REVISO REVIEW

Compreendendo a Educao Popular em Sade: um estudo na literatura brasileira Understanding Popular Health Education: a review of the Brazilian literature

Luciano Bezerra Gomes Emerson Elias Merhy 3

1,2

Abstract
Centro de Cincias Mdicas, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa, Brasil. 2 Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba, Joo Pessoa, Brasil. 3 Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
1

Correspondncia L. B. Gomes Departamento de Promoo da Sade, Centro de Cincias Mdicas, Universidade Federal da Paraba. Cidade Universitria, Joo Pessoa, PB 58051-900, Brasil. lucianobgomes@gmail.com

This article reviews the Brazilian literature on popular health education, a theoretical area that includes a relevant group of the countrys public health researchers and political activists. This was a qualitative, exploratory, analytical study. Based on a search in the SciELO database and books and book chapters, we systematized the academic output on popular health education in Brazil. The article discusses the historical process in which popular health education was constructed by various social movements. We further analyze the general characteristics of popular health education and its main agendas, the ways by which authors with this perspective view the educational work of health services for the population, and their critiques and disputes with the hegemonic approach to the organization of education and health care. Finally, we identify several additional contributions to popular health educations foundations and principles. Health Education; Consumer Participation; Qualitative Research

O campo da sade no Brasil constituiu-se como um terreno de intensos debates quando toma por foco a organizao das polticas pblicas para esta rea. So muitos os sujeitos polticos que, com distintas inseres institucionais, constroem formulaes no intuito de disputar nessa arena. Entretanto, em relao maneira como se posicionam e no modo como so construdas as formulaes, muitas vezes essas disputas ficam relativamente veladas. Por um lado, o fato de a sade coletiva brasileira ter se fortalecido como rea de produo acadmica, com diversos grupos de pesquisa vinculados a conceituadas instituies formadoras, leva a que os debates tomem um carter mais cientfico. Nesse sentido, a dimenso poltica inerente s proposies que so realizadas se limita a uma honestidade terica em que se reconhece a parcialidade do conhecimento produzido. De certo modo, assumidas como perspectivas tericas, as distintas formulaes polticas se isolam entre as escolas, fomentando discusses que ficam no campo epistmico em torno de aspectos metodolgicos. Na produo cientfica em geral, mas no campo da sade em especial, as produes acadmicas no apenas esto se assentando em mtodos que tm relao com a concepo de mundo dos seus pesquisadores; as escolhas dos autores, de certa forma, delimitam o campo poltico no qual eles pretendem debater. No h delimitao de objeto de pesquisa, h sempre definio poltica em torno de saber em que disputas estamos

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entrando e com quem as estamos travando. Dessa forma, acreditamos que no debatemos apenas teorias, de fato, estamos sempre disputando a construo dos sujeitos, a produo da subjetividade dos atores presentes nas arenas. A formulao acadmica , intensamente, produo de disputas 1,2. dentro dessas perspectivas que desenvolvemos uma pesquisa, como parte do mestrado de um de seus autores junto ao Programa de Psgraduao em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O presente artigo parte dessa pesquisa, e teve o papel, nela, de delimitar melhor o campo de produo da matriz terica da educao popular em sade, vista como fruto de refinamento de formulaes tericas da educao aplicadas sade e, principalmente, como ferramenta para a luta social de diversos sujeitos articulados em vrios movimentos sociais, disputando os rumos das polticas sociais no Brasil e na Amrica Latina. A inteno de pesquisar entre autores da educao popular em sade se d em virtude do reconhecimento da fora que tem esta matriz terica no campo da sade. Um indicador disso poderia ser a reconhecida influncia de suas formulaes entre pesquisadores da sade presentes na academia brasileira. Suas construes tericas tm apresentado a capacidade de produzir significado e constituir novos sujeitos nesse campo. Um segundo aspecto que nos leva a estudar essa corrente de pensamento se d pelo fato de que muitas das formulaes desenvolvidas nesse campo de produo tm sido agregadas em diversas experincias onde se tenta implementar o SUS. Outro motivo que, em parte das experincias de implementao do SUS que se basearam em suas formulaes, diversos autores dessa matriz terica se envolveram diretamente. Certamente, isso tendo refletido, em termos prxicos, em seus movimentos de (re)formulaes tericas. Por fim, concordando com Gilles Deleuze 3, para quem s escrevemos algo porque nos necessrio, de certa forma, com este estudo, dialogamos com algumas das vivncias em que participamos. Nas vrias inseres como profissionais e militantes da sade, a educao popular em sade sempre tem se apresentado como uma das frentes que mais tem agregado novos sujeitos polticos na sade; as obras de seus autores so intensamente acessadas por muitos companheiros e eles sempre se colocaram, direta ou indiretamente, como interlocutores necessrios e privilegiados.

