Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2 Captulo III

Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Community-acquired pneumonia and nosocomial pneumonia in adults
Pedro V. Schwartzmann1,3, Gustavo J. Volpe2,3, Fernando C. Vilar3,4, Julio C. Moriguti5

RESUMO Pneumonia bacteriana comunitria e hospitalar em adultos so problemas de sade pblica crescentes, com inmeras internaes anualmente e causas frequentes de morbimortalidade. A rpida caracterizao do quadro clnico deve ser acompanhada de deciso quanto necessidade de internao do paciente e o tratamento deve ser baseado na gravidade da apresentao e aspectos epidemiolgicos. O acompanhamento clnico imprescindvel, tanto ambulatorialmente quanto na internao, atento aos critrios de falha teraputica e necessidade de reviso da teraputica inicialmente instituda. Particularmente na pneumonia hospitalar (nosocomial), o diagnstico um desafio e a anlise do tempo do incio do quadro fundamental para o direcionamento emprico do tratamento. nfase na preveno uma tentativa de reduo na frequncia dos casos. Palavras-chave: Pneumonia Bacteriana/diagnstico. Pneumonia Bacteriana/transmisso. Infeco Hospitalar.

Pneumonia comunitria
Definio Pneumonia pode ser definida como sinais e sintomas consistentes com infeco do trato respiratrio baixo associado a novo infiltrado na radiografia de trax, na ausncia de outra explicao para tal.1 Pneumonia adquirida na comunidade aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h da internao hospitalar.

Epidemiologia H aproximadamente 4 milhes de novos casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) nos Estados Unidos todos os anos, resultando em 1 milho de hospitalizaes, com grande impacto em custos e morbimortalidade.2 No Brasil, dados do DATASUS evidenciam a pneumonia como a maior causa de mortalidade dentre as doenas respiratrias e ocupa o 4 lugar de mortalidade geral, excluindo-se as causas

1 Ex-Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 2 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. 4 Mdico Assistente do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Correspondncia: Julio Cesar Moriguti Hospital Estadual de Ribeiro Preto Avenida Independncia, 4750. 14026-160- Ribeiro Preto - SP Telefone: 16-3602-7100.

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externas. Estima-se a incidncia mundial em 12 casos por 1000 habitantes/ano.3 Etiologia Na maior parte dos casos, o germe responsvel pelo quadro no identificado. Sabe-se que o pneumococo o germe mais frequentemente implicado na PAC, em todas as faixas etrias, sendo responsvel por cerca de dois teros dos casos de pneumonias bacterianas da comunidade.4 Os demais agentes podem estar relacionados com as caractersticas epidemiolgicas abaixo5: Tabagismo/DPOC: H. influenzae e M. catarrhalis Casas de repouso: bacilos gram negativos, anaerbios Dentes em mau estado de conservao: anaerbios e bacilos gram negativos Bronquiectasias e fibrose cstica: anaerbios Obstruo brnquica: anaerbios Uso drogas injetveis: S. aureus, anaerbios e pneumococo Alcoolismo: anaerbios, pneumococo resistente penicilina, bacilos gram negativos. Lembrar tambm de tuberculose Uso recente de antibitico de largo espectro: Pseudomonas, bacilos gram negativos e pneumococo resistente penicilina. Podemos tambm avaliar a prevalncia dos germes de acordo com a gravidade da pneumonia, com trs divises: ambulatorial, com necessidade de internao, mas no em UTI e com necessidade de internao em UTI (Tabela 1). Quadro clnico e diagnstico Pacientes com pneumonia geralmente se apresentam com tosse (90%), dispnia (66%), dor pleurtica (50%), alm de sintomas constitucionais, como queda

