MiNSTERUL EDUCAJJEI NAT'ONALE MINISTERUL NVTMNTULUI

COALA POSTLICEALA SANITAR "CHRISTIANA"

BACU

LUCRARE De DIPLOMA
Nursingul pacientului cu fractura de diafza la oasele gambei

MtfUCbof coofdonatof:

GRIGOROVICI MARIA

Candidat:

LUNCANU CRISTIAN

Motivaie

-1999 -

Determinarea pentru a alege aceast tem a fost cazuistica vast de factur de diafz a oaselor gambei, manifestrile bolii : frisoane, febr, tahicardie, durere, echimoz, hematom, deformarea regiunii, scurtarea regiunii, impotena funcional, mobilitate anormal, crepitaii osoase, flictene, edem local, examen radiologie i sprijinul pe care trebuie s-1 acordm bolnavilor n ngrijire. Partea teoretic a lucrrii cuprinde noiuni privind anatomia i fiziologia aparatului locomotor: caractere generale ale oaselor, forma, dezvoltarea, creterea i rolul lor. Caractere generale ale muchilor; forma, structura, anexe, compoziia chimic i proprietile lor. Anatomia gambei, leziuni traumatice ale oaselor, fracturile : etiologie, clasificare, simtomatologie, evoluie, tratament, complicaii. Privind partea de ngrijiri acordate bolnavilor cu fractur de diafz a oaselor gambei, am contribuit la redarea autonomiei pacienilor prin acordarea interveniilor cu rol propriu i delegat pe perioada spitalizrii.
If P ft I

CAPITOLUL I - Noiuni CMMS Dl anatomia i fiziologia aparatului locomotor ............................................. Pag. 3

* A. Noiuni de osteologie ....................................................................... Pag. 3 * IA Caractere generale ale oaselor................................................. Pag. 3 1. Forma oaselor .................................................................... Pag. 3 I.B. Osteogeneza ... ....................................................................... Pag. 7 1. Dezvoltarea oaselor .......................................................... Pag. 7 2. Creterea oaselor .............................................................. Pag. 9 3. Rolurile oaselor .................................................................. Pag.tQ B. Noiuni de miologie ......................................................................... Pag. 10 <1A Caractere generale ale muchilor ........................................... Pag. 10 I.B. Muchii scheletici ..................................................................... Pag. 11 1. Forma muchilor ................................................................ Pag.11
< 2. Structura muchilor ............................................................ Pag. 11
x

3. Anexele muchilor.............................................................. Pag. 14 4 Compoziia chimic a muchilor ........................................ Pag.15 5. Proprietile i rolul muchilor .......................................... Pag. 15

C . Regiunea gambei........................................................................ Pag. 16

^ 1. Generaliti ................................................................................... Pag. 16 > * 2. Scheletul gambei ............. ..... ...................................................... Pag.17 3. Muchii gambei ............... : ......................................................... Pag.20 4. Vascularizatia gambei ................................................................ Pag.23 5. Inervata gambei .............. . ........................................................ Pag.24 D. Leziuni traumatice ale oaselor. Fracturile...................................... Pag.24 * 1. Definiie ........................................................................................ Pag.24 < 2. Etiologie ....................................................................................... Pag.24 3. Clasificare .................................................................................... Pag.25 > 4. Simptomatologie......................................................................... Pag.28 * 5. Evoluia unei fracturi ................................................................... Pag. 30 * 6. Tratamentul fracturilor................................................................. Pag.31
7. Complicaiile fracturilor............................................................... Pag. 32

\ 8. Fracturi ale oaselor gambei ............................................................ Pag. 34 CAPITOLUL L II LE A - Noiuni teoretice despre nyrssog.................... Pag.38 A. Scurt istoriG despre nursing ..................................................... Pag. 36 B. Rolul i funciile nursei ............................................................... Pag.39 C. Modelul conceptual al Virginiei Henderson ............................. Pag.40 D. Nevoile fundamentale ale omului............................................. Pag.41 E. Etapele procesului de ngrijire.................................................. Pag.43 CAPITOLUL AL lll-LEA - Planuri de ngrijire.............................................. Pag.45 Cazul numrul I ............................................................................... Pag.45 Cazul numrul II .............................................................................. Pag.54 Cazul numrul III ............................................................................. Pag.63 Bibliografie ............................................................................................... Pag. 70

CAPITOLUL I
NOIUNI DESPRE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

A. Noiunii de osteologie
LA. Caractere generale ale oaselor Totalitatea oaselor din organism reprezint sistemul osos sau scheletul. Ramura anatomic care studiaz oasele se numete osteologie (din grecescul osteo = os i logos = tiin). 1. Farma oaselor este determinat de rolul pe care l ndeplinesc n organism. n general, oasele se mpart n patru categorii: scurte, late, lungi i mixte. Oasele lungi se caracterizeaz prin aceea c lungimea este mult mai mare ca celelalte dou dimensiuni, grosimea i limea. Ca exemple, sunt oasele membrelor: humerus, radius, femur, tibia, fibula. Unui os lung i se disting trei pri: dou extremiti mai voluminoase numite epifize i o regiune mijlocie mai subire numit diafiz, care poate avea form prismatic sau cilindric. EEpifizele au forme variabile, potrivit felului articulaiei la care iau parte. Oasele lungi tinere au ntre diafiz i epifize dou discuri cartilaginoase, numite cartila je de cretere sau epifizo-diafizare. Oasele sunt organe tari i elastice. n structura lor predomin esutul osos. Acesta este o varietate de esut conjunctiv n care substana fundamental este impregnat cu o mare cantitate de substane minerale, constituind substana osoas i este puternic vascularizat. Celulele sunt reprezentate de osteoblaste, osteocite i osteoclaste. Osteoblastele sunt oase n formare. Ele au o form paralelipipedic la nceputul evoluiei lor, lund treptat aspectul stelat. Ele secret substana lundamental a esutului osos, care va contribui la formarea lamelelor osoase.

Osteocitele sunt celule adulte care se formeaz prin diferenierea osteoblastelor. Sunt de form ovoid-stelat i se anastomozeaz prin prelungirile lor cu alte osteocite i nu au funcie secretorie ca osteoblastele. Ele sunt localizate n substana osoas, n nite caviti numite osteoplaste. Acestea au form oval, prezentnd n jurul lor nite prelungiri tubulare numite canalicule osoase. Substana fundamental este format din substane organice i anume osein, care este o substan complex aparinnd grupei sclero- proteinelor i osteonucoidul, care aparine grupei glico-proteinelor. Substanele minerale sunt n proporie de 66%. Dintre acestea predomin srurile de calciu i n special fosfatul tricalcic 00%), iar n proporie mai mic se gsesc, carbonatul de calciu, clorura de calciu i fluorura de calciu. Oseina impregnat cu sruri minerale se dispune sub forma unor lamele osoase. n lamelele osoase se gsesc numeroase fibre colagene; n aceeai lamel toate fibrele sunt paralele ntre ele, iar lamelele alturate fibrelor au direcii perpendiculare. n lamelele osoase sau ntre ele se gsesc osteoplastele care adpostesc osteocite. Dup dispoziia lamelelor, esutul osos prezint dou varieti: compact i spongios. Dispoziia acetor tipuri de esuturi este adaptat n funcie de rezistenta la presiune, traciune i torsiune. Pe o seciune longitudinal, ntr-un os lung se vede c esutul compact se gsete n regiunea diafizei, iar esutul osos spongios n epifize. a. Structurai diafizw In axul ei se gsete un canal care adpostete mduva osoas, canal numit medular sau central. La periferia diafizei se gsete o membran conjunctiv numit periost. ntre periost i canalul medular, n peretele diafizei se gsete esut osos compact cu o structur caracteristic. Periostul are dou pturi: extern i intern.

Ptura extern se numete ptur fibroas sau periost fibros, format din fibre conjunctive, dispuse n fascicule paralele cu axul longitudinal al osului. Printre fibrele conjunctive se gsesc fibre elastice i fibrosite. De pe partea intern a periostului fibros pornesc fascicule de fibre conjunctive care ptrund n lamele osoase superficiale, avnd rolul de a-l solidariza cu osul. Ptura intern se numete ptura osteogen sau periostul osteogen i este format din mai multe straturi de celule mezenchimale care au proprietatea de a diferenia osteoblastele i de a contribui la formarea esutului osos. n perioada de dezvoltare a perioastului osteogen este activ, producnd continuu osteoblaste, iar la adult este inactiv. n periost se mai gsesc vase de snge, dintre care unele ptrund n esutul osos i ajung pn la canalele Havers. Vascularizatia perisotului este mai bogat la osele tinere. De asemenea, n periost se gsesc i terminaii nervoase libere, corpusculii Vater-Paccini i corpusculii Ruffini. esutul osos al diafizei este esut osos compact i formeaz peretele acesteia. ntr-o seciune longitudinal i transversal prin diafiz se observ canalele Havers care sunt dispuse aproximativ paralele cu canalul medular. Canalele Havers se anastomozeaz prin canale transversale, astfel nct formeaz o adevrat reea. Ele sunt mai scurte dect canalul medular i se gsesc n poriunea mijlocie a grosimii peretelui diafizei. Un canal Ha vers are diametrul cuprins ntre 100-400 \i i n ele sunt adpostite: un capilar sanguin, capilare limfatice, nervi vasomotori i esut conjunctiv. Substana fundamental osoas este reprezentat prin lamele osoase, cu grosimea de 5-10 |i, n care se gsesc fibre colagene. Lamelele osoase sunt dispuse concentric n jurul canalelor Havers (15-30 de lamele pentru fiecare canal). n grosimea lamelelor sau ntre lamele se gsesc osteoplaste care adpostesc osteocite.

Un canal Havers mpreun cu toate elementele din jurul lui formeaz un sistem Haversian sau osteonul care reprezint unitatea morfa funcional a esutului osos al diafizei. n spatiile dintre osteoane se gsesc lamele osoase cu dispoziie neregulat numite sisteme interhaversiene. La periferia diafizei sub periost, ca i n jurul canalului medular se gsesc cteva straturi de lamele osoase, dispuse concentric. Lamele de sub periost formeaz sistemul lamelar (fundamental) extern sau sistemul subperiostic, iar lamele din jurul canalului medular formeaz sistemul lamelar (fundamental) intern sau sistemul perimedular. Ele sunt lipsite de canale Havers, dar prezint nite canale mult mai fine, cu direcie oblic fat de axul diafizei numite canale Volkmann. n canalul medular i n areolele tesutului osos spongios se gsete mduva osoas. Aceasta este foarte complex fiind alctuit din esut conjunctiv reticulat cu o mare diversitate de celule, din vase sanguine i din terminaii nervoase. n timpul dezvoltrii organismului, mduva osoas sufer o evoluie morfologic i una funcional. Astfel, se deosebesc dou varieti de mduv:

 primitiv din care se difereniaz mduva roie cu cele dou aspecte: osteogen care are rol n procesul de osteogenez i hematogen care are rol n procesul de hematopoez; mduva galben sau adipoas reprezint o rezerv nutritiv; cenuie care poate fi gelatinoas sau fibroas, n funcie de compoziia i de aspectul substanei fundamentale. Mduva osoas are mai multe roluri importante: particip la formarea esutului osos n timpul osificrii; contribuie la formarea elementelor figurate ale sngelui; constituie un factor important mecanic, diminund greutatea oaselor; servete ca substan de rezerv.

b. Structurai epifzei
n structura ei predomin esut osos spongios, esutul osos compact formnd un strat subire la suprafaa epifizei. Caracteristica acestei structuri o constituie faptul c lamele osoase ale esutului spongios sunt mai mari i formeaz trabecule osoase care au o dispoziie caracteristic pentru fiecare epifiz n funcie de direcia solicitrilor mecanice ale osului. Trabeculele mrginesc areolele, n care se gsete mduv osoas hematogen.

LB, Osteogenez
Procesul de constituire a osului ca organ se numete osteogenez i include dezvoltarea oaselor i creterea lor. 1. Prin dezvoltarea oaselor se nelege constituirea osului prin metaplazia esutului care l precede. Formarea esutului osos sau osificarea nu se face deodat, n toat masa esutului care urmeaz s se osifice. Ea ncepe n punctele de osificare i de aici procesul de osificare se ntinde n toate direciile (de exemplu: dezvoltarea osului lung ncepe n trei puncte osificere, situate: unul n mijlocul diafizei, iar celelalte dou n epifize).

n dezvoltarea unui os lung se disting dou etape: n prima se formeaz esutul osos, prin nlocuirea esutului conjunctiv sau cartilaginos i se formeaz osul primar, iar n a doua au foc procese de remaniere i de distrugere care dau osului structura caracteristic definitiv, constituindu-se osul secundar. Osteogenez prezint dou aspecte: Cnd ea se realizeaz prin osificare fibroas, adic atunci cnd esutul se formeaz prin nlocuirea unui esut conjunctiv, i atunci se numete osteogenez endocon junei v, iar oasele care rezult se numesc oase de membran, cum sunt: oasele boltii cutiei craniene, oasele fetei i corpul claviculei. Cnd ea se realizeaz prin osificare endocondral, esutul osos formndu-se prin nlocuirea unui esut cartilaginos i se numete osteogenez endocondral, iar oasele se numesc oase de cartilaj, cum sunt: oasele membrelor, vertebrele, oasele de la baza craniului. Aceast osificare are foc n organele cartilaginoase, cu aceeai form ca i oasele care rezult i se realizeaz n trei faze: a) de distrugere care este caracterizat prin schimbri pe care le sufer structura cartilajului. Ea ncepe printr-o nmulire a condroblastelor, care apoi degenereaz, n timp ce condroplastele se atrofiaz, prin distrugerea substanei cartilaginoase, aceste condroplaste mrite se unesc ntre ele i formeaz un fel de canale cu form neregulat a esutului cartilaginos i se impregneaz cu sruri de calciu. Dup aceste transformri se observ c esuturile, att cel conjunctiv ct i cel vascular din pericondru ptrund n interiorul cartilajului. b) de osificare care se realizeaz pe seama esutului conjunctiv mezenchimal, care a invadat cartilajul. Celulele mezenchimale devin osteoblaste care secret substana fundamental ce se impregneaz cu sruri de calciu, n special fosfat tricalcic, n stare coloidal. n osteogeneza endo-condral esutul conjunctiv osteogen se gsete n interiorul substanei cartilaginoase calcifcate, care, treptat, este distrus i nlocuit cu substana osoas produs de osteoblaste, procesul numindu-se metaplazie.