Algumas opes metodolgicas

Este estudo pode ser caracterizado como uma pesquisa de natureza qualitativa, de nvel exploratrio e de carter analtico. Segundo Gil 4 (p. 43), a pesquisa exploratria tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idias, tendo em vista a formulao de problemas mais precisos ou hipteses pesquisveis para estudos posteriores. Entre as diversas tcnicas de pesquisa qualitativa possveis para obteno dos dados, foram utilizados mtodos de pesquisa bibliogrfica. A pesquisa bibliogrfica um apanhado geral sobre os principais trabalhos j realizados, revestidos de importncia por serem capazes de fornecer dados atuais e relevantes relacionados com o tema 5 (p. 12). Para a realizao desta pesquisa, inicialmente fizemos um levantamento bibliogrfico preliminar, no qual tentamos identificar as caractersticas gerais da educao popular em sade. Para tanto, realizamos uma reviso de artigos publicados at o ms de junho de 2009 em revistas indexadas e disponveis na pgina virtual da base de dados da Scientific Electronic Library Online (SciELO). Para a identificao do material, foram feitas buscas com a utilizao das seguintes palavras-chave: educao popular em sade; educao popular e sade; educao em sade; educao em sade bucal; educao em sade na escola; educao em sade publica; educao em servios de sade; educao para sade; educao sanitria; educao sanitria odontolgica. Foram identificados, inicialmente, 375 artigos, os quais tiveram seus ttulos, autores e resumos lidos, resultando em uma segunda seleo de 90 artigos que poderiam apresentar relao com o objetivo deste levantamento bibliogrfico preliminar e que foram selecionados para leitura exploratria, na tentativa de identificar os que tinham provvel capacidade de contribuir com a caracterizao da matriz terica da educao popular em sade. Com base nisso, realizamos uma leitura seletiva e posterior leitura analtica dos 27 artigos mais relevantes para os objetivos deste estudo. Por meio desses artigos foram identificados livros e captulos de livros, alm de mais 10 artigos que no constavam na SciELO, que eram citados com mais relevncia, e que levaram a uma segunda seleo de materiais que totalizaram 37 artigos, 15 livros e 25 captulos de livros. Todo esse material passou por etapas semelhantes de leituras exploratria, seletiva e analtica. As primeiras leituras foram necessrias para selecionar, entre toda a produo, os materiais que teriam potencial de contribuir com a caracterizao das questes centrais para essa corrente de

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pensamento. As leituras mais profundas foram realizadas j com a inteno de analisar e interpretar o material selecionado, com a finalidade de construir snteses capazes de expor a construo terica presente na educao popular em sade. medida que as leituras foram se sucedendo, realizamos apontamentos e fichamentos, os quais foram armazenados digitalmente, sendo posteriormente organizados logicamente a fim de permitir a redao do artigo 6. Para realizao da leitura analtica e interpretativa utilizamos como referncia alguns aspectos tericos da hermenutica filosfica. Para essa perspectiva, a compreenso de algo a prpria interpretao, vista como uma condio do ser humano e no como resultado da aplicao criteriosa e padronizada de determinado mtodo a priori. Para tanto, essa corrente de pensamento admite que, para se produzir uma compreenso, necessrio reconhecer o engajamento dos sujeitos, pois a partir do dilogo de suas concepes com aquilo que tenta entender que a compreenso negociada, testando-se a inclusive nossas idias e preconcepes. No existe um significado objetivo, o qual tentamos alcanar nos distanciando do que somos para assimillo imparcialmente. Sendo assim, no h uma interpretao correta das aes humanas e dos textos; no se desvenda algo; no se reproduz algo pela interpretao; sempre se constri uma compreenso no dilogo com o que j se traz. Nesse sentido, a compreenso torna-se, em si, uma experincia prtica, humana, deixando de ser um movimento em etapas de algo que assimilado para depois ser aplicado 7. Em um texto em que analisa o debate que se trava entre Habermas e Gadamer, Minayo 8 (p. 221-2, grifos da autora) retoma os pressupostos metodolgicos da hermenutica para as cincias sociais, quais seriam: a) o pesquisador tem que aclarar para si mesmo o contexto de seus entrevistados ou dos documentos a serem analisados. Isso importante porque o discurso expressa um saber compartilhado com outros, do ponto de vista moral, cultural e cognitivo. b) O estudioso do texto (o termo texto aqui considerado no sentido amplo: relato, entrevista, histria de vida, biografia etc.) deve supor a respeito de todos os documentos, por mais obscuros que possam parecer primeira vista, um teor de racionalidade e de responsabilidade que no lhe permite duvidar. O intrprete toma a srio, como sujeito responsvel o ator social que est diante dele. c) O pesquisador s pode compreender o contedo significativo de um texto quando est em condies de tornar presentes as razes que o autor teria para elabor-lo. d) Por outro lado, ao mesmo tempo em que o analista busca entender o texto, tem que julg-lo e tomar

posio em relao a ele. Isto , qualquer intrprete deve assumir determinadas questes que o texto lhe apresenta como problemas no resolvidos. E compenetrar-se do fato de que no labor da interpretao no existe ltima palavra. e) Toda interpretao bem sucedida acompanhada pela expectativa de que o autor poderia compartilhar da explicao elaborada se pudesse penetrar tambm no mundo do pesquisador. Tanto o sujeito que comunica como aquele que o interpreta so marcados pela histria, pelo seu tempo, pelo seu grupo. Portanto, o texto reflete esta relao de forma original. Tentamos tomar esses passos como referncia no trabalho com o material bibliogrfico neste estudo. Tambm, consideramos algumas sugestes metodolgicas propostas por Umberto Eco 9, em especial em relao maneira de organizar a leitura de material bibliogrfico e de como organizar os fichamentos, otimizando a etapa de redao da verso final do texto. Com base nessa pesquisa bibliogrfica, elaboramos uma sistematizao da produo da educao popular em sade, apresentando um resgate do processo histrico de constituio da educao popular em sade como fruto da atuao de diversos movimentos sociais, uma descrio das caractersticas gerais da educao popular em sade, suas grandes pautas, a maneira como os autores desta perspectiva compreendem a atuao educativa dos servios de sade junto populao, suas crticas e disputas com o modo hegemnico de se organizar a educao e a ateno sade, bem como algumas contribuies que agregam aos que se propem a seguir suas bases e preceitos.

