A Criana Maltratada Esse tipo de criana que vai chegar para mim no pronto socorro, na maioria das vezes

s chega com histria de trauma, a termina caindo na mo do ortopedista.Alm disso, esse assunto envolve aspectos judiciais. Definio:Qualquer criana que sofra traumatismo que no seja acidental, provocando pelos pais ou pelo responsvel e alm disso a omisso faz parte da definio tambm Tipos de agresso(mesma coisa do adulto); o Mecnica o Trmica o Sexual o Qumica Qualquer um desses fatores podem est implicados. Epidemiologiacom relao a epidemiologia o que a gente pode V; o De cada 1000 crianas , 50 esto sofrendo maus tratos, dessas 5% morrem em decorrncia do maltrato; o Aumento crescente; o 25%dessas crianas tm menos de 4 anos de idade; o 75% dos pais so os grandes responsveis; o No Brasil 1 de cada 20 casos se torna publico; o 80% das vezes a me a grande causadora disso tudo; o Quando tem envolvimento sexual, o pai ou padrasto o grande responsvel; Elementos de avaliao o Quanto aos pais; Perda do controle emocional; Histria confusa e contraditria; Responsabilizam outrem pelo trauma; Demoram a buscar atendimento e a vocs vo v hematomas e resoluo? j consolidada.E no vo explicar porque eles chegaram tarde no atendimento do pronto atendimento; Eles vo demonstrar desinteresse pela situao e vo revelar fatos irrelevantes que na tem relao com o trauma; Uso de drogas tambm est implicado; E a vocs acreditem no filho? de vocs na hora. Eles vo despertar respostas negativas na equipe que est conversando seja com a gente?, seja com o mdico, seja com o servio social. A gente consegue perceber sem que a gente precise que tenham testemunhas. No slides eu copieidespertam respostas emocionais negativas na equipe;/citam, sem serem solicitadas testemunhas; Relatos de histria de acidentes repetidos; Relutam em fornecer informaes importantes para gente; Recusam em consentir o diagnstico. Voc levanta a suspeita do diagnstico e eles vo negar tudo, isso bvio para no levantar suspeita;

No pronturio vai est relatado a quantidade de vezes que aquele paciente foi ao hospital, a aqueles pacientes que so freqentadores habituais do hospital ,a gente vai suspeitar;( o professor fala muito a gente)

o Quanto Criana Apresentam ferimento inexplicvel; Evidncia de desidratao sem nenhuma causa aparente; Elas vo relatar que so vistas como crianas ms ou diferentes pelos pais; As crianas vo revelar medos e inseguranas; Eles relatam que so vtimas dos pais ou eles vo dizer que receberam castigos; Histrico o Descoberta do raio Xesse problema foi relatado pela primeira vez na mesma poca da descoberta do Raio X por coffey em 1946, o qual relatou sobre o hematoma subdural visto no Raio X; o Silvemann foi quem primeiro relatou uma leso traumtica.Por isso um dos epnimos para essa doena Sndrome de Silvermann; Exame Fsico( vai mostrar indicativos de maus tratos) Leses de pele; Anemia; Desidratao profunda; Traumas contusos; Leses de rgos genitais; o Aspectos ortopdicos que a gente vai observar: Dor; Edema; Limitao de movimento; Creptao; Pseudoparalizia pela prpria dor; FRATURAS ESPIRALIDESSo fraturas mais tpicas dos maus tratos.As vezes, ns pesamos que fraturas em consolidao diferentes ou mltiplas fraturas so as mais patognomnicas, mas na verdade aquelas so as MAIS TPICAS. Uma indicao para radiografar um esqueleto todo quando a gente suspeita de maus tratos , a a gente vai v diferentes fraturas e consolidaes em estgios diferentes; A gente subdivide o que a gente encontra no exame fsico em leses de alto risco, leses de mdio risco e leses de baixo risco: Leses de RISCO ALTO so as leses que a gente mais suspeita de maus tratos: o FRATURAS METAFISRIAS(so as mais importantes); o Fraturas em arco costal na poro posterior(tambm tpico); o Fraturas de Escpula; o Fratura do processo espinhoso;

