MONITORIZACIN en PEDIATRA

Dr. Antonio Cuarro Alonso H.U.F. Alcorcn 23 de Abril de 2008

INTRODUCCIN
Consisteenelusodediversossensoresymonitoresquepermitencontrolar/medirlas funcionesvitalesdelospacientes:
Recogen,muestranyalmacenantodoslossignosvitalesdelpaciente,indicndonossuestadocardiorrespiratorio

DichamonitorizacincomplementalafuncindelpersonalsanitarioSINsustituirla.
DeberInterpretar,detectaryevaluarlosproblemasyactuardeformaeficaz,anticipndosealasposibles complicaciones

Esunfactorclaveenelseguimientodelestadoclnicodelpaciente.
Mediantelaobservacinyelregistrocontinuodelosparmetrosfisiolgicossevaloraelestadoactualdelpaciente, suevolucinylarepercusindelateraputicaensuhemodinmica. Permitedetectarprecozmentealteracionesenelestadodelpacienteyactuarenconsecuencia.

Elniveldegravedadnosobligaraunamonitorizacinmsomenosexigente:
Monitorizacininvasiva,y Monitorizacinnoinvasiva.

MONITORIZACIN NOINVASIVA
Lamonitorizacinbsicanoinvasivaeslamedidadelasconstantesvitalesdeforma incruenta;sinlesindetejidos. Losprincipalesparmetrosenlamonitorizacinnoinvasivason:
lafrecuenciacardaca(Fc), lafrecuenciarespiratoria(Fr), lapresinarterialpormediodemanguitoneumtico(PA), lasaturacindeoxgeno(SatO2)y latemperaturacorporalperifrica(T).

Existendiferentestiposdemonitoresquenosmuestranelvalor digitaldecadaparmetroy surepresentacin grficamedianteondas. Todoello,juntoconlaexploracinyobservacindelnio,nosayudararealizarunabuena lecturadelasalteracionesquesepuedanproduciryactuardeformaadecuadasabiendo identificarlasalarmasyreconocerlasreales.

MONITORIZACINCARDIACA
Monitorizacincardaca(yrespiratoria):conectorcontrescables(convencional)5cables (ECGcompleto)nosmuestralaactividadcardacayrespiratoria.

Frecuenciacardiaca:Eslavelocidaddelpulsoexpresadaenlatidosporminuto.
Sepuedeobtenerdeformamanualyaislada(medianteestetoscopio),o deformacontinuamedianteunmonitorconECG.Eselregistroelectrocardiogrficocontinuoquenospermiteverla frecuenciacardacayelritmo.
Lafrecuencia cardacaladeduceelmonitorcontandoelnmerodeondasRporminutoenelECG:obtenerladerivacindondetodas lasondasseanvisiblesylaondaRseapositiva. LaderivacinD1ofrecebuenasondasP(reflejalaactividadauricular)yconladerivacinD2seobtienenbuenoscomplejosQRS (actividadventricular).Loscablespara3derivaciones(BD,BIyPI)permitenlaseleccindelasderivacionesI,IIoIIIenelmonitor.

MONITORIZACINCARDIACA
Elpulsovaraconlaedad,actividadfsica,estadoemocional,fiebre,medicaciny hemorragias Alteracionesclnicas:
Bradicardia:FCpordebajodeloslmitesconsideradosnormalesenelpaciente. Taquicardia:FCsuperioraloslmitesconsideradosnormalesenelpaciente. Arritmia:trastornoenlaconduccindelosimpulsoselctricosdelcoraznqueprovocaunaalteracinenla secuenciaregulardelritmocardaco. Asistolia:ausenciadepulsocardaco. Cambiosenlamorfologadelacurva:trastornosdelaconduccin.

AHA: American Hearth Association IEC: Comisin Electrotcnica Internacional.

DERIVACIN
RA(BD)

COLORAHA
BLANCO

COLORIEC
ROJO

UBICACIN
Bajolaclavculaenhombro derecho Bajolaclavculaenhombro izquierdo Abdomeninferiorderecho Abdomeninferiorizquierdo

LA(BI) RL(PD) LL(PI)

NEGRO VERDE ROJO

AMARILLO NEGRO VERDE

V(Precordial)

MARRN

BLANCO

Enelpechosegnla derivacinalaquesequiera optar.

