COMENTARIO CLNICO

Revisin de la literatura y definicin de los criterios de admisin a la unidad de cuidado crtico obsttrico (intermedios - intensivos)
Admission to the obstetric critical care unit (intermediate - intensive): review of the literature and definition of criteria
Felipe Navas Martnez(1); Massimo Pareja Triboni(1); Rafael Meza Matallana(2); Saulo Molina Giraldo(3); Julia Herrera Daz(4)

Resumen Antecedentes: a pesar de los avances en la atencin obsttrica durante el siglo pasado y lo corrido del presente, la morbilidad y la mortalidad materna siguen siendo muy importantes en el embarazo y el puerperio. En esta etapa la necesidad de atencin en unidades de cuidado intermedio o de cuidado intensivo no est bien definida en el mundo. Evaluaciones en varios pases han intentado validar la utilidad de las escalas de severidad para objetivizar el ingreso de las pacientes obsttricas crticamente enfermas a la unidad de cuidado intensivo sin encontrar una concordancia satisfactoria, adems no existe un claro concepto que estandarice los criterios de ingreso a la unidad acorde con las polticas de la organizacin mundial de la salud para disminuir la mortalidad materna. Por estas razones, decidimos realizar una revisin de la literatura existente en este tpico para en base a sta, estandarizar los criterios para el ingreso a la unidad de cuidado crtico obsttrico, incluyendo la unidad de cuidado intermedio y la unidad de cuidado intensivo. Conclusion: el nmero de rganos en la disfuncin es un modelo til para determinar la peticin de la unidad de cuidados intensivos de obstetricia y obstetricia unidad de cuidados intermedios. Palabras clave: morbilidad materna extrema, admisin unidad de cuidado intensivo obsttrica.

Abstract Background: Despite the advances in obstetric care over the past century, maternal morbidity and mortality are still very important during pregnancy and the postpartum period. At this stage, the need for care in intermediate or intensive care units is not well defined. Assessments done in several countries have attempted to validate the usefulness of severity scales to objectify the entry of critically ill obstetric patients to the intensive care unit, but no satisfactory agreement has been reached, and there are no clear concepts that standardize the criteria for admission to the unit, in accordance with the policies of the World Health Organization for the reduction of maternal mortality. We therefore decided to conduct a review of the existing literature on this topic, in order to standardize the criteria for admission to the obstetric critical care unit, including the intermediate care unit and the intensive care unit. Conclusion: The number of dysfunctional organs provides a useful model in order to determine the requirement of obstetric ICU and Obstetric Intermediate Care Unit. Key words: Obstetric admissions, intensive care unit. Near Miss.

(1) Mdico especialista en medicina crtica y cuidado intensivo. Universidad de la Sabana, Unidad de Cuidado Crtico Obsttrico, Clnica Colsubsidio Orqudeas, Unidad de Cuidado Intensivo, Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot, Colombia. (2) Mdico residente en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Universidad de la Sabana, Unidad de cuidado intensivo, Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot, Colombia. (3) Mdico Gineclogo, Subespecialista en intervencin fetal y medicina materno fetal, Fetal Center of Saint Josephs Hospital - Perinatal Medicine. Unidad de Medicina Materno Fetal y Fetoscopia, Clnica Colsubsidio Orqudeas. Bogot, Colombia. (4) Mdico Pediatra con especializacin en Derecho Mdico Sanitario. Universidad del Rosario. Clnica Colsubsidio Orqudeas. Bogot, Colombia. Correspondencia: mamopareja@hotmail.com Recibido: 10/02/2010. Aceptado: 22/02/2010.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 67-72.

