ABSCESOS Y QUISTES DE HIGADO ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

INCIDENCIA PATOGENIA ENFOQUE DIAGNOSTICO PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

INCIDENCIA PATOGENIA ENFOQUE DIAGNOSTICO PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

QUISTE HIDATIDICO HEPATICO ENFOQUE DIAGNOSTICO PRINCIPIOS DE MANEJO QUIRURGICO La tcnica quirrgica deber contemplar bsicamente los siguientes pasos: vas de abordaje, exresis del parasito, procedimientos sobre la adventicia y su cavidad residual, y tratamiento de las complicaciones de esta localizacin. En cuanto a las vas de abordaje, se cuenta con: -laparotoma subcostal derecha, para los quistes ubicados en regin anteroinferior del hgado, se procede a travs de una incisin mediana supraumbilical. -toracofrenotomia posterolateral derecha a nivel de la 8 costilla para quistes de localizacin posterosuperior. - toracofrenolaparotomia derecha, usada cuando existen quistes grandes que comprometen la mayor parte o todo el lbulo derecho. En cuanto al tratamiento del parasito, una vez localizado el quiste, se asla el campo quirrgico con compresas fin de evitar la contaminacin por el contenido hidatdico, realizado esto, se lo punza para descomprimirlo, lo cual facilitara las

maniobras posteriores y permitir a dems evaluar las caractersticas de su contenido. La ciruga de la HH se puede dividir esquemticamente en cuatro etapas. La primera, corresponde al aislamiento del campo operatorio; la segunda, a la evacuacin del quiste, es decir, del lquido hidatdico, la membrana germinativa y las vesculas hijas; la tercera, al tratamiento de comunicaciones biliares u otras alteraciones causadas por el parsito en el husped; y la cuarta, al tratamiento de la cavidad residual. 1. Primera etapa Existe evidencia tipo 4 y 5 respecto a lo prolijo que debe ser el aislamiento del campo quirrgico con compresas empapadas en soluciones escolicidas, como agua oxigenada, solucin salina hipertnica y otras. Una maniobra mas que se suma a esta es la puncin e inyeccin de las soluciones escolicidas al interior del quiste, hecho que definitivamente se ha descartado debido a la falta de evidencias que lo sostengan 2. Segunda etapa La evacuacin del quiste es seguramente el nico punto en que todos los cirujanos estn de acuerdo de la necesidad y forma de realizar, por lo que no parece oportuno entrar a discutir, tan slo mencionar que en cualquiera de las tcnicas quirrgicas existentes, esta fase es considerada. 3. Tercera etapa Esta etapa no se aplica en todos los casos, sino que slo en aquellos en los que existe alguna de las siguientes situaciones: 3.1 Comunicacin a la va biliar Complicacin evolutiva frecuente, cuya prevalencia es de alrededor del 26% de los pacientes con HH. En estos casos, existe incertidumbre acerca de que se puede realizar simple sutura de stas o se puede realizar coledocostoma descompresiva aislada o asociada a la sutura. 3.2 Colangiohidatidosis La comunicacin quistobiliar es frecuente; pero, un hecho muy distinto, es cuando adems de esta rotura, se produce migracin de elementos parasitarios al interior de la va biliar, lo que genera un sndrome obstructivo biliar, el que se denomina colangiohidatidosis; el que puede o no acompaarse de colangitis aguda secundaria. La colangiohidatidosis, es una complicacin poco frecuente de la HH. 3.3 Absceso heptico de origen hidatdico Tambin constituye una complicacin evolutiva frecuente. Su patogenia no es clara; pues adems de la contaminacin a travs de comunicaciones biliares se ha sugerido la contaminacin va hematgena. Las manifestaciones clnicas son inespecficas, y se asocia a una evolucin larvada durante largos perodos de tiempo, que se manifiesta de forma abrupta como un cuadro sptico de origen biliar, a veces indistinguible de una colangitis. 3.4 Rotura qustica a cavidad peritoneal Cuando ocurre la rotura de un quiste hidatdico a la cavidad abdominal, con la subsecuente peritonitis hidatdica; tras la reanimacin inicial en casos de anafilaxia, debiera realizarse a la brevedad posible un aseo prolijo de la cavidad peritoneal con alguna solucin escolicida (p. ej. povidona diluida). De este modo, se lograra reducir la probabilidad de siembra hidatdica con la ulterior

