O U S O D O L T IO E M P S IQ U IA T R IA

N D IC E O ltio e s u a u tilid a d e O s tra n s to rn o s p s iq u i tric o s tra ta d o s c o m ltio T ra n s m is s o h e re d it ria O tra ta m e n to c o m ltio E fe ito s c o la te ra is In to x ic a o p e lo ltio M o n ito riz a o d o tra ta m e n to L e itu ra c o m p le m e n ta r

O L T IO E S U A U T IL ID A D E
O ltio um elemento qumico natural que existe em pequenas quantidades na gua, nas rochas e nos alimentos. O corpo humano tambm tem uma pequena quantidade de ltio, mas to pouco que no exerce nenhuma funo conhecida. Passou a ser utilizado como medicamento a partir de 1949, para o tratamento de alguns transtornos psiquitricos. Para este fim, ele retirado de certos tipos de rocha e preparado nas indstrias, de modo a se obterem quantidades suficientemente grandes para agir no organismo. Assim preparado o ltio funciona como um remdio, que indicado pelo mdico, para determinados transtornos psiquitricos, aps um diagnstico cuidadoso. Ele nunca indicado para falta de ltio ou deficincia de ltio no organismo, simplesmente porque esta deficincia no existe: se fizermos um exame de dosagem de ltio no sangue (chamada litemia) de qualquer pessoa, que sofra ou no de algum problema psiquitrico e que no esteja tomando ltio, o resultado sempre o mesmo: zero ou muito prximo de zero. A litemia pedida pelo mdico algum tempo depois que a pessoa comeou a tomar ltio, para monitorar seu nvel no sangue, isto , para saber se est na dose certa.

A nica forma de ltio como medicamento, disponvel no Brasil, e o carbonato de ltio: pode ser encontrado em comprimido de 300mg com os nomes comerciais de Carbolitium, Liticar , Carbolim , Neurolitium e a forma de liberao controlada Carbolitium CR, em comprimidos de 450mg. No exterior existem outras formar, mas em todas elas a nica parte ativa o ltio propriamente dito.

O S T R A N S T O R N O S P S IQ U I T R IC O S T R A T A D O S C O M L IT IO
O problema psiquitrico que mais se beneficia do tratamento com ltio o chamado Transtorno Bipolar do Humor, tambm conhecido como Doena Afetiva Bipolar ou Psicose Manaco-Depressiva (PMD), nome atualmente sendo abandonado.

As pessoas que apresentam este transtorno podem sofrer mudanas muito grandes do seu estado de humor, prejudicando a sua vida. Estas mudanas ocorrem entre dois plos (da o termo bipolar), que os mdicos chamam de fases de depresso e de mania (ou euforia). As pessoas que sofrem mudanas de humor apenas para euforia tambm so consideradas portadoras de Transtorno Bipolar do Humor. Aquelas que sofrem mudanas de humor apenas para depresso so consideradas portadoras de outro problema, chamado Episdio Depressivo, Depresso Recorrente, Depresso Maior, Depresso Unipolar ou Transtorno Unipolar do Humor. Mania ou euforia, que neste caso nada tem a ver com um hbito, como na mania de limpeza ou mania de perfeio , uma mudana do estado normal do humor de uma pessoa para um estado de euforia excessiva, acompanhada de aumento da atividade fsica e do pensamento. Os principais sintomas so os seguintes: Sentimentos exagerados de bem-estar ou euforia inadequada Distraimento extremo ou irritabilidade inadequada Crenas no realistas na capacidade e poderem prprios ou idias de grandeza Fala rpida ou aumento do discurso (tagarelice) Pensamentos muito rpidos e s vezes sem sentido Aumento da energia e atividade ou inquietao Reduo do senso crtico e do julgamento Perodo prolongado de comportamento diferente do habitual ou comportamento social inadequado

Para o mdico firmar o diagnstico no obrigatrio encontrar todos esses sintomas, eles podem ir aparecendo no decorrer da doena. Algumas vezes estes sintomas so to prejudiciais para a pessoa (gastar muito dinheiro acima de suas possibilidades, perturbar os outros sendo impulsiva ou agressiva, prejudicar sua sade no se alimentando ou dormindo direito, apresentar comportamento de hiper-sexualidade), que necessria a internao. Existem casos em que os sintomas so mais leves, chamados de hipomania. Dependendo da gravidade dos sintomas e da capacidade dos familiares de agentar o paciente, o mdico pode optar pelo tratamento em casa ou em hospital-dia, disponvel em algumas cidades, onde o paciente passa o dia internado e noite volta para casa.