c)de remaniere n care au loc fenomene de osteogenez secundar, n care se produc osteoliza i osteoclazia, care duc la formarea osului, n concordant cu funciile lui speciale. 2. Creterea oaselor are loc att n lungime ct i n grosime. Creterea n lungime se face numai la oasele lungi i se face pe seama cartilajelor de cretere situate la limita dintre diafiz i epifize. Aceste cartilaje formeaz n partea dinspre diafiz esutul osos nou, care se altur esutului osos al acestuia i lungete diafiza. Creterea diafizei n lungime este un proces de osificare endocondral. Funcionarea cartilajelor de cretere i, deci, creterea oaselor n lungime este limitat, ea fcndu~se pn la vrsta de 22-25 de ani. Creterea n grosime se face la toate formele de oase i este asigurat prin funcionarea periostului, a zonei osteogene a lui, care produce nencetat osteoblaste care se adaug esutului osos mai vechi, osul ngrondu-se astfel. Att n creterea ct i n dezvoltarea normal sau patologic a oaselor, apar influente din partea a numeroi factori ca: vitamine, hormoni etc, cel mai de seam este rolul trofic general exercitat fie n mod direct de sistemul nervos, fie pe cale umoral. Astfel: vitamina "A" limiteaz activitatea osteoblastelor i a osteoclatilor; vitamina "C" favorizeaz edificarea osului; vitamina "D" favorizeaz calcifierea oaselor; * hormonul somatotrop hipofizar determin proliferarea cartilajului de conjugare (produs n exces d boala numit "gigantism", produs n deficit d boala numit "nanism hipofizar"); * hormonul tiroidian stimuleaz creterea (hipertiroidia determin nanismul); * hormonul paratiroidian influeneaz resorbia osoas (creterea calcemiei i diminuarea fosfatemiei); * fosfatazele intervin n procesul de cretere.

10

3. Rolurile oaselor n organism sunt variate * De a susine greutatea diferitelor pri ale organismului cum ar fi: coloana vertebral, oasele membrelor inferioare. De protecie pentru diferite organe din corp ca: oasele cutiei craniene, coloana vertebral. * n diferite micri ale corpului, oasele pasive ale acestora (prghiile). * Antitoxic, oasele putnd retine temporar elementele care sunt toxice pentru organism ca: plumb, arseniu, radiu. * De depozit de calciu i de acid fosforic.

B. Noiuni de miologie
I A. Caractere generale ale muchilor Ramura anatomiei care se ocup cu studiul naturii, structurii i funciilor muchilor se numete miologie (de la grecescul myos = muchi i logos = tiin). Totalitatea muchilor care iau parte la alctuirea organismului formeaz sistemul muscular. Muchii au proprietatea de a se contracta i prin aceasta determin micrile corpului, ei fiind organele active ale micrii, iar oasele fiind organele pasive. Unii muchi sunt legai de schelet i se numesc muchi scheletici sau somatici, iar alt se gsesc pe pereii organelor interne i se numesc muchi viscerali. Muchii scheletici sunt muchi straiti, iar muchii viscerali sunt muchi netezi. LB, Muchii scheletici Formeaz peste 50% din greutatea corpului omenesc, fiind n numr de peste 500. Acestor muchi li se descriu: 1. Forma lor este determinat de raportul dintre dimensiunile lor: lungimea, limea i grosimea. Lungimea unui muchi este distanta dintre punctele de inserie; limea i grosimea sunt perpendicular pe lungime. innd seama de

11

acest lucru, muchii scheletici sunt: lungi, laji, scuri i circulari. Muchii lungi au lungimea mai mare dect celelalte dimensiuni. Majoritatea lor sunt fusiformi sau n form de panglic. Muchii lati pot fi: triunghiulari, patrulateri, n evantai. Muchii circulari sunt dispui n jurul unor orificii: muchii sfincterieni. 2. Unui muchi striat i se disting dou pri: corpul i iendonul, fiecare din ele avnd o structur proprie. Corpul muchiului are n structura sa: esut muscular, conjunctiv, vase sanguine i nervi. esutul muscular este format din celule speciale, care se numesc fibre musculare sau miotice. Fibra muscular reprezint deci, unitatea morfologic a muchiului. Fibra muscular striat are forma prismatic alungit, puin rotunjit la capete, prezentnd dou feluri de striaii: unele longitudinale i altele transversale. Lungimea unei fibre este n medie de 4-5 cm, dar poate ajunge i pn la 10-15 cm. La suprafa prezint o membran plasmatic foarte subire, sarcolema ce este foarte elastic i permite schimbrile de form n timpul contraciei. Sarcoplasma se caracterizeaz prin existenta unui numr mare de granulaii, mai ales glicogen. Fibrele musculare striate se mpart n: Fibre musculare roii, care conin o mare cantitate de sarcoplasm i un pigment rou numit mioglobin. Aceste fibre se contract lent i obosesc greu. Ele se gsesc n numr mare n muchii extensori. Fibre musculare albe conin putin sarcoplasm, se contract repede i obosesc uor. Ele se gsesc n numr mare n muchii flexori. Fibrele musculare striate prezint mai muli nuclei dispui la periferia fibrei, n apropierea sarcolemei i au form oval, alungit longitudinal. n sarcoplasm, caracteristic pentru fibra muscular striat miofibrele, care au aceeai lungime ca i fibrele n care se gsesc i sunt dispuse n toat grosimea ei, spre deosebire de fibra neted, n care miofilamentele sunt dispuse la periferia fibrei. Miofibrilele sunt caracterizate prin structura lor eterogen, la microscopul electronic observndu-se dou tipuri de formaiuni: discuri i benzi. Discurile pot fi:

12

clare, luminoase i cenuii, ntunecate, iar benzile se succed cu regularitate i sunt aezate astfel nct discurile de acelai fel, de la o miofibril la alta, sunt la acelai nivel, ceea ce face ca fibra s prezinte i striaii transversale, de aceea se numete fibr striat. n mijlocul fiecrui disc clar se observ o dung transversal ntunecat, numit membran "ZM leag ntre ele miofibrilele i le fixeaz pe sarcolem, avnd rolul de a pstra poziia acestora n timpul contraciei. Ele delimiteaz fragmente de miofibrile i sarcomere. n mijlocul fiecrui disc ntunecat se observ o dung transversal luminat prin care trece o membran foarte subire numit membrana "M". Un sarcomer este alctuit dintr-un disc ntunecat care are la cele dou extremiti cte o jumtate din discurile clare vecine. Discul ntunecat este format att din miofilamente de miozin ct i dintr-o mic parte din miofilamente de adin, iar discul clar este alctuit numai din miofilamente de actin. n discurile ntunecate se gsesc glicogen muscular i ioni de calciu, magneziu i de potasiu, iar n discurile clare sunt acumulate substane macrogice (ATP i CF). n discurile ntunecate se gsete o substan organic numit mioglobin, care d culoarea roie a muchiului i reprezint pigmentul respirator, echivalentul hemoglobinei din snge. Fibrele musculare striate intr n alctuirea muchilor scheletici i se dispun sub form de fascicule. ntre fibre i fascicule se gsete esut conjunctiv, bogat n fibre elastice care leag fibrele musculare ntre ele. esutul conjunctiv care se afl n jurul fiecrei fibre musculare se numete endomysium, iar fesutul conjunctiv care se gsete ntre fascicule se numete perimysium intern, la exterior se afl un esut conjunctiv elastic numit epimysium. n esutul conjunctiv se gsesc vase sanguine i fibre nervoase. Vasele sanguine se capilarizeaz i se formeaz o reea n jurul fiecrei fibre musculare, reea cu un rol important n fiziologia fibrei muscularej

13

Fiecare muchi este inervat de unul sau mai muli nervi ce ptrund n interiorul muchiului, se ramific i se formeaz n pereii conjunctivi ai fasciculelor musculare, numite plexuri intramurale. Din aceste plexuri pornesc la fiecare fibr muscular, fibre mtorii i senzitive, iar la vasele sanguine, fibre vegetative. Fibrele motorii sau jonciunile neuromusculare, prin intermediul crora impulsul nervos se transmite fibrelor musculare cu ajutorul acetilcolinei. Dac unitatea morfologic a muchiului este fibra muscular unitatea funcional este mult mai complex i se numete unitate motorie. Ea este alctuit dintr-un neuron motor care se gsete n mduva spinrii, din toate prelungirile sale (plcile motorii) i din toate fibrele musculare, inervate de ramificaiile axonice ale acestui neuron motor. n muchii care execut micri fine, de precizie numrul fibrelor musculare este de 3-6, pe cnd n musculatura postural pelvin sau n musculatura coapselor este de 600 / unitate motorie. Fibrele senzitive i au originea n ganglionii spinali i cranieni. Dendritele neuronilor i au terminaiile fie n pereii conjunctivi dintre fibre, unde formeaz terminaiile libere, fie pe fibra muscular unde formeaz fusurile neuromusculare. De la acestea pornesc stimulii la scoara cerebral i la cerebel care arat starea de contracie sau de relaxare a muchiului, precum i tonusul lui. Tendoanele leag extremitile muchilor de os. Tendonul se prezint ca un cordon inextensibil, de culoare alb sidefie i este format din fibre conjunctive tendinoase, dispuse n fascicule longitudinale i nconjurate de un esut conjunctiv lax. Printre fibrele tendinoase se gsesc celule tendinoase, iar n esutul conjunctiv lax din jurul fasciculului se gsesc vase sanguine care lipsesc din interiorul fasciculelor. n tendon se mai gsesc i terminaii nervoase senzitive, ce pot fi libere sau sub form de corpusculi Golgi i Vater- Paccini. 3. Anexele muchilor suni formaiuni care se gsesc n legtur cu muchii i le ajut funcionarea.

14

Fasciile musculare sunt formaiuni conjunctiv-fibroase care nvelesc muchii i au rol n timpul contraciei, meninnd muchiul n poziia lui normal. Bursele sunt formaiuni cavitare care se aseamn cu sinovialele din articulaii i care se gsesc n lungul muchilor sau a tendoanelor, acolo unde acestea trec peste proeminentele osoase. Tecile fibroase ale tendoanelor, ligamentele inelare sunt nite formaiuni conjunctiv-fibroase care au form aproape circular i se fixeaz pe marginile anurilor osoase prin care trec tendoanele. 4. Muchiul are o compoziie chimic complex. Dintre diferitele substane apa se gsete n proporie de 72-80% iar reziduul uscat reprezint 20-28%. Reziduul uscat este alctuit din sruri minerale i substane organice. Srurile minerale sunt n proporie de 1% i sunt reprezentate de diferii compui anorganici caracteristici, dintre care cei mai importani sunt. potasiu, sodiu, calciu i magneziu. Substanele organice sunt reprezentate prin substane azotate, protidice i neprotidice i din substane neazotate, glucide 0,2-8% i lipide 0,5-1,5%. Cele mai importante substane azotoase sunt miozina, adina i mioglobina. Miozina i adina sunt proteine contractile. Miozina are proprietatea enzimatic, acionnd asupra moleculei de ATP, pe care o descompune i elibereaz energie. Adina intr n compoziia adomiozinei n proporie de 1/5 alturi de miozina care este n proporie de 4/5 i activitatea sa are loc numai n prezenta acidului adenozin - trifosforic (ATP), a fosfagenului (acidul creatin-fosforic), a ionilor de calciu i de magneziu. Mioglobina este o protein din grupa pigmentilor care se ncarc cu oxigen, care este folosit n procesele biochimice din muchi. Ca substane azotoase neproteice se gsesc acidul adenozin-trifosforic, acidul creatin- fosforic i produii metabolici ai protidelor cum ar fi: ureea i acidul uric. Dintre substanele organice neazotoase, n reziduul uscat se gsesc glucide (glicogen i glucoz), acidul lactic i lipide (fosfolipide i colesterol).

15

5. Proprietile i rolul muchilor Muchii sunt organele active ale micrilor, determinnd fie micri ale unor segmente, fie micri de ansamblu ale corpului. Tot ei sunt aceia care menin corpul ntr-o anumit poziie. Aceste funcii pot fi ndeplinite datorit proprietilor fizice fundamentale pe care le au: excitabilitatea, extensibilitatea, elasticitatea i contractilitatea. Excitabilitatea este proprietatea muchiului de a rspunde prin manifestri specifice la aciunea agenilor din mediu: fizici (curent electric, excitaii termice, excitaii mecanice), chimici (acizi i baze) i fiziologici (influxul nervos). Extensibilitatea este proprietatea muchiului de a se ntinde sub aciunea unei fore. Elasticitatea este proprietatea muchiului de a-i reveni la forma iniial dup ncetarea aciunii forei care l~a ntins sau l-a cotractat. Contractilitatea este proprietatea muchiului de a-i schimba forma, devenind mai scurt sau mai gros atunci cnd asupra lui acioneaz un excitant.

C. Regiunea gambei
1- Generaliti Aparatul locomotor este format din sistemul osos i din sistemul muscular, cu ajutorul crora se realizeaz micarea. Principalele pri ale scheletului uman sunt: scheletul capului, al gtului, al trunchiului i al membrelor superioare i inferioare. Membrele inferioare se fixeaz pe prile lateral-inferioare ale pelvisului. Membrul inferior este mprit n trei pri: Coapsa, format din femur i cuprins ntre articulaia oldului (coxo- femural) i articulaia genunchiului. Gamba, format din tibie i fibul i cuprins ntre genunchi i picior. Piciorul, n scheletul cruia gsim tarsul, metatarsul i falangele i constituie partea terminal a membrului inferior. 2. Scheletul gambei este format din dou oase aezate paralel i anume tibia i fibula.

