Sunteți pe pagina 1din 41

Universitatea Titu Maiorescu - Bucureti Facultatea de Medicin

Prof. univ. Dr. Dorel Augustin MANU

Examinarea clinic n O.R.L.

BUCURETI 2007

Examinarea clinica n O.R.L.

Autor : Prof. univ. Dr. Dorel Augustin MANU Colab. Prep. univ. Dr. Horia MOCANU

Cuprins INDEX IMAGINI ................................................................................................................................ 5 INDEX ABREVIERI............................................................................................................................ 6 EXAMINAREA CLINIC N O.R.L. ................................................................................................ 7 RINOLOGIA (Examinarea nasului , foselor nazale i a sinusurilor paranazale) ....................... 9 I. Examenul subiectiv......................................................................................................................... 9 II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 9 1. Inspecia .............................................................................................................................. 10 2. Palparea ................................................................................................................................ 10 3. Examenul endocavitar ......................................................................................................... 11 a) Narinoscopia...................................................................................................................... 11 b) Rinoscopia anterioar..................................................................................................... 11 c) Rinoscopia posterioar .................................................................................................... 13 d) Examenul endocavitar al sinusurilor ............................................................................ 13 III. Examenul funcional .................................................................................................................. 13 1. Funcia respiratorie .............................................................................................................. 13 2. Funcia olfactiv..................................................................................................................... 14 IV. Examinrile de laborator speciale ............................................................................................ 14 FARINGOLOGIA (Examinarea faringelui) ................................................................................... 16 I. Examenul subiectiv....................................................................................................................... 16 II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 16 1. Inspecia ................................................................................................................................. 16 2. Palparea ..................................................................................................................................16 3. Examenul endocavitar .......................................................................................................... 16 a) Examenul cavitii bucale ................................................................................................ 17 b) Bucofaringoscopia ............................................................................................................ 17 c) Rinoscopia posterioar ..................................................................................................... 19 d) Examinarea hipofaringelui .............................................................................................. 21 III. Examenul funcional ................................................................................................................... 21 1. Funcia de deglutiie .............................................................................................................. 21 2. Funcia fonatorie ................................................................................................................... 21 3. Funcia respiratorie ............................................................................................................... 21 4. Funcia senzorial .................................................................................................................. 21 5. Funcia de aprare ................................................................................................................ 22 IV. Examinrile de laborator speciale ............................................................................................. 22 LARINGOLOGIA (Examinarea laringelui) ..................................................................................... 23 I. Examenul subiectiv..................................................................................................................... 23 II. Examenul obiectiv ..................................................................................................................... 23 1. Inspecia ............................................................................................................................... 23

4 2. Palparea ................................................................................................................................ 23 3. Examenul endocavitar ........................................................................................................ 24


a) Laringoscopia indirect ................................................................................................. 24 b) Laringoscopia direct..................................................................................................... 26 III. Examenul funcional ................................................................................................................. 27 1. Stroboscopia ......................................................................................................................... 27 2. Electromiografia .................................................................................................................. 27 3. Electroglotografia, sonografia ............................................................................................ 27 4. Probele ventilatorii ............................................................................................................. 28 IV. Examinrile de laborator speciale ........................................................................................... 28 ESOFAGOLOGIA I TRAHEO-BRONHOLOGIA O.R.L. ........................................................ 29 Semiologia esofagului - Repere anatomice ...................................................................................... 29 I. Examenul subiectiv..................................................................................................................... 29 II. Examenul obiectiv i de laborator ........................................................................................... 30 1. Examenul direct (Inspecia) ................................................................................................ 30 2. Examenul radiologic............................................................................................................. 30 3. Manometria esofagian ....................................................................................................... 30 4. Citologia exfoliativ ............................................................................................................. 30 5. Explorarea izotopic ............................................................................................................ 30 6. Esofagoscopia ....................................................................................................................... 30 Semiologia traheo-bronic ............................................................................................................... 31 Explorarea traheo-bronic .............................................................................................................. 31 OTOLOGIA ........................................................................................................................................ 32 A) EXAMINAREA ANALIZATORULUI AUDITIV .................................................................... 32 I. Examenul subiectiv....................................................................................................................... 32 II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 33 1. Inspecia ................................................................................................................................. 33 2. Palparea ................................................................................................................................. 33 3. Examenul endocavitar (Otoscopia)..................................................................................... 33 4. Cercetarea mobilitii timpanice ......................................................................................... 36 5. Auscultaia urechii ................................................................................................................ 36 6. Salpingoscopia ....................................................................................................................... 36 III. Examenul funcional ................................................................................................................... 36 1. Acumetria fonic.................................................................................................................... 38 2. Acumetria instrumental ..................................................................................................... 38 a) Cmpul auditiv ................................................................................................................ 39 b) Proba Weber .................................................................................................................... 39 c) Proba Rinn .................................................................................................................... 39 3. Audiometria tonal ............................................................................................................... 40 4. Audiometria vocal............................................................................................................... 41 5. Audiograma cu potenial evocat ......................................................................................... 42 6. Impedansmetria ................................................................................................................... 42 7. Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio ............................................................ 43 a) Manevra Toynbee Valsalva ........................................................................................ 43 b) Manevra Politzer ............................................................................................................ 43 c) Cateterismul trompei pe sonda Itard............................................................................. 43 d) Sonomanometria trompei .............................................................................................. 43 B) EXAMINAREA ANALIZATORULUI VESTIBULAR........................................................... 43

5
Noiuni de anatomie i fiziologie ...................................................................................................... 43 I. Examenul subiectiv..................................................................................................................... 45 II. Examenul obiectiv ..................................................................................................................... 46 1. Cercetarea nistagmusului spontan..................................................................................... 46 2. Cercetarea deviaiilor segmentare .................................................................................... 46 a) Proba braelor ntinse .................................................................................................. 46 b) Proba indicaiei ............................................................................................................ 46 3. Probele de echilibru ............................................................................................................ 46 a) Proba Romberg ............ ................................................................................................ 46 b) Proba mersului n stea (Weil Babinski) ................................................................... 46 III. Examenul funcional (Probele provocate) ............................................................................... 47 1. Proba rotatorie..................................................................................................................... 47 2. Proba caloric ...................................................................................................................... 47 3. Proba pneumatic ............................................................................................................... 48 4. Electronistagmografia (ENG) ............................................................................................ 48 IV. Examinrile de laborator speciale .......................................................................................... 49

Index imagini: Fig. 1 Oglinda frontal Fig. 2 Lampa Clar Fig. 3 Fotoforul Fig. 4 Examinarea nervului facial (VII) Fig. 5 Sinusurile anterioare ale feei Fig. 6 Tehnica narinoscopiei Fig. 7 Cornetele nazale (seciune sagital) Fig. 8 Rinoscopie anterioar Fig. 9 Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidena orizontal i oblic) Fig. 10 Explorarea funciei olfactive Fig. 11 Sinuzit maxilar (imagine RMN) Fig. 12 Tehnica bucofaringoscopiei Fig. 13 Tehnica rinoscopiei posterioare Fig. 14 Rinoscopia posterioar Fig. 15 Speculul Yankauer Fig. 16 Tehnica laringoscopiei indirecte Fig. 17 Variante de laringoscoape (rigid i flexibil) Fig. 18 Laringoscopie direct Fig. 19 Imagine de laringoscopie direct Fig. 20 Laringoscopia direct cu suspensie Fig. 21 Pavilionul auricular (elemente constitutive) Fig. 22 Puncte palpatorii mastoidiene Fig. 23 Tehnica otoscopiei Fig. 24 Otoscopia cu ajutorul otoscopului Fig. 25 Microscop operator utilizat n O.R.L. Fig. 26 Set complet de diapazoane Fig. 27 Proba Weber Fig. 28 Proba Rinn Fig. 29 Audiogram tonal (hipoacuzie de tip transmisie bilateral) Fig. 30 Audiogram tonal (hipoacuzie de tip mixt bilateral) Fig. 31 - Audiogram tonal (hipoacuzie de tip neurosenzorial U.D.) Fig. 32 Audiogram vocal Fig. 33 Urechea intern (elemente constitutive) Fig. 34 Efectuarea probei Romberg

7
Fig. 35 Proba Romberg pozitiv Fig. 36 Reprezentare schematic a probei Weil-Babinski Fig. 37 Radiografie mastoidian n inciden temporo-timpanic Schller Fig. 38 Radiografie mastoidian n inciden occipito-zigomatic Stenvers

Index abrevieri: ATM - Articulaia temporo-mandibular CA - Conducere aerian CAE - Conduct auditiv extern CAI - Conduct auditiv intern CO - Conducere osoas CT - Tomografie computerizat dB - Decibel EEG - Electroencefalograma ENG - Electronistagmografia Hz - Hertz LCR - Lichid cefalorahidian RMN - Rezonan magnetic nuclear SIDA - Sindromul de imunodeficien dobndit SNC - Sistemul nervos central

EXAMINAREA CLINIC N ORL n specialitatea ORL ex medical se desfoar, n general, dup un plan ce poate fi sistematizat astfel: Anamneza sau interogatoriul Examenul de specialitate Examenul clinic general Examinrile de laborator Examenul de specialitate ORL este constituit pentru toate organele specialitii din: 1. Examenul subiectiv: este acea parte a anamnezei ce se refer la organul examinat i cuprinde n special sindroamele specifice organului, modul lor de instalare, evoluie, tratamente anterioare. 2. Examenul obiectiv (fizic) este constituit din 3 etape: Inspecia: const n examinarea cu ochiul liber, n lumin natural, a zonelor superficiale corespunztoare organului examinat. Se pot observa modificri de: form, mrime, volum, raporturi, numr, suprafa, culoare, mobilitate spontan, elemente patologice diverse (corpi strini), modificri care trebuie apreciate i msurate cu centimetrul. Palparea: completeaz inspecia cu date despre: consisten, mobilitate, form, sensibilitate, temperatur, modificri de repere palpatorice, elemente palpatorice anormale (crepitaii, mobilitate anormal). Examenul endocavitar: examen specific specialitii O.R.L. datorit faptului c toate organele sunt caviti; necesit cunoaterea tehnicii, folosirea corect a luminii i o manualitate ce se obine prin exerciiu. Necesit de asemenea o surs de lumin, specul sau oglinzi speciale, uneori instrumente specializate. Sursele de lumin folosite sunt diverse. Considerm c oglinda frontal este cel mai uor de folosit. Are o serie de avantaje: axul luminos i cel al privirii examinatorului se suprapun, medicul are libertate de micare. Fotoforul, lampa Clar sau alte mijloace de examinare au fiecare dezavantaje. Unele instrumente au posibilitatea de iluminare direct a cavitii examinate, procedeu utilizat mai ales pentru manevrele endoscopice. Microscopul operator este un mijloc excelent de examinare, mrete imaginea ntre 5x 50x, se folosete n completarea celorlalte metode. Oglinda frontal reflect lumina unui bec electric de 100 - 150W situat, dup coala romneasc, n dreptul urechii stngi a pacientului. Spotul luminos care are dimensiuni n funcie de distana ntre medic i bolnav, este orientat nspre regiunea de examinat. Medicul privete cu ochiul drept prin orificiul oglinzii frontale. nceptorii au greuti cu aezarea i reglarea corect a oglinzii. Ei trebuie s-i aeze, mai nti, oglinda n dreptul ochiului i apoi s deplaseze oglinda propriu-zis din articulaia ei distal.