Compreendendo a Educao Popular em Sade

O percurso das aes de educao em sade no Brasil tem suas razes nas primeiras dcadas do sculo XX. As campanhas sanitrias da Primeira Repblica e a expanso da medicina preventiva para algumas regies do pas, a partir da dcada de 1940, no Servio Especial de Sade Pblica apresentavam estratgias de educao em sade autoritrias, tecnicistas e biologicistas, em que as classes populares eram vistas e tratadas como passivas e incapazes de iniciativas prprias 10. At a primeira metade da dcada de 1970, a prtica de ateno sade se resumia quase que exclusivamente medicina privada, para os que podiam pagar; e nos hospitais da previdncia social, para os trabalhadores que tinham carteira assinada, em ambas as situaes desenvolvendo prticas de carter basicamente curativas. As

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prticas preventivas e educativas em sade se davam de forma isolada. As condies de sade das classes pobres eram pssimas e no refletiam o crescimento econmico que o pas apresentara nos ltimos anos. A crescente insatisfao poltica desencadeou um processo de instabilidade social que obrigou o Estado a voltar um pouco sua ateno aos problemas mais bsicos da populao. a partir da que, na tentativa de oferecer uma medicina curativa para os mais carentes, comea a ser implementada no Brasil uma proposta de medicina comunitria que empregava tcnicas simplificadas, de baixo custo, e valorizava os aspectos preventivos da sade. Nessa poltica de sade, so criados vrios postos e centros de sade em muitas regies e cidades perifricas dos grandes e mdios centros de desenvolvimento. Nesses espaos os profissionais de sade se viram diante da necessidade de atuar prximos da realidade das pessoas que eles atendiam, e passaram a se integrar na dinmica da vida das classes populares 11. O lento processo de abertura poltica do pas se deu a partir da segunda metade da dcada de 1970. Sem partidos e sindicatos onde se aglutinar para resistir e construir um novo modelo para a sociedade, a populao busca novas formas de se organizar. A Igreja Catlica, em virtude das formulaes dos tericos da teologia da libertao e por escapar em alguns aspectos da rede direta de represso mobilizada pelo Estado, foi uma das instituies que permitiu a reunio de pessoas com objetivos transformadores e possibilitou trocas de experincias entre diversas reas do conhecimento e segmentos da sociedade. Nesse perodo, foram muitos os movimentos nos quais os profissionais de sade se engajaram, vrios deles baseados em uma relao menos vertical entre os profissionais e a sociedade, inspirados nos conceitos da educao popular, sistematizados inicialmente por Paulo Freire e depois se abrindo toda uma rea de produo de conhecimentos vinculados s suas prticas, denominada educao popular em sade 12. O processo de reforma sanitria se d por meio de vrias lutas polticas e institucionais que se intensificaram durante toda a dcada de 1980, contando com a participao de vrios profissionais que haviam desenvolvido experincias inovadoras na organizao da ateno sade, muitos dos quais passaram a ocupar posies de gesto em algumas administraes pblicas mais progressistas. Esse movimento tambm contou com a colaborao de algumas lideranas polticas e de organizaes da sociedade civil. No ano de 1986, realizou-se a VIII Conferncia Nacional de Sade, grande marco poltico e

terico do processo de reestruturao da sade pblica da dcada de 1980. Com base nas propostas surgidas l, criou-se, em 1987, o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), que garantiu o atendimento universal nos servios de ateno bsica e rede de hospitais pblicos e conveniados, iniciando um processo de descentralizao de poder e desconcentrao de recursos ao fortalecer as gestes estaduais 13,14. A Constituio Federal de 1988 afirma, no seu art. 196 15, que a sade um direito universal e responsabiliza o Estado pela realizao de polticas pblicas intersetoriais que a garantam. Com ela, foi criado o Sistema nico de Sade, que foi regulamentado com a Lei n. 8.080 16, de 19 de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgnica da Sade, que definia como alguns dos princpios e diretrizes do SUS: universalidade; integralidade; eqidade; participao da comunidade; descentralizao poltico-administrativa; regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade. Alguns aspectos de sua regulamentao passaram por vetos presidenciais, e foram revistos a partir da Lei n. 8.142 17, ainda em 1990, em especial os que tratam da participao popular na gesto e controle do sistema. A dcada de 1990 foi de lutas pela efetiva implementao e expanso do SUS e foi marcada por vrias conferncias de sade municipais, estaduais e nacionais, alm da regulamentao mais detalhada da estrutura e funcionamento do SUS por meio de inmeras portarias e leis, das normas operacionais bsicas e de assistncia sade 14. Em 1991, profissionais de sade, lideranas de movimentos sociais e pesquisadores envolvidos em diversas experincias que se baseavam nos princpios da educao popular se organizaram em torno da Articulao Nacional de Educao Popular em Sade, que foi constituda no I Encontro Nacional de Educao Popular em Sade, ocorrido em So Paulo. Em 1998, a Articulao muda de nome para Rede de Educao Popular e Sade, a qual passa a representar um espao importante de articulao poltica, de troca de experincias e de formulao de teorias e de propostas alternativas para o funcionamento dos servios de sade. Segundo Stotz et al. 18 (p. 53): a unidade de propsitos dos participantes do movimento consiste em trazer, para o campo da sade, a contribuio do pensamento freiriano, expressa numa pedagogia e concepo de mundo centrada no dilogo, na problematizao e na ao comum entre profissionais e populao. importante ressaltar, na identidade do pensamento de Paulo Freire e a dos participantes do movimento de educao popular e sade, a convergncia de ideologias aparentemente