67

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Introduccin Las pacientes obsttricas crticas representan un interesante grupo con caractersticas nicas dadas por la presencia del feto, los cambios en la fisiologa durante el embarazo y el puerperio, as como las patologas propias de estas condiciones (19, 20). A pesar de todos los avances en la atencin obsttrica durante el siglo pasado, la morbilidad y la mortalidad materna siguen siendo de suma importancia en el embarazo y el parto. Varios estudios demuestran que la verdadera magnitud de la morbilidad materna es ms alta que la determinada a travs de la tasa bruta de mortalidad, observndose que los efectos perjudiciales de la morbilidad sobre las maternas son igual de graves. (1, 2). El impacto favorable sobre la morbimortalidad de las pacientes obsttricas requiere unidades de atencin especializadas en este tipo de alteraciones, en donde se requiere la deteccin temprana de la enfermedad grave, lo cual es de suma complejidad en la paciente obsttrica debido a las alteraciones fisiolgicas propias del embarazo. De igual manera, es evidente que para dicha deteccin y atencin oportuna se requiere un equipo especializado en la materia, el cual generalmente se integra a otras disciplinas relacionadas con el embarazo. Datos de pases desarrollados cuentan que cerca de tan slo 7 de cada 1.000 ingresos a la unidad de cuidado intensivo son de patologa obsttrica, lo que refleja la pobre exposicin de muchos intensivistas a este tipo de pacientes. Evaluaciones en varios pases han intentado validar la utilidad de escalas de severidad para objetivizar el ingreso de las pacientes obsttricas crticamente enfermas a la unidad de cuidado intensivo sin encontrar una concordancia satisfactoria. De esta limitacin se ha derivado el inters en desarrollar escalas de severidad exclusivas a este tipo de pacientes. El sistema ms utilizado en la actualidad es el MEOWS (por sus siglas en ingles: sistema de puntaje modificado para alarma obsttrica temprana). Esta escala tiene en cuenta signos de respuesta inflamatoria, parmetros hemodinmicos, requerimiento de oxgeno, presencia de proteinuria, entre otros

para as semaforizar y generar una intervencin temprana multidisciplinaria. As mismo, a travs del tiempo se han desarrollado marcos conceptuales que acentan la importancia en la toma temprana y acertada de decisiones en la mujer embarazada, de sto se derivo el concepto inicial de near miss o casi perdidas, el cual fue tomado del rea aeronutica donde este trmino se refiere a un choque de aeronaves durante el vuelo que est cerca de producirse y que posteriormente no se produce gracias a una decisin acertada o la buena suerte (21). En el estudio de la morbilidad materna, el concepto de near miss fue introducido por Stones y colaboradores (3), quienes se refieren a situaciones en las que las maternas presentaron complicaciones potencialmente mortales durante el embarazo, el parto o el puerperio y sobreviven ya sea por la casualidad o a la adecuada y oportuna atencin hospitalaria. Por qu es necesario definir los criterios de ingreso a una unidad de cuidado crtico obsttrica? El concepto general de near miss est establecido, pero no ha sido clara la definicin de los casos. Algunos investigadores adoptan el hecho de presentar disfuncin orgnica durante el embarazo o el puerperio, otros se basan en ciertas enfermedades (por ejemplo, eclampsia) y otros en el grado de complejidad de la gestin de atencin, por ejemplo, la admisin a la una unidad de cuidado intensivo o de la oportuna realizacin de histerectoma en el caso de las hemorragias postparto (4). En 1998, Mantel y colaboradores proponen los criterios para near miss, incluyendo disfunciones diversas que se traducen en alto riesgo de mortalidad (4), estas disfunciones se definieron inicialmente de la siguiente manera: - Disfuncin cardiaca: presencia de edema pulmonar, arresto cardiaco (paro). - Disfuncin vascular: hipovolemia. - Disfuncin inmunolgica: sepsis. - Disfuncin respiratoria: necesidad de intubacin o ventilacin mecnica por ms de 60 minutos por una causa diferente a la anestesia, saturacin de O2 menor de 90% por ms de 60 minutos, PaFiO 2 menor o igual a 300.

68

- Disfuncin renal: oliguria que no responde a reposicin hdrica o furosemida, deterioro agudo de la funcin renal revelado a travs del BUN y la creatinina. - Disfuncin heptica: ictericia en presencia de preeclampsia. Por otra parte, Waterstone y colaboradores utilizando el concepto de Morbilidad materna grave realizaron un estudio de incidencia y factores predictores donde incluyeron casos de preeclampsia grave, eclampsia, sndrome HELLP hemorragias graves, , sepsis y ruptura uterina (5). Otra definicin la aporta Prual y colaboradores quienes refieren como morbilidad materna extrema cualquier complicacin severa que ocurre entre las 28 semanas de gestacin y los 42 das postparto, la cual pudiera ocasionar la muerte de la madre o invalidez definitiva si sta no recibe una intervencin mdica adecuada (12). Cecatti y colaboradores (6, 23) en Brazil encontraron que, aunque no exista un consenso para la definicin exacta de near miss o morbilidad materna grave o morbilidad materna extrema, todas las diferentes definiciones encontradas pueden ser tiles para los diferentes propsitos esperados, incluidos la supervisin, vigilancia y auditora de la atencin en salud materna. Tambin est descrito como near miss toda mujer admitida en una unidad de cuidado intensivo durante el embarazo o el puerperio (13), lo que soporta la presencia de morbilidad materna extrema como criterio de ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Se han descrito una serie de factores que forman una continuidad en la progresin del estado clnico de la paciente iniciando en el punto en donde se encuentra completamente sana hasta el punto en donde las mortalidades maternas se producen, se ha determinado que esta cadena puede ser interrumpida en varios puntos a travs de la adopcin de medidas preventivas dirigidas hacia los distintos niveles, esto incluyendo un oportuno y acertado ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Tomadas todas las medidas razonables para evitar la progresin de estas cadenas de eventos, se estima que se puede disminuir la mortalidad materna hasta en un 40% (8). Justificacin La posibilidad de que una mujer durante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio sea ingresada en

