Seleccin del dispositivo de

Kathy Ludeman, RN, CPNP, CRNI, MSN

LA MAYORA DE LAS PERSONAS hospitalizadas llevan un catter intravenoso (i.v.), y en muchas de ellas la aplicacin de este catter obliga a la realizacin de mltiples punciones venosas con un dolor innecesario. En este artculo se describe la manera en que una valoracin apropiada puede ayudarle a seleccionar el mejor dispositivo de acceso vascular (DAV) en su paciente. El objetivo es el siguiente: utilizar dispositivos menos invasivos, con el riesgo menor de complicaciones que reduzcan la duracin del tratamiento o que puedan ser tratadas con modificaciones mnimas. Con una pequea planificacin, usted puede evitar las punciones venosas repetidas y conseguir que el tratamiento i.v. constituya una experiencia mejor tanto para el paciente como para usted1.

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Cuando el paciente es un nio se recogen las ventajas de la valoracin temprana del DAV que se va a utilizar en los pacientes peditricos. La seleccin correcta: la historia clnica del paciente Segn la Infusion Nurses Society (INS), la seleccin correcta del DAV debe basarse en la historia clnica, el examen fsico y el diagnstico del paciente, as como en el tipo y la duracin del tratamiento, y en las habilidades necesarias por parte de los profesionales de enfermera para colocar y mantener el dispositivo4. A continuacin se incluyen varios ejemplos de las preguntas que debe usted efectuar para realizar la mejor seleccin del DAV cuando complete la historia clnica del paciente.

Es usted hbil? En una encuesta realizada sobre 1,8 millones de pacientes atendidos en 1.000 hospitales se observ que el 58% estaba insatisfecho con el grado de habilidad del profesional de enfermera que realiz la puncin venosa2. Dado que en la mayor parte de las consultas y hospitales no existen equipos especializados en tratamientos i.v., todos los profesionales de enfermera deben mantener al da su capacidad para realizar todas las formas de este tipo de tratamientos. La valoracin temprana puede reducir la duracin de la hospitalizacin de un paciente y disminuir los costes del tratamiento i.v.; por ejemplo, la colocacin de un catter central de insercin perifrica (CCIP) que se mantiene durante toda la duracin del tratamiento tiene un coste menor que el uso de mltiples catteres perifricos. La realizacin de punciones venosas mltiples y de numerosos cambios del catter incrementa el riesgo de infeccin en el paciente y puede comprometer la integridad de sus venas, dificultando la aplicacin subsiguiente de otros DAV. Un CCIP que se debe colocar en el servicio de radiologa intervencionista tiene un coste mucho mayor que el colocado por el profesional de enfermera a la cabecera del paciente3. Debido a que minimiza la necesidad de hacer cambios, la seleccin del DAV apropiado al comienzo del tratamiento tambin facilita un tratamiento i.v. sostenido y constante. En el cuadro anexo 14 Nursing. 2008, Volumen 26, Nmero 6

Se le ha colocado alguna vez un catter i.v.? En caso afirmativo, tuvieron las enfermeras que le atendieron algn problema al colocar el catter i.v.? Cuntos intentos tuvo que realizar la enfermera para colocarle el catter i.v.? En qu parte de su cuerpo se le coloc el ltimo catter i.v.? Tuvo que ser sustituido el catter que le colocaron debido a algn problema? Se le ha colocado alguna vez un catter denominado CCIP? En caso afirmativo, lo coloc un mdico o un profesional de enfermera? (Si el CCIP lo coloc un mdico, es posible que el paciente presentara algn tipo de problema y que fuera necesaria la colocacin del CCIP en el servicio de radiologa.) Le ha colocado un mdico alguna vez un catter i.v. en el cuello o en el pecho? Prefiere usted algn tipo concreto de acceso i.v.? Si los profesionales sanitarios necesitan extraer una muestra de su sangre, en qu parte de su cuerpo lo hacen? Ha sido intervenido quirrgicamente en alguna ocasin en el hombro o ha tenido problemas que podran afectar a uno de sus brazos (ciruga mamaria, accidente cerebrovascular, hemodilisis o ciruga traumatolgica)?

acceso vascular correcto

No hay un nico tipo de acceso vascular que se ajuste a todas las necesidades. Puede ahorrarse tiempo, punciones y dinero con la aplicacin de estas directrices antes de iniciar el tratamiento intravenoso.
Factores fsicos Luego es necesario un examen fsico para determinar si el paciente presenta alguna limitacin de carcter fsico que pueda influir en la seleccin del DAV. Usted puede detectar problemas que constituyan una contraindicacin a ciertos DAV. Es importante tener en cuenta las consideraciones siguientes.