Fig. 1 - Oglinda frontal Fig. 2 - Lampa Clar Fig. 3 - Fotoforul La examenul O.R.L. medicul i bolnavul sunt aezai fa n fa, scaunul bolnavului avnd sptar rabatabil. Copilul mic este imobilizat n braele unui ajutor care ncrucieaz picioarele peste picioarele copilului, i nconjoar toracele i minile cu mna stng iar cu dreapta pe fruntea copilului, apas capul acestuia pe stern. Uneori este util nvelirea copilului ntr-un cearaf, iar capul copilului poate fi imobilizat mai bine de ctre un al doilea ajutor, cu o mn pe frunte i cealalt la ceaf sau de o parte i de alta a capului. 3. Examenul funcional: investigheaz funciile organelor din sfera O.R.L. Uneori se poate face cu uurin, alteori este necesar o aparatur i o instruire de supraspecialitate. 4. Examinrile de laborator speciale pentru organul examinat sunt reprezentate n general de examenul radiologic i bacteriologic. Examenul clinic general este indispensabil. Deseori cauza sau efectele afeciunii O.R.L. se descoper la examenul general. La fel, corelaiile ntre patologia O.R.L. i patologia altor specialiti sunt frecvente. Examinrile de laborator sunt necesare i n specialitatea O.R.L. : analizele curente, examinrile pentru bilanul aparatului circulator, renal, digestiv, respirator, metabolism. RINOLOGIA (EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE I A SINUSURILOR PARANAZALE) I. EXAMENUL SUBIECTIV anamneza sau interogatoriul va pune n eviden sindroamele rinologice. a) Sindromul obstructiv manifestat prin jen n respiraia nazal, respitaie bucal, anosmie i voce nazonat. b) Sindromul senzitiv cu dureri la nivelul piramidei, a proieciei superficiale a sinusurilor anterioare ale feei sau la baza craniului, n cazul sinusurilor posterioare. Durerile pot iradia n diferite alte regiuni: tmpl, ceaf, orbit, dini. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (cnd aerul mai rece determin senzaii neplcute n fose sau chiar durere), sau anestezie, cnd se creaz impresia subiectiv de obstrucie nazal, dei fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simit de subiect. c) Sindromul secretor bolnavul poate acuza rinoree seroas (alergie sau inflamaii virale), mucoas (inflamaii cronice), mucopurulent (cea mai frecvent), sanghinolent (tumori, inflamaii), crustoas (ozen) sau rinolicvoree (LCR scurs prin fistule congenitale sau traumatice). d) Sindromul senzorial const n tulburri ale simului olfactiv. Pot fi cantitative: hiposmia i anosmia (respiratorie n obstrucia nazal, nervoas n nevrite), hiperosmia (mai rar), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) i cacosmia (perceperea unui miros urt ce nu provine din exterior, subiectiv la cei cu sinuzite cronice i obiectiv la ozenoi).

10
e) Sindromul vascular: congestie n inflamaiile acute, cronice, staz; anemie dup aplicarea de vasoconstrictoare. Epistaxisul, care se manifest, ca o scurgere de snge pe orificiile narinare, uneori numai prin faringe, de unde sngele poate fi scuipat, nghiit sau aspirat. II. EXAMENUL OBIECTIV 1. Inspecia se adreseaz att piramidei nazale ct i feei n general. Se inspecteaz regiunea att n repaos ct i cernd bolnavului s execute anumite micri cu muchii mimicii, pentru a depista o paralizie facial (s se ncrunte, s ridice sprncenele, s strng pleoapele, s arate dinii, s fluiere, s-i umfle obrajii). Piramida nazal poate avea forme diferite n raport de sex, ras dar vom considera malformaii acele modificri care au un aspect inestetic: deviaii laterale, nasul n a, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afeciuni ntlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice.

Fig. 4 Examinarea nervului facial (VII) 2. Palparea: se palpeaz regiunea cu delicatee, pe rnd pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatic , durere n punct fix, crepitaii gazoase n emfizemul subcutanat sau crepitaii osoase n fracturi. Mobilitatea anormal a piramidei n jumtatea sa superioar este semn sigur de fractur. Proiecia superficial a sinusurilor feei poate deveni dureroas la palpare n caz de sinuzit acut. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecie, unde durerea provocat este maxim. Astfel, sinusul frontal se palpeaz la nivelul unghiului supero-intern al orbitei i secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior). Celulele etmoidale anterioare se palpeaz n unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul maxilar sunt dou puncte: fosa canin (depresiunea situat imediat napoia bosei canine, ce corespunde rdcinii caninului superior) i orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior). Tumorile sinusurilor pot provoca deformri ce se palpeaz ca senzaie de duritate.

11

Fig. 5 Sinusurile anterioare ale feei Este util cercetarea sensibilitii cutanate la nivelul feei, care se face cu ajutorul unei scame de vat ce se plimb pe tegument, cernd bolnavului (care are ochii nchii) s spun ori de cte ori simte vata i s fac comparaii ntre puncte simetrice dreapta-stnga. Hipoestezia sau anestezia tegumentar poate fi determinat de afeciuni neurologice sau O.R.L., tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse n endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos 3. Examenul endocavitar: a) Narinoscopia este metoda prin care se examineaz vestibulul nazal. Acesta este partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale i este cptuit cu tegument care prezint fire de pr (vibrise) i glande sebacee. Fig. 6 Tehnica narinoscopiei

Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor), mna medicului se sprijin cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridic vrful piramidei nazale. Se observ astfel vestibulul nazal care comunic larg cu fosele nazale. n mod patologic putem vedea: atrezie (congenital) sau stenoz (dobndit de obicei posttraumatic), corpi strini, secreii nazale, afeciuni dermatologice (foliculit, furunculi, eczeme, tumori), deviaia poriunii cartilaginoase a septului nazal. b) Rinoscopia anterioar examineaz cavitile foselor nazale. Fosa nazal este o cavitate aplatizat n plan sagital. Peretele intern, septul nazal, este rareori plan i median, prezint n partea antero-inferioar o zon bogat vascularizat, cu vase superficiale i fragile,

12
pata vascular Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal i neted. Peretele anterior este ngust, practic redus la un an ce rezult din unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele superior este i el ngust, anul olfactiv, corespunztor lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare glbuie i prezint receptorii olfactivi. Peretele posterior are o poriune superioar ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal i o poriune inferioar ce comunic larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos i prezint 3 formaiuni osteo-mucoase denumite cornete, inserate cu marginea extern de-a lungul fosei. Marginea lor intern este liber n lumenul fosei. Faa superioar privete intern i este convex, cea inferioar este orientat extern i este concav. Extremitatea anterioar a cornetelor este mai voluminoas i se numete cap, cea posterioar este mai mic i se numete coad. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic. Sub fiecare cornet exist un an denumit meat. n meatul inferior se deschide canalul lacrimonazal. n meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei: sinusul frontal n partea cea mai anterioar a meatului, celulele etmoidale anterioare i sinusul maxilar. n meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feei, celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal. Mucoasa care cptuete fosele nazale este roie, umed, avnd structur de mucoas respiratorie, cilindric-ciliat cu multe glande mucoase.

Fig. 7 Cornetele nazale (seciune sagital) Fig. 8 Rinoscopie anterioar Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mna stng a medicului este aezat pe capul bolnavului pentru a-l fixa, n mna dreapt medicul ine speculul nazal ale crui valve le introduce n vestibul dup care deschide valvele prin apropierea uoar a mnerelor. Dup direcia luminii i a privirii deosebim 2 incidene: Incidena orizontal, cnd speculul trebuie s ridice puin vrful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferioar a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea n meatul inferior, planeul fosei i poriunea inferioar a septului. Incidena oblic, care se obine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, parial meatul mijlociu i poriunea corespunztoare a septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se gsete etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi vzut la rinoscopie anterioar, ntruct marginea liber a cornetului mijlociu se apropie de sept, lsnd un spaiu ngust (fanta olfactiv), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.

13

Fig. 9 Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidena orizontal i oblic) n mod patologic, fosa nazal poate prezenta un calibru prea strmt (deviaii de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor n rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia mucoasei (inflamaii), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi strini, secreii seroase, mucoase, mucopurulente, snge proaspt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori. Uneori rinoscopia anterioar este dificil din cauza secreiilor: vom cere bolnavului s-i sufle nasul sau vom aspira secreiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este att de important nct nu putem vedea dect partea anterioar a fosei; se vor aplica mee de vat sau stilete cu vat mbibat n vasoconstrictoare ( Adrenalin 1/1000, Efedrin 1-2%, Cocain 5%) i dup cteva minute fosele devin vizibile. c) Rinoscopia posterioar: examineaz fosele nazale privindu-le dinspre faringe. Tehnica se descrie odat cu metodele de examinare ale faringelui. d) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce n sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, n meatul inferior, ntocmai ca la puncia sinusului maxilar. Sinusoscopul are o surs de lumin puternic (bec cu halogen) transmis prin fibr de sticl pn n sinus. Alturi de calea luminii exist o cale optic, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toi pereii sinusului i putem recolta fragmente de mucoas pentru biopsie. Chiar puncia sinusului maxilar, trepano-puncia sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezint metode de explorare sinusal. III. EXAMENUL FUNCIONAL: 1. Funcia respiratorie este explorat n practic prin rinohigrometrie. Se aeaz sub narinele bolnavului un apstor de limb, bolnavul expir deasupra acestuia. Se observ diametrele petelor de condens de pe suprafaa acestuia precum i diferenele eventuale ntre cele dou pete. Oglinda lui Glatzel a fost conceput pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativ. Pentru date precise se pot folosi metode de excepie ca: rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia. 2. Funcia olfactiv se exploreaz n mod uzual ntrebnd bolnavul dac percepe mirosul de parfum, spun, flori, alimente alterate, afumate, benzin i nu acizi, alcool care impresioneaz i terminaiile senzitive. Pentru expertiz sau cercetare exist aparate denumite olfactometre care pot aprecia acuitatea olfactiv n mod cantitativ. Hipo i anosmiile apar cel mai frecvent n afeciuni ce determin obstrucia nazal dar i n nevrite olfactive (dup grip sau alte neuroviroze) ce au un prognostic funcional rezervat.

14

Fig. 10 Explorarea funciei olfactive IV. EXAMINRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. Examenul radiologic Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze moi unde se caut existena fracturilor. Fosele nazale nu se apreciaz radiologic datorit complexitii lor anatomice. Pentru sinusurile anterioare ale feei, incidena cea mai utilizat este menton-nas-plac, bolnavul fiind aezat cu faa n jos, cu gura deschis, peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile trebuie s aib n mod normal o transparen asemntoare orbitei. Se pot vedea voalri (n sinuzite), distrugeri osoase (n tumori), linii de fractur, corpi strini radioopaci. Pentru sinusul frontal exist o inciden special fruntenas-plac. Pentru sinusurile posterioare se practic incidena axial a craniului Hirtz pe care apare baza craniului n ntregime, inclusiv etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale. Tomografiile efectuate n incidenele precedente aduc adesea preioase detalii de structur osoas, mai ales n efectuarea bilanului lezional n caz de tumor rinosinusal. Radiografiile de profil, radiografiile cu substan de contrast introdus n sinusuri (Lipiodol), sunt indicate n cazuri speciale. n ultimii ani a fost introdus tomodensitometria computerizat i RMN.

Fig. 11 - Sinuzit maxilar (imagine RMN) 2. Examenul bacteriologic:

15
Se preleveaz secreie nazal sau lichid de spltur sinusal, se trimite la laborator pentru examen bacteriologic i antibiograma. n caz de sinuzit maxilar cronic, este bine a se cere i nsmnarea pentru anaerobi. Secreia nazal se poate colecta dup o provocare cu Iodur de potasiu pentru cutarea bacilului Hansen, n caz de suspiciune de lepr nazal. 3. Examenul citologic: Se poate cerceta prezena eozinofilelor n secreia nazal, ca un test pentru alergia nazal. Se pot cuta celule neoplazice n suspiciunea de cancer. 4. Biopsia: Se poate executa din formaiuni tumorale nazale, din mucoasa nazal, dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de puncie, puncie-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat n soluie de Formol 10%. FARINGOLOGIA (EXAMENUL FARINGELUI) I. EXAMENUL SUBIECTIV va cuta existena urmtoarelor sindroame: 1. Sindromul senzitiv - odinofagia durerea faringian, care se accentueaz cu deglutiia i iradiaz n ureche. - parestezii faringiene senzaii diverse care se accentueaz la deglutiia n gol. - hiperestezia sau hipoestezia. 2. Sindromul digestiv - disfagia - refluarea alimentelor pe nas, ptrunderea lor n laringe, refluarea n cavitatea bucal sau stagnarea lor n faringe. 3. Sindromul fonator - rinolalia nchis, n obstrucia cavumului. - rinolalia deschis n insuficiena vlului palatin. 4. Sindromul respirator - dispneea sau insuficiena respiratorie obstructiv. 5. Sindromul senzorial (disgueuziile). II. EXAMENUL OBIECTIV 1. Inspecia se adreseaz regiunii bucale, jugale, mandibulare, submandibulare, parotidiene. Se nregistreaz modificrile patologice, de poziie, numr, dimensiuni, dup criteriile expuse la capitolul de noiuni generale. 2. Palparea se execut la nivelul acelorai regiuni, completnd informaiile de la inspecie. De maxim importan este palparea ganglionilor afereni faringelui (subangolumandibulari, retromandibulari) i cavitii bucale (submandibulari). Adenopatia inflamatorie este n general dureroas, cea tumoral este ferm, nedureroas. 3. Examenul endocavitar ncepe cu examenul cavitii bucale. Bolnavul este invitat s-i deschid gura. Imposibilitatea de deschidere a gurii (de ndeprtare a maxilarelor) poate fi determinat de afeciuni ale articulaiei temporomandibulare, dar mai des de contractura musculaturii masticatorii, cunoscut sub numele de trismus. Acesta se produce ca o reacie de aprare n procesele inflamatorii sau tumorale care afecteaz loja pterigomaxilar, dar poate apare ca semn precoce n tetanos. a) Examenul cavitii bucale ncepe cu vestibulul bucal: mucoasa labial, jugal, gingiile, anurile gingivo-labiale i gingivo-jugale. Ne ajutm de lumina oglinzii frontale, iar buzele i obrajii pot fi deprtai cu apstorul de limb. Se cerceteaz orificiul canalului lui Stenon, aflat pe mucoasa jugal n dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia i edemul orificiului denot o parotidit. La acest nivel se observ semnul lui Kplik, ca puncte albe pe fond congestiv, determinat de enantemul rujeolei, cu o zi nainte de apariia exantemului. Puncte hemoragice apar n teleangiectazia Rendu-sler, n scorbut, n leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de dinii cu asperiti sau de lucrri dentare, leucoplazii, tumorete (tumora Kaposi din SIDA). Regiunea poate fi palpat att din exterior, ct i cu degetul introdus n vestibulul bucal. Este preferabil ca palparea cavitii sa se fac cu mnui de cauciuc,