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dspares, quais sejam, o cristianismo, o humanismo e socialismo. No ano de 2003, com o auxlio do Ministrio da Sade no primeiro ano do governo Lula, realizou-se uma nova configurao entre os movimentos sociais que se articulavam em torno da luta pela sade. Em uma parceria com a Rede de Educao Popular e Sade, realizaram-se encontros estaduais que culminaram em um encontro nacional no qual se constituiu a Articulao Nacional de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade, que ficou conhecida por ANEPS 19. A Rede de Educao Popular e Sade continuou a existir de forma autnoma e, a partir de articulaes provenientes de seus membros, tambm constitui-se a Rede de Estudos sobre Espiritualidade no Trabalho em Sade e na Educao Popular. Essa rede agrega sujeitos que, participando ou no das outras articulaes, se interessam em aprofundar-se na temtica da espiritualidade em sade. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade tem apresentado setores especficos para construo de polticas e incentivo a atividades no campo da educao popular em sade, e tambm foi criado um grupo de trabalho especfico junto Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), rgo que congrega as entidades acadmicas brasileiras que produzem no campo da sade coletiva 20,21. Esse sucinto resgate histrico se fez no intuito de demonstrar que, mais do que sujeitos que produzem uma reflexo acadmica, no campo da educao popular em sade, nos deparamos com coletivos que vm desenvolvendo intensa militncia poltica e social. Para muito alm disso, so coletivos que apresentam grande dinamicidade e que tm a capacidade de constituir redes de articulao poderosas em suas capilaridades. Nesses movimentos foram sendo formuladas novas maneiras de se compreender e de realizar processos educativos no setor sade. A educao em sade , muitas vezes, entendida como um modo de fazer as pessoas do povo mudarem seus hbitos para assimilarem prticas higinicas e recomendaes mdicas que evitariam o desenvolvimento de um conjunto de doenas. Entretanto, para os autores que se baseiam na educao popular, educar para a sade justamente ajudar a populao a compreender as causas dessas doenas e a se organizar para super-las 11. A educao popular toma como ponto de partida os saberes prvios dos educandos. Esses saberes vo sendo construdos pelas pessoas medida que elas vo seguindo seus caminhos de vida e so fundamentais para que consigam

superar, em diversas ocasies, situaes de muita adversidade. A educao popular faz uma aposta pedaggica na ampliao progressiva da anlise crtica da realidade por parte dos coletivos proporo que eles sejam, por meio do exerccio da participao popular, produtores de sua prpria histria 21,22. A educao popular, alm de permitir a incluso de novos atores no campo da sade, fortalecendo a organizao popular, permite tambm que as equipes de sade ampliem suas prticas, dialogando com o saber popular 20. A educao popular em sade, assim, busca empreender uma relao de troca de saberes entre o saber popular e o cientfico, em que ambos tm a enriquecer reciprocamente 11. Segundo diversos autores, essa proposta torna-se cada vez mais necessria, medida que foi sendo produzido um distanciamento cultural entre as instituies de sade e a populao, fazendo com que uns no compreendam o modo como os outros operam. A educao popular em sade tem como balizador tico-poltico os interesses das classes populares, cada vez mais heterogneas, considerando os movimentos sociais locais como seus interlocutores preferenciais 23. A educao popular em sade busca no apenas a construo de uma conscincia sanitria capaz de reverter o quadro de sade da populao, mas a intensificao da participao popular radicalizando a perspectiva democratizante das polticas pblicas. Para alguns autores, ela representa um modo brasileiro de se fazer promoo da sade 21. Atualmente, a convivncia nos servios de sade e os meios de comunicao de larga escala tm representado as grandes conexes que permitem o desenvolvimento de relaes educativas entre os trabalhadores de sade e a populao 12. Contribuies da educao popular para a educao em sade As anlises realizadas com base na educao popular apontam para a leitura de que a medicina no tem se dedicado a compreender os saberes, estratgias e significados que as classes populares desenvolvem diante dos processos de adoecimento para, a partir da, estruturar modos de agir que integrem o saber popular e os conhecimentos tcnico-cientficos. Via de regra, ou se confia no bom senso do profissional de sade ou se produzem trabalhadores especficos para desenvolver medidas sanitrias desarticuladas dos atendimentos individuais, gerando pouco impacto na situao de sade dos coletivos. Contrapondo-se a isso, a educao em sade tem