Cuando el paciente es un nio

Dado que la puncin venosa puede ser especialmente traumtica y aterradora para los nios, la seleccin del DAV correcto tiene una importancia especial en estos pacientes. Los nios y los lactantes expuestos repetidamente a procedimientos dolorosos pueden desarrollar alteraciones comportamentales a largo plazo1. La valoracin temprana del paciente con elaboracin de un plan respecto al DAV apropiado puede minimizar la exposicin del nio a las punciones venosas repetidas, con prevencin de una evolucin negativa tanto a corto como a largo plazo. Por ejemplo, mediante el uso inicial de un CCIP usted puede reducir de manera drstica el nmero de procedimientos dolorosos en un lactante de peso muy bajo en el momento de nacer y que permanece ingresado en la UCI neonatal2.
BIBLIOGRAFA 1. Howard R. Current status of pain management in children. JAMA. 290(18):2464-2469, November 12, 2003. 2. Janes M, et al. A randomized trial comparing peripherally inserted central venous catheters and peripheral intravenous catheters in infants with very low birth weight Journal of Pediatric Surgery. 35(7):1040-1044, July 2000.

Descartar la existencia de signos de traumatismo en las manos y los brazos (hematomas, fracturas, heridas abiertas o cerradas, o cicatrices). Comprobar la hidratacin general del paciente mediante la valoracin de sus mucosas y de la turgencia cutnea. Palpar las venas con esclerosis o tortuosas. Evitar el uso de estas venas por el riesgo de alteraciones adicionales en ellas o en los tejidos adyacentes. Descartar la presencia de lesiones cutneas. Si el paciente presenta alguna forma de contractura muscular o una disminucin del rango de movimiento en los brazos, evitar el acceso i.v. en estas zonas. Descartar que ya se haya colocado un DAV. Hay que tener en cuenta la posibilidad de pasar por alto en la valoracin la existencia de un dispositivo de acceso implantado. Si el paciente es portador de un marcapasos o de un desfibrilador/cardioversor implantado, no se debe realizar la canulacin de una va central en venas utilizadas para la introduccin de las derivaciones vasculares.
Tratamiento: qu frmaco y durante cunto tiempo? Cuando el paciente es hospitalizado es posible que todava no se haya establecido el diagnstico. Por esta razn, si el mdico prescribe, por ejemplo, la administracin de antibiticos por va i.v., es posible que no especifique la duracin del tratamiento, pues todava no dispone de los resultados de las pruebas diagnsticas. En defensa de su paciente, usted debe valorar el tratamiento prescrito y decidir cul es el mejor DAV en funcin de los hechos comprobados. Por ejemplo, consideremos un paciente con diabetes tipo 2 y una lcera por decbito en estadio III localizada en la zona

sacra, al que se ha prescrito vancomicina. El mdico espera los resultados de las pruebas diagnsticas para descartar una osteomielitis y, por tanto, no ha especificado la duracin del tratamiento con vancomicina. Aunque usted no sabe cunto va a durar el tratamiento, s sabe que la vancomicina induce un efecto custico en las venas, que la curacin de las heridas es lenta en los pacientes con diabetes, con tendencia a las infecciones graves, y que su paciente posiblemente requerir de 4 a 6 semanas de tratamiento por va i.v., con independencia de los resultados de las pruebas diagnsticas. Esta informacin es un buen punto de partida para seleccionar el DAV correcto en el paciente. Nursing. 2008, Junio-Julio 15

A la hora de determinar el mejor DAV, usted debe formularse las siguientes preguntas:

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Cules son las caractersticas del medicamento prescrito? Por ejemplo, es custico (pH inferior a 5 o superior a 9, u osmolalidad superior a 600 mOsm/l)? La nutricin parenteral con una proporcin superior al 10% de dextrosa y al 5% de protenas, y la quimioterapia, son 2 ejemplos de tratamientos de carcter custico. Cul puede ser la duracin ms probable del tratamiento? Va a ser necesaria la extraccin frecuente de muestras de sangre? Es probable que el paciente requiera la administracin de soluciones i.v. incompatibles?
Si el paciente requiriera tratamiento i.v. ambulatorio, sera necesario considerar los aspectos siguientes:

Quin va a cuidar del DAV cuando el paciente reciba el alta? El paciente va a recibir asistencia domiciliaria o va a tener que acudir a la consulta del mdico para la aplicacin del tratamiento i.v.? Va a tener el paciente acceso a un servicio de enfermera disponible las 24 h del da? Qu grado de actividad va a poder llevar a cabo el paciente? Cmo se va a financiar el tratamiento i.v. ambulatorio?
Tipos de DAV Veamos los principales tipos de DAV y los momentos en que es apropiada su utilizacin, segn los estndares de prctica asistencial de la INS.

conciencia apropiado se les debe informar que tienen que limitar los movimientos del brazo mientras est colocado el catter. La punta del catter debe quedar al nivel de la axila o ms abajo, distal al hombro. De la misma manera que los catteres perifricos, los de la lnea media no son adecuados para la perfusin de sustancias de tipo custico. Adems, tampoco se utilizan tpicamente para la obtencin de muestras de sangre. Usted debe seguir los protocolos del hospital o del fabricante para el cambio de estos catteres. CCIP. Se debe considerar el uso de un CCIP en los pacientes en los que el tratamiento i.v. tiene una duracin de 1 mes o ms, as como en los pacientes en los que se ha prescrito una perfusin de carcter custico o un tratamiento antibitico a largo plazo. El CCIP se introduce en una vena

