Sunteți pe pagina 1din 6

Neurologie curs 1

Examen oral 4 subiecte 1 din clinica paraliziilor de nerv periferic, 1 de evaluare 1 de tablou clinic al unei suferinte neurologice + 1 subiect de program kinetic Tehnica examenului neurologic! Primul lucru car eintereseaza in examinarea neuro. O constituie atitudinile particulare. Prin inspectie se pot observa pozitiile particulare pe care le au corpul sau extremitatile pacientului, in pat sau in ortostatism. Interpretarea corecta a atitudinii pacientului neurologic ne poate sugera prin simpla inspectie, diagnosticul. Exemple: in boala Parkinson, pacientul se afla in ortostatism cu ascpect de semn de intrebare cu corpul anteflectat si facies (un aspect patologic al fetei) inexpresiv. Un alt exemplu: in hemiplegia spastica, bolnavul tine membrul superior cu bratul usor addus, antebratul flectat pe brat si in usoara pronatie, degetele flectate peste police care se afla in mijlocul palmei. Membrul inferior este in extensie, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna, degetele flectate inafara de haluce care poate fi in extenzie spontana. Ex 3: in paraplegia spastica, membrele inferioare sunt in extenzie puternica. Ex 4: in discopatiile vertebrale, pacientul adopta atitudini antalgice care imprima coloanei scolioza sau flexie ventrala. Ex5: in torticolisul spasmotic, capul este inclinat lateral, fata este rotata de partea opusa inclinarii, barbia este ridicata. Un alt aspect asupra caruia ne oprim in inspectie este constituit de semnele meningeale! In primul rand discutam despre redoarea de ceafa - care defineste rigiditatea si spasmul musculaturii cefei insotite de durere la incercarile de mobilizare voluntara sau pasiva a cefei; se examineaza subiectul in decubit dorsal cu membrele inferioare in extenzie. Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace si se constata ca barbia nu poate atinge toracele din cauza unei rezistente la felxia pasiva. Redoarea de ceafa apare in meningite, hemoragii subaragnoidiene, invazie neoplazica a meningelor, tumora cerebrala angajata, rigiditate de decerebrare;. Un alt semn meningeal, este semnul trepiedului si se numeste Amoss!! La ridicarea din poziti a asezat, pacientul isi plaseaza mainile in spate si le preseaza pe pat pt a-si sustine corpul. Al 3-lea semn meningeal Semnul Kernig exista 2 variante : kernig 1 atunci cand examinatorul incearca sa flecteze coapsa pacientului pe bazin (flexie de sold) ridicandu-i membrul inferior deasupra patului, in timp ce gamba este in extenzie, apare flexia involuntara a genuchiului = pacientul nu poate face flexie de sold cu genunchiul extins. Kernig 2 cand pacientul este in decubit dorsal cu coapsa flectata la 90 grade din sold. Incercarea de a extinde gamba din genunchi determina durere si o limitare a extensiei. Semnul este pozitiv daca extenzia nu depaseste 135 de grade. Al 4- lea semn meningeal Semnul Brudzinski Brudzinski 1 examinatorul plaseaza o mana sub capul pacientului care este in decubit dorsal cu membr inf in extenzie si ai flecteaza capul in piept, in timp ce cealata mana apasa pieptul pacientului pt a prevenii ridicarea corpului. La aceasta manevra se produce flexia gambelor pe coapse si flexia coapselor pe abdomen (flexie de genunchisi flexie de sold). Brudzinski 2 flexia pasiva a unei coapse pe abdomen,

mai ales daca genunchiul este in extenzie produce o flexia a gambei si a coapsei la celalalt membru inferior. MOTILITATEA Ortostatiunea pacientului neurologic. In general se observa intai atitudinea pacientului in pat, eventualele atitudini particualre respectiv : cocos de pusca (strans. Cum se intampla in meningita) / cu membrul inferior flectat din coapsa si genunchi(cum se intampla in sciatica) etc. Dupa care se invita pacientul sa se ridice din pat. In ortostatiune se noteaza: pozitia corpului ca intreg, pozitia diferitelor segmente unele fata de altele (capul. Extremitatile ) se mai observa cifozele, scoliozele, lordozele si eventualele asimetrii. Pasul urmator: se cere pacientului sa stea in picioare cu picioarele apropriate strans, intai cu ochii deschisi apoi cu ochii inchisi, notandu-se deviatii. Apoi, sa stea intr-un picior, pe varfuri si calcaie, sa stea cu un picior in fata celuilalt, apoi, este usor inpins pentru a-l dezechilibra, in scopul de a urmarii daca subiectul cade intr-o parte, inainte sau inapoi. Semnul Romberg, cu variantele sale: Varianta vestibulara apare lent, dupa inchiderea ochilor, caderea este de partea leziunii, modificarile pozitiei capului duc la modificarea sensului caderii. Varianta cerebeloasa inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibru Varianta tabetica (tabes = etapa neurologica a sifilisului) - apare imediat dupa inchiderea ochilor. MERSUL: se testeaza cu ochiid eschisi apoi cu ochii inchisi, cerandu-i pacientului : Sa se plimbe inainte si inapoi Sa mearga in jurul unui scaun Sa mearga pe varfuri apoi pe calcaie Sa mearga de-a lungul unei linii trasate pe podea Sa mearga tandem (punand un picior exact in fata celuilalt calcaiuls a vina la varful halucelui) Sa mearga inainte si sa se intoarca repede Sa mearga 6-8 pasi inainte apoi inapoi, cu ochii inchisi Sa alerge Sa urce scarile Al 3-lea aspect - CARACTERUL DE DREPTACI / STANGACI Asimetria utilizarii membrelor se exprima mai evident la nivelul membrelor superioare. Ea este o asimetrie constienta. EXAMENUL MANUALITATII: se poate baza pe opinia pacientului sau pe chestionare standardizate. Aceste chestionare aduc informatii asupra performantei fiecarei maini si cuprind intrebari legate de acte curente. Pentru adulti se foloseste chestionarul Edimburgh si se refera la urmatoarele activitati: scris, desen, aruncare ( piatra, greutate, sulita etc) periajul dintilor, taierea cu un cutit (fara furculita ex: taierea painii)