o Fratura do esterno; Se chegar uma criana com esses tipos de fraturas e os pais no souberem explicar, isso uma coisa que a gente no consegue admitir. Ento tem que ter explicao se foi um trauma de alta energia. Eles tem que d alguma satisfao para gente. RISCO MODERADO o Mltiplas fraturas( Fraturas bilaterais); o Fraturas em diferentes estgios de consolidaoVo ter uma fratura consolidada, uma deformidade que est sofrendo remodelao, uma fratura residual; o Fratura de epfise; o Fratura de corpo vertebral; o Fratura de falange; o Fratura complexas ( eu acho que foi isso, no deu para entender) de crnio; RISCO BAIXO o Fratura de Clavcula; o Fratura de osso longo; o Fraturas lineares do crnio; Ento com esses parmetros a gente tem como aumentar nossa suspeita. Isso tem implica~legal para quem ta prestando o 1 atendimento. Diagnstico diferencial o EscorbutoA diferena que a gente v que vai curar poucos dias depois quando a gente comea a administrar vitamina C. o osso vai se apresentar com uma osteoporose generalizada, as corticais vo estar mais finas, a arquitetura trabcular vai est indefinida com aspectos de taco? (08:28) cristais em ossos longos e anel uma dega?(08:30) bem caracterstica que uma zona de calcificao transitria acima do revestimento______?(08:37); o SfilisLeses periosteais e metafisrias, leses quase que simtricas, os testes sorolgicos vo tirar essa dvida da gente; o Osteognese ImperfeitasNesse caso as crianas vo ter fraturas diafisrias, os lugares mais freqentes na difise. Vai ter algumas caractersticas mais freqentes com esclerticas azuladas e deformidade ssea, nesse caso a histria familiar vai est Positiva para doena; o Hiperosteose cortical infantil a caracterizada por uma neoformao subperiosteal. No se sabe a etiologia dessa doena, mas a no vai apresentar irregularidades na regio metafisrias, diferente dos maus tratos. Em 91%dos casos esses pacientes vo ter acometimento de mandbula; Outras doenas que fazem diagnstico diferencial: o Raquitismo; o Leucenias; o Seqelas de artrite sptica ou osteomielite; o Tumores; o Alteraes de sensibilidade dor; O professor comeou a mostrar imagens:

 Imagem 1(foto de um olho)Hematoma de escleraseqela de maus tratos, onde ocorre uma hemorragia; Imagem 2(mostra uma cintilografia)uma hipercaptao indica remodelao sseafratura da regio posterior do arco costal; Imagem 3 criana com equimose, escoriaes e arranhaduras; Imagem 4Fratura do osso parietal; Imagem 5(Cintilografia com tecncio): Fratura metafisria( tpica de maus tratos)leso da metfiseo prof. Mostra um arracamento do canto da metfise Imagem 6: FRATURA EM CANTO DE METFISE TIBIAL( PATOGNOMNICO DE MAUS TRATOS)essa fratura indica que a criana foi puxada de mal jeito e acabou arrancando um pedao da metfise( tem maior relao com maus tratos). Isso pode acontecer na Sndrome do raio da bicicleta, na qual a criana ta andando no bagageiro do pai e bota o p dentro da roda de bicicleta e a faz uma toro, mas nessa situao o pai chega na hora, contando a histria bem direitinho( o pai chega na hora, com a criana escoriada, ele sabe contar como tudo acorreu, a gente bate radiografia e a t tudo certo).Obs.:essa fratura pode em qualquer metfise, mas quando ocorre na tbia recebe aquele nome; Comentrios do Professor: Importante: 50%dessas crianas se voltarem para casa vo sofrer maus tratos de novo. E dessas 20% vo acabar mortas. O que cai em questo de prova e concursos para vocs?1 coisa: Notificar, no pode esperar.Se voc suspeitar de maus tratos, mesmo sem o diagnstico( o diagnstico as vezes s dado aps o termino da investigao), tem que comunicar o Conselho Tutelar, interna o paciente e procura investigar.Se voc no notificar e o paciente tiver de novo a leso, e o conselho ficar sabendo que voc atendeu e no notificou, voc vai terminar tendo que responder judicialmente tambm.Lembre:Interna, faz o tratamento das fraturas e comunica ao conselho tutelar. O que mais importante da aula alm da histria do paciente, as leses que tem mais riscos de ter sido Sndrome da criana espancada:Alto, mdio e baixo risco. Osteognese imperfeita, doena de Lobstein ou doena de Ekman-Lobstein (Ossos Wormianos) Um dos diagnsticos diferenciais da doena anterior esta doena, a osteognese imperfeita. Sua clnica foi relatada em 1688 e ela apareceu pela primeira vez na literatura em 1849 quando Lobstein descreveu o caso de um recm-nascido com mltiplas fraturas de ossos Wormianos. Ento o que que a gente vai encontrar? Na verdade isso um distrbio hereditrio do tecido conjuntivo, mais especificamente do colgeno (tipo 1). Os genes envolvidos so: POL 1A1; POL 1A2; o CROMOSSOMOS 17e 7; ????????????

