Sunteți pe pagina 1din 14

Terapia durerii Curs 1

Durerea este o experien senzorial neplacut ce este legat fie de o leziune tisular adevarat sau potenial fie descris n termeni ce se refer la o astfel de leziune. Din punct de vedere patologic durerea este un fenomen perceptiv complex ce asociaz manifestri senzitive cu reacii somatice. Reaciile somatice pot fi reacii vegetative i endocrine la care se adaug reacii psihoafective e suferint. Faptul ca pacientul cu leziuni identice resimte durerea n mod diferit se datoreaz componentelor afectiv emoionale i celor de apartenen psihic. Aceste diferene de percepie au la baz 3 tipuri de factori:-neurofiziologici -biochimici -psihologici. Factorii neurofiziologici -se datoreaz n primul rnd diferenelor congenitale ale numrului de receptori nociceptici implicai n recapia i transmiterea senzaiilor dureroase ctre ariile corticale senzitive dureroase. Factorii biochimici -constau n intervenia endorfinelor inhibiia senzitorie a sintezei de prostaglandine i n intervenia receptorilor morfinici. Factorii pshihologici -pot potena durerea n condiiile de fric sau de anxietate (frica fr motiv) cortical i excitabilitatea ariilor senzitive dureroase sau pot inhiba durerea n cazul n care subiectul contientizeaz aceast posibilitate. Durerea poate fi util sau nociv n funcie de momentul instalrii sale precum i de durata sau intensitatea cu care se manifest. Atunci cnd ndeplinete rolul de avertizare semnalm diferite agresiuni externe sau interne se consider c este util.

Durerea reprezint un fenomen i poate deveni un factor de stres consecin fiind diferit. dezechilibre funcionale, situatie cnd este considerat nociva. Poate fi i subiectiv. Percepia durerii variaz n funcie de vrst fiind mai greu de suportat la vrstele mici. Nivelul de cultur i apartenen religioas pot i ele influena modul n care este interpretat durerea. Suportul moral reprezentat de familie i prieteni crete tolerana la durere. Starea anterioar de sntate poate influena favorabil capacitatea de a suporta mai uor durerea. Localizarea durerii prezint importan mai dificil de suportat fiind durerile viscerale i cefalea dei pe primul loc se situiaz durerea data de amputaia policelui care este cel mai bine reprezentat la homunculus senzitiv. Manifestarea durerii din punct de vedere al Kinetoterapiei poate mbraca 2 forme:--manifestarea senzorial -alterarea sensibilitii dureroase Ca manifestare senzorial durerea este un simptom al unor leziuni ce determin impotene funcionale i infueneaz nefavorabil eventualele intervenii terapeutice. Deoarece induce manifestri anormale de sensibilitate durerea are importan n precizarea diagnosticului i n stabilirea conduitei terapeutice. Kinetoterapia este incomodat de aceea durerea trebuie eliminat sau cobort la limite de intensitate care sa nu perturbe programul de redobndire a motricitii. Principalul semn ce trebuie combtut este contractura muscular care se organizeaz protectiv pentru a limita mobilizarea segmentelor aflate n suferin. Contractura muscular devine dureroas atunci cnd se desfoar n condiii de hipoxie fiind vorba de o durere ischemic. Evaluarea durerii: -se face dup criterii: -comportamentale -fiziologice -fiziopatologice Criteriile comportamentale constau n starea de iritabilitatea sau de resemnare, poziii ilicite sau micri dezordonate, repaus impus, strigte, durere.

