Hospital Universitario Ramn y Cajal Direccin Enfermera

PROTOCOLOS DE CUIDADOS

ULCERAS POR PRESIN

PRT / UPP / 002

Hospital Universitario Ramn y Cajal Direccin Enfermera NDICE

1. Justificacin 2. Objetivos ... ......... ....
Pg.3 Pg.3 Pg.3 Pg.4 Pg.5 Pg.6 Pg.8 Pg.11

3. Definicin de lcera por Presin 4. Poblacin Diana 5. Valoracin del Riesgo

....... .. ... ... ..

6. Prevencin de las lceras por Presin 7. Tratamiento de las lceras por Presin

8. Recomendaciones de Tratamiento Local de las lceras por Presin 9. Trminos relacionados con las lceras por Presin 10. Registro

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11. Documentacin de referencia

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1. JUSTIFICACION
La elaboracin del este protocolo se justifica: En primer lugar por su frecuencia: la prevalencia e incidencia de las lceras por presin (U.P.P.) es muy elevada. Por la dificultad y a veces desconocimiento de su manejo. Por la elevada repercusin de las U.P.P., el 10% de los pacientes hospitalizados presentan este tipo de lceras. Por el deterioro en el nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes que presentan U.P.P. El elevado consumo de recursos que supone para el Sistema Nacional de Salud. La variabilidad en los cuidados y el manejo de los pacientes con U.P.P. Las posibles consecuencias legales, ya que el 95% de los casos se pueden evitar mediante una correcta prevencin.

2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: La finalidad de este protocolo es elaborar una gua de actuacin, basada en la evidencia existente, encaminada a la prevencin y manejo ptimo de los pacientes con U.P.P. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Identificar a la persona con riesgo de desarrollar lceras por presin. 2. Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y vigilando el estado nutricional del paciente. 3. Identificar parmetros unificados sobre la evolucin de la lesin, para devolver a la piel su integridad, segn la escala PUSH

3. DEFINICION DE ULCERA POR PRESION

Es la lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea, producida cuando se ejerce una presin prolongada o friccin entre dos planos duros y tiene, como consecuencia, una degeneracin rpida de los tejidos. ETIOLOGIA La mayora de las lesiones se producen por la accin combinada de factores extrnsecos entre los que destacan: las fuerzas de presin, traccin y friccin. PRESION, se considera que la presin directa sobre la piel y fundamentalmente sobre las prominencias seas, es el determinante primario para la formacin de las lceras por presin. LAS FUERZAS DE FRICCION, se generan cuando las superficie roza con otra, daando la unin dermo-epidrmica. LAS FUERZAS DE TRACCION, lesionan los tejidos profundos y se producen cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una superficie, mientras la piel y la fascia superficial se mantiene fijas.

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LOCALIZACION Segn sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no superior a dos horas, las zonas ms susceptibles de desarrollar U.P.P. son el sacro, los glteos, los talones, el pliegue nter glteo, el trocnter y los malolos. PREVALENCIA La prevalencia de U.P.P. en la poblacin hospitalaria muestra una amplia variabilidad, entre el 3,1% y el 29,5%. La prevalencia de U.P.P. en pacientes hospitalizados segn el Primer Estudio Nacional de Prevalencia es de 7-10%. Dentro de la poblacin hospitalaria existen diversos grupos que mantienen un riesgo an mayor, como los pacientes ancianos con una fractura de fmur con una incidencia del 66%, los pacientes tetrapljicos con una prevalencia del 60% y los pacientes crticos con una incidencia variable entre el 6-33% y una prevalencia del 41%. CLASIFICACION Clasificacin - estadiaje de las lceras por presin. GNEAUPP

ESTADIO I. Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema, induracin), y/o sensaciones (dolor, escozor)

ESTADIO II. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. ESTADIO III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. ESTADIO IV. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En estadio como en el estadio III, puede presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

4. POBLACION DIANA
Se debe aplicar a todos los pacientes que durante su estancia hospitalaria mantengan una presin mayor a dos horas, a los pacientes terminales o con gran afectacin del estado general, cuyo dao tisular puede ocurrir en un tiempo inferior a dos horas y en general a todos los pacientes identificados de riesgo por distintos factores

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5. VALORACION DEL RIESGO
La valoracin inicial del estado de la piel debera tener en cuenta: 1. 2. Identificacin del estado de la piel, sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura e induracin. Sensacin de picor o dolor. Prominencias seas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio). Para identificar precozmente lesiones y asociar intervenciones preventivas en todos los grupos de riesgo.

