Oxygen Therapy for Patients With COPD

Chest - Volume 138, Issue 1 (July 2010) - Copyright 2010 The American College of Chest Physicians - About This Journal Add Journals Issue Alert RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE

Oxygen Therapy for Patients With COPD

Current Evidence and the Long-Term Oxygen Treatment Trial
James K. Stoller, MD, MS, FCCP Ralph J. Panos, MD, FCCP Samuel Krachman, DO, FCCP Dennis E. Doherty, MD, FCCP Barry Make, MD, FCCP* the Long-term Oxygen Treatment Trial Research Group
From the Respiratory Institute (Dr Stoller), Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH; Pulmonary, Critical Care, and Sleep Division (Dr Panos), Cincinnati Veterans Administration Medical Center, Cincinnati, OH; Sleep Disorders Center (Dr Krachman), Division of Pulmonary and Critical Care, Temple University, Philadelphia, PA; Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine (Dr Doherty), Veterans Administration Medical Center and University of Kentucky, Lexington, KY; and Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine (Dr. Make), National Jewish Health and University of Colorado, Denver, CO
*

Correspondence to: Barry Make, MD, FCCP, National Jewish Health, 1400 Jackson St, K729, Denver, CO 80206 E-mail address: makeb@njhealth.org Manuscript received October 27, 2009 , accepted January 31, 2010

Funding/Support: This project is supported through federal funding from the National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services [contracts HHSN268200736183C, HHSN268200736184C, HSN268200736185C, HHSN268200736186C, HHSN268200736187C, HHSN268200736188C, HHSN268200736189C, HHSN268200736190C, HHSN268200736191C, HHSN268200736192C, HHSN268200736193C, HHSN268200736194C, HHSN268200736195C, HHSN268200736196C, HHSN268200736197C, Y1-HR-7019-01, and Y1-HR-8076-01] in cooperation with the Centers for Medicare and Medicaid Services, Department of Health and Human Services.Reproduction of this article is prohibited without written permission from the American College of Chest Physicians (http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml PII S0012-3692(10)60364-9 ).

Long-term use of supplemental oxygen improves survival in patients with COPD and severe resting hypoxemia. However, the role of oxygen in symptomatic patients with COPD and more moderate hypoxemia at rest and desaturation with activity is unclear. The few long-term reports of supplemental oxygen in this group have been of small size and insufficient to demonstrate a survival benefit. Short-term trials have suggested beneficial effects other than survival in patients with COPD and moderate hypoxemia at rest. In addition, supplemental oxygen appeared to improve exercise performance in small short-term investigations of patients with COPD and moderate hypoxemia at rest and desaturation with exercise, but long-term trials evaluating patient-reported outcomes are lacking. This article reviews the evidence for long-term use of supplemental oxygen therapy and provides a rationale for the National Heart, Lung, and Blood Institute Long-term Oxygen Treatment Trial. The trial plans to enroll subjects with COPD with moderate hypoxemia at rest or desaturation with exercise and compare tailored oxygen therapy to no oxygen therapy.

Abbreviations LOTT Long-term Oxygen Treatment Trial LTOT long-term oxygen therapy MRC Medical Research Council NOD nocturnal oxygen desaturation NOTT Nocturnal Oxygen Therapy Trial PA pulmonary artery PVC premature ventricular contraction SaO 2 arterial oxygen saturation SpO 2 oxygen saturation by pulse oximetry Use of supplemental long-term oxygen therapy (LTOT) by patients with COPD is common, with more than 1 million Medicare recipients using oxygen at an annual cost of more than $2 billion. [1] , [2] Although current indications for LTOT are based on the results of older randomized trials, [3] , [4] a recent conference identified uncertainties regarding LTOT in COPD, including its efficacy in patients with more moderate hypoxemia.[1]

