II JORNADA DE SALUT I GNERE DE LES ILLES BALEARS. ETAPES INICIALS DE LA VIDA.

MONOGRAFIC : ATENCI PERINATAL ORGANITZA : COORDINACI DE SALUT I GNERE DE LA CONSELERIA DE SALUT I CONSUM DEL GOVERN DE LES ILLES BALEARS PALMA DE MALLORCA, DAS 9 Y 10 DE FEBRERO DE 2011 MESA REDONDA: ATENCI PERINATAL DE FUTUR PONENCIA: ACOMPANYAMENT PSICOLGIC I EMOCIONAL DE LA MARE, EL PARE I EL NAD DURANT EL PERODE PERINATAL PONENTE: JUAN LARBN VERA, PSIQUIATRA Y PSICOTERAPEUTA DE NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS, IBIZA. E-MAIL: juan.larban@gmail.com RESUMEN En este trabajo, trato de situar la atencin perinatal que se presta hoy da en Espaa y en especial en Baleares, analizndola dentro del contexto social y sanitario en que se vive y en el que se presta dicha atencin, intentando responder a las preguntas, Qu se suele hacer? Qu no debera hacerse? Qu podra hacerse ahora y en el futuro? INTRODUCCIN De la misma forma que el dolor fsico demanda ser calmado, comprendido, y no silenciado, el sufrimiento psquico y emocional reclama ser contenido, y sobre todo, escuchado y comprendido. A PROPSITO DEL CONTEXTO DE ESTA EXPOSICIN El acompaamiento emocional y psicolgico al que voy a referirme a lo largo de este trabajo se sustenta en el concepto comunicacin y comprensin emptica, as como en el de alianza teraputica. Entiendo por alianza teraputica, la interaccin emptica que se establece entre dos personas o ms, con el objetivo comn de conseguir unos determinados resultados. Esto supone, en el seno de una relacin de ayuda, el desarrollo de un proceso coconstruido en el seno de una interaccin evolutiva y en espiral, que aunque asimtrica, -entre quien da y quien recibe ayuda-, supone una relacin de

comprensin y de nter-dependencia recproca, adems de una colaboracin y respeto mutuos. La base de esta alianza teraputica en un sentido amplio sera la comprensin emptica (emocional y cognitiva) con las caractersticas antes descritas, que permite al terapeuta o al que presta ayuda, comprender lo que siente y lo que piensa el otro como si estuviese en su interior, es decir, sin confundirse con l. A su vez, este proceso interactivo, permite sin pedrselo, que el otro a su vez, intente comprendernos de la misma forma. Aplicado ms especficamente a la relacin teraputica, la alianza teraputica supone que la comprensin emptica del sufrimiento, del problema, de la forma de ser del paciente, produce de forma progresiva e interactiva, la comprensin tambin emptica del paciente hacia la forma de ser, la actitud, y el mtodo de trabajo del terapeuta. La empata, necesaria para el desarrollo del ser humano como sujeto, con subjetividad propia, posibilita el acceso a la nter-subjetividad, (capacidad de compartir la experiencia subjetiva con el otro) potenciando la capacidad de reproducir en nuestro propio psiquismo los sentimientos, los movimientos, las intenciones o motivaciones del otro y tambin, tomando como base y vehculo de transmisin las emociones, los pensamientos y representaciones asociados, sean conscientes o inconscientes. Como vemos por el contenido de la definicin expuesta, se podra decir que la capacidad de nter-subjetividad -que responde a una necesidad psicolgica y biolgica del ser humano-, permite regular la intimidad del sujeto en su relacin con el otro y reforzar el sentido de pertenencia grupal. No es solamente didica sino tambin grupal como muestran los estudios sobre el hecho de compartir los afectos y experiencias en la familia. El desarrollo de la capacidad de nter subjetividad est en la base del aprendizaje humano, del acceso al simbolismo y del lenguaje verbal. Depende de la capacidad

de identificacin emptica del cuidador con su beb, de ponerse en su lugar, como si estuviese en su interior pero de forma parcial y transitoria para no confundirse con l. Proceso interactivo que a su vez facilita el desarrollo progresivo de dicha capacidad en el beb, facilitndole la relacin nter subjetiva con el otro y entre otros progresos del beb, la aparicin de la sonrisa intencional o social que hoy da se sabe que aparece en el beb que se desarrolla normalmente, a partir de las 4 semanas de vida y no de los tres meses como se pensaba antes. Si no hay experiencias compartidas con el otro, con los otros, si no hay encuentro interactivo emptico acompaado de separacin diferenciacin con el otro, no hay posibilidad de desarrollar la capacidad de establecer una relacin intersubjetiva con el otro, es decir, de relacionarse con la subjetividad del otro, de los otros, desde nuestra propia subjetividad. El beb tiene que asumir una vez ms en este caso, otra curiosa paradoja en el sentido de Winnicott: Para separarse hay que ser uno, para ser uno hay que separarse Creo que ya podemos ir viendo lo que representa esta falta de acompaamiento psicolgico y emocional en la perinatalidad, y el riesgo que esta carencia tiene para el adecuado desarrollo de la interaccin emptica padres-beb, as como para el sano desarrollo psquico-cerebral del beb. LA ATENCIN PERINATAL EN EL CONTEXTO SANITARIO Si este acompaamiento psico-emocional de los padres y su hijo es en muchos casos necesario para asegurar un adecuado desarrollo de las funciones cuidadoras parentales, funciones de las que depende a su vez el sano desarrollo del hijo, as como el despliegue de sus competencias, y su extraordinario potencial evolutivo, Porqu no suele hacerse? ALGUNOS OBSTCULOS INTERACTIVOS QUE DIFICULTAN EL PROCESO DE COMPRENSIN Y AYUDA MUTUA Como acabamos de ver a travs de las experiencias que les he relatado al principio de esta exposicin y por el breve comentario introductorio, en la perinatalidad y en

las etapas iniciales de la vida del ser humano, el acompaamiento sanitario (emocional y psicolgico) de los padres y su beb, tanto en su dimensin virtual como real, no est, ni adecuadamente comprendido por los profesionales, ni suficientemente desarrollado en los servicios asistenciales que tenemos. Cmo y porqu esto es as? Voy a considerar ahora algunas posibles respuestas. La actitud de no tener suficientemente en cuenta la importancia de la interaccin con el medio -que en el caso que nos ocupa sera la interaccin del beb con su entorno cuidador (familiar, profesional, institucional y social)- para el adecuado desarrollo (psquico y cerebral) del ser humano, parece ignorar, anclndose en una visin reduccionista de tipo biolgico-gentico, lo que los avances de las ciencias nos estn mostrando. Citar solamente algunos de estos obstculos que observo: Hoy da, sera la epigentica, (estudio de la interaccin genoma-ambiente) ms que la gentica, la que nos permitira avanzar considerablemente en la prevencin y posible tratamiento de los trastornos y enfermedades del ser humano cuando tengamos cierta vulnerabilidad gentica para padecerlos. Ya en 1956, Waddington empez a desarrollar esta disciplina cientfica para encontrar respuestas que la gentica, aislada de otras disciplinas, era incapaz de proporcionar. Lo gentico predispone pero no determina el futuro por-venir del sujeto. Hoy sabemos que lo ambiental puede introducir cambios epigenticos, en positivo y en negativo, modificando la expresin gnica y haciendo que adems, estos cambios sean culturalmente heredables. En muchos sectores de la sanidad observo cmo la visin de la gentica ha quedado reducida a los descubrimientos de Mndel y sus guisantes. Esto se manifiesta en la ligereza con la que se califica de gentico, un trastorno o enfermedad cuando se observa, mediante la historia clnica, la existencia de antecedentes familiares con el mismo diagnstico.

Esta actitud que sealamos, parece ignorar tambin los importantes avances que la neurobiologa, la psicologa y la psicopatologa del desarrollo han puesto de relieve en cuanto a la extraordinaria plasticidad neuronal. Es decir, la extraordinaria capacidad de nuestro cerebro para modificarse, funcional y estructuralmente, gracias a la interaccin del sujeto con su entorno- a travs de la experiencia y la huella que deja la experiencia vivida, no solamente en el psiquismo anclado en lo corporal del sujeto que la vive, sino tambin en las redes neuronales. El proceso de maduracin biolgico, ya no puede separase artificialmente del proceso de desarrollo psquico. El ser humano desarrolla intensivamente las funciones cerebrales durante los tres primeros aos de vida desde la fase embrionaria, desarrollo que persiste intensa y significativamente hasta los 6 aos, y a un ritmo menor, durante toda la vida, tal como lo evidencia la plasticidad cerebral. No solamente es modelable el desarrollo cerebral a travs de la influencia ambiental sino que adems, se ha descubierto que la produccin y regeneracin de las clulas del sistema nervioso central (neurognesis) no es patrimonio exclusivo de la infancia y adolescencia como se crea antes; ocurre en el adulto, y puede persistir en la vejez. Lo que se ha visto que ocurre con el cerebro humano es el fenmeno llamado poda neuronal Es decir, las redes neuronales que no se utilizan durante mucho tiempo pierden su funcin y mueren. La desaparicin de redes neuronales no utilizadas se hace en beneficio de otras redes neuronales que se desarrollan ms al ser ms utilizadas. Vemos que la estimulacin del entorno, segn sea la adecuada o no, puede facilitar o impedir no solamente el desarrollo psquico de una funcin determinada en el nio, sino tambin, el desarrollo de las redes neuronales encargadas de esa funcin. Esta estrecha interaccin entre los procesos de maduracin y de desarrollo en el ser humano, se ve confirmada una vez ms por el descubrimiento de las redes neuronales llamadas neuronas espejo en alusin a la relacin especular que se establece con el otro a travs de la empata, que sera la capacidad de ponerse en el

lugar del otro en lo emocional y en lo cognitivo (unin con el otro) sin confundirse con l (separacin del otro y diferenciacin del otro). A travs de un proceso interactivo en espiral, el desarrollo de la capacidad emptica facilita el desarrollo de estas redes neuronales. A su vez, el adecuado desarrollo de las redes neuronales en espejo, permite y potencia la comunicacin y comprensin empticas. Ambos sistemas (neurolgico y psquico) son esenciales para el desarrollo de la capacidad de comunicarnos con nosotros mismos y con los dems ya que permiten una adecuada autorregulacin y tambin, la regulacin de la interaccin con el otro. QU PODEMOS OBSERVAR ACTUALMENTE EN LA INTERACCIN

