APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Sntomas y signos como un elemento esencial para el diagnostico adecuado

Viernes 24 de febrero de 2012

U N I V E R S I D A D D E C A R T A G E N A

Las enfermedades del tracto respiratorio son cada vez ms frecuente, por eso la labor de medico es fundamental, el poder diagnosticar de manera adecuada a los pacientes con el fin de disminuir sus sntomas y en la mejor medida lograr curar su enfermedad; para poder conseguir esto, el mdico debe valerse de infinidades de herramientas, que van desde la historia clnica, que de hecho es de suma importancia, ya que permite ubicar al paciente epidemiolgicamente, adems de conocerlo incluyendo sus antecedentes, y esto nos acerca a establecer una orientacin diagnostica bastante acertada en la mayora de los casos; tanto as que es imprescindible la relacin mdico-paciente en el transcurso de la enfermedad. El mdico, tambin utiliza exmenes diagnsticos desde pruebas de laboratorio, hasta imageneologicos, inmunohistoquima entre otros, que permiten verificar hiptesis, o en ocasiones acertar de manera especfica una patologa. Con todo lo dicho hemos dejado claro que para poder realizar un trabajo integro que beneficie a los pacientes el mdico debe actuar escalonada, clara y justificadamente para as evitar errores que llegaran a perjudicar al paciente y entorpecerse mutuamente, es decir, todo parte de un buen proceso. Para poder explicar de manera ms precisa y desmenuzada, utilizaremos un caso clnico en el que se evidencia lo antes descrito. Se trata de una paciente femenina de 19 aos quien padece un cuadro de dos das de evolucin consistente en fiebre (38.5C), disnea y tos seca no asociada a dolor torcico, como datos relevantes en su diario vivir dice frecuentar restaurantes econmicos y tener vida sexual activa; en cuanto al examen fsico se encontr, sudorosa, taquicardia, taquipnea, soplo sistlico en foco mitral que aumenta con la inspiracin, estertores crepitantes hmedos en ambos hemitorax, reas hipocromas en primer espacio interdigital del pie derecho y en los paraclnicos se muestra una leucocitosis de 17500. Tenemos que es una historia resumida que muchos datos no muestran ser concluyentes, ni definitivos de una patologa especifica, de all la importancia que se toma como ejemplo para demostrar el proceso obligatorio y primordial que debe realizar el mdico. Al parecer aparenta ser un cuadro respiratorio, no obstante la presencia del soplo nos muestra otras opciones, referidas al aparato cardiovascular, corazn, ya sea congnito o adquirido; sin embargo la leucocitosis y la fiebre son casi que netamente exclusivo

de un proceso infeccioso independiente del origen o causa primaria, partiendo de esto se comienza a buscar mediante un anlisis de los sntomas el abanico de posibilidades que pueden coincidir con el cuadro de la paciente, especialmente en relacin con los sntomas que pueden ser mas indicativos y precisos. U N I V E R S I D A D D E C A R T A G E N A La ubicacin por el sistema cardiovascular nos lleva a pensar en una endocarditis infecciosa, debido a que la paciente muestra fiebre, leucocitosis, soplo, pero puede ser fcilmente excluida, porque las manifestaciones pulmonares no son caractersticas de ella, es ms cuando esta patologa da sntomas extracardacos estn ms dirigidos a piel, bazo, sistema esqueltico, meninges y rin, y esta paciente no muestra ningn tipo de manifestacin como esta, adems epidemiolgicamente, tenemos que grupo etario que padece esta enfermedad en ms del 50% de casos se asocian con el uso de drogas intravenosa y la paciente niega este tipo de prcticas, lo que lleva a descartar por completo esta opcin diagnostica. Siguiendo en corazn, pensamos en una fiebre reumtica, ya que esta muestra soplo de predominio mitral, fiebre, ganglios a nivel cervicales y de cuello como lo muestra la paciente, presencia o no de leucocitosis, porque la teora ms aceptada de patogenia de esta enfermedad es que suele ser antecedida de una infeccin de Estreptococos del grupo A, ocasionando una faringitis, que por una respuesta exagerada del organismo contra la noxa afecta especialmente a las clulas cardiacas, generando su lesin, que posteriormente corresponde a los sntomas cardiacos, a diferencia de la enfermedad anterior la epidemiologia si nos permite considerarla, debido a que la edad de presentacin coincide de manera representativa con la edad de la paciente, pero nuevamente es excluida porque las manifestaciones pulmonares que suelen primar en el caso no son frecuente, y en cambio prevalecen la poliartritis y la paciente no lo presenta. Con el anlisis anterior es concluyente que la sintomatologa es ms respiratoria que pulmonar o en su defecto es poco probable que dentro del cuadro exista un enfermedad cardiaca o de afectacin cardiaca que pueda generar sntomas pulmonares claros como los que muestra la paciente, y basndose en esto es conveniente disponerse a pensar en enfermedades pulmonares y creer que el soplo mitral es ms una cuestin congnita. Ahora bien, es conveniente abarcar esas patologas que coincide con sntomas pulmonares, por su prevalencia actual y gran aparicin en este medio, es pertinente pensar en la tuberculosis, una enfermedad que puede acompaarse de tos, disnea, fiebre, cuadro que muestra la paciente, sin embargo la asociacin actual de esta con el VIH y el SIDA, antecedentes que niega la paciente, nos lleva a ir descartndola, adems de su cuadro de evolucin, es decir, aparicin de los sntomas son de un periodo