Criteriile fiziologice la dureri de intensitate mic crete frecvena cardiac, tensiunea arterial, frecvena micrilor respiratorii, tonusul muscular, pacientul este palid i transpir intens. La durerile de intensitate mare scade pulsul i tensiunea arterial, frecvena micrilor respiratorii, apare greaa ameeala, senzaia de slabiciune ce merge pn la pierderea cunotinei. Criteriile fiziopatologice constau n n tulburri de hipoestezie pn la anestezie trecnd prin toat gama de anstezie. n aceste situaii fiziopatologice durerea ii pierde rolul de semnal, organismul ne mai fiind protejat fa de afeciuni. n cazul infirmitii motorii cerebrale (I.M.C.) sensibilitatea apare disociat dominnd cea termic dureroas i tactil i este exegerat sensibilitatea profund numit i protopatic. Terapia durerii Cursul 2

Durerea n kinetoterapie Pentru tratamentul durerii musculo scheletale se utilizeaz metode ale medicinii fizice (termoterapia, electroterapia, ultrasonoterapia, hidroterapia) n scopul creterii functionalitii i al scderii durerii. Cldura este util att pentru durerea acut ct i pentru durerea cronic n scop de relaxare muscular, n scop analgezic i n scopul creterii elasticitii structurii de colagen. Recele este util n durerea acut ameliornd edemul, care poate fi exacerbat de cldura aplicat local. n primele 48 de ore de la un traumatism acut se utilizeaz recele pentru ca apoi s se utilizeze cldura. Modaliti de aplicare a cldurii: 1.Perna electric - metoda superficial, se adreseaz tegumentului i esutului cutanat 2.Diatermi - folosete microunde i unde scurte -metoda de profunzime

-asigur termoterapie muscular 3.Ultrasunetele - termoterapie interarticular 4.Hidroterapia 5.Aeroterapia Contraindicaiile cldurii aplicate local: 1. Tulburri de sensibilitate tegumentar (pericol de arsur) 2 .Infecia, inflamaia sau edemul 3. Arteriopatiile (afeciuni ale arterelor) 4. Tumorile 5. Substratul patogenic necunoscut. Se mai folosesc diferite tehnici de psihoterapie (terapie comportamental, interpersonal, convulsiv, cognitiv-comportamental). Exerciiile fizice - determin o concentraie asupra corpului, subiectul uitnd de suprri, nemulumiri, diminund percepia durerii. - provoac n creier secreia de endorfine. La nceput se recurge la o jumatate de or de mers pe jos n pas de voie cel puin o saptmn apoi se poate trece la exerciii de aerobic. Sunt de preferat jocurile colective, exerciiile plcute i fr efort exagerat, pentru a nu simi epuizarea. Nu se poate sintetiza un antidot eficace mpotriva durerii fr a se cunoate substana care provoac durerea. Aceste substane iau natere la nivelul celulelor distruse cu ocazia unor lanuri, informaii, contracii violente, lipse sau abundene de snge. Aceste substane ale durerii sunt clorura de potasiu, serotonina, histamina i bradicardina. Acestea excit foarte puternic fibrele senzitive care transmit senzaii dureroase de la periferie la creier. La nivelul creierului, un rol fundamental n perceperea durerii l au celulele gliale. Pn la un punct organismul se afl mpotriva dureri cu ajutorul a 2 substane: encefaline i endorfine. Endorfinele sunt fabricate n creier i sunt de 200 ori mai puternice decat
4

morfina i mult mai puin toxice. Alturi de endorfine, ca factor biochimic de combatere a dureri este i inhibiia tranzitorie a secreiei de prostaglandin, un rol deosebit avndul receptorii morfici. Neurochimia durerei a stabilit faptu c aspirina acioneaz mpotriva durerii mpiedicnd formarea substanei durerii la nivel celular distruse, iar algocalminul prin blocarea conducerii senzaiei dureroase spre creier. n funcie de scopul urmrit, anlgezic sau anestezic, fiziologia dureri nu comport probleme de identitate, analgezia reprezentnd doar o latur a anesteziei. Sub aspectul modului de exprimare al durerii, se ntlnesc 2 forme: -manifestare senzorial - alterarea sensibilitii dureroase Ca manifestare senzorial durerea este ntlnit ca simptom a unor leziuni ce determin impotene funcionale, indiferent de apartenena sa (aparat locomotor sau visceral ), influennd nefavorabil eventuale intervenii terapeutice. Ca expresie a unor manifestri anormale de sensibilitate ntre cea mai larg o ocup paresteziile, durerea are o important deosebit pentru precizarea diagnosticului etiologic i implicit pentru stabilirea conduitei terapeutice de ansamblu . Gestionarea durerii este deosebit de important n activitatea de kinetoterapie ,deoarece prezena durerii poate perturba serios finalizarea planurilor terapeutice propuse. Masajul cel mai eficient mijloc de combatere a durerii, deoarece mbuntete nutriia i refacerea esuturilor stimuleaz producia de enchefaline i endorfine i duce la disiparea mediatorilor durerii, precum i a meteboliilor acizi, care irita terminaiile nervoase libere.