La utilizacin de la escala de Norton predice cuales son los pacientes con mayor probabilidad de desarrollar U.P.P.: inmovilizacin, mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria y disminucin del grado de conciencia. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD
ESTADO FISICO GENERAL BUENO MEDIANO REGULAR MUY MALO

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

PUNTOS

ALERTA APATICO CONFUSO ESTUPOROSO COMATOSO

AMBULANTE DISMINUIDA MUY LIMITADA INMOVIL

TOTAL CAMINA CON AYUDA SENTADO ENCAMADO

NINGUNA OCASIONAL URINARIA O FECAL URINARIA Y FECAL

4 3 2 1

CLASIFICACIN DE RIESGO:
Puntuacin de 5 a 9 Puntuacin de 10 a 12 Puntuacin de 13 a 14 Puntuacin mayor de 14 RIESGO MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO MEDIO MINIMO/NO RIESGO

La valoracin se realizar al ingreso del paciente y con una revisin peridica cada 7 das despus de la ltima, en caso de no observarse cambios relevantes: Ciruga mayor. Aparicin de isquemia por cualquier causa. Periodos de hipotensin. Prdida de movilidad de cualquier origen. Prdida de sensibilidad de cualquier origen en los pacientes de alto riesgo o en los pacientes ingresados en servicios de Cuidados Crticos. Se registrar el resultado de la valoracin en la hoja de registro de U.P.P, o en su ausencia en la hoja de evolucin de Enfermera y se aplicarn los cuidados en funcin de los resultados

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6. PREVENCION DE LAS UPP
Todas las intervenciones de prevencin sern registradas en actividades del Plan de cuidados. Las actividades preventivas debern tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Movilidad. 2. Higiene. 3. Incontinencia. 4. Nutricin. 5. Iatrognica. 6. Proteccin de las zonas de riesgo. 7. Cuidados generales. MOVILIDAD Permanecer encamado el menor tiempo posible. Animar a la deambulacin y los interciclos de movilizacin, por lo menos dos veces al da. Realizar cambios posturales cada 2-4 horas en pacientes encamado y cada hora en pacientes con silla de ruedas. Evitar el roce de prominencias entre s. Aliviar la presin con: almohadas, colchn neumtico (agua o aire), cojines de gel de frotacin, protector de talones y codos, piel de cordero y felpa. Evitar levantar la cabeza de la cama ms de 30. Intentar mantener en todo momento la alineacin corporal. Decbito Supino: - Almohada en cabeza - Almohada en gemelos, para facilitar el retorno venoso. - Almohada en piecero para evitar el pie equino. - Almohada en trocnter, para evitar la rotacin. Decbito Lateral: - Almohada debajo de la cabeza. - Almohada a lo largo de la espalda. - Almohada entre las rodillas para evitar roces. - Almohada debajo del brazo. Decbito Prono: - Almohada debajo de la cabeza. - Almohada del abdomen para evitar tensin muscular. - Almohada debajo de las piernas para favorecer circulacin de retorno. - Almohada debajo de los hombros para bajar tensin muscular. Posicin sentado: - Almohada detrs de la cabeza - Almohada debajo del brazo. - Almohada debajo de los pies.

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HIGIENE Utilizar una esponjilla para cada parte del cuerpo. Realizar correcta higiene corporal mediante lavado con agua y jabn seguido de aclarado y perfecto secado (especial atencin a los pliegues cutneos). No dar jabn en la ulcera. Hidratacin corporal con crema. No masajear prominencias seas. No utilizar ningn tipo de alcoholes. Si se hidrata con vaselina lquida,. Extenderla antes de secar al paciente. No dar masajes intensos. INCONTINENCIA Ante perdidas involuntarias de orina es importante la valoracin de la implantacin de sonda o colector urinarios. Con cada cambio de paal lavar e hidratar la zona. Reeducacin de esfnteres. NUTRICION Valoracin diettica: alimentacin adecuada a su edad y patologa. Aporte de lquidos mnimo 2 litros/da, si no existe contraindicacin mdica. Administrar suplementos hiperproticos si no toma una dieta completa. Dar suplementos minerales (zinc, hierro, cobre) y vitaminas (A, B, C). Si presenta problemas en la deglucin, emplear espesantes y gelatinas. YATROGENIA Son lceras que se producen por el roce continuo de un recurso instrumental imprescindible para el tratamiento y/o diagnstico. Se debe tener especial cuidado con: Nariz: cambiar diariamente apsito de fijacin de SNG y mover apoyo en la mucosa gstrica. Boca: por fijacin de tubos endotraqueales realizar igualmente movilizacin. Meato urinario: lesiones por sondaje vesical (hombres en prepucio y mujeres en labios vaginales), cambiar puntos de apoyo. Muecas, codos y talones: por sujeciones mecnicas. Proteger la piel. Orejas: por gomillas de mascarilla de oxgeno, proteger del contacto directo utilizando gasas. Pmulos: por gafas nasales, vigilar presin y movilizar. Talones, piernas y tronco: por escayolas, proteger previamente la piel y vigilar. Glteos: debido a las cuas, intentar mantenerlas el menor tiempo posible, no realizar arrastre. PROTECCION DE ZONAS DE RIESGO Las zonas ms frecuentes de aparicin de UPP son: sacro, glteos, talones y trocnteres. Colocar una almohada en los pies para q los talones queden al aire. Los codos se protegern con vendaje algodn, procurando mantener los brazos en flexin anatmica. Igualmente se realizar en los talones hasta el tobillo y dejando los dedos a la vista. Utilizar placas de proteccin en sacro y trocnteres, adems de los mtodos de movilizacin e utilizacin de superficies de apoyo especiales para aliviar la presin.

