A Rede SARAH

e o modelo de administrao da assistncia mdico-hospitalar com base no contrato de gesto institudo pela Lei n 8.246/91

I. Breve Histrico

1. Origem da Rede

Rede Sarah de Hospitais teve incio h 45 anos, com a implantao em Braslia, em 1960, do Centro de Reabilitao Sarah Kubitschek, pequena unidade de atendimento em reabilitao peditrica, administrado pela Fundao das Pioneiras Sociais, entidade instituda pela Lei n 3.736, de 22.03.1960, decorrente de projeto apresentado ao Congresso Nacional pelo Presidente Juscelino Kubitschek. Em 1968, o Doutor Aloysio Campos da Paz Junior assumiu a Presidncia da Fundao e a direo do Centro, que passou a funcionar no ano seguinte como hospital de reabilitao com com 66 leitos e infra-estrutura de laboratrio, setor de imagem e centro cirrgico proporcionais seu nmero de leitos. Em 1976, o Governo Federal aprovou projeto, apresentado pelo Dr. Campos da Paz Junior, para implantao de hospital de grande porte, concebido como unidade central de uma futura rede de hospitais pblicos especializados na reabilitao de pacientes com problemas dos Sistemas nervoso Central e Locomotor. O projeto compreendia o desenvolvimento integrado de quatro programas bsicos: Programa de Medicina do Aparelho Locomotor e Reabilitao, para prestar assistncia qualificada e gratuita populao nessa rea de especializao, criao do Centro de Pesquisas e Desenvolvimento de Equipamentos Hospitalares - EquiPhos, para aprimorar as tcnicas e equipamentos utilizados e substituir importaes de aparelhos e prteses ortopdicos, expanso progressiva da Rede, com a instalao de uma rede de hospitais de Reabilitao , a Rede SARAH em estados da Federao, a formao de profissionais da medicina especializados em reabilitao para trabalharem nos hospitais da Rede, medida que fossem implantados.

2. Incio da implantao

novo SARAH, unidade central da Rede em Braslia, foi inaugurado em 1980.

Naquela poca, as normas constitucionais e legais conferiam regime de entidade privada s fundaes institudas e custeadas pelo Poder Pblico, assegurando-lhes ampla autonomia e liberdade de gesto oramentria, financeira, patrimonial e de pessoal. Amparada nessa autonomia, a direo da Fundao das Pioneiras Sociais deu incio aos quatro programas fundamentais, com nfase em especial na formao de recursos humanos. A administrao da Fundao adotou, desde o incio, a poltica de oferecer aos seus empregados remunerao compatvel com o grau de qualificao profissional deles requerida, exigindo-se em contrapartida dedicao integral e exclusiva ao trabalho na Rede SARAH. Dentro dessa linha de orientao, ao profissional de medicina empregado num hospital da Rede SARAH no se permite que exera atividades em outro hospital pblico ou privado, bem como em clnica ou consultrio particular, prprio ou de terceiros, sob pena de resciso sumria do contrato empregatcio. Em 1984, entretanto, o Supremo Tribunal Federal firmou o entendimento de que as fundaes criadas por lei e custeadas com recursos oramentrios deveriam obedecer ao mesmo regime jurdico que disciplina as entidades da administrao indireta, em matria de contratos administrativos (licitaes) e de contratao de pessoal.

O DASP, ento existente, e o TCU decidiram que a Fundao das Pioneiras Sociais deveria enquadrar todos os seus empregados e dirigentes em plano de cargos e salrios ajustado s normas vigentes para o servio pblico, que previam o recrutamento mediante concurso pblico e garantia de estabilidade no emprego. Em 1988, a Constituio incorporou essa orientao, ao incluir todas as fundaes institudas por lei no regime jurdico nico previsto para os servidores pblicos. Essas diretrizes inviabilizavam a linha fundamental da poltica de pessoal da Fundao das Pioneiras Sociais: liberdade de contratao de empregados com remunerao condizente com os valores prevalecentes no mercado para profissionais de qualificao profissional equivalente, e exigncia de dedicao integral e exclusiva ao SARAH, sem garantia de estabilidade no emprego.

3. A Lei n 8.246/91 e o contrato de gesto.

ara possibilitar a continuidade do projeto da Rede SARAH na linha doutrinria que motivou sua criao, tornou-se imperativo promover a alterao radical do modelo institucional original. Em 1990, aps entendimentos com os Ministrios da Sade, da Administrao e da Fazenda, a Presidncia da Repblica acolheu proposta do Dr. Campos da Paz Jnior para submeter ao Legislativo projeto de lei que, aps ampla e acirrada discusso nas duas Casas do Congresso, veio a ser aprovado e sancionado em 1991, com a Lei n 8,246/91). Nos termos da Lei, o Poder Executivo foi autorizado a: extinguir a Fundao das Pioneiras Sociais, revertendose seu patrimnio ao Ministrio da Sade e assegurando a seus empregados o direito de opo pela transferncia para os quadros do mesmo Ministrio; instituir o Servio Social Autnomo Associao das Pioneiras Sociais (APS), pessoa jurdica de direito privado, de interesse coletivo e de utilidade pblica, com o objetivo de prestar assistncia mdica qualificada e gratuita a todos os nveis da