16
att pentru protecia bolnavului ct i a medicului (hepatita viral, sifilisul, SIDA pot fi contactate n acest mod). Cavitatea bucal propriu-zis este format din arcadele dentare, palatul dur, vlul, limba i regiunea sublingual sau planeul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dini vicios implantai (obstrucie nazal cronic, sifilis congestiv tardiv), carii profunde care s mbolnveasc sinusurile maxilare (premolarii II i molarii I superiori), lucrri dentare defectoase. Bolta palatin poate fi ogival (obstrucie nazal cronic), despicat (gura de lup), cu gome perforante, cu erupii hemoragice. Limba se examineaz att n poziia ei de repaos ct i proiectat nainte, n caz de paralizie de hipoglos limba va devia spre partea bolnav. Pe suprafaa ei se pot vedea: limba ncrcat prin lipsa de descuamare, apare n bolile digestive, scarlatin, bolile eruptive diverse. Depozitele albe sugereaz candidoza, la fel cele de culoare negricioas sau brun. Poate fi uscat n deshidratri de cauze diverse (diaree, febr, stenoz esofagian), n sindromul Sjngren, n uremie. Tumorile maligne se manifest cu ulceraii pe fond infiltrat. Malformaiile congenitale nu prea rare sunt: limba de aspect scrotal, limba geografic. Frenul prea scurt care nu permite mpingerea nainte a limbii necesit o simpl tietur de foarfec. Plgile limbii apar frecvent la epileptici. Regiunea sublingual se examineaz invitnd bolnavul s aplice vrful limbii pe bolta palatului. Se observ canalele Warthon, planeul. Putem constata o tumefacie cu aspect gelatinos (ranula), tumefacii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici). Cavitatea bucal se palpeaz cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus n cavitate i cu mna opus n exterior. b) Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al farigelui. Se mai numete orofaringe sau mezofaringe. Anatomic, este limitat superior de un plan orizontal care prelungete bolta palatin, inferior de un plan care trece prin baza limbii. Detaliile anatomo-clinice sunt: peretele lateral are n partea anterioar loja amigdalei palatine, de form triunghiular, constituit din dedublarea vlului, care formeaz stlpul anterior (sau pilierul anterior, muchiul palato-glos) i stlpul posterior (sau pilierul posterior, muchiul palato-faringian), latura inferioar a triunghiului fiind limba. n interiorul lojii amigdaliene se gsete amigdala palatin, de form ovoid, cu 1/3 din volum proeminent n lumenul faringian i 2/3 situat intravelic. Partea vizibil prezint 18-20 mici depresiuni unde se deschid criptele amigdaliene i unde adesea se observ o substan alb-glbuie, fetid, denumit cazeum care este format din resturi de mncare, germeni microbieni i exudatul glandei. Partea intravelic a amigdalei este nvelit ntr-o capsul fibroas iar ntre capsul i loja muscular exist un esut celular lax. napoia lojii amigdaliene se gsete un an vertical care continu peretele lateral al rinofaringelui. Peretele posterior, n raport cu coloana, este presrat cu mici proeminene care reprezint foliculii limfatici aparinnd inelului limfatic Waldayer. Istmul buco-faringian separ cavitatea bucal de faringe i este delimitat de luet, marginea liber a vlului, stlpul anterior i limb. Tehnica: se invit bolnavul s deschid gura, se proiecteaz lumina la nivelul peretelui posterior al cavitii bucale, se apas 2/3 anterioare ale limbii cu apstorul de limb, se solicit bolnavului s pronune vocala A. Greeli de tehnic: limba se proiecteaz n afar i apstorul o apas pe dinii inferiori sau se apas pe 1/3 posterioar i se provoac reflex de vom.

17

Fig. 12 Tehnica bucofaringoscopiei Constatrile patologice cele mai fecvente: - Paralizii ale vlului (nv. X) cnd vlul deviaz spre partea sntoas. - Paralizii ale constrictorilor faringieni (nv. IX) cnd apare semnul perdelei - peretele posterior al farigelui este tras n sens orizontal spre partea sntoas ca o cortin. - Modificri ale mucoasei vlului: congestii, edeme (inflamaii sau alergie), ulceraii (tumori), vegetaii (tumori benigne, maligne, sarcom Kaposi n SIDA), false membrane (difterie, plgi), erupii diverse (sifilide, herpes, zona Zoster), peteii (sindroame hemoragice). - Modificri ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (pe fond congestiv), false membrane (difterie), ulceraii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau teriar). Amigdalele pot fi hipertrofiate cnd prin volumul lor strmteaz mult istmul buco-faringian, sau atrofice, cnd sunt mici i ascunse napoia stlpului anterior. O hipertrofie unilateral sugereaz o tumor de natur limfatic. Dac bolnavul a fost amigdalectomizat, cicatricea va ngloba de obicei ambii stlpi. Resturile amigdaliene se observ ca grmezi de esut amigdalian nconjurate de aspectul cicatriceal postoperator. Corpii strini sunt mai frecvent oase de pete nfipte n cripte. - Pe pereii faringelui se pot vedea noduli i ulceraii tuberculoase, sifilitice, mucoasa uscat din ozena faringian i din uremie. - Peretele posterior poate bomba n adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori. - Stlpul anterior sau posterior pot bomba n caz de colecii purulete subiacente (abces loj amigdalian, tumori, anevrisme). Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea i consistena esuturilor, eventualele tumefacii pulsatile. c) Rinoscopia posterioar este manevra prin care se examineaz rinofaringele i posterioar a foselor nazale. Rinofaringele se mai numete nazofaringe, epifarige sau cavum. Anatomic se ntinde de la baza craniului pn la un plan orizontal ce prelungete posterior palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea posterioar a septului. Peretele superior prezint un depozit de esut limfatic, amigdala faringian a lui Luschka, amigdal ce se continu pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cut a mucoasei reprezint marginea constrictorului superior. Pe pereii laterali se gsete un orificiu de form triunghiular, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar napoia buzei sale superioare, o depresiune numit foseta lui Rosenmller, loc de elecie pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiat. Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se invit bolnavul s respire concomitent pe gur i pe nas (sau s i lase gtul relaxat), se apas 2/3 anterioare ale limbii cu apstorul i se introduce oglinda de rinoscopie posterioar pe dedesubtul i napoia vlului palatin, cu suprafaa reflectant n sus. Oglinda de rinoscopie posterioar este mic, cu diametrul de 1-1,5 cm., aezat n unghi de 45 fa de mner. Ea trebuie nclzit imprealabil n ap cald sau la flacra lmpii de

18
spirt, innd-o cu suprafaa reflectant n flacr i controlnd temperatura prin aplicarea monturii n tabachera anatomic a examinatorului. Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentar, motiv pentru care mnerul trebuie micat uor n sens vertical i rotat pentru a examina pe rnd toat regiunea.

Fig.13a - Tehnica rinoscopiei posterioare

Fig.13b. - Tehnica rinoscopiei posterioare

Fig. 13c Tehnica rinoscopiei posterioare

Fig. 14 Rinoscopia posterioar

In mod normal, se vd cele dou orificii coanale, cozile celor trei cornete i extremitatea posterioar a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringian ce prezint aspect de esut limfatic brzdat de cute antero-posterioare. Pe pereii laterali se vd orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio, de form triunghiular, cu buza posterioar proeminent (torus tubaris), iar ntre ea i peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui Rosenmller. Din tehnica expus rezult c rinoscopia posterioar este un examen dificil, care, pe lng o tehnic adecvat, necesit i colaborarea bolnavului. Reflexele de vom care apar la atingerea accidental a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafa cu Xilin sau Cocain. Reflexele se pot produce i pe fond psihic, acestea necesitnd adesea o preanestezie cu un opiaceu (Mialgin) i Atropin. Pentru un examen amnunit care s permit i recoltarea unui fragment de esut, vlul palatin se poate ridica cu un instrument special sau cu dou sonde Nelaton introduse pe fosele nazale i extrase pe gur, traciunea pe aceste sonde trage vlul nainte i l ridic. Tot pentru uurarea examinrii se poate folosi un specul cilindric special, cu mner puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub vl i expune direct peretele posterior i parial pe cei laterali. n ultimul timp, investigaia se face cu un instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub metalic ce conine 2 ci, una optic i alta din fibr de sticl ce duce lumina de la o surs extern n rinofaringe.

19
n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian: medicul introduce degetul arttor n rinofaringele copilului, pe dinapoia vlului. Uneori se poate produce spasm laringian. Patologic se pot vedea: Obstrucia coanei (imperforaie coanal) Secreii purulente n meate Hipertrofia cozilor de cornete Hipertrofia amigdalei faringiene Atrofia mucoasei cu cruste (ozena) Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis) d) Examinarea hipofaringelui: se face n cadrul examenului laringelui (laringoscopia indirect).

Fig. 15 - Speculul Yankauer III. EXAMENUL FUNCIONAL: 1. Funcia de deglutiie: se investigheaz prin anamnez, prin asistarea la deglutiia solidelor i lichidelor, eventual sub ecran radiologic cu substan de contrast (cel mai bine se vede cu amplificator de strlucire). Bolul alimentar poate reflua pe nas (insuficien de vl palatin n malformaii sau paralizii), poate ptrunde n cile aeriene, poate stagna n faringe (paralizie bulbar, miastenie), sau poate regurgita n cavitatea bucal (stenoze, corpi strini). 2. Funcia fonatorie: rinolalia nchis sau deschis au sonoriti elocvente, n prima consoanele m i n devin b i p (pronun bab n loc de mam), iar n cea deschis, vocalele devin diftongi. Dac avem dubii se aeaz un smoc de vat naintea narinelor i se observ micrile acesteia n timpul vorbirii. 3. Funcia respiratorie obstrucia rinofaringian determin respiraie bucal i rinolalie nchis. Obstrucia bucofaringelui sau a hipofaringelui determin insufucien respiratorie obstructiv superioar. 4. Funcia senzorial: gusturile srat, dulce i acru se recepioneaz pe 2/3 anterioare ale limbii, n cavitatea bucal, calea nervoas fiind nervul lingual coarda timpanului, intermediarul Wrisberg. La baza limbii se recepioneaz gustul amar de ctre papilele caliciforme, informaie transmis prin nervul glosofaringian. Disgueziile sunt mai exprimate la cei ce poart proteze dentare dar apar i n paralizia facial,

