Ford Foundation New York, N.Y.

SADE REPRODUTIVA: UMA ESTRATGIA PARA OS ANOS 90

Condensado do Relatrio de 1990 elaborado pelo Dr. Jos Barzelato e Margaret Hempel

PREFCIO A Fundao Ford tem tido um longo interesse em problemas relacionados com populao e desenvolvimento. Aps uma extensa reviso do trabalho da Fundao no campo populacional, o Quadro de Conselheiros aprovou recentemente um oramento de U$ 125 milhes para um perodo de dez anos com a finalidade de reorganizar um programa que far dos direitos reprodutivos sua pea central, e enfatizar os fatores sociais, culturais e econmicos que influenciam a sade reprodutiva. Este relatrio descreve as principais caractersticas deste novo programa, que abrange um trabalho a ser realizado em trs diferentes reas: A. Pesquisa e treinamento em Cincias Sociais para expandir o conhecimento sobre os fatores scio-econmicos e culturais que afetam a sade reprodutiva. B. Projetos que ajudaro as mulheres a articular aes relativas s suas necessidades em sade reprodutiva tanto no nvel familiar como comunitrio e poltico. C. Debate pblico destinado ao desenvolvimento de novos esquemas ticos e legais em sade reprodutiva apropriados para a cultura e as tradies de diferentes sociedades. Este relatrio est sendo publicado para uma audincia mais vasta na esperana de que outros doadores possam juntar-se a ns no financiamento desta abordagem abrangente da sade reprodutiva. Os principais autores deste trabalho so Jos Barzelato, M.D., ex diretor do Programa de Reproduo Humana da Organizao Mundial da Sade, que est agora dirigindo nosso novo programa de sade reprodutiva, e Margaret Hempel, funcionria do programa de sade reprodutiva.

O CONTEXTO DEMOGRFICO Durante os ltimos quarenta anos o mundo testemunhou um crescimento populacional sem precedentes, passando de 2,5 bilhes em 1950 a 5,3 bilhes em 1990. A maior parte deste crescimento ocorreu em pases em desenvolvimento. Na ausncia de declnios significativos de fertilidade e com a sobrevivncia de um maior nmero de crianas, a populao de muitos pases em desenvolvimento continua a crescer rapidamente. Como resultado, a populao mundial est agora aumentando de 91 milhes de pessoas por ano. Este crescimento continuar a uma taxa um pouco menor no vigsimo primeiro sculo antes de nivelar-se em um patamar estimado de 11 bilhes de pessoas. A maior parte deste crescimento ocorrer entre os pases pobres do mundo, 94% em pases em desenvolvimento. Estima-se que a Europa crescer em apenas 6 milhes de 1990 at o ano 2000, a partir do qual decrescer em torno de 22 milhes nos vinte e cinco anos seguintes. O rpido crescimento da populao mundial resultou em um aumento macio do nmero de pessoas que vivem na pobreza. O aumento do nmero de crianas reduz a capacidade das famlias e das sociedades como um todo de produzir alimento, vesturio, habitao, educao e cuidados de sade. Os jovens encontraro dificuldade para trabalhar em sociedades onde a oferta de emprego se tornar reduzida. Durante a dcada de 50 e 60, em resposta a uma crescente preocupao em relao ao aumento do nmero absoluto de pessoas no mundo, as fundaes privadas financiaram a pesquisa e o desenvolvimento de polticas e servios destinados a reduzir as taxas de crescimento populacional. Nos anos 70 as Naes Unidas e outros pases em desenvolvimento, movidos pelas mesmas preocupaes, comearam a atuar neste campo e no fim dos anos 80 praticamente todos os governos passaram a adotar polticas populacionais, na maioria dos casos com o objetivo de reduzir o crescimento populacional. As primeiras polticas populacionais foram baseadas na "transio demogrfica" que se seguiu revoluo industrial ocorrida na Europa e nos Estados Unidos. medida que a duplicao da populao mundial ia sendo documentada no final dos anos 50, os pases em desenvolvimento viram-se diante de taxas de crescimento e aumentos absolutos de populao muito acima daqueles vivenciados pela Europa. Como resposta a estes desenvolvimentos, aqueles que se preocupavam com as conseqncias do rpido crescimento populacional buscaram caminhos para incentivar a adoo de padres de famlias menores nos pases de elevada fertilidade. No incio dos anos 60 os primeiros contraceptivos modernos, - as plulas e os dispositivos intrauterinos (DIUs) -, foram desenvolvidos. Os novos contraceptivos foram considerados mais seguros e mais efetivos dos que os mtodos contraceptivos tradicionais. Uma vez que os pases industrializados haviam alcanado tamanhos menores de famlia sem o uso dos modernos contraceptivos, pensava-se que o aumento da oferta dos novos mtodos mdicos iria acelerar a transio demogrfica nos pases em desenvolvimento. A escassez de dados e anlises demogrficas, especialmente nestes pases, conduziu a Fundao Ford, e subsequentemente outros doadores, a conceder fundos substanciais para o estabelecimento de centros de estudos de graduao em demografia, primeiro nos Estados Unidos e logo depois nos pases em desenvolvimento. A melhor compreenso, tanto das causas como das conseqncias do rpido