A depresso, que neste caso nada tem a ver com uma fossa ou baixo astral, uma mudana de estado normal de humor de uma pessoa para um estado de tristeza, falta de energia e dificuldade de fazer as coisas que antes fazia normalmente. No um sinal de fraqueza, nem uma condio que possa ser superadas pela vontade ou com esforo. Os principais sintomas so os seguintes: Tristeza persistente, ansiedade ou sensao de vazio Sentimento de desesperana, pessimismo Sentimento de culpa, inutilidade, desamparo Perca do interesse ou prazer em passatempos, e atividades que anteriormente causavam prazer, incluindo atividade sexual.

Insnia, sono entrecortado ou espertar matinal precoce. Em alguns casos, sonolncia excessiva. Perda de apetite e/ou peso. Em alguns casos, aumento do apetite e ganho de peso. Diminuio de energia, fadiga, sensao de desanimo. Idias de morte ou suicdio, tentativas de suicdio. Inquietao, irritabilidade. Dificuldade de concentrar-se, recordar e tomar decises. Sintomas fsicos persistentes, que no respondem a tratamento, por exemplo: dor de cabea, distrbios digestivos e dor crnica.

Nem todas as pessoas com depresso apresentam todos esses sintomas, podendo a gravidade dos sintomas variar de pessoa para pessoa. Em alguns casos, especialmente quando h risco de vida (tentativas de suicdio, desnutrio devido inapetncia), pode ser indicada a internao. Como j foi mencionado, h pessoas que s tem fases de depresso, e elas so consideradas portadoras de Transtorno Unipolar do Humor (depresso recorrente). importante saber que o diagnstico desses transtornos fundamentalmente clinico, isto , o mdico vai basear-se nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente na entrevista psiquitrica, no seu histrico pessoal e familiar e no comportamento do paciente. Assim, exames complementares e laboratoriais no so fundamentais para o estabelecimento de uma hiptese diagnstica, mas muito teis para descartar possveis causas orgnicas para aquele transtorno do comportamento (um excesso de funcionamento da glndula tireide pode levar insnia, inquietao e distraibilidade, simulando uma fase de euforia). Esses dados foram obtidos nos Estados Unidos da Amrica e na Europa, mas provavelmente so semelhantes tambm no Brasil. Como se v, so problemas freqentes, muito mais comuns do que se imagina primeira vista. Alguns levantamentos falam em uma prevalncia 1,2% para o transtorno Bipolar do Humor de Tipo I (onde o paciente apresenta pelo menos um episdio de mania) a 5,5% para o Transtorno Bipolar do Tipo II (onde os episdios de depresso se alternam com episdios de hipomania).

F re q n c ia d e s s e s tra n s to rn o s n a p o p u la o g e ra l (P re v a l n c ia d u ra n te to d a a V id a ) T ra n s to rn o B ip o la r d o H u m o r T ip o I T ip o II T ra n s to rn o U n ip o la r d o H u m o r 1 ,2 % o u 1 2 p e s s o a s e m c a d a 1 .0 0 0 5 .5 % o u 5 5 p e s s o a s e m c a d a 1 .0 0 0 1 7 ,1 % o u 1 7 1 p e s s o a s e m c a d a 1 .0 0 0

No caso do Transtorno Unipolar do Humor, em que s ocorrem episdios depressivos, os levantamentos atingem valores como 17-18% prevalncia na populao geral. Estima-se que cerca de 2 milhes de brasileiros sofram do Transtorno Bipolar do Humor do Tipo I e quase 9 milhes tenham Transtorno Bipolar do Tipo II. Alm de ser perturbador para o paciente, tambm difcil para o cnjuge, familiares, amigos e empregadores.