20
tabes, discrinii, nevroze. Gustometria chimic folosete tampoane mbibate n soluii sapide, aplicate pe din limb, dup care bolnavul trebuie s-i clteasc gura. Electrogustometria folosete curent galvanic, polii se aeaz pe zona dorit a limbii i se noteaz intensitatea curentului necesar pentru a provoca gustul metalic caracteristic. 5. Funcia de aprare reflexul de vom apare prin atingerea mucoasei faringiene. Aprarea imunitar, funcia inelului limfatic Waldayer, se testeaz cu ajutorul laboratorului. IV. EXAMINRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. Examenul bacteriologic: al secreiei faringiene trebuie interpretat numai n context clinic sau epidemiologic, ntruct din flora obinuit a faringelui fac uneori parte germeni patogeni: Staphilococc, Streptococc viridans, Pneumococci, bacili Coli, Piocianic, Candida albicans. Simpla prezen a acestora nu nseamn boal, cum nici prezena Streptococcului hemolitic nu are totdeauna semnificaie patologic. Numai prezena unora dintre germeni este semnificativ: bacil difteric, bacil Koch, bacil Hansen. Foarte muli bolnavi cu parestezii faringiene pe fond nevrotic sunt supui n mod incorect i inutil la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice din cauza interpretrii eronate a unei analize de laborator. 2. Examenul radiologic: sub ecran sau pe filme, cu sau fr substan de contrast, aduce unele precizri utile: boli de coloan, de apofiz bazilar. Arteriografia poate arta pediculii unui angiofibrom sau angiom i poate permite embolizarea selectiv a acestora. Tomodensitometria computerizat poate aprecia corect extinderea tumoral. Scintigrafia poate fi util n unele cazuri. Limfografia poate decela invazia ganglionar a unui cancer faringian. 3. Biopsia: din faringe este un examen facil i adesea indispensabil. LARINGOLOGIA (EXAMENUL LARINGELUI) I. EXAMENUL SUBIECTIV - bolnavul poate prezenta: 1. Dispnee, senzaie subiectiv de lips de aer. n afeciunile obstructive ale laringelui, anatomice sau funcionale, dispneea poate fi obiectivat prin semne clinice, sindromul purtnd numele de insuficien respiratorie obstructiv superioar laringian, nume lung, ce n limbaj curent este nlocuit cu termenul sindrom de dispnee laringian. 2. Disfonia, este o alterare a sunetului de fond laringian, produs de modificri anatomice (malformaii, traumatisme, corpi strini, inflamaii, tumori) sau tulburri funcionale ale musculaturii laringiene. Sunetul laringian poate fi influenat de modificri toraco-pulmonare, endocrine, neuro-psihice. 3. Tusea, poate avea i etiologie laringian, cnd este de obicei uscat i nsoit de alte semne (disfonie, dispnee). 4. Durerea laringian este exacerbat de deglutiie, de fonaie i poate iradia spre ureche. II. EXAMENUL OBIECTIV 1. Inspecia laringele se gsete la mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitat de unghiul dintre regiunea submandibular i cervical, stern i cei doi muchi sterno-cleido-mastoidieni. Capul bolnavului trebuie s fie n rectitudine sau uoar extensie. La brbaii slabi, proeminena cartilajului tiroid este vizibil i denumit mrul lui Adam. n stri patologice, laringele poate fi deplasat lateral (tumor, colecie purulent masiv), poate fi excesiv de proeminent (tumori, pericondrit). Putem ntlni fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (brahiale), proeminene n regiunea hioid (chiste) sau n regiunea glandei tiroide (tumori, gu, noduli tiroidieni). Adenopatia se manifest prin tumefacii laterale, la fel flegmoanele latero-cervicale, chistele congenitale, anevrismele carotidiene. Tot inspecia pune n eviden dou dintre semnele majore ale sindromului de insuficien respiratorie obstructiv laringian i anume coborrea laringelui n inspir i tirajul suprasternal i supraclavicular (apariia unei depresiuni n aceste regiuni n inspir). 2. Palparea completeaz informaiile culese la inspecie. Ea se face metodic:

21
Palparea reperelor axului visceral: n mod normal unghiul cartilajului tiroid se simte bine, ca o proeminen dur, vertical, median. Aripile cartilajului tiroid se palpeaz ntre police i medius. Deasupra se palpeaz o depresiune (membrana tirohioidian), iar la marginea ei superioar se poate palpa osul hioid, ca o potcoav ntre regiunea submandibular i cervical anterioar. Sub unghiul cartilajului tiroid se poate palpa o mic depresiune membrana cricotiroidian, locul unde se practic traheotomia de extrem urgen. Mai jos, o proeminen dur arat prezena cartilajului cricoid. Sub acesta, traheea cervical se palpeaz cu capul n extensie, uneori prea profund i acoperit de prea multe esuturi pentru a putea fi palpat. Lobii glandei tiroide se caut de o parte i de alta a traheei. Mobilizarea lateral a laringelui determin o senzaie denumit cracment laringian prin frecarea acestuia de coloana vertebral. Mobilitatea activ a laringelui i glandei tiroide care n timpul deglutiiei sufer o ascensiune prin contracia musculaturii subhioidiene. Palparea ariilor ganglionare cervicale se face aezndu-ne napoia bolnavului; acesta ine capul uor flectat, se imobilizeaz laringele cu o mn iar cealalt palpeaz diferitele regiuni prin mici micri de rotaie. Se apreciaz prezena adenopatiei, sensibilitatea, numrul, consistena, forma, volumul (n centimetri), mobilitatea n sens vertical i orizontal. n situaii patologice, laringele poate fi dureros (pericondrit), putem constata deformarea sa (traumatisme, tumori), dispariia cracmentului laringian (tumori laringiene sau ale farigelui), imobilizarea laringelui (tumori, cicatrici). Se poate constata emfizem subcutanat (plgi nepate laringo-traheale, fracturi laringiene, perforaii esofagiene), hematoame (hemofilici). Adenopatia poate fi inflamatorie acut sau cronic (TBC ganglionar), afeciuni de sistem (limfogranulomatoz, tumori limfoganglionare) dar adesea este vorba de adenopatie neoplazic n cancerele faringelui, laringelui sau tiroidei. 3. Examenul endocavitar a) Laringoscopia indirect: este examenul de rutin. Ea se practic cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm. situat la 45 fa de mner, oglind ce trebuie nclzit nainte de examinare ca i la rinoscopia posterioar. Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum i i proiecteaz limba afar. Medicul prinde limba cu ajutorul unei buci de tifon ntre policele minii stngi (pe faa dorsal a limbii) i index sau medius (pe faa ventral) i o tracioneaz uor n afar. Traciunea puternic rnete limba de incisivii inferiori. n mna dreapt ine oglinda de laringoscopie pe care o introduce n cavitatea bucal. n acest moment solicit bolnavului s pronune lung vocala E i aplic oglinda la baza luetei cu suprafaa reflectant n jos. Dup terminarea aerului expirator bolnavul trebuie s inspire adnc. Ceea ce se vede n partea superioar a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede n partea inferioar este posterior. Imaginea normal a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se gsete n afara coroanei laringiene) i laringele (nuntrul coroanei laringiene). n partea anterioar se observ baza limbii cu V-ul lingual i depozite de esut limfatic ce poart numele de amigdala lingual. Mai posterior apare epiglota, de forma literei . ntre epiglot i baza limbii se gsete o depresiune desprit n dou printr-o plic mucoas (plica gloso-epiglotic) formnd fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. n partea posterioar a imaginii se gsesc dou proeminene mai albicioase, cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, dou plici, plicile ariteno-epiglotice. ntre cei doi aritenoizi se ntinde plica interaritenoid. De pe pereii laringelui pn la marginea epiglotei se ntind dou plici, plicile faringoepiglotice. Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidian formeaz mpreun coroana laringian care este orificiul superior al laringelui. n interiorul coroanei laringiene se observ dou plici sidefii, unite n partea anterioar i care se ndreapt posterior, pentru a se insera pe aritenoizi - corzile vocale. Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea n oglind) se observ dou proeminene roz, paralele cu corzile vocale benzile ventriculare. ntre corzi i benzile ventriculare se gsete o depresiune denumit ventriculul lui Morgagni care nu se poate vedea n oglind. ntre peretele posterior i cei laterali ai faringelui i laringe exist spaiul faringelui, spaiu virtual care se deschide la trecerea bolului alimentar. Acest spaiu nconjoar posterior i lateral laringele, de form semilunar, iar n partea anterioar peretele

22
faringelui cu cel al laringelui formeaz dou unghiuri denumite sinusuri piriforme sau anuri faringolaringiene. Imaginea laringelui n fonaie va arta corzile vocale apropiate, n adducie. Spaiul glotic cuprins ntre corzile vocale va avea forma unei fante, este glota fonatorie. n inspir forat corzile vocale se deprteaz n partea lor posterioar (prin deprtarea i rotirea cartilajelor aritenoide) realiznd glota n abducie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. n respiraia obinuit, triunghiul glotic seamn cu unul isoscel iar corzile sunt n poziie intermediar. Mucoasa hipofaringelui i a laringelui este de culoare roz, umed, cu desen vascular vizibil, numai corzile vocale contrasteaz prin culoarea alb-sidefie.

Fig. 16 Tehnica laringoscopiei indirecte n mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, TBC), plgi, hematoame, corpi strini, false membrane (difterie, micoze), edeme (inflamaii, edeme alergice), stenoze (congenital, posttraumatic), chiste, ulceraii, tumori, paralizii ale unei corzi vocale sau ambele. Din cele expuse reiese c laringoscopia indirect presupune colaborarea bolnavului. Aceasta este uneori greu de obinut, datorit unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia vlului i a faringelui prin pulverizare de Xilin 4% sau Cocain 5%, gargar cu Xilin sau bomboane anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote poziionat prea posterior imaginea laringelui este ascuns privirii. La copii colaborarea este adesea imposibil i au fost imaginate metode speciale de laringoscopie prin apsarea limbii cu o spatul special dar care provoac uneori spasme glotice redutabile. b) Laringoscopia direct este o metod superioar precedentei, permite manevre instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni, a feei inferioare a corzii vocale, biopsii) dar necesit o preanestezie cu un opiaceu i Atropin i o bun anestezie de suprafa a hipofaringelui i laringelui. Ea se practic cu instrumente metalice, tuburi cu mner puternic i surs de lumin. Bolnavul este culcat n decubit dorsal, cu capul n extensie forat, tubul laringoscopului se introduce pn n faringe, apas baza limbii i ptrunde napoia glotei, n lumenul laringelui.

23

Fig. 17 Variante de laringoscoape (rigid i flexibil)

Fig. 18 Laringoscopie direct direct

Fig. 19 Imagine de laringoscopie

O perfecionare a metodei a constituit-o fixarea laringoscopului printr-un sistem de prghii (laringoscopia n suspensie) care permite medicului utilizarea ambelor mini. Sub anestezie general cu intubaie oro-traheal sau anestezie cu ventilaie n jet se pot efectua intervenii chirurgicale endolaringiene de precizie, folosind microscopul operator i instrumente adecvate de microchirurgie sau cu laser. Tehnica fibrei de sticl a permis utilizarea unui laringoscop flexibil, care se introduce prin fosele nazale i faringe, cu anestezie de suprafa, pn la laringe, la bolnavul eznd.

Fig. 20 Laringoscopie direct n suspensie III. EXAMENUL FUNCIONAL: se execut concomitent cu cel fizic deoarece anumite tulburri funcionale pot fi constatate la examenul obiectiv (paralizia unei corzi vocale). 1. Stroboscopia: este o metod de evideniere a micrii corzilor vocale. Ea se lucreaz pe principiul stroboscopic din fizic. Lumina becului stroboscopului se aprinde cu o frecven egal cu cea a vibraiei corzilor vocale. Aceast vibraie este preluat de un microfon plasat extern pe laringe i transmis la

24
partea electronic a aparatului. n aceast situaie, fcnd o laringoscopie indirect, corzile vocale se vd imobilizate chiar n timpul fonaiei, ntruct lumina le surprinde n aceeai poziie. Dac ns cu ajutorul unui cursor se defazeaz puin cele dou frecvene (ale corzilor i ale becului), atunci la fiecare aprindere a luminii coarda va fi surprins n alt poziie i astfel micrile ei devin vizibile, mai lente sau mai rapide, n funcie de poziia cursorului. Stroboscopia are importan n depistarea defectelor mici de vibraie, n special la cntrei. 2. Electromiografia: nregistreaz potenialele de aciune neuromuscular i poate face deosebirea ntre o imobilitatea a corzii prin paralizie nervoas, prin artrit cricoaritenoid sau invazie neoplazic. 3. Electroglotografia, sonografia: metode de nregistrare electronic a sunetelor emise de laringe. Se folosesc n special n colile de deficieni auditivi unde copilul surd nva s pronune sunetele, cutnd s imite sunetele produse de profesor pe ecranul osciloscopului. 4. Probele ventilatorii: foarte utile n pneumologie, nu sunt specifice pentru laringe. Doar VEMS este influenat n obstruciile laringelui. IV. EXAMINRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. Examenul radiologic: completeaz datele culese de examenul clinic. Radiografiile se execut din profil iar CT din fa. Se pot vedea reduceri ale lumenului laringian, distrugeri ale cartilajelor (tumori, fracturi, supuraii), mpingerea organelor vecine. Se pot folosi substane de contrast (lichide sau pulberi aspirate). Tomodensitometria computerizat poate depista unele leziuni ce nu apar pe radiografii. 2. Biopsia: este un examen curent i obligatoriu ori de cte ori leziunea poate ridica suspiciunea unui cancer. Se practic ori prin laringoscopie indirect cu pense curbe ori prin laringoscopie direct. O biopsie negativ nu exclude cancerul i adesea trebuie repetat pn se trage o concluzie valabil. Ca variante se pot utiliza citologia din exudat laringian recoltat cu un fragment de burete, direct din laringe, sau puncia bioptic din masele tumorale accesibile din exterior, mai ales adenopatia laterocervical.