CUIDADOR-CUIDADO? Acercndonos a una visin comprensiva de las vivencias de los padres y su hijo a travs de los diferentes periodos de la perinatalidad, as como de los profesionales que les atienden, vemos reflejarse en el sistema de cuidados, un predominio de actitudes defensivas y objetivadoras-cosificadoras del sujeto y su interaccin con l, que dificultan la comprensin emptica y el desarrollo de una buena alianza teraputica. En los pacientes que padecen este tipo de atencin, la vivencia frecuente de incomprensin y falta de sensibilidad de los cuidadores profesionales les hace sentirse solos y desamparados, en una situacin de gran sensibilidad y vulnerabilidad. Se genera as, una desconfianza y una actitud ambivalente (dependencia temida) ante el sistema teraputico, que dificulta la creacin y desarrollo de una adecuada alianza teraputica que se sustenta en la comprensin y comunicacin empticas, siendo adems la base de un sistema de cuidados adecuado y eficaz, tanto en el sistema teraputico, como en la relacin de ayuda y tambin, en la crianza y educacin de los hijos. Vemos pues la necesidad de un cambio de modelo de atencin y de cuidados en el mbito sanitario y socio-sanitario que permita la conciliacin entre el uso de la

tcnica y de la objetividad -que frecuentemente y en aras de la ciencia, sacrifica la humanizacin de los cuidados- y la escucha comprensiva y emptica que permite el establecimiento de interacciones intersubjetivas satisfactorias entre quien necesita y pide ayuda, y quien intenta proporcionrsela. Dentro de este contexto asistencial, los cuidados especficos que requiere la perinatalidad, al fallar ese equilibrio necesario entre lo objetivo y lo subjetivo, suelen inclinar excesivamente la balanza del lado de la seguridad del proceso teraputico, a costa de una insuficiente participacin-apropiacin (por identificacin) en dicho proceso, de los principales protagonistas del mismo, los padres y su beb. Si seguimos as, corremos el riesgo de proporcionar unos cuidados no solamente insuficientes e inadecuados, sino tambin, altamente iatrognicos para los padres y su hijo. Estaramos fallando en la prevencin primaria y secundaria de desviaciones psicopatolgicas del beb que podran ser evitadas. Adems, estaramos induciendo, sin saberlo y sin quererlo, patologas reactivas a situaciones traumticas provocadas y no tratadas en el proceso de la perinatalidad y sobre todo en el parto, de graves consecuencias para los padres, y sobre todo para el hijo. Veamos ahora el porqu pueden ser ineficaces o poco eficaces algunas de nuestras intervenciones teraputicas. CRITERIOS DE EFICACIA TERAPUTICA Y POR EXTENSIN, DE LOS CUIDADOS QUE PRESTAMOS, (Dentro de los lmites de la propia patologa o problemtica del sujeto en interaccin con su entorno inmediato). 1. Personalidad del terapeuta-cuidador Son importantes en este caso, la historia y personalidad del terapeuta-cuidador, su motivacin, su formacin, y su experiencia. Dentro de la personalidad del terapeutacuidador citaremos como importantes: la congruencia, la autenticidad, la capacidad para hacer frente, elaborar e integrar las necesidades evolutivas de cambio interno y externo; tanto si son las del otro como las propias. Capacidad de superacin de las situaciones de crisis tanto si son relacionales con respecto a la persona que

cuidamos como si son personales o profesionales. Capacidad de vivir, elaborar e integrar los procesos de duelo. Capacidad de ajustar sus propias expectativas al contexto de los cuidados y a las posibilidades evolutivas de la persona que se cuida. Capacidad de acceso y de contencin as como de elaboracin de las vivencias emocionales conscientes e inconscientes (del sujeto cuidador y del sujeto-objeto de nuestros cuidados). Capacidad de atencin y de espera en una escucha receptiva y activa. Capacidad de empata, necesaria para establecer una buena alianza teraputica. No olvidemos que las personas que cuidamos frecuentemente se encuentran en una situacin de dependencia, vulnerabilidad y desamparo similar a la de los nios, pero no lo son, ni podemos tratarlos como tales. El respeto por su persona en tanto que adulto me parece esencial. 2. Calidad de la relacin teraputica o de cuidados (sean profesionales o no), medida por el grado de alianza teraputica. La calidad de esta relacin depender del contexto de los cuidados as como de la capacidad por parte del terapeutacuidador, sea institucional, profesional o no para crear un continente que permita la elaboracin de un contenido til para la relacin de cuidados y los cuidados propiamente dichos, as como para el proceso de su desarrollo, dando sentido a unos y otros a la vez que a nuestras intervenciones teraputicas o de cuidados. 3. Adecuacin de la respuesta teraputica, del cuidador o de la oferta asistencial a la demanda de ayuda, tanto si es explcita-consciente, como si es implcitainconsciente, y siempre, en funcin de las necesidades reales del paciente-usuario de nuestros cuidados y de su familia. PERINATALIDAD Tomando como referencia el parto, se agrupa bajo este concepto el periodo tiempo que lo precede, llamado antenatal, y el que le sigue, llamado post-natal. PERIODO ANTENATAL Veamos ahora lo que ocurre con el hijo y sus padres

EL HIJO EN EL DESEO DE LOS PADRES. El ser humano est inserto en las mallas de la filiacin y esto hace que el hijo se inscriba en una cadena de transmisin generacional de deseos, de fantasas conscientes e inconscientes, y de mitos. Los padres transmiten no solamente un capital gentico-constitucional sino tambin una herencia cultural. La prehistoria de la maternidad y paternidad se inscribe en el curso de los diferentes estadios o fases del desarrollo infantil de la futura madre y del futuro padre. Condiciona en cierta medida el desarrollo del deseo de tener un hijo, de ser padres, y tambin, el desarrollo del embarazo y del parto, as como de las primeras relaciones padres-hijo. Ser padres supone asumir la reactivacin de una doble identificacin (hacer suyos aspectos del otro) presente en el mundo interno de todos los padres. Por un lado, la reactivacin de la identificacin latente a la imagen interna del nio que hemos sido, del hijo que somos internamente y del que hubisemos querido ser. Por otro lado, la reactivacin de la identificacin latente a la imagen interna de nuestros propios padres, los que hemos tenido, los que tenemos internamente y los que nos hubiese gustado tener. La reactivacin de las identificaciones parentales se efecta tambin con respecto a la imagen de la funcin parental interiorizada (relacin a tres) y a la imagen de la funcin materna y paterna tambin interiorizadas (relacin a dos). Ser padres forma parte de la identidad del sujeto y de su personalidad. Ser padres, es tambin asumir que el hijo va a desarrollarse como fruto de una serie de proyecciones psquicas parentales (expectativas, deseos, conflictos, miedos, y fantasas conscientes e inconscientes), que despierta en ellos por su aspecto y las caractersticas iniciales propias de la interaccin precoz que se establece con el. Proyecciones con las que el beb se va identificando progresivamente, interiorizndolas, y constituyendo as el ncleo de su identidad primitiva. Proyecciones que nacen de la empata (capacidad de ponerse en el lugar del otro sin confundirse con l) de los padres hacia su beb, que conllevan la anticipacin

creadora de los progresos que va realizando el hijo, a la vez que posibilitan el desarrollo sano del beb. Pero tambin, proyecciones conflictivas y ms o menos patolgicas que pueden limitar su potencial de desarrollo. La constitucin de lo parental, de lo materno y de lo paterno, es fruto de las identificaciones conscientes e inconscientes de los hijos hacia sus padres. La forma en que los padres se sienten, se ven y se aprecian a s mismos como personas, como futuros padres y como pareja, es otro elemento importante a la hora de valorar los factores de riesgo y la capacidad de resiliencia, (resistencia psicolgica y buena capacidad de recuperacin ante situaciones existenciales adversas) en cuanto a la evolucin de la interaccin padres-hijo. El deseo de tener un hijo est ligado al deseo de vida, de inmortalidad, y a la transmisin generacional. TRANSMISIN PSQUICA GENERACIONAL Con respecto a la transmisin psquica, precisar que designa tanto los procesos como las vas y los mecanismos mentales capaces de operar transferencias de organizaciones y contenidos psquicos (conscientes e inconscientes) entre distintos sujetos, y particularmente, de una generacin a otra o a travs de generaciones, as como los efectos de dichas transferencias. La transmisin de los contenidos psquicos inconscientes entre, y a travs de las generaciones, se realiza mediante los mecanismos de identificacin. Dichos mecanismos son los que aseguran la transmisin inconsciente de generacin en generacin, y se apoyan sobre las capacidades de identificacin del nio, las cuales no son asimilables a la mera imitacin consciente. PADRES-HIJO DURANTE EL EMBARAZO La crisis de identidad que vive la madre durante el embarazo desencadena modificaciones de la personalidad y del carcter ya que todo el mundo interno de la mujer embarazada cambia. La madre tiene una sensacin de vulnerabilidad

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importante ya que deja de tener una idea precisa de los lmites de su cuerpo y de su apariencia para los dems, es decir, de su imagen. El embarazo sera para la madre como una serie de tareas sucesivas de incorporacin, diferenciacin y separacin del feto. Aceptarlo primero en su propio cuerpo, luego darse cuenta de que no forma parte de ella misma, y posteriormente, separarse de l. A este proceso le correspondera la ambivalencia del primer trimestre, la presencia del otro en su cuerpo intensamente vivida en el segundo trimestre, y el duelo y la separacin que seran por anticipacin las vivencias esenciales del tercer trimestre de la mujer embarazada. Hacia el final del embarazo, aparecen muy frecuentemente miedos a que el hijo no sea normal y a no soportar el dolor del parto. Tras estos miedos subyacen las dificultades de separacin de los dos cuerpos y la necesidad intensa de sentirse protegida y segura, adems de sentirse cuidada por la familia, el marido, y el sistema socio-sanitario. En este sentido, el apoyo y ayuda de las respectivas familias de origen y en el caso de la futura madre de su propia madre, es muy importante. El apoyo y ayuda del marido o pareja, todava lo es ms. Con l se establece ms claramente la diferenciacin entre las familias de origen y la propia. La implicacin del marido proporciona elementos nuevos de cuidados (fsicos, emocionales y psquicos) que eviten o contengan la repeticin de conflictos primitivos entre la futura madre y su propia madre. La preparacin al parto podra ser utilizada como un apoyo psicolgico y emocional que ayude a los futuros padres en su funcin de integracin de roles y de funciones parentales. La participacin activa de los padres en el proceso de preparacin al parto que normalmente realizan las comadronas sera un recurso preventivo de primer orden en cuanto a la evitacin de interacciones de riesgo si se pudiese trabajar preventivamente en estos grupos de futuros padres con sus deseos, miedos, expectativas y fantasas, tanto conscientes como inconscientes, a travs de la