16

A. Tibia are urmtoarele orientri: anterior cu marginea cea mai ascult a corpului, inferior cu extremitatea mai puin voluminoas, iar medial cu apofiza acestei extremiti. Este un os lung care are corp i dou epifize. Corpul tibiei este de form prismatic cu trei fete i trei margini. Fetele sunt: a. fata medial este neted, se afl sub piele i poate fi palpat n ntregime. Ea prezint n partea superioar o rugozitate, unde se inser prin intermediul unei formaiuni fibroase, urmtorii muchi: sartorius, gracilis i semitendinos; b. fta lateral uor concav n partea superioar, d inserie muchiului tibial anterior. Inferior, devine convex, pe ea alunecnd tendoanele muchilor extensori. c. fata posterioar prezint superior o creast osoas oblic, pe care se inser muchiul solear. Superior de acesta, se inser muchiul popliteu. Regiunea inferioar este mprit de o creast vertical n dou zone, una medial, unde se inser muchiul flexor lung al degetelor i alta lateral unde se inser muchiul flexor lung al halucelui. Marginile sunt. a. anterioar care este cea mai ascuit i are forma unui "S" Ea poate fi palpat n ntregime subcutanat. Superior ncepe la tuberozitatea tubei, iar inferior se curbeaz medial i se termin la maleola medial; b. medial este mai rotunjit superior i mai proeminent n jumtatea inferioar a tibiei. Ea este loc de inserie pentru fascia crural; c. lateral, interosoas este mai ascuit i pe ea se insera membrana interosoas. Extremitatea (epifiza) proximal a tibiei este voluminoas, uor curbat posterior i format din doi condili, unul medial i altul lateral. Fiecare condil prezint o fat articular superioar pentru condilii femurali. ntre cele dou suprafee articulare se gsete o proeminent osoas, numit eminenta intercondilian. Ea este format din doi tuberculi, medial i lateral.

17

Anterior i posterior de eminent, ntre suprafeele articulare, se afl cte o depresiune, aria intercondilian anterioar i posterioar. Pe aceste arii se inser ligamentele ncruciate ale genunchiului i anume: de pe aria anterioar pe fata medial a condilului femural lateral i altul de pe aria posterioar pe fata lateral a condilului medial. Pe fata lateral a condilului lateral se gsete o fat articular pentru capul fibulei. Fata anterioar a extremitii superioare a tibiei, la locul de origine a marginii anterioare, are o eminent numit tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afl un tubercul unde se inser tractul ileo-tibial i pe care-i are originea muchiul tibial anterior. Extremitatea (epifiza) distal are form prismatic. Fata sa anterioar este neted i pe ea alunec tendoanele muchilor extensori ai degetelor. Fata posterioar este convex prezentnd un ant oblic pentru tendonul muchiului flexor lung al halucelui. Pe fata lateral prezint o depresiune numit incizura fibular, pe care se afl anterior i posterior cte un tubercul de care se prind ligamentele. Pe fata inferioar a acestei epifize se gsete fata articular inferioar pentru talus. Fata medial se prelungete cu o apofiz osoas, numit maleol medial, care lateral prezint fata articular maleolar pentru talis. Pe vrful acestei maleole se prind ligamente ale articulaiei teleocrurale. Maleola proemin sub tegument i poate fi uor palpabil. Ea prezint posterior anul maleolar, pe unde trec spre plant tendoanele muchilor tibial posterior i flexor lung al degetului mare. Epifiza distal a tibiei mpeun cu cea a fibulei formeaz scoaba tibiofibual a articulaiei taleocrurale. B. Fibula are urmtoarele orientri: inferior cu extremitatea turtit a osului, medial cu suprafaa articular a acesteia, iar posterior cu marginea anului acestei extremiti. Fibula, cel de-al doilea os al scheletului gambei, este situat lateral de tibie. Ea este mult mai subire dect tibia i se articuleaz cu aceasta la cele dou extremiti i prezint un corp i dou epifize.

18

a. Corpul prezint trei fete, orientate ca i la tibie. Ele sunt mai evidente numai n treimea superioar a osului, inferior rmnnd evidente numai dou fete. Fata lateral prezint superior un ant unde se gsesc muchii peronieri lung i scurt. Fata medial este cea mai ngust fat a fibulei. Pe ea se gsete marginea interosoas. Ea desparte inseriile osoase muchilor din loja anterior de planul profund al lojei posterioare. Fata posterioar este desprit de fata medial prin creasta medial. Marginile fibulei sunt: anterioar, pe care se prinde septul intermuscular anterior al gambei, posterioar cea mai ascuit pentru septul intermuscular posterior i creasta medial, unde se prinde foita profund a fasciei crurale. b. Epifiza proximal prezint capul fibulei, o formaiune osoas care are medial o fat articular pentru condilul lateral al fibulei. Posterior i lateral de ea, capul prezint o apofiz, vrllil capului pe care se inser tendonul muchiului biceps femural i ligamentul colateral fibular al articulaiei genunchiului. c. Epifiza distal se prelungete lateral i inferior cu maleola lateral sau fibular. Pe fata ei se gsete fata articular maleolar care se articuleaz cu fata maleolar lateral a talamusului. Posterior, pe fata articular se afl o depresiune, fosa maleolei lateral n fundul creia se inser ligamentul calcaneo-fibular care solidarizeaz articulaia taleocrural. Fata lateral a maleolei fibulare se palpeaz uor sub piele care proemin, fiind uor vizibil. Faa posterioar prezint un ant prin care alunec tendoanele muchilor peronieri. 3. Muchii gambei se grupeaz n trei regiuni: anterioar, posterioar i lateral (extern).

<?. Muchiul regiunii ant&rioam

n regiunea anterioar a gambei se gsesc urmtorii muchi: muchiul libial anterior, extensor comun al degetelor i extensor propriu al halucelui. Muchiul tibial anterior, numit i gambieru! anterior, este un muchi lung, aezat n regiunea anterioar, lateral fat de tibie. Are originea pe condilul lateral al tibiei

19

i pe membrana interosoas dintre tibie i fibul, iar inseria se face pe primul cuneiform i pe extremitatea superioar a primului metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la abductia piciorului i face rotirea lui n faj (supinajie). Muchiul extensor comun al degetelor este un muchi lung aezat n afara tibialului anterior. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioar a fetei anterioare a fibuiei i pe membrana interosoas. Tendonul de inserie dup ce trece pe sub chinga flexorului se mparte n patru tendoane are se inser pe falangele mijlocii i distale ale degetelor 2, 3, 4 i 5. Este inervat de nervul tibial anterior i de sciatic popliteu extern. Este extensor al degetelor 2, 3, 4 i 5 are i aciunea de flexie dorsal a piciorului i i face fat rotaia n afar (supinatie). Muchiul extensor propriu al halucelui este un muchi lung i subire aezat ntre tibialul anterior i puin mai profund dect acetia. Are originea pe fata medial a diafizei fibuiei i pe membrana interosoas, iar inseria se face pe fata dorsal a bazei falangei distale a halucelui. Este inervat de nervul tibial anterior. Este extensor al halucelui, el fcnd i flexia dorsal a piciorului.

h Muchii r&giunii pa$triaam

Aceast regiune are muchii aezat n dou planuri: superficial i profund. n planul superficial se afl urmtorii muchi: gemeni, solear i plantar subire. Muchii gemeni sunt doi muchi fusiformi, voluminoi, aezai superficial n regiunea posterioar a gambei, simetric fat de planul ei median. Dup poziia lor, unul este medial i cellalt lateral. Cel medial este puin mai voluminos dect cel lateral i are originea pe condilul medial al femurului. Cel lateral are originea pe condilul lateral al femurului. Cei doi gemeni se altur pe linia median i formeaz un singur corp (muchiul gastrocnemian) care se termin printr-un tendon. Acesta unindu-se cu cel al muchiului solear, formeaz tendonul lui Achile care se inser pe calcaneu. Sunt inervai de nervul tibial. Fac extensia piciorului n micarea de ridicare pe vrfuri, contribuie la flexia gambei pe coaps.

20

Muchiul solear este un muchi lat i subire, aezat n regiunea posterioar a gambei, acoperit de cei doi gemeni. Are originea pe partea superioar a fibulei, pe capul fibulei i pe tibie. Inseria se face prin tendonul lui Achile. Este inervat de nervul tibial. Este sinergie cu muchii gemeni. mpreun cu acetia au ca aciune ridicarea clciului i ntinderea piciorului, adic ridic corpul pe vrful picioarelor (triceps sural). Muchiul plantar subire este un muchi fusiform aezat la partea superioar a regiunii posterioare a gambei i acoperit de gemenii. Are originea pe condilul lateral al femurului, iar inseria se face prin tendonul lung care se fixeaz de calcaneu, lng tendonul lui Achile. Este inervat de nervul profund, deci sub muchii gemeni i solear se afl urmtorii muchi: popliteu, lung flexor comun al degetelor (2, 3, 4 i 5), tibial posterior i lungul flexor al halucelui.

* Muchiul popliteu este un muchi lat, scurt i triunghiular, aezat n partea superioar a feiei posterioare a tibiei. Are originea pe condilul lateral al femurului i pe capsula anterioar a articulaiei genunchiului, iar inseria se face pe linia oblic a tibiei i deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Flecteaz gamba pe coaps i rotete gamba nuntru. * Muchiul lung flexor comun al degetelor este un muchi lung, aezat n partea medial a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de muchiul polipteu i de muchii gemeni. Are originea pe fata posterioar a diafizei tibiei, ntre linia oblic i extremitatea inferioar. Tendonul de inserie trece prin chinga flexorilor i ajunge la plant, unde se mparte n patru tendoane care se inser pe fata plantar a bazei falangelor distale ale degetelor 2, 3, 4 i 5. Este inervat de nervul tibial posterior. Flecteaz degetele 2, 3, 4 i 5 i face extensia piciorului fat de gamb. * Muchiul lung flexor propriu al halucelui este un muchi lung, situat n partea lateral a regiunii posterioare, acoperit de muchiul solear. Are originea pe partea inferioar a fetei posterioare a diafizei fibulare i pe partea corespunztoare din membrana interosoas, iar inseria se face pe fata plantar a bazei falangei distale a halucelui. * Muchiul tibial posterior i gambier posterior este un muchi lung, aezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare i acoperit de doi flexori i de solear. Are originea pe fata posterioar a tibiei, sub linia oblic, pe partea superioar a fetei posterioare a fibulei i pe membrana interosoas, iar inseria pe osul scafoid. Este inervat de nervul tibial posterior i face extensia i rotirea nuntru a piciorului.

c. Muchii regiunii laiwai (mxtemm)

n aceast regiune sunt situai muchii: peronier lung i scurt.

Muchiul peronier lung este un muchi superficial, aezat pe linia median a regiunii laterale. Are originea pe fata lateral a capului fibulei i pe partea proximal a fetei laterale a fibulei, iar inseria se face printr-un tendon lung, care trece din

22

partea lateral n cea median a plantei, pe fata lateral a bazei primului metatarsian i pe primul os cuneiform. Este inervat de nervul musciHo-cutanat i face flexia i pronatia piciorului, fiind cel mai puternic pronator al piciorului. Muchiul peronier scuri est un muchi mai scurt dect cellalt i aezat sub el. Are originea pe partea mijlocie a fetei laterale a fibulei i inseria pe partea lateral a extremitii superioare a metatarsianului al cincilea. Este inervat de nervul musculo-cutanat. Face flexia i pronatia piciorului, fiind sinergie cu peronierul lung. 4- Vascularizatia gambei este asigurat de arterele i venele care aparin circulaiei somatice (marea circulaie). Marea circulaie ncepe din ventriculul stng cu aorta care se bifurc, rezultnd ramuri i trunchiuri de artere mai mici ce irig ntreg organismul. Aceste vase transport substanele nutritive i gazele necesare celulelor pentru reaciile metabolice. Arterele iliace comune provin din aorta abdominal i se continu cu arterele femurale, apoi cu arterele poplitee, din care iau natere arterele tibiale. Artera tibial posterioar este ramura de bifrucatie medial a arterei poplitee i se ntinde de la arcada muchiului solear pn la canalul calcanean. Artera tibial anterioar este ramura de bifurcare anterioar a arterei poplitee, cuprins ntre arcada muchiului solear i retinaculul muchilor extensori unde se continu cu artera dorsal a piciorului. Sngele venos este preluat de venele profunde i de cele superficiale tributare venelor iliace, ce ajunge apoi n vena cav inferioar i de aici n atriul drept. Arcul nervos plantar se continu cu venele plantare i laterale, care se unesc napoia maleolei formnd venele posterioare. n regiunea dorsal a piciorului, venele satelite arterelor dorsale a piciorului, formeaz venele tibiale anterioare. La gamb venele tibiale posterioare mpreun cu venele peroniere i cu venele tibiale anterioare, aezate de o parte i de alta a arterelor omonime, se unesc n partea inferioar a fosei poplitee i

23

formeaz vena poplitee.