ESOFAGOLOGIA I TRAHEO-BRONHOLOGIA SEMIOLOGIA ESOFAGULUI Repere anatomice: esofagul este un organ tubular, situat ntre faringe i stomac. Lungimea lui este de 2528 cm. la adult i 18-20 cm. la copil, calibru de 19-22 mm. Pe traiect are trei stmtori fiziologice: Strmtoarea superioar, crico-faringian sau gura esofagului situat aproximativ la nivelul C6 i la 14-16 cm. de arcada dentar. Strmtoarea mijlocie sau bronhoaortic la 25-27 cm. de arcada dentar. Strmtoarea inferioar sau diafragmatic la 36 cm. de arcada dentar. Peretele esofagian este puin rezistent: Mucoas de tip digestiv, pavimentos stratificat. Musculatura cu fibre striate n jumtatea superioar i netede n cea inferioar. Adventicea. Raporturile esofagului sunt deosebit de importante: Segmentul cervical vine n raport cu traheea, lobii tiroidei, nervii recureni, pachetul vasculonervos al gtului. Segmentul toracic vine n raport cu aorta, traheea, bronhiile, nervii recureni i pneumogastrici, pleura mediastinal, cordul, canalul toracic, ansa venei azygos, ganglioni limfatici. Segmentul subdiafragmatic este parial acoperit de peritoneu.

25
Funcia esofagului este de transport activ al alimentelor, prin micri peristaltice. Bolul alimentar sufer mici ntrzieri n tranzit la nivelul strmtorilor. I. EXAMENUL SUBIECTIV 1. Disfagia este simptomul principal pentru care pacientul consult medicul. Poate diferi dup cum aparine unui sindrom esofagian organic sau funcional. n primul caz disfagia se instaleaz lent, progresiv, tenace, perturbnd la nceput tranzitul solidelor i la urm i al lichidelor (stenoza total). n cazul sindromului funcional, disfagia se instaleaz brusc, este intermitent, selectiv pentru unele alimente, uneori pentru lichide. 2. Regurgitaia const n rentoarcerea n cavitatea bucal a alimentelor nedigerate, fr prezen de suc gastric. Este cu att mai precoce cu ct obstacolul este mai sus. 3. Sialoreea sau hipersalivaia apare reflex n cazul localizrii unui corp strin n jumtatea superioar a esofagului. 4. Hematemeza poate apare n varice esofagiene, tumori, plgi, ulcer esofagian. 5. Fetiditatea halenei apare mai rar. 6. Accesele de sufocare apar mai rar. 7. Tulburri senzitive constau n senzaii de arsur, pirozis, nepturi, constricie cervical. Durerea localizat epigastric, retrosternal, cu iradiere cervical denot un spasm sau agresiunea esuturilor vecine, pentru c esofagul nu are sensibilitate. n caz de corp strin durerea interscapular este de ru augur, sugernd perforaia peretelui. 8. Semne generale scdere n greutate, astenie, sindrom infecios. II. EXAMENUL OBIECTIV 1. Examenul direct palparea poate explora n oarecare msur numai esofagul cervical. 2. Examenul radiologic Radioscopia sub ecran sau la monitorul amplificatorului de strlucire, se utilizeaz substan de contrast, mai frecvent Sulfat de Bariu, lichid pstos, uneori scame de vat mbibate n Bariu sau biscuit baritat. Cnd se bnuiete o perforaie bariul este contrandicat i se indic Lipiodol care se poate resorbi din esut. Radiografia cu sau fr substan de contrast, antero-posterior, oblic, lateral sau n poziie Trendelenburg. Radiocinematografia poate explora bine funcia esofagului. Tomodensitometria computerizat poate aduce precizri utile despre mediastin. 3. Manometria esofagian este indicat n tulburri funcionale. 4. Citologia exfoliativ se examineaz citologic lichidul extras prin spltura leziunii sau prin abraziunea cu diverse instrumente. 5. Explorarea izotopic se utilizeaz rar. 6. Esofagoscopia este o metod direct de explorare folosind tuburi metalice rigide, cu sistem de iluminare diferit dup model (proximal, distal, fibr de sticl cu lumin rece). Se poate face i cu instrumente flexibile fibroscop. Tuburile rigide ofer posibilitatea de extragere a corpilor strini, biopsii mai profunde i tratament dilatator n stenoze postcaustice. Fibroscopul se mnuiete mai uor, este mai uor de suportat de bolnav i expune mai bine leziunile parietale. Tehnica esofagoscopiei cu tub rigid se aseamn cu laringoscopia direct: bolnav aezat n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie, tubul ptrunde n farige i apoi apas baza limbii, intrnd pe dinapoia laringelui n lumenul esofagului. Direcia tubului este variabil n funcie de regiunea la care se gsete vrful acestuia, dar are o orientare uor spre stnga. Manevra prezint riscuri dat fiind peretele fragil i vecintatea mediastinului i a cavitii peritoneale. Din acest motiv se practic dup examen radiologic, cu preanestezie de suprafa dar i mai comod cu anestezie general i relaxare muscular, mai ales atunci cnd se face pentru extragerea unor corpi strini vulnerani (ace, proteze).

26
SEMIOLOGIA TRAHEO-BRONIC: Sindromul respirator - obstrucia traheei determin un sindrom dispneic cu caracter mixt, att inspirator ct i expirator, de obicei fr tulburri de fonaie. Sindromul secretor - se manifest prin modificri cantitative i calitative ale secreiei traheobronice (hiper sau hiposecreie). Sindromul excretor - se manifest prin tulburri de excreie datorit vscozitii secreiilor, tulburri n micarea ciliar i a forei curentului expirator. Traheobronhoscopia: a fost practicat iniial de specialitii O.R.L. apoi a fost nvat i de ctre pneumologi. ntruct pneumologia, ftiziologia i chirurgia toracic se ocup de afeciuni pleuropulmonare, rmne ca specialistul O.R.L. s practice traheobronhoscopia i s pun datele culese la dispoziia celorlali specialiti. Totui au rmas specialitii noastre unele aspecte de urgen maxim i de gravitate i anume: corpii strini din arborele traheo-bronic, patologia traheei cervicale, extirparea endoscopic a unor tumori, cauterizarea electric, cu laser sau crio-cauterizare unor leziuni. ntruct traheea i bronhiile au un schelet cartilaginos, manevra de bronhoscopie este mai puin riscant dect esofagoscopia. Tuburile rigide permit biopsii largi, estragerea corpilor strini, aspirarea eficace a secreiilor vscoase. Fibroscopul flexibil permite ns explorarea unor bronii de calibru mai mic. Celelalte explorri: radioscopia, radiografia, tomografia, bronhografia sunt efectuate de celelalte specialiti. OTOLOGIA A) EXAMENUL ANALIZATORULUI AUDITIV I. EXAMENUL SUBIECTIV - bolnavul acuz unul sau mai multe din urmtoarele sindroame otice. 1. Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuitii auditive. Cnd auzul este pierdut n totalitate vorbim de cofoz. Hipoacuzia poate fi de tip transmisie cnd leziunile se gsesc n urechea extern sau medie i bolnavul relateaz c i aude propria voce mai tare (autofonie), motiv pentru care vorbete mai ncet. Uneori l deranjeaz masticaia sau paii pe ciment cu nclminte cu talp dur, sau relateaz c aude mai bine n mediu zgomotos (ntruct lumea vorbete mai tare). Hipoacuzia de transmisie nu poate depi 60 dB, peste aceast intensitate bolnavul aude direct cu urechea intern. Hipoacuzia neurosenzorial denumit impropriu i de percepie sau de recepie este produs de leziuni n urechea intern, nervul cohlear sau sistemul nervos central. Bolnavii nu i aud bine propria voce, vorbesc mai tare, uneori au tulburri calitative ale fonaiei. Declar c nu aud bine soneria telefonului, clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precdere frecvenele nalte). Alteori neleg greu cuvintele dei aud relativ bine muzica (presbiacuzia). Copiii surzi i nsuesc greu limbajul sau rmn surdo-mui. Hipoacuzia este de tip mixt atunci cnd coexist primele dou tipuri. 2. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud n ureche i care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi obiective, le aude i examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fr capsul, aezat n conductul auditiv al bolnavului), sau subiective (majoritatea), cnd au originea n cohlee sau n staiile de releu pn la cortex. Ele denot n general o iritaie a celulei nervoase auditive. Acufenele fiziologice sunt iuituri ale unei urechi, care dureaz cteva secunde sau minute. 3. Sindromul senzitiv . Durerea otic se numete otalgie sau otodinie. Ea poate avea origine otic sau poate fi provocat de afeciuni ale altor organe (ATM, coloana vertebral cervical, ultimii molari, faringe, laringe, glande salivare) cu iradiere n ureche, cnd se numete otalgie reflex. Dintre afeciunile otice, cele mai dureroase sunt furunculul CAE i cancerul urechii. Unele persoane au o sensibilitate la cureni sau la frig. Hipoestezia conductului apare n paraliziile faciale i n neurinomul de acustic. Pruritul conductului apare n eczeme dar reprezint adesea un pretext pentru scrpinat. 4. Sindromul secretor sau otoreea . Scurgerea otic (otoreea) poate fi seroas, mucoas, mucopurulent (otite tubare), purulent fetid (otite colesteatomatoase), sanghinolent (polipi auriculari sau

27
tumori), snge franc (otoragie care apare n traumatisme, tuberculoza urechii sau tumori), LCR (otoree cerebrospinal sau otolicvoree, apare dup traumatisme accidentale sau chirurgicale). II. EXAMENUL OBIECTIV 1. Inspecia. Se inspecteaz pavilionul auricular, cu detaliile sale: cavitatea central denumit conca, n a crei parte anterioar se deschide CAE, proeminena tragusului, proeminena circumferenial a helixului, a antihelixului care se bifurc n partea superioar pentru a forma foseta navicular, lobulul care este lipsit de schelet. n mod patologic putem observa un pavilion decolat (ureche n ans), prea mare (macrotie), afeciuni dermatologice (infecii, tumori), tumefacii (pericondrit, othematom). Se inspecteaz i regiunea anterioar a pavilionului, preauricular sau pretragian, unde putem vedea fistule congenitale, adenopatie, muguri cartilaginoi (poliotie). Regiunea retroauricular sau mastoidian poate prezenta infecii tegumentare (intertrigo), tumefacie i congestie (mastoidit), fistule, cicatrici postoperatorii. Regiunea subauricular se mai numete parotidian i poate prezenta tumefacii ganglionare sau parotidiene (parotide, tumori), fistule.

Fig. 21 Pavilionul auricular (elemente constitutive) mastoidiene

Fig. 22 Puncte palpatorii

2. Palparea. Se palpeaz ntreaga regiune descris la inspecie. Mobilizarea pavilionului sau presiunea pe tragus pot fi dureroase n afeciunile jumtii externe a conductului: furuncul, otit extern difuz. La sugar semnul Vacher (reacii de aprare la apsarea tragusului) a fost interpretat ca prezent n otitele medii, dar fidelitatea sa nu depete 30% i numai dac manevra se execut apsnd pe tragus i obstrund cu acesta conductul sugarului. Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroas n mastoidite. Se palpeaz 3 puncte de elecie: punctul antral ce corespunde proieciei superficiale a antrului mastoidian, situat puin napoia i deasupra CAE; punctul vrfului mastoidei i punctul sinusal situat pe marginea posterioar a mastoidei i care e sensibil n tromboflebita sinusului lateral. 3. Otoscopia este manevra prin care se examineaz CAE i membrana timpanic. Tehnica: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage de pavilion n sus i napoi (la sugar n jos) i cu mna omonim urechii se introduce speculul auricular n conduct. Se alege cel mai larg specul care ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat pn depim zona extern care are fire de pr. CAE are o lungime de 2,5 cm. i o lrgime care variaz ntre 6 i 10 mm. partea cea mai ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumtii externe este nlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n jumtatea extern cu fire de pr i glande care secret cerumen , n jumtatea intern este lipsit de fanere i esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are forma de S att n seciune orizontal ct i frontal. Traciunea pavilionului n sus i napoi redreseaz curbura extern, cartilaginoas.