utilizarea unei linguri, maturat (intereseaza pozitia mainilor pe manerul maturii) aprinderea unui chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii. Pentru copii se utilizeaza chestionarul lui Auzias aprinderea unui chibrit, introducerea unei tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera, pieptanat, utilizarea unei linguri, lustruirea pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul,(actiune de transvazare) folosirea unui picurator???, introducerea siretului la pantofi, sunarea unui clopotel. Analiza acestor rezultate: - ne permite clasificarea subiectului intr-una din cele 3 categorii: DREPTACI / STANGACI / AMBIMAN (AMBIDEXTRU) Pacientul mai este intrebat si (se cere) sa loveasca o minge cu piciorul, sa priveasca cu un ochi printr-un ziar rulat (ca printr-un telescop). Exista o congruenta intre mana, picior si ochiul dominant (in cele mai mutle cazuri).

Urmatorul domeniu al ex neurologic: COORDONAREA: Notiuni de anatomie a cerebelului: Din pct de vedere anatomic, cerebe;lul poate fi divizat in lobul anterior, lobul posterior si lobul flocculonodular. Lobul anterior este format din lingula si lobul central (cu arpile lui culmen si lobul patrulater) Lobul posterior este format din declive si lobulul simplex, folium si lobulul semilunar superior, tuber si lobulul semilunar inferior, piramida si lobului biventer, uvula si tonsila Lobul flocculonodular este format din nodulus, flocculus, unite de pedunculul floccular. Din pct dvdr filogenetic (evolutia org uman pe scara ev speciilor de la cel mai jos nivel pana la nivelul umanoid- cerebelul nostru. Comparat cu al speicilor inferioare. Mamifere etc.) si fiziologic, cerebelul este alcatuit din 3 portiuni: Arhicerebelul care cuprinde lobul flocculonodular si are conexiuni cu dublusens cu caile si nucleii vestibulari Paleocerebelul care cuprinde lobul anterior si partea posterioara a lobului posterior si are conexiuni cu maduva Neocerebelui care cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior si are conexiuni corticale ( adica cu scoarta cerebrala)

Notiuni de fiziopatologie a cerebelului: Leziunea arhicerebelului: 1) apare ataxia trunchiului exprimata prin imposibilitatea mentinerii ortostatiunii si tendinta de a cadea in fata sau inapoi. 2) mersul titubant (ca un om beat) 3) dizartrie fara tulburari de tonus, tremor si nistagmus. Leziunea plaeocerebelului - apare exagerarea reflexelor osteotendinoase, tulburari de coordonare, tulburari de echilibru Leziunea neocerebelului apar manifestari homolaterale (de aceeasi parte cu leziunea) distale:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dismetrie Dissinergie Disdiadocokinezie Hipotonie Tremor Reflexe osteotendinoase (ROT) abolite, pendulare. Caderea de partea leziunii nu poate sta cu sprijin numai pe piciorul afectat, in mers deviaza de partea afectata, deviatie spontana a extremitatilor extinse.

EXAMINAREA COORDONARII Incepe prin observarea, mai ales la copil dar si al adult a modului in care sta in pat, pe scaun, in picioare, se plima, se imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii de la haine, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu apa. Primul aspect pe care il urmarim il constituie coordonarea echilibrului. Se urmareste in repaus, in ortostatism si in mers.

