral seroas sau glbuie, arsur, dificultate la miciune i disurie. Exist forme acute, subacute i cronice. Epididimit. Infecia se poate propaga la epididim, de obicei unilateral. Se manifest prin infiltrarea testicolelor, ngroarea canalului deferent, febr, durere. Diagnostic de laborator. Este important recoltarea corect a materialului patologic, adic a secreiei uretrale sau de la nivelul cervixului cu un tampon de bumbac, utilizarea mediului de transport. - examen microscopic direct pe frotiu colorat Giemsa: se pun n eviden incluziuni intracelulare corespunztoare chlamidiilor. - Cultura se face pe medii speciale(celule McCoy sau HeLa). Culturile sunt ns costisitoare - test ELISA prin care se pune n eviden antigenul chlamidian - imunofluorescen direct - Test serologic: evideniaz prezena anticorpilor IgM corespunztori infeciei acute. Tratament Se face cu Doxiciclin, 100 mg de 2 ori, 7 zile sau Azitromicin 1 g n doz unic. Ca tratamente alternative se propun eritromicina, ofloxacine, claritromicine. Ciclinele i fluorochinolonele sunt contraindicate n sarcin. CANDIDOZE GENITALE Infecia este determinat de specia Candida albicans i poate interesa aparatul genital i urinar. Se poate transmite att pe cale direct, prin contact sexual ct i pe cale indirect, prin obiecte de lenjerie contaminate. Apariia candidozelor urogenitale este favorizat de anumii factori : diabet zaharat, tratament cu antibiotice, corticoterapie, contraceptive, afeciuni maligne care reduc aprarea 147

imunitar. Candida care face parte din flora vaginului i exacerbeaz activitatea i devine patogen (pseudofilamenteaz) inducnd o anumit simptomatologie. Clinic. Infecia candidozic la femei se manifest prin : vaginita candidozic : se manifest prin leucoree abundent, de consisten cremoas, prurit vulvar, eritem vaginal colpit cu mai multe aspecte: eritematoas, purulent, eroziv, pseudomembranoas fenomene urinare : disurie, polakiurie Candidoza vaginal poate fi recidivant dac nu se trateaz i factorii favorizani. Infecia candidozic la brbat balanita candidozic : edem al anului balano-prepuial, eritem difuz al glandului cu depozit albicios. Uneori apar vezicule, fisuri, papule eritematoase. Balano-postita se poate manifesta acut sau cronic. n formele cronice intr n discuie ntreinerea infeciei de la partener infectat sau factori favorizani persisteni. uretrita candidozic este o manifestare mai rar a infeciei. Diagnostic de laborator. - examen microscopic direct al secreiei vaginale care se depune pe lam ntr-o pictur de ser fiziologic. Se pun n eviden celulele levurice, pseudofilamentele care sunt semn de patogenitate. - Cultura pe mediu Sabouraud sau Nikerson permite identificarea candidei. - Determinarea sensibilitii la antimicotice se poate face prin antifungigram. Tratament. Tratamentul local const din: - imidazolice aplicate sub form de ovule: miconazol, clotrimazol, econazol, - nistatin ovule - fenticonazol ovule Tratamentul general se recomand mai ales dac este asociat i o candidoz digestiv. Se poate alege ntre: - fluconazol - ketoconazol - miconazol TRICHOMONIAZA GENITAL Infecia este dat de un protozoar flagelat, Trichomonas vaginalis. Se transmite pe cale sexual. Pot exista i purttori sntoi de trichomonas la care la un moment dat infecia devine simptomatic. Clinic. Se manifest prin : vulvo-vaginita trichomoniazic : debut brusc prin senzaie de arsur, disconfort, congestia mucoasei vaginale, leucoree cu secreie de culoare alb-glbuie, mirositoare. Apare i disurie, dispareunie, edem al labiilor, hemoragii punctiforme la nivelul cervixului. la brbat se poate manifesta rar uretrita trichomoniazic cu secreie muco-purulent sau mucoseroas, arsur, disurie. 148