3 crescimento populacional mostrou-se crtica para o desenvolvimento de num amplo consenso em relao necessidade de reduzir tal crescimento. Ao mesmo tempo em que a disciplina da demografia se desenvolvia, a pesquisa em contraceptivos realizava avanos considerveis. Aqui tambm a Fundao Ford desempenhou um papel de liderana na promoo da pesquisa e na motivao de outros doadores. Encorajados pelo desenvolvimento da plula e dos DIUs nos anos 60, os pesquisadores e doadores concentraram-se na descoberta de novos e melhores mtodos contraceptivos. Como resultado, h mais, e muito mais seguros, contraceptivos disponveis atualmente do que vinte e cinco anos atrs. Enquanto a pesquisa demogrfica e o desenvolvimento contraceptivo avanavam nas instituies acadmicas e nas pesquisas dos laboratrios, havia, nos pases em desenvolvimento, todo um esforo paralelo para fornecer servios de planejamento familiar, especialmente para as mulheres. As taxas de uso de contraceptivos evidenciam uma correlao com as mudanas dos padres de fertilidade. Nos anos 50 at a metade dos anos 60 as estatsticas de fertilidade mostram poucas variaes nos pases em desenvolvimento. No final dos anos 80, aps diversas dcadas de esforos de planejamento familiar, de aumento no uso de contraceptivos e de mudanas econmicas e sociais, a maioria dos pases latino-americanos e asiticos experimentou um decrscimo de 25% em suas taxas de fertilidade. Em contraste, a frica sub-saariana e os pases rabes, com menores taxas de uso de contraceptivos, e menor sucesso em seu desenvolvimento geral, continuam a mostrar uma pequena mudana de fertilidade. Na anlise da contribuio dos programas de planejamento familiar no declnio da fertilidade dos pases em desenvolvimento torna-se difcil separar o efeito da maior oferta de contraceptivos de um nmero de mudanas sociais e econmicas que ocorreram simultaneamente. Por exemplo, a mortalidade infantil caiu para a metade, a expectativa de vida aumentou em dezessete anos, o analfabetismo diminuiu 19 pontos percentuais (o feminino diminuiu 16 pontos), e a educao primria e secundria aumentou 21 pontos percentuais (a feminina aumentou 25 pontos). Estima-se que estes melhoramentos na qualidade de vida, mesmo nos nveis modestos aqui descritos, sejam responsveis por uma influncia independente sobre a adoo de mtodos de planejamento familiar. Uma tentativa para quantificar o efeito relativo da parcela devida aos melhoramentos scio-econmicos e da parcela devida aos programas de planejamento familiar no declnio da fertilidade mostrou que quase 60% deve ser associado s variveis scio econmicas, e pouco mais dos restantes 40% ao planejamento familiar. Passou-se a questionar, portanto, se apenas a promoo da oferta de contraceptivos e servios estritos de planejamento familiar poderia criar um aumento sustentvel no uso de contraceptivos. Em muitos pases este uso havia-se nivelado em ndices que ainda favoreciam um rpido e contnuo crescimento populacional. Ademais, muitas pessoas decidiam no limitar seu crescimento populacional, mesmo se os contraceptivos estivessem disponveis.