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relacin psico-emocional virtual que establecen entre ellos, con el grupo de padres, y con su hijo por nacer. La preparacin al parto, incluyendo su dimensin de acompaamiento psicolgico y emocional de los padres embarazados podra ser enfocada en el plano simblico, como un ritual actualizado, psicolgico y social, de transicin hacia la parentalidad. Ritual que sera muy til a nivel preventivo, sobre todo para los padres que inician con su primer embarazo, el proceso de parentalizacin. RITUAL Y SNDROME DE LA COVADA En algunas sociedades primitivas, durante la perinatalidad, la inclusin del padre en el proceso de parentalizacin se realiza mediante rituales de paso de un estado psicosocial a otro. Sirven de ayuda para paliar la exclusin del padre de la maternidad biolgica y contener el posible sentimiento de envidia, o para canalizar los celos y rivalidad ante un hijo que acapara la atencin de la madre. Mediante el ritual, se le hace partcipe, por identificacin con el estado psico-emocional especial que vive la madre durante su embarazo, implicndole por ejemplo en el tab de la caza, con la prohibicin de cazar o de comer carne de caza. Tambin hay rituales como el de la Covada que incluyen al padre en el proceso del nacimiento de su hijo, contribuyendo a restaurar su narcisismo herido por la envidia, al hacerle partcipe de cuidados especiales tales como el permitirle, acostado en la cama durante un tiempo determinado, recibir los parabienes y felicitaciones de familiares y amigos. En Ibiza se practicaba este tipo de ritual. En otros lugares como el norte de frica, el ritual consista en entregarle al padre a su hijo tras el nacimiento, y ste, acogindolo en su regazo, le soplaba su aliento sobre los diferentes rganos de los sentidos. Vemos claramente en este ritual el hecho simblico de participar en el proceso de darle la vida a su hijo. Sin estos apoyos psicosociales ritualizados, el padre puede sentirse excluido y muy solo en el proceso de parentalizacin, con la emergencia, como ocurre de forma ms visible en el caso de la madre, de ansiedades y conflictos primitivos inconscientes,

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asociados a su propia infancia como beb, y al maternaje recibido, que haban permanecido latentes hasta entonces. Debido a esta falta de apoyo, no es infrecuente el desencadenamiento de patologa y psicopatologa en el padre. Trastornos como el de una obesidad importante localizada en el abdomen, hinchazn abdominal provocada por acumulacin de gases intestinales, expulsin de clculos renales, as como la aparicin de otros trastornos de carcter ms psicopatolgico tales como los adictivos, depresivos y ansiosos, formaran parte de lo que llamamos Sndrome de la Cuvada. Este conocimiento de lo que significa y representa el ritual de la a Covada, (del francs couver, que significa, incubar) puede dotar de nuevo significado la preparacin al parto actual, facilitando la incorporacin e implicacin del padre en el proceso de la perinatalidad, sirviendo de apoyo: - Al nio, porque significa que el padre se hace presente desde el comienzo de su vida y lo incorpora a sus primeras sensaciones y vivencias. Permite que se establezcan los primeros lazos afectivos, que son los fundacionales, con sus dos progenitores y no slo con la madre. - Al padre, porque le permite la elaboracin interna que requiere su transformacin en padre. Le evita adems, la aparicin de patologa y psicopatologa asociada a su dificultad de asumir en soledad, su funcin parental, Sndrome de la Covada. - A la madre, porque la presencia cercana del padre significa un insustituible apoyo, contencin y garanta de futuro, facilitndole una relacin ms equilibrada con su maternidad. DESARROLLO PRENATAL DEL BEB: VIDA INTRAUTERINA Estudios recientes efectuados mediante la ecografa han hecho posible la observacin del feto en su ambiente uterino sin ser molestado. Han permitido realizar una investigacin longitudinal de la evolucin intrauterina y postnatal de un nmero determinado de nios. La informacin recogida basada en las experiencias sensoriales y motrices del feto y su comprensin desde una perspectiva interactiva

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permiten pensar que es posible la existencia en el feto de una rudimentaria vida mental antes de su nacimiento y desde el primer trimestre de vida intrauterina. Parece entonces posible que ciertas formaciones patolgicas y defensas puedan comenzar a desarrollarse en el feto. Diversas investigaciones en este campo han demostrado que todos los sentidos humanos (salvo el de la visin) comienzan a ser operativos durante el segundo trimestre del embarazo y que el feto va respondiendo a los estmulos auditivos, tctiles, de presin, trmicos, vestibulares, gustativos y dolorosos. Estos estudios sobre la conducta del feto sugieren adems cierta continuidad entre aspectos de la vida prenatal y postnatal en la evolucin del desarrollo del nio. Todo ello nos hace pensar que la interaccin entre herencia y ambiente comienza mucho antes de lo que pensbamos, y que ciertas experiencias prenatales pueden ejercer un efecto emocional profundo en el nio, especialmente si estos acontecimientos prenatales se ven reforzados por experiencias postnatales. Esto no significa que todo comportamiento extrauterino de los nios objeto de observacin intrauterina ha de atribuirse a experiencias prenatales; la interaccin postnatal con los progenitores juega tambin un importante papel. Dentro de los factores que pueden afectar la atmsfera intrauterina estn las emociones de la madre, pudiendo afectar al feto las que son de gran intensidad y de larga duracin que conllevan una situacin de estrs crnico para la madre con sobre-estimulacin de sus glndulas suprarrenales y liberacin de cortisol que le llega al feto atravesando la barrera placentaria. De ah la necesidad de que la madre durante la gestacin est bien cuidada y que ella se sienta bien cuidada por su entorno ms prximo. El embarazo en s mismo no es una enfermedad pero si un estado especial de la madre que requiere de cuidados especiales por parte de su entorno, familiar, profesional, institucional, y social. Las investigaciones neurobiolgicas y neurofisiolgicas que se estn desarrollando en la ltima dcada muestran la influencia e importancia del estado emocional de la

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madre durante el embarazo y su repercusin sobre el desarrollo de su beb, incluso intra-tero. Los estados de ansiedad y estrs crnicos, es decir, duraderos, y el trastorno por estrs post-traumtico perinatal vividos por la madre sin la ayuda adecuada, no solamente les afectan a ella y a su beb psquicamente, sino tambin fsicamente. Los altos niveles de cortisol (llamada la hormona del estrs) que superan el filtro placentario y le llegan al feto, lo colocan en una situacin de riesgo para su adecuada evolucin, tanto en el plano de la maduracin orgnica como de su desarrollo psquico. El efecto que tiene la respuesta al estrs en el organismo ante los elementos estresantes es profundo: Se produce un predominio del funcionamiento del sistema nervioso simptico, (activador) a costa del sistema nervioso parasimptico, (frenador) con reacciones como vasoconstriccin perifrica, midriasis, taquicardia, etc. con liberacin de hormonas de las glndulas suprarrenales como la adrenalina y noradrenalina, el cortisol, y tambin, aumento en sangre de la glucosa, factores de coagulacin, aminocidos libres y factores inmunolgicos, preparando as nuestro organismo para el ataque o para la huida. En el primer trimestre, la estructuracin y desarrollo cerebral del embrin puede verse afectada ya que es en este periodo del embarazo que se produce el desarrollo y diferenciacin de las clulas madre cerebrales, as como su migracin y ubicacin definitiva. Tambin se ha podido establecer una relacin entre las dificultades de regulacin de la ansiedad, las dificultades de aprendizaje y los trastornos conductuales presentes en el nio, con los altos niveles de colesterol presentes en el feto durante las ltimas semanas de vida intra-uterina. No olvidemos que lo que hoy da llamamos trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, TDAH o TDA, tiene que ver con un problema de autorregulacin y de regulacin del nivel de ansiedad en el nio, en su entorno y en la interaccin entre ambos.

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PREVENCIN ANTENATAL Me parece fundamental sealar la importancia de los cuidados del sistema teraputico dirigidos a los padres, y en especial a la persona que ejerce la funcin materna, para lograr una adecuada prevencin primaria y secundaria, detectando y modificando precozmente situaciones de riesgo interactivo de carcter repetitivo y acumulativo que pueden evolucionar hacia desviaciones psicopatolgicas de graves consecuencias para nuestros nios, su futuro y el de sus familias, as como para la salud pblica. Esto implica en el sistema sanitario, la colaboracin interdisciplinaria y

multiprofesional entre gineclogos-obstetras, comadronas, pediatras, psiquiatras y psiclogos infante-juveniles, para evitar que fallen los cimientos de los padres del maana. En este sentido, los programas de prevencin materno-infantil, desarrollados desde hace ms de 20 aos por los Centros Municipales de Salud en la Comunidad Autnoma de Madrid, me parecen un ejemplo a seguir, (Ver artculos de Fernando Cabaleiro). Respecto a la prevencin antenatal, me parece importante poner de relieve el importante e interesante trabajo terico-clnico, de investigacin y de prevencin primaria que est desarrollando Silvain Missonnier, profesional pionero -en este mbito de la Consulta Teraputica Antenatal- del trabajo psicoanaltico con los grupos de futuros padres y madres, as como de la utilizacin teraputica de ese momento privilegiado -para que afloren las fantasas conscientes y sobre todo inconscientes-, que es la realizacin y visionado compartido de las imgenes ecogrficas del feto en el grupo compuesto por l, sus padres, el ecografista y el psicoanalista. A Silvain le debemos el desarrollo y aplicacin clnica del concepto de relacin de objeto virtual prenatal, ROV, refirindose al esbozo de relacin que establecen los padres con su hijo durante el embarazo.