5. Inervaiia este asigurat de nervii peronier comun, tibial posterior i anterior.

D. Leziuni traumatice ale oaselor. Fracturile. "IDefiniie Numim fractur ntreruperea continuitii unui os. Ea se produce prin aciunea direct sau indirect a unui agent traumatic asupra osului. 2. Eiioloqie n majoritatea cazurilor intensitatea agentului traumatic trebuie s fie foarte violent pentru a se produce o fractur. Alteori intensitatea de aciune a agentului vulnerant, chiar dac este mic, poate produce o fractur asupra unui os, anterior afectat de procese patologice (metastaze, osteoporoz), realiznd aa~numita fractur 11 pe os patologic". Oasele "patologice" care au n ele abcese sau formaiuni tumorale, se fractureaz cu uurin la nivelul leziunii, pentru c structura osoas normal rezistent - nu mai exist i este nlocuit de abces sau de mas tumoral lipsit complet de rezistent. Foarte frecvent, n timp de rzboi fracturile sunt numeroase dar i n timp de pace, datorit mai ales accidentelor de circulaie, a celor de la locul de munc i a celor consecutive practicrii sportului. 3. Clasificare Exist variate modaliti de a clasifica fracturile: innd seama de mecanismul de producere; innd seama de aspectul anatomo-patologic. a. fn funcie de mecanismul care acioneaz pentru a produce o fractur, deosebim dou tipuri de fracturi. * directe;

24

indirecte. * Cele directe sunt mai frecvente n zonele unde oasele sunt acoperite numai de piele. Ele se produc strict la locul unde a acionat agentul traumatic vulneran! * Cele indirecte se produc la distant de locul de aciune al forei traumatice. Ele iau natere prin: ndoire - tipul de producere care acioneaz atunci cnd traumatismul se produce n alt parte i anume acolo unde arhitectonica sa are zone mai slabe sau la punctul de curbur maxim; rsucire - dac un segment de membru este prins de un agent traumatic i rsucit, situaie n care fractura are loc la distant, helicoidal, spiroidal. Aa se produce, de exemplu, fractura oaselor gambei, atunci cnd n timpul unei micri puternice de rsucire a corpului, clciul rmne fixat pe loc, iar corpul continu aciunea de rsucire; smulgere - cnd este bine de reinut c acestea se produc n afara traumatismelor provocate de accidente i anume prin contracii musculare puternice, determinate de tetanos, epilepsie, eclampsie, intoxicaii cu strinctur i electro-oc. Prin smulgere sau traciune se produc de obicei, fracturile parcelare ale epifizelor, datorit traciunilor exercitate de tendoane i de ligamente. b. Funcie de aspectele anaiomo-paiologice ntlnim: fracturi nchise, n care segmentele osoase sunt acoperite integral de piele; fracturi deschise, n care pielea a fost lezat (de agentul vulnerant sau de un segment al osului fracturat) i osul ajunge n contact cu exteriorul. Deosebirea dintre aceste dou tipuri de fracturi este extrem de important deoarece n cazul celor deschise, osul poate infecta, poate apare un proces septic de osteit sau chiar de osteomielit care ntrzie vindecarea sau poate da natere unor alte complicaii: distrugeri osoase, calus vicios. Sediul fracturii poate fi: pentru oasele lungi la extremitile osului (epifizar), la mijlocul acestuia (diafizar) sau n zone intermediare (diafizo- epifizare). Fracturile

25

epifizelor pot fi adesea intraarticulare, eventualitatea grav, ntruct prezenta de segmente osoase intraarticulare tulbur structura i integritatea articulaiei. Tipul fracturii Ele pot fi: incomplete sau
11

n lemn verde". Acest tip apare la copii, la care oasele sunt

foarte elastice. Se vindec rapid i fr tulburri funcionale ulterioare. O form simpl a acestui tip de fractur este fisura, care este o simpl plesnitur. O alt form a acestui tip de fractur este nfijndarea care apare la oasele craniului, la cavitatea cotiledoid a osului coxal; complete care sunt fracturi grave pentru c de cele mai multe ori segmentele oaselor sunt mai mult sau mai puiin ndeprtate ntre ele. Au cel mai frecvent dou segmente afectate, dar pot avea mai multe fragmente, rezultate dintr-o zdrobire masiv a osului. O astfel de fractur care are pe lng fragmente mari i fragmente mici (achii sau eschile) se numete fractur cominutiv.

Fracturi cu i fr dfcp/asar
Deplasarea oaselor se face nu att prin aciunea agentului traumatic, ct prin fora muscular care deplaseaz fragmentele osoase n direcii diferite. Atunci cnd fragmentele osoase sunt nc bine angrenate ntre ele i nu s-a produs deplasarea lor, spunem c avem de-a face cu o fractur fr deplasare, posibilitatea de vindecare fiind mult mai mare. Gnd fragmentele osoase nu-i mai pstreaz raporturile normale anatomice avem de-a face cu o fractur cu deplasare. Aici, posibilitile de vindecare total morfo-fiziologice sunt mai reduse i pentru realizarea vindecrii este necesar un tratament ortopedic sau chiar chirurgical foarte corect efectuat. Leziunile prilor moi Adeseori, n timpul sau dup fracturarea unui os, se produc leziuni ale prilor moi, fie datorit agentului cauzal, fie datorit fragmentelor osoase fracturate. Pot fi lezai muchii, tendoanele, vasele, nervii, pielea. Lezarea muchilor sau a tendoanelor duce la tulburri de micare. Lezarea unor vase mari poate produce hematoame locale i diverse complicaii; uneori pot lua natere chiar necroze i

26

gangrene prin neirigarea teritoriilor deservite de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariia de paralizii sau tulburri senzoriale n zona respectiv. Lezarea pielii creeaz o fractur deschis, plag compus. 4. Simptomatologie Semne generale: pacientul traumatizat cu fractur, are o stare general mai mult sau mai puiin alterat, prezint frisoane i febr (putnd ajunge la valori ridicate, determinnd o subfebrilitatea de tip aseptic), tahicardie, modificri tensionale reflexe, stare de agitaie, fenomene ce pot dispare n timp scurt. Semnele locale de probabilitate sunt reprezentate de: durere spontan n punct fix, exacerbat de palpare sau de mobilizare, impotent funcional a segmentului afectat, deformarea i scurtarea regiunii, echimoze tardive, tumefaciii, edeme i creterea temperaturii locale. Semne locale de certitudine sunt reprezentate de: mobilitate anormal n focar, perceperea lung. a. Durerea este un semn constant i valoros. Ea poate s apar i dup un traumatism care nu a produs fractur. La examinarea pacientului, durerea poate fi localizat destul de precis artnd unde este fractura. Durerea poate fi i un element ocogen important care s declaneze ocul traumatic. b. Echimoza apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura, n cazul fracturii oselor superficiale i poate apare mult mai trziu cnd fractura se gsete ntr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice. c. Hematomul este redus dac nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi ns extrem de voluminos, declannd ocul hemoragie. d. Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arat lipsa de continuitate normal a celor dou fragmente osoase. Deformrile iau uneori aspecte tipice pe baza crora se pune cu uurin diagnosticul de fractur. Prezenta unui hematom determinat de un traumatism sau de o luxaie articular, poate provoca o deformaje local, astfel nct palpatorie de creptatii osoase, netransmisibilitatea mcrii, ntreruperea evident a soluiei de continuitate osoas, angulara diafizar a osului

27

este indicat s se efectueze un examen atent pentru a face distincia ntre aceste afeciuni i fractur. e. Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insensibil. Trebuie s tim c exist scurtare i n cazul unei luxat, ceea ce impune un examen atent pentru evidenierea sigur a acestui simptom. f. Impotenta funcional se datorete lipsei de continuitate a prghiei osoase. Uneori, impotenta funcional este determinat numai de durere dup cum n cazul fracturilor fr deplasare ea este mai puin evident, dar poate deveni sesizabil odat cu mobilizarea segmentului afectat. g. Mobilitate anormal apare atunci cnd, executnd manevre asupra oaselor pe care le bnuim fracturate, constatm o mobilitate anormal cu o amplitudine ce depete limitele normale, avnd atunci certitudinea unei fracturi. Aceste manevre trebuie executate blnd, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroas. Acest semn este ns, uneori, extrem de greu de pus n evident (n cazul fracturilor fr deplasare sau al oaselor ncelite de mase musculare mari) i de cele mai multe ori, neindicat. h. Crepitatiile osoase. Micarea fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic numit crepitatie, care dac se poate percepe, poate fi ca i semnul anterior, un important indiciu n diagnosticarea unei fracturi. i. Flictenele provin prin invadarea epidermei de ctre plasm sau snge dnd natere unor vezicule cu coninut seros sau serosanguinolent. Este un semn aproape constant, dar care apare tardiv. j. Temperatura ridicat local este un semn de vasodilatatie local crescut. k. Edemul local se explic tot printr-o vasodilatatie local, ca i prin tulburri circulatorii locale care apar fie reflex, fie determinate de modificri patologice locale: compresiuni pe vasele de ntoarcere. I. Examenul radiologie n orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute un examen radiologie care s precizeze diagnosticul i care arat cu exactitate sediul i aspectul

28

fracturii, dac exist sau nu deplasare a fragmentelor osoase, dac fractura este cominutiv, dac exist scurtare osoas. Pe baza acestui examen se poate face i prognosticul de fractur i mai ales se poate stabili atitudinea terapeutic; este deci un examen foarte important prin care se pune diagnosticul de certitudine al unei fracturi. 5. Evoluia unei fracturi este ctre formarea unui iesut de reparaie de tip osos care se numete calus i care va suda ntre ele fragmentele osoase, realiznd refacerea continuitii osoase, deci vindecarea biologic i funcional. Formarea cluului osos i consolidarea definitiv depinde de mai muli factori: vrsta pacientului - cu ct este mai tnr, cu att procesul de vindecare este mai rapid; dimensiunile osului - durata de consolidare a oaselor groase fiind mai lung dect a oaselor subiri; modul de aezare a fragmentelor osoase - fragmentele osoase care se gsesc n contact intim formnd cluul mult mai repede dect cele care sunt distanate; numrul total al fracturilor concomitente - accidentaii cu mai multe fracturi concomitente se vindec mai greu i n mai mult timp dect cei cu o singur fractur; starea biologic general - la cei cu boli cronice, n convalescen, la diabetici, la cei cu tulburri hormonale se vindec mult mai greu dect la cei cu starea general bun; calitatea tratamentului care se efectueaz. In cazul n care repararea osoas a fracturii s-a fcut n bune condiii refacerea integral a capacitii funcionale are loc ntr-o perioad ce poate s se prelungeasc de la trei la optsprezece luni. Pentru a afirma c o fractur s-a vindecat este nevoie de mult experien. Semnele vindecrii sunt: dispariia durerii n focarul de fractur (spontan la mobilizare, la palparei la efort); revenirea la normal a temperaturii locale;

29

dispariia edemului; dispariia mobilitii anormale; dispariia impotentei funcionale. De o major utilitate este examenul radiologie, care d informaii asupra modului de constituire a cluului i a calitii acestuia. 6. Tratamentul fracturilor Principiile de imobilizare provizorie a fracturilor sunt: reducerea care se efectueaz cu mare grij, n axul osului, dup care segmentul se va imobiliza provizoriu, utiliznd aele improvizate (bete, buci de scndur, cri etc) i aele speciale; atelele improvizate i cele speciale vor fi cptuite cu vat sau cu alte materiale moi pentru a nu leza pielea sau a nu mri durerea; n aele se vor fixa cele dou articulaii vecine regiunii fracturate; manevrele de improvizare vor fi efectuate cu mult blndee; extremitile segmentului fracturat (degetele de la mn i de la picior) vor fi lsate libere, descoperite; atelele se fixeaz cu fa circular, suficient de strns pentru a nu permite redeplasarea, dar nici s nu frneze circulaia sanguin sau s imobilizeze segmentul afectat n poziie funcional. Tratamentul fracturilor cuprinde patru timpi: 1. Suprimarea durerii care se face prin infiltraii locale, prin rahianestezie Sau sub anestezie general (funcie de localizarea fracturii, gradul i intensitatea traumatismului). 2. Reducerea fracturii care trebuie s realizeze o cooptare perfect a capetelor osoase fracturate n ax longitudinal i transversal; pentru reducerea fracturii se execut o traciune pe segmentul distal al membrului (extensie), n timp ce pe segmentul proximal se execut o traciune n sens invers (contratractiune). 3. Imobilizarea focarului de fractur pe timpul necesar formrii cluului definitiv. Ea se face cu ajutorul aparatelor gipsate sau prin metode chirurgicale. Aparatele gipsate se confecioneaz din gips, din materiale de suport i din ap. Materialul

30

de suport l reprezint feele de tifon late de 10 cm, care se acoper cu un strat subire, fin de gips. Cu puin timp nainte de utilizare, feele cu gips se introduc n ap nclzit la temperatura corpului i dup ce se storc se aplic pe regiunea de imobilizat, tegumentul fiind protejat n prealabil. 4. Mobilizarea ct mai precoce a pacientului. n timpul perioadei de imobilizare, pacientul va efectua micri pasive i active ale tuturor articulaiilor corpului, care nu sunt cuprinse n sistemul de imobilizare i pentru a evita apariia atrofiei musculare, redoarea articular i distructiile osoase i prevenirea tulburrilor circulatorii. Pentru a evita apariia ocului traumatic se vor administra la indicaia medicului calmante ca: MIALGIN i ALGOCALMIN. n mod excepional se poate realiza o imobilizare definitiv chiar la locul accidentului. Se va recurge la o imobilizare improvizat, folosindu-se aele confecionate din scnduri mici, bastoane, bete toate nvelite ntr-un material moale. n cazul unei fracturi deschise, dup stabilirea diagnosticului se vor efectua hemostaza, toaleta i pansarea plgii, imobilizarea provizorie a fracturii, transportul accidentalului la spital. 7. Complicaiile fracturilor pot fi: ocul traumatic i ocul hemoragie, la accidentalii cu politraumatisme, polifracturaii; flebit, care apare datorit tulburrilor circulatorii i de coagulabilitate; embolia care se datorete plecrii unui embol din focarul de fractur. Acesta poate ajunge la plmni, dnd o embolie pulmonar , manifestat clinic prin: junghi toracic, cianoz i dispnee sau poate depi plmnul i s dea o embolie cerebral, manifestat clinic prin: somnolent, confuzie, tulburri de vedere, paralizii i chiar stare de com ori o embolie pe vasele coronariene cardiace; congestie pulmonar care este un accident frecvent la btrni, ducnd la pneumopatii acute i la bronhopneumopatii severe; diabetul i urinemia, insuficienta cardiac, criza anginoas; retentie de urin, care poate apare n mod reflex; hemartroza, care apare n cazul fracturilor din vecintatea articulaiilor; ntreruperea de pri moi ntre fragmentele osoase;

31

compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor; fractura deschis, unde spargerea barierei cutanate creeaz o poart de intrare a microbilor n organism; calus ntrziat; calus vicios; pseudartroza; ruptura de muchi; osteoame periarticulare post-traumatice tardive; osteoporoza. 8. Fracturi ale oaselor gambei FRACTURA DiAFIZEI OASELOR GAMBEI

A Fractura izolat a diafiz&i iibiale

Este una dintre cele mai frecvente varietii de fractur. Se ntlnete sub form incomplet la copii, unde peroneul elastic se ndoaie, fr s se rup, iar la aduli las uneori peroneul intact dup traumatisme - att directe, ct i indirecte. a. Anatomie patologic Linia de fractur este oblic sau spiroid i este situat mai frecvent la unirea treimei mijlocii cu cea inferioar. Fracturile produse prin traumatism direct sunt deseori deschise. Fragmentele sunt puin deplasate, peroneul mentinndu-le n contact. Deseori exist un decalaj, fragmentul exterior fiind rsucit n afar. b. Simptome ntlnim ntreaga gam a simptomelor clasice ca: durere, impotent funcional, tumefactie, flictene, echimoz, mobilitate anormal, crepitatii osoase etc. Este de remarcat faptul c uneori pacienii nu-i dau seama de existenta fracturii i dup accident se ridic, ncercnd s se sprijine pe gamba bolnav, cu aceast ocazie fracturndu-i i peroneul. c. Tratamentul Avnd n vedere lipsa deplasrilor, imobilizarea ntr-o cizm gipsat care prinde i genunchiul, timp de 4-8 sptmni, permite, de regul, consolidarea fracturii.