aparicin de hidatidosis peritoneal, plvica o de alguna otra localizacin abdominal extra-heptica. 4. Cuarta etapa El tratamiento de la cavidad residual, es posiblemente la fase ms controversial. No puede guiarse por normas estrictas, sino que ha de adaptarse a cada caso en particular. En general, las opciones disponibles son: 4.1 Abocamiento al exterior o a un asa de intestino Esta alternativa es utilizada cuando se realiza marsupializacin (Figura 1a) y quistostoma (Figura 1b); y cuando se practica una quistoyeyunostoma o cistoyeyuno anastomosis en Y-Roux (Figura 1c). 4.2 Capitonaje Consiste en plegar la cavidad persistente por medio de una serie de puntos sueltos de material absorbible entre un extremo y otro de la periqustica, permitiendo as reducir progresivamente la cavidad, la que en ocasiones se hace inexistente. 4.3 Omentoplasta Se trata de confeccionar un colgajo de epipln mayor lo suficientemente voluminoso y vascularizado para que rellene la cavidad; y posteriormente fijarlo a la periqustica residual con puntos sueltos de material absorbible34 (Figura 2b). 4.4 Abstencin de maniobras De acuerdo a la tcnica empleada se puede optar por dejar la periqustica residual indemne; especialmente no alcanza a constituir una cavidad, o se encuentra en la cara inferior de hgado donde la fuerza de gravedad actuar a favor del drenaje espontneo a la cavidad peritoneal. 4.5 Reseccin Cuando se efecta una reseccin completa del quiste, por periquistectoma total o a travs de una reseccin heptica reglada o atpica, es obvio que no quedar cavidad residual. Posiblemente, esta sea la mejor opcin a considerar. Procedimientos quirrgicos Se pueden denominar as, pues son procedimientos en que se acta slo sobre el quiste sin resecar periqustica ni parnquima heptico circundante. Entre estos tenemos los siguientes: 1. Marsupializacin Consiste en la evacuacin, quistotoma, extirpacin de la germinal y material hidatdico; y posterior comunicacin de la cavidad residual al exterior, mediante la fijacin de la periqustica a la pared abdominal. La cavidad queda drenada mediante gasas que se exteriorizan. 2. Quistostoma Tras la puncin aspirativa, quistotoma y extirpacin de la germinal, se instala un dren en la cavidad residual que se exterioriza por contrabertura. Se constituye en un trayecto permanente entre la cavidad residual y el exterior, con la nica diferencia que este es de menos dimetro que el anterior. 3. Periquistectoma Descrita por Bourgeon en 196113, se la ha denominado tambin quistoperiquistectoma. Consiste en la extirpacin total del parsito y de la periqustica a travs de un plano de clivaje con el parnquima heptico

sano. Esta reseccin puede ser completa, dejando slo parnquima heptico cruento (periquistectoma total [Figura 4a]; o incompleta, dejando un trozo de periqustica residual, el que generalmente se relaciona con el pedculo heptico o los vasos perihepticos (periquistectoma parcial o subtotal). El parnquima heptico cruento, previa hemostasia y cierre de eventuales comunicaciones biliares, puede dejarse intacto o ser cubierto mediante epiploplasta. Constituye uno de los procedimientos quirrgicos de eleccin45,46 (evidencia tipo 4). 2. Quistectoma subtotal Variante de la periquistectoma parcial. Consiste en la evacuacin del quiste, quistotoma, extirpacin de la germinal, sutura de comunicaciones biliares, y reseccin casi total de la periqustica, dejando slo una pequea pastilla de esta, la que habitualmente se encuentra en relacin con el pedculo heptico, vasos suprahepticos, o a la vena cava (Figura 4b). La diferencia con la periquistectoma dice relacin con que en este caso no se efecta una diseccin a travs de un plano de clivaje entre quiste y parnquima, sino que una seccin de la periqustica con el tejido heptico circundante, cuya cantidad variar segn la localizacin del quiste y su profundidad en el hgado, es decir, se trata de un mtodo algo ms resectivo que el anterior15. Cuando a pesar de la reseccin queda cavidad, esta es tratada segn su ubicacin, mediante capitonaje u omentoplasta (Figuras 2a y 2b). Evidencia tipo 4. 3. Hepatectomas Estas se pueden dividir en resecciones tpicas mayores, menores y resecciones atpicas14,47,48; entendiendo como resecciones atpicas, cuando se efecta la reseccin de un fragmento de tejido heptico que no se correlaciona con su vasculatura o lmites anatmicos precisos (generalmente se trata de resecciones que engloban la totalidad o parte de la lesin). Actualmente, se acepta la indicacin de reseccin para el tratamiento de la cavidad residual persistente y la HH mltiple, especialmente cuando esta se localiza en el lbulo izquierdo. No existe evidencia que apoye la prctica de lobectomas o hepatectomas de forma sistemtica, debido a la gran cantidad de parnquima que se ha de resecar, a menos que este haya desaparecido a causa del desarrollo progresivo del parsito, situacin en la que no parece justa la denominacin de reseccin heptica a menos que le demos al parsito los mritos de la reseccin. Por