Diagnostic: - examen microscopic direct: secreia se depune pe lam n ser fiziologic. Se observ parazitul datorit micrilor lui i polinucleare. - Frotiu colorat May-Grunwald-Giemsa: se observ corpul parazitului colorat n albastru iar flagelii n rou. Tratament. - Tratament sistemic: metronidazol: 500 mg de 2 ori pe zi, 7 zile sau 2g n doz unic. Este obligatorie tratarea partenerului. - Tratamentul local nu este eficient. Se poate ncerca cu metronidazol sau clotrimazol la femei cu sarcin avnd n vedere c tratamentul sistemic cu metronidazol este contraindicat. VAGINITA NESPECIFIC Cel mai frecvent este determinat de infecia cu Gardnerella vaginalis. Poate coexista cu Candida, Micoplasme, Trichomonas. Se transmite uor pe cale sexual. Clinic Se manifest prin secreie vaginal alb-seroas, un miros deosebit de neplcut, de pete dat de prezena anaerobilor. Mirosul se intensific dac se trateaz secreia depus pe lam cu hidroxid de potasiu 10%. n plus apare prurit, senzaie de arsur, inflamaie discret a labiilor. Diagnostic de laborator. - frotiu colorat Giemsa evideniaz celule epiteliale grupate acoperite de numeroase bacterii (Clue cells) - cultur pe mediu selectiv (Casman). Tratament - metronidazol 800 mg/zi, 7 zile asociat cu amoxicilin 2 g/zi, 5 zile - clindamicin - doxiciclina este mai puin eficient Ca i n cazul tuturor infeciilor cu transmitere sexual va fi tratat i partenerul.

ANCRUL MOALE Sindrom de fond. Este o afeciune cu transmitere sexual, acut, autoinoculabil, caracterizat prin ulceraii genitale, dureroase, adenopatie inflamatorie i determinat de Haemophylus Ducreyi. Epidemiologie. Este endemic n rile tropicale i subtropicale, n mari centre portuare. Este o afeciune foarte contagioas: se transmite aproape ntotdeauna prin raport sexual. Este mai frecvent la brbat dect la femeie. Etiologie Infecia este produs de Haemophylus Ducreyi, bacil Gram negativ de 1,5 , cu extremiti rotunjite, mai colorate dect centrul mai clar. Este prezent n interiorul sau n afara polinuclearelor. Se examineaz pe frotiuri colorate cu albastru de metilen sau Giemsa realizate din secreie purulent de bacili dispui n lanuri lungi cu aspect de "lanuri de biciclet". Clinic i evoluie

149

Incubaia este scurt, 3-5 zile, excepional depete 15 zile. ancrul moale apare la nivelul organelor genitale: prepu, fren, pube, anul balano-prepuial, comisura posterioar i labiile mari la femei. Este unic iniial, apoi devine multiplu prin autoinoculare. Aspect: Papula eritematoas iniial se transform n pustul, apoi ulceraie dureroas, 0,5-1,5cm, rotund sau ovalar, profund, cu margini decolate, cu lizereu glbui dublat la exterior de o linie roie sau hemoragic (semnul Petges). Baza ancrului nu este indurat. Adenopatiile apar la 30-60% din cazuri. Sunt favorizate de lipsa repausului. Sunt uni - sau bilaterale. Apar n primele 15 zile de evoluie a ancrului. Sunt reprezentate de ganglioni inflamatori, dureroi, cu periadenit care evolueaz spre ramolire i fistulizare. Forme clinice - forme indolore, ancrul pitic (simuleaz herpesul), ancrul fugace (se vindec spontan, trece neobservat), ancrul gigant, ancrul fagedenic (cu necroz, extindere rapid, distrucia organelor genitale) - localizri extragenitale: buz, limb, degete Evoluie - complicaii. Tratat, boala se vindec n 18-21 zile. Nu confer imunitate de protecie. Complicaiile sunt loco-regionale, sensibile la tratament. - Abcesul (bubonul): Adenopatia sufer un proces de ramolisment, se ulcereaz, iar starea general se modific, cu febr. - Fagedenismul: este foarte rar. Pornind de la abces sau leziunile de autoinoculare, ulceraia devine extensiv, cu margini decolate, cuprinde regiunea abdomino-crural atingnd dimensiuni foarte mari. Se vindec foarte greu i poate determina mutilri ale penisului. - Hemoragii, Limfangita dorsal a penisului - Fimoz, parafimoz. Diagnostic de laborator Examene bacteriologice: H.Ducreyi este cutat la nivelul ancrului i al adenopatiei de acompaniament. Se fac: - frotiuri colorate cu albastru de metilen sau Giemsa - nsmnri pe medii de cultur cu factori de cretere i CO2. Diagnostic diferenial Se face cu: - ancrul sifilitic, sifilide secundare, ancrul mixt - herpesul: foarte dureros, recidivant, - aftoza genital: leziuni dispuse n coroan, examen bacteriologic negativ - ancrul scabios - ancrul din limfogranulomatoza venerian Tratamentul se face cu: - sulfamide: asociaia sulfametoxazol-trimetoprim, 4 cp de 480 mg pe zi, 10-21 zile; sulfizoxazol 1 g de 4 ori pe zi, pn la 20 zile - streptomicin i.m., 1 g pe zi, 6 zile - kanamicin, 500 mg de 2 ori pe zi, 6-14 zile - eritromicin, 2 g pe zi, 10 zile -vibramicin i.m., 1 g pe zi. Penicilina nu este activ. n caz de fimoz nu se face circumcizie dect dup 2 luni de la vindecare. n cazul asocierii cu condiloamele acuminate asociate, se trateaz nti ancrul moale. 150