populao e desenvolver atividades educacionais e de pesquisa no campo da sade, em cooperao com o Poder Pblico; firmar contrato de gesto com a APS , que ficou incumbida de administrar os bens da extinta Fundao, includos os hospitais da Rede; A Lei previu ainda que: o contrato de gesto deve fixar objetivos, prazos e responsabilidades de execuo das atividades, e estabelecer critrios objetivos, quantitativos e qualitativos, para avaliao do retorno obtido com a aplicao dos recursos repassados APS; custeio integral dos investimentos e atividades da APS por dotao oramentria includa no OGU, com base em oramento-programa submetido ao Ministrio da Sade e com prestao de contas ao TCU; a Diretoria da APS ter autonomia para a contratao e administrao do pessoal para os hospitais, sob regime CLT, mediante processo seletivo pblico e com poderes para fixar nveis de remunerao compatveis com os respectivos mercados de trabalho, estipulando a obrigatria obedincia as seguintes princpios: proibio de contratar servidores e empregados pblicos em atividade; tempo integral; dedicao exclusiva e salrio fixo, proibida a percepo de qualquer vantagem ou remunerao de qualquer outra fonte de natureza retributiva, excetuados proventos de aposentadoria ou penso ou renda patrimonial. gesto da APS por uma Diretoria e um Conselho de Administrao, integrado por 24 membros com mandato de 4 anos, renovando-se sua composio por eleio interna.

4. Execuo do contrato de gesto

primeiro contrato de gesto foi assinado em 27.12.1991, com prazo de cinco anos. O contrato foi sistematicamente renovado nos qinqnios seguintes. Entre o primeiro contrato e o atual, na medida da disponibilidade de recursos, foram construdos e implantados hospitais em Belo Horizonte, So Luiz, Salvador e Fortaleza. Unidades de reabilitao infantil foram implantadas em Macap e no Rio de Janeiro, tendo-se iniciado nesta ltima cidade a construo de um hospital de grande porte. Uma segunda unidade de reabilitao foi implantada em Braslia, no Lago Norte, onde passou a funcionar um Centro Internacional de Neurocincias e de Reabilitao. Uma unidade avanada est em construo em Belm do Par. Em todos os anos, os balanos da APS foram submetidos ao crivo de auditores independentes. Houve diversas

auditorias do Ministrio da Sade e do TCU. Todas as contas apresentadas ao Tribunal foram aprovadas. Os relatrios de avaliao enviados Ministrio da Sade demonstraram o integral cumprimento das metas, objetivos e critrios de desempenho estabelecidos. A apropriao de custos, baseada em rigoroso sistema interno de controle implantado desde o primeiro contrato, evidencia reduo constante dos gastos por paciente e por procedimento. Este sistema de controle de custos foi auditado e aprovado pela Fundao Getlio Vargas. Pesquisas de opinio dos pacientes, efetuadas anualmente, tm apresentado ndices prximos de 100% de satisfao com a qualidade do atendimento. Em conseqncia desse desempenho, o contrato foi sistematicamente renovado desde 1996, conforme prev a lei.

II. Avaliao

1. Deformao da assistncia mdico-hospitalar no Brasil

o longo das ltimas cinco dcadas, a assistncia mdico-hospitalar no Brasil sofreu acelerado processo de deformao, cujos traos principais foram e so: a assistncia mdico-hospitalar, equiparada atividade comum de servio comercial, assimila o doente a um consumidor de servios de sade (o cidado compelido a pagar para associar-se a planos de sade, cujos conflitos so resolvidos no PROCON); os profissionais da medicina so compelidos a se transformarem em empresrios da assistncia mdica, voltados para o atendimento de pacientes-consumidores-pagantes em clnicas e hospitais estruturados com base em critrios estritamente comerciais de busca do lucro, visto que sua sobrevivncia condicionada ao sucesso financeiro; em conseqncia, as clnicas e hospitais no operam com base em custos, e sim com base no preo comercial de cada servio, passando a prevalecer a perseguio de resultados comerciais que sero tanto maiores quanto maior a sofisticao (real ou aparente) dos procedimentos oferecidos, sob a gide das leis de mercado de oferta e demanda, grandemente responsveis por esta situao so os regimes legais de quatro horas de trabalho, de aviltamento da remunerao dos profissionais das instituies pblicas e de permisso de dupla militncia empregatcia em instituies pblicas e privadas, para os mesmos profissionais da medicina. Este regime provoca a promiscuidade entre as unidades de atendimento das redes pblica e privada (hospitais pblicos e privados; clnicas e centros de sade; labo-

