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Anexo AUT

Pedido N. /Application No.:______

Autorizao de utilizao teraputica de Substncias Proibidas

Modelo para solicitao de utilizao teraputica de substncias proibidas

Therapeutic Use Exemptions

Por favor preencha o formulrio em letras maisculas ou mquina.
Please complete all sections in capital letters or typing.

1. Informao sobre o Praticante Desportivo

Apelido
/ Surname: / Female

/ Athlete Information

............................ Masculino
/ Male

Nome Prprio

/ Given Names:

.............................

Feminino

Data de Nascimento /

Date of Birth

(dd/mm/yy): ....../..... / ......

Morada / Address: ....................................................................................................... Localidade /

City:

............... ..Cdigo Postal

/ Postcode:...Pas / Country:.

Tel. /Tel.:........................(Com cdigo internacional / with international code) E-mail:.. Modalidade /

Sport:........................

Disciplina-Posio /

Discipline-Position:.............................

Organizao Desportiva Internacional ou Nacional /

International or National Sports Organization:

... Por favor, assinale o quadrado apropriado /

Please mark the appropriate box:

Fao parte do grupo alvo de praticantes desportivos de uma federao internacional /

part of an International Federation Registered Testing Pool

I am

Fao parte do grupo alvo de praticantes desportivos de uma organizao nacional antidopagem / I am part of a National Anti-Doping Organization Testing Pool Participo num evento de uma federao internacional para o qual requerida uma AUT de acordo com os regulamentos dessa federao internacional1 / I am participating in an
International Federation event for which a TUE granted pursuant to the International Federations rules is required1 Name of the competition

Nome da Competio / Nenhuma das acima /

..............................................................

None of the above

Se for portador(a) de uma deficincia, indique a deficincia /

If athlete with disability, indicate disability:

...
1

International Federation for the list of designated events

Recorra sua federao Internacional para obter a lista dos diferentes eventos /

Refer to your

CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL

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2. Informao Mdica /

Medical information

Diagnstico com a informao mdica necessria (ver nota 1)

Diagnosis with sufficient medical information (see note 1)

... ... ... ... Se existe medicao no contendo Substncias e Mtodos Proibidos para o tratamento da condio mdica, fornea justificaes clnicas para a no prescrio de teraputicas alternativas.
If a permitted medication can be used to treat the medical condition, provide clinical justification for the requested use of the prohibited medication.

.... .. .. ..

3. Detalhes da Medicao /
Substncia(s) proibida(s)

Medication details

Prohibited substance(s): Designao genrica Generic name

Dose de administrao

Route of administration

Via de administrao

Dose of administration

Frequncia de administrao
Frequency of administration

1. 2. 3. Administrao nica
Once only

Durao prevista do tratamento

(seleccione uma opo) Intended duration of treatment: (Please tick appropriate box)

Emergncia
Emergency

Ou durao (semana / ms): ..

Or duration (week / month)

J submeteu alguma autorizao anteriormente?

Have you submitted any previous TUE application?

Sim /

Yes

No /

No

Para qual substncia? /For which substance?: ............................................................................................................. Para que entidade submeteu a autorizao? /
To whom?

ADoP /

ADoP

Outra /

Other

Especifique qual / specify which:.....

Em caso afirmativo quando? / Deciso /

Decision

When?

Data

/ date: ...........................................

Aprovada /

Approved

No aprovada /

Not approved

CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL

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4. Declarao do Mdico /

Medical practitioners declaration

Eu certifico que o tratamento acima mencionado clinicamente apropriado e que o uso de medicao alternativa no includa na Lista de Substncias e Mtodos Proibidos seria insatisfatrio para o tratamento da patologia acima citada:
I certify that the above-mentioned treatment is medically appropriate and that the use of alternative medication not on the Prohibited List would be unsatisfactory for this condition.

Nome /

Name: ............................................................................................................. Medical Specialty:

Especialidade Mdica / Morada /

Address:

............................................................................

.. ................................................................................................. Cdigo Postal /

Postcode:...

Localidade / Tel. /

City:...

Pas /

Country:

...

Tel.:...........................

Fax:................................. E-mail: ..
Date:

Assinatura do Mdico: .. Data /

Signature of Medical Practitioner

___ /___ /___

5. Declarao do Praticante Desportivo /

Athletes declaration

Eu / I, ...................................... ................................................................................
certifico que a informao fornecida no ponto 1 correcta e que solicito a aprovao do uso de Substncias ou Mtodos includos na Lista de Substncias e Mtodos Proibidos da AMA. Autorizo a divulgao de informao mdica pessoal ADoP, AMA e CAUT da AMA (Comit de Autorizao de Utilizao Teraputica de Substncias e Mtodos Proibidos da AMA) bem como a outras organizaes antidopagem, nas condies previstas pelo Cdigo Mundial Antidopagem. Eu tenho conhecimento de que a minha informao ser apenas utilizada para avaliar a minha solicitao de AUT e no contexto de eventuais investigaes e procedimentos relacionados com uma violao antidopagem. Eu tenho conhecimento de que se pretender (1) obter mais esclarecimentos relativamente ao uso dado minha informao; (2) exercer o meu direito de acesso e de correco ou (3) revogar o direito dessas organizaes de obter informao relativamente ao meu estado de sade, devo notificar o meu mdico assistente e a ADoP por escrito desse facto. Eu tenho conhecimento e concordo que pode ser necessrio reter informao relativa solicitao de AUT prestada antes de ter revogado o meu consentimento para a nica finalidade de estabelecer uma possvel violao antidopagem, quando tal for exigido pelo Cdigo Mundial Antidopagem. Eu tenho conhecimento de que se considerar que a minha informao pessoal no foi usada de acordo com o meu consentimento e com o previsto na Norma Internacional de Proteco da Privacidade e da Informao Pessoal, posso apresentar uma queixa AMA ou ao TAD.
I certify that the information under 1. is accurate and that I am requesting approval to use a Substance or Method from the WADA Prohibited List. I authorize the release of personal medical information to the Anti-Doping Organization (ADO) as well as to WADA authorized staff, to the WADA TUEC (Therapeutic Use Exemption Committee) and to other ADO TEUCs and authorized staff that may have a right to this information under the provisions of the Code. I understand that my information will only be used for evaluating my TUE request and in the context of possible anti-doping violation investigations and procedures. I understand that if I ever wish to (1) obtain more information about the use of my information; (2) exercise my right of access and correction or (3) revoke the right of these organizations to obtain my health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of that fact. I understand and agree that it may be necessary for TUE-related information submitted prior to revoking my consent to be retained for the sole purpose of establishing a possible anti-doping rule violation, where this is required by the Code. I understand that if I believe that my personal information is not used in conformity with this consent and the International Standard for the Protection of Privacy and Personal Information I can file a complaint to WADA or CAS.

Assinatura do Praticante Desportivo / Data /

Date:

Athletes signature:

...............................................

___ / ___ / ____

CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL

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Assinatura do Pai-tutor / Data /

Date:

Parents - Guardians signature:

....................................................

___ / ___ / ____

(Se o praticante desportivo um menor de idade ou possui uma incapacidade que o impede de assinar este formulrio, o pai ou tutor deve assinar em conjunto com o praticante desportivo ou em nome do praticante desportivo).
(If the athlete is a minor or has a disability preventing him/her to sign this form, a parent or guardian shall sign together with or on behalf of the athlete)

6. Notas / Notes
Nota 1 /
Note 1

Diagnstico / Diagnosis Devem ser anexadas a esta solicitao evidncias que confirmem o diagnstico. As evidncias mdicas devem incluir uma histria mdica detalhada e os resultados de todos os exames relevantes, investigaes laboratoriais e estudos de imagiologia. Cpias de relatrios e cartas originais devem ser anexadas, sempre que possvel. As evidncias devem ser as mais objectivas possveis e no caso de patologias no demonstrveis, opinies mdicas independentes suportando o diagnstico, facilitam a concesso de autorizaes.
Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical evidence should include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. Evidence should be as objective as possible in the clinical circumstances and in the case of non-demonstrable conditions independent supporting medical opinion will assist this application.

Por favor envie o formulrio completo ADoP (fax: 21 797 75 29) e guarde uma cpia.
Please submit the completed form to the Anti-Doping Organization and keep a copy of the completed form for your records.

Formulrios incompletos no sero aceites.

Incomplete applications will be returned and need to be resubmitted.

CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL

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DECLARAO
NOME: FEDERAO: MODALIDADE:

Declaro que, nos termos previstos no Artigo 7. da Lei n. 27/99, de 19 de Junho, e da Lei n. 67/98, de 26 de Outubro, fui informado(a) de que: 1. Tendo requerido uma Autorizao de Utilizao Teraputica de Substncias Proibidas (AUT), concordo que os dados pessoais que facultei atravs do preenchimento do formulrio que se anexa, sejam includos numa base de dados de Autorizao de Utilizao teraputica de Substncias Proibidas; 2. Caso decida no conceder a autorizao para a utilizao desses dados pessoais, tal inviabilizar a eventual concesso de AUT; 3. A finalidade do tratamento dos dados pessoais referidos a elaborao de um registo de AUT, que perante a ocorrncia de uma eventual violao de normas antidopagem por uso de uma substncia proibida ou de um mtodo proibido, permita verificar se a eventual violao se encontrava a coberto de uma Autorizao de utilizao teraputica. 4. Por virtude de compromissos internacionais assumidos pelo Estado Portugus, os dados e ficheiros pessoais relativos ao controlo de dopagem podem ser cedidos a entidades pblicas e privadas que participem na Luta contra a Dopagem no Desporto, desde que para tal, sejam respeitadas as disposies da Lei n. 67/98, de 26 de Outubro, e a entidade ou o Pas para onde sejam transferidas assegurem um nvel de proteco adequado; 5. Os dados recolhidos so conservados apenas durante o perodo necessrio para a prossecuo das finalidades da recolha; 6. O responsvel pelo tratamento dos dados o Presidente da ADoP; 7. Sempre que necessrio, posso consultar e/ou solicitar a rectificao dos meus dados pessoais, devendo para o efeito dirigir o pedido por escrito ADoP; 8. O software aplicativo da base de dados de AUT protege os meus dados pessoais nos termos da legislao aplicvel; 9. Esto salvaguardados, nos termos consagrados na Constituio da Repblica Portuguesa, o meu direito identidade e integridade da minha vida privada. Pelo que,
10.

Autorizo a utilizao dos meus dados pessoais pela ADoP exclusivamente para efeitos de elaborao de um registo de AUT, e eventual cesso a entidades pblicas e privadas que participam na Luta contra a Dopagem no Desporto no mbito de compromissos internacionais assumidos pelo Estado Portugus.

_____/______/______
(Data)

___________________________________________________
(Assinatura)

CONFIDENCIAL / CONFIDENTIAL