32

B. Fractura Izolat a dffizw peroneului

Se produce prin traumatisme directe, a. Simptomatologia este srac, impotenta funcional este parial. Examenul radiologie este necesar pentru a putea afirma cu certitudine existenta fracturii.

33

b. Tratamentul const din infiltraii cu soluie de NOVOCAIN 0,&-1% i din aplicarea unui bandaj cu gelatin zincat obtinndu-se astfel vindecarea.

C. Fractura diaffzei ambelor oase ale gambei

Sunt fracturi foarte frecvente i se ntlnesc la copiii care au depit vrsta de 4-5 ani, la adolesceni, aduli i vrstnici. Sunt deseori produse prin traumatisme directe (lovitur de copit de cal, pietre, buteni), dar la fel de frecvent sunt produse i prin mecanism indirect (cderi, schi, alunecri, cu flexiunea i rsucirea corpului). a. Anatomie patologic Liniile de fractur au formele obinuite (transversale, oblice, elicoidale) n raport cu mecanismele de producere. Este de reinut faptul c linia de fractur a peroneului este n continuarea liniei de fractur tibial. Astfel, n cele transversale, liniile de fractur sunt la acelai nivel, n timp ce la cele spiroide linia de fractur trebuie cutat mai sus, n prelungirea liniei de fractur a tibiei. Prile moi sunt i ele lezate, musculatura, uneori pachetul venos sau nervos, dar problema cea mai obinuit o constituie leziunile tegumentare. Fracturile deschise ale gambei se prezint sub form de plgi punctiforme, prin perforarea tegumentelor de ctre fragmentele osoase ascuite, dar sunt i cazuri n care tegumentele au i ele leziuni ntinse care pun probleme dificile. Fragmentele osoase sunt aproape constant deplasate. nclecarea, angulara i decalajul se gsesc de obicei asociate. Fragmentul distal tibial este, de obicei, deplasat lateral, n sus i rotat extern. b Simptomatologie Fractura ambelor oase ale gambei prezint o simptomatologie complet a fracturilor. Sunt totui, n special la copii, fracturi incomplete care au o simptomatologie tears. Durerea, impotenta funcional, tumefaciia gambei, echimoza tardiv, flictenele ca i mobilitatea patologic, crepitatiile osoase i dezaxarea gambei sunt principalele simptome ntlnite.

34

Este important a se cuta temperatura piciorului, pulsul capilar la degete ca i pulsul arterei pedioase, pentru a se putea depista din timp eventuale leziuni vasculare, care uneori compromit vitalitatea segmentului subiacent. Radiografia din dou incidente diferite permite aprecierea gradului i felului deplasrii, precum i forma anatomic a fracturii. c. Complicaii Comunicarea cu mediul extern al focarului de fractur - fractura deschis - este una din cele mai frecvente complicaii imediate. Leziunile arteriale sunt grave, dar sunt mai rare. Persoanele n vrst, cu leziuni cardio-respiratorii i cu esut adipos mai abundent prezint, uneori, n primele 2-3 zile de la fractur, embolii grsoase cerebrale sau pulmonare. Primele produc moartea subit. Dup ziua a treia, emboliile venoase amenin viata bolnavului. Boala tromboembolic nsoete foarte frecvent fracturile gambei, dar de cele mai multe ori, din cauza dificultilor de diagnostic, ea rmne neobservat. Apariia sindromului post-trombotic, dup consolidarea fracturii, este alturi de flebografie singura modalitate de a aprecia existenta complicaiei. ntre complicrile tardive sunt. tulburri de consolidare, frecvente mai ales n fracturile treimei inferioare ale diafizei. De asemenea, consolidrile vicioase sunt i ele destul de frecvente. d. Tratamentul Fracturile ambelor oase ale gambei impun un tratament de urgent, pentru a preveni apariia complicaiilor. Imobilizarea ei cu o atel improvizat, n poziie corect a piciorului, este obligatorie. Reducerea poate fi ncercat imediat dup accident, dar n lipsa examenului radiologie i a unei anestezii bune, ansele de reuit nu sunt prea mari. Transportul se va face numai dup imobilizarea corect a gambei cu articulara genunchiului i cu cea a piciorului. Dup precizarea formei anatomo-patologice a fracturii i dup stabilirea situaiei fragmentelor osoase, se va trece la tratamentul propriu-zis al fractruii.

35

El poate fi conservativ, ortopedic sau chirurgical. Cel ortopedic const n reducerea extemporanee sau extensie continu a fracturii, urmat de imobilizare n cizm gipsat pentru o durat de S 12 sptmni. Fracturile cu deplasri importante ale fragmentelor, cele spiroide sau oblice (instabile) ca i cele cu interpozitii de pri moi, impun intervenia chirurgical. Se pot combina procedeele conservative cu cele chirurgicale. Astfel, o fractur redus ortopedic poate fi fixat cu ajutorul unor broe Kirschner introduse prin tegumente (Pais) sau cu ajutorul unor fixatori externi (Juavara), se pot introduce i tije Kuntscher de-a lungul canalului medular, fr a se deschide focarul de fractur. n cazurile n care intervenia chirurgical i are indicaiile ei, ea se execut prin cerclaj al fragmentelor osoase cu fire metalice, uruburi, fixare cu plci sau cu tije centromedulare n plag deschis. Osteosinteza se execut numai asupra focarului tibial. Fracturile deschise impun un tratament de urgent, dup debridarea plgii, urmat de sutur sau plastie de piele, n caz c exist o lips de substan cutanat.

CAPITOLUL L IblMA

NOIUNI TEORETICE DESPRE NURSING

A. Scurt istoric despre nursing

Individul este o entitate biopsiho-social formnd un tot unitar. El are necesiti fundamentale, comune tuturor, cu manifestri specifice pe care i le satisface singur, dac se simte bine. Individul tinde spre autonomie n satisfacerea nevoilor sale. Florance Nightingale a fost cea care a cutat s elibereze ngrijirile de impregnarea religioas. Ea a artat i a insistat asupra faptului c ngrijirile nu pot s demonstreze doar simpla caritate i c trebuie s se neleag problemele sociale. Astfel, pentru prima dat practica aceasta devine obiectul gndirii. Din 1930, medicii au trecut o serie din actele lor cadrelor medii. Pacientul, care pn acum era n centrul preocuprilor, trece pe locul doi, activitile trecnd pe primul loc. Odat cu dezvoltarea tiinelor medicale i a tehnicii, accentul a nceput s fie pus pe actele

36

medicale i tehnice astfel nct ngrijirile s-au deprtat de conceptul Florencei Nightingale. ncepnd ns din anii 1950, cadrele medii au hotrt s elaboreze un cadru conceptual care permite definirea clar a obiectivelor i contribuia lor n domeniul sntii. Datorit contribuiei psihologice s-a elaborat un mod de nelegere a problemelor umane ntre cel care aste ngrijit i cel care ofer ngrijirile. Aceast idee a ptruns mai trziu i n spitale. Ctre sfritul anilor 70 revalorizarea realitilor ntre pacient i cel ce-l ngrijete, influeneaz formarea cadrului medical n Belgia, la care un aport deosebit l aduce Virginia Henderson, care a descris necesitile lundamentale ale omului, ca baz a ngrijirilor. Este imposibil s cunoti un pacient foarte bine, atta timp ct ngrijirile sunt efectuate n serie. Acum apare o nou concepie, de a nu repartiza sarcini, ci bolnavi. Conceptul privind sntatea nu se limiteaz la observarea bolii, el se inspir din teoriile privitoare la dezvoltarea individului. Virginia Henderson definete sntatea ca fiind starea n care necesitile sunt satisfcute n mod autonom. Sntatea este o stare de bine. Deci, sntatea este: ansamblul elementelor vii fizice, afective i sociale, mobilizabile pentru a influenta, a compensa starea de boal, de a depi sau de a-i face fat. Plasnd fiina uman n centrul preocuprilor, nursing-ul presupune implicarea acesteia n luarea deciziilor privind propria sntate, ceea ce nseamn o nelegere i o cunoatere a omului, acest miracol care este fiina uman i mai ales a modului n care se pot ntreine relaii interpersonale cooperante, bazate pe respect, ntre toti membrii echipei care se ocup de ngrijirea sntii i cel ce va fi ngrijit. Planul de nursing va deveni, cnd va fi aplicat n servicii, instrumentul de a gndi i de a lua o decizie pentru rezolvarea problemelor, o modalitate de nscriere a celor efectuate i de comunicare ntre membrii echipei de ngrijire i, n final, de a deveni adevrai profesioniti, independeni i responsabili.

37

B. Rolul i funciile nursei

Rolul nursei n concepea Virginiei Henderson este urmtorul:
11

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana

bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea (sau s~l asiste n ultimele clipe ale vieii safe) prin ndeplinirea sardnilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar 9 avut fora, voina sau cunotinele necesare, astfel nct pacientul s-i rectige ct mai repede posibil independena!1
Funciile asistentei medicale sunt: de natur independent; de natur dependent; de natur interdependent. 1. Cele de natur independent se refer la: ngrijiri de confort, cnd pacientul nu i le poate satisface independent; stabilirea relaiilor de ncredere cu pacientul i cu aparintorii lui; transmiterea de informaii despre boala lui; promovarea unor condiii mai bune de viat i sntate. 2. Cele de natur dependent se refer la: aplicarea metodelor de observaie, de tratament sau de readaptare, la indicaia medicului i observarea modificrilor provocate de boal sau de tratament, pe care le transmite medicului. 3. Cele de natur interdependent se refer la: colaborarea asistentei cu alti profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ etc. n cadrul acestor funcii se mai regsesc i altele care sunt specifice ca: cea profesional, educativ, economic i de cercetare.

38

C. Modelul conceptual al Virginiei Henderson

n viziunea Virginiei Henderson, nursing-ul este definit astfel: "S ajui

individul[ fe acesia bolnav sau sntos, s-i afle cafea spre sntate sau spre recuperare, s ajui individul. fe bolnav sau sntos, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea necesare pentru a o face i s acioneze astfel nct acesta s-i poarte singur de grij ct mai curnd posibil
Virginia Henderson precizeaz nite concepte cheie care carcterizeaz modelul ei conceptual, i anume: individul bolnav sau sntos este vzut ca un tot prezentnd 14 nevoi fundamentale pe care trebuie s i le satisfac; scopul ngrijirilor este de a pstra sau de a restabili independenta individului n satisfacerea nevoilor; rolul cadrului medical este de suplinire a ceea ce el nu poate s fac singur.

D. Nevoile fundamentale ale omului

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, asistenta medical trebuind s tie c o nevoie fundamental este o necesitate vital, esenial a fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine, n aprarea fizic i mental. 1- Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie. Respiraia se definete astfel: nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor necesar proceselor de oxidare din organism i de a elimina bioxidul de carbon n exterior, rezultat din arderile celulare. Circulaia se definete astfel: fijnctia prin care se realizeaz micarea sngelui n interiorul vaselor sanguine, ce are drept scop transportul substanelor nutritive i a oxigenului la nivelul esuturilor, dar i transportul produilor de catabolism de la esuturi la organele excretoare. 2. Nevoia de a bea i a mnca.

39

Organismul,

pentru

a-i

menine

integritatea

esuturilor

energia

indispensabil unei bune funcionri, are nevoie s ingere i s absoarb alimente i lichide de bun calitate i n cantitate suficient. 3. Nevoia de a elimina. Eliminarea reprezint necesitatea organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism. 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur. Aceste dou nevoi sunt o necesitate a fiinei vii de a-i mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate, de a pstra diferitele pri ale corpului ntr-o poziie care s permit eficacitatea funciilor organismului. 5. Nevoia de a se odihni i de a dormi. Aceast nevoie se refer la necesitatea fiinei umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, timp suficient, astfel nct s-i permit organismului s obin randamentul maxim n efectuarea oricror activiti. 8. Nevoia de a se mbrca i de a se dezbrca. Este o necesitate proprie fiecrui individ de a purta o mbrcminte adecvat care s-i permit o libertate n micri i care s fie n funcie de clim sau de activitatea ce trebuie s o desfoare. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Este necesitatea organismului de a conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine o stare de bine. 8. Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele. A fi curat i ngrijit, a-ti proteja tegumentele i mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti menine o inut decent i o piele sntoas. 9. Nevoia de a evita pericolele. Este o necesitate a fiinei umane de a fi protejat contra tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru meninerea integritii sale fizice i psihice. 10. Nevoia de a comunica. Este o necesitate a fiinei umane de a schimba informaii cu cei din jur.

40

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a-ti practica propria religie. Este o necesitate a individului de a face/exprima gesturi, acte, conform formaiei sale, de bine i de ru, de dreptate, de urmare a unei ideologii. 12. Nevoia de a fi preocupai n vederea realizrii att personale ct i profesionale. A te preocupa n scopul de a te realiza este o necesitate ce se refer la faptul de a face anumite activiti care s-i permit satisfacerea nevoilor sale sau de a fi util celorlali. 13. Nevoia de a se recrea Este nevoia organismului de a se destinde, de a se distra, de a se relaxa prin folosirea unor activiti recreative. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea. Este o necesitate a fiinei umane de a acumula cunotine, atitudini i deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente n scopul meninerii sau redobndirii sntii.