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Las Consultas Teraputicas Antenatales (CTAs) pueden responder: - A una demanda espontnea de los usuarios o a una indicacin de profesionales privados y/o de una institucin. - A un motivo explcito somtico, psquico o "psicosomtico". - A una situacin concerniente a la madre y/o al feto y/o a la pareja y/o a la familia. Entre estas demandas, espontneas o no, es posible hacer una clasificacin de las CTAs segn su naturaleza psquica o somtica: - Un proceso de parentalidad psico(pato)lgico en ausencia de embarazo somticamente patolgico. - Un proceso de parentalidad psico(pato)lgico simultneo a un embarazo somticamente patolgico. - Un acontecimiento objetivo somtico, (anomala fetal, patologa somtica materna...) que afecta a una futura madre (padre) psicolgicamente "normal". Hay un mtodo de observacin e investigacin, llamado L.T.P, Lausanne Trilogue Play o Juego tridico, que puede ser utilizado como una excelente herramienta de prevencin en el periodo antenatal. Una de sus creadoras, Elisabeth Fivaz, lo describe as: Para estudiar la comunicacin nter-subjetiva pedimos a las familias que jueguen juntos, es decir, les pedimos que compartan un momento de placer a tres, o a varios, como ocurre en su familia. Esto ocurre en una situacin de observacin llamada, le jeu du trilogue de Lausanne (abreviado LTP para Lausanne Trilogue ingls). Para ver a todos los componentes de la familia de frente, filmamos con dos cmaras de vdeo, la una centrada sobre los padres, y la otra centrada sobre el nio. La imagen del nio es incluida en espejo dentro de la de los padres. Hay cuatro contextos en los cuales un tro puede interactuar a tres. Por ello, el LTP se desarrolla en cuatro partes: Play en

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1. Uno de los padres, en este caso la madre, juega con el nio mientras que el otro, el padre, queda en la posicin de tercero observador, sin intervenir. 2. Los padres cambian de posicin, de rol. 3. Los dos padres juegan con el nio. 4. Los dos padres hablan juntos y es el turno del nio de ocupar el lugar del tercero. Con nios de 3-4 aos, utilizamos el LTP narrativo. En esta situacin, pedimos a los padres que ayuden a su hijo a contar una historia con la ayuda de pequeos muecos. Por ejemplo: los padres se van solos de fin de semana y el hijo es cuidado por otras personas. A esta edad, la comunicacin de la experiencia vivida puede en parte, expresarse con palabras Los resultados de sus estudios muestran que ms la comunicacin entre los padres con respecto al beb es coordinada y clida, mejor se desarrollan las capacidades de triangulacin del nio. Se ha visto tambin, que esta comunicacin entre los padres se prepara activamente durante el embarazo. Se ha observado esto mediante una versin modificada del LTP en la que los padres juegan mediante la ayuda de un mueco, su primer encuentro con su hijo recin nacido. Esta situacin pone en juego la capacidad de los padres de imaginar y plasmar en actos, su relacin triangular con el beb que est por nacer, al mismo tiempo que muestra su comunicacin nter-subjetiva, naciente con l. Los resultados muestran que ya durante el embarazo, las madres y los padres activan de forma intuitiva las conductas parentales que posteriormente efectuarn con su hijo real. La calidad de su cooperacin para realizar este juego de roles, la expresin de afecto mutuo y hacia el hijo imaginado, estn muy relacionados con la riqueza y el tono afectivo de las interacciones triangulares del beb con ellos despus del nacimiento. Conviene pues remontar al menos hasta el embarazo, para comprender el desarrollo de la comunicacin nter-subjetiva en el tringulo primario de la familia.

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NACIMIENTO Y PARTO Aunque la perinatalidad, incluida en el contexto asistencial global tanto sanitario como socio-sanitario, formara parte de un proceso evolutivo, comprendido y atendido desde una continuidad asistencial, (cosa que lamentablemente no ocurre en la actualidad) creo que se podra decir que el momento del parto y del nacimiento son momentos estresantes, crticos y cruciales tanto para quien presta ayuda como para quien la recibe. Pienso que es posible y beneficioso para la dinmica del parto y sus resultados, tanto obsttricos como psicolgicos, el adecuado acompaamiento emocional de los padres y su hijo, contribuyendo tambin en el incremento de la calidad de las primeras interacciones padres-hijo, con el consiguiente valor preventivo y potenciador de su salud. Me parece importante sealar que desde el punto de vista psicolgico, emocional y psicopatolgico, an cuando desde una perspectiva sanitaria, el parto es considerado normal y satisfactorio, el resultado del mismo para algunas madres, no lo es. Suelen ser madres que como en el caso del testimonio de Daniela, han sido sometidas a unas vivencias que para ellas han sido emocionalmente traumticas y lo que es peor, no han podido hablar de ello con el personal sanitario. El desamparo que genera en ellas esta situacin de soledad relacional tiene muchas veces un efecto traumtico mayor que el trauma psquico que las genera. Vemos tambin en el caso de Daniela, el efecto perturbador que tiene esta situacin sobre la interaccin madre-hijo recin nacido y las consecuencias devastadoras para el psiquismo de este ltimo. Las madres traumatizadas y con poca capacidad de resiliencia en ese momento, resistencia en castellano- (capacidad de resistencia que tiene un individuo ante la adversidad, as como de resurgir de momentos de desgracia, adaptndose, resolviendo los problemas, y pudiendo volver a darle sentido a su vida, siendo esta

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ms positiva y productiva) en este momento especialmente importante y sensible para la creacin de las primeras interacciones sanas y satisfactorias con su beb, fundamentales para su adecuado desarrollo, corren el riesgo de no poder hacerlo, con el consiguiente riesgo que ello supone para la salud y la evolucin de su hijo. El beb es un ser muy receptivo y sensible en lo que concierne a los estados emocionales de su madre. sta, de forma inconsciente y no intencional, puede, incluso cuando lo intenta evitar o cree que lo evita, hacer partcipe a su hijo de su sufrimiento y profundo malestar. ste, para protegerse, puede poner en marcha mecanismos de defensa primitivos tales como la desconexin emocional, la evitacin y rechazo de la interaccin, que si bien lo protegen momentneamente, tambin lo aslan y excluyen de lo que ms necesita para desarrollarse como sujeto, la relacin con su cuidador. Trastornos psquicos, psicosomticos, y del desarrollo, seran las consecuencias de estas graves y duraderas disfunciones interactivas padres-beb, que de persistir, pueden generar adems, dficits cognitivos, emocionales y relacionales de difcil y costoso tratamiento y con peores resultados a medida que el trastorno se instala en el psiquismo temprano del nio. LA RESPONSABILIDAD TICA INHERENTE AL ACTO DE CUIDAR Cuando nos cuidamos profesionalmente del otro, nuestra responsabilidad va ms all de lo estrictamente profesional. Incluye la tica profesional pero tambin la personal. Se trata en este caso de la responsabilidad tica inherente a la relacincomunicacin con uno mismo y con el otro. En el seno de la si posible necesaria colaboracin y coparticipacin en la relacin de cuidados del cuidador con la persona cuidada, la responsabilidad tica sera la capacidad del cuidador de sentirse en cierta medida responsable, en la relacin y comunicacin con el otro de lo que omite, de lo que dice y de lo que hace, as como del efecto que lo que omite, dice y hace tiene sobre el otro. La responsabilidad parcial que asumira el cuidador y ms an el cuidador profesional sera asimtrica,

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pesando ms en la balanza interactiva su parte de responsabilidad que la de la persona cuidada. Esta actitud tica del cuidador en la relacin de cuidados con el otro implica no solamente sentido de la responsabilidad en la interaccin con la persona objeto de cuidados sino tambin una necesidad de coherencia, congruencia o autenticidad que est en la base de la confianza mutua. Esta preocupacin profesional y tica por el otro junto con la empata tiene, entre otras cualidades, el efecto de aumentar y mejorar la alianza teraputica o profesional con el sujeto-objeto de cuidados. No se trata de culpabilidad en este caso que describimos, se trata de asumir su responsabilidad. La culpabilidad lleva a la bsqueda del castigo o auto-castigo para expiar la culpa. La responsabilidad o mejor dicho, el sentimiento de responsabilidad, por el contrario, lleva a la reparacin del dao, a la correccin del error cometido. TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO La madre que padece un cuadro clnico de Trastorno por Estrs Post Traumtico estara dentro de estas situaciones de riesgo que comentamos. El Trastorno por Estrs Post Traumtico o TEPT es un trastorno psicolgico clasificado dentro del grupo de los trastornos de ansiedad, que sobreviene como consecuencia de la exposicin a un evento traumtico que involucra un dao fsicopsquico. Es una severa reaccin emocional a un trauma psicolgico extremo. El factor estresante puede involucrar la muerte de alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de alguien ms, un grave dao fsico-psquico, o algn otro tipo de amenaza a la integridad fsica o psicolgica, a un grado tal, que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo. En algunos casos, puede darse debido a un profundo trauma psicolgico o emocional (incluido el a posteriori traumtico) y no necesariamente a algn dao fsico; aunque generalmente involucra ambos factores combinados.

