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Interpretao Correo
Acidose metablica Alcalose metablica Acidose respiratria Alcalose respiratria A) INTERPRETAO A gasometria consiste na leitura do pH e das presses parciais de O2 e CO2 em uma amostra de sangue. A leitura obtida pela comparao desses parmetros na amostra com os padres internos do gasmetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porm importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretao correta dos resultados. Obviamente, quando se est interessado em uma avaliao da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informar a respeito da hematose e permitir o clculo do contedo de oxignio que est sendo oferecido aos tecidos. No entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metablica, isso pode ser feito atravs de uma gasometria venosa. As diferenas entre os valores normais dos parmetros gasomtricos do sangue arterial e do sangue venoso so mostrados no quadro abaixo: Parmetro pH PaCO2 PaO2 Sangue arterial 7.35 a 7.45 35 a 45 mmHg 70 a 100 mmHg Sangue venoso 0.05 unidades menor 6 mmHg maior ~ 50% (35 a 50 mmHg)
importante ressaltar que o valor de bicarbonato expresso na gasometria no medido diretamente e sim calculado atravs da equao de Henderson-Hasselbach, usando os valores de pH e presso parcial de gs carbnico (PaCO2) medidos, onde: pH = pK + Os distrbios metablicos alteram o numerador da equao, atravs de diminuio (acidose) ou aumento (alcalose) no clculo da concentrao de bicarbonato. Os distrbios respiratrios interferem com o denominador da equao, elevando (acidose) ou reduzindo (alcalose) a PaCO2. Os distrbios metablicos so compensados, inicialmente, por alteraes na PaCO2 (compensao pulmonar) e, posteriormente, atravs de mudanas na excreo renal de cidos e na reabsoro de lcalis (compensao renal). Os distrbios respiratrios possuem mecanismos mais precrios de compensao que dependem, j de incio, de mecanismos renais de compensao. Existem algumas regras que podem ser utilizadas para avaliar as respostas compensatrias aos distrbios cido-bsicos, quais sejam:
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1. No existe compensao total ou supercompensao de um distrbio; 2. Se a compensao respiratria estiver intacta em um distrbio metablico: [HCO3-] + 15 = ltimos 2 dgitos do pH ou PaCO2 = ltimos 2 dgitos do pH. 3. Se a compensao metablica (renal) estiver intacta em um distrbio respiratrio: Acidose respiratria aguda: D [HCO3-] = 0.1 x D PaCO2 Acidose respiratria crnica: D [HCO3-] = 0.35 x D PaCO2 Alcalose respiratria aguda: D [HCO3-] = 0.2 x D PaCO2 Alcalose respiratria crnica: D [HCO3-] = 0.5 x D PaCO2 Diante de um distrbio cido-bsico sempre importante buscar o diagnstico etiolgico, a fim de que a abordagem teraputica seja dirigida causa bsica. Existem alguns dados clnicos e laboratoriais que podem auxiliar o diagnstico do distrbio cido-bsico 1. Histria e exame fsico; 2. Dados gasomtricos (pH, PaCO2 e HCO3-) Verificao da consistncia matemtica entre os parmetros (vide acima, item ). Os mecanismos de compensao no normalizam o pH. 3. Medio de outros eletrlitos: Clculo do intervalo aninico (anion gap, D AG), que consiste na diferena entre ctions e nions extracelulares medidos: D AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) cujo valor deve ser inferior a 12. O intervalo aninico expressa os nions no detectveis pelos mtodos convencionais de dosagem. A diferenciao entre os distrbios com AG normal e elevado importante para sugerir a etiologia do distrbio e para orientar a abordagem teraputica. Os distrbios com AG normal sugerem que a perda de bicarbonato associa-se a aumento na reabsoro tubular renal de cloreto (hipercloremia) e, no caso de haver AG aumentado, nions no mensurveis (como, por exemplo, lactato, acetoacetato, b -OH-butirano etc.) esto compensando o decrscimo do bicarbonato; Dosagem da [K+] srica; Uria e creatinina; Dosagem dos nveis sricos de fosfato. 4. Verificao do gradiente alvolo-arterial de oxignio; 5. Verificao da concentrao de sdio em amostra nica de urina, que serve para avaliar, indiretamente, a volemia do paciente e os processos de reabsoro tubular renal. A concentrao fisiolgica de sdio na urina oscila entre 20 e 60 mEq/l. A interpretao desse exame deve ser avaliada simultaneamente anlise do volume urinrio e, se possvel das osmolaridades srica e urinria. O quadro abaixo mostra os parmetros cido-bsicos em funo da idade: Idade pH PaCO2 HCO3-
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1 ms (RTN) 3-24 meses 1.5-3.4 anos 3.5-5.4 anos 5.5 - 12.4 anos 12.5-17.4 anos Adultos
7.39 0.02 7.39 0.03 7.35 0.05 7.39 0.04 7.40 0.03 7.38 0.03 7.40 0.02
