Sunteți pe pagina 1din 13

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI R.S.

cu PIELONEFRIT
1.CULEGEREA DATELOR Sursa de date: -PACIENTA -ECHIPA MEDICAL -FOAIA DE OBSERVAIE

Date relativ stabile: -Numele i prenumele:R.S. -Vrsta: 70 ani -Sex: feminin -Stare civil: vduv de 6 ani -Domiciliu: GALATI -Ocupaie: pensionar a lucrat ca vnztoare -Naionalitate: romn -Religie: ortodox -Condiii de via: locuiete singur ntr-o cas cu 3 camere; n condiii salubre. Are 2 copii, cstorii, care o viziteaz regulat. -Obiceiuri: i place s citeasc, s croeteze, s se uite la televizor. Elemente fizice RH pozitiv Grupa sanguin 0.1 Date Antropometrice Greutate 69 kg Inlime 1.51 m Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -fr importan -A.P.F. -menarha 13 ani -dou nateri la termen fr complicaii -menopauza la 50 de ani -A.P.P. -apendicectomie la 19 ani -H.T.A. -de 10 ani

-nefrectomie stng (din cauza unui accident de main ntmplat n urm cu 20 ani) -litiaz renal dreapt Motivele internrii -Cefalee occipital -ameeli -poliatralgii -fatigabilitate Istoricul bolii Veche hipertensiv cu rinichi unic chirurgical. Se interneaz pentru cefalee occipital, ameeli, poliatralgii, fatigabilitate, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme fr un motiv clinic aparent. Este internat la Spitalul Judeean Secia Nefrologie. Diagnostic medical la internare Pielonefrita cronic - HTA stadiul II Durata internrii 1-15.11.2010

2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTAL 1. A respira i a avea o bun circulaie MANIFESTRI DE INDEPEN -respiraie de tip costal superior -ambele hemitorace prezint aceleai micri de ridicare i coborre n timpul respiraiei i expiraiei -respiraie linitit n timpul somnului -mucoasa respiratorie umed, secreii reduse transparente -zgomote cardiace bine btute -reflex de deglutiie, prezent -mucoasa bucal roz i umed -masticaie uoar -dentiie bun (conform vrstei) -urina clar diluat sau concentrat -pH 4,5-7,5 -cantitate 1200-1400 ml/24h -scaun normal, de consisten bun -frecven scaun 1/zi DE DEPENDETN -dispnee -palpitaii la efort -T.A.: 200/100 mm Hg SURSA DE DIFICULTATE -proces infecios -afeciunea HTA st II

2. A bea i a mnca

3. A elimina

-vrsturi alimentare -greuri -fatigcibilitate -inopeten -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale -miciuni 10-12/zi -polakiurie -disurie -micturie -dureri lombare -tulburri digestive, greuri,

-alterarea mucoasei digestive

-proces infecios

4. A se mica, a avea o bun postur 5.A dormi, a se odihni 6. A se mbrca i dezbrca 7. Amenine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat, ngrijit

-postur adecvat n ortostatism, eznd i clinostatism -durata somnului 7-9 ore -somn clar cu vise regulate -somn profund -veminte curate, ngrijite - veminte adecvate climatului -temperatura mediului ntre 18-25oC

vrsturi -transpiraii -poziii antalgice -dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica) -adoarme greu -ochii ncercnai -aipiri n timpul zilei -stare depresiv -temperatur 39-40oC -frison -transpiraii -tegumente palide -piele curat, cutat

-durerea -durerea -spitalizarea -proces infecios

-prezint deprinderi igienice -prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi curate) -pr, unghii curate bine ngrijite 9. A evita pericolele -cunoate msurile de prevenire a accidentelor

-vrsta

-risc de deshidratare -risc de infecii, netratarea ducnd la complicaii mai mari -agitaie, anxietate -team, fric

-stare depresiv -boal

10. A comunica

-debit verbal normal -ordin biologic, funcionare adecvat a organelor de sim -ordin psihologic: exprimare uoar -ordin sociologic: relaii armonioase 11.A practica religia -credincioas -particip la slujbe religioase 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva -receptiv la ceea ce este nou

-dezinteres fa de ce este nou -tristee -plictiseal -lipsa treburilor zilnice -vrsta

-afeciunea

PROBLEME ACTUALE -disconfort datorit durerii surde, localizat lombar -eliminri inadecvate cantitativ i calitativ -alimentaie inadecvat n surplus calitativ i cantitativ -dificulti n a respira -alterarea temperaturii corporale -alterarea perfuziei tisulare -dificulti n a se recrea -lipsa cunotinelor despre boal

PROBLEME POTENIALE -dezechilibru hidro-electrolitic -risc de infecii masocomiale -risc de complicaii -I.R.A., I.R.C.

DIAGNOSTIC NURSING 1. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios manifestat prin hipertermie, frisoane. 2. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios manifestat prin disurie i polikiurie. 3. Alterarea respiraiei datorit durerii i HTA manifestat prin dispnee. 4. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit tulbulrilor digestive, manifestate prin greuri, vrsturi. 5. Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin poziii altalgice. 6. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie. 7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii.

