Pichardo FA. Cardiopata isqumica.

CARDIOPATA ISQUMICA EN EL ADULTO MAYOR

6.1 Se define como la desproporcin entre el aporte y las demandas de O2 a nivel de la perfusin del corazn en un momento determinado, cuya etiologa es multifactorial que involucra procesos genticos y comorbilidades como la diabetes, dislipidemias, hipertensin arterial, estilo de vida, tabaquismo, sedentarismo, edad avanzada entre otras.1 6.2 En Mxico es una de las primeras causas de morbilidad y se encuentra dentro de las 5 principales causas de muerte a todas las edades 3, 4. En el viejo, es la principal causa de insuficiencia cardiaca 1, 2 y la 3a causa de morbilidad, despus de diabetes y de hipertensin arterial.3 Incide igual en los hombres que en las mujeres mayores de 80 aos. Habitualmente se encuentra como un hallazgo en estudios de rutina o en las necropsias. La manifestacin ms frecuente es la muerte sbita.1, 5 El 76% de los sujetos que presentan ondas Q en el electrocardiograma con evolucin asintomtica, la incidencia de eventos fatales no es significativa. Los nuevos infartos del miocardio en mayores de 80 aos, se relacionan ms a la edad, que a los factores de riesgo clsico como el tabaquismo, las dislipidemias o el sedentarismo. En este grupo etario el factor de riesgo ms significativo es la presencia de depresin. El 37% de los ancianos con cardiopata isqumica tienen depresin.6 La hiperlipidemia y el antecedente de un infarto previo se deben considerar como factores de riesgo, pero no en primer trmino. La edad, la depresin, la hipertensin, la diabetes y el tabaquismo son los ms significativos 1, 2, 5. 6.3 La cardiopata isqumica se puede clasificar en:7 Angor pectoris. Infarto agudo del miocardio. Insuficiencia coronaria crnica. 6.4 El angor pectoris est presente en el 80% de los enfermos, pero las manifestaciones clnicas son diferentes. Un pequeo grupo presenta molestias precordiales vagas, que pueden corresponder a un angor pectoris, diseccin de la aorta, pericarditis, embolismo pulmonar, hernia hiatal, gastritis, osteoartrosis, etc. Presentan disnea en lugar de dolor, sncope con y sin esfuerzo, la tos repentina durante el estrs emocional, palpitaciones sin esfuerzo, episodios de confusin o delirium, son las manifestaciones ms frecuentemente encontradas, puede haber dolor con caractersticas atpicas de presentacin poco frecuente. El cuadro clnico es atpico, porque las actividades fsicas de los ancianos son menores, sin embargo al ser sometidos a un estrs importante, (esfuerzo fsico, emociones, ciruga, enfermedades), se hace evidente la cardiopata isqumica, con manifestaciones clnicas de insuficiencia cardiaca ms que de angor, y generalmente se confunde con neumona. Es atpico tambin porque el umbral al dolor en los adultos mayores es ms alto. La presencia de osteoartrosis de columna cervical enmascara el dolor y confunde al clnico experimentado. Con relativa frecuencia se presenta asimbolia para el dolor, que es cuando el anciano no puede identificar la sensacin de dolor, lo refieren como tristeza y no saben lo qu les sucede. El dolor muchas veces simula un cuadro de abdomen agudo o de lcera pptica, referido al epigastrio, con dolor de espalda, sntomas esofgicos sensacin de malestar que no pueden definir, y reaccin de ansiedad.1, 7 El diagnstico es un reto. Investigar antecedentes de angor o de infarto, factores de riesgo, causas precipitantes. La exploracin fsica revelar otras causas de dolor, (deformidades torcicas, lcera pptica, etc). El infarto agudo, se presenta en el 10% de los ancianos con angor y del 5 al 10% en lo que tienen infartos previos. Habitualmente no se realiza el diagnstico por que no se identifica el cuadro clnico caracterstico, refieren disnea en lugar de dolor con confusin mental y en no raras ocasiones acompaados de la presencia de enfermedad vascular cerebral. El infarto agudo silente se presenta en el 10% generalmente ocurre durante la noche cuando el sujeto duerme y hacen su debut como edema agudo pulmonar. La nusea, el vmito, la disnea con agitacin son sntomas comunes y no es raro encontrar como primera manifestacin la