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Hay sntomas, que presentes en la madre que sufre este tipo de trastorno pueden tener un efecto de refuerzo de los mecanismos de defensa que el beb utiliza para evitar que le afecte el sufrimiento vivido en la interaccin con la madre. Los sntomas presentes en la madre que me parece pueden potenciar las defensas de evitacin de la interaccin madre-beb por parte de este ltimo seran: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico. 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas. 5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. 6. Restriccin de la vida afectiva. 7. Sensacin de un futuro desolador, pesimismo. Frecuentemente estos sntomas, que entre otros, se presentan como consecuencia de un TEPT, se enmarcan dentro de sndromes clnicos tales como los trastornos ansiosos, crisis de pnico, trastornos depresivos, fbicos y obsesivos. Cuando esta situacin evoluciona sin el tratamiento adecuado que en este caso sera proporcionar la ayuda y el apoyo emocional y psicolgico que la madre necesita para procesar e integrar la experiencia traumtica vivida, se crea entonces un espacio-tiempo de desencuentros interactivos iniciales ms o menos durables entre la madre y su beb. Se va generando progresivamente un sufrimiento intenso vivido por la madre, un dolor psquico imposible de ser elaborado, contenido, asimilado e integrado, que puede ser transmitido sin quererlo a su hijo y ste

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absorberlo, mamarlo, con el consiguiente efecto traumatgeno que esto tiene para l. El beb, hipersensible, se ve as abocado, obligado a protegerse y defenderse del efecto desorganizador, del intenso malestar y sufrimiento psquico que la situacin interactiva de sufrimiento compartido con la madre genera en l. Los mecanismos de defensa que el beb puede poner en marcha en tal situacin son muy limitados y primitivos dada su situacin de inmadurez neurobiolgica al nacimiento (neotenia) y su completa dependencia del entorno, siendo sobre todo los mecanismos de evitacin del sufrimiento o dolor emocional que la situacin interactiva con el entorno le genera, los que ms fcilmente puede utilizar. TRAUMAS PSQUICOS PERINATALES Conviene diferenciar el trauma del traumatismo, reservando el primero para los traumas psquicos, y el segundo trmino, para los traumatismos fsicos. El beb humano es un ser social, muy sensible a las violaciones de sus expectativas en materia de interaccin con su entorno cuidador. A su vez la madre, en este periodo de su maternidad, se suele hallar en una situacin de gran sensibilidad y con una necesidad regresiva importante de dependencia y cuidados del entorno. Hay situaciones que pueden ser vividas por la madre como traumticas con su correspondiente efecto traumatgeno para ella y su beb. Estas vivencias traumticas en muchos casos no pueden ser elaboradas, asimiladas, contenidas ni integradas por la madre-padres. De forma inconsciente y no intencional, pueden ser transmitidas a su beb a travs de la interaccin con l, teniendo como consecuencia un efecto traumatgeno para su hijo. La deteccin perinatal de los factores de riesgo de origen traumtico en la interaccin madre-padres-beb, as como las posibles tempranas desviaciones del desarrollo del beb hacia la psicopatologa permiten, con un diagnstico y tratamiento adecuados hacer una labor de prevencin primaria y secundaria con la

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consiguiente evitacin de la aparicin del trastorno y de su instalacin en el psiquismo temprano del beb, tanto si el trastorno es de tipo psicosomtico como autstico. El poder hacer un trabajo psicoteraputico basado en la interaccin padres-beb, y en especial, madre-beb, en un momento en que las defensas de la madre erigidas frente al sufrimiento ocasionado por la experiencia traumtica vivida son todava susceptibles de movilizacin y su motivacin para pedir y recibir ayuda es mxima, la creacin de una alianza teraputica basada en la identificacin emptica parcial, transitoria, y recproca, suele conseguirse con relativa facilidad. En este caso, el desarrollo de la alianza teraputica adquiere las caractersticas de solidez y estabilidad que otras situaciones menos crticas que esta no permiten debido al estado de ambivalencia afectiva que vive quien pide ayuda. Por otra parte, los recuerdos estn vivos en la persona de la madre, la reactivacin de su sufrimiento y el reconocimiento del posible sufrimiento de su beb, estn a flor de piel. La posibilidad de cambiar el estilo interactivo entre la madre, los padres y su beb, deteniendo y modificando la situacin de sufrimiento de la madre, de los padres y su hijo, as como el curso evolutivo patgeno en el que estaban inmersos es muy grande en un contexto como el que describimos. El esfuerzo teraputico es mnimo, su eficacia y rendimiento mximos. Su coste a todos los niveles, es tambin mnimo. A qu esperamos para implantar y desarrollar estos mtodos de intervencin precoz, de tanto xito teraputico y de tan bajo coste? Veamos ahora el testimonio de una madre politraumatizada psicolgicamente y emocionalmente durante el proceso del parto y lactancia, con nefastas

consecuencias para la interaccin con su hijo y la salud mental de este ltimo. Fue atendida con resultados muy satisfactorios por Pascual Palau y por m, cuando su beb tena 2 meses y medio.

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TESTIMONIO DE LA MADRE DE UN BEB DE DOS MESES Y MEDIO CON INICIO DE FUNCIONAMIENTO AUTISTA Tengo un beb que actualmente tiene 4 meses y 10 das. Mi hijo naci de un embarazo que se desarroll con normalidad hasta ltimo momento, pero en una ecografa de control que me realizaron a las 37 semanas de gestacin se me inform que el beb era demasiado pequeo para la edad gestacional, debido a un deficiente pasaje de sangre a travs del cordn umbilical. Por ese motivo qued internada y se me realiz, sin preparacin alguna, una cesrea de urgencia. El beb naci con un peso de 2 kilos 160 gramos y tuvo que permanecer unos das en cuidados intermedios dado que estaba con hipoglucemia y no regulaba bien la temperatura. Yo no poda ir a verlo porque estaba muy dolorida por la operacin. A las diez horas de nacido el beb me pude levantar y con mucho esfuerzo ir a la sala donde estaba para conocerlo. All estaba mi beb en una cuna, conectado a un suero y a un monitor y no haba nadie que me explicara lo que le pasaba a mi hijo. Al otro da volv a ir y esta vez me explicaron que el beb no se alimentaba correctamente. Por este motivo comenzaron a alimentarlo por sonda. A los cinco das, cuando comenz a alimentarse un poco con bibern lo llevaron a mi habitacin, pero el beb segua rechazando la alimentacin y cuando consultbamos con alguna enfermera nos deca que le insistiramos con el bibern y el pecho, cosa que hacamos sin lograr que se alimentara bien. Toda esta situacin gener tanto en mi esposo como en mi mucha tensin y frustracin. Estando ya en casa empec a notar comportamientos extraos en el nio. No nos miraba a la cara ni al padre ni a mi, no sonrea, lloraba muchsimo y estaba siempre alterado y nervioso. Al observar estos comportamientos intent obtener informacin de qu poda estar pasndole. Los pediatras con los que consultaba no me prestaban demasiada atencin y atribuan mi preocupacin a la ansiedad de una madre primeriza. Fue entonces que busqu en Internet informacin sobre a qu podran responder esos sntomas, y

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encontr un artculo de un profesional espaol de la psiquiatra y psicoterapia infante-juvenil donde explicaba que esos podan ser sntomas tempranos de autismo. Esto me asust muchsimo y decid ponerme en contacto con dicho profesional para solicitarle que me ayudara con mi beb, ya que en ese artculo l explicaba que actuando a tiempo podra evitarse que el comportamiento autista se instalara en el nio. As fue como a travs del profesional anteriormente mencionado me pude poner en contacto con un colega suyo, psiclogo clnico, psicoterapeuta y psicosomatlogo infantil que me explic que el comportamiento de mi hijo se deba a que haba estado absorbiendo todo el dolor emocional que yo le transmita, debido al mal manejo de la situacin que sufrimos en el centro de salud donde naci el beb. Fue entonces que me pude enterar que el problema para alimentarse que tena el nio al nacer era completamente normal en bebs que nacen con poco peso y que al cabo de unos das ceda, cosa que nadie nos explic en el dicho centro, sino por el contrario, se nos insista con que era anormal que no lo hiciera. El haberlo forzado a alimentarse fue otro error que contribuy a que el beb se encerrara evitando establecer lazos y se expresara con llanto y nerviosismo. A travs de las distintas instancias en que estos dos profesionales me fueron guiando, yo pude comprender que mi ansiedad haba afectado al beb y con su ayuda pude ir cambiando mi comportamiento de manera que pude estar ms tranquila. Entonces, la conducta del nio fue gradualmente cambiando. Comenz a mirarnos a los ojos al pap y a m, comenz a sonrer cada vez ms frecuentemente y a estar ms tranquilo y dormir mejor. Gracias a esta intervencin temprana, el nio fue abandonando los mecanismos de defensa que haba instalado para protegerse de la tensin que se le transmita, y poco a poco fue adoptando los comportamientos tpicos de un beb normal. Hoy por hoy mi beb es un nio alegre, y tanto su pap como yo nos sentimos realmente felices de que haya recibido la ayuda que necesitaba para salir de la

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situacin en que estaba inmerso, y que pueda crecer y desarrollarse como un nio normal. Antes de pasar por esta experiencia no tena idea de lo mucho que puede afectar a un beb el estado de nimo de sus padres y de lo importante que es estar alerta a los signos que muestra el nio para poder actuar a tiempo. En nuestro caso, realmente fue increble el cambio que tuvo nuestro hijo una vez que recibimos el asesoramiento profesional adecuado. DANIELA. Comentario: En este relato que es su testimonio, Daniela nos muestra la importancia de los acontecimientos traumticos perinatales, que vividos en situacin de desamparo y no pudiendo ser elaborados ni asimilados por la madre, representan una situacin de riesgo para el desarrollo de una interaccin patgena, en este caso de tipo defensivo-autstico, entre una madre y su beb. En el caso de Daniela y su hijo, han jugado un importante papel traumtico para la madre y traumatgeno para su beb, la cesrea de urgencia sin preparacin alguna, la estancia de su hijo en cuidados intermedios, y sobre todo la forma en que se produce el primer encuentro con su hijo, as como los consejos errneos dados por el personal sanitario a la madre en cuanto a las condiciones de amamantamiento de su beb. Hay que sealar un dato significativo que Daniela no comenta en su testimonio y que tiene un efecto traumtico para ella as como traumatgeno para su hijo, contribuyendo adems a aumentar y agravar el sufrimiento de ambos as como el desarrollo patolgico de la interaccin madre-beb. Se trata del hecho de que la madre, tras su estancia en la clnica maternal y al regresar a su casa, decide no salir de casa, es decir, encerrarse en ella, -como si de una condena se tratase-, para as, cuidarse mejor de su hijo, permaneciendo durante 20 das en esta situacin de aislamiento que abandona al constatar el empeoramiento tanto de la relacin con su hijo como de sus sntomas de inicio de funcionamiento defensivo-autstico. Podemos imaginar sin mucha dificultad, gracias al testimonio contenido de esta madre, cmo este encadenamiento de situaciones traumticas, (en el sentido del micro-traumatismo acumulativo y repetitivo de Masud Khan) ha llevado a Daniela a