A PREOCUPAO PELA QUALIDADE DE VIDA. As ltimas duas dcadas testemunharam um crescimento dos movimentos feministas e uma grande preocupao na sociedade como um todo por aquilo que frequentemente chamado de "qualidade de vida". Esta preocupao foca-se na reduo da iniqidade e da discriminao e na divulgao da clara discriminao contra as mulheres quando o seu status depende de sua capacidade de gerar filhos. Nos anos 80 um entendimento mais profundo das complexidades do processo pelo qual as pessoas tomam decises reprodutivas e destas conseqncias para toda a famlia comeou a mudar o

4 esquema conceitual a partir do qual as polticas populacionais era discutidas. O reconhecimento de uma discriminao histrica contra as mulheres em muitos aspectos de suas vidas conduziu a um entendimento mais amplo de que o status das mulheres um fator chave na sua capacidade e motivao de controlar sua fertilidade. Em grande parte do mundo, as mulheres tm maior probabilidade de serem desnutridas, pobres e analfabetas do que os homens. Tm tambm menos oportunidades de obter remunerao e menos acesso aos cuidados de sade e educao. Nos pases em desenvolvimento as mulheres esto cada vez mais entrando para o mercado de trabalho remunerado, mas a maioria permanece em empregos de elevada segregao e baixos salrios. Estes fatores influenciam a percepo de segurana pessoal e conseqentemente afetam suas decises reprodutivas. As famlias numerosas so vistas freqentemente como fonte de segurana social e econmica. Em muitas sociedades, entretanto, as mudanas nas condies sociais e econmicas e o melhoramento das oportunidades para as mulheres tm contrariado os incentivos tradicionais para maiores famlias. A correlao mais constante verifica-se entre a educao da mulher e o menor tamanho familiar. Estima-se que o melhoramento da educao feminina, medida que outras oportunidades tornam-se disponveis, motiva o desejo por um menor tamanho familiar. Estas descobertas trazem luz o fato de que uma melhor sade reprodutiva est estreitamente interrelacionada com o status das mulheres. Segundo um trabalho publicado sobre poltica populacional e sade da mulher, "as mulheres devem ser capazes de alcanar status social e dignidade, administrar sua prpria sade e sexualidade, e exercitar seus direitos bsicos na sociedade em parceria com os homens..."
[Adrienne Germain and J. Ordway: Population Control and Women's Health: Balancing the Scales. International Women's Health Coalition, June 1989]

Entretanto, claro que muitas mulheres so impedidas de alcanarem este status por causa de normas legais, sociais e culturais. Enfrentar estes problemas envolve temas to delicados como uma educao sexual precoce e mudanas no papel e no status da mulher na sociedade, tpicos que muitos governos e agentes da sade preferem evitar. Em novembro de 1989 o "Frum Internacional sobre Populao no Vigsimo Primeiro Sculo", realizado em Amsterd e patrocinado pelo Fundo de Atividades Populacionais das Naes Unidas, em seu documento conclusrio, intitulado "Declarao de Amsterd", estabeleceu que "as mulheres esto no centro do processo de desenvolvimento e o melhoramento de seu status e a extenso em que elas so livres para tomarem decises que afetem suas vidas e as de suas famlias ser crucial na determinao das taxas de crescimento populacionais futuras". Ademais, as decises reprodutivas feitas pelos indivduos e pelas sociedades envolvem julgamentos morais e valores ticos. Os parmetros dentro dos quais estas decises so tomadas esto sendo crescentemente desafiadas pelas novas tecnologias assim como pelas mudanas scio-econmicas. Daqui se origina a necessidade de uma maior explorao por parte de indivduos e associaes, sejam estas religiosas, sociais, polticas ou cientficas, das dimenses morais e ticas da reproduo. O recente aparecimento da Biotica, em que os temas reprodutivos desempenham um papel considervel, uma

5 resposta necessidade da reflexo tica nestas reas. A diversidade de pontos de vista e a intensidade crescente das discusses pblicas em temas reprodutivos colocam em evidncia a necessidade de um maior respeito pelo pluralismo. Embora o debate pblico seja caracterizado pelo conflito de consideraes religiosas e morais, a legislao em matrias reprodutivas mostra-se crescentemente secularizada. Os contraceptivos agora so legalmente disponveis em quase todo lugar e os governos esto dando aprovao legislativa aos modernos mtodos de "procriao assistida", com restries variveis. Mais ainda, h uma tendncia da legislao no sentido de liberalizar as indicaes para o aborto, embora restringindo-o ao incio da gravidez. Exemplos proeminentes so um nmero de pases europeus com fortes tradies catlicas, tais como a Blgica, a Itlia e a Espanha, que recentemente legalizaram o aborto. Trazer a perspectiva tica discusso sobre comportamento reprodutivo e a preocupao populacional enriqueceu o debate, mas tambm aumentou a sua complexidade.