otro lado, y aunque existen evidencias de la capacidad regenerativa del hgado, hay que recordar que los sujetos intervenidos, retornan en la mayora de los casos a su hbitat en el que, a pesar de la educacin, existe el riesgo de una nueva parasitacin, hecho no del todo infrecuente y que tambin pone en tela de juicio la real utilidad de las resecciones mayores en una enfermedad benigna (evidencia tipo 4). Las vas de acceso reportadas en la literatura son diversas y van desde laparotomas simples como media supraumbilical y subcostal, hasta otras ms complejas como la subcostal bilateral, media con ampliacin transversa uni o bilateral (en escuadra o en T invertida) y laparotoma en J; que es la que utilizamos nosotros de forma rutinaria, asociado a la movilizacin total del hgado, liberacin de las adherencias del quiste al peritoneo parietal, diafragma y vsceras abdominales49. Tratamiento laparoscpico Los primeros reportes de tcnicas laparoscpicas para el tratamiento de la HH, se basaban en la evacuacin del contenido del quiste mediante simple aspiracin, para lo que se idearon una serie de cnulas especiales, que permitan la succin del lquido hidatdico y la membrana germinativa50-54. Otros, corresponden a reporte de casos y series pequeas51,5558. Estos procedimientos presentan el riesgo de diseminacin hidatdica y de problemas derivados de la formacin de cavidades residuales; de hecho, en la serie ms numerosa51, el porcentaje de conversin fue del 27%, y la morbilidad relacionada con el procedimiento del 25%, hecho que puede haberse relacionado con una seleccin inadecuada de los pacientes. Otras series similares dan cuenta de una tasa de conversin de 3%, hospitalizacin promedio de 3 das, morbilidad de 11% a 25%; y en ambas, el seguimiento es corto para plantear la discusin relacionada con la recurrencia de la enfermedad59-61. No obstante, los potenciales problemas que esta alternativa nos presenta, existe una serie de ventajas que se han de tomar en consideracin, como son la posibilidad de inspeccionar la cavidad residual en busca de comunicaciones biliares, la reduccin de la estancia hospitalaria, de la infeccin de sitio operatorio60. Evidencia tipo 4. En 2002, publicamos nuestra experiencia inicial; que corresponde a una periquistectoma idntica a la realizada va abierta; la que se indica slo a pacientes que cumplan con ciertos requisitos, como quiste nico, no calcifi cado, no mayor de 7 cm de

dimetro, y de localizacin en los segmentos III, IV, V, VI y VIII del hgado. Con esta alternativa no hemos tenido morbilidad y la estancia hospitalaria mxima ha sido de 2 das62. Finalmente, cabe mencionar una revisin sistemtica respecto del tratamiento de HH complicada, que permiti concluir que la evidencia que sustenta la toma de decisiones es baja y que se necesita mayor nmero de estudios, en especial de buen nivel de evidencia para intentar dar respuesta a las numerosas interrogantes existentes63. Similar pensamiento se refl eja en una editorial reciente64.