Catter perifrico corto. El catter perifrico corto mide 7,5 cm o menos y se coloca tpicamente en una vena del brazo para los tratamientos i.v. de una duracin inferior a 7 das. Este catter se puede utilizar en la mayor parte de los tratamientos de perfusin, excepto para medicamentos de tipo custico. Primero hay que seleccionar una zona distal en el brazo del paciente, evitando las articulaciones y las zonas de flexin. El catter se cambia cada 72-96 h, segn la normativa de cada hospital. Catter de la lnea media. El catter de la lnea media mide entre 7,5 y 20 cm y constituye una buena alternativa en los tratamientos i.v. que duran entre 2 y 4 semanas4. Tpicamente se introduce en las venas baslica, ceflica, braquial o mediana, en la fosa antecubital o cerca de ella. A los adultos que mantienen un nivel de
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perifrica (generalmente, las venas baslica o ceflica) en las proximidades de la fosa antecubital, y se hace avanzar hasta que la punta del catter se sita en el tercio inferior de la vena cava superior. Para evitar la zona de flexin del codo, la mayor parte de los CCIP se introducen por encima de la fosa antecubital bajo control endoscpico5. El CCIP se puede utilizar para la obtencin de muestras de sangre. Se desconoce el tiempo mximo de permanencia con seguridad de un CCIP, pero en algunos casos se han mantenido durante muchos meses sin que hayan aparecido problemas. La INS recomienda la consideracin de un catter venoso central alternativo en los pacientes en los que el tratamiento se debe aplicar durante ms de 1 ao. Catter venoso central sin trayecto percutneo. Tambin denominado catter venoso central de insercin percutnea a largo plazo, este catter de calibre grande se suele introducir en las venas yugular interna o subclavia y se hace avanzar su punta hasta que se sita en la vena cava superior. En ocasiones se utiliza la vena femoral con introduccin de la punta hasta la vena cava inferior. En la mayor parte de los pases este tipo de catter debe colocarlo

un mdico. Las indicaciones para el uso de catteres sin trayecto percutneo son similares a las correspondientes a los CCIP, y estos catteres tambin se pueden utilizar para la obtencin de muestras de sangre. Este tipo de catter no es apropiado si el paciente est recibiendo tratamiento ambulatorio, ya que se acompaa del riesgo de complicaciones como la infeccin y el desplazamiento. Otros inconvenientes de los catteres sin trayecto percutneo son el hecho de que la colocacin en la vena yugular puede ser incmoda y el hecho de que puede haber dificultades para el mantenimiento del apsito. Segn la INS, los catteres venosos centrales (incluyendo los que no presentan trayecto percutneo) no deben sustituirse de manera sistemtica6. Catter venoso central con trayecto cutneo. Este catter de calibre grande se coloca quirrgicamente en las venas subclavia o yugular interna. Se introduce

dispositivos se pueden administrar todos los tratamientos i.v. y tambin se pueden extraer muestras de sangre. El dispositivo implantado debe verificarse cada mes con una aguja angulada para el mantenimiento de la permeabilidad lquida, y cuando se est utilizando es necesario cambiar la aguja cada semana. (La aguja angulada impide la alteracin del tabique, lo que podra inutilizar la puerta de entrada.) Los dispositivos de acceso implantados son adecuados para el tratamiento a largo plazo y se acompaan de un riesgo bajo de infeccin. Puesto que se mantienen ocultos, tienen ventajas de carcter esttico. Para minimizar el dolor de los pinchazos con agujas que se requieren para acceder al dispositivo, se pueden utilizar anestsicos tpicos. El tiempo mximo de permanencia de un dispositivo implantado no se ha establecido. Bien desde el principio Volvamos al paciente descrito inicialmente y al que se indic un tratamiento con vancomicina. El catter ptimo es el CCIP, ya que la vancomicina se debe administrar mediante perfusin por una va central y el CCIP se puede utilizar durante meses, y debido tambin a que es econmicamente rentable, cmodo y fcil de utilizar en el domicilio.

superficialmente bajo la piel y aflora en la zona torcica. Todos los tratamientos i.v., incluyendo los intermitentes, se pueden administrar mediante este tipo de catter, que tambin se puede usar para la obtencin de muestras de sangre. Estos catteres son adecuados para los tratamientos i.v. a largo plazo y se pueden manejar fcilmente en el contexto ambulatorio. El tiempo de permanencia mximo de este catter no se ha establecido. Dispositivo de acceso implantado. Este reservorio lquido se coloca quirrgicamente en una bolsa subcutnea (generalmente en la parte superior del trax). El catter conectado al dispositivo se introduce por las venas yugular interna o subclavia, y se mantiene en la vena subclavia con la punta en la vena cava superior. Los dispositivos de tamao menor se pueden colocar en el brazo. A travs de estos

Con el conocimiento de los distintos tipos de DAV y de la forma de valorar al paciente en los primeros momentos de su hospitalizacin, usted puede seleccionar el DAV correcto para cada caso, mejorando as la evolucin del paciente y el tiempo de enfermera. N
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Kathy Ludeman ejerce en el Peace River Regional Medical Center Home Health, en Port Charlotte, Florida.

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