OS PROGRAMAS ANTERIORES DA FUNDAO FORD Conforme notado anteriormente, a Fundao Ford desempenhou um papel de liderana na promoo da pesquisa, da discusso poltica e da oferta de servios desde que os temas populacionais vieram pela primeira vez ao debate pblico no final dos anos 50. Inicialmente os principais temas do trabalho da Fundao foram:

A. A pesquisa e o treinamento em Cincias Sociais relativas aos temas populacionais, particularmente a demografia e, mais tarde, a administrao e as comunicaes dos programas de planejamento familiar; B. A pesquisa em cincias reprodutivas, o desenvolvimento e segurana de contraceptivos, e a construo da capacidade de pesquisa em pases em desenvolvimento; C. O financiamento de programas de planejamento familiar em pases em desenvolvimento. Desde 1952 at o incio dos anos 80, a Fundao disponibilizou U$ 260 milhes para estas atividades. Aps vinte e cinco anos de experincia, a Fundao viu a necessidade de uma abordagem mais abrangente para as questes populacionais. Incentivada por uma reviso em meados da dcada de 80 e por uma renovao da preocupao nacional para com temas relacionados com populao e sade reprodutiva, a Fundao desenvolveu uma nova poltica de populao e sade reprodutiva para os anos 90.

O DESAFIO ATUAL Em resposta a este desafio, a Fundao pode combinar sua longa experincia no campo populacional, seu compromisso no melhoramento das vidas das mulheres desfavorecidas e a experincia de sua equipe em cincias sociais. A Fundao espera demonstrar que possvel estar

6 preocupado simultaneamente com o crescimento populacional, com os direitos das mulheres e com a eqidade. Isto, porm, exigir uma nova conceitualizao da sade reprodutiva em seu contexto sciocultural e, em seguida, demonstrar que programas fundamentados neste novo pensamento so viveis. Embora a Fundao esteja convencida que o modo melhor e o mais efetivo de abordar as questes populacionais seja atravs do foco sobre as mulheres, ela tambm est consciente de que as mulheres no podem ser vistas como um meio de alcanar um fim, mas como indivduos cujos direitos e decises reprodutivas devem ser respeitados em seu prprio direito. At o momento, o planejamento familiar e outros servios de sade reprodutiva tm estado em sua maior parte sob a responsabilidade da profisso mdica, que freqentemente aborda a reduo da fertilidade como uma questo de obedincia a recomendaes mdicas: as mulheres devem seguir as ordens dos mdicos. Mas as mulheres deveriam ser encorajadas a compartilhar suas prprias experincias, reconhecer problemas comuns, e desenvolver confiana em sua habilidade individual e coletiva para mudar suas condies de sade. Implementar a sade reprodutiva tambm requer ateno para a qualidade dos servios oferecidos. A maioria dos programas de sade nos pases em desenvolvimento no considera adequadamente as preocupaes das mulheres, e h poucas oportunidades para que as mulheres contribuam para o desenvolvimento de tais programas. Fatores scio-culturais, incluindo o status das mulheres na sociedade e a interao cliente-provedor, desempenham um papel pelo menos to importante quanto a tecnologia e a capacidade clnica no sucesso dos programas de sade reprodutiva. Apesar disso muitos governos falharam ao desconsiderarem estes fatores, em parte porque no era claro como poderiam ser desenvolvidos programas abrangentes com orientao na mulher. Como conseqncia, h poucos modelos de polticas nacionais de sade reprodutiva que tenham uma preocupao pela eqidade e pelos direitos da mulher. A Fundao Ford prope uma abordagem que ir focar os fatores sociais, econmicos e culturais que influenciam a sade reprodutiva tal como definida anteriormente. A programao da Fundao pretende trazer a perspectiva das cincias sociais para administrar questes que tem sido at o momento em grande parte o domnio da profisso mdica. Ela se focalizar nas mulheres e dar ateno especial s necessidades das mulheres atravs de seu ciclo de vida reprodutiva. Incluir projetos direcionados s necessidades especficas dos adolescentes, tanto mulheres como homens; e ir promover a discusso e a educao sobre a sexualidade humana, a qual, embora fundamental a todos os aspectos da sade reprodutiva, permanece largamente ignorada. Esta abordagem no pode omitir-se em reconhecer a necessidade de promover o aborto seguro. A colocao das mulheres desfavorecidas no centro dos programas de sade reprodutiva requer um compromisso em entender as mulheres e suas vidas. Isto somente poder ser conseguido atravs do envolvimento das prprias mulheres na avaliao dos programas e atravs da pesquisa cuidadosa das cincias sociais. Um entendimento dos aspectos sociais que afetam a sade reprodutiva depende em parte de um nmero de disciplinas da cincia social, particularmente a antropologia, a sociologia e a economia. Estas sub-disciplinas tendem a seguir duas orientaes. A primeira pode ser encontrada principalmente nos departamentos de cincias sociais das principais universidades, possui uma orientao terica e raramente est vinculada a problemas definidos medicamente. Sua principal deficincia sua orientao puramente sociolgica, enfatizando as disciplinas tericas e carecendo de implicao para a ao. A segunda orientao mais aplicada profisso mdica. Os cientistas sociais que esto vinculados a escolas de medicina ou de sade pblica freqentemente abraam esta abordagem. Infelizmente, estes cientistas sociais tendem a trabalhar como uma capacidade auxiliar em vez de parceiros na pesquisa. Acrescentam uma perspectiva de cincia social a problemas medicamente

