CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Milca Severino PEREIRA, Marinsia Aparecida do PRADO, Joaquim

Tom de SOUSA, Anaclara Ferreira Veiga TIPPLE, Adencia Custdia Silva e SOUZA
PEREIRA, M. S.; PRADO, M. A.; SOUSA, J. T.; TIPPLE, A. F. V.; SOUZA, A. C. S. - Controle de Infeco Hospitalar em Unidade de terapia Intensiva: desafios e perspectivas. Revista Eletrnica de Enfermagem (online), Goinia, v.2, n.1, out-dez. 2000. INTRODUO PROCEDIMENTO METODOLGICO RESULTADOS E DISCUSSO CONSIDERAES FINAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AUTORES TRABALHO RESUMO: Diversos estudos apontam as infeces hospitalares como as mais freqentes complicaes do tratamento em UTI. Fundamentando-nos nas preocupaes de enfermeiros realizamos o estudo tendo como objetivos: relatar os fatores dificultadores do controle de infeco e indicar aspectos a serem considerados na assistncia. Metodologia: pesquisa realizada em UTI de 3 hospitais. Os dados foram obtidos atravs de questionrio e observao, ambos validados previamente. Foi realizado anlise de contedo. Resultados: Destacam-se os itens relacionados ao planejamento da assistncia, princpios que regem a preveno e controle de infeco, interao entre a equipe e desafios mencionados pelos enfermeiros. Concluso: conquanto ser bastante complexo o processo de planejamento, implementao e avaliao dos cuidados atinentes ao controle de infeco hospitalar em UTI, dada a multiplicidade de fatores intervenientes, os enfermeiros identificaram os principais aspectos que devem merecer ateno e destaque. A lavagem das mos continua sendo um desafio a ser superado. UNITERMOS: Infeco Hospitalar, Unidade de Terapia Intensiva. SUMMARY: Several studies point the hospital infections as he most frequent complications of the treatment in Intensive Care. Thus, in this study we sought to relate about factors that difficult infection control and to indicate aspects to be considered on attendance. Methodology: research accomplished in Intensive Care Unit of three hospitals. The data were obtained through questionaire and observation previously validated. Content analysis was accomplished. Results: The items related stand out to the attendance planning of the attendance, principles that govern the prevention and infection control, interaction between the team and challenges mentioned by nurses. Conclusion: Although the planning process, implementation and hospital infection evaluation are items very complex, given the multiplicity of intervening factors, nurses identified the principal aspects that should deserve attention. The hands washing continue being a challenge to be overcome. KEY WORD: Hospital infection, Intensive Care Unit

1. INTRODUO A tecnologia aplicada assistncia hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) viabiliza o prolongamento da sobrevida do paciente em situaes muito adversas. Este fenmeno altamente positivo por um lado, por outro, um dos fatores determinantes do aumento do risco de Infeco Hospitalar (IH) em pacientes crticos.

Na UTI concentram-se pacientes clnicos ou cirrgicos mais graves, necessitando de monitorizao e suporte contnuos de suas funes vitais. Este tipo de clientela apresenta doenas ou condies clnicas predisponentes a infeces. Muitos deles j se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria, submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnostica e teraputica. A associao de doenas e fatores iatrognicos faz com que os pacientes sejam mais susceptveis aquisio de infeces. A resposta imunolgica do paciente em terapia intensiva frente ao processo infeccioso deficiente. Os seus mecanismos de defesa esto comprometidos tanto pela doena motivadora da hospitalizao quanto pelas intervenes necessrias para o diagnstico e tratamento. Embora, os leitos destinados para terapia intensiva representem menos de 2% dos leitos hospitalares disponveis no Brasil (PEDROSA, T.M.G., 1999), eles contribuem com mais de 25% das infeces hospitalares, com significativo impacto nos ndices de morbidade e mortalidade (PEDROSA, T.M.G., 1999; TRILLA, A., 1994). Em muitos servios as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes maior neste grupo de pacientes (TRILLA, A., 1994). Estudos revelam que as infeces hospitalares representam as mais freqentes complicaes do tratamento em UTI (DASCHNER, F. D. e col., 1982; WENZEL, R.P., 1983), dada a sua relevncia no contexto da assistncia, o nosso grupo de pesquisa, freqentemente convidado a ministrar orientaes sobre medidas de preveno e controle de IH, atinentes aos cuidados que esse tipo de paciente necessita. Fundamentando-nos nas preocupaes apresentadas pelos profissionais enfermeiros realizamos este estudo, visando contribuir para uma melhor compreenso acerca do fenmeno chamado infeco hospitalar em pacientes internados em UTI. Ademais, dada a complexidade do controle de infeco hospitalar em UTI, consideramos que existe uma gama significativa de procedimentos que pode minimizar este agravo, adotando-se de medidas j constatadas como eficazes na busca da qualidade da assistncia. Assim sendo, constituem-se como objetivos: relatar os principais fatores dificultadores do controle de infeces em UTI e indicar aspectos relevantes a serem considerados na assistncia de enfermagem em UTI na perspectiva do controle de infeco hospitalar. 2. PROCEDIMENTO METODOLGICO Estudo realizado em unidades de terapia intensiva localizadas em trs hospitais gerais do municpio de Goinia GO. Os dados foram coletados atravs de um questionrio aplicado a enfermeiras responsveis pelas unidades e atravs de observaes sistematizadas feitas sobre o cotidiano da assistncia de enfermagem em UTI, enfocando em especial, os princpios da preveno e do controle de infeco.