Terapia durerii Cursul 4

Anastezicele generale i locale Anastezicele generale (narcoticele) sunt substane care provoac deprimarea funciilor sistemului nervos central. n doze terapeutice provoac somn, suprimarea reflexelor viscerale i relaxarea musculaturii striate. Analgezia inseamn lipsa recepionrii durerii. Blocarea reaciilor motorii i vegetative la stimuli dureroi. Se produce diminuarea activitii reflexe i relaxarea musculaturii striate, efecte necesare pentru majoritatea interveniilor chirurgicale. Instalarea i dezvoltarea anesteziei generale se face printr-o succesiune de perioade i faze care sunt consecin deprimrii combinate a unor formaiuni centrale i a caror ascendente i descentente cu respectarea bulbului rahidian atunci cnd dozele nu sunt prea mari. 1. Perioada de inducie - caracterizat prin analgezie, amnezie, respiraie neregulat i fenomenul de excitaie produse datorit nlaturrii unor mecanisme frenotoare. - are 2 faze: a) Analgezia iniiala (starea de beie) -caracterizat de desprinderea progresiv a contiinei, euforie, pastrarea prezenei bolnavului la mediu, pstrarea percepiilor senzoriale i reducerea sensibilitii dureroase. - pot aprea stri de vis, halucinaie de care bolnavul nu-i mai amintete - este bine suportat i realizeaz o analgezie suficient pentru mici intervenii chirurgicale. b) Faza de excitaie (delir) - pierderea continei caracterizat de excitaie psihomotorie. Tonus crescut i amnezie total, respiraie rapid i neregulat, pupilele pot fi dilatate. 2.Perioada de anestezie generate propiu-zis - caracterizat de somnul anestezic din care bolnavul nu poate fi trezit prin stimuli externi - analgezia este de bun calitate, percepiile senzoriale fiind abolite
6

- 3 faze: a) Somn superficial - somnul linistit, analgezie, reflexe spinale prezente i tonus muscular present - dispare reflexul de clipire b) Somn profund dispar treptat reflexele i tonusul muscular - pupila este normal sau uor miotic (micorat) c) Faza de alarm - deprimare mascat a respiraiei i hipotensiune sever, pupil se dilate brusc 3. Periaoada toxic - deprimarea puternic pn la oprire a respiraiei i a minii - trezirea din anestezie se face n general parcurgnd n sens invers aceast perioad i faze. Anastezice generale inhalatorii: lichide foarte volatile sau gazoase care se administreaz pe cale respiratorie. La oprirea administrrii, eliminarea se face prin plmni, metabolizarea avnd un rol minor n epurarea i terminarea anastezicelor generale inhalatorii. Exemplu: Halotanul - potena medie i toxicitate redus - induce somnul anestezic superficial n aproximativ 10 minute fr fenomene neplcute Metoxifluralul - foarte active, inducia fiind de lung durat:10-15 minute, analgezie de bun calitate, dar pentru relaxarea musculaturii trebuie folosite doze relative mari - loposolubil (se acumuleaz n esutul adipos), revenirea n anestezie se face lent - analgezia se menine cateva ore - Nevrotoxic Isoflural - bun relaxare muscular - nu are hepato si nevrotoxicitate si inlocuieste halotanul.