E. Etapele procesului de ngrijire

Aceste etape sunt: 1. Colectarea de date despre pacient, care pot fi: date obiective; date subiective; informaii din trecutul pacientului; informaii actuale despre pacient; date legate de viata lui, de obiceiurile lui, de anturajul lui. 2. Analiza i interpretarea datelor. Astfel, sunt precizate nevoile pacientului i ajut cadrul medical n precizarea interveniilor pe care urmeaz s le execute. De asemenea, ajut cadrul medical n fixarea diagnosticului de nursing, care este format din trei pri:

41

problema de sntate; etiologia, semnele i simptomele. De asemenea, exist trei tipuri de diagnostic de nursing: actual; potenai; posibil. 3. Planificarea ngrijirilor: Reprezint stabilirea unui plan de intervenie care permite cadrului medical s precizeze problemele de dependent, acordnd prioritate celor mai urgente. Caracteristicile unui obiectiv de ngrijire sunt: specificitatea; performanta; implicarea; realismul; observabilitatea. 4. Executarea sau aplicarea ngrijirilor. Aceast etap are ca scop s ajute pacientul s-i menin sau s-i recapete nivelul de independent. 5. Evaluarea ngrijirilor. Este aprecierea de ctre cadrul medical a progresului fcut de pacient n raport cu ngrijirile acordate, adic reacia pacientului la ngrijirile acordate i satisfacerea pacientului nsui.

CAPITOLUL AL UblKA
PLANURI DE NGRIJIRE

42

Cazul numrul I
Pe data de 6 octombrie 1998, domnul ANTON NICOLAE, n vrst de 58 ani, a fost adus cu o main la Serviciul de Urgen al Spitalului Judeean Bacu, la ora 1038 n stare grav. Pacientul a fost vzut de medicul de gard i, la consultaie, s-au descoperit: micrile repiratorii normale, cu integritatea cilor respiratorii superioare; TA=100/80 mrnHg; pulsul slab perceptibil; fisur de tibie n treimea inferioar; muchii regiunii postero-interne, strivit n treimea inferioar; hemoragie la gamba piciorului stng; fractur nchis cu deplasare n ax vertical. Diagnosticul de certitudine a fost stabilit n urma radiografiilor de fat i de profil ce s-au fcut ulterior. S-au aplicat msuri de prim ajutor, tratndu-se plaga, oprind hemoragia, s-a recoltat snge pentru analize de laborator. Pacientul a fost internat n secia de ortopedie - traumatologie unde s-a continuat tinerea lui sub observaie, s-a instituit un tratament cu antibiotice pentru siguran, mpotriva infeciei, analgezice i sedative, iar pe data de 10 octombrie pacientul a fost supus unei intervenii chirurgicale. Revenind n secie este aezat ntr-o rezerv pentru a-l putea urmri i a i se acorda mai uor ngrijirile. Dup ce pacientul i-a revenit din starea de anestezie, am putut discuta cu el i am aflat amnunte despre viata i activitatea lui. Este de profesie inginer electronist, locuiete n Bacu pe strada Miron Costin, nr.7, nu are copii i este desprit de soie de mai muli ani. Este un tip calm, comunicativ, citete mult fiind pasionat de istorie i este foarte sociabil. Nu a mai fost internat pn acum i n afar de bolile copilriei i puine rceli nu a prezentat boli grave sau intervenii chirurgicale n timpul vieii.

43

Pacientul a povestit cum s-a produs accidentul. Plecnd de la serviciu, o main l-a surprins venind din spate i din neatenia oferului, ambele picioare i-au fost prinse ntre dou maini, una care staiona, zdrobindu-le. n urma interveniei chirurgicale de pe data de 10 octombrie, pacientului i s-au fixat fragmentele osoase de la gamba stng cu ajutorul unui aparat gipsat, iar la piciorul drept o fascie muscular a fost ndeprtat, datorit strii grave de degradare, osul devenind vizibil i plaga a fost curat.

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

NGRIJIRILE ACORDATE PROPRII $! DELEGATE

EVALUARE Durerea a diminuatn intensitate pacientul prezentnd doar o senzaie de jen. Pacientul i-a recptatncrederea de sine i a devenit optimist n oeea ce privete redobndirea integritii fizice.

11-1 6
X 199S

Disconfort fizic i Diminuarea durerilorn Urmresc intensitatea i caracterul durerii. psihic, datorit frac- intensitate i recptarea Reco ma nd pa cie ntu 1 u i o poziie a nta turilor i a revenirii ncrederii n vindeca re. Ig ic, desemieznd, pentru a obine o din starea de anesrelaxare tota l. tezie, manifestat prin: Administrez la indicaia medicului: dureri atroce n re- Piafon, 1 fiol, intra muscular, repetat giunea gambelor, ori de cte ori este nevoie; cu iradiere spre coa - Algocaimin, 1 fiol, intra muscular, pse i n articulaii; administrat doar atunci cnd are dureri stare depresiv, aspontane. patie, slbiciune. nv pacientul cum s foloseasc eficient tehnicile de destindere i de relaxare i exerciiile de respiraie. Discut cu pacientul zilnic pentru a-l liniti, prezentnd u-i situaia obiectiv i ncuraja nd-ul n privina vindecrii. Sftuiesc pacientul asupra unui regimalimentarvitaminizati bogat n principii alimenta re. Linitesc pacientul n vederea unor eventuale intervenii ulterioare celei precedente. Pregtesc pacientul fizic i psihic pentru

Al

efectuarea a numitor explorri, tehnici sau n acorda rea ngrijirilor. Pacientul s aib tonusul n urma consultaiilor cu medicul curant, muscular i forja muscula solicit intervenia unui kinetotera pe ut, al ctuind mpreun cu pacientul un program de mobilizare, de masaj i de exerciii fizi ce pasive i active, asociate cu exerciii io-va scuPacientul nui-a pier dut deprinderile motri ce n articulaiile mem brelor inferioare i a dobndit un mai mane

11-16 Diminuarea posibili X 1998 tilor da micare da paratul gipsat, mani festat prin: scderea amplitu* dinii micrilor din articulaiile mem brelor inferioare; atonie i atrofie muscular.

torit imobilizrii n a- r pstrate.

pe ntru a pa na tu I nes p i ra te r i ca rd grad de micare. lar, innd oontde cauza imobilizrii i de capacitatea pacientului. Tonusul i fora mus cula r, n ciuda imobi lizrii, s-au meninut la valori corespunz toare. Pacientul s -i menin in Schimb poziia pacientului la interval de tegritatea tegumentelor i 2 ore. s nu prezinte complicaii Verific integritatea pielii, n regiunile cu ca: escare de decubit; anchiloze; contracturi. proeminene osoase. Masez punctele de presiune la fiecare schimbarea poziiei, pudrez cu talc regi unile respective. Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei s de patidecorp. nv pacientul cum s efectueze exerciii pasive i cum si menin poziiile Pacientul nu a prezen tat complicaii la nive lul tegumentelor.

adecvate cu minimum de efort. 11-18 X 1998 Lipsa autonomiei n ngrijirile personale, datorit anemiei i a slbiciunii postoperatorie, a \rrobilizrii, manifestat prin: incapacitate de a-i acorda ngrijirile de igien, de a merge la toalet i de a se deplasa. Pacientul s-i dezvolte Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor igiecapacitatea de a-i asigu- nice ale organismului (splat, brbierit, ra igiena parial a corpu- tuns). lui. nv pacientul asupra dozrii corespunPacientul s prezinte mini- ztoare a efortului fizic pentru a-i conserva mum de complicaii la eli- energia. minarea reziduurilor. Deservesc la pat pacientul cu bazineti urinar pentru sa tisfa ce rea nevoii de a elimina. Menin igiena tegumentelor, n special a regiunii onganelor genitaie i ana le. Schimb ori de cte ori este nevoie lenjeria de patidecorp. fi asigur pacientului condiii de intimitate. As ig u r co nd iti i le o pts me d e microcl i ma t. Identific ca uzele a nxiettii i d iscut cu pacientul pentru a se liniti i astfel, s poal fi nlturat starea de anxietate, grijile privind perioada de edere n spital i postimobilizare. Informez cunotine le, prietenii sau rudeie apropiate despre starea de sntate a pacientului i i nd rum spre o cola bora re
s

Pacientul este mulumit de condiiile de igien i de independen- I ta c tig a t n ng rij i rile corporale acordate.

12-18 X 1998

Perturba nea somnului Pacientul s beneficieze i a odihnei, datorat de un somn odihnitor. durerii i anxietii, manifestat prin odihn deficitar.

Pacientul se od ihnete mai bine i somnul este mai linitit, dup administrarea de sedative i de anta Ig ice.

i o implicare n procesul de ngrijire. l sftuiesc pe pacient asupra poziiei anta Igioe n care trebuie s stea, favorabil odihnei. Administrez la indicaia medicului tnanchiliza nte i sedative: - Fenobarbital, 1 tb., seana, nainte de culcare, cu o or. -Algocalmino fiol, intra muscular. Urmrescefectul sedativului i al antaIgi- cului asupra organismului. 14 X Med ifica nea consta Recoltarea de snge pen1868 n- te>lor biochimii tru a na lize de la bora tor, problem potenial). pentru determinarea consta n te lor biochimice i he- matologice. Pregtirea pacientului fizic i psihic n vederea efecturiide radiografii, pentru observarea evoluiei cluului n cure de ferma re. Pregtesc fizic i psihic pacientul n vede- Pacientul a colaborat rea tehnicilor c re se vor efectua, fi foa rte bine n vederea informez despre importana i necesitatea efoctu rii tehnicilor. efecturii acestoi" tehnici, despre Rezultatele au fost la cond{iile de asepsie i antisepsie, care limita inferioar a nortrebuiesc respectate. malului, datorit pierRecoltez snge pentru urmtoarele probe derilordes ngeia st rii de laborator,dimineaa, pe nemncate, de slbiciune n care se prin punctie venoas: gsete pacientul. - V.S.H. -Glicemie. - Hemoglobin. -Hematocrit.

- Numr de trombocite. -Numrde leucocite. - A.S.L.O. - Proteina HC" reactiv. -Calciu. - Magneziu. Toate aceste probe sunt duse la laborator n sticlue etichete te. Pregtesc pacientul pentru examenul radiolog ic. Pericol de infecie, datorit ne respect rji n totalitate a normelor de igien, manifestat prin posibila perturbare a funciilor vitale i vegetative. Prevenirea infeciilor prin Pregtesc materia iele necesa re sterile i respecta rea cu stricte^ a instrumentarmpreun cu soluiile dezintuturor msurilorde asepsie fecta nte, pentru efectuarea toaletei plgii. i a ntisepsie n efeo tuarea Dup tratarea plgii, administrez la inditehnicilor. Urmrirea i caia medicului oxigen, pentru a grbi cinotarea zilnic a funciilor catrizarea i refacerea plgii i aplic comvita ie i vegetative. prese sterile. Msor funciile vita le i vegetative i notez n foaia de temperatur valorile lor. La indicaia med icului se instituie un tratament cu antibiotice pentru prevenirea infeciei: -0xjacilin,250 mg, la 8 ore, perorai. Va lo ri le fu ncti i Io r vita le a u fost: - Puls = 85 / minut. ~T.A.= 120/75 mmHg. - R=18/minut. -Diurez* 1.500 ml/zi.

11-18 X 1998

51

16 X Stare da anxietate Pacientul s aib o stare de 1698 cauzat de nesigu- bine fizic i psihic. rana serviciului dup externare, manifestat prin stare de team, paloare i paipitafii.

Creez un climat de linite n salon. ncerc Pacientul, treptat i-e s captez atenia pacientului i s-i elimin rec ptat ncrederea n gndurile negative. Discut cu pacientul sine. despne problemele ca- re-l frmnt i care-l fee s fie ngrijorat, mpreun cu prietenii si l informez despre posibilitile de integrare social dup efectuarea de tratament medicamentos i chirurgical, cti dup externa nea sa din spital. Asigur pacientului, dup consultarea cu medicul curant, un regim hipercaloric, cu br nz de vaci, orez, leg ume ete. Administrez !a indicaia medicului vitamine: B^, B12, D i calciu tablete. Asigur condiii optime de microclimat. Pacientul respect dieta prescris, se simte mai bine, rnai puternic, amorelile au disprut i culoarea tegumentelor este bun.

16-18 X 1998

Alterarea strii gene- Pacientul s fie reechilibrat rale, cauzat de ane- hidro-electrclitici s mia marcat, mani- prezinte o stane de confort festat prin astenie, fizic. pa ioane i scdere ponderal.

Epic riza
Deoarece grefa osoas i muscular necesit o intervenie special i pacientul a cerut s fie trimis sub ngrijirea unui profesor doctor de ia Spitalul Militar din lai, pacientul a fost transferat la lai. Starea lui era destul de bun, durerile se amelioraser, se putea odihni, cluul ncepuse a se forma la nivelul tibiei stngi i era corect instituit, plaga de la tibia dreapt nu prezenta infecie i era curat, nainte de transfer i s-a recomandat pacientului:
52

 regimul alimentar s fie hipercaloric, bogat n vitamine; mobilizarea activ a membrelor superioare; efectuarea de exerciii pentru influenarea aparatului respirator i cardio-vascular; colaborarea cu noua echip de ngrijire i s aib ncredere n forele proprii; recptarea independenei fizice cu ajutorul celor apropiai; controale periodice ia indicaia medicului, pentru a observa evoluia bolii; program de recuperare prin balneofizioterapie.