T R A N S M IS S O H E R E D IT R IA
De fato, existem evidncias de que fatores hereditrios ou genticos esto envolvidos nestes problemas, especialmente no Transtorno Bipolar do Humor. Assim, numa criana que tem um dos pais com Transtorno Bipolar do Humor, existe uma chance maior de desenvolver o problema do que em outra que no tenha. Se ambos os pais tiverem o transtorno, a chance ainda maior. Contudo, isto no quer dizer que o filho ser sempre afetado; h casos de pessoas afetadas que no em nenhum parente com problema. Gentica sempre uma predisposio, nunca um destino. Existem outros fatores que determinam a manifestao ou no da doena e o assunto deve ser discutido abertamente com o mdico, antes de se tomarem decises como no poderei ter filhos ou terei filhos mesmo correndo riscos.

O T R A T A M E N T O C O M L T IO
O tratamento com ltio indicado principalmente no Transtorno Bipolar do Humor. Alguns casos de Transtorno Unipolar tambm se beneficiam no ltio, sendo utilizado para: Interromper um episdio agudo de mania (euforia) Prevenir futuros episdios, tanto de mania quanto de depresso

Assim, o tratamento com ltio funciona muito mais para controlar do que para curar o transtorno bipolar. Contudo, preciso entender que existem inmeros problemas mdicos em que o controle a prtica usual, como no caso do diabetes, em que a pessoa usa insulina ou hipoglicemiantes orais; ou da presso alta, com o uso de medicamentos anti-hipertensivos. importante saber tambm que, como o ltio no cura, se a pessoa deixar de utiliza-lo existe uma grande chance de vir a sofrer novos episdios, tanto de depresso quanto de euforia. Idealmente, o ltio deve prevenir episdios de mudana de humor, provocando o mnimo de efeitos colaterais no paciente. Contudo, em alguns casos, a pessoa pode sofrer estes episdios mesmo tomando corretamente o ltio prescrito. O mdico deve ser avisado e consultado assim que possvel, e ele poder detectar a necessidade de ajustar a dose do medicamento, ou, em alguns casos, acrescentar outro remdio, de

forma temporria ou definitiva. Isto no deve desencorajar o paciente pois, mesmo nos casos em que o ltio no previna totalmente novos episdios, ele diminui a gravidade e aumenta o espao entre eles, podendo tambm ter seu efeito melhorado cm o acrscimo de outras medicaes. Por outro lado, mesmo quando a preveno completa, o paciente pode precisar de outros recursos para voltar vida normal, pois as mudanas de humor podem ter comprometido muito seu trabalho, sua vida afetiva, seu relacionamento. Nesses casos, alm do tratamento com ltio, indicada uma psicoterapia ou aconselhamento para colocar a vida em ordem.

E fic c ia d o L tio U tiliz a d o Is o la d a m e n te N a fa s e a g u d a d a m a n ia (e u fo ria ) N a p ro fila x ia , p re v e n o o u m a n u te n o 78% dos casos 6 6 % d o s c a s o s n o s o fre m re c a d a s , m a s m e s m o e n tre o s 3 4 % re s ta n te s h m u ito s c a s o s q u e s e b e n e fic ia m d o ltio , d im in u in d o a in te n s id a d e e a d u ra o d a s fa s e s , e a u m e n ta n d o o in te rv a lo e n tre e la s .

preciso saber, tambm, que o ltio na fase aguda do tratamento pode demorar algum tempo para fazer efeito, em alguns casos vrias semanas. Durante esse perodo, o mdico pode associar outros medicamentos de ao mais rpida, enquanto aguarda o efeito do ltio, como os chamados antipsicticos ou neorolpticos. Depois que a dose do ltio for ajustada e seu pleno efeito for alcanado, o mdico pode retirar esses medicamentos auxiliares. Na fase de manuteno ou profilaxia seu efeito pode demorar de um a dois anos para se tornar evidente (tenha pacincia!). No se conhece exatamente atravs de qual mecanismo o ltio exerce seus efeitos no crebro, mas importante esclarecer que, quando corretamente utilizado, no prejudica as atividades mentais ou fsicas e a pessoa completamente normal (ltio no dopa nem vicia).