28

Fig. 23 Tehnica otoscopiei

Fig. 24 Otoscopia cu ajutorul otoscopului

Membrana timpanic nchide conductul n partea intern. Are un diametru de aproximativ 10 mm. i o poziie oblic de sus n jos i din afar nuntru, la nou nscut fiind aproape orizontal, iar la adult tinde spre 45. Membrana nu este plan ci conic-concav, are grosimea de aproximativ 1/10 mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare, acoperite la exterior de o membran foarte subire iar la interior de epiteliul urechii medii. n partea superioar stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea lui este cenuie, translucid, strlucitoare. n centrul membranei se vede o pat albicioas, alungit, cobornd de sus n jos i dinainte napoi, este mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei, poriunea cea mai deprimat, denumit umbo. n poriunea sa superioar, mnerul ciocanului are o apofiz ascuit, proeminent, scurta apofiz a ciocanului. Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus tympanicus) printr-un ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea superioar osul timpanal lipsete, este nlocuit de scuama temporal i aici inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach prsete timpanul n poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la mnerul ciocanului, realiznd dou ligamente timpano-maleare anterior i posterior. Astfel, ligamentul Gerlach i cele dou ligamente timpano-maleare mpart membrana n dou zone: cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars tensa circumscris de formaiunile ligamentare i pars flaccida situat superior, deasupra ligamentelor timpano-maleolare i a mnerului ciocanului. Aceast parte, 1/5 din suprafa, are un strat conjunctiv subire, se mai numete membrana Schrapnell. n partea antero-inferioar a pars tensa se observ un reflex luminos de form triunghiular, triunghiul luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede uneori, prin transparena membranei, o pat albicioas, care este apofiza descendent a nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a fost mprit n cadrane, prin dou axe: una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt, perpendicular pe prima, trecnd prin umbo i care delimiteaz cadranele antero-inferior, anterosuperior, postero-inferior, postero-superior. Patologia CAE i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie: Absena conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale. Corpi strini ineri (dop de cerumen brun nchis sau deschis, dop epidemic albicios, vat, pietricele, usturoi) sau animai (insecte, larve). Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii); sanghinolent, uneori cu concreiuni colorate cu aspect de carton nmuiat (micoze). Snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).

29
Tegument subiat cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de pr (furuncul), tumefiat difuz (otit extern difuz), pustule (otomastoidit), granulaii (histiocitoza X, tumori, otite cronice), flictene hemoragice (otita gripal). Peretele anterior mpins n lumen (fractur) sau cel posterior mpins n lumen (mastoidit acut). Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat (otit fibroadeziv) sau poate bomba (otita supurat acut). Putem observa congestie a membranei, edem cu tergerea reperelor (otita acut), flictene hemoragice (otita gripal), perforaii diverse: Cele posttraumatice recente prezint cheaguri cu cruste pe margini. n otita acut perforaiile sunt greu de observat din cauza edemului membranei. n otitele cronice perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria osoas, denot o otit benign, cele postero-superioare marginale, n contact cu osul, precum i cele din pars flacida sunt martore ale prezenei colesteatomului. n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice. Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane epidermice albicioase ale colesteatomului, granulaii, polipi, toate n otite. n tumori se vd granulaii i zone infiltrate. Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este util ntrebuinarea diferitelor sisteme optice mritoare: lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea speculului auricular uor oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru lumina oglinzii). Speculul Siegel care are din construcie o lup montat oblic n partea sa extern. Otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul auricular montat pe un mner (n mner exist baterii electrice), speculul are un bec miniaturizat ce arunc fasciculul luminos spre membrana timpanic i este prevzut cu o lup ce poate fi introdus sau scoas din axul optic. Otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de intense pentru a permite fotografierea. Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea binocular, lumin bun i poate mri ntre 5-50x.

Fig. 25 - Microscop operator utilizat n O.R.L. Otoscopia este uurat de aspirarea secreiilor cu ajutorul unor canule de aspiraie confecionate din ace de injecie intramuscular ndoite i al cror vrf a fost polizat. Canula e montat la un sistem de aspiraie (mecanic, tromp cu vid).

30
4. Cercetarea mobilitii membranei timpanice cu ajutorul speculului Siegle, se bazeaz pe faptul c acest specul prevzut cu lup, poate fi aplicat etan n conduct, alegnd corespunztor partea care se introduce n ureche. Cu ajutorul unei pere de cauciuc, montat la specul, se realizeaz presiuni i depresiuni ritmice ale aerului din conduct. n cazul n care membrana timpanic este mobil, se observ deplasri ale acesteia. 5. Auscultaia urechii se face ori de cte ori bolnavul acuz acufene pulsatile sub form de sufluri sau pocnituri ce sugereaz contracii ale muchilor urechii medii sau ai trompei. Se ntrebuineaz un tub de cauciuc cu dou olive sau un stetoscop fr capsul. n caz de sufluri vasculare auscultaia trebuie fcut i pe craniu precum i la nivelul gtului. 6. Salpingoscopia se execut cu ajutorul unui tub optic cu privire lateral i cu surs de lumin ce se introduce prin fosele nazale pn n dreptul orificiului faringian al trompei. III. EXAMENUL FUNCIONAL n acest capitol vom descrie funcia auditiv a urechii. Sunetul este o und mecanic cu propagare longitudinal prin mediul ambiant i are trei caracteristici: Frecvena sau nlimea este reprezentat de numrul de cicli de presiune pe secund. Fiecare ciclu este format din faza de presiune pozitiv urmat de faza de presiune negativ, dup care ciclul de repet. Frevena este invers proporional cu lungimea de und. Cmpul auditiv al omului se ntinde de la 16 Hz (16 cicli/s) pn la 20.000 Hz. Sunetele sub 16 Hz (infrasunete) se aud ca bti separate iar cele peste 20.000 Hz (ultrasunete) nu sunt auzite. Cmpul auditiv este mprit n octave iar octava n tonuri (sau note): nota Do are 16 Hz, apoi 32, 64, 128, 512, 1024, 4096, 8172. Frecvena cea mai bine auzit de urechea uman este de 1000 Hz. Vocea uman se ntinde ntre 250 i 2000 Hz. Intensitatea sau tria sunetului este determinat de energia fizic a undei de presiune. Msurile fizice sunt foarte mari dar msura fiziologic, dB, este cea mai mic diferen de intensitate pe care urechea o poate discrimina. Exprimat n dB, cmpul auditiv se ntinde de la 1 dB la 110-120 dB, peste care senzaia sonor devine dureroas. ntre mrimea fizic i cea fiziologic exist un raport logaritmic. Intensitile sunt percepute diferit, n funcie de frecven, pn la 110 dB, n jurul frecvenei de 1000 Hz, ctre frecvenele extreme cmpul se ngusteaz. Timbrul are o importan mai mic n otologie. Drumul pe care l strbate sunetul pn la senzaia auditiv este complicat. Unda de presiune ajunge la membrana timpanic prin CAE. Membrana vibreaz de o parte i de alta a poziiei sale de repaus, presiune meninut prin existena unei presiuni egale a aerului n urechea medie i n mediul ambiant. Sarcina de a menine echipresiunea n casa timpanului o are trompa lui Eustachio, care se deschide n timpul deglutiiei prin contracia muchiului peristafilin extern care este i tensor al vlului palatin. De la membrana timpanului, unda sonor ajunge la fereastra oval prin lanul de osioare. La nivelul ferestrei ovale, talpa (platina) scriei transmite energia sonor lichidelor urechii interne, cu o minim pierdere de energie. Dac se aplic o energie sonor n apropierea unui lichid numai 1% din energie se va transmite lichidului, datorit rezistenei ntmpinate la trecerea energiei din mediul gazos n cel lichid. Exprimat n uniti fiziologice, pierderea ar fi n jur de 50 dB. Trei sunt mecanismele de recuperare a acestei reactane: Diferena de suprafa dintre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm. fa de 3/1,5 mm). Funcionarea lanului de osioare ca o prghie de gradul I. Defazarea: sistemul lichidian al urechii interne ar putea fi comparat cu un tub ncurbat, deschis cu ambele capete n urechea medie, prin fereastra oval, nchis de talpa scriei i fereastra rotund, obturat de o membran elastic. Dac energia sonor ajunge concomitent la ambele ferestre, lichidele nu pot intra n vibraie, ntruct nu sunt compresibile. n mod fiziologic sunetele ajung la fereastra oval mai iute, deoarece se transmit prin lanul de osioare, iar viteza de deplasare a sunetului prin mediu solid este de aproximativ 10 ori mai mare dect prin aer, aa cum se propag ntre timpan i fereastra rotund. Astfel, dac sunetul ajunge n faza pozitiv

31
la una din ferestre, la cealalt va fi n faza negativ i invers. Cele 3 mecanisme recupereaz pierderea de 50 dB. Aceast cale care folosete elementele anatomice ale urechii externe i medii se numete n otologie conducere aerian i este cea mai rentabil. Se noteaz cu CA. Energia sonor poate ajunge s pun n vibraie lichidele urechii interne i direct prin oasele craniului. Astfel, diapazonul aplicat pe craniu este auzit i vorbim n acest caz despre conducerea osoas, notat cu CO i care este mai slab, ntruct punerea n vibraie a oaselor craniului se face cu pierdere mare de energie. Pe cale osoas sunt auzite n mare parte sunetele produse n interiorul corpului: masticaie, vocea proprie. La fel, sunetele nalte din mediul extern se aud n parte pe cale osoas. La nivelul urechii interne exist nite celule nalt specializate (celule auditive ciliate), care transform energia mecanic n impuls nervos. Impulsul nervos nu este reproducerea microfonic a frecvenei sunetului, ci este un semnal codificat, format din grupuri de impulsuri i pauze (aa cum funcioneaz i calculatorul). Impulsul trece prin ganglionul spiral, ajunge n nucleii acustici dorsal i ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbar, apoi lemniscul lateral, tuberculii quadrigemeni posteriori, corpii geniculai, pentru a se rspndi apoi, prin striile acustice, la nivelul scoarei temporale, a 3-a circumvoluiune. Aria auditiv primar, nconjurat de ariile de relaie formeaz captul central al analizatorului. Integrat n SNC, informaia sonor devine contiin sonor. Metode de investigare ale auzului pot fi simple, la ndemna medicului din cabinetul de medicin general i poart numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului specialist, cnd se folosete aparatura electronic i se numesc metode audiometrice. Acumetria folosete n prezent, ca surse de sunet, vocea uman i diapazoanele. 1. Acumetria fonic se bazeaz pe faptul c, ntr-o camer obinuit, vocea optit se aude n mod normal de la 6 metri iar cea de conversaie la 30 metri. Examinatorul va folosi, pentru limba romn, cifre i grupuri de cifre, care au att frecvene nalte (5, 6, 10) ct i frecvene grave (1, 9, 4, 8). Va opti deci grupuri ca 59, 94, 85, 25 solicitnd ca examinatul s repete cu voce tare ce aude. Examinatul este orientat cu urechea testat spre examinator, iar cealalt ureche i este mascat de ctre sor, prin introducerea degetului n CAE i executarea cu mna a unei vibraii. Cealalt mn a sorei mpiedic ochii pacientului s vad buzele examinatorului (unii surzi fac labiolectur). Dac examinatul repet corect peste 80% dintre cuvinte, atunci probabil c auzul su este normal. Dac nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: n loc de unu s spunem tunu sau tutunu, sau n loc de doi pronunm noi sau moi. Dac examinatul nu aude, ne vom apropia la 3m. ,la 1m. ,la pavilion sau vom utiliza vocea de conversaie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. Folosit corect, acumetria fonic este o metod destul de fidel, uoar, orientnd medicul n privina auzului pacientului. 2. Acumetria instrumental folosete diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice formate dintr-un mner i dou brae. Mrimile lor sunt diferite: cele grave au braele mai lungi, cele acute au braele mai scurte. Se utilizeaz n mod obinuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 Hz. Ele se pun n vibraie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat rotula examinatorului (cele sub 500 Hz.) i ciupirea braelor cu unghiile degetelor police i medius (cele peste 500 Hz.). Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecven, cu armonice care dureaz puin. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeaz).