Anastezice gazoase: Ex: Protoxidul de azot, Ciclopropanul Anastezice generale intravenoase Barbituricele intravenoase - induc n 10-30 secunde un somn superficial cu diminuarea flexului palpebral i reflexelor tendinoase - pastrarea tonusului muscular - pupile normale sau uor miotice - deprimarea moderat a respiraiei i circulaiei - relaxarea musculaturii este trectoare Ex. Tiopentalul sodic Anestezice locale - substane care prin aciunea local asupra formaiunilor nervoase (neuronii i fibre nervoase sau prelungiri neuronale) determinnd pierderea reversibil a sensibilitii dureroase - aciunea lor are ca substrat mpiedicarea temporar a proceselor de excitaie i de conducere iar efectul este limitat la locul aplicrii. Dup locul de administrare anastezic local poate fi: 1. Anestezia de suprafa (de contact) - const n aplicarea anestezicului local pe piele sau pe mucoase. Pe pielea intact anestezicele sunt ineficiente neputnd difuza pn la terminaiile nervoase. 2. Anestezia prin infiltraie - const n injectarea n piele sau esuturi sub piele strat cu strat. 3. Anestezia de conducere (regional) - const n injectarea n imediat apropiere a unei formaiuni nervoase - se difereniaz : -anestezia trancular, cnd injectarea anestezicului se face n vecintatea unui nerv periferic

- anestezia plexal se face lang un plex nervos. Anestezicele realizeaz un bloc nervos cu insensibilizarea regiunii situate distal de locul administrrii. La doze mari poate aprea paralizia motorie. Anestezia spinal (rahidian) cnd anestezicul este introdus n lichidul cefalo - rahidian prin spatiul sub - arahnoidian. Anestezia epidural cnd este injectat n spaial epidural. Difuzeaz sub arahnoidian, ptrunznd i paravertebral realiznd un bloc nervos paravertebral. Anestezicele locale se absorb n general proporional cu concentratia soluiilor folosite, riscul toxicitii sistemice fiind deci mai mare pentru soluiile concentrate. Absorbia este proporional cu vascularizaia locala. n doze terapeutice majoritatea anastezicelor locale nu produc efecte sistemice semnificative. Fenomenele toxice (senzaia de frig, stimularea i apoi deprimarea sistemului nervoa central) apar doar la doze mari. De exemplu - n cazul aplicrii unor cantiti mari de anstezic pe mucoasele inflamate sau n cazul administrrii nervoase central. Anastezice de suprafa (de contact) Exemplu: Benzocaina - numai pentru aplicaii locale - efect prelungit - intra n compoziia unor crme pentru piele folosite pentru calmarea pruritului (mncrimii) i combaterea durerii n arsuri de gradul 1. Cocaina - aplicat pe mucoase n soluie de 4-5% - determin n maxim 5 minute o anestezie care se menine pn la 45 minute - se folosete exclusive in O.R.L - efect general de tip adrenergic (vasoconstricie cu hipertensine arterial i tahicardie) - stimulare psihomotorie cu euforie - se absoarbe bine de pe mucoase n special cnd aceste sunt inflamate - substana cu toxicitate mare
9

- face parte din grupa stupefiantelor

Cursul 5 Terapia durerii

Hipnoticele - favorizeaz producerea somnului avnd n doze mici acine sedativ adic de linitire psihomotorie, iar n doze mari aciune anestezic general. Dup durata somnului hipnotic provocat barbituricile se clasific n: 1. barbiturice cu aciune lung (fenobarbital, barbital) ; 2. barbiturice cu aciune medie (amobarbital, ciclobarbital ); 3. barbiturice cu aciune scurt (se administreaz intravenos-pentobarbital). Absorbia gastro-intestinal a barbituricilor este bun, metabolizarea lor avnd loc n ficat. n insuficiena hepatic metabolizarea se face mai lent determinnd prelungirea aciunii i creterea toxiciti. Barbituricile deternin toleran, dependen fizic i psihic. Intoxicaia acut apare la doze ce depesc de 8 pn la 10 ori doza terapeutic i se manifest prin atonie muscular, scderea reflexelor, hipotermie, anurie stare comatoas i moarte n 12 ore pn la 4 zile. Tratamentul cu intoxicaie n primele 6 luni se face spltur gastric. Efecte bune se obin prin hemodializ i dializ peritonial. Hipnotice nebarbiturice - derivai de benzodiazepin - bitrazepanul (la adult ntre 5 i 10 miligrame) are aciune sedativ i hipnotic de durat medie iar efectul se instaleaz rapid realizeaz un somn asemntor celui fiziologic, are toxicitate redus i determin rar dependen poate da hipotonie muscular. n general benzodiazepinele se pot administra peros sau parienteral, sunt metabolizate hepatic i excretate renal metabolizarea i excreia sunt reduse la btrni i la persoanele cu insuficien hepatic, nu se prescriu mai mult de o lun deoarece se poate dezvolta tolerana. Luate n combinaie cu alcoolul se produce
10