In fo rm a e s q u e o M d ic o D e v e O b te r a n te s d e P re s c re v e r o L tio Q u a d ro I - In fo rm a e s Im p o rta n te s
Sobre seu problema psquico atual Idade de incio Nmeros de fases Caracterstica de cada fase Tratamentos realizados Doenas Tratamentos Medicaes Cirurgias

Sobre sua histria mdica (qualquer problema fsico ou mental)

Ateno especial para: Doenas dos rins (o ltio eliminado do organismo atravs deles). Doenas do corao e circulao (presso alta). Doenas da tireide Doenas de pele (psorase) Doenas nervosas (epilepsia, outros transtornos mentais) Sobre sua histria familiar (qualquer problema fsico ou mental) Sobre seus medicamentos Fornecer as mesmas informaes do item Sobre sua histria mdica acima, em relao aos familiares (pais, irmos, avs e tios, principalmente) Diurticos ou remdios para edema (para urinar ou para inchao). Remdios para presso alta. Inchao Frmulas para emagrecer Todo e qualquer medicamento que usou ou esteja usando. Analgsicos (remdios para dor). Dieta para emagrecer ou para presso alta (com pouco sal). Uso de bebidas alcolicas Uso de caf, ch, refrigerantes tipo cola, chocolate em excesso (contm cafena) Trabalhos que exigem grande concentrao e coordenao motora. Facilidade de acesso ao banheiro (o ltio aumenta a produo de urina). Devem informar se esto grvidas ou pretendem engravidar, enquanto estiverem tomando ltio (nos trs primeiros meses de gravidez, o ltio aumenta as chances de o beb nascer com alguma anormalidade).

Sobre sua alimentao

Sobre suas ocupaes e atividades Ateno mulheres em idade reprodutiva!

Alm de obter laboratoriais.

informaes

examin-lo

mdico

pode

pedir

alguns

exames

Q u a d ro II - E x a m e s L a b o ra to ria is
Exame de funo renal (usualmente uria e creatinina); em alguns casos pode ser necessrio medir o clearance (depurao) de creatinina. Como j visto, preciso certificar-se de que a funo renal est OK. Alm disso, vai servir para ver no futuro se o ltio alterou, de alguma forma, a funo renal.

Hormnios da tireide (usualmente T3, T4 e TSH, T4 livre, anticorpos antitireide - antiperoxidase e antitireoglobulina) Dosagem do ltio no sangue (litemia)

Algumas alteraes da tireide podem ser confundidas com episdios de mania ou depresso; como no caso da funo renal, vai servir para ver se no futuro o ltio alterou alguma forma a funo da tireide. S deve ser pedido sete dias aps o incio do uso do ltio. Serve para ver se o ltio est numa dose adequada. Deve ser repetido quantas vezes for necessrio para ajustar a dose no incio do tratamento. Aps o ajuste da dose, repete-se a cada trs meses nos primeiros seis meses, e depois pelo menos a cada seis meses, e depois pelo menos a cada seis meses, ou quando seu mdico considerar necessrio.

O mdico pode solicitar outros exames que julgar necessrios, dependendo de cada caso. Contudo, em se tratando de paciente jovem e saudvel, sob qualquer aspecto, o mdico pode iniciar o tratamento com ltio sem solicitar nenhum exame laboratorial. Ainda sobre a litemia, importante que se saiba que ela o principal guia para o mdico conseguir uma dose eficaz e que no seja txica. O nvel de ltio no sangue, para o tratamento do episdio agudo de mania (euforia), pode situar-se entre 0,8 e 1,2 miliequivalentes por litro (mEq/1), e para prevenir futuros episdios (de mania e/ou depresso) entre 0,6 e 0,8 mEq/1, desde que esse exame seja colhido aproximadamente doze horas aps a ltima dose de ltio. Estes so parmetros sugeridos, mas o mdico determinar o nvel de ltio no sangue adequado para cada paciente. Normalmente o mdico prescrever duas doses dirias (uma pela manh e outra noite). O paciente deve tomar cuidado para no esquecer nenhuma dose e tomar a dose noturna, na vspera do exame, normalmente. O exame deve ser colhido na manh seguinte antes de o paciente tomar o ltio e aproximadamente doze horas aps a dose noturna da vspera (o paciente s deve tomar a dose matinal aps colher o exame de sangue). O jejum no obrigatrio, mas na manh do exame o paciente deve evitar comer alimentos gordurosos (manteiga, margarina, ovos, bacon, etc).