Fig. 26 Set complet de diapazoane

32

Cu diapazonul se efectueaz urmtoarele probe: a) Cmpul auditiv: se ofer la fiecare ureche, fiecare diapazon n vibraie, inndu-l de mner, cu braele la o distan de 1-2 cm. de pavilion i ntrebnd bolnavul dac aude. Se noteaz cu plus sau minus, n dreptul frecvenei auzite. b) Proba Weber face comparaie ntre cele dou urechi, pe conducerea osoas (CO). Diapazonul 256 n vibraie este aezat pe linia sagital a craniului (pe vertex, pe frunte sau oasele proprii nazale) i se solicit bolnavului s spun n care ureche aude sunetul. Sunt trei posibiliti de rspuns: Aude n ambele urechi, sau n craniu, sau nu poate preciza n care ureche aude (Weber indiferent) care semnific auz normal sau sczut identic bilateral. Aude n urechea surd sau mai surd (Weber lateralizat la urechea surd) semnific hipo-acuzie de tip transmisie. Aude n urechea bun sau mai bun (Weber lateralizat la urechea bun) semnific hipoacuzie de tip neurosenzorial c) Proba Rinn compar ntre ele conducerea osoas (CO) cu cea aerian (CA). Diapazonul 256 (sau 512) n vibraie, este aezat pe apofiza mastoid a urechii testate, solicitnd bolnavului s ne spun cnd nu mai aude sunetul (n mod normal dup 20 sec.). n acest moment mutm diapazonul cu braele n dreptul CAE i ntrebm dac mai aude. Sunt trei posibiliti de rspuns: Rinn pozitiv, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid se aude n continuare la conduct, de obicei tot att timp ct a fost auzit i la mastoid. Arat auz normal. Rinn negativ, cnd diapazonul nu se mai aude pe mastoid nu se mai aude nici la conduct, semnificnd hipoacuzie de tip transmisie. Rinn pozitiv prescurtat patologic, cnd diapazonul pe mastoid a fost auzit un timp scurt (de exemplu 5 sec.) dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Este caracteristic pentru hipoacuzie de tip neurosenzorial.

Proba Rinn Probele de acumetrie instrumental aduc mai degrab informaii calitative asupra hipoacuziei (tipul ei) dect cantitative (nivelul hipoacuziei). n cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de acumetrie dau rspunsuri contradictorii. Audiometria constituie un mod de examinare modern, tiinific. 3. Audiometria tonal folosete un aparat electronic care emite sunete ntre 64 i 4000 Hz. la intensitatea dorit de examinator. Sunetele pot fi emise n casc (CA) sau n vibrator, care se aeaz pe mastoid (CO) sau pe vertex (Weber audiometric). Cel mai obinuit examen audiometric este audiograma tonal liminar, care caut pragul auditiv att pe CA ct i pe CO. Bolnavul este solicitat s semnaleze momentul cnd aude cel mai slab sunet n casc, ncepnd cu frecvena de 1000 Hz. Se caut apoi pragul pe frecvenele superioare i inferioare. Curba obinut, denumit aerian (CA), se nscrie n grafic cu puncte unite prin linii. Se repet cutarea pragului folosind vibratorul plasat pe apofiza mastoid, obinndu-se curba osoas (CO), care se noteaz cu paranteze deschise dup urechea testat, dreapt sau stng. Menionm c pe conducerea osoas este testat direct urechea intern, aa c aceast curb reprezint starea urechii interne i a analizatorului auditiv. n mod normal, curbele aerian i osoas sunt suprapuse i situate ntre 5 i 10 dB.

Fig. 27 Weber

Proba Fig. 28

33
n hipoacuzia de transmisie, curba osoas rmne normal, dar cea aerian coboar (pn la maxim 60 dB.). n hipoacuzia neurosenzorial curba osoas este deplasat fa de normal, iar cea aerian este suprapus peste cea osoas. Hipoacuzia mixt prezint o cdere a curbei osoase i o distanare n plus a celei aeriene. Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, n cazul n care hipoacuzia neurosenzorial este periferic i defeciunea este n cohlee, se observ distorsiuni de intensitate i frecven: distorsiunile de intensitate sunt mai uor de testat i se numesc recruitment, n principiu constau n pierderea pragului inferior al cmpului auditiv cu pstrarea celui superior, astfel nct cmpul auditiv este nghesuit pe o distan de numai 40-50dB Clinic, bolnavul relateaz c l deranjeaz zgomotele mai puternice (ui trntite, claxoane) dei urechea sa este surd: audiometric el poate discrimina intensiti mai mici de 1 dB (0,2-0,4dB). Cnd hipoacuzia neurosenzorial periferic recunoate o suferin a nervului auditiv, apare un fenomen de oboseal, astfel nct bolnavul pierde rapid sunetul la intensitatea de prag i n decurs de un minut se poate ajunge la 40 dB. dac dorim s pstrm pragul.

Fig. 29 Audiogram tonal(hipoacuzie de tip transmisie bilateral) Fig. 30 Audiogram tonal (hipoacuzie mixt)

34
Fig. 31 Audiogram tonal (hipoacuzie de tip neurosenzorial U.D.) 4. Audiometria vocal folosete, n loc de sunete pure, cuvinte sau fragmente de cuvinte, nregistrate i oferite la diverse intensiti. Se noteaz procentajul de cuvinte pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa. Metoda prezint un interes social, ntruct testeaz inteligibilitatea, fenomen mai complex dect auzul sunetelor pure. Pe lng faptul c ofer date despre posibilitile de ncadrare a bolnavului n munc i societate, poate depista surditile centrale, corticale.

Fig. 32 Audiogram vocal 5. Audiograma cu potenial evocat se bazeaz pe apariia pe EEG a unui potenial evocat de sunet. Bolnavul trebuie sedat, aezat n condiii bazale, n obscuritate, ferit de orice excitant extern (uneori adormit). Se capteaz EEG-ul trunchiului cerebral i se ofer sunete urmrind apariia de poteniale. n acest fel, audiograma poate fi un examen obiectiv. 6. Impedansmetria este o metod de investigare a constantelor fizice ale urechii medii. Aparatul introduce o energie sonor cunoscut n CAE, printr-o oliv etan i msoar cantitatea de energie care se reflect din membrana timpanic, diferena fiind impedana (reactana sau rezistena) membranei timpanice, lanului de osioare i ferestrelor labirintice. Msurarea se face apoi crescnd i scznd presiunea din CAE pn la obinerea minimei impedane a urechii medii. Astfel, o ngroare a membranei timpanice sau o imobilizare a osioarelor vor crete impedana, o ntrerupere a osioarelor o va scdea. Proasta funcionare a trompei lui Eustachio duce la scderea presiunii n urechea medie iar impedana minim se va obine la presiuni negative n conduct. Cu impedansmetrul se poate controla i reflexul muchiului scriei (reflexul stapedian) ce aduce importante informaii despre diagnostic. Audiometria la copii: o audiogram tonal se obine dificil nainte de 5-6 ani ntruct copilul nu nelege ce i cerem i se concentreaz greu, alteori se sperie. ntre 3-6 ani se pot face teste de condiionare vizual, cu aparate diverse. Unele fac s apar un desen dac copilul apas pe un buton concomitent cu auzirea unui sunet, altele declaneaz jocuri. Audiograma cu potenial evocat este ns mai fidel i necesit un timp de efectuare mai scurt. Investigarea auzului la nou nscut se face cu aparate ce produc sunete peste 60 dB i care declaneaz diverse reacii din partea copilului (reflexul Moro, grimase, plns). Audiometria la simulani exist numeroase teste care caut s depisteze simularea. De exemplu, dac bolnavul citete cu voce tare un text, n momentul n care i se introduce n casc zgomot alb (toate sunetele audiometrului emise concomitent), nu-i mai aude propria voce i ridic automat nivelul ei (testul Lombard). Testul Stenger ofer dou sunete de aceeai frecven la ambele urechi, dar de intensiti diferite: surdul va auzi n urechea sntoas, simulantul va auzi n urechea sntoas pe cel mai intens i dac acesta este oferit la urechea declarat surd, va spune c nu aude nimic.

35
7. Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio ct i mobilitatea membranei timpanice se face prin mai multe manevre. a) Manevra Toynbee-Valsalva: bolnavul i obstrueaz ambele narine (pensarea aripilor nazale ntre degete), apoi nghite n gol, cu care ocazie membrana timpanic este aspirat, ceea ce se observ la otoscopie. La urm execut o presiune puternic de aer n fosele nazale, pn cnd aude o pocnitur n fiecare ureche, moment ce corespunde cu intrarea forat a aerului n cutia timpanic i mpingerea membranei n afar, care ajunge s bombeze, fenomen observabil la otoscopie. Dac membrana timpanic nu sufer micrile descrise, trompa este parial obstruat. b) Metoda Politzer const n insuflarea aerului sub presiune n fosa nazal, pentru a fora orificiul trompei i a ptrunde n ureche. Se folosete o par de cauciuc prevzut cu o oliv ce se introduce n vestibulul nazal. Bolnavul pronun cu putere un cuvnt, de exemplu cuc sau joc pentru ca vlul palatin s se ridice i s obstrueze faringele, moment n care se comprim para. Aerul care ptrunde prin tromp n casa timpanului produce o mic pocnitur, pe care bolnavul o aude. Metoda este folosit i ca tratament n obstrucii tubare. c) Cateterismul trompei pe sond Itard este o metod superioar precedentei. Sonda Itard este un tub metalic ncurbat la vrf, se introduce n fosa nazal pn n rinofaringe, se caut orificiul trompei pe peretele lateral i se ptrunde n tromp. Pe sond se introduce aer cu pana de cauciuc n timp ce medicul ascult CAE cu stetoscopul. Cnd trompa este obstruat suflul lipsete sau este de intensitate redus. Cateterismul trompei este i o metod de tratament; pe ea se pot introduce medicamente: mucolitice, antiinflamatorii, antibiotice, care se mping pe tromp cu ajutorul aerului. d) Sonomanometria trompei se execut exercitnd o presiune de aer n rinofaringe, n timp ce se emite un sunet n preajma orificiului tubar. Cnd sunetul se aude n ureche nseamn c ureche s-a deschis i se msoar presiunea care a fost necesar. B) EXAMENUL ANALIZATORULUI VESTIBULAR Noiuni de anatomie i fiziologie Analizatorul vestibular face parte mpreun cu sensibilitatea profund proprioceptiv i cu vzul din sistemul de meninere a echilibrului i de orientare spaial. Partea sa periferic, compus din segmentul vestibular al labirintului i din nervul vestibular, furnizeaz informaii asupra poziiei i micrilor capului n spaiu. Partea central, format din nucleii vestibulari i trunchiul cerebral, mpreun cu legturile lor nervoase (cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele anterioare ale mduvei), introduc informaii de la periferie n sistemul de coordonare, de postur, pregtesc tonic activitatea motorie. Nici senzaia de poziie i nici de micare nu sunt contiente n nelesul obinuit al cuvntului. Schematic i didactic, segmentul periferic este construit astfel: n cavitatea vestibular din structura labirintului spat n stnca temporalului, se gsesc dou vezicule, umplute cu endolimf i care plutesc n lichidul nconjurtor, perilimfa. Utricula, cea mai mare dintre vezicule, are pe peretele inferior i pe cel anterior o zon de celule neurosenzoriale ciliate (macula utriculei sau lapillus) acoperite de o substan gelatinoas n care plutesc cristale de calciu (otolii). Cnd capul este n rectitudine, otoliii apas pe cilii celulelor i determin o informaie vestibular; la fel cnd capul este atrnat n jos, lipsa presiunii constituie i ea o informaie. Aceast zon este excitat i de micarea accelerat, de urcare sau de coborre (de exemplu n ascensor). Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informaii n poziia cu faa n jos sau n sus, precum i micarea spre nainte sau napoi. Cealalt vezicul, sacula are macula pe peretele intern (sagitta) culegnd informaii pentru poziia culcat, cu capul ntr-o parte sau alta i micrile de lateralitate. n utricul se deschid cu ambele capete nite canale membranoase ce descriu jumtate de cerc, semicirculare, care urmeaz configuraia canalelor semicirculare osoase ale labirintului. Fiecare canal are la o extremitate o parte dilatat, numit ampul, ce conine elementul neuro-senzorial, creasta ampular, care proemin n lumenul ampulei, are celule neuro-senzoriale ciliate i este acoperit de o cciul de substan gelatinoas ce obtureaz lumenul canalului, cupula. Cele trei canale semicirculare sunt orientate