Atualmente se defende que a doena seja uma srie de sndromes que representam classes de defeito molecular. Ento podem haver vrias alteraes no colgeno e a repercusso clnica vai depender dessas alteraes no colgeno. Na maioria das vezes a gente vai ter a substituio do aminocido CISTENA por ARGININA. Quantos colgenos a gente tem no corpo? Mais de 12 tipos. O colgeno tipo-1 o que forma osso, pele, cartilagem. A maior parte do colgeno do nosso corpo formado pelo tipo 1. ETIOLOGIA: uma desordem autossmica dominante, s que ela pode ocorrer por mutaes espordicas, ou desordem autonmica recessiva. Os pais da criana envolvida podem apresentar ... 19;30min, ento a gente vai ter um espectro de apresentao bem varivel. Tem crianas que no tem quase nada, outras que tem poucas fraturas e outras j na nascem mortas devido a doena. PREVALNCIA: detectada na infncia em 1/20.000 casos. MANIFESTAES CLNICAS: A principal a fragilidade ssea. Essa fragilidade que vai levar as fraturas recorrentes e deformidades que o paciente vai vir a apresentar. Em funo dessa fragilidade eles vo apresentar: Baixa estatura e cifoescoliose. Como alterao do colgeno e a retina tem colgeno ele vai ter uma retinognese imperfeita ou defeituosa. Tambm vo apresentar: A Primeira dentio sempre mais afetada que a permanente; Surdez de ouvido mdio (50% dos pacientes); Frouxido ligamentar instabilidade de articulao luxao recorrente; Escleras azuladas (no so todos que vo apresentar) esclara azul com regio perifrica em halo branco e opaco (anel de saturno) pelo defeito do colgeno se consegue ver o plexo coride do outro lado, por isso que o olho fica azul; Membrana timpnica azulada; Hipermetropia mais precoce; Osteopenia osso finos (corticais finas). MMII so mais acometidos que os ossos MMSS. As deformidades nos membros inferiores so mais importantes. Ossos Wormianos no crnio ilhota de ossificao endocondral, falhas de ossificao no crnio; OBS.: A consolidao desses pacientes no perturbada, igual a nossa (normal). O problema se d na facilidade de fraturar. O problema que quando quebra a gente tem que imobilizar e quando a gente imobiliza acontece a atrofia do osso, o osso fica mais osteoportico, ficando mais fcil de quebrar. Ai o osso quebra novamente, a gente