mayor al presentado por la paciente, y finalmente la usencia de hemoptisis que aunque no suele ser la razn definitivamente excluyente si suma para que la idea de considerarla vaya desapareciendo. U N I V E R S I D A D D E C A R T A G E N A Siguiendo con la afectacin pulmonar, nos comente pensar en una micosis, que por su sintomatologa, es un diagnostico diferencial, de cierto modo obligatorio, ya que coincide con tos seca, fiebre, crpitos y disnea, agregndole su alta frecuencia, y duracin del cuadro, que padece la paciente, esta micosis que ms afectan a nivel pulmonar y ocasiona el cuadro tpico ya descrito, sin embargo sus especificaciones, involucran de igual manera un foco de entrada nico y preciso, que es a travs de contacto de heces, donde es encuentras las micelas del hongo, de palomas, murcilagos y en algunos casos roedores, y la paciente afirma no haber estado en contacto con ninguno de estos vectores, por consiguiente y muy a pesar de parecer mostrar una respuesta nuevamente es un diagnostico exclusivo. Continuando con la bsqueda dentro del abanico de posibilidades, es siempre necesario pensar en una enfermedad de tipo autoinmune, en una paciente joven, (19 aos) y de gnero femenino, ya que estos factores son siempre fijos en su aparicin, un aspecto diferente a las primeras patologas consideras, es que esta puede tener de manera comn la afectacin de los sistemas cardiovascular y respiratorio de manera conjunta, o incluso cualquier otro tipo de afeccin sistmica, y es quizs en ese caso su punto en contra ya que favorablemente puede presentar fiebre, disnea, tos, crepitos, soplos, tambin puede presentar lesiones cutneas que son de peso para su diagnostico, como tambin lo es, la lesin renal que produce, sin embargo la impresin de cuadro clnicos no es de manera forzosa excluyente, algunos paraclinicos nos orienta a eso, en el sentido que conociendo que es una enfermedad autoinmune, afecta el sistema inmunitario y en la paciente no se vea afectado, razn por la cual se da mayor peso a descartarla. Otra patologa cuya presentacin o aparicin es en la mayora de los casos marcadamente infrecuente es la gonorrea farngea, es un tipo de presentacin de gonorrea que se caracteriza por una faringitis que puede ocasionar sntomas como fiebre, tos, y ganglios a nivel cervical, que presentaba la paciente; en algunos casos disnea, sintomatologa acorde con la paciente, pero su aparicin casi que siempre se asocia con gonorrea genital, y aunque la paciente afirma ser sexualmente activa, y tener o haber tenido ms de dos parejas sexuales, admite practicar con proteccin tipo preservativo, y este es uno de los mtodos que puede en cierto porcentaje proteger del contagio, y esto se evidenciaba en la falta de maculas en sus genitales, o dolor al miccionar acompaado de prurito, aunque puede creerse una opcin un poco alejada de la realidad el aumento de practica sexuales como de tipo oral, tal como lo describa la paciente, nos puede inducir a considerarla.