una unidad de cuidados intensivos (UCI) es mucho mayor que la de una mujer joven no embarazada. La Organizacin Mundial de la Salud estima que hasta el 15% de maternas pueden presentar morbilidades que de no ser atendidas adecuadamente llevaran a la muerte (14). Se estima que el 0,9% en pases desarrollados y en pases en va de desarrollo hasta un 10% del total de mujeres embarazadas desarrollan complicaciones que requieren hospitalizacin en UCI (9-11, 15, 16), esto sin tener en cuenta a las maternas que son ingresadas a las unidades de alta dependencia creadas para solventar el problema de falta de oportunidad secundaria a la ocupacin de las UCI. El pronstico de estos pacientes en general es bueno si las intervenciones son realizadas a tiempo, en muchos casos son necesarias slo intervenciones pequeas como monitoria, presentando bajas tasas de mortalidad, generalmente menos del 3% (11). El papel de los cuidados intensivos obsttricos es reducir la mortalidad materna y garantizar que los pacientes con morbilidad materna extrema o grave (near miss) no progresen hacia la muerte. Nuestra poblacin tiene caractersticas diferentes a la de los pacientes observados en cualquier otra unidad de cuidado intensivo general, el hecho de ser una unidad exclusivamente obsttrica hace que puedan existir diferentes criterios de ingreso que aplicados a pacientes no obsttricas seran impertinentes pero que para nuestro caso en particular, de no tomarse en cuenta afectara seriamente los ndices de mortalidad materna. Discusin La Sociedad Europea de Cuidado Intensivo tanto en los aos 2002 y 2009 realiz una clasificacin de los niveles de atencin, definindolos de acuerdo a las caractersticas que stos deben tener:
- Nivel de atencin 0: pacientes en las cuales sus necesidades pueden ser satisfechas en una sala general de cuidados pre y post natales, para la atencin en una sala general de partos.

los pacientes con riesgo de deterioro, o los que recientemente se trasladaron de niveles superiores de atencin, cuyas necesidades pueden ser atendidas en una sala de maternidad con el asesoramiento y el apoyo del equipo de cuidado intensivo.

- Nivel de atencin 1:

69

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

pacientes que requieren de una observacin ms particularizada, incluido el apoyo a un rgano o sistema en falla o bien de cuidados postoperatorios ms estrictos o que pudieron ser dimitidos de un nivel de atencin superior siendo este el caso de las unidades de cuidado intermedio o en el caso obsttrico en algunas partes del mundo unidades de alta dependencia.
- Nivel de atencin 3: es el nivel de atencin superior. Son los pacientes que requieren de soporte ventilatorio bsico o avanzado o bien de soporte cardiovascular de algn tipo. Estos pacientes estn descritos con dos o ms rganos en falla.

- Nivel de atencin 2:

especficos para evaluar la disfuncin de rganos y sistemas, permite: la identificacin de la causa bsica a partir de la morbilidad, los criterios pueden ser fcilmente estandarizados permitiendo comparaciones, identificar causas que con mayor frecuencia se asocian a morbilidad materna extrema, facilitando la priorizacin de intervenciones y facilita la vigilancia activa evitando el problema de la calidad de la informacin. En Colombia a la fecha, el sistema general de seguridad social en salud en su manual de actividades, intervenciones y procedimientos establece unos criterios generales de ingreso a la UCI enfocados hacia el paciente mdico desde el punto de vista cardiovascular, neurolgico, infeccioso, neumolgico, txico y metablico, donde adems de no estar actualizadas (fueron realizadas en 1994), no se tiene en cuenta a la paciente obsttrica (18).
Criterios de ingreso a la unidad de cuidado crtico obsttrica (cuidado intermedio cuidado intensivo)