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sido o setor que tem feito buscas no sentido de superar tais prticas, desenvolvendo diversas estratgias de dilogo entre os pensares e fazeres da populao e dos profissionais de sade 12. Entretanto, hegemonicamente, as aes de educao em sade tm se apresentado como importantes instrumentos de dominao e de responsabilizao dos indivduos pelas suas condies de vida 20. Para superar tal situao, prope-se reorientar as prticas de sade, de modo que a educao em sade deixe de ser apenas mais uma oferta pontual dos servios para ser algo inerente s suas prticas, construindo assim a participao popular no seu cotidiano 12,21. Para Valla et al. 24, a rede pblica de servios de sade existente muito importante para a manuteno da sade das classes populares, e isto reconhecido por elas; entretanto, segundo estes autores, h tambm a concepo de que muitas questes essenciais sua sade no podem ser solucionadas nestes servios quando funcionam do modo como tradicionalmente eles tm se estruturado. Nesse contexto, afirmam que a populao vem apontando outras formas de se organizar para solucionar seus problemas de sade, aliviar o sofrimento e construir formas teraputicas de cuidado integrais. Os usurios tm, cada vez mais, buscado prticas tidas como alternativas que permitam compreend-los e impactar em melhorias de sade de forma integral. E embora existam diversas prticas que se colocam com tal perspectiva, muitas delas no esto disponveis nos servios de sade ou esto apenas disposio de parcelas mais abastadas da populao. Por isso, torna-se importante compreender e valorizar o modo como essas classes vm construindo suas alternativas de enfrentamento dos problemas de sade por meio de diversas estratgias 24,25. Nessa perspectiva, a postura do profissional de sade para com a medicina popular deveria ser de respeito e dilogo, identificando e apontando situaes de que se tem conhecimento de malefcios causados populao por algumas tcnicas e medicamentos populares, mas valorizando as prticas que representam uma sistematizao de conhecimentos que vo se acumulando ao longo de vrias geraes. Seria relevante salientar o papel de diversos agentes informais de sade, os quais apresentam grande respaldo popular e que portam saberes baseados em uma forte cultura, a qual se aprende na dinmica social. Esses atores podem apresentar alto poder educativo, como os erveiros, as parteiras e as rezadeiras; entretanto, h pessoas que buscam ganhos financeiros, como renomados balconistas de farmcias e prticos odontolgicos, que podem ser orientados

para evitar danos populao corrigindo eventual m tcnica 11. Prticas como o uso de chs tm sido bastante comuns em reas de servios de ateno bsica, sendo compreendidas como medidas de autocuidado, com grande autonomia da populao para isto 26. Alm de seu carter teraputico, segundo Celerino Carriconde 27, o uso de plantas medicinais apresenta relevncia: (a) antropolgica, por resgatar os saberes populares e, assim, elevar a auto-estima de populaes, muitas vezes marginalizadas; (b) pedaggica, por permitir a instituio de uma relao dialgica entre trabalhadores de sade e usurios que dominam os usos destas plantas medicinais; (c) econmica, permitindo o acesso ao medicamento fitoterpico; (d) ecolgica, garantindo a manuteno de plantas que em muitas situaes vm sendo eliminadas pelas plantaes com interesse meramente lucrativo. A esse conjunto de valores, acrescentamos aqui a sua relevncia social e poltica, pois, para conseguir as plantas, geralmente as pessoas as procuram junto aos seus vizinhos, fortalecendo a rede de apoio social e permitindo a discusso sobre o adoecimento e estratgias de sua superao na e pela comunidade. A relao de dilogo diante de prticas como a fitoterapia relevante, pois identificando os usos das plantas por parte da populao, os profissionais podem enriquecer seus arsenais teraputicos; ao mesmo tempo, podem orientar algumas incorrees no manejo de plantas medicinais que j foram cientificamente comprovadas, como efeitos adversos e contra-indicaes de determinadas substncias. Essa relao permitiria o surgimento de um terceiro saber, fruto da interao entre os conhecimentos dos profissionais de sade e da populao 28. Outra ao educativa muito comum so as palestras, modo mais freqente de realizao de prticas coletivas em servios de sade. Elas precisariam ser reorientadas para que, ao invs do repasse de normas e orientaes de higiene e boas condutas, tais iniciativas se apresentassem como oportunidades de dilogo entre trabalhadores e usurios, em que os aspectos coletivos da dinmica comunitria pudessem ser enfatizados 11. A formao de grupos de pessoas com determinadas caractersticas que as aproximam, seja uma condio de vida, como pertencer a certa faixa etria, ou ser portador de determinada doena, estratgia tambm comumente utilizada para desenvolver processos de educao nas unidades de sade. Um exemplo a realizao de cursos de gestantes que tero seus primeiros filhos, para trocar informaes com mulheres experientes e, a partir da, desenvolver um processo

