Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Carcinoma de Clulas Germinativas do Testculo: Diagnstico e Estadiamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 3 de dezembro de 2008 Participantes: Pompeo ACL, Carrerette FB, Moraes Jr AAG, Vinhaes AFJ, Andrade CAV, Arajo CM, Vigas C, Gouva e Silva ECC, Zani EL, Guimares GC, Loureiro KCF, Rodrigues Netto Jr N, Mattos RM, Zequi SC, Nova TP, Clark O

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura nas bases: MEDLINE, LILACS, Cochrane. Descritores utilizados: cncer do testculo/diagnstico; cncer do testculo/estadiamento. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Fornecer a informao cientfica consistente e disponvel na atualidade em diagnstico e estadiamento do carcinoma de clulas germinativas do testculo. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 8.

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INTRODUO O cncer de testculo o tumor mais prevalente em homens jovens na idade de 15 a 35 anos, apresentando alta probabilidade de cura (98%) nos pacientes com estadio T11,2(D). A incidncia dos tumores de clulas germinativas de 6 a 11/100.000, havendo aumento gradativo aps a puberdade. No Brasil, estima-se uma incidncia anual de 2,2/100.000 habitantes1(D). A melhora da sobrevida deve-se combinao efetiva dos mtodos diagnsticos, marcadores tumorais de melhor acurcia alfa-feto-protena (FP) e frao beta da gonadotrofina corinica (hCG); normatizao das tcnicas cirrgicas e melhoria significativa nos regimes de drogas quimioterpicas, o que reduziu a taxa de mortalidade de 50%, nos anos 70, para menos de 5%, em 19973(D). A classificao histolgica, sistema de graduao e o estadiamento tm proporcionado bases clnicas importantes para o tratamento desta doena4(D). Os fatores de risco relacionados ao aparecimento destes tumores so: Testculo criptorqudico e ectpico5(B); Tumor prvio contralateral6(C); Tumor em parentes de primeiro grau (pai e irmo)7(B). A Organizao Mundial de Sade (OMS) padronizou critrios patolgicos para o diagnstico do cncer de testculo, compreendendo os tipos histolgicos descritos no Quadro 1. Do ponto de vista prtico, baseado no comportamento biolgico, costuma-se agrupar os tumores de clulas germinativas em seminomas e no seminomas, representando cada um destes grupos, aproximadamente, 50%.

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Quadro 1 Classificao dos tumores do testculo modificada (OMS) Tumores de clulas germinativas Leso precursora Neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ) Tumores de tipo histolgico nico Seminoma Variante com sinciciotrofoblasto (anaplsico) Seminoma espermatoctico Carcinoma embrionrio Tumor de saco vitelino Coriocarcinoma Teratoma Maduro Imaturo Maligno Variantes monodrmicas Carcinide e neuroectodrmico Tumores mistos Tumores do estroma gonadal / cordo sexual Tumor de clulas de Leydig Tumor de clulas de Sertoli Tumor de clulas granulosas Adulto Juvenil Tumor de clulas da Teca Indiferenciados Mistos Tumores mistos de clulas germinativas e estroma gonadal Gonadoblastoma Miscelnea Sarcoma Tumor carcinide Mesotelioma maligno Tumores de linhagem linftica Tumor de ducto coletor e rete testis Metastticos

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DIAGNSTICO APRESENTAO CLNICA A manifestao mais frequente a presena de ndulo ou o aumento do testculo, na maioria das vezes, indolor. Pode ocorrer sensao de peso testicular ou desconforto abdominal. Cerca de 10% dos pacientes apresentam sintomas e sinais relacionados s metstases - ndulo supraclavicular, sintomas respiratrios e gastrointestinais, dor lombar ou abdominal, alterao neurolgica, edema de membros inferiores, ginecomastia ou comprometimento do estado geral. Antecedentes de testculo criptorqudico ou traumatismo local so referidos eventualmente. Uma minoria dos pacientes pode manifestar-se inicialmente com tumor primrio extragonadal (retroperitoneal ou mediastinal)4(D). EXAME FSICO A palpao testicular obrigatria8(D); hidrocele est associada em 10% a 20% dos casos. recomendvel o exame das regies que apresentam maior incidncia de metstases. MARCADORES TUMORAIS Os tumores de clulas germinativas apresentam marcadores com especificidade relativa e sensibilidade significativa, estratificando os riscos e influenciando no estadiamento (Quadro 2) 9 (D). So capazes de identificar pequenos tumores na ordem de 105 clulas, o que no pode ser detectado pelos mtodos de imagem4(D). Os marcadores de tumores de clulas germinativas pertencem a duas classes principais: a) oncofetais (FP e HCG), substncias associadas ao desenvolvimento embrionrio e