o potenare a aciunii deprinmante asupra sistemului nervos central care uneori poate fi periculoas. Hipnoticele benzodiazepinice cu aciune lung cum ar fi flurazepanul, pot determina erori de decizie i scderea reflexelor n timpul zilei. Zolbidemul este un derivat imitazolic introdus recent ca hipnotic i are avantajul c grbete instalarea, crete durata i amelioreaz calitatea somnului.

Sedative i tranchilizante

Sedativele sunt substane ce produc deprimare psihomotorie urmat de linitire mai produc diminuarea reaciilor psihovegetative, micorarea performarelor i uneori somnolen. Tranchilizantele sunt substane ce diminu starea de anxietate adic de fric fr obiect efectul sedativ este greu de delimitat de cel tranchilizant, deoarece sedativele pot linitii anxietatea, iar tranchilizantele pot diminua performanele i favoriza instalarea somnului. Ca substane sedative pot fi folosite bromurile cum ar fi preparatul bromovag, dar sunt tot mai puin recomandabil datorit apariiei confuziei mintale. Exit sedative vegetale preparate din valerian i pasiflor. Tranchilizantele sunt substane cu utilizare larg, dat fiind frecvena mare a manifestrilor anxioase n nevroze i n afeciuni medicale cu o component psihosomatic sau psihovegetativ. Efectul sedativ al tranchilizantelor uneori este util alteori apare ca un efect nedorit. Pot relaxa musculatura striat n condiii de tensiune psihic nsoit de tensiune muscular : a. benzodiazepine tranchilizante - administrate la nevrotici sau n afeciuni nsoite de tensiune psihic i anxietate, nltur anxietatea , emotivitatea astenia i insomnia. Benzodiazepinele tranchilizante sunt contraindicate n miastenia grav datorit aciunii miorelaxantelor. Pentru diazepan la aduli
11

se administreaz 2-5 miligrame sau chiar 10 miligrame o dat sau de dou ori pe zi, la btrni 2 miligrame, la copii mici 1 pn la 2 miligrame de una sau dou ori pe zi. Coxazepanul un comprimat conine 10 miligrame i se poate administra 1 comprimat dimineaa, 2 comprimate la prnz i 1 comprimat seara. La btrni ntre 1 i 3 comprimate pe zi. b. Meprobamat, medicament cu aciune antianxioas i slab miorelaxant dar este contraindicat n miastenie. Se paote administra ntre 400 i 600 miligrame pe zi, se administreaz fracionar.