Abcesul nu se incizeaz (risc de fagedenizare), ci se puncioneaz. Se impune tratamentul simultan al partenerilor sexuali. Declararea bolii este obligatorie. LIMFOGRANULOMATOZA INGHINALA SUBACUTA BENIGNA (LGB) Sindrom de fond. Este o afeciune cronic cu transmitere sexual, caracterizat prin ancrul limfogranulomatos genital i adenopatie regional, infecia fiind determinat de Chlamydia trachomatis. Epidemiologie Este rspndit n lumea ntreag, fiind mai frecvent n regiunile tropicale i subtropicale. n Europa se ntlnete sporadic. Se transmite prin contact sexual i de la mam la nou-nscut n timpul naterii. Nu pare s existe cale de transmitere transplacentar. Rezervoare infectante sunt: bolnavii i purttorii sntoi. Etiologie LGB este determinat de Chlamydia trachomatis, serotipurile L1,L2,L3; este o bacterie care posed ADN i ARN, cu perete identic cu al bacteriilor Gram negative. Se divide prin fisiune binar. Parazitismul lor este strict intracelular, deoarece sunt incapabile s produc ATP. Prezint dou tipuri de antigene: - un antigen comun tuturor suelor de Chlamydia, format dintr-un complex nucleoproteic de lecitin i care determin anticorpi neprotectori; - antigene specifice, proteine constituente de suprafa, care determin anticorpi protectori ce mpiedic penetrarea bacteriei n celul fr a afecta bacteriile deja intrate n celul. Se explic astfel existena purttorilor sntoi de Chlamydia trachomatis. Clinic i evoluie Ne gndim la LGB n faa urmtoarei simptomatologii: - leziune genital sau anal iniial (stadiul I). Survine la 3-30 zile (medie 7-12 zile) dup contactul infectant. Are aspectul unei papule, eroziuni herpetiforme, ulceraii indolore, tranzitorii. Se vindec spontan sau dispare aproape nesesizat n 50% din cazuri. Poate avea i alte localizri: uretr, limb, gur, degete. - adenopatie inghinal (stadiul II): unilateral adesea, unic sau multipl, inflamatorie, fixat la piele i de ganglionii vecini printr-un proces de periadenit, dureroas, formnd dou grupuri ganglionare, superior i inferior (semnul anului). Poate s apar i la femei dar mai puin frecvent (20% din cazuri). Apare la una-dou sptmni dup leziunea iniial i reprezint principalul motiv al consultaiei medicale. n lipsa tratamentului, ganglionii se ramolesc, devin fluctueni, fistulizeaz n unul sau mai multe puncte prin care se elimin puroi. n stadiul II apar i leziuni ano-rectale: proctit acut sau subacut tradus prin dureri rectale, tenesme, secreie muco-purulent. Pot exista: fisuri anale, ulceraii, condiloame perianale, rectit ulceroas simulnd amobiaza. Stadiul II se caracterizeaz prin diseminare sanguin cu semne generale: febr, dureri abdominale, artralgii, hepato-splenomegalie, meningism. - Stadiul III este consecina leziunilor secundare netratate. 151