GRAD DE DEPENDEN: II Pacientul are nevoie de echipa de ngrijire pentru a-i explica ce trebuie s fac.

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR PROBLEME OBIECTIVE 1. Disconfort Pacienta s prezinte o stare de bine fizic 5 zile INTERVENII AUTONOME -am asigurat repaus la pat -am asigurat condiii optime n salon: temp. 220C, aer curat, fr cureni de aer i zgomot, bine luminat -am educat pacienta s descrie corect durerea, localizare, iradiere -am educat pacienta s adopte poziii antalgice -am aplicat cldur uscat, local, deasupra sinufizei pubiene -am pregtit pacienta pentru explorri radiologice -am asigurat repaos la pat -am asigurat un climat cald i confortabil -am calculat bilanul ingesto-excreta -am cntrit zilnic bolnava -am administrat un regim bogat n lichide: supe, compoturi, ceaiuri diuretice -am educat pacienta s aibe un regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic -educ pacienta s nu consume buturi carbogazoase, grsimi -am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h EVALUARE DELEGATE 1-5.11 -am administrat antialgice i antispastice: ALGOCALMIN 2 fl/zi i.m. PAPAVERIN 1 fl/zi i.m. INDOMETACIN 2 sup/zi 7-9 idem. 1-5 .11 -am recoltat snge pentru : HLG, VSH, UREE, CREATININA acid uric, ionogram i urin, urocultur i testul AddisHamburger -am administrat perfuzie litic 15.11 -n urma interveniilor pacienta susine c durerile persist 7-9.11 -durerea a sczut n intensitate 10-13.11 -pacienta nu mai prezint dureri 1-5.11 n urma interveniilor pacienta mai prezint tulburri urinare 8-10.11 tulburrile s-au diminuat dar nu au disprut 12-15 .11

2.Tulburri de miciune

Pacienta s prezinte eliminri fiziologice n decurs de 5 zile

-am educat pacienta cum s recolteze sumarul de urin, urocultura, testul Addis Hamburger -am observat i notat zilnic diureza -am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp -am educat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie i s-i efectueze o igien riguroas

3. Tulburri digestive: greuri, vrsturi

-pacienta s se alimenteze corespunztor strii sale pe perioada spitalizrii

-am asigurat care s favorizeze vrsturile: decubit dorsal cu capul ntr-o parte -am protejat lenjeria de pat cu muama i alez -am izolat patul cu paravan -am ajutat i susinut pacienta n timpul vrsturilor -am educat pacienta s respire profund la dispariia senzaiei de vom -am oferit un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii -am educat pacienta s schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie -am aerisit salonul -am educat pacienta s consume lichide reci n cantiti mici

-ser fiziologic 9% 500 ml -SCOBUTIL 1 fl -MIALGIN 1 fl 18-20 X -perfuzie litic -antibiotic CIPROFLOXACIN 2 tab/6 ore. 10-15.11 antibiotic 10-15.11 am administrat antiemetice: METOCOPRAMID 1 fl/zi in ven.

tulburrile urinare au disprut, pacienta prezentnd eliminri urinare fiziologice -pacienta a neles importana respec trii regimului alimentar 10-15 .11 pacienta susine c senzaia de vom s-a diminuat 15.11 pacienta afirm c numai prezint greuri, vrsturi pacienta se alimenteaz corespunztor strii sale

4.Hipertermie -pacienta s frisoane prezinte temperatur corporal n limite normale pe perioada spitalizrii

5.Alterarea respiraiei i circula0iei

-am aerisit salonul -am educat pacienta s schimbe lenjeria de cte ori este nevoie -am meninut tegumentele intacte i curate -am aplicat comprese reci pe frunte -am msurat temperatura -am nclzit pacienta cu pturi la apariia frisoanelor -am educat pacienta s consume fructe -am calculat bilanul ingesto-excreta -am nvat pacienta cum s-i menin tegumentele i mucoasele curate i integre, cum s-i efectueze baia zilnic -pacienta s -am asigurat condiiile de microclimat n salon prezinte -am nvat pacienta cum s fac exerciii de resoiraie i respiraie circulaie -am asigurat repaos la pat corespunztor -am msurat T.A. vrstei i -am nvat pacienta s stea linitit cnd cresc afeciunii pe valorile tensionale perioada -am asigurat pacientei un climat de ncredere spitalizrii -am asigurat pacientei efectuarea unor activiti recreative

am administrat antitermice i antiinflamatorii: AMPICILIN 500 mg la 6 ore i.m. ASPIRIN 3 tab/zi oral AMINOFENOZ 2 sup/zi

pacienta nu mai prezint frisoane pacienta este afebril

am administrat normotensionare NEFEDIPIN 2 capsule/ zi NITROPECTOR 3 cap/zi EXTRAVERAL 2 cap/zi NIFEDIPIN 2 cap/zi NITROPECTOR 2 cap/zi

pacienta nu prezint TA n limite normale -respiraia este corespunztoare vrstei -pacienta nu este agitat T.A. revine ntre limitele normale TA este corespunztor vrstei i