imobiliza e ele quebra de novo, levando a um ciclo vicioso, que vai levar s deformidades apresentadas pelo paciente. A pelve desses pacientes vai ter um formato estreito. Eles vo ter um acetbulo protuso (pelve em trevo e protruso acetabular). A base do crnio vai estar amolecida e por isso eles tem tendncia a ter seqelas neurolgicas; A pela vai estar fina, transparente e ela vai ter mais elasticidade do que a pele normal. Eles tm frafilidade muscular e, no se sabe explicar o por qu, possuem tambm aumento da sudorese, intolerncia ao calor, taquicardia, hipertenso(?? 23:28) anestsica e alterao da funo plaquetria tambm. Isso se faz importante no caso de cirurgia. Deve-se informar anteriormente ao anestesista a doena de base dele para que ele fique de olho durante o transcorrer da cirurgia. Essa alterao ocorre principalmente durante o ato anestsico. Existem vrias classificaes. A mais utilizada a de Silence que institui 4 tipo, de 1 a 4, isto quer dizer progressividade ou gravidade da doena. Os traos dominantes so do 1 e do 4 e os traos recessivos estaro no 2 e no 3 (ele est falando com relao gentica). Os recessivos so sempre mais graves.

E a dentinogse quando presente ele coloca do como classificao do tipo B. Sem dentinognese imperfeita tipo A. Vocs esto vendo a as alteraes do colgeno (algum arrasta a cadeira e no d para ouvir nada 24:33). Ento tipo 1 a mais leve, vai apresentar a esclera azul, a dentio pode ser normal ou anormal. A maioria vai ter perda auditiva de herana autossmica dominante. O tipo 2 o paciente que morre logo no comeo, 90% morre nas primeiras 4 semanas de vida. o tipo brolim (oi?25:05) que eu falei no comeo. Quando presente o paciente vai se apresentar com vrias deformidades, quase tudo fraturado mesmo. A dentio anormal pode estar presente mas a gente no vai conseguir ver porque o paciente morre antes. A perda auditiva tambm no tem como saber. Ela autossmica recessiva, mas pode haver mutao espordica tambm. O tipo 3 o tipo grave, a esclera azulada, a dentio est normal em alguns tambm. A perda auditiva mais alta do que nos outros pacientes e ela autossmica recessiva. O tipo 4 na verdade a gente classifica quando exclui os outros tipos porque esse paciente vai apresentar uma fragilidade varivel, esclera presente (?), perda auditiva tambm de alta incidncia, mas ele no apresenta a gravidade do tipo 3. O tipo 1 muitas vezes passa despercebido, so paciente que tem um ndice de fraturas maior que a populao normal, mas no chega a ter deformidade, tem estatura at igual a da populao normal. Ento, reforando, tipo 1 autossmica dominante, forma mais leve e felizmente a mais comum tambm, cifoescoliose leve ou ausente e a estatura desse paciente vai estar prximo do normal. Outro fator interessante que as fraturas tendem a diminuir com a puberdade. Ento enquanto infantes o paciente vai apresentar muita fratura e com o tempo a tendncia diminuir. O tipo 2 a perinatal, letal, morrendo logo no comeo e a incidncia dela de ...(?). O tipo 3 a forma grave, em que ele j se apresenta com fratura ao nascimento e j vem com deformidade tambm. Autossmica recessiva. O tipo 4 a forma intermediria, autossmica dominante. ATENO MARCO PERGUNTA SE IMPORTANTE DECORAR A CLASSIFICAO E O PROFESSOR D A ENTENDER QUE SIM, MESMO QUE A GENTE ESQUEA DAQUI A UM MS. (Homi, s precisa levar uma topada! Kkkkkkkkkkkk) OU SEJA, TODO MUNDO DECORANDO A TABELA!!!!!! Isso cai em prova de residncia, principalmente de ortopedia (dar!) Tem uma outra classificao, mas essa no tem obrigao de saber no (UFA!). Qual o problema da classificao de Shapiro? que a gente no tem como explicar para a famlia quando a criana nasce, que a me vai estar preocupada com isso, para poder dizer qual o prognstico da criana. Se ela vai deambular, muito relativo. Ento esse autor tentou contemplar esse problema (o do prognstico). Ele vai se basear no aparecimento das fraturas nas radiografias. Ele divide na forma congnita e na forma tardia quando o paciente tem fratura intra-uterina ou ao nascimento e em A ou B se vai haver comprometimento do osso longo ou no.