B) QUANDO INTERVIR? B.1) Acidose metablica O distrbio cido-bsico que mais freqentemente se observa na prtica clnica a acidose metablica. Existem algumas controvrsias em relao ao uso de lcalis para a correo desse distrbio. Isso se deve ao fato de existirem os seguintes riscos relacionados principalmente a infuso rpida e excessiva de HCO3-: Hipocalemia Sobrecarga de volume Hiperosmolaridade Perda de minerais (clcio e fosfato pela diurese) Acidose paradoxal do SNC Superposio de uma alcalose metablica devido participao da reserva alcalina (isso ocorre com mais freqncia nas acidoses com AG aumentado) Hipxia tecidual e catabolismo No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO3-: Correo do pH Melhora da contratilidade miocrdica Aumento da sensibilidade tecidual insulina Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores Recuperao do esforo respiratrio excessivo. Dessa forma, a administrao de HCO3- por via venosa est indicada quando o pH < 7.25, na maioria dos casos. importante, entretanto, que seja avaliada a etiologia da acidose metablica e feita a abordagem especfica. Assim essencial que sejam corrigidos dficits volmicos antes da administrao de lcalis, pois, muitas com a correo da volemia ocorre compensao da acidose. Porm, vale ressaltar que um pH < 7.10 ameaador vida e exige uma interveno teraputica agressiva. A necessidade de lcalis maior nas acidoses metablicas com intervalo aninico (anion gap) normal (ex.: diarria aguda) em relao s acidoses com intervalo aninico aumentado (ex.: cetoacidose diabtica, IRC). A infuso de HCO3- deve ser realizada por um perodo de 2 a 6 horas a partir do clculo: HCO3- a ser infundido = Peso x 0.3 x BE, onde BE corresponde ao dficit de base. prefervel corrigir inicialmente a metade do dficit de base e repetir a gasometria a fim de evitar complicaes decorrentes do uso excessivo do HCO3-. A correo emprica da acidose metablica se
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justifica somente se o paciente estiver com quadro clnico muito sugestivo de acidose metablica (intensa hiperventilao, o que corresponde a um pH < 7.02) e for impossvel a realizao de uma gasometria ou se a gravidade do caso no permitir a espera do resultado da gasometria. Essa correo emprica feita administrando-se o HCO3- na dose de 1 mEq/Kg de peso. Existem duas solues de NaHCO3- disponveis: uma delas a 8.4% que contm 1 mEq de HCO3-/ml e a outra a 5% contendo 0.6 mEq de HCO3-/ml. A soluo de NaHCO3- a 8.4% mais comumente disponvel. O HCO3- deve ser administrado sempre sob a forma de soluo isosmtica, sendo assim a soluo de NaHCO3- a 8.4%, que possui uma osmolaridade de 2000 mOsm/l, deve ser diluda com ABD, produzindo solues 6:1 (1 parte de NaHCO3- com 5 partes de ABD) ou 7:1 (1 parte de NaHCO3- com 6 partes de ABD), cujas osmolaridades sero, respectivamente, 333 e 286 mOsm/l. O uso de solues hipertnicas est justificado durante o atendimento da parada cardiorrespiratria onde se usa 1 mEq/Kg de NaHCO3- numa soluo contendo 1 parte de NaHCO3- e 1 parte de ABD.
B.2) Alcalose metablica Para abordar as alcaloses metablicas importante a avaliao dos seguintes parmetros: volemia, presso arterial, eletrlitos na urina e no soro e, em casos selecionados, o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O tratamento deve ser dirigido causa bsica do distrbio, sendo restritas as indicaes de uso de cidos. Quando a alcalose resulta da administrao excessiva de lcalis exgenos, basta a suspenso dessa administrao para a normalizao do pH. Esse distrbio ocorrer com mais freqncia se houver comprometimento da funo renal. Quando a alcalose resulta de perda gstrica excessiva, o distrbio ser corrigido a partir da correo da hipovolemia e da hipocloremia com soluo de NaCl a 0.9% (SF) e tambm pela correo da hipocalemia comumente associada atravs da administrao de cloreto de potssio. A quantidade de cloreto a ser administrada pode ser estimada, semelhana do sdio, a partir do seguinte clculo: Necessidade de Cl- = (Cl- desejado - Cl- dosado) x gua Corporal Total na[CL-] = Entretanto, na prtica, procura-se hidratar o paciente com SF, repor o potssio (vide tratamento da hipocalemia) e, a seguir, repetir a dosagem dos eletrlitos e a gasometria. O uso de diurticos do tipo inibidores da anidrase carbnica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminao renal do bicarbonato, porm geralmente no so necessrios. Da mesma forma, o uso de solues cidas (cloreto de amnio, cido clordrico ou arginina monoclordrica) usualmente desnecessrio, uma vez que as medidas anteriores podem corrigir a alcalose na maioria dos casos. No caso das alcaloses cloreto-resistente, o mais importante fazer o diagnstico do distrbio, podendo-se tratar de uma disfuno endcrina (hiperaldosteronismo) ou defeito enzimtico. O tratamento, quando possvel deve ser dirigido causa bsica do distrbio. Vale ressaltar que a maioria desses distrbios iro se associar reteno de sdio e hipertenso.
B.3) Acidose respiratria O tratamento da acidose respiratria deve ser dirigido causa bsica do distrbio. Conforme a situao ir
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incluir todas ou algumas das medidas abaixo: 1. Suporte ventilatrio (ventilao mecnica, quando indicada); 2. Broncodilatadores (principalmente em caso de hiperreatividade brnquica); 3. Estimulao do centro respiratrio por drogas (comumente feita pelo uso de cafena ou aminofilina em recm-nascidos com apnia). O uso de HCO3- deve ser restrito a casos em que a acidemia to severa ao ponto de comprometer a performance cardaca e acentuar o desconforto respiratrio. Isso mais comumente observado em quadros de status asmaticus. Mesmo assim o uso do HCO3- deve ser considerado como ltimo recurso teraputico.
B.4) Alcalose respiratria o distrbio causado pela reduo da PaCO2. um distrbio cido-bsico raro na clnica peditrica e, usualmente de pouca relevncia. O tratamento deve ser dirigido causa bsica do distrbio.
Referncias bibliogrficas encontram-se disposio com a autora.
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