do estado geral, febre, hiporexia, adinamia. Pneumonia pode ser diagnosticada por meio dos critrios abaixo2,3: Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior: tosse e um ou mais dos seguintes - expectorao, dispnia e/ou dor torcica; Achados focais ao exame fsico: reduo localizada do murmrio vesicular, aumento do frmito toracovocal, macicez percusso, pectorilquia, dentre outros; Pelo menos um achado sistmico: confuso, cefalia, sudorese, calafrios, mialgias, febre; Infiltrado radiolgico no presente previamente; Excluso de outras causas que resultem em achados semelhantes. Em pacientes idosos, esses sinais/sintomas podem no estar presentes, a apresentao clnica nos idosos manifesta-se pode manifestar por alterao abrupta da capacidade funcional, confuso mental e descompensao de doena previamente estvel (como DPOC e ICC)3, necessitando de alto nvel de suspeio para diagnstico mais precoce e correto tratamento. Radiografia de trax A radiografia de trax indispensvel tanto para o diagnstico como para avaliao de gravidade, bem como para identificar condies coexistentes como derrame pleural, cavitaes, nmero de lobos acometidos e obstruo brnquica (complicaes); acompanhar evoluo e resposta ao tratamento3, principalmente naqueles pacientes no respondedores teraputica inicial. Hemograma O exame hematolgico complementa a avaliao clnica, e pode ser til na caracterizao de gravi-

Tabela 1 Prevalncia de germes em ordem decrescente de frequncia de acordo com a gravidade: ambulatorial, internao em enfermaria e internao em UTI
Ambulatorial S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Vrus respiratrios H. influenzae Enfermaria S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella spp Aspirao Vrus Respiratrios UTI (Grave) S. pneumoniae S. aureus H. influenzae Legionella spp Bacilos gram negativos

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dade quando h critrios para SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) no leucograma: leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000) ou mais de 10% de formas jovens. Gasometria arterial Na ausncia de doena pulmonar crnica, a saturao de oxignio abaixo de 90%, indica maior gravidade (3), necessitando de suplementao de oxignio. Na persistncia de valores baixos apesar de 4L/min de oxignio (suplementao de oxignio por de cateter nasal) considerar internao em terapia intensiva. Hemocultura O atual consenso brasileiro de pneumonia recomenda a solicitao de hemoculturas em pacientes com pneumonia considerada grave (CURB-65 3 e PORT IV - vide descrio abaixo) e pacientes no respondedores ao tratamento clnico inicial. A ttulo de memorizao, a solicitao de hemocultura deve ser realizada quando resultar em alterao significativa do esquema antimicrobiano emprico, levando-se em conta aspectos clnicos e epidemiolgicos.5 Algumas indicaes de investigao adicional so: indicao de UTI, falncia de tratamento ambulatorial, cavitaes, leucopenia, alcoolismo, doena heptica crnica grave, doena pulmonar grave, asplenia e derrame pleural.5 Escarro A anlise e cultura do escarro so controversas6, em virtude da dificuldade na obteno de amostras adequadas e na qualidade da anlise e dos testes realizados pelo laboratrio. Um estudo prospectivo avaliou o uso do escarro como ferramenta de esclarecimento diagnstico e evidenciou que amostras adequadas de escarro foram obtidas somente em cerca de 16% dos casos.6 Uma metanlise avaliou 12 estudos quanto sensibilidade e especificidade da anlise do escarro: a sensibilidade comparada cultura do escarro variou de 15-100 % e a especificidade de 11100%.7 O guideline de 2007 da IDSA/ATS5 recomenda que a anlise pr-tratamento do escarro deve ser realizada somente se for possvel a obteno de amostra de boa qualidade (adequada quantidade, com presena de polimorfonucleares e baixo nmero de clulas epiteliais escamosas; processamento para cultura deve ser realizado em at 2 horas, transporte rpido e anlise de acordo com normas internacionais) nos seguin240

tes casos: necessidade de UTI; falncia de tratamento ambulatorial; leses cavitrias; uso abusivo de lcool; doena obstrutiva grave ou doena estrutural pulmonar e derrame pleural.