b) enzimas celulares, como a desidrogenase ltica (DHL) e a fosfatase alcalina placentria (FAP)10(C)11(D). A produo de FP e HCG se d pelas clulas totipotentes - trofoblasto e sinciciotrofoblasto, respectivamente10(C)11(D). recomendvel a dosagem dos marcadores tumorais (FP, HCG e DHL) antes da realizao da orquiectomia8(D). A elevao da FP est relacionada a tumores no-seminomatosos. No se encontra elevada nos casos de coriocarcinoma e seminoma puro. Pode ser produzida pelo fgado, saco vitelino e trato gastrointestinal; tem meia vida de cinco a sete dias12(B)13(C). O HCG pode estar elevado nos tumores de clulas germinativas, principalmente nos tumores no seminomatosos e em 5% a 10% dos seminomas, nestes ltimos a elevao discreta14,15(B). A vida mdia de 24 a 36 horas16(C). Resultados falso-positivos para FP podem ser encontrados em hepatopatias, principalmente em tumores hepticos e do trato digestrio. Elevao da HCG tambm pode ocorrer por reao cruzada com o hormnio luteinizante (LH) e uso de canabis sativa (maconha). Elevao de DHL est relacionada a grandes volumes tumorais e situaes de metabolismo celular aumentado16(C). EXAMES DE IMAGEM Avaliao da leso primria A ultrassonografia tem utilidade na avaliao de massas testiculares e recomendada aps a histria e o exame fsico17(D).

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Avaliao da doena metasttica A radiografia de trax deve ser realizada, uma vez que tem boa acurcia e baixo custo4(D). No entanto, em casos duvidosos deve ser substituda pela tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada de abdome e pelve deve ser realizada em todos os casos, por ser o mtodo mais eficaz para identificar envolvimento de linfonodos retroperitoneais8(D). A tomografia computadorizada de trax no obrigatria para os casos de seminoma estadio I8(D). A ressonncia magntica no apresenta vantagens quando comparada tomografia computadorizada para avaliao de metstases retroperitoneais, alm de apresentar custos mais elevados. Recomenda-se ressonncia magntica de trax e abdome apenas quando a tomografia computadorizada estiver contraindicada (impossibilidade ao uso do contraste iodado)8(D). A tomografia computadorizada ou ressonncia magntica do sistema nervoso central deve ser solicitada em doenas avanadas com prognstico ruim ou intermedirio ou, ainda, se apresentar sintomas de metstases no nervoso central8(D).

A cintilografia ssea realizada se houver fosfatase alcalina elevada ou suspeita de metstase ssea8(D). A tomografia computadorizada com emisso de psitrons (PET scan), excepcionalmente, pode identificar atividade tumoral em massa residual 3 cm, nos casos de seminoma avanado aps quatro semanas de quimioterapia, visando ao planejamento teraputico. No deve ser indicada como rotina8(D). DIAGNSTICO
TESTICULARES DIFERENCIAL DAS MASSAS

Orquiepididimite; Orquite; Hidrocele; Toro de testculo; Tuberculose e outras doenas especficas; Hrnia encarcerada. DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO Explorao cirrgica por via inguinal faz parte do diagnostico dos tumores testiculares, bem como a biopsia intraoperatria 4(D). Classicamente, quaisquer abordagens para tumores testiculares, biopsias ou resseces totais ou

Recomendaes para anlise anatomopatolgica do tumor primrio8(D) Dados importantes na anlise do exame histopatolgico tipo histopatolgico com porcentual de cada componente para tumores mistos extenso do tumor (tnica albugnea, rete testis, cordo espermtico, epiddimo) invaso vascular e/ou linftica com especificao se no testculo, rete testis, paratesticular ou cordo espermtico margem cirrgica