O questionrio foi construdo com uma questo norteadora: quais so os desafios enfrentados pelos enfermeiros na preveno e controle de infeco hospitalar na UTI? O roteiro para a observao abrangeu as seguintes unidades temticas: planejamento da assistncia de enfermagem e dinmica do trabalho; princpios que regem a preveno e controle de infeco; esprito de equipe, interao entre os membros do servio, motivao. Durante a observao houve a preocupao em captar a existncia de enfermagem implementadas aos pacientes com os princpios de controle de IH, se na prtica existia a introjeo dos conceitos fundamentais de profilaxia e qualidade da assistncia. Os instrumentos foram validados mediante avaliao de 3 juizes quanto ao contedo. As informaes conflitantes, oriundas das observaes foram checadas com os atores envolvidos em cada servio pesquisado. Para a anlise dos dados nos preocupamos, fundamentalmente, com o contedo das informaes e sua relao com o objeto de estudo, sem dar nfase ao aspecto quantitativo. 3. RESULTADOS E DISCUSSO As categorias de anlise foram definidas a priori, constituindo-se em: planejamento da assistncia de enfermagem e dinmica de trabalho da equipe; princpios que regem a preveno e controle de infeco em UTI; interao entre os membros do servio, esprito de equipe, motivao. PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM E DINMICA DE TRABALHO DA EQUIPE. A equipe de enfermagem que atua em UTI apresenta um perfil tcnico diferenciado. As unidades estudadas possuem um quadro de enfermagem bem treinado o que viabiliza um adequado funcionamento do servio, no que se refere implementao dos cuidados de enfermagem, necessrios a esse tipo de paciente. O planejamento da assistncia feito por enfermeiros e as rotinas esto bem estabelecidas. A execuo dos cuidados de enfermagem segue uma escala previamente elaborada, com diviso de tarefas entre os componentes da equipe. Ficou evidente a priorizao dada aos pacientes mais graves, at porque estes demandam mais ateno da enfermagem, exigem agilidade e rapidez PRINCPIOS QUE REGEM A PREVENO E CONTROLE DE INFECO EM UTI. Existe preocupao, por parte da equipe de enfermagem, com os riscos de infeco a que esto sujeitos os paciente internados em UTI. Em linhas gerais a limpeza e a desinfeco das unidades estudadas so satisfatrias. Destacamos que o maior problema observado com as mos e uso de luvas, seguido pela realizao de procedimentos invasivos ferindo princpios de preveno de infeco. A lavagem das mos no realizada na freqncia e tcnica recomendadas. Muitas vezes as luvas so usadas apenas para auto-