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confusin mental (delirium), y la presencia de sncope, en ocasiones la primera manifestacin es un cuadro de apopleja. La presencia de debilidad y palpitaciones no es rara. En la exploracin se encuentra bradicardia menor a 60X, con arritmia; la presencia de hipertensin sistlica mayor de 170 mm/Hg es de elevado riesgo de muerte, hay taquipnea por la presencia de edema agudo pulmonar, pero, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser normal la exploracin fsica. Es muy frecuente encontrar datos de insuficiencia cardiaca.1, 7 El tiempo que transcurre desde el inicio de la sintomatologa y el momento en que se realiza el diagnstico es en promedio de 18 das1, 5, 7, 8 ocasionado por el hecho de que los sntomas se confunden con neumona, gastritis, lcera pptica o con datos de agudizacin de la bronquitis. 6.5 se deben realizar estudios paraclinicos como biometra hemtica, perfil bioqumico, perfil lpido, tiempo de protrombina y de trombina, enzimas TGO, DHL pueden ser normales, en ocasiones hay elevacin moderada de la CPK fraccin MB, adems de la determinacin de troponinas. 6.6 El electrocardiograma de reposo en el angor o en la insuficiencia coronaria crnica orientar si hay cambios en el segmento ST-T, pero pueden no son especficos ante la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y/o sobrecarga; el 97% de los viejos con cardiopata isqumica, tienen ondas Q con datos de infarto del miocardio previos en el ECG, sin sntomas de angor o cuadro de infarto previo. El ecocardiograma y la gamagrafa de reposo/esfuerzo empleando dipiridamol, identificarn las reas de hipoperfusin con lo qu se comprobar el diagnstico. En algunos sujetos se puede realizar pruebas de esfuerzo en la banda sin fin, pero muchas veces se dificulta por la presencia de otros procesos como la osteoartrosis que dificultan la caminata en el anciano. 1, 2, 7 En el infarto agudo el electrocardiograma es orientador al diagnstico a travs de supradesniveles del segmento ST, presencia de ondas Q evolutivas, arritmias, y la radiografa del trax es orientadora de congestin pulmonar y de insuficiencia cardiaca. La realizacin del ecocardiograma Doppler, y la gamagrafa sirven para evaluar la funcin ventricular y orientan el pronstico.1, 2 , 5, 7, 8 6.7 Los criterios diagnsticos se basan fundamentalmente en la presencia de insuficiencia cardiaca, dolor precordial, cambios electrocardiogrficos, enzimticos, gamagrafa y eco Doppler. 6.8 La principal complicacin es la insuficiencia cardiaca y /o el edema agudo, prdida de la funcionalidad, arritmias letales, choque cardiognico y muerte sbita 1 La insuficiencia cardiaca 3 ,6 generalmente se acompaa de disfuncin sistlica, disfuncin diastlica o ambas. Investigar grado de edema pulmonar, y la presencia de insuficiencia cardiaca derecha.7 6.9 El tratamiento estar enfocado a mejorar la calidad de vida del anciano, y estar de acuerdo con el grado de actividad fsica que desempee. Podr ser el tradicional con nitritos, el empleo del factor activador del plasmingeno, revascularizacin o colocacin de stens de acuerdo a los recursos existentes.1, 7 Hay que tener en cuenta que durante el proceso del envejecimiento la funcin renal disminuye, el metabolismo se encuentra alterado para los frmacos y la polifarmacia. Valorar siempre los Riesgos/Costos/Beneficios de la teraputica.1, 7 El tratamiento del infarto agudo puede ser el tradicional y en casos especiales el intervencionista. La trombolisis no se contraindica y es muy efectiva si es a tiempo, as como la ciruga de revascularizacin. Requiere coronariografa que antecede a la ciruga. La incidencia de fibrilacin ventricular en viejos es rara, peligro con el empleo de la lidocana, es preferible el uso de bloqueadores a dosis pequeas inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), nitritos, analgsicos y antidepresivos con accin ansioltica.1, 7, 8 Ciruga de revascularizacin en amputados, con apopleja o con multipatologa? 8 Nunca olvidar la rehabilitacin cardiaca.

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Bibliografa 1. Peterson E. Coronary Herat disease. In Hazzard WR. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill. Ney York. 5th Ed. 2003:433-445 2. Frolkiz JP. Screening for cardiovascular disease. Med Geriatr Med. 1999:83:6:1339-74 3. Anuario del Hospital General de Mxico. 2000 4 Archivo del Servicio de Geriatra. 2000 5. Aronow WS. The older mans heart disease. Med Clin North Amer. 1999:83:5:1291-300 6. Pedrero NL; Pichardo FA; Archivo Geritrico. Archivo Geritrico. 2002;5:1:4-7 7. Wei JY. In Hazzards Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill. 4 Ed. New York. 1999:661-9 8. Aronow WS. Clin Geriatr Med. 2000:16:3:535-48

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6.10 Algoritmo de diagnstico y tratamiento Cardiopata isqumica

Angor pectoris

Infarto agudo

Insuficiencia coronaria crnica

Dolor, disnea, arritmia fatigabilidad, insuficiencia cardiaca

Electrocardiograma de reposo, pruebas de esfuerzo, eco Doppler, Rx de trax. Diabetes?

Edema agudo pulmonar Arritmias Insuficiencia cardiaca, Dolor, choque cardiognico

Dolor precordial Fatigabilidad Sntomas vagos

Tratamiento Nitritos, bloqueadores, calcio antagonistas comorbilidades Rehabilitacin

Electrocardiograma, laboratorio, enzimas cardiacas, RX trax Eco Doppler, coronariografa

Electrocardiograma de reposo y de esfuerzo Descartar otras patologas Rx trax y columna

Valorar UCI Tratamiento conservador Trombolisis Angioplastia transluminal, Ciruga de revascularizacin, Dopamina, dobutamina, etc. Rehabilitacin

Tratamiento conservador Nitritos Antidepresivos

Vigilancia y control peridico