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CUIDADOS GENERALES Identificar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de UPP: Alteraciones respiratorias. Alteraciones circulatorias. Alteraciones metablicas. Alteraciones por tratamiento farmacolgico: - Sedantes, pueden interferir en la movilidad. - Corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por lo tanto la cicatrizacin. - Citostticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa. Identificar y corregir dficit nutricional. Asegurar un estado de hidratacin adecuado.

7. TRATAMIENTO DE LAS UPP

Antes de iniciar el tratamiento de la UPP, debemos valorar el estado de la misma, para proceder a su tratamiento y control de su evolucin. Registrar en el registro de Valoracin inicial: VALORACION Observar la UPP: Estado (segn clasificacin..) Localizacin. Tamao. Base: - Exudado - Granulacin - Necrosis (seca) - Esfacelos (necrosis hmeda) - Infeccin: Inflamacin, exudado purulento, calor, dolor, mal olor, decoloracin del tejido de granulacin, tejido de granulacin hemorrgico. Tejido perilesional con presencia de: - Celulitis - Dermatitis - Epitelizacin - Dolor

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TRATAMIENTO Las intervenciones de tratamiento sern anotadas en el registro de Evolucin de enfermera y planificadas en el apartado de actividades del Plan de cuidados. Eliminar o reducir la presin sobre la lcera. Reducir el riesgo de infeccin y estimular la cicatrizacin llevando a cabo las siguientes acciones: 1. Lavado de manos. 2. Limpieza de la herida: - Irrigar con suero salino 0,9% sin frotar - No utilizar antispticos de manera sistemtica 3. Desbridamiento de la herida El tipo de desbridamiento ser anotado en Evolucin de enfermera El desbridamiento es imprescindible para la buena evolucin de las heridas necrosadas. El tejido necrtico: favorece el desarrollo de grmenes patgenos, impide la formacin de tejido de granulacin e Interfiere en la cicatrizacin. La situacin global del paciente, as como las caractersticas del tejido a desbridar condicionarn el tipo de desbridamiento a realizar. Tipos de desbridamiento: - Quirrgico. Se realizar con el objetivo de eliminar la necrosis y esfacelos hasta llegar al tejido sano. Esto requiere conocimientos y tcnica con personal cualificado y material estril. Quin y dnde se realice depender de las directrices del centro. Si se estima oportuna se proceder al desbridamiento cortante, que ser realizado por planos y en diferentes sesiones, hasta liberar la lcera de tejido desvitalizado. Se administrar analgsicos previamente al desbridamiento. - Enzimtico o qumico. Aplicar enzimas tpicas (generalmente colagenasa), para conseguir la hidrlisis del tejido necrtico y reblandecer la escara. - Autlitico. Est basado en la cura hmeda. Aplicar geles o apsitos que aportan humedad para favorecer que los macrfagos, neutrfilos y enzimas orgnicas destruyan el material necrtico. En los casos de exceso de exudado se puede utilizar un Alginato. 4. Prevencin y Abordaje de la infeccin Se registraran en el Plan de cuidados Todas las lceras estn contaminadas por bacterias, lo cual no significa que estn infectadas. - Evitar contacto de la lcera con sustancias de desecho corporal ( orina, heces). - Realizar correcta lavado de manos y uso de guantes por paciente. - Si un paciente tiene varias lceras, curar en ltimo lugar la ms contaminada - Utilizar siempre material estril en desbridamiento. - Realizar limpieza y desbridamiento para impedir que la colonizacin progrese a infeccin clnica. - Intensificar dichas acciones si existiese signos de infeccin local. - Realizar cultivos, si la lcera no evoluciona favorablemente y tiene signos de infeccin local. - Iniciar tratamiento antibitico una vez identificado el germen. - Rellenar las cavidades o tunelizaciones que pueda formar la lcera, par evitar que se formen abscesos o cierres en falso.