ratrios e similares), com flagrantes conflitos de interesses na dedicao ao servio, na operao de equipamentos, na formulao de diagnsticos, etc.; o dispositivo constitucional (1 do art. 199), ao admitir a participao das instituies privadas no sistema nico de sade, em carter complementar, redundou na prevalncia destas em detrimento das instituies pblicas, destrudas pelo regime de dupla militncia, pelo j citado aviltamento dos nveis de remunerao dos cargos e funes, e pela insuficincia e irregularidade das dotaes oramentrias; o sistema de oramentao baseado no ressarcimento de preos unitrios dos procedimentos mdicos incorridos pelas instituies hospitalares na assistncia aos pacientes, implantado pelo SUS, induz de um lado o Poder Pblico a estabelecer tabelas irreais de valores dos preos unitrios e, de outro lado, as instituies e seus profissionais a optar instintivamente pelos procedimentos mais caros, que remuneram melhor.

2. O contraste do modelo SARAH

modelo de organizao desenvolvido e adotado pelo Dr. Campos da Paz Jnior na Rede SARAH, com base na experincia vivida nas dcadas de 60 e 70 e amparado pela Lei n 8.246/91, rompe com esse paradigma perverso. Contrasta com o que ocorre na rede hospitalar pblica e privada nacional, ao demonstrar a viabilidade de afirmar e praticar, em sua rea de especializao, os seguintes princpios fundamentais: o Estado tem o dever de assegurar adequada assistncia mdico-hospitalar ao cidado que adoece, sem que este tenha de pagar pelo procedimento necessrio para restabelecer-lhe a sade; para que este dever seja cumprido, o Estado tem de implantar instituies pblicas de assistncia mdico-hospitalar, estruturadas e dotadas de pessoal qualificado, em nmero suficiente para atender aos pacientes, independentemente do custo do procedimento requerido para tratar de cada doena em particular; desta forma, o diagnstico do mdico na instituio pblica ter maior probabilidade de prescrever o tratamento mais adequado em cada caso, sem a interferncia de preocupaes com os proveitos que poderia decorrer de opo pelo tratamento mais ou menos sofisticado, mais ou menos caro ou barato Em outras palavras; no haveria nenhuma interferncia de custos no processo decisrio mdico; por isso, a remunerao do profissional de sade tem de ter como parmetro exclusivo o seu nvel de qualificao,

e no pode estar relacionada ao valor dos procedimentos da assistncia que prestar a cada paciente. Dessa forma, o diagnstico fica desvinculado de consideraes comerciais de preo ou de custo; o profissional de sade, adequadamente remunerado e tendo assegurada essa condio de iseno do diagnstico, deve estar sujeito a regime totalmente especial de trabalho, dele se exigindo dedicao integral e exclusiva ao cargo ou funo na instituio pblica; a infrao dessa exigncia de dedicao integral e exclusiva motivo de demisso por justa causa; a seleo e a contratao dos profissionais obedece a processo seletivo pblico, sujeitando-se os aprovados a estgio probatrio e, aps confirmados e contratados em carter permanente, no adquirem estabilidade, podendo ter o contrato de trabalho rescindido, nos termos da CLT, em caso de insuficincia de desempenho por avaliaes constantes, a critrio da Diretoria. Institui-se a estabilidade pela competncia e pela exao. desenvolvido intenso e permanente processo de comunicao interna com os profissionais de todas unidades da Rede, visando a transmitir-lhes pleno entendimento do valor doutrinrio fundamental da APS: o compromisso prioritrio com o atendimento gratuito e qualificado ao doente.

3. Condio de viabilidade do modelo SARAH

ara tornar vivel a aplicao desses princpios, a Lei n 8.246/91 previu que o contrato de gesto ser mantido com recursos do Oramento Geral da Unio, com base em oramento-programa apresentado e aprovado pelo Ministrio da Sade. No so recebidos recursos de nenhuma outra fonte. Este oramento-programa elaborado pela Diretoria da Rede SARAH com base estrita nos custos projetados das atividades (contratao, remunerao e treinamento de pessoal; equipamentos, manuteno, construes de novas unidades, etc.) que sero desenvolvidas para atingir os objetivos e metas fixadas no contrato de gesto. O modelo de atendimento concebido e implantado na Rede SARAH, portanto, incompatvel com a execuo oramentria hoje vigente no SUS, e que se baseia no ressarcimento de custos operacionais contabilizados ao preo de tabela de procedimentos unitrios de atendimentos mdico-hospitalares. Esse padro de execuo distorce os critrios de prestao da assistncia mdica, compromete a indispensvel iseno da formulao do diagnstico mdico e desagrega a necessria vinculao que deve existir entre objetivos, atividades requeridas e os respectivos custos. A incorporao de todos os princpios acima delineados constitui, portanto, condio indispensvel - embora no suficiente - para assegurar o xito de eventuais projetos de extenso do modelo de organizao da Rede SARAH para outras reas de assistncia mdica, caso tal propsito esteja em cogitao no Governo. Braslia, 15 de junho de 2007.