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Con todo lo ya descrito y con nimo de que ese abanico de opciones diagnosticas este mas disminuido como consecuencia de ese amplio anlisis abarcado, pretendemos enfocarnos en patologas de tipo parasitario, debido a que estas son muy frecuentes en nuestro medio, por el estilo de vida, y las costumbres que desafortunadamente se relacionan con falta de higiene, adems han tomado un gran auge y hoy por hoy son los parsitos unos de los principales causantes de diversas enfermedades. Comenzamos con la Paraginimiasis, una parasitosis causada por un trematodo, parasito mvil, de 1 a 2 cm y recubiertos por espinas que generalmente ocasiona daos a nivel pulmonar de manera aguda, ya que tiene la capacidad de atravesar peritoneo y pleura y causar erosiones a cualquier nivel donde atraviesa, al llegar a los pulmones genera una respuesta inflamatoria, que desencadena el cuadro de tos, crepitos, fiebre, disnea y adems leucocitosis y eosinofilia, sin embargo este parasito se caracteriza por tener un foco de entrada de infeccin muy peculiar es a travs de sus dos vectores intermediarios que son el cangrejo y el caracol de agua dulce; estos dos animales son indispensable para la transmisin del parasito en su forma infectante; de manera que en el caso de nuestra paciente, no existen posibilidades remotas de que su causa sea este tipo de parasitosis ya que no ha estado vinculada con su foco exclusivo de infeccin aun presentando sntomas caractersticos. En este momento revisaremos a un conjunto de parsitos con capacidad de migracin, y en ellas se encuentra el sistema cardiovascular y respiratorio; primeramente resaltaremos que son frecuentes, y usualmente su edad de presentacin no es definitiva aunque prevalece personas jvenes; mencionaremos a STRONGYLOIDES, un nematodo de 2 mm de largo, este parasito puede ocasionar dao pulmonar en su estancia pulmonar, tales como tos, fiebre, crepitos, que padeca la paciente, acompaado de leucocitos elevados, de igual manera encontramos la uncinaria, parasito que genera los mismo signos anteriores debido a que tambin hace parte del los parsitos migratorios, sin embargo este parasito es causante de una anemia severa en la mayora de los paciente, y a pesar que es una manifestacin tarda puede presentarse con el paso de los das, pero otro factor importantes es que este puede entrar mediante el uso de alimentos tratados con malas prcticas higinicas, generalmente ingresa al cuerpo mediante una lesin cutnea como la descrita por la paciente en su pie derecho; hecho que nos hace pensar en su presencia y posible protagonista de los sntomas de la paciente, hay que aclarar que estas dos parasitosis pueden cursar, o ms bien la presencia de esos sntomas se denomina Sndrome de Loeffer, que adems se acompaa de una eosinofilia, no obstante la paciente orienta a pensar en un parasito ms comn y tal vez de acuerdo con su entorno ms relacionado con su vida cotidiana, nos referimos al scaris lumbricoides, un nematodo que puede presentarse a nivel universal, pero de manera preferida en pases tropicales y subtropicales como es nuestro caso, y como se ha dicho se asocia

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con el consumo de alimentos mal tratados con practicas higinicas poco eficaces y ficticias, esta parasitosis afecta a todos los grupos etarios, como es un parasito migratorio fcilmente puede ocasionar los sntomas respiratorios que tiene la paciente y que cuadran perfectamente con el Sndrome de Loeffer, en el momento de su estancia pulmonar donde crecen, en cuanto a sus manifestaciones cardiacas no son tan marcadas, y las abdominales generalmente asintomticos u ocasionales, y ms que todo se relacionan con el nivel parasitario, pero puede incluir diarrea o estreimiento espordico, la eosinofilia que est incluida en el Sndrome de Loeffer puede ser severas, pero de igual manera puede presentarse de manera leve, en su diagnostico, una clnica es primordial, pero es necesario valerse de las ayudas diagnostica como los exmenes, y entre ellos est el coprolgico, que a pesar que en los primero das de la infeccin puede ser negativo por el tiempo migratorio de la larvas para llegar al tracto digestivo o en su defecto para la aparicin de quistes es variable, por ello es recomendable repetirlos de manera considerada. De igual manera la presencia de un RX de trax con infiltrados y con una clnica indicativa de parasitosis, tambin es radical para concluir que nos enfrentamos a una infeccin por scaris, como consideramos es el caso de la paciente. Con todo lo anteriormente planteado, es placentero oportuno decir que labor medica es un proceso en el que es, es importante la asociacin para llegar a un anlisis veraz, que al final se dirige a colaborar con los padecimientos de los pacientes, sin ms solo queda por decir que si las pautas de dicho proceso que comprende conocer los sntomas de inters y sus principales causas, para despus relacionarlas con la vida(historia clnica), epidemiologia se llega a una conclusin completamente satisfactoria, la labor medica ser victoriosa y el beneficio ser muto, el del paciente sentirse curado, aliviado, etc. y el mdico sentirse un ser competente.

Integrantes: Cinthya Barrios Liceth Becerra Laura Bentez Israel Castellar Katrina Castillo Carlos Gmez Gerardo Gelis Santiago Lora Daniel Manzur Presentado a: Dr. Jorge Antonio Coronado Daza