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5. Eleccin del producto para el tratamiento Todas las intervenciones se anotarn en el apartado de actividades de e registro del Plan de cuidados Seleccionar el apsito adecuado teniendo en cuenta los siguientes aspecto de la lcera: - Localizacin de la lesin. - Gravedad de la lesin. - Cantidad de exudado. - Existencia de cavidades o tunelizaciones. - Signos de infeccin. - Estado de la piel circundante. - Estado general del paciente. - Disponibilidad de recursos. - Relacin coste-efectividad. - Nivel asistencial. - Propiedades del apsito: absorber el exudado, favorecer el desbridamiento, combatir la infeccin y combatir el dolor) Cambiar el apsito en funcin del producto utilizado y las caractersticas de la herida. Un apsito hidrocoloide se cambiar cuando el abombamiento producido al absorber las secreciones de la herida se aproxime a 1,5 o 1 cm. del borde del apsito. El apsito ideal deber reunir los siguientes requisitos: - Ser biocompatible - Proteger la herida de agresiones: fsica, qumica y bacterianas. - Mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo. - Eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin. - Dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin. - Ser adaptable a localizaciones difciles. - Favorecer la cicatrizacin. - Ser fcil de aplicar y retirar. - Permitir el paso de vapor de agua. EVOLUCION DE LA ULCERA Monitorizar la evolucin de la ulcera segn la escala PUSH. Esta escala permite documentar la cicatrizacin de la lcera. Se registrar en el registro de Evolucin de enfermera
Longitud x Anchura 0 2 0 cm 6 3.1 4.0 cm2 0 Ninguno 0 Cerrado 1 <0.3 cm2 7 4.1 8.0 cm2 1 Ligero 1 Tejido epitelial 2 0.3-0.6 cm2 8 8.1-12.0 cm2 2 Moderado 2 Tejido de granulacin 3 0.7-1cm2 9 12.1-24cm2 3 Abundante 3 Esfacelos 4 1.1-2.0 cm2 10 >24 cm2 5 2.1 -3.0 cm2 Da: Valor:

Subtotal:

Cantidad de exudado Tipo de tejido

Subtotal: 4 tejido necrtico

Subtotal: Puntuacin total

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8. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO LOCAL DE LAS UPP
Suprimir o reducir presin en la zona. Lavar siempre las U.P.P. con suero salino 0,9% por irrigacin suave. ESTADIO I - Aplicar cidos grasos, extender y no masajear. - Apsito hidrocoloide si hay riesgo de friccin o maceracin de la zona. ESTADIO II Y III En fase inflamatoria: - Con tejido necrtico seco (escara) y tejido necrtico hmedo (esfacelo): realizar desbridamiento. Utilizar Colagenasa o Hidrogel. - Con infeccin (presencia de signos locales): Tratar la infeccin. Utilizar: si necrosis, Colagenasa; si exudado, apsito de alginato clcico o apsito de carboximetilcelulosa o apsito de plata; si lcera maloliente, apsito de carbono activado. En Fase de Granulacin y/o Epitelizacin: - Herida limpia (con presencia de tejido de granulacin): Proteger y mantener el lecho hmedo. Utilizar Apsitos hidrocoloides o hidropolimricos.

9. TERMINOS RELACIONADOS CON LAS UPP

Tejido necrtico Tejido oscuro, negro o marrn, que se adhiere al lecho o los bordes de la herida. Esfacelos Tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. Tejido de granulacin Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular y brillante. Tejido epitelial En las lceras superficiales, nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. Antisptico Producto qumico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar microorganismos patgenos o inactivar los virus. No tiene actividad selectiva, ya que eliminan todo tipo de grmenes. A altas concentraciones pueden ser txicos para los tejidos vivos. Algunos pueden interferir la accin de otros productos tpicos utilizados en los cuidados de las heridas (colgenas). Otros como la Povidona Yodada, retrasa el crecimiento del tejido de granulacin. En algunos casos se puede generar resistencias bacterianas a los antispticos.

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Ulcera contaminada Es una lcera con presencia de bacterias en su superficie. Se considera que todas las lceras crnicas estn contaminadas. Ulcera colonizada Cuando en la superficie de la lcera existen grmenes contaminantes que estn multiplicando, sin producir infeccin. Ulcera infectada Cuando existen invasin y multiplicacin de microorganismos en los tejidos de la lcera, ocasionando una lesin local y aparecen signos de inflamacin, dolor, mal olor y exudado purulento.

10. REGISTRO
Cumplimentar los datos de valoracin y evolucin de la lcera en los registros de Valoracin inicial y Evolucin de enfermera y tas intervenciones en tratamiento en el Plan de cuidados .

11. DOCUMENTACION DE REFERENCIA

Gua de Prevencin y manejo de las lceras de la piel. rea 4 de Madrid. Febrero 2005. Protocolo de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa Crdoba. Grupo nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y heridas Crnicas (GNEAUPP) European Pressure Ulcers Advisory (NPUAP)

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