Avaliao da gravidade e critrios para internao para inter nao

A rpida caracterizao do quadro clnico deve ser acompanhada de deciso quanto necessidade de internao do paciente - avaliao da gravidade do quadro, doenas associadas, condio social e aderncia so questes importantes e devem ser ponderadas para o manejo clnico.4 Nesse contexto, tambm o reconhecimento de fatores de risco para maior mortalidade como idade avanada, comorbidades (insuficincia cardaca, neoplasia, doena coronariana, alcoolismo) e anormalidades no exame fsico e radiolgico, devem nortear o julgamento clnico. Vrios critrios foram propostos para analisar a necessidade de internao, como o PORT (Patient Outcome Research Team) - tambm conhecido como escore de gravidade de pneumonia - e, mais recentemente, o CURB-65 (proposto pela British Thoracic Society). No escore de gravidade de pneumonia (PORT), pontos so atribudos aos muitos critrios analisados (Tabela 2) e, de acordo com o nmero de pontos obtidos, o paciente alocado em uma das cinco possveis estratificaes de risco (Tabela 3), o que servir como guia para manejo ambulatorial ou internado e quantificar a gravidade (mortalidade).3 Como so muitos aspectos a serem analisados, apesar de validada em muitos estudos, sua aplicabilidade mais complexa.2 Para facilitar a interpretao do PORT, foi criado um fluxograma simplificado (Figura 1). O critrio acima descrito (PORT, tambm chamado de Pneumonia Severity Index), adotado pela American Thoracic Society (EUA), tem nfase na identificao de pacientes de baixo risco, nos quais o tratamento ambulatorial seria a escolha.1 J o critrio CURB-65, designado pela British Thoracic Society, tem nfase na identificao de pacientes com pneumonia comunitria grave, nos quais o tratamento hospitalar mandatrio. Pela facilidade de aplicao e memorizao, o CURB-65 tem sido cada vez mais utilizado. Consiste na atribuio de pontos para os seguintes critrios: C - nvel de conscincia; U - uria > 50mg/dl; R - frequncia respiratria 30 ipm; B (Blood pressure), PAS <90 mmHg e/ou

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Tabela 2 Escore de gravidade de pneumonia (PORT)

Idade Sexo feminino Reside em abrigo Doena neoplsica Doena heptica Insuficincia cardaca Doena cerebrovascular Doena renal Confuso mental FR 30ipm PAS <90mmHg Temperatura 40 ou < 35C FC 125bpm pH < 7,35 Uria 30mg% Sdio <130mEq/L Glicose >250mg% Hematcrito <30% PaO2<60mmHg ou SatO2 <90% Derrame pleural 1 ponto para cada ano -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

PACIENTE TEM MAIS DE 50 ANOS DE IDADE ? NO SIM

Apresenta alguma das co-morbidades abaixo? - Doena neoplsica - Insuficincia cardaca - Doena cerebrovascular - Doena renal ou heptica

SIM Paciente alocado nas classes de risco II-V (Conforme pontuao cumulativa) SIM

NO Apresenta alguma anormalidade no exame fsico ? 1)Confuso mental 2) FC 120 bpm 3) FR 30 ipm 4)PA sistlica < 90 mmHg 5)Temperatura < 35 C ou 40 C

NO Paciente alocado na classe de risco I

Figura 1. Abordagem simplificada ao Escore de PORT.

Tabela 3 Interpretao do Escore de PORT soma dos pontos e deciso quanto internao.
Risco Baixo Baixo Baixo Moderado Alto Classe I II III IV V Pontos Algoritmo 70 71-90 91-130 130 Mortalidade (%) 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Tratamento Ambulatorial Ambulatorial Breve internao Hospitalar Hospitalar

PAD 60 mmHg; alm de idade maior que 65 anos (Figura 2). Se a soma dos pontos estiver entre 0-1 h baixo risco de mortalidade, sendo prefervel o tratamento ambulatorial; se totalizar 2 pontos, considerar tratamento hospitalar ; e, se 3 pontos, o paciente classificado como portador de pneumonia comunitria grave, com necessidade obrigatria de internao.