La Organizacin Mundial de la Salud y ms recientemente la Organizacin Panamericana de la Salud definieron los criterios para la identificacin de los casos de morbilidad materna extrema, en el 2007 se celebr en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia el Seminario-Taller para la implementacin de un protocolo de vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en instituciones seleccionadas de Sur Amrica, lo que sumado al inters de los Coordinadores de los Comits de Mortalidad Materna en las Sociedades filiales de Centroamrica y Caribe, genera un ambiente propicio, para que por primera vez en Amrica Latina se adelante una investigacin orientada a establecer su prevalencia, a partir de criterios de definicin de caso (17). Los criterios tienen 3 pilares desde los cuales se puede acceder a la definicin del caso: - Criterios relacionados con una enfermedad especifica: como por ejemplo, preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia, sepsis, ruptura uterina. - Criterios relacionados con falla orgnica: ejemplo, criterios de falla orgnica descritos por Mantel en 1998. - Criterios relacionados con manejo: ejemplo, internacin en UCI, histerectoma postparto o post cesrea, transfusiones. En cuanto a esta clasificacin se encontr que la basada en criterios relacionados con falla o disfuncin de rganos y/o sistemas es la ms aceptable desde el punto de vista epidemiolgico y la menos sujeta a problemas de interpretacin segn la OMS (22), teniendo como ventajas la existencia de marcadores

Teniendo en cuenta la revisin de literatura, la falta de consenso a nivel mundial y la necesidad de optimizar la atencin de las pacientes obsttricas crticas definimos los criterios de ingreso a unidad de cuidado intermedio obsttrica de toda mujer en estado de embarazo o durante el puerperio que presente falla de 1 rgano, a excepcin de las que requieran con esta falla ventilacin mecnica y/o medicamentos inotrpicos o vasoactivos parenterales. Las pacientes que presenten falla de 2 ms rganos ingresarn a la unidad de cuidado intensivo obsttrico independiente del uso de soportes adicionales como ventilacin, vasoactivos o inotrpicos. Las fallas de rganos o sistemas se enuncian a continuacin:
a. Cardiaca: paro cardiaco, edema pulmonar, presiones de fin de distole aumentadas por etiologa cardiognica, hipertensin pulmonar, taquiarritmias o bradiarritmias que requieran manejo inmediato, signos de falla cardiaca aguda y diferencia arteriovenosa aumentada con patrn gasimtrico de hipoperfusin ante la sospecha de disfuncin ventricular. b. Vascular: ausencia de pulsos perifricos o hipotensin por 30 minutos o ms; hipovolemia secundaria a hemorragia. Manifestaciones de

70

hipoperfusin tisular para lo que se utilizarn las herramientas disponibles como cido lctico, base exceso, delta de hidrogeniones, delta de CO2 presin venosa de oxgeno, saturacin venosa de oxgeno y tasa de extraccin de oxgeno entre otras.
c. Renal: corresponde a un deterioro agudo de la funcin renal medular que se correlaciona con incremento de la creatinina a valores de 0.9mg/dl o superiores as como la presencia de oliguria menor de 0,5 cc/k/h durante 6 horas o ms, que no responde al reemplazo hdrico, trastorno del equilibrio cidobsico y electroltico. d. Heptica: corresponde a una alteracin impor-

Las pacientes que presenten falla de 2 ms rganos ingresaran a la unidad de cuidado intensivo obsttrico independiente del uso de soportes adicionales como ventilacin, vasoactivos o inotrpicos. Para disminuir la mortalidad materna local y porque no decirlo nacional, se realiza esta estandarizacin de los criterios para ingreso a la unidad de cuidado crtico obsttrica, esto nos permitir adems de actuar a tiempo y de manera eficaz frente a las diferentes afecciones que generan la morbilidad materna extrema, conocer el perfil de las pacientes que pueden ser a futuro una herramienta valiosa en la lucha contra la mortalidad materna (34-36). La realizacin de estos criterios tambin favorece la construccin de nuevos indicadores, los cuales se estn usando a nivel mundial que facilitan la auditora interna y externa por resultados como lo son por ejemplo: - Razn de morbilidad materna extremadamente Grave (MMEG) = Nmero casos MMEG / Nacidos vivos. - ndice de mortalidad = Nmero muertes maternas (MM) / Nmero MMEG + Nmero MM). - Relacin MMEG / MM = Nmero casos MMEG / Nmero casos MM. Conflicto de intereses No se declararon conflictos de intereses. Referencias
1. WHO/UNICEF. World Health Organization/ United Nations International Childrens Emergency Fund. Revised 1990 estimates of maternal mortality. A new approach by WHO and UNICEF. Geneva; 1996. Danel I, Berg C, Johnson CH, Atrash H. Magnitude of maternal morbidity during labor and delivery: United States, 1993-1997. Am J Public Health 2003; 93:631-4. Stones W, Lim W, AL-Azzawi F, Kelly M. An investigation of maternal morbidity with identification of life-threatening near miss episodes. Health Trends 1991; 23:13-5. Mantel GD, Buchmann E, Rees H, Pattinson RC. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 985-90. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study. BMJ 2001; 322:1089-94. Cecatti JG, Souza JP Parpinelli MA, Sousa MH, Amaral E. Research on severe , maternal morbidities and near-misses in Brazil: what we have learned. Reprod Health Matters 2007; 15: 125-33. Geller SE, Rosenberg D, Cox SM, Brown ML, Simonson L, Driscoll CA, et al. The continuum of maternal morbidity and mortality: factors associated with severity. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 939-44. Mabie WC, Sibai BM. Treatment in an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1-4.