A forma tardia do mesmo jeito. Se tem fratura quando nasce e se tem em osso longo ou no. O que vai acontecer? Os pacientes que se enquadram na forma congnita voc j vai poder dizer, que a minoria deles, que vai deambular. A grande maioria vai ficar sujeito cadeira de rodas ou usar algum tipo de rtese. Na tardia o contrrio. Tipo A a maioria vai deambular e o tipo B quase todos vo deambular.

Diagnstico
Diagnstico clnico e radiolgico. Entretanto se voc est investigando, ta fazendo o pr-natal de uma me que tem histrico familiar, que apresenta doena, voc pode fazer ultrassonografia seriada, entre a 14 e a 20 semana, e esse vai ser o mtodo de eleio pro diagnstico no pr-natal. Outro tipo de exame que a gente pode fazer ......(tudo indica que ele falou sobre a Pesquisa de colgeno tipo 1, mas no deu pra entender) onde a gente pode excluir o diagnstico. Outro exame, esse em um paciente de mais idade, pode fazer a cultura de fibroblasto, atravs de biopsia, e a caracteriza o colgeno do tipo 1. No mais, o que mais importante pra gente a historia, o exame fsico, a radiografia e ...... No entendi, o audio fica muito baixo nessa hora.

Diagonstico Diferencial
No esquecer de maus tratos, lembrar de leucemia, raquitismo familiar, osteoporose, todas as doenas que cursam com fragilidade ssea.

Imagens
1- Essa imagem a j se tem uma grande deformidade, teve fratura e depois consolidou desse jeito ( deformidade da Cruz Vermelha). Ento essa a forma grave da doena. 2- Deformidade aqui tambm. Uma tbia que j teve remodelao e j ta consolidando. 3- Ele comea a mostrar imagens, sem ver a imagem fica dificil

Tratamento
O nosso objetivo aqui tentar manter o paciente deambulando, ter o mximo de funo, reduzir as incapacidades deles, pegar mais independncia. Os tratamentos tem uma porcentagem de estudo, onde tem-se estudado hormnio e varias coisas, mas o que tem mais se estudado so os BIFOSFONATOS, que so inibidores naturais da reabsoro ssea, ou seja, ele inibe os osteoclstos. Ento a gente tem algum grau de sucesso com o uso dessas drogas. tanto que o tratamento mesmo vai se dar atravs da preveno, pois o tratamento mesmo seria atravs da terapia gentica (que ainda no tem). Onde que a gente vai ter que intervir? A gente tem que ver que o tratamento no vai mudar em nada o paciente ortopedicamente, mas a gente tem que tentar manter um mnimo de imobilizao

para ele, tentar reabilit-lo o mais ligeiro possvel. A gente tolera no grau de deformidade at em funo de reabilitar mais cedo esse paciente, pois ele vai conseguir remodelar. Existem alguns aparelhos que ficam intra-medular, uma haste que se chama HASTE TALESCOPATAS (acho que esse o nome). Esse tratamento pode-se fazer para qualquer osso longo. Ento, no tipo 1, o tratamento vai ser de habituais fraturas. No tipo 3 e 4, acompanhar rigorosamente esse paciente, quanto mais cedo a gente puder retirar a imobilizao, melhor. Usar rteses. Exerccios fsicos recomendar sempre. Procurar manter o menor tempo possvel a imobilizao dele. Correes cirrgicas a gente reserva para... Entendi nada. Haste telescopatas, usadas muito nas deformidades de ossos longos, mas tem problema tambm. Elas podem deixar de alongar, pode quebrar. .