7 definidos, como a descontinuidade do uso de contraceptivos, diarria, infeces respiratrias, ou mortalidade materna. Este tipo de informao til para gestores de programas de sade mas raramente geram uma viso nova no relacionamento entre o modo como as mulheres e as crianas vivem e sua sade, particularmente porque os cientistas sociais que trabalham nas instituies mdicas normalmente tem um baixo nvel de interao com seus colegas que trabalham nas demais instituies de cincia social. Faz-se necessrio um novo tipo de interesse das cincias sociais na rea da sade que combine a fora tanto da orientao terica como da aplicada. Cremos ter chegado agora o momento em que a Fundao Ford reoriente sua programao em uma abordagem holstica para os direitos e a sade reprodutiva, medida que muitos governos e organizaes em todo o mundo comeam a questionar as abordagens passadas e buscam novas maneiras de alcanar programas populacionais e de sade mais efetivos e mais justos. A Fundao Ford tradicionalmente tem trabalhado com comunidades e povos desfavorecidos no desenvolvimento de um entendimento e de solues de seus problemas dentro de uma perspectiva societria em vez de tcnica. A experincia da Fundao com fazendeiros e sistemas de irrigao de pequeno porte pode ilustrar as vantagens de trazer a perspectiva das cincias sociais em algo que havia sido at ento amplamente considerado como uma rea puramente tcnica. Os especialistas em irrigao tendiam a considerar os fazendeiros como um elemento desagregador na administrao tcnica dos sistemas de irrigao e buscavam modos de evitar ou de controlar o seu comportamento. Os cientistas sociais, em vez disso, consideravam os fazendeiros como um recurso importante para o desenvolvimento e a administrao da irrigao e buscaram maneiras de implementar seus papis. Nos ltimos quinze anos a perspectiva da cincia social gradualmente adquiriu proeminncia nos programas nacionais de um nmero substancial de pases da sia e nas polticas de irrigao dos principais financiadores. A participao dos fazendeiros no projeto e na construo de sistemas de irrigao, outrora uma heresia entre engenheiros, tornou-se hoje um lugar comum. O reconhecimento que as organizaes de fazendeiros pode administrar inteiros sistemas de irrigao tornou-se amplamente disseminado e um nmero de pases iniciaram programas nacionais para transferir a administrao dos sistemas governamentais de irrigao para os fazendeiros. O financiamento da Fundao Ford desempenhou um papel crtico no desenvolvimento e na manuteno destas idias a tal ponto que estas se tornaram parte da "sabedoria recebida". Uma transformao similar necessria no campo da sade reprodutiva. A habilidade da Fundao Ford em trabalhar em temas delicados onde outros doadores podem ser incapazes ou no querer financiar de particular importncia. Questes relativas sexualidade humana, fertilidade, e o papel das mulheres na sociedade envolve temas que so freqentemente evitados. Entre os financiadores preocupados com sade reprodutiva e questes populacionais, a Fundao uma das poucas com uma extensa programao em outras reas que influenciam a sade reprodutiva. A tradio da Fundao em trabalhar com as instituies acadmicas de cincia social e com organizaes de mulheres e suas redes pode formar a base para muito de seu trabalho com sade reprodutiva. O propsito geral do programa da Fundao Ford na sade reprodutiva o de implementar a capacidade dos pases em desenvolvimento para desenvolver solues para seus problemas de sade reprodutiva e populao. As atividades se focaro nos fatores sociais, culturais e econmicos que influenciam a sade reprodutiva e as tendncias populacionais, concentrando-se nos problemas das