Os critrios apresentados devem fazer parte de um julgamento clnico amplo, que deve ponderar idade, comorbidades, achados de exame fsico e radiografia de trax, bem como fatores psicossociais, econmicos (Figura 2). Dentre os achados de exame fsico, vale ressaltar a importncia na identificao de SIRS, composto de dois ou mais critrios: 1) Taqui241

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cardia (FC > 90 bpm), 2) Taquipnia (FR >20 ipm ou pCO2 <32mmHg), 3) Febre ou hipotermia; 4) Leucocitose, leucopenia ou mais de 10% de formas jovens no hemograma. Alm disso, considerado contraindicao absoluta ao tratamento ambulatorial qualquer uma das seguintes condies: hipoxemia (Sat<90% em ar ambiente), instabilidade hemodinmica, condio ativa com necessidade de hospitalizao e incapacidade de tolerar antibioticoterapia via oral. Caso CURB 65 2 (no seria internado se esse critrio fosse usado isoladamente), analisar outros fatores na sequncia, como COX (Comorbidades, Saturao de O2 e radiografia (Raio-X) com velamento bilateral), alm da condio social, antes de optar por tratamento ambulatorial. Observe que o julgamento clnico no deve considerar isoladamente o critrio CURB-65 na tomada da deciso quanto necessidade de internao.

Indicao de Terapia Intensiva Com relao pneumonia comunitria grave, a indicao de terapia intensiva de fundamental importncia, tendo em vista que a precocidade do reconhecimento pode melhorar o prognstico e evoluo. A antibioticoterapia deve ser iniciada em at 4 horas da chegada ao servio hospitalar e, se os critrios abaixo forem preenchidos (1 critrio maior ou 3 menores), o paciente dever receber tratamento intensivo5: Critrios maiores: 1) Instabilidade hemodinmica com necessidade de vasopressores (choque sptico); 2) necessidade de ventilao mecnica ou ventilao no invasiva ou FiO2 >40% para manuteno de saturao de O2 >90%. Critrios menores: 1) FR 30ipm; 2) PaO2/FiO2 250; 3) Infiltrado multilobar; 4) Confuso/Desorientao; 5) Uremia; 6) Leucopenia (GB <4000 cels/ mm3); 7) Trombocitopenia (<100.000 cels/mm3); 8) Hipotermia; 9) Hipotenso necessitando de reposio volmica agressiva.

Fatores prognsticos adversos - Idade > 65 anos - Confuso mental - Uria > 50 mg/dl - FR 30 ipm - PAS < 90 e/ou PAD 60 mmHg

C U R B 65

Tratamento
A teraputica antimicrobiana tipicamente iniciada de forma emprica, uma vez que a identificao do germe responsvel no ocorre em grande parte dos casos. A seleo da teraputica baseada em alguns fatores: o patgeno mais comum em cada situao, fatores que aumentam o risco para determinados patgenos (Tabela 4), co-morbidades, estratificao de risco do caso (CURB 65 e escore de PORT) e efeitos adversos dos antibiticos (como alergia e causa de estado confusional em idosos, marcadamente com o uso de quinolonas nesse grupo de pacientes). A indicao de internao baseada em julgamento clnico, conforme descrito acima. A teraputica emprica inicial deve ser modificada quando houver isolamento do patgeno em cultura, levando reduo do espectro antimicrobiano de acordo com o perfil de sensibilidade. Qualquer derrame pleural significativo (acima de 1 cm na radiografia de decbito lateral) deve ser puncionado para descartar empiema e derrame parapneumnico complicado, que demandam drenagem torcica. Pacientes ambulatoriais Estudos orientando o tratamento em pacientes ambulatoriais no so suficientes para recomendao

- Co-morbidades descompensaas - Saturao 90% - Rx Multilobar/bilateral

Fatores psicossociais, socioeconomicos Impossibilidade de uso de via oral

Tratamento Ambulatorial

Julgamento clnico

Tratamento Hospitalar

Figura 2. Fatores que influenciam o julgamento clnico quanto necessidade do tratamento ambulatorial x internado.