Caracteristicile sindromului cerebelos in repaus / picioare / mers. In repaus - se cere pacientului sa se ridice din decubit dorsal, cu mainile incrucisate la piept. Membrul inferior de partea afectata se ridica din planul patului, in loc sa se sprijine pe pat pentru a ajuta inceputul miscarii (initierea miscarii) - Tremuratura de repaus a capului In picioare - statiunea este imposibila. Poate fi posibila cu baza de sustinere largita, cu membrele superioar ein abductie. Tinde sa cada inainte sau inapoi daca e vorba de o leziune centrala a cerebelului (leziunea a vermisului) sau laterodeviatie daca e vorba de leziuni emisferice. Inchiderea ochilor nu accentueaza simptomatologia. Proba Garcin Rademaker - pacientul sta cu un picior inaintea celuilalt, picioarele fiind departate intre ele. Examinatorul impinge subiectul spre inainte din zona lombara. In mod normal, un subiect sanatos se echilibreaza la aceasta manevra facand un pas inainte cu celalat picior (cu piciorul posterior). Ins indromul cerebelos unilateral, pacientul paseste inainte numai cu piciorul sanatos! Indiferent daca acesta este inaintea sau inapoia celui bolnav. -PROBA PABINSKI a aplecarii pe spate - in mod normal la aplecarea pe spate, un om sanatos flecteaza genunchii pentru a nu cadea. Cerebelosul face aplecarea fara sa flectezwe genunchiisi cade pe spate ca un butuc. In mers - mersul este cu baza largita, cu pasul hipermetric, in zigzag, asa numitul mers titubant sau ebrios (mersul betivului), deviaza spre partea bolnava. COORDONAREA NEECHILIBRATORIE A MISCARILOR MEMBRELOR MEMBRELE SUPERIOARE: Probele de dismetrie

1. Proba indice nas - subiectul avand bratul orizontal, aplica varful indexului exact pe varful nasului, repetand miscarea de cateva ori cu o mana, apoi cu cealalta. Manevra se faceintain incet apoi rapid, la inceput cu ochii deschisi , apoi inchisi. Se poate executa si aducand bratul din pozitie verticala. Se observa: tremuratura intentionala la sfarsitul miscarii (langa nas). Si de asemenea se observa hipermetria (subiectul depaseste tinta, cu cat afectarea e mai mare) 2. Proba indice indice pacientul avand ambele membre superioare departate la orizontala nu poate inatlnii corect, exact varful indecsilor in fata privirii, pe linia mediana. In leziunile unilaterale, degetul de partea leziunii nu ajunge la linia mediana, iar cel normal o depaseste. Bratul cade usor astfel incat indexul afectat va fi deesuptul celui sanatos. 3. Proba indice- nas- indice pacientul atinge cu varful indexului propriu intai varful nasului sau si pe urma indexul examinatorului tinut in diverse pozitii. 4. Proba sticlei pacientul tine sticla in manasi cauta sa introduca indexul celeilalte maini, de la distanta si cu o oarecare viteza in gatul sticlei. Probele de disdiadocokinezie: 1. Proba marionetelor se cere subiectului sa execute rapid miscarei repetate de pronosupinatie. Aceasta mana se poate executa fie cu mainile intinse, fie cu ele flectate. La cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice, intre pronatie si supinatie exista o anumita pauza si miscarile sunt sacadate. Tot la proba marionetelor ..intra si : a) proba Moristii. sa invrteasca mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului. B) proba inchiderii si deschiderii alternative a mainilor cat mai rapida. Evident miscarea trebuie sa fie paralela. C) proba aplaudarii d) proba bateritactului cu varful degetelor intr-o masa e) proba lovirii coapsei cu palma si apoi cu dosul mainii (miscarea trebuie sa fie alternativa). Probelepentru evidentierea intarzierii si oprirea miscarilor: 1. Se cere subiectului sa apuce o bara asezata in fata sa, cu ambele maini simultan (mana de partea afectata ramane in urma). In cadrul acestei probe gasim proba holmes examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului care la comanda trebuie sa le stranga cu putere. Se observa o intarziere de partea miscarii afectate Probele de desen si scris: 1. Se cere subiectului sa scrie o propozitie sau sa scrie numele propriu literele sunt mari, inegale 2. Proba liniilor orizontale cerandui pacientului sa uneascaprin linii orizontale doua linii verticale. Pacientul nu porneste de la prima linie si o depaseste pe cea de-a 2-a. PENTRU MEMBRELE INFERIOARE: Probele de dismetrie: 1. Proba calcai genunchi: pacientul este culcat in pat cu membr inferioare in usoara abductie (usor departare) si i se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa. In sindromul cerebelos, calcaiul ezita sau

depaseste tinta, la revenire gamba se extinde pe coapsa si calcaiul cade brusc pe planul patului. 2. Proba calcai creasta tibiala: se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta tibiala de la rotula pana spre haluce. In sindromul cerebelos, calcaiul aluneca de o parte si de alta a reliefului osos. Probele de asinergie: 1. Proba haluce index: indexul examinatorului este mentinutla circa 60 cm deasupra patului si pacientul trebuie sa aduca halucele la indexul examinatorului. In sindromul cerebelos depaseste tinta. Probele de disdiadocokinezie: 1. Flexia dorsala, flexia plantara.. Mai exista probe de hipotonie(se constrada amplitudinea exxagerata a miscarilor pasive) si vorbire (este sacadara, lenta, uneori exploziva, alteori dizartrica.

Urmeaza: REFLEXVITATE