8 mulheres desfavorecidas tanto das reas urbanas como rurais. Propomos trs objetivos especficos para o trabalho da Fundao em sade reprodutiva so: A. Desenvolver um esquema conceitual abrangente socioeconmico, legal e biomdico para a sade reprodutiva intensificando a pesquisa em cincia social e sua utilizao na formulao de polticas e no projeto de servios. B. Empoderar as mulheres para melhor entender, articular e atuar suas prprias necessidades de sade reprodutiva nos nveis familiar, comunitrio e poltico. C. Promover o debate pblico e promover a conscincia pblica sobre sade reprodutiva e temas populacionais, incluindo o desenvolvimento de esquemas conceituais ticos e legais em diferentes sociedades, com a finalidade de implementar polticas e servios. Para alcanar os objetivos listados acima, a Fundao prope as estratgias discutidas nos captulos seguintes. Assim como os objetivos, as estratgias so complementares e inter-relacionadas.

ESTRATGIAS As seguintes estratgias foram desenvolvidas para cobrir um perodo de dez anos, com o financiamento por parte da Fundao Ford estimado em U$ 12,5 milhes por ano. A maioria do financiamento ser utilizada em resposta direta s necessidades dos pases em desenvolvimento; mais de dois teros sero alocados para o desenvolvimento da pesquisa em cincias sociais sobre sade reprodutiva e para habilitar as mulheres a obter uma voz mais forte em matria de sade reprodutiva. Cerca de 10% do montante ser utilizado em doaes para ajudar a desenvolver esquemas conceituais ticos e legais para implementar a sade reprodutiva.

Pesquisa em cincias sociais Com o objetivo de desenvolver um esquema conceitual mais compreensivo para administrar as necessidades de sade reprodutiva dos pases em desenvolvimento, a Fundao Ford prope fortalecer a capacidade das cincias sociais na abordagem destes problemas de tal maneira que os cientistas sociais possam colaborar em termos de igualdade com as profisses biomdicas. Propomos que a Fundao financie o desenvolvimento de cerca de uma dzia de pesquisas multidisciplinares e locais de treinamento em cincias sociais e sade, com um foco especial em sade reprodutiva. Estes locais de pesquisa e treinamento sero organizados em dependncias institucionais j existentes e iro constituir-se em pontos focais para grupos de cientistas sociais representando diversas disciplinas que trabalharo em conjunto para propsitos de pesquisa e treinamento. Tais grupos podero localizar-se dentro de um nico instituto de pesquisa ou universidade, ou podero constituir-se de indivduos de diversas instituies trabalhando sob a coordenao de um mecanismo administrativo.

Os locais de pesquisa e treinamento a ser desenvolvidos com o financiamento da Fundao sero localizados em pases em desenvolvimento e devero ter, ou planejar ter, uma forte representao de disciplinas de cincias sociais tais como antropologia, sociologia e economia da sade. Devero ser parte de, ou ter fortes vnculos com uma ou mais instituies de cincias sociais, e devero possuir um bom relacionamento de trabalho com uma escola local de medicina ou de sade pblica. Alguns podero estar sediados dentro de universidades, mas institutos de pesquisa governamentais ou no governamentais tambm podero ser escolhidos para fins de financiamento. O objetivo ser ter, em dez anos, trs ou quatro fortes locais de pesquisa e treinamento respectivamente na frica, sia e Amrica Latina. Estas instituies e seus pesquisadores deveriam trabalhar em parceria com instituies biomdicas em implementao da sade reprodutiva. Devero tambm promover um conceito mais amplo de pesquisa no qual a busca de informao e de conhecimento faa parte do processo de empoderamento das mulheres. Devero envolver organizaes locais e associaes de mulheres na implementao de servios; incluir agentes polticos e provedores de servios nos programas de pesquisa e treinamento; e, fornecendo dados e participando nos debates pblicos, modelar programas e polticas para implementar a sade reprodutiva e um maior reconhecimento dos direitos reprodutivos. A pesquisa um componente de todas as estratgias no novo programa da Fundao em sade reprodutiva. Por exemplo, todo trabalho de presso, tanto no nvel comunitrio como no nacional, dever ser baseado em um entendimento completo do contexto cultural, social, econmico e legal da sade reprodutiva. importante notar que dois tipos diversos de pesquisa podem ser financiados dentro desta estratgia. O primeiro, a pesquisa aplicada, est ligado a necessidades programticas prticas e j parte de muitos projetos financiados pela Fundao. A pesquisa aplicada responde a perguntas tais como: O que as mulheres pensam dos servios disponveis e por que elas os usam ou no os usam? Como o status legal do aborto interpretado pelas mulheres e seus provedores de sade? J que tais pesquisas relevantes para os projetos podem requerer a ao conjunta entre organizaes e instituies acadmicas, as doaes devero ser estruturadas para encorajar tais relaes de trabalho. Quando se pretende que os resultados das pesquisas moldem a poltica, a Fundao dever assegurar que os agentes polticos estejam envolvidos nas pesquisas desde o seu incio. A segunda perspectiva de pesquisa aborda temas muito mais gerais, questionando perspectivas comumente aceitas sobre sade reprodutiva e gerando novas hipteses. Os seguintes so exemplos dos tipos de questes que podem ser levantadas nesta abordagem: Quem so os desfavorecidos em uma dada sociedade e como seu modo de vida afeta sua sade reprodutiva? Por que as mulheres egpcias no usam contraceptivos mesmo quando dizem que no querem ter mais filhos? Mesmo que este tipo de pesquisa possa no estar associada a projetos de aes especficas, deve-se tomar a cuidado de vincular tais projetos a programas de ao, a agentes polticos e grupos de presso para poder aumentar o impacto dos resultados das pesquisas. Trazendo tanto a cincia social terica e aplicada para cada discusso da sade das mulheres e das crianas, o programa de sade reprodutiva da Fundao Ford apresenta uma oportunidade nica para reconceitualizar a sade e a doena no apenas como estados biolgicos, mas como processos