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compartir sin saberlo y sin quererlo, un sufrimiento psquico intolerable con su hijo. Podemos ver, a travs de lo que nos cuenta, cmo la situacin interactiva con su hijo se hace ms difcil y frustrante cada da. Podemos sentir su vivencia de desamparo ante las situaciones vividas en la maternidad y la respuesta de los pediatras a los que pide ayuda. Podemos comprender la evitacin y rechazo interactivo hacia la madre que se ve forzado a desarrollar su hijo, para evitar ese sufrimiento compartido que l tampoco puede soportar. Podemos seguir, paso a paso, la evolucin y el cambio que se produce en el beb al cambiar la actitud de su madre en la interaccin con l. Podemos intuir lo importante que fue el apoyo, la comprensin e identificacin emptica de los profesionales que la ayudaron para que Daniela a su vez, pudiese comprender empticamente a su beb, apoyndolo emocionalmente sin sentirse rechazada por l, as como para la incorporacin progresiva del padre en la interaccin con su hijo. Vemos de forma sorprendente cmo un beb de tan corta edad, (dos meses al inicio de la intervencin psicoteraputica), puede, al ser ayudado adecuadamente, cambiar su posible destino patolgico e incluirse, a travs de un desarrollo sano y normalizado, en un futuro por-venir mucho mejor. RIESGOS PARA LA SALUD MENTAL DE LOS PADRES Y EL HIJO EN EL PERIODO POST-NATAL Tanto en el padre como en la madre, el riesgo de enfermar o descompensarse psquicamente es mayor tras el parto y en los primeros meses de interaccin padreshijos, que durante el embarazo. La madre puede tambin presentar trastornos psico-afectivos que van desde el duelo post-parto, tambin llamado blues o depresin normal, que sigue al alumbramiento, hasta una depresin psictica, con sntomas confusionales, alucinaciones corporales y exaltacin defensiva y manaca de su estado de nimo, pasando por la depresin post-parto de la que vamos a hablar ms en detalle ahora.

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Desde el punto de vista epidemiolgico, la depresin post-parto es muy frecuente, ya que abarca desde un 10% a un 15% del conjunto de madres. La sintomatologa es la de una depresin tpica. Tristeza, apata, desinters, autoreproches, auto-desvalorizacin, etc. Aparece frecuentemente alrededor del tercer mes despus del nacimiento y puede durar hasta un ao e incluso ms. Frecuentemente se trata de una depresin enmascarada por sintomatologa fbica (miedos) o desconexin emocional como mecanismo de defensa frente a un sentimiento intenso y con repercusiones sobre su entorno, es decir, sobre la relacin madre-hijo. Como vemos, es un problema de salud pblica, tanto por su frecuencia como por sus efectos sobre el desarrollo de los nios. Una buena parte de esos efectos se atena considerablemente si el padre no deprimido juega un papel activo de apoyo a la madre y ejerciendo la funcin materna sustitutiva. Otras veces, la depresin aparece encubierta bajo la forma de un juicio moral que se hacen las propias madres, considerndose malas madres. En estos casos es frecuente que no pidan ayuda, que ms bien se escondan y oculten su sufrimiento. La depresin de estas madres no suele ser tratada y cuando se detecta su problema, suelen ser poco colaboradoras con el terapeuta. Para ver si estas depresiones post-parto podan ser detectadas y tratadas preventivamente antes, se ha realizado una investigacin llevada a cabo por el Servicio Mdico-Pedaggico de Ginebra, en Suiza. Sus resultados han sido publicados en un libro titulado Las relaciones precoces entre padres e hijos y sus trastornos (2002). La investigacin, -de gran importancia para la clnica de la perinatalidad- as como la autora del libro se deben a Juan Manzano, catedrtico de psiquiatra de nios y adolescentes de la Facultad de Medicina de Ginebra, y los miembros de su equipo. La investigacin, realizada sobre un grupo de 570 mujeres elegidas al azar, se efecta en tres momentos evolutivos:

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En el ltimo trimestre del embarazo. Tres meses despus del nacimiento, en la casa, (con observacin de la relacin madre-hijo). A los 18 meses despus del nacimiento, tambin en la casa (madres deprimidas y grupo control) con observacin de la relacin madre-hijo y del estado de desarrollo del nio. De estas 570 mujeres objeto de la investigacin, un 10,2 % presentan depresin post-parto al tercer mes del alumbramiento. De estas mujeres deprimidas, las 2/3 partes, es decir el 65,5 % de ellas, presentaban una depresin pre-parto que podra ser tratada con psicoterapia breve y buenos resultados. La tercera parte (un 34,5 %) no presentaban depresin pre-parto. Estas mujeres con embarazo normal y depresin post-parto han vivido mal el parto, han sufrido problemas con el nio despus del nacimiento y han sufrido tambin la separacin madre-beb. Estas tres variables nos permiten detectar a las madres que no estn deprimidas antes, pero lo estarn despus del parto. Por otro lado, un 20 % de madres que presentan depresin pre-parto, es decir durante el embarazo, no la tienen ms despus del parto. Podemos deducir que el parto y el nacimiento tienen significaciones

psicolgicamente diferentes para una y otras, en unos casos curndolas y en otros agravndolas en su estado psquico. En cuanto a los trastornos precoces de la relacin madre-hijo y del desarrollo del nio, la investigacin pone de relieve: Alteraciones precoces y durables en la afectividad y estado de nimo depresivo del nio. Trastornos de ansiedad y miedos ligados a la separacin madre-hijo, as como posterior problemtica de desapego (actitud defensiva) del hijo hacia su madre.

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Tambin aparece retraso en la adquisicin del concepto de permanencia del objeto, es decir, conseguir desarrollar la representacin interna del objeto (objetos, madre u otros) en ausencia de ste. Esto supone un aumento de probabilidades de que el nio presente dificultades en la adquisicin y desarrollo del lenguaje as como de su aprendizaje en lo que dicho aprendizaje tiene de simblico. Por mi parte, he observado en estos casos un incremento del riesgo de desarrollar relaciones dependientes y adictivas, y en los casos en que el mecanismo de defensa frente al sufrimiento depresivo es la desconexin emocional duradera, un aumento importante del riesgo de desarrollo de defensas autistas en el nio-a, con actitudes de repliegue sobre si mismo y conductas de evitacin de la interaccin. DESARROLLO POSTNATAL DEL BEB. El proceso evolutivo del ser humano consistira en pasar de la dependencia adictiva a una separacin y diferenciacin cada vez mayor de las personas que lo cuidan para lograr progresivamente un mayor grado de individuacin y autonoma. Para lograr con xito este objetivo, es necesario desarrollar la capacidad creativa de estar a solas consigo mismo. El nio que puede interiorizar los cuidados que ha recibido en ausencia de quien le cuida, que puede recordar y recrear esa experiencia, aprender de otras similares y desplazar lo vivido a otras situaciones simblicamente equivalentes, podr ms tarde, como adulto, encontrarse creativamente consigo mismo cuando est slo sin sentirse desamparado. Esta evolucin permite que sea mucho ms fcil el proceso de separacindiferenciacin-individuacin gracias a una separacin progresiva, a una

diferenciacin del otro hasta llegar a una autonoma relativa. Si este proceso que describimos se bloquea o es bloqueado de forma duradera, el nio depender del cuerpo fsico y de la presencia real de la madre, o de objetos que son meros sustitutos de su presencia real y de los cuales no se puede separar.

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En estos casos, el nio no puede desplazar las cualidades que le dan seguridad a otros objetos porque ese objeto, como la madre, es el que tiene las cualidades y no l, no pudiendo desarrollar su potencial creativo subjetivo a la vez que queda expuesto al desarrollo progresivo de una tendencia a establecer relaciones adictivas con objetos y personas. Para que el desarrollo sano el beb se produzca, es necesario que el ejercicio adecuado de las funciones parentales le permita al nio desarrollar el potencial de competencias con que viene equipado desde el nacimiento. COMPETENCIAS PRECOCES DEL BEB Estas tres ltimas dcadas han supuesto un cambio importante en la forma de ver y observar al beb en la interaccin con su entorno. La visin que se tena hasta entonces del beb como un ser desamparado, poco competente e incapaz para desenvolverse en la vida, cambi al observarlo desde la ptica de su extraordinaria potencialidad hecha realidad a travs de su interaccin con el entorno cuidador y gracias al adecuado ejercicio de las funciones parentales. Largo tiempo considerado como un ser pasivo, el lactante aparece, al contrario, dotado de pronto de competencias precoces notablemente interactivas, haciendo de l un ser de orientacin social inmediata. Las competencias del beb y las del adulto armonizan de manera estrecha a fin de permitir y organizar los diferentes niveles de interaccin. Es importante, subrayar que el conjunto de competencias que tiene el beb no aparece espontneamente en el seno de su sistema interactivo. En efecto, el trmino mismo de competencia incluye la nocin de virtualidad, de potencialidad, y su actualizacin, constituye su expresin. De este modo, la expresin de estas competencias no es automtica y depende de numerosas variables tales como las condiciones de presentacin del estmulo y el estado de vigilancia del beb. La capacidad de atencin del beb es esencial para el desarrollo del conjunto de sus competencias interactivas.

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En el campo de las competencias precoces del beb, Stern nos muestra que el beb funciona como un organismo individualizado desde el nacimiento y disponiendo de tres sistemas inmediatamente operacionales, a saber, la percepcin, la memoria y la actividad de representacin. El beb, muy tempranamente, -si todo va bien en su desarrollo- es capaz de captar el estilo interactivo de su cuidador de referencia diferencindolo del de otras personas de su entorno- y ajustarse a ese estilo interactivo. No olvidemos que para comprender el nacimiento y desarrollo psquico precoz del ser humano as como sus tempranas desviaciones hacia la psicopatologa, no tenemos que perder de vista que el psiquismo temprano del beb tiene sus races en su cuerpo y en la interaccin con su entorno cuidador, justo ah donde se entrecruzan estos dos aspectos tan importantes para l y para su desarrollo como sujeto. Cada vez son ms numerosos los estudios e investigaciones que muestran el extraordinario potencial evolutivo que tiene el ser humano para desarrollarse progresivamente como sujeto en su interaccin con el entorno. FUNCIONES PARENTALES Y DESARROLLO DEL HIJO El potencial evolutivo del beb as como el desarrollo de su potencial genticobiolgico-psico-social, (lo constitucional del ser humano al nacer) y el desarrollo de sus competencias desde su vida intrauterina y su nacimiento, dependen de la interaccin con su entorno. Partimos de la premisa de que el afecto es el principal organizador de la vida relacional y de que el nio va integrndose afectivamente en la interaccin con el otro a partir de que sus adultos significativos reconozcan y lean sus sentimientos y estados internos. Se trata en este caso de la comunicacin e interaccin emptica (identificacin parcial y transitoria con el otro) del cuidador en su relacin con el nio.