6. Risc de deshidratare

Pacienta s fie echilibrat hidro-electrolitic pe toat perioada spitalizrii

7. Anxietate

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate i eliminate -am cntrit zilnic pacienta -am supravegheat funciile vitale P.T.T.A.R. -am prevenit apariia escarelor prin masaj n zonele de presiune -am meninut integritatea tegumentelor prin educarea bolnavei s aib o igien riguroas -am calculat lichidul ingesto-excreta -pacienta s -am pregtit fizic i psihic pacienta aib o stare de -am asigurat un climat de linite i securitate bine psihic pe -am ncurajat pacienta s-i exprime temerile perioada -am oferit informaii despre boal i tratament spitalizrii -am facilitat contactul cu familia

am administrat Glucoza 5% 250 ml n perfuzie cu complex de vitamine B perfuzie cu complex de vitamine B

afeciunii pacienta este echilibrat hidro-electrolitic pe perioada spitalizrii pacienta prezint bilan ingesto-excreto corespunztor pacienta nu mai este agitat Pacienta are toate cunotinele despre boal Pacienta nu mai este anxioas

10

6. EXTERNAREA Intervenii constante Monitorizarea funciilor vitale i vegetative asigurarea unui climat corespunztor n salon administrarea tratamentului prescris de medic asigurarea unui igiene riguroase asigurarea unei alimentaii ADECVATE asigurarea unor eliminri fiziologice asigurarea unei stri de bine fizic i psihic, notarea bilanului ingestoexcret educaie pentru sntate pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru explorri i analize

Evaluarea interveniilor constante - Am asigurat condiii optime n salon: T=22C, aer curat, bine luminat, fr cureni de aer, s-a efectuat dezinfecia salonului cu cloramin. - Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase. - Am asigurat lenjerie de pat i de corp curat - Am masat i pudrat zonele predispuse escarelor - Am asigurat alimentaia adecvat afeciunii sale, regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic, nu se va consuma buturi carbogazoase i grsimi. - Am asigurat regim hidric corespunztor: 2-3 l lichide / 24 ore. Regimul hidric este compus din supe, ceaiuri, compoturi, diuretice. - Am asigurat eliminri fiziologice prin calcularea zilnic a bilanului ingesto-excreta. - Am cntrit zilnic pacienta. - Am administrat lichide n cantitate mare. - Am nvat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp de cte ori este nevoie. - Am asigurat pacientei un climat confortabil. - Am facilitat pacientei vizitele familiei. - Am ncurajat pacienta s efectueze activiti recreactive (citit, croetat). - Am nsuit pacientei cunotine despre boal. - Am monitorizat funciile vitale i am pregtit pacienta fizic i psihic. n urma tratamentului medicamentos i a regimului alimentar starea pacientei se amelioreaz.

11

Bilanul autonomiei funciilor vitale la externare P=87 pulsaii/minut T=36.5 TA=160/90mmHg R=20respiraii/minut Bilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externare a respira, a avea o bun circulaie. Respiraie de tip costal superior, ampl, linitit n timpul somnului. Zgomote cardiace bine btute. Circulaie adecvat vrstei i afeciunii. a bea i a mnca Masticaie uoar, bun (conform vrstei) alimentaie adecvat. a elimina Eliminri fiziologice, fr modificri, urina clar, scaun normal. a se mica, a avea o bun postur Postura adecvat n ortostatism, eznd i n clinostatism. a dormi, a se odihni Somn uor, profund, durat 7-9 ore conform vrstei. a se mbrca i dezbraca Veminte alese de pacient, adecvate climatului. Se mbrac i dezbrac singur. a menine temperatura corpului n limite normale. Pacienta este afebril. a fi curat, ngrijit. Prezint deprinderi igienice, tegumente i mucoase curate i ngrijite. a evita pericolele Cunoate msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. a comunica Exprimare uoar, vorbire corect, relaii armonioase cu echipa de ngrijire. a practica religia Este credincioas, particip la slujbe religioase. a se realiza Pacienta accept informaiile privind tratamentul, activitatea fizic. Este echilibrat psihic. a se recrea
12

Are activiti recreative: citit, croetat, se uit la televizor. a nva Este receptiv la tot ce este nou. Probleme la externare Circulaie inadecvat, manifestat prin HTA. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie. Plan de recuperare Consum de lichide n cantiti mari, 2-3 l/zi, supe, sucuri neacidulate, compot, ceaiuri diuretice de mtase de porumb, ceai din cozi de ciree. S aib un regim uor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic. S evite bile i duurile reci. S aib o activitate fizic moderat. Fiind o veche hipertensiv, va efectua controalele periodice la medicul de familie. Va continua tratament ambulator cu: Nifedipin, o capsul/8 ore. Va efectua urocultur i sumar de urin periodic, o dat la 3 luni.

13