proteo, funcionando como vetor de disseminao de microrganismos. Observamos tambm uso abusivo de luvas. Apesar das constantes orientaes acerca do uso correto das luvas, o seu uso de forma inadequada ainda muito freqente. Com as mos enluvadas vrios equipamentos so tocados imediatamente ao manuseio de substncias orgnicas, com concreto potencial de contaminao e infeco cruzada. Na execuo da assistncia ao paciente, a equipe de enfermagem apresenta maior rigor na adoo dos princpios da assepsia do que os demais membros da equipe. Na realizao de procedimentos invasivos, na maioria das vezes, houve inobservncia ou desobedincia aos princpios de assepsia. comum a contaminao de campos, instrumentais e cateteres durante o procedimento ou durante avaliaes clnicas pela equipe de sade. O fator decisivo para a profilaxia e controle das infeces hospitalares a existncia e adoo de rotinas de preveno coerentes e de pessoal em nmero suficiente, qualificado e preparado para cumpri-las. INTERAO ENTRE OS MEMBROS DO SERVIO, ESPRITO DE EQUIPE, MOTIVAO. A UTI tem caractersticas peculiares como acesso restrito e obrigatoriedade de permanncia para a assistncia direta, sem interrupo, o que reflete, sem dvida, no comportamento dos profissionais que l atuam. Observamos que as pessoas esto integradas ao trabalho / rotina do servio, so unidas e com satisfatria interao multiprofissional. As maiores queixas esto centradas nas longas jornadas de trabalho, fruto da necessidade de duplicidade ou multiplicidade de empregos, tendo como determinante os salrios muito baixos. Na absoluta maioria dos casos, os profissionais revelaram gostar de trabalhar em UTI. DESAFIOS MENCIONADOS PELOS ENFERMEIROS NA PREVENO E CONTROLE DE INFECO. As informaes obtidas foram agrupadas para anlise conforme o enfoque apresentado pelos enfermeiros, em cinco aspectos: - manter o funcionamento do servio de terapia intensiva considerando a demanda, quantidade de pessoal e servios de apoio, como laboratrio, radiologia, farmcia, nutrio, em consonncia com o padro de qualidade da assistncia; - conhecer os mecanismos da IH em pacientes em UTI, seus fatores de risco, medidas de preveno e controle, destacando-se que as aes a serem implementadas so mltiplas e simultneas; - identificar o perfil epidemiolgico das IH em UTI; - manter um programa de educao continuada permanente; - apoio psicolgico considerando o permanente confronto com situaes de urgncia, gravidade da doena e com a morte. A literatura (PEDROSA, T.M.G., 1999) apresenta como principais preocupaes na prestao da assistncia ao cliente em UTI, no que se refere questo da infeco, os fatores intrnsecos relacionados doena motivadora da internao e imunodepresso e os fatores extrnsecos relacionados aos procedimentos invasivos, ao ambiente e qualidade dos cuidados.

As infeces tem sido apontadas, em vrios estudos, como a principal causa de bito dos doentes internados em UTI (VINCENT, J.L., 1995). A gravidade do paciente leva a uma alterao do comportamento imunolgico, permite a proliferao de bactrias e leveduras no habitual em pessoas hgidas, alm, de ativar os mediadores inflamatrios inespecficos provocando alteraes clnicas generalizadas. Outras alteraes so as insuficincias orgnicas, isoladas ou mltiplas, que comprometem as funes celulares devido aos inmeros distrbios metablicos que ocasionam (DIAS, M. A., 1997). A tecnologia que d suporte na UTI, seja relacionada s novas condutas de diagnstico ou teraputica ou aos equipamentos de ltima gerao fazem com que seja ultrapassada a capacidade espontnea de sobrevivncia dos pacientes. Assim sendo, as medidas de preveno e controle, ao serem estabelecidas, devem levar em considerao as diversas variveis intervenientes no processo. Dentro deste aspecto, destacam-se os fatores desencadeadores de imunodepresso (PEDROSA, T.M.G., 1999): - acessos vasculares que rompem a barreira da pele; - neutralizao da barreira qumica natural do estmago pela administrao de anticidos ou bloqueadores de H2 - insero de tubo endotraqueal, sondas nasogstricas e de cateter vesical; - interrupo dos mecanismos fisiolgicos de evacuao; - dficit nutricional, secundrio dificuldade de ingesto, associada ao aumento da demanda metablica; - alterao do sistema imunolgico devido aos extremos de idade, cirurgias, traumas, doenas crnicas debilitantes, dentre outras. Ademais, os pacientes graves mudam sua microbiota endgena de tal forma que, rapidamente, podem apresentar microrganismos, inclusive multirresistentes, no encontrados em situaes de normalidade, o que dificulta o tratamento (DAVID, C.E. e col., 1998). De igual forma os fatores extrnsecos relacionados aos procedimentos invasivos constituem-se em importante foco de ateno da equipe, exigindo muito rigor em sua execuo: - suporte ventilatrio desde oxigenao por cateter nasal at a ventilao mecnica; exigem preparo adequado dos ventiladores e suas conexes, nebulizadores, equipamentos para aspirao; - dispositivos intravasculares: cateteres venosos perifrico, central no tunelizados, central tunelizados, cateteres arteriais perifrico e central; - cateterismo vesical. Um destaque que deve ser feito quando da realizao dos procedimentos invasivos a acurcia da tcnica, com a menor leso de tecidos possvel e a obedincia rigorosa dos princpios da assepsia. O risco de IH aumenta a cada procedimento invasivo a que o paciente se submete (BERGOGNE BEREZIN, E., 1995; DASCHNER, F. D. e col., 1982). Conquanto o ambiente ser considerado importante e dispensar preocupao, preferencialmente, quando da ocorrncia de epidemia, h que se