Sindromul inghinal poate determina elefantiazis penian sau al scrotului. Prectita cronic, dup luni i ani de evoluie, determin o ano-rectit proliferant i stenozant, cu leziuni vegetante, cu fistule i abcese (sindrom Jersild). Este posibil transformarea carcinomatoas dup mai muli ani de evoluie. Alte complicaii n absena tratamentului: uretrit cronic, salpingita cronic stenozant cu sterilitate, estiomen vulvar. Forme clinice - la femeie: sindrom inflamator genito-ano-rectal, adesea pseudo-chirurgical - forme netratate i evolutive: posibilitate de diseminare pe cale sanguin i limfatic, determinnd: - sindrom infecios: cefalee, febr, reacie meningian - artrite - semne cutanate nespecifice: erupie scarlatiniform, eritem nodos, eritem polimorf, urticarie - forme recurente: dup tratament insuficient sau tardiv - forme asimptomatice: la purttori sntoi - forme cervicale: n cazul raporturilor uro-genitale; sunt de obicei unilaterale i se pot asocia cu localizare inghinal. Formele cervicale risc s fie confundate cu: sifilis, tuberculoz, micobacterioze atipice, carcinom, metastaz, limfom, boal Hodgkin, sarcoidoz - forme asociate cu alte boli cu transmitere sexual: - ancrul moale determinat de Haemophylus ducreyi (insensibil la cicline) - sifilis, herpes, gonoree, donovanoz, amebiaz anal - infecie HIV. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe izolarea C.trachomatis sau pe determinrile serologice. - Izolarea suelor de C.trachomatis, serotip L, se realizeaz pornind de la prelevri din zonele infectate: - puncia abcesului inghinal - prelevare uretral - prelevare rectal sau biopsie rectal. - Se fac nsmnri pe culturi de celule in vitro: HeLa 229 sau Mc Coy. - Se recunoate biotipul L pe baza: - caracterului invaziv al suelor pe aceste culturi - pasaj facil n serie fr centrifugare - capacitate patogenic la oarece. Aceast metod d rezultate bune n 55% din cazuri. - Utilizarea anticorpilor monoclonali permite determinarea precis a serotipurilor L1, L2, L3. - Testul de fixare a complementului este puin specific, pentru c el pune n eviden un antigen comun tuturor Chlamydiilor. Acest test nu poate detecta o infecie genital necomplicat. Valorile lui se iau n considerare n cazul unei seroconversii cu multiplicare de patru ori a valorii anticorpilor. Se iau n considerare titre mai mari de 1: 32 n salpingite, proctocolite, perihepatite, limfogranulomatoz venerian. 152

- Micro-imuno-fluorescena cu antigen proteic de C. trachomatis are o mai mare sensibilitate li specificitate dar este mai greu de efectuat. - IDR cu "antigen" Frei este abandonat n prezent. Alte semne biologice nespecifice: hiperleucocitoz moderat, VSH moderat crescut, hipergamaglobulinemie policlonal, reacii serologice treponemice fals pozitive. - Biopsia ganglionar nu prezint interes; se evideniaz un infiltrat inflamator granulomatos, nespecific: micro-abcese, nconjurate de coroan limfo-histocitar, celule gigante, necroz de cazeificare. Diagnostic diferenial. Se discut n dou situaii: n prezena adenopatiei inghinale se exclude: - luesul: ganglioni duri, mobili, nedureroi, nesupurativi, coexist cu ancrul - adenopatie TBC; coexist cu alte localizri TBC - adenopatie ancroas: evoluie acut, coexist cu ancrul moale - tularemie - pasteureloze - boala ghearelor de pisic n prezena leziunilor anale se exclude: - gonoree anal - amebiaz - complicaii hemoroidale - localizri anale ale sifilisului - localizri ano-rectale ale bolii Crohn - carcinom anal. Tratamentul Const n administrarea unuia dintre antibioticele: - Tetraciclin: 500 mg de 4 ori pe zi, timp de 21 de zile; - Doxiciclin sau Minociclin: 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 15 zile; - sulfamide: sulfametaxol, 1 g de 2 ori pe zi, 21 de zile; - Eritromicin: 500 mg de 4 ori pe zi, 21 de zile. Ganglionii ramolii (buboni) nu trebuie incizai din cauza riscului de elefantiazis. Ei trebuie puncionai, iar secreia purulent, aspirat. n principiu, manevrele chirurgicale sunt contraindicate n faza acut a bolii, n aceast perioad administrndu-se exclusiv antibiotice. Dac rspunsul clinic este incomplet, se face o a doua serie terapeutic. Se trateaz pe ct posibil toi contacii. Declararea anonim este obligatorie.

153

BIBLIOGRAFIE 1. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landhaler M. Braun-Falcos Dermatology, Springer, 2009 2. Weller R, Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology, Blackwell Publishing, 2008 3. Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. McGrawHill, 2008 4. Bolognia JL, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology, Mosby, 2008 5. MAIER N: Patologie cutanat, Casa Crii de tiin, 1998-1999 6. MYGIND N: Essential Allergy, Blackwell Scientific Publications, 1991 7. RIHOUX J-P: The Allergic Reaction, Imprimerie Lielens, 1993

154