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Tabela 4 Patgenos mais comuns em cada situao e fatores que aumentam o risco de infeco por patgenos especficos
Pneumoco resistente - Idade > 65 anos - Terapia prvia com beta-lactmico nos ltimos 3 meses - Pacientes imunossuprimidos (doenas e/ou uso de corticosterides) - Mltiplas co-morbidades - Pacientes de casas de repouso - Doena cardiopulmonar - Mltiplas comorbidades - Uso recente de antibiticos - Doena pulmonar estrutural - Uso corticosterides (>10mg/dia) - Uso de antibiticos de largo espectro por mais de 7 dias no ltimo ms - Desnutrio

Bacilos gram negativos

Pseudomonas aeruginosa

baseada em evidncias. 3 Os pacientes com PAC sem necessidade de internao so tratados de forma emprica, buscando um regime antimicrobiano contra os patgenos mais comuns nessa populao (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae e H. influenzae). De acordo com as diretrizes brasileiras e americanas, um macroldeo recomendado como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais previamente sadios (azitromicina, claritromicina). Macroldeo associado a beta-lactmico ou fluoroquinolona sozinha so recomendados para tratamento inicial emprico de pacientes com comorbidades que no preenchem critrios para internao (DPOC, ICC, diabetes, nefropatia e neoplasias). Betalactmico com inibidor de beta-lactamase deve ser de escolha quando houver suspeita de aspirao e infeco por anaerbios. Em caso de alergia penicilina, utilizar clindamicina. A durao do tratamento deve ser baseada na resposta ao tratamento, doenas associadas e complicaes.4 Em geral, recomenda-se o tratamento at que o paciente se torne afebril por 72 horas (pneumonias por pneumoco); 7-14 dias no caso de germes atpicos. Se o paciente estiver afebril aps 48-72 horas do incio do tratamento, o perodo poder ser encurtado para 5 dias; do contrrio, o tratamento dever se estender at 7-10 dias. Pacientes internados (enfermaria) A teraputica emprica em pacientes com necessidade de internao ser orientada de acordo com

o critrio de gravidade na admisso, comorbidades e busca de fatores que aumentam o risco de infeco por patgenos especficos (Tabela 4). A primeira dose do antibitico deve ser realizada em at 4 horas da admisso hospitalar, sempre por via parenteral. A escolha da teraputica inicial tem ampla variao quando se analisa as recomendaes das entidades americanas, europias e canadenses. A recomendao do European Respiratory Society e do consenso brasileiro o uso isolado de quinolona respiratria (levofloxacino, moxifloxacino ou gatifloxacino) ou uso isolado ou combinado com macroldeo das seguintes drogas: beta-lactmico associado betalactamase ou cefalosporinas de segunda/terceira gerao (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxone). A associao com macroldeo deve levar em conta comorbidades e gravidade na admisso (Tabela 5). Pacientes internados na UTI (pneumonia comunitria grave) O tratamento de pacientes sem fatores de risco com PAC grave, sem risco para infeco por Pseudomonas, deve ser realizado com base no tratamento de pacientes internados na enfermaria (beta-lactmico associado beta-lactamase ou cefalosporinas de segunda/terceira gerao combinado com macroldeo ou quinolona respiratria isolada). Para pacientes com fatores de risco para infeco por Pseudomonas (Tabela 5), a recomendao do consenso brasileiro o uso de agente antipseudomonas + ciprofloxacino ou agente antipseudomonas + aminoglicosdeo + fluoroquinolona ou macroldeo.
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Tabela 5 Tratamento inicial emprico e parenteral de pacientes internados em enfermaria.

Local de tratamento AMBULATORIAL Previamente sadio Terapia antimicrobiana recente ou doenas associadas Recomendao Teraputica Macroldeo (azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 5 dias; claritromicina 500 mg VO 12/12 horas 7-10 dias); se idade <60 anos, avaliar amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia por 7 dias OU gatifloxacino 400 mg VO 1x/dia por 7 dias OU moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia por 7 dias OU amoxicilina-clavulanato 500 mg VO 8/8 horas + macroldeo OU cefuroxima 500 mg VO 2x/dia + macroldeo Amoxicilina-clavulanato 500 mg VO 8/8hs OU Clindamicina 600 mg VO 6/6 horas Levofloxacino 500 mg EV 1x/dia OU amoxicilina-clavulanato 1G EV 8/8 horas + macroldeo Beta-lactmico + macroldeo ou quinolona Agente antipseudomonas + ciprofloxacino OU agente antipseudomonas + aminoglicosdeo + quinolona ou macroldeo