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Gracias a este proceso, el nio lograr establecer las races nter-subjetivas de la comunicacin humana. Por eso a la hora de evaluar los factores de riesgo interactivo en lo que concierne al entorno cuidador familiar-beb y en especial a las personas que desarrollan la funcin parental, es importante considerar aquellas dificultades de comunicacin emocional, cognitiva e intencional que en la interaccin con el beb, pueden dificultar la comunicacin nter-subjetiva y obstaculizar el acceso a la ntersubjetividad (capacidad de compartir la experiencia subjetiva vivida con el otro) del beb. Tengamos en cuenta que en el primer ao de vida se constituyen y desarrollan los cimientos, los fundamentos del ser y del s mismo en interaccin con el otro, con su entorno cuidador que lo alimenta. Sera ste el paso previo a la constitucin posterior del yo, de la identidad y de la personalidad del sujeto. Por eso en esta temprana etapa evolutiva se pueden generar vulnerabilidades que pueden dar lugar -a corto o largo plazo- a graves trastornos psicosomticos, psquicos, y del desarrollo. LAS FUNCINES PARENTALES Las personas que ejercen la funcin parental y dentro de ella, la funcin materna y paterna, son esenciales para conseguir que el beb sobreviva, madure biolgicamente, y se desarrolle como persona. Cuando digo padres, madre y padre en este texto, me refiero a las funciones ms que a las personas. De la misma forma, cuando digo nio, me refiero al genrico nio, que engloba tambin a la nia. Madre y padre son funciones ms all encarnen. La funcin es un concepto matemtico, que implica un lugar vaco. Cualquiera puede ocupar este lugar si es capaz de desarrollar aquello que caracteriza la funcin. Se trata en este caso de las funciones bsicas y necesarias para la supervivencia y desarrollo del nio pequeo, cosa que sin ellas sera imposible para l. de los seres humanos que las

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Desde esta perspectiva pueden desarrollar la funcin parental o la materna y paterna, personas y profesionales, -tambin instituciones- que no sean los padres y las madres. Sin embargo, no hay que olvidar que en condiciones normales y debido al hecho biolgico que supone el embarazo, quien mejor conoce a su hijo es la madre que sera la persona ms adecuada para ejercer la funcin materna. Lo mismo podramos decir del padre y de la funcin paterna. Las funciones materna y paterna son antagonistas y complementarias. Su interrelacin da como resultado un vnculo de calidad. Me parece importante subrayar que estas dos funciones pueden ser ejercidas por la misma persona (madre soltera, familias monoparentales, etc.). La integracin de la bisexualidad psquica en el ser humano tanto por parte de la madre como del padre juega un importante papel en la crianza del hijo ya que tanto la madre como el padre, desde lo materno-femenino y paterno-masculino,- presentes en el mundo interno de ambos padres-, interiorizados por identificacin pueden desarrollar la funcin parental, la funcin materna y la funcin paterna. Concibo la manera de desarrollarse el funcionamiento psquico del beb a partir de la relacin dialctica entre estas dos funciones (materna y paterna) que le permiten constituirse como sujeto con subjetividad propia, y con capacidad para establecer relaciones nter-subjetivas con el otro. La importancia que estas funciones tienen es tal, que el dficit o exceso de una de ellas puede alterar la construccin de la subjetividad del beb. La manera en que la funcin materna y/o paterna es ejercida depende de las caractersticas de las personas que realizan esas funciones pero tambin, de las caractersticas del beb. Desde la valiosa aportacin de Brazelton sobre las competencias precoces del beb sabemos lo que ya intuamos, que el beb es una persona y como tal, modela a sus padres y a su entorno.

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LA FUNCIN MATERNA La gestacin biolgica no garantiza el deseo de supervivencia indispensable para el recin nacido, razn por la cual la persona que ejerza la funcin materna tiene que ser portadora de este deseo para el nio. Vamos ahora a sealar de forma condensada algunas de las caractersticas de la funcin materna: La persona que ejerce la funcin materna le presta al beb su cuerpo y su funcionamiento mental as como su capacidad de elaboracin y ensoacin, que basada en la identificacin emptica, le permite traducir e interpretar lo que le pasa al beb para responder adecuadamente a sus necesidades materiales y corporales pero tambin, y sobre todo, psico-emocionales. Mediante sus respuestas no solamente tcnicas sino tambin y fundamentalmente afectivas, la persona que ejerce la funcin materna le devuelve al beb un material previamente elaborado, filtrado de las ansiedades, malestar, dolor, sufrimiento y temores que a travs de la interaccin, haba depositado el beb en ella. El beb puede de esta forma construir progresivamente su propio continente psicosomtico y llenarlo de un contenido emocional asimilable como paso previo al contenido del pensamiento. LA FUNCIN PATERNA Como funcin, se distingue de la paternidad biolgica porque tiene un valor simblico; representa la ley porque funciona como un operador psquico de separacin de la relacin madre-hijo, regulando la omnipotencia materna (traducida en la disponibilidad absoluta para comprender y satisfacer las necesidades del beb, imprescindible al principio de la vida). Adems, crea un lugar externo y le proporciona un orden a la interaccin madre-beb. La persona que ejerce la funcin paterna ejerce tambin la funcin materna si es necesario. Interviene para sostener y apoyar la interaccin madre-beb. Tambin est presente para regularla y ponerle lmites. Introduce la relacin a tres, el

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concepto de ley y sus normas de aplicacin. Favorece y sostiene la simbiosis inicial madre-beb. Tambin le corresponde limitar y cortar progresivamente dicha simbiosis. Filtra las influencias e intrusiones de familiares y amigos para que no interfieran en la autorregulacin necesaria del beb ni en la regulacin de la interaccin madre-beb. A travs del deseo y la sexualidad, el padre ayuda a la madre a recuperar su espacio de persona diferenciada del beb y tambin, su espacio y cuerpo de mujer. La interaccin del padre desde el lugar del tercero con su hijo, permite el paso de la relacin a dos a la relacin a tres y de ah, el paso hacia lo grupal y social. Se crea de esta forma un continente psicosomtico tridimensional donde las

representaciones internas de los objetos tienen cabida. Junto con la madre, el padre facilita la creacin de la cuarta dimensin espaciotemporal en la que vive su experiencia y construye su mundo interno el beb; dimensin caracterizada por la percepcin del tiempo de forma lineal y no circular, con un antes y un despus, lo que permite la salida del crculo vicioso de la repeticin, convirtiendo la interaccin en una espiral evolutiva y no en una experiencia de sentirse y verse atrapado en un crculo interactivo repetitivo. PREVENCIN POST-NATAL La responsabilidad institucional como elemento interactivo esencial en la relacin entorno cuidador-beb de los servicios hospitalarios de pediatra y de neonatologa en los casos de alto riesgo perinatal de grave evolucin psicopatolgica o psicosomtica del beb, me parece incuestionable en cuanto a la influencia positiva o negativa de dicha evolucin, segn sean los cuidados aportados, tanto al beb como a sus padres. Veamos ahora lo que ocurre con el desarrollo de los neonatos prematuros en las UCIN, Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales cuando se cambian las condiciones ambientales adaptndolas a las necesidades evolutivas de estos bebs y de sus familias.

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Es conocida la relacin entre bajo peso al nacer y lesiones cerebrales. Se estima que el 80% de los nacidos antes de las 33 semanas tienen alteraciones en la sustancia blanca del cerebro que luego limitan el desarrollo escolar normal. Pero lo que se observa de forma estadstica no se cumple siempre individualmente. Carme Junqu, catedrtica de psico-biologa de la Universidad de Barcelona, lo explica: "Las anomalas cerebrales no siempre van acompaadas de dficit funcionales; se pueden observar alteraciones estructurales con rendimientos cognitivos normales e incluso superiores y, aunque se desconocen los factores que intervienen, es muy probable que la estimulacin ambiental adecuada pueda contribuir a optimizar la conectividad cerebral y sta se refleje en una mejor funcionalidad cerebral". Un total de 40 hospitales de toda Espaa se han integrado en el Proyecto Hera (recibe el nombre de la mujer de Zeus, protectora de la familia) cuyo objetivo es formar profesionales y conseguir la ptima implantacin de esta metodologa en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), como por ejemplo la del hospital Vall d'Hebron de Barcelona, abierta las 24 horas del da a los familiares de los bebs prematuros y que sigue los llamados cuidados centrados en el desarrollo (CCD), una serie de medidas que procuran adecuar las condiciones ambientales de luz y ruido, controlar parte del dolor sin frmacos y potenciar el contacto piel con piel o la lactancia materna en nacidos con bajo peso. Queda, sin embargo, mucho que hacer, porque, segn un estudio comparativo realizado con el apoyo de la Fundacin Europea para la Ciencia y presentado en las I Jornadas Internacionales de Cuidados Neonatales centrados en el desarrollo y la familia, celebradas en noviembre del 2008 en el hospital Vall d'Hebron, Espaa e Italia se sitan en el furgn de cola en la aplicacin de estos cuidados, a pesar de que la literatura cientfica empieza a evaluarlos como muy beneficiosos para el desarrollo de los bebs prematuros. Los estudios realizados sobre este tipo de cuidados neonatales avalan sus efectos beneficiosos, segn Junqu, no slo sobre la funcin pulmonar, el comportamiento