MONITORIZACINRESPIRATORIA
Monitorizalosmovimientosrespiratoriosdelpaciente.Controlalafrecuencia (respiraciones/minuto)yelpatrnrespiratorio:regular,superficialoirregular. Elciclo respiratoriocomprendeunafaseinspiratoriaqueesactivayunafasedeespiracin(pasiva).
Secontabilizadeformamanualyaisladacontandolascontraccionestorcicasproducidasenunminuto,o Deformacontinuapormediodeunmonitorquenosofrecerundatonumrico(Fr)yunaondaquenosindicarel tipoderespiracin.

SerealizasimultneamenteconlamonitorizacindelECG:
Taquipnea:respiracinrpidacon FRsuperioralosvaloresestablecidoscomonormalesenelpaciente Bradipnea:lentitudenelritmorespiratorioconFRinferioralosvaloresestablecidoscomonormalesenelpaciente PausasrespiratoriasodeApnea:ausenciadeflujodeairedurante20segundosoasociadasacianosisobradicardia.

Deformaobjetivavaloraremos:sincronadelosmovimientosrespiratorios,tipode respiracin,utilizacindelamusculaturaauxiliarrespiratoria,evidenciadealeteonasal, quejidoespiratoriooestridorinspiratorio.

Paracuantificarlaintensidaddelainsuficienciarespiratoriaexistendiferentesescalas:TestdeSilverman enrecin nacidos,TestDownesJonesparabronquiolitis,...

ELECTRODOS

Sedebenreemplazarloselectrodoscada24horasyaquepierdencalidad adhesiva. Controldelapielparaevitarlesionesoalergias. Colocacindeloselectrodosycablesdeformaquenoseenrollenalrededordelcuellodelnioo puedanproducirisquemiaenalgunaextremidad. Comprobarquelaondasecorrespondeconelpatrnrespiratoriodelpacienteyquenose interponenartefactoscardacos,enestecasomejorarlaposicindeloselectrodos.

PRESINARTERIAL
Eslapresinejercidaporlasangreasupasoporlasparedesarteriales.
Estdeterminadaporelgastocardacoylaresistenciavascularperifrica,porelloreflejatantoelvolumende eyeccindelasangrecomolaelasticidaddelasparedesarteriales.

Hay2medidasdepresin:
lapresinsistlica,eslapresindelasangreconlacontraccindelosventrculos(presinmxima);y lapresindiastlica,eslapresinquequedacuandolosventrculosserelajan(presinmnima); lapresinarterialmedia(clculodelasanteriores): expresalapresindeperfusinalosdiferentesrganos corporales. Launidaddemedidaesenmilmetrosdemercurio(mmHg).

LaPAvaraconlaedadaumentandoprogresivamente.
VariacionesdelaPAenloscasosdeactividad,estadosdedoloryadministracindetratamientos. Objetivartambinsignosdebuenaperfusinperifricavalorandodiuresis,velocidadderellenocapilar, vasoconstriccin/vasodilatacinperifrica,etc.

Hipertensinarterial:elevacindelaPAporencimadeloslmitesestablecidossegnlaedad
FalsaHTAconmanguitosdemasiadoflojosopequeosparalaextremidadenlaqueseaplica

Hipotensinarterial:disminucindelaPApordebajodeloslmitesestablecidossegnla edad
FalsahTA conmanguitosgrandesparalaextremidadenlaqueseaplica

PRESINARTERIAL
Sepuedemedirdeformaintermitentemediantemanguitosneumticosadaptadosal tamaoyedaddelnio.

Elegireltamaodemanguitoadecuado:
Lacolocacindelmanguitosehardeformaqueabarquetodalacircunferenciadelmiembro(brazoopierna)sin apretar, ylaanchuradebecomprender2/3delaextremidad. Comprobarqueelmanguitoesttotalmentedesinflado. Sepondrlaflechaindicadoradelmanguitoenelpasodeunaarteriaprincipal. Seconectaralcableyalmonitorfijandolasalarmasdealtaybajapresinylafrecuenciademedicinsegnlo requieraelestadodelnio. Entodoslosmonitoressepuederealizarmedicionesmanualesfueradelintervaloprogramado.

PRESINARTERIAL
Seleccionarenelmonitoreltipodepaciente:
neonatal, peditricoo adulto

yaqueestefactordeterminar,enalgunosmonitores,lapresindeinflado.

Rotarelmanguitocada46horasomsfrecuentementesilasituacindelnioloprecisa.
Observarlazonadeaplicacindelmanguito:temperatura,color,posibleaparicindehematomasolesiones...

Norealizarmedicionesenextremidadesconperfusionesintravenosasoconcatteres venososoarterialesyaquesepuedecausardaotisular,obstruccindelaperfusinydel catter.