53

54

Cazul numrul II
Pe data de 3 februarie 1999, doamna NICOL ELENA, n vrst de 32 ani, a fost adus cu o main la Serviciul de Urgent al Spitalului Judeean Bacu, la ora 14 , acuznd dureri atroce n gamba stng i imposibilitate de a clca pe picior. Pacienta a fost vzut de medicul de gard i, la consultaie, s-au descoperit: micrile respiratorii normale, cu integritatea cilor respiratorii superioare; T A~130/80 mmHg; pulsul slab perceptibil, pielea fetei este cianozat; inflamata gambei n treimea inferioar, n partea antero-lateral. Diagnosticul de certitudine a fost stabilit n urma radiografiilor de fat i de profil ce s-au fcut ulterior. S-a recoltat snge pentru analize de laborator. Pacienta a fost internat n secia de ortopedie - traumatologie unde s a continuat tinerea ei sub observaie, s-a instituit un tratament cu antibiotice pentru siguran, mpotriva infeciei, analgezice i sedative. Din discuiile purtate cu pacienta am aflat amnunte despre viata i activitatea ei. Este angajat la Fabrica de Confecii Bacu "ASCO", soul este angajatul Societii Comerciale "Robinete Industriale S.A." tot din Bacu. Locuiete n Bacu pe strada Martir Horia, nr.10, are o nlime de 1,84 m i o greutate de 55 kg i are doi copii la coal. Este o pacient calm, comunicativ i este foarte sociabil. Nu a mai fost internat pn acum i n afar de bolile copilriei i puine rceli nu a prezentat boli grave sau intervenii chirurgicale n timpul vieii. Pacienta a povestit cum s-a produs accidentul. Pacienta mpreun cu soul plecase cu maina n week end pentru a face schi la Ceahlu.

55

n urma unei neglijente i a unei fraciuni de clip de neatenie, n timp ce schia a rmas fr un bt de susinere, iar schiul a fost prins Intre doi butuci de copac i piciorul s-a rsucit pe loc. Cu ajutorul soului i a altor persoane aflate n preajm, a fost urcat n main i trimis la Serviciul de Urgent al Spitalului Judeean Bacu. Torsiunea s-a produs n urma traumatismului i prezint risc asupra vascularizatiei. n urma examinrii radiografiei se decide de urgent intervenie chirurgical n aceeai zi. Pacientei i s-a fcut fixare cu ajutorul unei plci cu uruburi. Pacienta nu este alergic Ia medicamente sau alimente, nu a avut T.B.C. sau hepatit viral i nici alfc membri din familie; are o constituie robust i este credincioas.

DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 4-9 ii 1999

OBIECTIVE

NGRIJIRILE ACORDATE PROPRII l DELEGATE Urmresc intensitatea i caracterul durerii. Recomand pacientei o poziie antalgic, de semiez nd, pentru a obine o relaxa re total. Administrez la indicaia medicului: - Piafen, 1 fiol, intramuscular, repetat ori de cte ori este nevoie; - Algocalmin, 1 fiol, intramuscular, administrat doar atunci cnd are dureri spontane. Aez comprese reci pe locul inflamat. nv pacienta cum s foloseasc eficient tehnicile de destindere i de relaxa re i exerciiile de respiraie. Discut cu pacienta zilnic pentru a o liniti, prezenta ndu-i situaia obiectiv i ncuraja nd-o n privina vindecrii. Sftuiesc pacienta asupra unui regim alimentar vita minizat i bogat n principii alimenta re. Linitesc pacienta n vederea unor eventuale intervenii chirurgicale. Pregtesc pacienta fizic i psihic pentru e-

EVALUARE Durerea a diminuat n intensitate pacienta prezentnd doar o senzaie de jen. Pacienta i-a recptat ncrederea de sine i a devenit optimist n ceea ce privete redobndirea integritii fizice.

Disconfort fizic i psi- Diminuarea durerilorn hic, datorit fracturilor intensitate i recptarea i a revenirii din sta ncrederii de sine. rea de a nestezie, manifestat prin: d ursri atroce nsoite de jen la membrul inferior operat.

56

fecfcuarea a numitor explorri, tehnici sau n acordarea ngrijirilor. n urma consultaiilor cu medicul curant, solicit intervenia unui kinetotera pe ut, al Pacienta nu i-a pier dut deprinderile motri brelor inferioare i a dobndit un mai mane

4=11 ii 1899

Diminuarea posibili

Pacienta s aib tonusul

tilor de micare, da muscular i forja muscula torit imobilizrii n a- r pstra te, s execute panatul gipsat. mani festat prin: absenta activitilor fizice; crampe musculare; limitarea micrilor. ce n ce rrs \ ma re.

ctuind mpreun cu pacienta un program ce n articulaiile mem ce pasive i active, asociate cu exerciii io-va scu la r, innd cont de cauza imobilizrii i de Tonusul i fora mus capacitatea pacientei. cular, n ciuda imobi lizrii, s-au meninut la va lori corespunz toare.

micri cu amplitudine din de mobilizare, de masaj i de exerciii fizi

pe ntru a pa na tu 1 nes p i ra te r i ca rd grad de mica ne.

Pacienta s-i menin in tegritatea tegumentelor i s nu prezinte complicaii ca: escare de decubit; anchiloze; contracturi.

Schimb poziia pacientei la interval de 2 ore. Verific integritatea pielii, n regiunile cu proeminente osoase. Masez punctele de presiune la fiecare sch i mba re a poziie i, p ud rez cu ta Ic neg iunile respective. Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pati de corp. nv pacienta cum s efectueze exerciii pasive i cums^i menin poziiile

Pacienta nu a prezen tat complicaii la nive lul tegumentelor.

57

58

adecvate cu minimumde efort. 5-6 II 1999 Lipsa autonomiei n ngrijirile personale, datorit imobilizrii,a slbiciunii, manifestat prin: incapacitate de a-i aconda ngrijirile de igien, de a merge la toalet i de a se deplasa. Pacienta s-i dezvolte capacitatea de a-i asigura igiena parial a corpului. Ajut pacienta n satisfacerea nevoilor igie- Pacienta est mulumit nice ale organismului (sp lat), nv de condiiile de igien i pacienta asupra dozrii corespunztoare de independena a efortului fizic pentru a-i conserva ctigat n ngrijirile energia. corporale acordate. Deservesc la pat pacienta cu ba zi net i urina r pentru satisfacerea nevoii de a elimina. Menin igiena tegumentelor, n special a regiunii organelor genitale i anale, prin protejarea patului cu alez i muama, totodat asigurnd i intimitatea pacientei pe timpul efoctu rii acestor ngrijiri. Schimb ori de cte ori este nevoie lenjeria de patidecorp.

6 II 1999

Modificarea consta n- Recoltarea de snge pen- Pregtesc fizic i psihic pacienta n vederea Pacienta a colaborat telor biochimice (pro- tru a na lize de la borator, tehnicilor ca re se vor efectua. 0 informez foarte bine n vederea pentru determina rea con- despre importanta i necesitatea efecturii efecturii tehnicilor. blem potenial). sta ntelor biochimice i he- acestor tehnici, despre condiiile de asepsie Rezultatele au fost: matologice. i antisepsie, care trebuiesc respectate. - G=0,90 g%o; Pregtirea pacientei fizic i - Recoltez snge pentru urmtoarele probe - Hb=11,13g%; psihic n vederea efecturii de laborator, dimineaa, pe -Ht=3Sg%; de radiografii, pentru - A.S.L.O.= 1QO;

observarea evoluiei i a nemncate, prin punctie venoas: - Proteina MC" reactiva progresului n procesul de - V.S.H. 1,6 mi snge pe 0,4 ml citratde = absent. sodiu; vindecare. -Glicemie 2 ml snge pe fiuorur de sodiu; - Hemogiobin 5 ml de snge pe EDTA - Hematocrit; - A.S.L.O. - Proteina HC!i reactiv Toate aceste probe sunt duse la laborator n sticlue etichetate. Pregtesc pacienta pentru examenul radiologie. j

7-8 Perturbarea somnului Pacienta s beneficieze il i a odihnei, datorat de un somn odihnitor. 1899 durerii i anxietii, manifestat prin: - odihn deficitar; - team; - nelinite; - facies apatic.

Asigur condiiile optime de microclimat. Identific ca uzele a nxiettii i d iscut cu pacienta pentru a se liniti i astfel, s poat fi nlturat starea de anxietate, grijile privind perioada de edere n spital i posti- rro bilizare. Infermezfemilia despre starea de sntate a pacientei i i.ndrumspne o colaborare i o implicare n procesul de ngrijire. 0 sftuiesc ce pacient asupra poziiei antalgice n care trebuie s stea. ^avera-

Pacienta se odihnete mai bine i somnul este mai linitit, dup administrarea de sedative i de a ntia Ig ice.

59

bil odihnei. Administrez la indicaia medicului tranchiliza nte i sedative: - Fenobarbital, 1 tb., seara, nainte de culca re.cuoor. - Alg oca I mi n o fio i, i ntna muscu la r. Urmresc efectul sedativului i ai antialgicuiui asupra organismului pacientei.

9-11 II 199 9

Alterarea strii generale, cauzat de anemie, manifestat prin: astenie; scdere ponderal; slbiciune: transpiraii reci i la nivelul extremitilor. Hipertermie ca uzat de inflamarea garr> beiantero-lateral, manifestat prin temperatur peste 38C, frisoane, tra nspiratii, cefelee i amoreli.

Pacienta s fie reechilibrat hidro-electrolitici s prezint o stane de confort fizic.

Asigur pacientei, dup consultarea cu me- Paciente respect dieta dicul curant, un regim hipercaloric, cu le- prescris, se simte mai gume, fructe, produse lactate, carne de bine. pasre. Administrez ia indicaia medicului vitamine: B12i D i calciu tablete. Asigur condiii optime de microclimat.
/

10 ll 199 9

Meninerea temperaturii corpului n limite normale i asigurarea unei stri de bine fizic i psihic.

Msor funciile vita le i vegetative i notez n foaia de temperatur valorile lor. La indicaia med icului se instituie un tratament cu u n a nti b iotic i cu a nti i nfla ma tea - re pentru scderea temperaturii: - Eritromicin,250 rrg, la Sone, perorai; - Paracetamol, 3 tb.

Valorile funciilor vite le a u fost: - Puls = 95 / minut. ~T.A.= 120/75 mmHg. -7*0=36, - R=20/minut. - Diunez=2.Q00 ml/zi.

60

Aplic comprese reci pe membrele superi- Pacienta a devenitaoare i pe frunte, efectuez mpachetri febril n urma tratareci, toate cu scopul de a scdea febra. n mentului. caz de frisoane, nclzesc pacienta cu pturi. 11 i! 1999 Alterarea integritii Pacienta s prezinte mucoasei buca le, mucoasa bucal integr. cauzat de infecia cu Controlez obinuinele alimentare ale pa- Cu tratament local incientei. fecia a festndeprtat . 0 linitesc n legtur cu urmrile acestei manifestri neplcute, explicandu-i inofens ivita tea lor. Tamponez mucoasa bucal cu un tampon steril nmuiat n soluie de glioerin boraxat sau n ap cu bicarbonat.

"candida atbican\
manifestat prin leziuni ulceroase 1a nivelul mucoasei bucale.

Epic riza
La externare pacienta era optimist, avea ncredere n recuperare, familia era implicat n procesul de recuperare i de ngrijire. nainte de externare i s-au recomandat pacientei: regimul alimentar s fie hipercaloric, bogat n vitamine; mobilizarea activ a membrelor superioare; recptarea independenei fizice cu ajutorul celor apropiai; controale periodice, la indicaia medicului, pentru a observa evoluia cluului; s se fereasc de a face efort intens cu membrul afectat;
61

 program de recuperare prin balneofizioterapie.

62

63

Czui numrul Iii

Pe data de 21 mai 1999, copilul VLAD EDUARD, n vrst de 9 ani, a fost adus cu o main la Serviciul de Urgent al Spitalului Judeean Bacu, de ctre tatl su, deoarece suferise un accident cu bicicleta. Din spusele tatlui a reieit c n jurul orei 9 dimineaa, copilul se afla cu bicicleta n fata blocului din strada Cornia, bloc 7. La ora 1Q15 tatl a fost chemat de un alt copil i i-a gsit copilul cu piciorul drept plin de snge, n regiunea gambei, prins ntre roata de la biciclet i un gard. Atunci, tatl a ndeprtat bicicleta de pe picior, i-a legat o fa improvizat n 3, sub picior i cu maina l-a transportat la spital, unde a
Oft

ajuns la ora 10 . Aici i s-a curat plaga i s-a observat cum un fragment din tibie a ptruns prin musculatura posterioar a gambei la suprafa. A fost internat imediat i i s-a efectuat o intervenie chirugical cu plac cu uruburi. Seara a fost dus n secia de ortopedie-traumatologie infantil. Discutnd n ziua urmtoare cu el mi-a spus cteva date despre el. Are o nlime de 1,36 metri, o greutate de 45 kilograme, o constituie firav, nu a mai avut intervenii chirurgicale, nu a avut T.B.G. sau hepatit viral, mai are o sor, mediul familial este favorabil dezvoltrii psihice i fizice normale. Dup ce i-a revenit i-am explicat ceea ce i s-a ntmplat, am discutat cu familia n vederea planului de ngrijire, i-am administrat la indicaiile medicului o fiol de Piafen intramuscular contra durerii i un sedativ seara nainte de culcare.

DATA

21 1898

PROPRII L DELEGATE V Disconfort fizic i Diminuarea durerilorn Urmresc intensitatea i caracterul durerii. psihic, datorit fracintensitate, asig ura rea Familiarizez copilul cu noul mediu spitaliturii a inadaptrii !a unui confort fizic i psihic cesc, i prezint pe ceilali copii internai cu el noua situaia n care i recptarea ncrederii n salon. se afl copilul i a de sine. Recomand copilului o poziie antaIg ic, de revenirii din starea de sernieznd, pentru a obine o relaxare anestezie, manifestat total. prin: dureri n Administrez ia indicaia medicului: regiunea gambei - Piafen, 1 fiol, intra muscular, repetat operate. ori de cte ori este nevoie; - Algocalmin, 1 fiol, intra muscular, administrat doar atunci cnd ane dureri sponta ne. Discut cu copilul zilnic pentru a-l liniti, prezentndu-i situaia obiectiv i ncuraja nd-ui n privina vindecrii. Sftuiesc fa mii ia s colaboreze la planul de ngrijire i s ajute copilul n procesul de vindeca ne. Informez familia despre regimul alimentar al copilului: - bogat n toate principiile a limenta ne. Pregtesc copilul fizic i psihic pentru e-

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

NGRIJIRILE ACORDATE

EVALUARE Durerea a diminuat n intensitate pacientul prezentnd doar o senzaie de jen. Pacientul i-a recptat ncrede rea de sine.