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de discusso das condies comuns entre estas mulheres. Nem todos os grupos, entretanto, encerrariam a mesma capacidade educativa. Seria preciso, para criar um grupo, primeiro identificar os interesses que mobilizam e os problemas mais relevantes de uma populao. Em algumas situaes, seria interessante, por exemplo, estruturar um curso sobre determinada temtica como mote para se iniciar um grupo com as pessoas envolvidas nestas atividades 11. Nos grupos organizados a partir de patologias especficas, sua fora estaria no no foco na doena, e sim na circulao de emoes, nas trocas que se efetuam no compartilhamento de medos, tristezas, dores e afetaes de diferentes modos que se desenvolvem no processo de adoecimento e cura. A circulao desses afetos favoreceria o fortalecimento dos laos e vnculos sociais 25. Uma estratgia muitas vezes vista como interessante a exposio na unidade de sade de fotos em que se identificam problemas ou onde se registram atuaes coletivas da populao para resolver determinadas questes, como um mutiro. Em outros casos, expor frases de pessoas da comunidade que tenham a ver com alguma caracterstica da dinmica social local. Tais medidas visam a estimular as pessoas a pensarem e dialogarem quando vm unidade de sade, quaisquer que tenham sido os motivos que as trouxeram 11. Estratgias de realizao de diagnstico e planejamento participativos das aes de sade podem ser vistas como relevantes para mobilizao e conscientizao da populao, mas tambm como necessrios para que a perspectiva dos moradores possa corrigir distores criadas pela perspectiva tecnicista, que muitas vezes leva a equvocos relevantes por parte dos profissionais de sade. Nesse sentido, o diagnstico e planejamento participativos representariam uma possibilidade de ampliao do dilogo entre o saber popular e o saber tcnico-cientfico 20. Em relao s aes coletivas realizadas fora do servio de sade, afirma-se que elas variam desde as mais tcnicas at as mais polticas. Nelas, as equipes de sade podem ter carter mais diretivo ou serem praticamente convocadas pela populao para participar. Quanto mais autnomas e mais voltadas para processos coletivos da dinmica de vida, geralmente mais politizada estaria a populao. Entretanto, como as aes coletivas, independentemente de quem as coordena ou do que as motiva, podem tanto promover desenvolvimento social como dificult-lo, seria importante que fossem bem preparadas e que se tomassem os encaminhamentos adequados para que se desenvolva seu potencial educativo. Geralmente, os grupos que

so formados pela populao se apresenta com caractersticas de prestadores de servios, de aes reivindicatrias ou de realizao de mutires 11. Uma possibilidade desafiadora seria atuar na perspectiva do duplo caminho onde, ao mesmo tempo em que se reivindica e se responsabiliza os governantes, tenta-se solucionar os problemas com os recursos que consegue mobilizar autonomamente 29. Progressivamente, entretanto, a criao de grupos e movimentos especficos de sade foi deixando de ser a estratgia prioritria desenvolvida pelas classes populares, passando a ser mais comum a estruturao de grupos que discutem o tema da sade diversificando a atuao dentro de organizaes mais amplas das classes trabalhadoras 11. Um desafio que se reconhece que, alm da atuao junto aos grupos da populao, muitas vezes se faz necessrio que as equipes de sade desenvolvam aes polticas junto a instituies locais e lideranas polticas; sejam as que podem estar relacionadas com o desenvolvimento da comunidade, ou ento as que tm o papel de manter o servio para o seu adequado funcionamento. A relao com essas lideranas deveria ser respeitosa, ao mesmo tempo em que se deveria ter clareza dos processos em negociao, a fim de evitar a manipulao das atividades dos servios pblicos de sade por parte de grupos polticos com interesses privatistas 11. Um importante meio de comunicao que proposto para ampliar a interlocuo com a populao o rdio. Alm de apresentar elevado alcance, permitindo atingir um grande pblico de uma s vez, principalmente nas populaes mais pobres, geralmente as emissoras de rdio esto acessveis aos profissionais de sade e permitem o dilogo com o ouvinte, dinamizando, articulando e aproximando o processo educativo da realidade das populaes 11. Essa estratgia tende a se tornar mais potente em virtude da grande expanso das rdios comunitrias ocorrida nos ltimos anos em todo o pas. Uma das aes vistas como relevante para permitir o dilogo e troca de saberes a realizao ou participao em mobilizaes que esto ligadas diretamente ao lazer e interao social, como a organizao de festas e eventos comemorativos, bingos etc. Tais aes fortaleceriam a felicidade como projeto de vida para populaes que, geralmente, tm muito pouca oferta deste tipo nas reas onde moram, e demonstrariam uma abertura da equipe para ampliar a concepo de sade com que atua 26. Brinquedotecas, clubes da terceira idade, rdios comunitrias, oficinas de arte, msica e dana, exibio de vdeos, teatros de mamulengo e de rua so algumas das

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aes no setor da cultura popular vistas como iniciativas que poderiam potencializar atividades na perspectiva da educao popular em sade, e que vo para muito alm dos muros dos servios de sade 20. A educao popular em sade ajudando a compreender e lidar com as iniciativas autnomas da populao: as redes de apoio social no territrio Para diversos autores, problemas como o desemprego, a precarizao das relaes de trabalho, a iniqidade na distribuio de renda, a violncia e a retrao de redes sociais contribuem para a intensificao de um ciclo que gira em torno da pobreza, isolamento e adoecimento, e tm levado ao desenvolvimento de um certo sofrimento difuso na populao. Esse sofrimento difuso pode elevar a demanda de ateno sade e demonstrar os limites do atual modo de se estruturar a ateno sade no Brasil 24,30. A atuao dos profissionais de sade que se baseia na realizao de procedimentos vem produzindo uma limitada oferta de aes para lidar com os problemas complexos que se apresentam 25. O sofrimento difuso se caracterizaria por uma sensao de mal-estar generalizado com uma diversidade de sintomas, tais como irritabilidade, insnia, nervosismo, ansiedade, angstia, dores no corpo, acrescido da falta de perspectiva de vida 31 (p. 250). Uma das condutas mais comumente utilizadas diante dessas situaes a medicalizao, tratando com benzodiazepnicos, por exemplo, o que no resolve o problema; leva cronificao do quadro clnico, apresenta uma srie de efeitos adversos e no permite a explicitao dos problemas de base, dificultando ainda mais o desenvolvimento de estratgias coletivas de superao dos problemas. De acordo com Victor Valla (1996, apud Lacerda & Valla 25), os profissionais de sade precisam reconhecer que, diante da dificuldade de se lidar com situaes de sofrimento difuso, a crise de interpretao nossa. Para esse autor, por partirmos de idias preconcebidas que consideramos portadoras de verdade, no escutamos adequadamente as falas da populao, no nos atemos aos seus discursos, e no nos abrimos a compreender o modo como operam seus saberes. Colocando nossos conhecimentos cientficos como centro do processo de trabalho, e no a vida dos sujeitos, estaramos construindo modos de operar o trabalho em sade que se desconectam da realidade vivida pelas classes populares 12,24,25. Torna-se essencial compreender a dinmica que a prpria populao tem estruturado em suas estratgias autnomas de produo de vida,