tante de la funcin heptica, que se manifiesta por ictericia en piel y escleras o aumento en los niveles de bilirrubinas, pudiendo existir o no hepatomegalia, asociada a transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L y LDH mayor o igual a 600 UI/L
e. Metablica: aquella que corresponde a

comorbilidades adjuntas como la cetoacidosis diabtica; crisis tiroidea, entre otras o que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad obsttrica y ser consecuencia de la condicin actual como hiperlactacidemia >1 mmol/L, hiperglicemia con glicemia plasmtica > 120 mg/dl, hipoglucemia con valores menores de 50 mg/dl que no responden al manejo mdico inicial.
f. Cerebral: coma, convulsiones, confusin, des-

orientacin en persona, espacio y tiempo, signos de focalizacin y signos inminentes de eclampsia.

g. Respiratoria: signos de inminencia de falla

2. 3. 4. 5. 6.

ventilatoria, hipoxemia, disfuncin pulmonar moderada o severa (PaFIO2 menor de 200) y necesidad de soporte ventilatorio mecnico invasivo o no invasivo.
h. Coagulacin: CID, trombocitopenia (<100.000 plaquetas) o hemlisis (LDH > 600).

Conclusin Segn las fallas de rganos definidas, debern ingresar a la unidad de cuidado intermedio obsttrica toda mujer en estado de embarazo o puerpera que presente falla de 1 rgano, a excepcin de las que requieran con esta falla ventilacin mecnica y/o medicamentos inotrpicos o vasoactivos parenterales.

8.

9.

10. Hazelgrove IF, Price C, Pappachan VJ, Smith JB. Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive care units in southern England. Crit Care Med 2001; 29:770-5. 11. Afessa B, Green B, Delke I, Koch K. Systemic inflammatory response syndrome, organ failure, and outcome in critically ill obstetric patients treated in an ICU. Chest 2001; 120:1271-7.

71

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

12. Prual A et al, Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates. Bull of the WHO 2000; 78:593-602. 13. Murphy DJ, et al. Cohort study of near-miss maternal mortality and subsequent reproductive outcome. EuropJ Obstet&Gynecand Reprod Biol 2002; 102:173-8. 14. United Nations Childrens Fund. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services. United Nations Childrens Fund, NewYork, 1997. 15. Karnad DR, Guntupalli KK. Critical illness and pregnancy: review of a global problem. Crit Care Clin 2004; 20: 555-76 16. Gatt S. Pregnancy, delivery and the intensive care unit: need outcome and management. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16:263-7 17. Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra,Bolivia, abril 2007

18. Ministerio de salud, Republica de Colombia, resolucin Nmero 5261 de 1994. 19. Lapinsky SE, Kruczynski K, Slutsy AS. Critical care in the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 427-55 20. Rizk NW, Kalassian K, Cilligan T, et al. Obstetric complications in pulmonary and critical care medicine. Chest 1996; 110:791-809 21. Neilson JP Maternal mortality. Obstetrics, Gynaecology &Reproductive Medicine, . 2009; 19(2) 33-6. 22. Say L, Pattinson RC, Glmezoglu M. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health 2004, 1:3doi:10.1186/1742-4755-1-3. 23. Souza JP Cecatti JG, Parpinelli MA, de Sousa MH, Serruya SJ. Reviso sistemtica , sobre morbidade materna near miss. Cad Sade Pblica 2006; 22: 255-64.

72