64

I fectuarea a numitor explorri, tehnici sau n acorda rea ngrijirilor.

21=28 Diminuarea posibiliV 1888

Pacientul s aib tonusul

n urma consultaiilor cu medicul curant, solicit intervenia unui kinetotera pe ut, al de mobilizare, de masaj i de exerciii fizi ce pasive i active, asociate cu exerciii lar, innd cont de cauza imobilizrii i de capacitatea pacientului.

Pacientul nui-a pier dut deprinderile motri bre lor inferioare i a dobndit un mai mare Tonusul i fora mus cular, n ciuda irrobilizrii, s-au meninut la valori corespunz toare.

ttilorde micare da muscular i fora muscula torit imobilizrii n a- r pstrate. pa rtul gipsat, mani festat prin: absenta activitii fizice; crampe musculare; limitarea micrilor din articulaie.

ctuind mpreun cu pacientul un program ce n articulaiile merr>

pentru aparatul respirator i ca rdio-vascu- grad de micare.

Pacientul si menin in Schimb poziia pacientului ia interval de tegritatea tegumentelor i

Pacientul nu a prezentatocmpiicatii la nive lul tegumentelor.

2 ore. Verific integritatea pielii, n regiunile cu proeminente osoase. Masez punctele de presiune la feca re schimbarea poziiei, pudrez cu talc regi unile respective. Asigur igiena tegumentelor i a lenjeriei de pat i de corp.

s nu prezinte complicaii ca: escare de decubit; anchiloze; contracturi.

/'

nv pacientul cum s efectueze exerciii

65

pasive i cum s-^i menin poziiile

adecvate cu minimumde efort. 21-28 V 1989 Lipsa autonomiei n ngrijirile personale, datorit anemiei i a slbiciunii postoperatorie, a imobilizrii, manifestat prin: incapacitatea de a-i acorda ngrijirile de igien, de a merge la toalet i de a se deplasa. Pacientul s i dezvolte capacitatea de a-i asigura igiena parial a corpului. Pacientul s prezinte minimum de complicaii la eliminarea reziduurilor. Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor igie- Pacientul este mulumit de condiiile de igien i nice ale organismului (splat), nv independenta pacientul asupra dozrii corespunztoare de ctigat n ngrijirile a efortului fizic pentru a-i conserva corporale. energia. Deservesc la pat pacientul cu ba zi net i urinar pentru satisfacerea nevoii de a elimina. Menin igiena tegumentelor, n special a regiunii organelor genitale i anale. Schimb ori de cte ori este nevoie lenjeria de patidecorp. i asigur pacientului condiii de intimitate. Pregtesc fizic i psihic pacientul n vederea tehnicilor ca re se vor efectua, fi informez despre importanta i necesitatea efecturii acestor tehnici, despre condItiile de asepsie i antisepsie, care trebuiesc respectate. Recoltez snge pentru urmtoarele probe de laborator,dimineaa, pe nemncate, prin punctie vencas: - V.S.H. Pacientul a colaborat foa rte bine n vedere a efectu rii tehnicilor. Rezultatele au fost: -G=0,90gfe; - Hb= 13,03 g%; -Ht=38g%; -A.S.0.=250; - Proteina HC" reactiv = absent.

22 V 1999

Modificarea constan- Recoltarea de snge pentelor biochimice {pro- tru a na lize de la bora tor, pentru determinarea conblem potenial). sta ntelor biochimice i hematoiog ice. Pregtirea pacientului fizic i psihic n vederea efocturiide radiografii, pentru observarea evoluiei ca lusului n curs de

se

>

67

forma re.

-Glicemie. - Hemog lobin. - Hematocrit. - A.S.L.O. - Proteina KC" reactiv. Toate aceste probe sunt duse la laborator n sticlue etichetate. Pregtesc pacientul pentru examenul radiologie. Msor funciile vita le i vegetative l notez n foaia de temperatur valorile lor. La indicaia medicului se instituie un tratament cu antibiotice pentru prevenirea infeciei: -Oxacilin, 250 mg, la 8 ore, perorai. Va Io ri le fu ncti i Io r vita le a u fost: - Puls = 85 / minut. -T.A.= 120/75 mmHg. -7^=37^. -R=18/minut. -Diurez=1.500 ml/zi.

21-28 V 1838

Pericol de infecie, Prevenirea infeciilor prin datorit nerespectrii respecta rea cu strictee a n totalitate a norme- tuturor msurilorde asepsie lor de igien, mani- i a ntisepsie n efectua rea festat prin posibiia tehnicilor. Urmrirea i perturbare a funciilor notarea zilnic a funciilor vita le i vegetative. vita le i vegetative.

26 V H i pe rtermie cauzat Meninerea temperaturii 1898 de inflamarea gambei corpului n limite normale i ante ro-late ral, asigurarea unei stri de manifestat prin tem- bine fizic i psihic. peratur peste 3St, frisoa ne, tra nspiratii, cefelee i ameeli.

Msor funciile vitale i vegetative i notez n foaia de temperatur valorile lor. La indicaia med icului se instituie un tratament cu u n a nti b iotic i cu a nti i nfla ma toa - re pentru scderea temperaturii: - Eritromicin, 250 mg, la & ore, perorai; - Raraoetarrol, 3 tb.

Valorile funciilor vita le a u fost: - Puls = 95 / minut. -T.A.= 120/75 mmHg. - R=20/m!nut. - Diurez=2.000 ml/zi.

68

Aplic comprese reci pe membrele superi- Pacientul a devenit afebril n urma trataoare i pe frunte, efectuez mpachetri reci, toate cu scopul de a scdea febra, n mentului. ca z d e frisoa ne, nc Izesc pa cie ntu 1 cu pturi. 26 V Atena nea integritii Pacientul s prezinte 1399 mucoasei buca ie, mucoasa bucal integr. cauzat de infecia cu Controlez obinuinele alimentare ale pa- Cu tratament local incientului. fecia a fost ndepr11 linitesc n legtur cu urmrile acestei tat. manifestri neplcute, explicandu-i inofens ivita tea lor. Tamponez mucoasa bucal cu un tampon steril nmuiat n soluie de glicerin boraxat sau n ap cu bicarbonat.

"candida atbican\
manifestat prin Iezi uni ulceroase ia nivelul mucoasei bucale. 21-28 V 1999

Alterarea strii gene- Pacientul s fie reechilibrat Asigur pacientului, dup consultarea cu Pacientul respect dieta rale, cauzat de ane- hidro-electrolitici s rrdicul curant, un regim hipercaloric, cu prescris, se simte I mai mia marcat, mani- prezinte o stane de confort legume, fructe, produse lactate, carne de bine, mai puternic, festat prin astenie, fizic. pasre. amorelii au disprut i pa loare i scdere Administrez ia indicaia medicului vitami- culoarea tegumentelor ponderal. ne: E3 , B12i D i calciu tablete. Asigur este bun. ___________ condiii optime de microclimat.
q

69

Epicriza
La externare copilul era optimist, avea ncredere fn recuperarea fizic, familia era implicat n procesul de recuperare i de ngrijire. nainte de externare i s-au recomandat: * regim ui alimentar s fie hipercaloric, bogat n vitamine; mobilizarea activ a membreior superioare; * recptarea independentei fizice cu ajutorul celor apropiai; * controale periodice la indicaia medicului, pentrua observa evoluia cluului; s se fereasc de a face efort intens cu membrul afectat; pnogram de recuperare prin baneofizioterapie.

71

Fia tehnic nr. 1

Injecia intramuscular
Injecia intramuscular consta n introducerea substanelor medicamentoase lichide n organism, prin intermediul unor ace care traverseaz esuturile, acul fiind adaptat la sering n scop terapeutic, respectiv administrarea medicamentelor. Pentru efectuarea injeciilor intramusculare se folosesc seringi de unic folosin din material plastic sau de tip Record prevzute cu ace de calibru diferit, dup natura vscozitii materialului de injectat i cu o lungime de 6-8 cm. Acele trebuie s fe bine ascuite i prevzute cu un vrf lung. Locurile de elecie a injeciilor intramusculare sunt regiunile supraexterne ale muchilor fesieri i muchii externi sau anteriori ai coapselor. Poziia bolnavului poate fi n decubit ventral, lateral, eznd sau n picioare. Stabilirea punctelor preferate pentru injecia intrafesier se face n funcie de poziie. Ele au scopul de a acoli nervul sciatic. Punctele injeciei intrafesiere sunt: - punctul Bartheleney situat la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne ale liniei care unete spina iliaca antero-superioar cu extremitatea superioar a anului fesier. - punctul Smirnov situat la un lat de deget deasupra trohanterului mare i napoia lui. -n cadranul supraextern al regiunii fesiere rezultat din ntretierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioar a marelui trohanter, pn deasupra anului interfesier cu alt vertical care o taie pe cea orizontal la mijlocul ei. n muchii laterali ai coapsei, injecia intramuscular se poate face n toat poriunea mijlocie.
A

In musculatura anterioar a coapsei, injecia se practic numai dedesubtul triunghiului Scarpa. Se degreseaz i se dezinfecteaz locul ales pentru injecie, apoi se cere bolnavului s nu-i ncordeze musculatura nici nainte nici n timpul injeciei. Cu degetele se fixeaz regiunea, apoi cu o micare brusc se introduce acul la care este adaptat o sering n musculatura fesier perpendicular pe suprafaa pielii la o adncime de 4-6 cm., n funcie de grosimea stratului adipos. Se retrage cu putere pistonul seringii pentru a verifica dac acesta nu este ntr-un vas. n caz c acul se afl ntr-un vas, se scoate acul i se efectueaz injecia n alt loc. Dac poziia acului este

Fia tehnic nr. 2

corespunztoare, se fixeaz seringa cu mna stng i, prin apsarea pistonului cu policele minii drepte se injecteaz soluia. Dup terminarea injeciei, se retrage acul, se dezinfecteaz uor locul pentru nchiderea canalului de resorbie a lichidului. Pregtirea bolnavului pentru examenul radiolagic al sistemului osteoarticular Radiografia - este fixarea imaginii radiologice pe o plac fotografic. Radiografia este un document obiectiv care poate fi pstrat pentru comparaii ulterioare. Este bogat n detalii i timpul de examinare este nelimitat, putnd fi consultat de mai muli specialiti. Timpul de iradiere la radiografie este foarte mic i rezult o imagine momentan static. Traumatismele recente ale sistemului osteoarticular nu necesit o pregtire radiologic de specialitate. Dac bolnavii au hemoragie, se va face hemostaz provizorie sau definitiv, iar segmentul interesat, se va imobiliza cu aele pentru a evita durerile din timpul transportului. Bolnavul se dezbrac de haine pe poriunea segmentului interesat, se scot bandajele dac trauma este mai veche, se scot bijuteriile i obiectele din metal, ca umbra lor s nu afecteze aspectul radiologie real. Asistenta aeaz bolnavul n poziia indicat; dac transportul este contraindicat, se folosete aparatul portativ care se aduce la patul bolnavului. La nevoie sefolosesc substane de contrast, pentru opacifierea fistulilor osoase.

Puncia venoas

Prin puncie venoas se nelege recoltarea de snge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac. Scopul punciei venoase poate fi explorator i terapeutic. Poate fi exploratoare cnd se urmrete cercetarea diverselor constante biologice
>

/V

ale organismului. In scop terapeutic puncia urmrete extragerea unei cantiti mai mari de snge care variaz ntre 150-500 ml., pentru tratamentul simptomatic n insuficiena cardiac cronic i n caz de urgen al edemului pulmonar. Materiale necesare: - ace pentru puncie venoas ; - garou de cauciuc pentru legarea braului i oprirea circulaiai de rentoarcere; - substane dezinfectante; - vat i tampoane de tifon sterile ;

Fia tehnic nr. 3

- muama sub braul pacientului; - mingi sterile; - recipiente sterile de recoltare. Locul clasic al punciei venoase este la nivelul plicii cotului . Puncia venoas, poate fi efectuat la nevoie i la venele antebraului, pe faa dorsal a minilor, la vena maleolar intern, vena jugular i vena subclavicular. La sugari i copii mici, puncia venoas se va executa la venele epicraniene. Pacientul este culcat pe pat; se descoper braul ales i se aeaz sub bra o muama. Plic cotului va fi dezinfectat i degresat. La nivelul unirii treimii inferioare a braului cu cea mijlocie, se aplic garoul de cauciuc pentru a opri complet circulaia venoas, fr a comprima artera. Se cere pacientului s strng pumnul pentru a crete presiunea venoas local ca venele s devin turgescente i s se evidenieze mai bine la suprafa. Se fixeaz vena care alunec uor de sub vrful acului, datorit legturilor sale laxe n esutul subcutanat i a formei cilindrice. Seringa sau acul se in n mna dreapt ntre police i restul degetelor. Acul se introduce ntotdeauna n direcia curentului sangvin. Perforarea segmentului se va face n direcie oblic, dup care se va repera cu vrful o rezisten elastic a peretelui venos, n direcia axului longitudinal al venei. Traversarea peretelui venos d senzaia nvingerii unei rezistene elastice i acul nainteaz n gol. n acest moment, deviaia acului se schimb pe direcia axului venei i se nainteaz 1 -2 cm. n interiorul ei. Ptrunderea n ven, se verific prin acionarea pistonului seringii. Punciile pot fi cu aspiraie (cu ajutorul seringii) i fr aspiraie (cu ac).
A

In cel

de-al doilea caz, se folosesc ace de grosimi mai mari i mai scurte.

70

BIBLIOGRAFIE
1 LUCREIA TITIRC - "Ghidde nursing", Editura Viata Medical, 1995. 2 CORNELIU BORUNDEL - "Manual de medicin intern pentu cadre medii: Editura ALL, 1996. 3. Prof. I.C. VOICULESCU i prof. I.C. PETRIC "Anatomia i fiziologia omului", Editura Medical, 1971. 4 Dr. A. FIRIC - "Ghid de anatomie patologic chirurgical a membrelor", Editura Medical, 1993. 5. GEORGETA BALT - "Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor" Editura Didactic i Pedagogic, 1988. 8 A. MOZE - 'Tehnica ngrijirii bolnavului", Editura Medical, 1998