evitando julgamentos morais por parte dos profissionais de sade. Nos ltimos anos, por exemplo, as igrejas evanglicas tm representado uma das buscas mais comuns realizadas pelas classes populares. Ao mesmo tempo em que as igrejas podem estar relacionadas a prticas indesejveis de disciplinarizao 32 e controle 33, em algumas situaes, para alguns autores, elas tambm se apresentariam como lugares: onde as pessoas podem ser acolhidas e cuidadas; que trabalham com as emoes e afetos, gerando sensao de pertencimento a coletivos; em que se constroem redes de solidariedade capazes de resolver problemas de mbito financeiro e afetivo; onde se afirmam relaes que se baseiam em valores s vezes contrrios aos interesses gerais da sociedade capitalista que os oprime e com os quais os sujeitos no querem se identificar; tambm, onde se consegue encontrar explicaes para as coisas desordenadas e que passam a dar sentido s suas vidas 24,31,34,35,36. Lacerda et al. 34 chegam a identificar vrias semelhanas entre os trabalhos desenvolvidos nas classes populares pelos pastores evanglicos e os papis que vm desempenhando os agentes comunitrios de sade das equipes de sade da famlia. Sendo assim, seria importante construir um dilogo com os agentes religiosos presentes nos grupos sociais, independentemente da opo religiosa do profissional de sade. relevante identificar o modo como essas instituies religiosas podem ou no representar e fortalecer buscas de melhorias para a vida das pessoas, e produzir as parcerias necessrias para minimizar possveis propostas que tendam a dificultar a construo de alternativas coletivas para os problemas de sade da populao 11,34. Lacerda & Valla 30 consideram o apoio social como um trabalho que busca o autocuidado ou o desenvolvimento de ambientes saudveis como uma das dimenses de prticas ou de sistemas de sade que se orientam por meio da perspectiva da promoo da sade. No conceito de apoio social, agrega-se um conjunto de atividades que podem ter resultados favorveis no enfrentamento dos problemas de sade-doena, e que se estruturam mediante diversas relaes solidrias que se estabelecem entre os sujeitos. Essas relaes podem se desenvolver ao se mobilizarem sistematicamente o conjunto de recursos emocionais, materiais e de informao a partir de relaes ntimas e familiares ou at em grupos sociais maiores. As vrias estratgias que desenvolvem o apoio social buscam ajudar na constituio de sujeitos que tenham capacidade de definir os rumos de suas prprias vidas, de ampliar sua autonomia. Essa situao leva os sujeitos a terem maior possibilidade de responder aos fatores estressantes e passam a lidar melhor com as adversidades da

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vida, levando a melhorias na sade fsica e mental 24,25. Ao trabalhar com a concepo de que a origem das doenas, bem como a sua superao, necessariamente est relacionada com as emoes que so mobilizadas pelos sujeitos, o apoio social se suporta em abordagens que privilegiam a totalidade corpo-mente, no considerando estas como dimenses distintas dos sujeitos. O apoio social apresenta carter de reciprocidade, trazendo efeitos favorveis para todos os envolvidos, estejam aparentemente oferecendo ou recebendo o apoio, fortalecendo a compreenso de que as pessoas necessitam umas das outras para construrem relaes de cuidado integrais 24,29. Nessa perspectiva, o apoio social se desenvolveria e se potencializaria por meio da articulao em uma rede social, que se configura como uma teia que agrega e conecta os indivduos; uma teia de vnculos sociais que permite uma circulao dos recursos tangveis e intangveis mobilizados pelo apoio social. Esse apoio desenvolvido em redes de solidariedade possibilitaria o fortalecimento da singularidade dos sujeitos e os tensionaria a serem portadores de projetos para a prpria vida, alm de que reforaria laos que criam uma sensao de pertencimento coletivo, melhorando sua sade de modo integral em mbito individual e coletivo 25,37. Reconhece-se que as redes de apoio social geralmente se desenvolvem com base em articulaes autnomas dos usurios; mesmo assim, os profissionais de sade poderiam potencializar o apoio social: ajudando a desarticular redes sociais prejudiciais; identificando as redes sociais que circundam os usurios e esto envolvidas no seu adoecimento ou podem ser utilizadas para facilitar o enfretamento de seus problemas; fortalecendo redes sociais positivas existentes; estimulando a configurao de novos arranjos coletivos entre a populao e os recursos disponveis. Tais atitudes ajudariam no processo teraputico ao tornar conscientes, para os usurios, processos muitas vezes no identificados pelos mesmos, e permitir aos profissionais atuar em campos ainda no explorados em sua interveno. Dependendo da complexidade do problema, os prprios profissionais de sade tambm precisariam estar articulados em redes que ampliassem o cuidado aos usurios e seus familiares 24,25,29. Sendo assim, a relao profissional de sade/usurio poderia ser compreendida como produtora de apoio social, seja como apoio informativo ou emocional 25. O apoio informativo se estrutura na relao dialgica que se estabelece no trabalho em sade, enquanto o apoio emocional se desenvolve a partir do modo como se configuram as relaes baseando-se nas