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alimentario o el crecimiento, sino tambin sobre el desarrollo neuronal, adems de reducir el tiempo de hospitalizacin. Un trabajo con bebs prematuros mdicamente sanos nacidos entre las 28 y 33 semanas, realizado por dos equipos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard (Estados Unidos) y de la Universidad de Ginebra (Suiza), hallaron una mejora en el desarrollo estructural del cerebro constatable con pruebas de resonancia magntica. "Entre las 24 y las 37 semanas de gestacin se producen 40.000 nuevas sinapsis por segundo y los cuidados centrados en el desarrollo estn mejorando la calidad de estas conexiones neuronales", afirma contundente Carmen Rosa Palls, jefa del Servicio de Neonatologa del Hospital Universitario 12 de Octubre, y coordinadora cientfica del programa Hera. En su hospital, asegura Palls, ya hace ms de una dcada que se respira la filosofa de estos cuidados, pero hasta hace muy poco no ha penetrado en Espaa. El mtodo de crianza llamado canguro, en alusin a la forma de prolongar la crianza extra-uterina que tiene este mamfero marsupial tan conocido y popular en Australia, utilizado desde tiempos ancestrales por algunas sociedades primitivas y desarrollado hace aos en Colombia debido al dficit de incubadoras que padecan para atender a los prematuros en las UCIN, ha sido incluido progresivamente dentro de los cuidados centrados en el desarrollo del beb. Esta forma de crianza se est reconociendo cada vez ms como una de las medidas ms econmicas, fciles de implantar y desarrollar en las UCINS, con inmejorables y magnficos resultados no solamente en la mejora de la calidad de la interaccin padres-beb y en especial madre-beb, sino tambin, en el proceso de maduracin orgnica y desarrollo psicosocial del beb En el servicio de neonatologa del departamento de pediatra del hospital de La Fe de Valencia, la pediatra y neonatloga Blanca Gasc, responsable de la implantacin del programa canguro en este hospital, ha diseado una ropa especial

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que facilita enormemente el maternaje que se ofrece al beb a travs de este mtodo. La estrecha interaccin-colaboracin entre los equipos hospitalarios de pediatraneuropediatra-neonatologa, y profesionales como psiquiatras y psiclogos clnicos, ambos psicoterapeutas, formados y con experiencia en psicologa y psicopatologa perinatal, est contribuyendo poderosamente, -aunque de momento no sea una experiencia generalizada en Espaa- no solamente en la mejora de la calidad de los cuidados prestados, sino tambin en cuanto a resultados evolutivos y preventivos. Me parecen significativas y muy importantes respecto a lo que acabo de comentar, las experiencias desarrolladas hasta hace poco en el servicio de pediatra del Hospital de Sagunto gracias a la fecunda colaboracin de Mercedes Benac, neuropediatra, y Pascual Palau, psiclogo clnico, psicoterapeuta y psicosomatlogo. La deteccin de factores de riesgo evolutivo del beb de pocas semanas hacia una psicopatologa psicosomtica o autstica y su correspondiente tratamiento psicoteraputico centrado en la interaccin padres-beb, est evitando en gran nmero de casos la instalacin del trastorno en el psiquismo temprano del beb y ahorrando una ingente cantidad de sufrimiento en los padres. El concierto establecido desde hace aos entre el servicio de neonatologa del Hospital de San Pablo y la Fundacin Eulalia Torras de Be, FETB, en Barcelona, est permitiendo un sistema de cuidados de los prematuros que son atendidos en dicho hospital, que est centrado en las necesidades evolutivas de estos bebs y las de sus familias, ms que en las necesidades, comodidades y rutinas del servicio que les atiende. La presencia desde hace aos en este servicio, de Remei Tarrag, psiquiatra y psicoterapeuta de la FETB, con amplia experiencia en el trabajo clnico con bebs, est contribuyendo no solamente en la mejora de los cuidados recibidos por los bebs y familias que son atendidos en este servicio, sino tambin en la motivacin y cuidados que tambin necesita el cuidador profesional para mantener la calidad asistencial y su salud. La labor preventiva que se puede desarrollar con este

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tipo de trabajo interdisciplinar y multiprofesional en lo que respecta a los posibles trastornos de personalidad que pueden presentarse ms adelante en los nios prematuros que no son adecuadamente atendidos en estos servicios me parece digna de mencin. Para una adecuada prevencin de las desviaciones psicopatolgicas tempranas (trastornos psquicos, psicosomticos, y del desarrollo) del beb y evitar su instalacin psquica progresiva, las visitas domiciliarias de apoyo emocional y seguimiento de la evolucin de la interaccin entorno cuidador-beb durante los primeros meses de vida del beb, me parecen fundamentales. Visitas efectuadas por enfermeras especializadas que realizan un seguimiento evolutivo del beb y de su interaccin con l, as como los cuidados del cuidador familiar en su entorno habitual. Seguimiento evolutivo -que no se hace en Espaa- de extraordinaria importancia para detectar precozmente y corregir situaciones de riesgo interactivo de carcter repetitivo y acumulativo que pueden evolucionar hacia desviaciones psicopatolgicas de graves consecuencias para nuestros nios. Esta tarea preventiva implica tambin, el desarrollo de una poltica de apoyo sociosanitario dirigida a la familia y en especial a los cuidadores familiares para que puedan desarrollar una vinculacin de apego seguro y sano con sus hijos. Poltica no suficientemente desarrollada ni a mi juicio adecuadamente enfocada en nuestro pas, ya que se debera estimular y fomentar la crianza de los nios mediante la atencin directa de la madre y del padre, en lugar de hacerlo en el sentido de una delegacin de los cuidados del nio pequeo con los abuelos, o sometiendo al nio a una institucionalizacin precoz y excesiva en guarderas o escuelitas infantiles. Para saber ms: http://mastiempoconloshijos.blogspot.com Para que el vnculo de apego sea percibido como seguro por el beb, es necesario que la disponibilidad y sensibilidad del cuidador permita desarrollarse en el nio un estado emocional basado en la sensacin de seguridad.

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Este sentimiento de seguridad es un elemento necesario para el adecuado desarrollo de las capacidades cognitivas y sociales que se basan en la exploracin, permitiendo al nio su evolucin hacia un mayor grado de autonoma. El apego seguro incrementa la resiliencia en el nio. CONCLUSIONES: Para dar una respuesta adecuada a las necesidades de acompaamiento emocional y psicolgico que plantean los padres y su hijo en el periodo perinatal, se requieren cambios estructurales importantes en los sistemas de cuidados tradicionales vigentes hoy da, tanto del mbito sanitario como socio-sanitario. Tambin es necesario un cambio en las polticas de ayuda y apoyo a la familia, y en especial a la madre, que es en nuestra cultura la que predominantemente ejerce la funcin materna, para potenciar la crianza de nuestros hijos pequeos en su medio natural, la familia. Los diferentes profesionales que trabajan en la perinatalidad, tendran que formar parte de equipos nter-disciplinares y/o coordinarse adecuadamente para asegurar una atencin de calidad, as como la necesaria continuidad de cuidados. La institucin en la que trabajan los equipos que atienden la perinatalidad tendra que crear un espacio-tiempo de formacin continuada en el que mediante la supervisin del trabajo clnico, efectuada por un profesional competente y no perteneciente a la institucin, los equipos de profesionales se sintiesen acompaados, contenidos y apoyados durante el recorrido asistencial que viven con sus pacientes. Sera un espacio en el que los profesionales podran elaborar sus miedos, ansiedades y conflictos vividos en la interaccin con sus pacientes y familia. Un espacio-tiempo asistencial que se inspirase en la filosofa y la tica de los cuidados del cuidador profesional para evitar el sndrome del profesional quemado y mejorar la calidad asistencial en lo que a capacidad profesional de acompaamiento emocional y psicolgico se refiere.

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Se tendra que fomentar y apoyar la formacin en

Psicologa y Psicopatologa

Perinatal de los profesionales que se ocupan de la perinatalidad. En este sentido, es importante conocer que ASMI-WAIMH ESPAA, Asociacin para la Salud Mental Infantil desde la gestacin, miembro de la Asociacin Mundial para la Salud Mental Infantil, va a comenzar en octubre de este ao, en colaboracin con la Universidad de Valencia, un Master Universitario de Psicologa y Psicopatologa perinatal e infantil y un Curso de Doctorado en Psicologa y Psicopatologa perinatal e infantil. Ms informacin: http://www.asmi.es/asmi/es/index.php Espero que a travs de iniciativas como sta, en la que las mujeres, las madres, recuperando el poder y protagonismo que les corresponde y reivindicando la igualdad de gnero en trminos de salud, no solamente logremos una adecuada atencin perinatal sino tambin, una asistencia sanitaria de mayor calidad para todos. BIBLIOGRAFA Ansermet, F.; Magistretti, P. (2006). A cada cual su cerebro, Ed. Katz. Brazelton, T. B. (2001): El saber del beb. Nuevas orientaciones dirigidas a padres y especialistas. Ed. Paids Ibrica. Brazelton, T. B.; Nugent, Kevin, J. (1997). Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal, Ed. Paids, Barcelona. Bowlby, J. (1998). El apego, Ed. Paidos Ibrica. Cabaleiro, F. (1993): Algunas consideraciones preventivas en el desarrollo afectivo del nio y del adolescente. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente. 15-16, p, 137-164, Ed. SEPYPNA. Cabaleiro, F. (2002): Reflexiones de inters preventivo sobre algunas cuestiones del desarrollo infantil Desenvolupament infantil i atenci preco. 19-20. Revista de lAssociaci Catalana dAtenci Preco.

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que se pueden leer y descargar en el PC, de forma gratuita. He aqu el enlace; http://www.asmi.es/asmi/es/fondodocumental/perinatalidad.php - En la pgina Web de SEPYPNA, http://www.sepypna.com en el apartado de

publicaciones, estn entre otros muchos artculos gratuitos y en formato digital, los que constan de la citada editorial en este ndice. Pueden leerse directamente en la Web, o descargarse el artculo, a travs del apartado de publicaciones por ndice artculos y de autores. La revista entera puede descargarse desde publicaciones y revista. He aqu los enlaces: http://www.sepypna.com/revista-autores/ http://www.sepypna.com/revista-sepypna/ En La pgina Web de ADISAMEF, http://www.adisamef.com/ y en

http://www.adisamef.com/index.htm

en el apartado fondo documental, en salud

mental infante-juvenil, hay numerosos artculos gratuitos, disponibles para su descarga.

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