Cursul 6

Miorelaxante centrale

Miorelaxantele sunt medicamente care relaxeaz musculatura striat spastic. scderea tonusului muchilor scheletici se produce n deprimarea neuronilor intermediari spinali i mezencefalici. Majoritatea acestor medicamente au i efect sedativ sau tranchilizant iar unele i analgezic. Miorelaxantele sunt utilizate pentru combaterea spasmelor musculare de cauz local produse prin iritaie inflamaie i traumatisme, spasmelor musculare de origine reflex segmentar declanate de stri patologice viscerale sau somatice. i prin combaterea spasticitii spinale. Diazepanul este o benzodiazepin cu proprieti tranchilizante i sedative anticonvulsivante, miorelaxante i inhib reflexele spinale mono i poli sinaptice.Aciunea anti-spastic este exercitat n special asupra mduvei, dar i asupra substanei reticulate diazepanul se folosete i n tratamentul strilor spastice, de origine spinal i a celor reactive. Baclofenul, are o puternic aciune miorelaxant datorat inhibrii reflexelor spinale mono i poli sinaptice prin diminuarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor motori i intercalari. Baclofenul se utilizaaz n paraplegia spastic ca miotonolitic. Clorzoxazonul, are o aciune miorelaxant moderat datorit blocrii conducerii n unele ci polisinaptice excitatorii spinale i supraspinale, medicamentul se folosete n special n spasmele musculare din lombalgii i cele produse prin iritaie local. Administrarea poate fi urmat de efecte secundare: somnolen, tulburri vizuale, ameeal erupii cutanate i tulburri digestive.

Neurolepticele

12

Neurolepticile mai sunt numite i tranchilizante majore. Sunt medicamente care au ca efect dimminuarea strii de excitaie, agitaie i agresivitate, cu instalarea unei indiferene psihomotorii, sunt utilizate n tratamentul strilor psihotice. 1. Neurolipticile fenotializice - clorpromazina, are proprieti sedative de intensitate moderat, care se instaleaz dup dou ore de la administrarea oral i dup 15 minute de la administrarea intravenoas. Efectul antipsihotic se instaleaz progresiv n 3 sptmni de tratament, are i proprieti antiemetice fapt pentru care se folosete i pentru a combate greaa i voma produse de diferite aciuni sau medicamente. Clorpronazina poate da sedare i somnolen, tulburri extra piramidale de tip parchinsonian, tulburri vegetative i endocrine i sindromul dischinetic . 2. Neuroleptice tioxantenice clorprotixen - acestea sunt neuroleptice puternice rapide i durabile, sunt indicate n tratamentul instabiliti motorii la copil, nevrozelor i psihozelor. Au avantajul c dup un tratament prelungit dau mult mai rar fenomene de parchinsonism. 3. Neurolepticebutirofenonice haloperidol i droperidol; acestea au efect tranchilizant nesedativ precum i proprieti antiemetice. Sunt folosite n agitaia psihomotorie i n psihozele halucinatorii. Pot da fenomenne de paschinsonism , hipertensiune ortostatic, tulburri digestive, distonii musculare i hepatit toxic.

Antidepresivele

Medicamentele antidepresive sunt substane ce au ca efect ameliorarea strilor de alterare a dispoziiei afective precum i nlturarea inhibiiei depresive i a pesimismului, fiind utile n tratamentul psihozelor afective. 1. Antidepresivele triciclice- pe lng efectele antidepresive au i efecte sedative i anxiolitice (nortriptilina, amitriptilina); efectele apar dup trei sptmmi de tratament iar tratamentul strilor nevrotice depresive dureazz chiar i 2 ani, sunt contraindicate n sarcin, pot da reacii adverse de natur neurologic cum sunt tremurturi ale minilor i limbi crize convulsive, hiperreflectivitate osteotendinoas, 2. Antideprisive atipice (trazodona) au aciune antidepresiv fr efecte sedative.. 3. Antidepresive inhibitoare ale monoaminooxidazei (fenelezina), printre efectele secundare se numr i tulburrile neurologice cum sunt excitaipa psihomotorie i polinevritele i uneori hiper reflexie sau convulsie. Cu tot efectul puternic utilizarea acelstor medicamente este limitat de riscul considerabil al reaciilor adverse. 4. Litiul - preparatele cu litiu corecteaz dispoziia euforic patologic, fuga de idei i hiperactivitatea caracteristice psihozei maniacale. Tratamentul este ndelungat deobicei se folosete carbonat de litiu , n timpul tratamentului pot aprea efecte secundare - greuri, tremurturi, anorexie, ataxie, coree, convulsii, com. Este contraindicat n sarcin i n afeciuni hepatice

13

14