destacar a necessidade de padronizao de sabes, preparo de solues, monitorizao da gua e dietas. A higiene e limpeza so importantes para a definio do controle de infeces hospitalares. A qualidade dos cuidados prestados pela equipe de sade deve ser avaliada em consonncia com os padres de qualidade estabelecidos para o servio. Um fator relevante as mos da equipe assistente. Com finalidade diagnstica ou teraputica so necessrias aes que rompem com as barreiras naturais de proteo e, neste caso, a exposio aos microrganismos se d basicamente pela transmisso por contato direto com as mos contaminadas da equipe, pelos visitantes ou equipamentos que no receberam o tratamento adequado. Estudos (TRILLA, A., 1994; VINCENT, J.L., 1995; BERGOGNE BEREZIN, E., 1995) apontam os seguintes fatores de risco IH em UTI como sendo os mais preponderantes: - tempo de permanncia na UTI superior a 48 horas; - ventilao mecnica; - diagnstico de trauma; - cateterizao urinria, de veia central, de artria pulmonar; e - presena de profilaxia para lcera de stress. Por esta razo a adoo de medidas preventivas so imperativas, uma vez que as condies inerentes a este tipo de paciente e tratamento so revestidas de fatores altamente desfavorveis e inevitveis. importante se conhecer o comportamento da infeco em UTI como forma de se fundamentar o planejamento das rotinas no servio, com vistas sua preveno. Estudos apontam as infeces do trato urinrio como as mais freqentes em hospitais gerais, correspondendo a 35-45% do total das infeces, sendo 70 a 88% delas relacionadas sondagem vesical (PEDROSA, T.M.G., 1999). A pneumonia nosocomial a segunda maior causa de infeco hospitalar, correspondendo a 24% das infeces em UTI, sendo 58% delas relacionadas ventilao mecnica (PEDROSA, T.M.G., 1999). A sepse relacionada ao cateter vascular a principal causa de bacteremia nosocomial e corresponde a 40% das bacteremias que ocorrem em UTI (PEDROSA, T.M.G., 1999). Locais de trauma devido a presena de sangue em hematomas e de tecidos desvitalizados torna o ambiente favorvel proliferao de bactrias (DIAS, M. A., 1997). Outro fator importante refere-se s complicaes de cirurgias prvias e que, muitas vezes, constituem o motivo da internao do paciente em UTI. As cirurgias que mais freqentemente apresentam complicaes infecciosas so aquelas realizadas em situaes de urgncia, em pacientes comprometidos ou com infeco prvia (DIAS, M. A., 1997). Quanto ao perfil epidemiolgico, estudo (BERGOGNE BEREZIN, E., 1995) apresenta como principais patgenos os estafilococos, enterococos, bacilos Gram-negativos como enterobactrias, pseudomonas e outros. Cndida albicans e outros fungos tem ocorrido com freqncia crescente. Cada servio deve