10 relacionados ao modo como as pessoas vivem. Esta reconceitualizao est por trs de todas as demais estratgias descritas a seguir.

O empoderamento das mulheres Para fazer frente a este objetivo, trs estratgias so propostas: (1) o financiamento de atividades a nvel comunitrio envolvendo direitos e sade reprodutiva, (2) o desenvolvimento de modelos de cuidados de sade reprodutiva centrados nas mulheres e (3) o financiamento da educao para a sade e os direitos reprodutivos. Estas estratgias buscaro empoderar as mulheres, as organizaes das mulheres e suas comunidades para entender melhor e participar mais ativamente na promoo e nos cuidado de sua sade reprodutiva. Dois objetivos essenciais so, em primeiro lugar, capacitar as mulheres para participar como parceiras em condies de igualdade com os homens nos processos de tomada de decises, tanto dentro de suas famlias como em suas comunidades e, em segundo lugar, buscar maneiras de derrubar as barreiras para a implementao da sade reprodutiva, tanto atravs de melhor servios de sade como atravs da mudanas dos fatores culturais, sociais e econmicos. A terceira estratgia de empoderamento das mulheres para que estas possam atuar sobre suas necessidades de sade reprodutiva consiste no financiamento de atividades educacionais que capacitem as mulheres a realizar escolhas informadas e encoraj-las a levantar questes importantes para as mesmas junto a seus provedores de sade e em suas comunidades.

Poltica, tica e legislao Duas estratgias so propostas para fazer frente a este objetivo: (1) o financiamento para a promoo de debates para um pblico informado e (2) a disseminao de informao para definir reas de consenso sobre polticas e prticas de sade reprodutiva, elevar a conscincia pblica e contribuir para mudanas na poltica. O conhecimento e o entendimento das complexidades dos temas relacionados com a sade reprodutiva e sua interao com valores individuais e sociais requer uma discusso respeitosa e informada em todos os nveis da sociedade. Tal discusso pode trazer uma importante contribuio para a regulamentao e a legislao que so baseadas no consenso mais amplo possvel e que respeite diferentes vises onde no exista tal consenso. Porque os pontos de vista das mulheres sobre servios de sade tm estado ausentes dos debates polticos e nas decises sobre o projeto e o contedo dos servios, a Fundao Ford dar especial ateno aos programas que reforaro a habilidade das mulheres para participar em discusses em suas prprias comunidades e em todos os nveis do debate pblico. Um exemplo do trabalho que j est sendo feito nesta rea a colaborao entre a Fundao e o Instituto de Estudos Sociais e Ao nas Filipinas. O instituto monitora temas legais e polticos relacionados com a sade reprodutiva das mulheres e informa os grupos de mulheres a este respeito. O instituto tambm patrocina encontros que renem grupos de mulheres, legisladores e agentes da poltica governamental para discutir tais temas. Os valores ticos e legais so componentes bsicos em qualquer debate sobre sade reprodutiva, e a participao de especialistas nestas matrias essencial para uma discusso respeitosa e

