J.L. Llisterri et al.

- La insuficiencia cardaca congestiva en atencin primaria (I): Concepto, clasificacin, epidemiologa, etiologa, fisiopatologa, pronstico, diagnstico y complicaciones

editorial
Expectacin excesiva acerca de la pronta implantacin de la historia clnica electrnica*
Juan Grvas
Equipo CESCA. Madrid.

Asistimos, desde hace ms de un cuarto de siglo, a la inmediata implantacin de la historia clnica electrnica, a la que se le atribuye la innegable capacidad de mejorar la atencin clnica. Existen pocas y parciales aplicaciones que merezcan tal denominacin, y las escasas evaluaciones realizadas apenas demuestran una leve mejora en la calidad del proceso de la atencin en casos muy concretos y no extrapolables; no existen estudios que demuestren mejoras en el resultado sanitario (en la salud del paciente) y faltan ensayos clnicos y evaluaciones econmicas. Se necesitan, pues, grandes dosis de humildad, pues los ltimos 30 aos han trado poco progreso al mundo de la historia clnica electrnica. Lo que existe en el mercado no son ms que aproximaciones, sistemas de gestin de datos que tienen poco que ver con la historia clnica electrnica propiamente dicha. Se entiende por historia clnica electrnica la historia nica y personal, multimedia, en la que se archiva en soporte electrnico toda la informacin referente al paciente y a su atencin; por ejemplo, lo mismo una radiografa de trax que el informe correspondiente; lo mismo el registro auditivo de una auscultacin cardaca que el vdeo de una coronariografa; lo mismo la anotacin de la atencin cronolgica que la historia de prescripciones farmacuticas. Esta historia nica es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clnica (urgencias, atencin primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y dems). Las dificultades no resueltas se refieren, fundamentalmente, a cuatro cuestiones: 1. La defectuosa conceptualizacin de la atencin clnica, no existiendo un modelo de informacin aceptado mayoritariamente, a partir del cual se dedujera la arquitectura de la historia clnica electrnica (la arquitectura es el continente, con atributos y propiedades en armona con la conceptualizacin y el modelo de informacin). En atencin primaria, la historia clnica orientada por pro-

*Carlos Hernndez, del Laboratorio de Bioingeniera y Telemedicina del Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro de Madrid, ley e hizo agudos comentarios a una primera versin de este Editorial. Sus correcciones se han tenido en cuenta, pero los errores, si los hay, son del firmante. SEMERGEN: 2000; 26: 3-4.

blemas ha logrado organizar el caos conceptual, pero slo en parte. La entrevista clnica es un hecho complejsimo en la que el mdico toma decisiones mltiples, a veces difciles de explicar y justificar (sirva de ejemplo paradigmtico el caso, frecuente, del diagnstico que justifica la prescripcin farmacutica), y cuya ciencia, la de decisin mdica, est en paales. Por supuesto, actividades como el aviso domiciliario exigen un planteamiento radicalmente distinto que los mdicos tienen dificultad para verbalizar y analizar con los tcnicos informticos y de telecomunicacin. 2. La falta de esquemas de codificacin adecuados, consecuencia obvia de la cuestin previa. Las clasificaciones existentes proporcionan valor aadido a las tareas de gestin, pero no tienen el grado de finura que necesita el mdico clnico. Algunas, como la Clasificacin Internacional de Enfermedades (novena revisin, CIE-9), conservan el hacer y pensar del siglo XIX; por ejemplo, la CIE-9 incluye 434 cdigos para la tuberculosis (un despropsito), pero ninguno permite codificar algo clave en la clnica y la salud pblica actual, como la tuberculosis por Mycobacterium tuberculosis resistente a mltiples frmacos. En otros casos, los cdigos y las clasificaciones no tienen una aceptacin universal, como los que se refieren a los hallazgos de la exploracin clnica, a la identificacin del paciente y del mdico o a los hallazgos radiolgicos. Merece destacar el esfuerzo del Comit Internacional de Clasificacin de la WONCA, que ha producido la segunda versin de la Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria. Tambin destaca el esfuerzo ingls, con el Read-Code. 3. La ausencia de estndares establecidos relativos al manejo del contenido de la historia clnica electrnica. Esta cuestin es esencial tanto para la adquisicin, procesamiento, almacenamiento y presentacin de la informacin que se incluye en la historia, como para su transmisin y recepcin; es bsica para alcanzar el concepto clave de interoperabilidad de la historia, es decir, para independizar la informacin de una mquina y de un sistema operativo concreto, para hacer posible el uso de la historia clnica en lugares y situaciones apropiadas para la atencin del paciente, sin limitaciones por manejar informacin en otro contexto. La normalizacin depende del trabajo cientfico e intelectual, pero tambin de la aceptacin por parte de la industria; no es, pues, una decisin que se refiera slo a la
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frialdad de la ciencia, pues afecta a la industria y a los intereses nacionales (en la Europa de la Unin Europea, a los intereses de la industria comunitaria). Sin definiciones de normas y estndares es imposible el despegue de la historia clnica electrnica, por la dificultad del manejo de la informacin que se acumula (del subjetivo del paciente, de la exploracin clnica, del razonar mdico, de las pruebas complementarias solicitadas [analticas, de imgenes y otras], de los informes de especialistas y otros profesionales y otra variopinta) y por las dificultades para su transmisin, recepcin e interpretacin. Mientras la historia clnica no pueda compartirse entre distintos profesionales, en distintos lugares y al mismo, o distinto, tiempo, con independencia de las instalaciones peculiares que existan en cada caso, poco se habr avanzado. 4. La ausencia de reglas de distribucin, que se refieren a la definicin de grados y control del acceso, a las cuestiones de confidencialidad, privacidad y seguridad. Faltan acuerdos nacionales e internacionales que dejen claro, por ejemplo, cmo, en qu circunstancias y por quin pueden introducirse cambios en registros previos, con normas precisas para que se salvaguarden cuestiones bsicas legales y ticas. La historia clnica electrnica est, pues, todava en su infancia. Las expectativas y los buenos deseos van mucho

ms all de la realidad y, en algunos casos, demuestran la ignorancia y/o el inters sesgado de los que defienden puntos de vista entusiasmados y optimistas. Probablemente se requiera ms de una dcada para que los profesionales y pacientes de los pases desarrollados puedan disfrutar de las ventajas de una verdadera historia clnica electrnica. En ningn caso es esperable que la informtica y la electrnica introduzcan la racionalidad que falta, o parece faltar, en la atencin clnica. La historia clnica electrnica slo facilitar el trabajo de calidad donde se haya trabajado con calidad, donde se tenga una historia manual completa, ordenada, veraz, inteligible y respetuosa con el paciente y el profesional. Desde luego, el tratamiento electrnico ideal de los datos facilitar la atencin clnica, pero se requieren estudios, ensayos clnicos y evaluaciones econmicas que demuestren la bondad de las diversas aplicaciones. En la historia clnica electrnica deber integrarse toda la informacin multimedia que se utiliza en la prctica clnica. Almacenar adecuadamente esta informacin, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantas debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y dems requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma ms conveniente es un proceso todava en potencia. Conviene, pues, atemperar las excesivas expectativas acerca de la historia clnica electrnica.

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