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Quadro 2 Sistema de estadiamento do cncer de testculo (TNM 2002) do American Joint Committee on Cancer (AJCC) e da International Union Against Cancer (IUAC)
TUMOR PRIMRIO (T) pTX Tumor primrio no pode ser avaliado (se no foi realizada orquiectomia radical, usado TX) pT0 No existe evidncia de tumor primrio (por exemplo, cicatriz histolgica no testculo) pTis Neoplasia intratubular de clula germinativa (carcinomain situ) pT1 Tumor limitado ao testculo e epiddimo, sem invaso vascular/linftica pT2 Tumor limitado ao testculo e epiddimo, com invaso vascular/linftica, ou tumor estendendo-se atravs da tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginal pT3 Tumor invade o cordo espermtico com ou sem invaso vascular/linftica pT4 Tumor invade o escroto, com ou sem invaso vascular/linftica LINFONODOS REGIONAIS (N) Clnico NX Linfonodo regional no pode ser avaliado N0 No existe metstase em linfonodo regional N1 Metstase em linfonodo com massa de at 2 cm na sua maior dimenso, ou massas de linfonodos mltiplos, at 2 cm na sua maior dimenso N2 Metstase com massa de linfonodo > 2 cm e < 5 cm em sua maior dimenso ou linfonodos mltiplos com massa de 2 cm e <5 cm em sua maior dimenso N3 Metstase com massa de linfonodos > 5 cm em sua maior dimenso Patolgico pN0 Sem evidncia de tumor em linfonodos pN1 Massa de linfonodo de 2 cm ou menos na maior dimenso e 6 linfonodos positivos, nenhum > 2 cm na maior dimenso pN2 Massa de linfonodo > 2 cm, mas < 5 cm na maior dimenso; mais que 5 linfonodos positivos, nenhum > 5 cm, ou evidncia de extenso extranodal do tumor pN3 Massa de linfonodo >5 cm na maior dimenso METSTASE DISTNCIA (M) M0 Sem evidncia de metstases distncia M1 Metstase pulmonar ou em linfonodo no regional M2 Massa visceral no pulmonar MARCADORES TUMORAIS SRICOS (S) SO S1 S2 S3 Estadiamento agrupado Estadio T 0 PTis I T1 T4 Ia T1 Ib T2 T3 T4 Is qualquer T II qualquer T IIa qualquer T qualquer T IIb qualquer T qualquer T IIc qualquer T qualquer T III qualquer T IIIa qualquer T qualquer T IIIb qualquer T qualquer T IIIc qualquer T qualquer T qualquer T LDH N < 1,5 X N < 1,5 10 X N > 10 X N N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 qualquer N N1 N1 N2 N2 N3 N3 qualquer N qualquer N qualquer N qualquer N qualquer N qualquer N qualquer N qualquer N HCG (mil/ml) N < 5.000 5.000 50.000 > 50.000 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1 M1 M0 M1 M0 M1a M1b FP (ng/ml) N < 1.000 < 1.000 10.000 >50.000 S S0 SX S0 S0 S0 S0 S1 - S3 SX S0 S1 S0 S1 S0 S1 SX S0 S1 S2 S2 S3 S3 qualquer S

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RECOMENDAES 1. obrigatria a palpao testicular 2. Avaliar os principais fatores de risco: tumor contralateral; testculo criptorqudico e ectpico; tumor em parentes de primeiro grau (pai e irmo). 3. Dosar os marcadores tumorais (FP, hCG e DHL): antes do tratamento e repet-los aps 30 dias 4. Ultrassonografia escrotal deve ser realizada para avaliao da leso primria 5. Para o estadiamento devem ser realizadas radiografia de trax e tomografia computadorizada de abdome e pelve 6. Ressonncia magntica, tomografia computadorizada de trax e cintilografia ssea devem ser solicitadas em casos selecionados. No h evidncias que sustentem a utilizao rotineira de PET scan 7. Os dados histopatolgicos e o estadiamento TNM so fundamentais para a orientao teraputica e o prognstico 8. Recomenda-se avaliao da fertilidade e eventual criopreservao espermtica antes do tratamento

parciais devem ser feitas por via inguinal. Biopsia percutnea tem sido descrita para casos selecionados (carcinoma in situ e tumor extragonadal)8(D). ESTADIAMENTO recomendada a utilizao do sistema TNM9(D), representado no Quadro 2. Grande parte dos pacientes com neoplasia testicular apresenta algum grau de infertilidade. Como a teraputica pode comprometer o estado frtil, a avaliao seminal recomendada para sua avaliao e possvel preservao do esperma antes da sua instituio18(B). O seminoma espermatoctico uma entidade distinta, representando menos de 5% de todos os seminomas, ocorrendo exclusivamente no testculo de indivduos idosos4(D).

CONFLITO

DE INTERESSE

Carrerette FB: Participa de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pelas empresas Lilly, Bayer, GSK, Pfizer, Cristlia e Amgen; recebe apoio institucional da empresa Dynamed. Zequi SC: Participa de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela empresa Promedon do Brasil; palestrante em eventos patrocinados pelas empresas Bayer e AstraZeneca; prepara textos cientficos e peridicos patrocinados pela empresa Novartis. Clark O: Recebe reembolso por comparecimento a simpsio; honorrios por apresentao, conferncia, palestras, organizao de atividade de ensino, consultoria e tambm recebe financiamento para realizao de pesquisas das empresas Schering-Plough, AstraZeneca, Novartis, Bayer, Bristol-Mayers, Eurofarma, Janssen-Cylag, Unimed e Sociedade Brasileira de Urologia.

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