LamedicindelaPAtambinsepuederealizardeformacontinuaeinvasivamediante catteresarterialesconectadosaunsensordemonitorizacinyaunsistemadetranscripcin depresiones,enestecasonosofrecerunacurvayeldatonumricodepresiones.

SATURACINdeOXGENO
Tambinllamadapulsioximetranosinformadelasaturacindeoxgenodelahemoglobina enelinteriordelosvasossanguneosatravsdelapiel,deformacontinuaeincruenta.
Seobtienemedianteunsensorcolocadoenlapieldelnioqueposeeunemisordeluzyunfotodetector;laintensidad ycolordelaluzqueatraviesalapielylostejidosesmedidaporeldetectorylotransfierealmonitorquenosindicala saturacindehemoglobinaylafrecuenciacardaca.

Luzambientalexcesiva(fototerapia,fluorescentes,lmparasdequirfanoyfibraptica):dan valoresfalsamentealtos:
Protegerelsensorconmaterialopaco Lecturasfalsamentebajasoerrticasencasodehipotermia,malaperfusinperifrica,shock,administracinde drogasqueproducenvasoconstriccinovasodilatacinperifrica,anemia,contrastesradiolgicosoazuldemetileno, esmaltedeuas,metahemoglobinemia.

PULSIOXIMETRA
Rotacindelaubicacindelsensorcada4horasosiemprequehayacambiosenlazona. Noseconsiderarsiemprecomovalorabsoluto,parauncorrectoseguimientosecontrastar conlosvaloresobtenidosensangre. LoslmitesdefiabilidadseencuentranparaSatO2entre80y95%.
UnaPaO2 de60mmdeHgsecorrespondeconunasaturacindel90%,pordebajodeestosnivelespequeas disminucionesdelaPaO2ocasionandesaturacionesimportantes. Porelcontrario,SatO2 superioresal95%puedenproducirincrementosimportantesenlaPaO2 sinquesepercibaun aumentosignificativoenlasaturacindeoxgeno.

Lapulsioximetraesespecialmenteimportanteenlosrecinnacidosprematuros,yaquela oxigenoterapiapuedeproducirsecuelascomoladisplasiabroncopulmonary/oretinopata.

TEMPERATURA
Laobtencindelatemperaturaperifricaserealizarmedianteelclsicotermmetro,ode formacontinuamediantesensoresexternos(Tcutnea)quellevanincorporadoslas incubadorasycunastrmicas(modoaire).
Sensorparalatemperaturacutneaenlazonadelhgado.

Sehacomprobadoqueunabuenalocalizacinenneonatosparatemperaturacentralesel huecoaxilar, porestarmenosexpuestoavariablesexternas.

Ladiferenciaentrestaylamedicinaxilarcontermmetroestndardesde0,3C. Enestudiosdelarepercusindelestrstrmicoenneonatosdebajopesosehaobservadoqueunatemperatura centralconfortableseencuentra entre36,8Cy37,3C.

Paralamedicindelatemperaturaperifricaunbuenlugardecolocacineslaplantadelpie oelpulpejodeldedogordo.

TEMPERATURA
Sirealizamoselcontroldelasdostemperaturas(centralyperifrica),laresultanteesla temperaturadiferencial,ystaesunbuenreferenteparaevidenciarelestrstrmicoquese puedaproducirenelneonato.
Seconsiderasignodeestrstrmicocuando:Td >1oC(Td=Tc Tp).

Otraformamsinvasivademedirlatemperaturacentralespormediodesondasespeciales insertadasenesfago,rectooarteriascentralesyconectadasaunmonitor. Valorar:

Hipotermia:descensodelatemperaturacorporalpordebajode36C Febrcula:temperaturacorporalentre3738C Hipertermia:temperaturasuperiora38C

MONITORIZACIN INVASIVA
Atravsdesensoresintravascularestipo: catterSwanGanz, dePICCOy elParatrendenRNcrticos,progresndolo
1012cmatravsdelaarteriafemoral, quedandoenposicincentral(Aorta diafragmtica).

MONITORdeFUNCINCEREBRAL

Registroencepillo: Actividadcomicial

EEG:
Comprobacin Actividadcomicial

VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRA

EDAD 4M 48M 812M 1218M 182A 24A 46A 69A 914A >14A

FC 85175 85175 75155 75155 70150 70145 70135 65130 60120 55110

FR 2040 2535 2030 2030 2030 2030 1828 1525 1323 1020

TAS 55115 60120 65125 70125 70125 75120 80120 90120 95135 100140

TAD 3070 3575 4080 4090 4090 4085 4580 4570 5075 5075

TAM 3885 4390 4895 50101 50101 5196 5693 6086 6595 6696

GRACIAS