Suspeita de aspirao

ENFERMARIA TERAPIA INTENSIVA Sem risco para P. aeruginosa Com risco para P. Aeruginosa

Critrios para transicionar antibioticoterapia para via oral A converso da antibioticoterapia de endovenoso para via oral deve ser realizada quando o paciente preencher os seguintes critrios: deglutio adequada, sinais vitais estveis por mais de 24 horas (ausncia de febre, FC <100 bpm, FR <24 ipm, Presso arterial sistlica >90 mmHg) e adequado nvel de conscincia. Quando paciente estiver estvel e com boa aceitao de antibioticoterapia via oral, os critrios para alta so: adequado nvel de conscincia, possibilidade de uso de medicao em domcilio (condio social), possibilidade de manter adequado nvel de nutrio e hidratao e se no houver nenhuma outra condio clnica ativa ou problema psicossocial que necessite prolongar a internao. Pacientes no respondedores teraputica emprica inicial Todos os pacientes devem ser reavaliados quanto falha teraputica, mesmo os pacientes alocados para tratamento ambulatorial. A imagem radiolgica no deve ser utilizada como critrio isolado, dado persistncia das alteraes radiolgicas por at 7 sema244

nas mesmo em pacientes com boa resposta clnica.5 Os principais fatores relacionados falha teraputica esto na Figura 3. Falha teraputica pode ser precoce (ausncia de resposta ou piora do quadro clnico e radiolgico em 48-72 horas) ou tardia (piora do quadro aps 72 horas). Se no h explicao evidente para resposta demorada ou deteriorao clnica, quatro principais fatores devem ser avaliados: 1) Seleo antimicrobiana inadequada (checar se microorganismo resistente droga ou no coberto no esquema inicial; considerar pneumococo resistente, presena de fatores de risco para infeco por Pseudomonas aeruginosa ou S.aureus); 2) Patgenos no usuais: o diagnstico diferencial inclui tuberculore, micobacteriose atpica, fungos endmicos, pneumocistose. Muitas vezes o paciente apresenta pneumonia que aparentemente melhora (sobretudo se em uso de quinolona ou claritromicina) e evoluiu com piora do quadro - considerar tuberculose, nocardiose e verificar fatores de risco para imunossupresso como infeco pelo HIV, agentes imunossupressores e colagenoses. 3) Complicaes: complicaes extrapulmonares ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com pneu-

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Pacientes com falha teraputica

Diagnstico Incorreto

Diagnstico Correto

Insuficincia Cardaca Embolia Pulmonar Neoplasia Sarcoidose Hemorragia Outras doenas

Fatores Hospedeiro - Obstruo ou corpo estranho - Empiema ou derrame complicado - Infeces associadas (meningite, endocardite)

Fatores Droga - Erro seleo droga - Erro na dose ou via - M adeso - Reao adversa

Fatores Patgeno - Resistncia droga - Outros organismos patognicos: micobactria, nocardiose, fungos, vrus

Figura 3. Principais fatores relacionados falha teraputica.

monia pneumoccica. H infeces distncia, como meningite, endocardite, artrite, pericardite, peritonite e derrame pleural complicado ou empiema. Todo paciente com resposta inadequada teraputica inicial deve ser submetido a nova radiografia de trax e reanlise do lquido pleural. 4) Doenas no infecciosas: podem mimetizar quadro pneumnico. Dentre elas: embolia pulmonar, ICC, carcinoma bronquolo-alveolar, linfoma, hemorragia intrapulmonar, doenas inflamatrias pulmonares, colagenoses, sarcoidose, pneumonites intersticiais e doena pulmonar secundria a medicaes. Preveno De acordo com a Diretriz Americana5 as seguintes recomendaes para preveno de pneumonia bacteriana de comunidade devem ser obedecidas: 1) Todas as pessoas acima de 50 anos e/ou em risco para complicaes relacionadas a influenza, com contato domiciliar com pessoas de alto risco e profissionais de sade devem ser vacinados contra influenza anualmente; 2) Vacina antipneumoccica recomendada em pacientes acima de 65 anos e em pacientes com comorbidades (doena pulmonar, renal, heptica ou cardiovascular crnica, diabetes mellitus, etilismo, asplenia, imunossuprimidos secundrios doena ou medicaes)