atitudes do profissional diante do usurio. Na verdade, ambas as dimenses do apoio esto intrinsecamente articuladas, pertencendo a um mesmo processo, e elas poderiam ser potencializadas quando o profissional centra suas aes no nos conhecimentos que domina, e sim nas tecnologias leves do trabalho vivo operando em ato 38. Trataria-se de permitir que os afetos e afetaes desencadeados na relao fizessem parte e orientassem as condutas do profissional de sade 25. A Terapia Comunitria uma tcnica de trabalho com grupos que se baseia no relato da histria de vida dos participantes e do modo como cada um lida com suas dificuldades do cotidiano. Para alguns autores, o relato e a escuta atenta permitiria que as emoes circulassem e fossem ressignificadas pelos sujeitos, fortalecendo-os e aos processos coletivos em que se inserem. A Terapia Comunitria integraria, assim, as aes de preveno e promoo sade que tomam como foco o sujeito e no as doenas 31. Entretanto, importante salientar que prticas de Terapia Comunitria no podem ser desenvolvidas de forma desarticulada de outros modos de luta social, para evitar que seu resultado seja mera resignao ou culpabilizao dos sujeitos. Na anlise de Lacerda & Valla 30, o apoio social se aproxima do paradigma sistema da ddiva, que se estrutura na obrigatoriedade da trade dar-receber-retribuir, fazendo com que os bens materiais e simblicos possam fluir em trocas sistemticas entre os diferentes laos e vnculos das redes sociais que se constituem. Para fazer avanar a educao popular nos servios de sade Os prprios autores que produzem na perspectiva da educao popular em sade reconhecem que h muitos avanos na expectativa dela se desenvolver junto aos servios de sade, entretanto, tais avanos no teriam ainda sido suficientes para mudar o modo como o modelo hegemnico vem sendo implantado, pois seria necessrio que mais do que apenas alguns trabalhadores desempenhando este papel 21. Haveria, entre os profissionais de sade, a compreenso de que no preciso aprender a fazer educao em sade, bastando para tanto o seu conhecimento clnico; somaria-se a isto a pouca oferta de formao e de processos de educao permanente no conjunto dos municpios, fruto da inexistncia de poltica com tal finalidade 20. Tal situao estaria limitando o avano das aes de educao popular em sade. Seria necessrio o desenvolvimento de polticas mais intensivas de formao de profissionais de sade que

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considerassem a educao popular como mtodo nas suas formaes 21. feita a crtica de que, muitas vezes, as experincias de educao popular em sade so desenvolvidas apenas por iniciativa dos profissionais, sem que houvesse uma poltica especfica de induo por parte dos gestores municipais, chegando mesmo a ocorrer resistncias por parte destes 20. Diante dessas situaes, seria importante construir estratgias de disputa dos distintos projetos polticos junto sociedade. Tal caminho se tornaria mais difcil, entretanto, quando encontramos os trabalhadores com vnculos empregatcios precrios, situao ainda extremamente comum em diversas localidades, por fragilizar estes atores diante dos que ocupam posio de governo.

A tentativa de incorporar a educao popular ateno sade nos grandes centros urbanos tem enfrentado tanto o poder poltico como o econmico dominante, hegemnicos na lgica de funcionamento dos servios de sade, como a injusta distribuio de recursos por parte do Estado, que na maioria das vezes no privilegia os setores sociais 12. A expanso da educao popular em sade exigiria que, aos movimentos desencadeados pelos trabalhadores nos servios de sade, se somassem iniciativas de gestores nas trs esferas de governo 21.

Resumo
O artigo revisa a produo acadmica brasileira sobre a educao popular em sade, matriz terica que agrega um conjunto relevante de pesquisadores e militantes polticos na sade coletiva brasileira. Caracteriza-se como uma pesquisa de natureza qualitativa, de nvel exploratrio e de carter analtico. Com base em pesquisa bibliogrfica no SciELO e em livros e captulos de livros, elaboramos uma sistematizao da produo da educao popular em sade, apresentando um resgate do processo histrico de constituio da educao popular em sade como fruto da atuao de diversos movimentos sociais, uma descrio das caractersticas gerais da educao popular em sade, suas grandes pautas, a maneira como os autores desta perspectiva compreendem a atuao educativa dos servios de sade junto populao, suas crticas e disputas com o modo hegemnico de se organizar a educao e a ateno sade, bem como algumas contribuies que agregam aos que se propem a seguir suas bases e preceitos. Educao em Sade; Participao Comunitria; Pesquisa Qualitativa

Colaboradores
L. B. Gomes participou da concepo do projeto, realizou a pesquisa em bases de dados e sua anlise, e elaborou a redao final do artigo. E. E. Merhy participou da concepo do projeto, orientou a pesquisa em bases de dados e sua anlise, revisou e orientou a redao final do artigo.

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer a todos os integrantes da linha de pesquisa Micropoltica do Cuidado e o Trabalho em Sade, da Ps-graduao em Clnica Mdica, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pelas contribuies inestimveis nos debates realizados ao longo da elaborao desta pesquisa.

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