estabelecer seu protocolo de controle de IH, identificando os patgenos que apresentam maior importncia. Atualmente, tem aumentado o nmero de Staphylococcus epidermides presentes nas infeces, denotando falhas nos processos de anti-sepsia que precedem aos procedimentos invasivos (DAVID, C.E. e col., 1998). Outra preocupao com a disseminao de cepas resistentes o que implica na possibilidade de agravo na morbidade e mortalidade, dificuldade teraputica, necessidade do uso de antibiticos mais onerosos e/ou mais txicos. Uma preocupao bsica deve ser com a preveno da disseminao destas cepas (MENDONA, J. S., 1997). 4. CONSIDERAES FINAIS No contexto da assistncia de enfermagem em UTI, onde os pacientes so de maior risco, a freqente e inevitvel aplicao de procedimentos invasivos, a administrao de antibiticos de amplo espectro e a seleo de microrganismos resistentes, a ateno s medidas preventivas reveste-se de redobrado significado. Conquanto ser bastante complexo o processo de planejamento, implementao e avaliao dos cuidados atinentes ao controle de IH em UTI, dada a multiplicidade de fatores intervenientes, os enfermeiros demonstram segurana quando da indicao dos pontos nominados como desafios a serem enfrentados. Se no planejamento e implementao dos cuidados de enfermagem forem observadas as condies de risco conhecidas, as caractersticas do servio e tratamento, as medidas de preveno e controle estabelecidas em protocolos de confiabilidade comprovada, adicionada adoo de educao continuada permanente para viabilizar a necessria atualizao do conhecimento, sem dvida, a qualidade da assistncia estar garantida Lembrar que a lavagem das mos continua merecendo um profundo estudo com vistas ao estabelecimento de estratgias que convenam a equipe de sade sobre sua importncia e sua conseqente adoo na prtica. Tcnicas que envolvem a equipe no processo de tomada de deciso, quanto aos protocolos de preveno e controle, tem surtido efeitos positivos. Quanto maior o envolvimento de co-responsabilidade, maior a adeso aos protocolos estabelecidos. Sesses clnicas peridicas so de grande proveito para ocorrer mudanas de comportamento. Por outro lado, estudo (TIPPLE, A.F.V., 2000) tem demonstrado a necessidade do investimento na formao acadmica no sentido de se estabelecer uma nova prtica na preveno e controle das IH. 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1BERGOGNE BEREZIN, E. Nosocomial infections: new agents, incidence, prevention. Presse Med, v.24, n.2, p.89-97, 1995.

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DASCHNER, F. D.; FREY, P. e col. Nosocomial infections in intensive care wards: a multiple center prospective study. Intensive Care Med., v.8, n.5, 1982. 3- DAVID, C.E.; HUMPHREYS, H. Hospital Acquired Infection. In: COLLIER, L.; BALOWS, A.; SUSSMAN, M. Microbiology and microbial infections. Ninth ed. New York: Oxford University Press, 1998. p. 187-229. 4DIAS, M. A. Infeco em unidade de terapia intensiva- fisiopatologia, diagnstico e tratamento. In: FERRAZ, E. M. Infeco em Cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI, 1997, p. 295-305. 5MENDONA, J. S. Mecanismos de resistncia bacteriana e suas implicaes. In: RODRIGUES, E.A.C. et al. Infeces hospitalarespreveno e controle. So Paulo: Sarvier, 1997. p.561-70. 6PEDROSA, T.M.G. & COUTO, R. C. Preveno de infeco em terapia intensiva de adultos e peditrica. In: COUTO, R. C. ; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J.M. Infeco Hospitalar: epidemiologia e controle. Belo Horizonte: MEDSI, 1999. p. 527. 7- TIPPLE, A.F.V. Interfaces no controle de infeco numa instituio de ensino odontolgico. Ribeiro Preto, 2000. 177 p. Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. 8- TRILLA, A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med., 20 (suppl. 3): 51-4, 1994. 9VINCENT, J.L.; BIHART, D.J.; SUTER, P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the european prevalence of infection in intensive care study. JAMA, v.274, n.8, p. 639-44, 1995. 10- WENZEL, R.P.; THOMPSON, R.L. e cols. Hospital-acquired infections in intensive care unit patients: an overview with emphasis on epidemics. Infect. Control. v. 4, p. 371, 1983. AUTORES: Milca Severino Pereira - Reitora da Universidade Federal de Gois e Docente da FEN/UFG Marinsia Aparecida do Prado, Joaquim Tom de Souza, Anaclara Ferreira Veiga Tipple, Adencia Custdia Silva e Souza - So Docentes da FEN/UFG TRABALHO: Estudo vinculado linha de pesquisa Infeco Hospitlar Ncleo de Estudos e Pesquisas em Infeco Hospitalar NEPHI, da Faculdade de Enfermagem FEN Universidade Federal de Gois. Subproduto do projeto financiado pelo CNPq.