Pneumonia hospitalar
Definio Pneumonia hospitalar (nosocomial) definida como a pneumonia que ocorre em at 15 dias aps a alta hospitalar ou aps 48 horas de uma internao hospitalar - se inferior a 48 horas, os fatores de risco relacionados pneumonia bacteriana por germe hospitalar so: pacientes hospitalizados por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias da admisso atual; pacientes residentes em casas de repouso; pacientes que receberam antibioticoterapia endovenosa recentemente e quimioterapia ou curativos nos ltimos 30 dias da infeco atual. Epidemiologia Pneumonia nosocomial usualmente causada por bactrias, sendo a segunda infeco hospitalar mais comum nos EUA e est associada maior morbimortalidade, maiores custos hospitalares e dias de internao. O tempo de incio da pneumonia essencial para diviso em duas categorias de pneumonia hospitalar: 1) incio precoce (primeiros 4 dias de internao), geralmente com melhor prognstico e mais provavelmente causada por germes mais sensveis aos antibiticos; 2) incio tardio (mais de 5 dias aps a internao), provavelmente relacionada aos patgenos
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multirresistentes, associada maior morbimortalidade. Fatores de risco para infeco por germe multirresistente podem ser observados na Tabela 6. Tabela 6 Fatores de risco para Pneumonia nosocomial causada por germes multi-resistentes.
- Terapia antimicrobiana nos ltimos 90 dias - Hospitalizao atual 5 dias - Resistncia aos antibiticos freqente no hospital - Presena dos seguintes fatores: hospitalizao prvia por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias da internao atual; residentes em casas de repouso; terapia de infuso domiciliar; dilise crnica; curativos em feridas - Doena imunossupressora ou teraputica imunossupressora