Se a semana que antecedeu a coleta do exame o paciente esqueceu de tomar algumas vezes o ltio, ou se colheu o exame aps tomar uma dose de ltio, deve avisar seu mdico, pois ele poder interpretar erroneamente o resultado e ajustar a dose sem necessidade, deixando-a baixa demais, e portanto ineficaz, ou aumentando-a excessivamente, podendo causar uma intoxicao.

E F E IT O S C O L A T E R A IS
Segue-se uma tabela com os principais efeitos colaterais observados durante o tratamento com ltio. A maior parte das pessoas sofre apenas alguns dos efeitos listados

e a maior parte deles transitria, ocorrendo somente no incio do tratamento. Contudo, alguns deles podem ser persistentes, ou surgir algum tempo aps o incio da medicao. Para cada efeito colateral sugere-se uma estratgia, mas cada sintoma deve ser discutido com seu mdico.

Q u a d ro III - E fe ito s C o la te ra is S in to m a E s tra t g ia

Aumento da sede No deixar de tomar lquidos; normalmente melhora aps algum tempo de uso do ltio. No deixar de tomar lquidos para urinar menos; informar o chefe que precisa sair mais vezes para ir ao banheiro. Pode persistir, mesmo com uso continuado. Tomar o ltio junto com as refeies (normalmente caf da manh e jantar). Pode melhorar com o tempo. Se persistir, ou se a pessoa trabalha com as mos de forma delicada, o mdico pode associar alguma outra medicao para diminuir o tremor. Evitar ch, caf, refrigerante, chocolate em excesso. Melhora com o tempo. Enquanto persistir, evitar dirigir ou trabalhar com mquinas perigosas. Melhora com o tempo. Melhora com o tempo. Melhora com o tempo; em caso de diarria fraca, avisar seu mdico imediatamente (pode ser sinal de intoxicao). Pode estabilizar ou voltar ao normal, em alguns casos persistente. Nunca devem ser iniciadas dietas, muito menos medicaes, sem consultar o mdico. Evitar sucos, refrigerantes, etc. Cuidar para no ganhar peso desde o incio Melhora com o tempo. Pode no estar tomando gua na

Aumento da produo de urina

Sentir-se nauseado ou com o estmago irritado Tremor nas mos (em geral discreto)

Sonolncia leve, tonteira leve

Fraqueza muscular Diminuio do apetite ou da atividade sexual Fezes amolecidas (no diarria)

Ganho de peso

Gosto metlico Boca seca

quantidade certa: o paciente no deve ficar com sede. Pode melhorar com o tempo. Piora da acne ou psorase Em alguns casos pode ser contornado. em outros, pode ser necessrio encontrar um tratamento alternativo ao ltio. Avisar o mdico. Qualquer alterao da pele deve ser comunicada ao mdico. Em alguns casos necessrio suspende o ltio. Acreditava-se que o uso prolongado do ltio, por muitos anos, poderia causar alteraes remais permanentes em algumas pessoas. Contudo, trabalhos recentes no encontraram alteraes renais, mesmo aps dez anos de uso contnuo de ltio. Num pequeno nmero de pessoas, o ltio pode diminuir as funes da tireide. Normalmente, o mdico controla a funo tireoidiana com exames de tempos em tempos. Podem surgir pequenas alteraes no eletrocardiograma e na contagem de glbulos brancos no sangue (clulas), mas o paciente no sente nada e so totalmente benignas.

Alergia ao ltio (a pele fica vermelha e pode coar) Leso nos rins

Leso da glndula tireide

Alteraes de exames laboratoriais

Se o paciente tiver qualquer sintoma que no esteja descrito, e em caso de dvida consultar seu mdico.