11 propriamente informada em qualquer sociedade. Seminrios, workshops e conferncias que renam participantes de reas diferentes so outros campos de possveis financiamentos da Fundao Ford. No Simpsio Tietze de 1988, organizado pela International Women's Health Coalition no Rio de Janeiro e parcialmente financiado pela Fundao, lderes feministas, eticistas, mdicos, socilogos e advogados reuniram-se para uma discusso abrangente sobre o aborto. A Fundao tambm financiou a participao do povo de pases em desenvolvimento em um simpsio na Universidade de Iowa sobre aspectos mdicos, ticos e legais relacionados com o princpio da vida humana. O encontro foi assistido por mdicos, advogados, cientistas sociais, telogos e eticistas. Muitos aspectos tanto das leis costumeiras como estatutrias, variando da idade legal para o casamento s penalidades criminais para o aborto, tem relao direta com a sade reprodutiva das mulheres. O reconhecimento e o respeito por estes direitos um objetivo de longo prazo para o trabalho proposto pela Fundao em sade reprodutiva. Sua realizao requer uma melhor documentao das conseqncias para a vida das mulheres de tais prticas e leis, como tem sido feito com os resultados das gestaes muito precoces e muito freqentes e dos abortos infectados. Uma documentao slida, elevando a conscincia e promovendo a discusso entre participantes chaves, pode estabelecer os fundamentos para mudanas nas leis e nas prticas. Outras doaes podem financiar a pesquisa legal para desenvolver um esquema conceitual para a sade reprodutiva com base em leis e normas nacionais e internacionais; o desenvolvimento do currculo de uma escola legal para informas os estudantes sobre os direitos reprodutivos e as conseqncias na sade das leis correntes; e a colaborao entre as agncias de planejamento familiar e os advogados legais. A reunio e a disseminao de informao sobre certos problemas de sade reprodutiva e sua relao com a lei corrente necessria para elevar a conscincia, influenciar a opinio pblica e finalmente modificar a polticas e a legislao nacional. Os estudos sobre a prevalncia dos abortos ilegais e inseguros em um determinado pas e sobre as demandas que exigem dos servios de sade do pas ir fornecer a informao especfica do pas essencial para um debate informado e o subseqente desenvolvimento de reformas legais e de sade. Estes dados devero constituir-se no pano de fundo contra os quais devero ser discutidos os valores morais envolvidos. A disseminao destas pesquisas polticas para grupos chaves de advogados, organizaes de mulheres, lderes religiosos e agentes polticos, assim como profissionais de sade, essencial para um melhor debate pblico informado.

COORDENAO DE ATIVIDADES A magnitude dos objetivos propostos ir requerer tambm a vinculao dos esforos da Fundao Ford com os de outros financiadores. Tanto as fundaes privadas como as agncias internacionais tem mostrado um crescente interesse no financiamento de atividades que incluam os aspectos sociais da sade reprodutiva, e muitas esto explorando os meios de financiar abordagens mais abrangentes e centradas na mulher para estes temas. Esto sendo realizadas discusses com diversas fundaes e agncias internacionais. De modo especial, esto sendo buscadas parcerias para fortalecer o trabalho das cincias sociais em sade reprodutiva.

12

Cada cinco anos a Fundao ir patrocinar uma reviso de seus esforos em sade reprodutiva. A primeira avaliao qinqenal ir focalizar no progresso e nas realizaes alcanadas. A segunda avaliao ir incluir uma reapreciao geral dos objetivos e das estratgias luz dos resultados e das mudanas de circunstncias. Alm dos objetivos gerais do programa, os avaliadores devero ter em mente que alguns objetivos especficos do programa so: A. Reconceitualizar a sade reprodutiva em uma perspectiva holstica em que tanto os fatores sociais e biomdicos sejam reconhecidos; B. Desenvolver a pesquisa multidisciplinar em cincia social e centros de treinamento capazes de trabalhar em parceria com profissionais da medicina no campo da sade reprodutiva; C. Mudar a atmosfera em que a sade reprodutiva e as questes populacionais so discutidas e em que so tomadas as decises polticas; D. Obter um efeito positivo no status das mulheres, nos indicadores de sade da sade reprodutiva e nos ndices demogrficos.