Etiologia Os patgenos mais comumente envolvidos em pneumonia nosocomial incluem os bacilos gram negativos aerbios (P. aeruginosa, E. colli, K. pneumoniae) e Acinetobacter spp, principalmente quando a pneumonia teve incio aps 5 dias da internao hospitalar. Quando a pneumonia ocorre nos primeiros 4 dias da internao, os germes mais encontrados so S.pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae. Pneumonia devido a S.aureus mais comum em pacientes diabticos, vtimas de trauma craniano e internao em UTI.9 O perfil de sensibilidade desses germes varivel e depende de cada hospital. Diagnstico Em pacientes internados, a ocorrncia de pneumonia bacteriana hospitalar frequente e seu diagnstico correto tem implicao prognstica.9 Mais ainda, importante utilizar ferramentas diagnsticas capazes de auxiliar na discriminao de fatores de confuso, evitando uso incorreto de antibiticos ou erro diagnstico (outra infeco ou outra condio clnica como TEP, atelectasia). Desse modo, de acordo com o Centers for Disease Control and Prevention10, os seguintes critrios abaixo so utilizados para o diagnstico de pneumonia hospitalar: 1. Duas ou mais radiografias de trax com pelo menos uma das seguintes alteraes: a) novo ou progressivo e persistente infiltrado; b) consolidao ou c) cavitao; e
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2. Pelo menos uma das seguintes alteraes clnicas: a) febre (>38) sem outra causa relacionada; b) leucopenia (<4000 GB) ou leucocitose (12.000 GB); c) alterao do nvel de conscincia em pacientes >70 anos sem outro fator relacionado; e 3. Pelo menos dois dos seguintes critrios: a) incio de expectorao purulenta, ou alterao na caracterstica da expectorao, ou aumento na quantidade da secreo respiratria ou na necessidade de aspirao; b) incio ou piora de tosse, dispnia ou taquipnia; c) ausculta pulmonar compatvel; d) piora da troca gasosa, definida como PaO2/FiO2240, aumento da necessidade de oxignio ou necessidade de ventilao no-invasiva. Todos os pacientes devem ser avaliados quanto gravidade, condies clnicas associadas e excluso de outros possveis stios de infeco. Se possvel, no utilizar radiografia de trax obtida no leito, dado a pior qualidade e a dificuldade para interpretao - a radiografia de trax pode auxiliar na identificao de complicaes (derrame pleural e cavitaes) bem como na gravidade (multilobar). Assim como na pneumonia comunitria, a presena de derrame pleural puncionvel demanda toracocentese diagnstica. Obter duas amostras de hemocultura, gasometria arterial, hemograma e bioqumica completa que, junto com parmetros clnicos, auxiliaro na definio de gravidade e na definio do tratamento. No objetivo deste captulo o enfoque nos exames complementares e discusso fisiopatolgica. Tratamento O tratamento da pneumonia nosocomial deve ser baseado na gravidade clnica (presena de SIRS, necessidade de ventilao no-invasiva ou invasiva) e na classificao em relao ao tempo de incio do quadro (precoce se inferior a 4 dias; tardio se superior a 5 dias) - esses critrios norteiam a antibioticoterapia no sentido de necessidade ou no de cobertura contra germes multirressistentes quando a teraputica emprica instituda. Com a evoluo e resultado de culturas, o espectro antibitico deve ser reduzido e focado no germe responsvel pelo quadro. O tratamento encontra-se ilustrado nas Tabelas 7 e 8. Dada a complexidade no tratamento e sua implicao prognstica, cada vez mais necessrio focar na preveno da pneumonia nosocomial. Diversas medidas devem ser implementadas, como lavagem de mos, elevao de cabeceira no leito, retirada precoce de dispositivos (sondas), fisioterapia respiratria, sentar o paciente fora do leito, dentre outras.

Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 238-48 http://www.fmrp.usp.br/revista

Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos

Tabela 7 Tratamento inicial para pneumonia hospitalar em pacientes sem fatores de risco para germes multi-resistentes, de incio precoce e sem gravidade
Patgeno S.pneumoniae H.influenzae S. aureus meticilina-sensvel Bacilos gram negativos (E.colli, K. pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia marcescens) Antibitico Cefalosporina de 3gerao sem atividade antipseudomonas ou Fluoroquinolonas ou ampicilina/ sulbactam

Tabela 8 Tratamento inicial para pneumonia hospitalar precoce grave ou de incio tardio ou se presena de critrios para infeco por germe multi-resistente.
Patgeno envolvido Patgenos listados da tabela + Patgenos multi-resistentes: - Pseudomonas aeruginosa - Klebsiella pneumoniae (ESBL+) - Acinetobacter spp - Staphylococcus aureus (MRSA) Antibitico recomendado Cefalosporina com atividade antipseudomonas (cefepime, ceftazidima) OU Carbapenmico OU Piperacilinatazobactam + Fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) OU Aminoglicosdeo (amicacina, gentamicina) + Vancomicina

ABSTRACT Community and hospital acquired bacterial pneumonia in adults are increasing public health problems, with numerous hospitalizations annually and frequent causes of morbidity and mortality. Rapid characterization of the clinical picture must be accompanied by a decision regarding the need for patient hospitalization and treatment should be based on severity of presentation and epidemiological aspects. The follow up is essential, both outpatient and in hospital, in keeping with the criteria of treatment failure and need for review of initial treatment. Particularly in hospital-acquired pneumonia (nosocomial), the diagnosis is a challenge and analysis of time of onset is crucial for directing empirical treatment. Emphasis on prevention is an attempt to reduce the frequency of cases. Key words: Pneumonia, Bacterial/diagnosis. Pneumonia, Bacterial /transmission. Cross Infection.

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