IN T O X IC A O P E L O L T IO
Pode ser evitada se forem tomados os cuidados descritos. Contudo, algum descuido na coleta de sangue para litemia que induza o mdico a um aumento indevido de dose, ou descuido com estado de hidratao (exerccios fsicos intensos sem tomar gua, uso de diurticos) ou com a falta da ingesto de sal na dieta (dieta sem sal para a presso alta), podem provocar uma elevao do nvel do ltio no sangue, ocasionando os seguintes sintomas de intoxicao:

Q u a d ro IV - S in to m a s d e In to x ic a o p e lo L tio D ia rr ia p e rs is te n te V m ito o u n u s e a in te n s a T re m o re s in te n s o s d e m o s o u p e rn a s E s p a s m o s m u s c u la re s V is o b o rra d a C o n fu s o m e n ta l G ra n d e d e s c o n fo rto F ra q u e z a g e n e ra liz a d a T o n te ira fo rte D ific u ld a d e p a ra c a m in h a r F a la p a s to s a B a tim e n to s c a rd a c o s irre g u la re s E d e m a (in c h a o ) d o s p s e p e rn a s Q u a lq u e r c o is a q u e d e ix e a p e s s o a s e n tin d o -s e m u ito m a l o u c o m c o m p o rta m e n to fra n c a m e n te a lte ra d o .

A intoxicao pelo ltio uma condio grave e deve ser tratada imediatamente. Se o paciente suspeitar que o nvel de ltio est anormalmente alto, deve comunicar-se imediatamente com seu mdico ou com a emergncia mais prxima.

Q u a d ro V - M a is A lg u m a s O rie n ta e s e D ic a s s o b re o L tio O rie n ta o

Uso de outras com a medicao ltio

D ic a s
Todos os mdicos envolvidos no tratamento devem ser informados sobre toda e qualquer medicao que o paciente esteja usando. Remdios utilizados para controle da presso alta e alguns antiinflamatrios no devem ser tomados com ltio. A dieta normal contm sal suficiente para a manipulao do ltio no organismo. Dietas com pouco sal podem exigir ajuste de dose. determinada individualmente. So levadas em considerao a freqncia e a gravidade dos episdios manacos e depressivos. Algumas pessoas beneficiam-se do tratamento a longo prazo. Outros precisam tomar ltio a vida toda. Infelizmente o ltio no totalmente eficaz em todos os casos. Para a maior parte das pessoas com Transtorno Bipolar de Humor, o melhor tratamento disponvel, mas existem casos em que preciso acrescentar ou substituir por outra medicao. A carbamazepina e o valproato tem sido utilizados com sucesso em muitos desses casos. Se o paciente esquecer de tomar uma dose de ltio, no deve dobrar a dose seguinte para compensar, mas pode toma-la normalmente dentro de trs horas (ou menos) aps o horrio usual. Se passar desse tempo, no tomar a dose e informar ao seu mdico, caso tenha coleta de sangue para litemia nos prximos dias (ele dever marcar nova data para o exame). Se o paciente diminuir a dose por conta prpria, esperando que diminuam os efeitos colaterais ou querendo ficar um pouco eufrico, deve saber que abaixo de um certo nvel o ltio absolutamente no exerce seu efeito protetor. Estar ento arriscando entrar em novo episdio, como se no estivesse tomando medicao alguma. Discutir o assunto com seu mdico. Lembrar que a dose de ltio individualizada para cada paciente.

Dietas especiais e uso de ltio

Durao do tratamento

Eficcia do tratamento

Erro de dose (esquecimento, diminuio da dose por conta prpria)

Uso de comprimidos de liberao controlada (CR)

Alguns pacientes podem beneficiar-se da utilizao de ltio em comprimidos de liberao controlada, utilizados em dose nica e com diminuio dos efeitos colaterais relacionados aos picos de concentrao de ltio no sangue (tremores, diurese excessiva). Contudo, algumas pessoas podem ter piora dos efeitos colaterais relacionados irritao do trato gastrointestinal (estmago irritado, fezes amolecidas). Ateno para a dose total de ltio, que deve ser a mesma (assim, se o paciente tomava 3 comprimidos de 300mg de ltio comum, poder substituir por 2 comprimidos de 450mg de ltio CR, totalizando 900mg em cada caso). Veja abaixo o cuidado com a litemia. Algumas pessoas se beneficiam de uma dose nica noturna de ltio. Neste caso, o valor da litemia de 12h ficar um pouco mais elevado do que para a mesma dose diria dividida em duas tomadas. Se for utilizado o ltio CR em dose nica noturna, a litemia de 12h poder ficar at 30% mais elevada com a mesma quantidade total diria de ltio. Procurar guarda-los na embalagem original e longe do alcance de crianas e animais domsticos.

Dose nica noturna

Armazenamento dos comprimidos de ltio