36
dup cele trei planuri ale spaiului: un canal orizontal (extern), un canal vertical (posterior) i unul frontal (anterior). Rolul funcional al canalelor semicirculare este de a prelua informaii de la micrile de rotaie, accelerare, n oricare plan al spaiului, prin deformrile cupulei, provocate de curentul de lichid din canalul semicircular. Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare, ajunse n fundul CAI, unde se gsete staia de releu, ganglionul lui Scarpa, apoi se unete cu cohlearul i facialul i strbate conductul i unghiul ponto-cerebelos, pn la trunchiul cerebral. Cnd excitantul fiziologic este prea puternic sau n stri patologice, apar manifestri ce poart denumirea de sindrom vestibular. Iat schematic cum funcioneaz aparatul vestibular: dac o persoan se rotete n plan orizontal, s spunem de la dreapta la stnga i se oprete brusc, lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale, n virtutea ineriei, se va deplasa spre nainte n canalul semicircular drept (curent ampulipet), ntruct ampula este situat anterior i spre napoi n cel stng (curent ampulifug). Din fiziologia vestibular se cunoate c n canalele semicirculare orizontale curentul ampulipet este excitant mai puternic. Rezult un dezechilibru ntre cele dou vestibule, cel drept devine hipervalent, cel stng hipovalent. La un anume grad de dezechilibru, variabil de la o persoan la alta, apar manifestri clinice: dei s-a oprit, persoana are senzaia c micarea continu, senzaie fals (vertij) i caut s execute manevre de echilibrare, care ns nu sunt adecvate pentru poziia de repaus. Astfel, tonusul musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru n parte, pentru trunchi), ceea ce va determina nclinarea corpului, dezechilibru i eventual cdere. Ochii vor cuta s-i pstreze poziia n direcia dorit, dar, ntruct senzaia fals de micare i influeneaz, se vor deplasa n sens invers, cu scop de compensare a micrii inexistente a capului. Aceast deplasare va pierde ns cmpul vizual dorit i printr-un mecanism automat provenind din trunchiul cerebral, vor reveni rapid n poziia iniial, dup care mecanismul se repet. Ia natere astfel o micare conjugat a ambilor globi oculari, denumit nistagmus format din dou faze sau secuse: una lent, mai greu de observat, datorit informaiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor i care are sensul spre vestibulul hipovalent, i cealalt rapid, de revenire, care se observ mai bine. Din aceast cauz, n mod convenional, direcia de btaie a nistagmusului a fost denumit dup secusa rapid. Deci, nistagmusul bate spre vestibulul hipervalent. La un anumit grad de sensibilitate, apar pe plan clinic semnele neuro-senzoriale vagale: greaa, vrsturile, tahicardia, paloarea, starea de ru, de discomfort denumit malez.

37

Fig. 33 Urechea intern (elemente constitutive) I. EXAMENUL SUBIECTIV, bolnavul acuz unul sau mai multe din urmtoarele: 1. Vertijul care este o fals senzaie de deplasare, ori a obiectelor n jurul subiectului ori invers. El trebuie deosebit de termenul de ameeal care este vag i include multe alte senzaii dar n care nu exist senzaia de micare. Astfel de ameeli, care nu sunt vertij, pot fi descrise de bolnav astfel: parc am o cea pe ochi, parc plutesc, mi se nmoaie picioarele, parc obiectele sunt departe de mine. Pierderea cunotinei exclude vertijul. Semnele neurosenzoriale expuse mai sus nsoesc adesea vertijul. 2. Tulburrile de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a pstra o linie dreapt n mers, dificultatea sau imposibilitatea de a sta n picioare, uneori chiar pstrarea poziiei eznde. 3. Starea de discomfort, de ru, maleza. II. EXAMENUL OBIECTIV cuprinde trei probe care trebuie efectuate = probe vestibulare spontane. 1. Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitnd bolnavului s urmreasc, numai cu ochii, degetul examinatorului sau un obiect purtat la aproximativ 30 cm. de ochi. Se va deplasa degetul n plan orizontal, dar fr a depi 45 fa de linia sagital, pentru a nu ajunge n poziia lateral extrem, unde apare frecvent nistagmus n mod fiziologic (pentru aceasta, la comisura palpebral extern trebuie s rmn puin scler vizibil). Dup cteva secunde, se va deplasa degetul n partea opus, apoi n sus, n jos, oblic sus dreapta, oblic sus stnga, oblic jos dreapta i stnga. Se cunoate c vzul este element de echilibrare, motiv pentru care uneori putem vedea un nistagmus numai dac aezm n faa ochilor bolnavului ochelari de 20 de dioptrii, prin care el nu poate fixa nimic dar noi i vedem ochii ca prin lup (nistagmus revelat). 2. Cercetarea deviaiilor segmentare: a) Proba braelor ntinse se execut cu bolnavul eznd, nesprijinit de sptar, cu braele ntinse nainte, cu indexul ntins i restul degetelor flectate. Medicul i ine propriile degete n dreptul degetelor bolnavului, ca reper, dup care solicitm s nchid ochii, urmrind pe durata a 2 minute eventualele deplasri ale minilor bolnavului.

38
b) Proba indicaiei se face ca i precedenta, dar cu fiecare bra n parte, pornind de la reper n jos, 45, fr s ating ceva cu mna, dup care revine la reper. Dup ce execut de 2-3 ori cu ochii deschii, i solicitm s nchid ochii i s continue micarea. Proba se poate face i cu deplasarea lateral a braului. 3. Probele de echilibru: a) Proba Romberg bolnavul este ridicat n picioare, de preferin descul, pe o hrtie curat, cu picioarele alipite att la vrfuri ct i la clcie, cu minile pe lng corp. Medicul ine minile sale n apropiere umerilor bolnavului, pregtit s-l susin la nevoie, dup care i solicit s nchid ochii. Se urmrete deplasarea lateral, nainte sau napoi. Se repet proba cu capul rotat spre dreapta, apoi spre stnga i urmrind dac tendina de cdere urmeaz vestibulul hipovalent. Se poate face i proba sensibilizat, prin aezarea picioarelor unul naintea altuia sau staiunea ntr-un picior. b) Proba Weill-Babinski sau a mersului n stea: cu ochii nchii, bolnavul face 5 pai nainte, apoi 5 napoi. Dac are sindrom vestibular, nu va reveni n aceeai poziie ci se va rota spre vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare, desennd o stea cu mersul su.

Fig. 34 Efectuarea probei Romberg

Fig. 35 Proba Romberg pozitiv

Fig. 36 Reprezentare schematic a probei Weil-Babinski

39
III. PROBELE PROVOCATE sunt metode de investigare a funciei vestibulare. 1. Proba rotatorie se execut cu bolnavul aezat ntr-un fotoliu turnant, efectund rotaii n sens antiorar pentru excitarea vestibulului drept i n sens orar pentru cel stng. Dup obinerea unui anumit numr de rotaii pe minut, se oprete brusc fotoliul i se urmrete amplitudinea i durata nistagmusului. Dezavantajul este c se excit ambele vestibule. 2. Proba caloric se aeaz bolnavul cu faa n sus la 60, pentru a orienta vertical canalul semicircular orizontal, care proemin n cavitatea urechii medii. Se irig CAE cu ap rece 30C sau cald 44C, pentru a determina un curent endolimfatic. n mod curent se folosete proba cu ap rece care se injecteaz cu seringa Guyon. Apa rece determin un sindrom vestibular periferic prin creterea densitii lichidului endolimfatic din canal, deci apariia unui curent ampulifug. Nistagmusul provocat bate spre urechea opus. Se nregistreaz durata nistagmusului precum i asemnarea dintre criza de vertij din istoric cu cea provocat de proba noastr. Dup 10 minute se repet proba la urechea opus i se face comparaia. Ca i la proba rotatorie, rspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau inexcitabil. 3. Proba pneumatic se face cu scopul de a stabili existena unei fistule ntre urechea intern i medie (fistula canalului semicircular) n cazurile de otit cronic. Se introduce oliva unei pere de cauciuc n conduct i se exercit presiune care, n caz de fistul, determin apariia unui nistagmus la urechea opus. La o presiune negativ, nistagmusul se inverseaz. 4. Electronistagmografia (ENG) const n nregistrarea grafic a secuselor nistagmice. Ochiul are o ax electric permanent, cu negativul pe retin i pozitivul pe cornee. Trei electrozi aezai periocular pot nregistra deviaiile ochiului. Se obine o curb a deplasrilor pe orizontal i alta pe vertical. Metoda presupune o serie de probe speciale. ntre ele i proba rotatorie cu fotoliul antrenat de un motor electric, putndu-se astfel stabili acceleraia unghiular necesar pentru apariia nistagmusului (normal 2-3/sec.) Sindroamele vestibulare pot avea origine periferic, cnd vorbim de sindrom vestibular periferic sau origine n sistemul nervos central, cnd vorbim de sindrom vestibular central: Sindrom vestibular periferic Vertij - amplu, de obicei rotator, survine n crize nsoite de tulburri neurovegetative. ntre crize vertijul lipsete. Tulburri de echilibru - mai reduse Nistagmus - orizontal-rotator, unilateral, se epuizeaz dac bolnavul privete mai mult timp n direcia n care apare nistagmusul. Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru - sunt toate de o singur parte, i anume de partea opus btii nistagmusului aspect armonios. - nchiderea ochilor accentueaz dezechilibrul. - nsoit adesea de hipoacuzie neurosenzorial. Sindrom vestibular central Vertij - mai puin amplu, adesea permanent. Tulburri neurovegetative mai puin exprimate sau absente. Tulburri de echilibru - mai importante. Nistagmus - orizontal pur, vertical bilateral, schimbtor, multiplu, nu se epuizeaz. Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru - aspect dizarmonic, una sau mai multe sunt de aceeai parte cu btaia nistagmusului. - nchiderea ochilor nu accentueaz dezechilibrul. - nsoit adesea de alte semne neurologice.

Sindromul vestibular periferic poate fi de dou tipuri: a) de tip iritativ, cnd vestibulul bolnav este iritat, nistagmusul bate spre partea bolnav iar deviaiile sunt de partea sntoas. Exemple: labirintita seroas, sindromul Mnire. Tot aici intr i kinetozele (ru de transport, de mare, de avion, automobil).

40
b) de tip distructiv, cnd nistagmusul bate spre partea sntoas, iar deviaiile sunt de partea bolnav. Exemple: labirintite purulente, toxice, traumatisme. IV. EXAMINRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. Examenul radiologic este dificil datorit complexitii anatomice a temporalului i suprapunerii de multe elemente radioopace. Incidene folosite mai des: Temporo-timpanic Schller expune structura temporalului aa cum ar fi vzut din lateral. Se vd bine: structura apofizei mastoide, ATM. Incidena occipito-zigomatic Chauss III expune temporalul ca privit dinainte. Se vede creasta temporalului, vestibulul, canalele semicirculare, cohleea, CAI, coninutul urechii medii. O variant a sa este incidena Stenvers. Incidena transorbitar bilateral Balaban se folosete la copii pentru evidenierea antrului mastoidian. Tomografiile se pot face folosind aceste incidene standard. Micropolitomografiile hipocicloidale realizeaz seciuni din milimetru n milimetru i sunt capabile s evidenieze detalii de structur (fereatra oval, canalul facial).

Fig. 37 Radiografie mastoidian n inciden temporo-timpanic Schller (se observ diferena intre pneumatizarea normal a celulelor mastoidiene drepte i voalarea celulelor pneumatice la nivelul mastoidei stngi)

Fig. 38 Radiografie mastoidian n inciden occipito-zigomatic Stenvers 2. Examen micobacteriologic al secreiilor otice descoper germeni piogeni, adesea condiionat patogeni: proteus, coli, pioceanic. Antibiograma este mai puin util n supuraiile auriculare cronice ntruct antibioticele se aplic local depind cu mult concentraiile din ser, aa cum sunt testate pe antibiogram.

41