This article reviews the available evidence regarding the efficacy of LTOT for individuals with COPD and frames current clinical research needs. We review the evidence regarding use of LTOT for patients with severe hypoxemia at rest, moderate hypoxemia at rest, hypoxemia only during activity, and desaturation only at night. We analyzed articles from a Medline search of published literature in the English language on oxygen therapy in patients with COPD. Because the number of randomized controlled trials are limited for subjects with less severe hypoxemia, we also reviewed nonrandomized trials. Finally, we introduce a recently launched multicenter National Heart, Lung, and Blood Institute trial (the Long-term Oxygen Treatment Trial [LOTT]) of supplemental oxygen for patients with COPD and moderate hypoxemia at rest or with desaturation only with exercise. The Role of LTOT in Patients With COPD and Severe Hypoxemia at Rest Survival Supplemental oxygen is a well-established therapy with clear evidence for benefit in patients with COPD and severe resting hypoxemia, which is defined as a room air PaO2 55 mm Hg or 59 mm Hg with signs of right-sided heart strain or polycythemia. Oxygen was the first treatment shown to prolong life in people with COPD. [3] , [4] Current recommendations for prescribing LTOT (Table 1) are based on results from two randomized trials in patients with COPD published almost 30 years ago: the Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) and the Medical Research Council (MRC) study (Fig 1). [3] , [4]

Table 1 -- Current Indications for Continuous Oxygen Use in COPD Based on Randomized Controlled Clinical Trials [3] , [4] Based on Less Evidence[a] Continuous oxygen use Resting PaO 2 55 mm Hg Resting PaO 2 of 56-59 mm Hg with any one of the following: Dependent edema P pulmonale on the electrocardiogram (P wave exceeding 3 mm in standard lead II, III, or aVF) Polycythemia (hematocrit, > 56%) SpO 2 = oxygen saturation by pulse oximetry. a Reimbursed by the Lefts for Medicare & Medicaid Services. Intermittent oxygen use Desaturation (SpO 2 88%) with activity Desaturation (SpO 2 88%) at night

Figure 1 Long-term oxygen therapy in Medical Research Council and National Institutes of Health controlled trials in men aged < 70 years, examining the fraction of subjects surviving compared to the time from randomization or duration of treatment. COT = continuous oxygen therapy[3]; MRC = Medical Research Council[4]; NOT = nocturnal oxygen therapy.[3]

The MRC study was a randomized controlled oxygen therapy trial designed to assess whether use of supplemental oxygen for 15 h/d (including overnight) compared with no supplemental oxygen conferred a survival advantage over 3 years.[3] Eighty-seven subjects with severe airflow limitation (mean FEV1, 0.58 L), marked hypoxemia (PaO2, 4952 mm Hg), hypercapnia (PCO2, 56-59 mm Hg), and mild pulmonary hypertension were enrolled. Oxygen was delivered at 2 L/min (or higher if needed to achieve a PaO2 > 60 mm Hg). Results in the 87 subjects showed that supplemental oxygen use improved survival (55% vs 33% in controls; P < .05). Secondary outcome measures showed no significant benefit of supplemental oxygen (ie, days spent working, days spent in the hospital for COPD exacerbations, RBC mass, pulmonary hemodynamics). The results of this trial established the survival advantage of nocturnal supplemental oxygen in subjects with COPD and severe resting hypoxemia. Further evidence of enhanced survival benefit with supplemental oxygen is provided by the National Institutes of Health NOTT.[4] The study assessed whether continuous supplemental oxygen improved survival compared with nocturnal oxygen. Eligible subjects had COPD and severe resting hypoxemia (PaO2 55 mm Hg or PaO2 59 mm Hg with either edema, polycythemia [hematocrit, 55%], or P pulmonale on electrocardiogram). The study enrolled 203 subjects. Over a mean follow-up period of 19.3 months, use of continuous oxygen conferred a significant survival benefit (P = .01), with a relative risk of death of 1.94 (95% CI, 1.17-3.24) with use of nocturnal oxygen compared with continuous oxygen. Among secondary outcome measures, hematocrit fell more in continuous than in nocturnal oxygen users (P = .008 at 18 months), and pulmonary vascular resistance fell 11.1% in continuous oxygen users but rose 6.5% in nocturnal oxygen users (P = .04 at 6 months). Subjects receiving continuous oxygen therapy averaged (mean SD) 17.7 4.8 h/d, and subjects receiving nocturnal oxygen therapy averaged 12.0 2.5 h/d. Results of the NOTT demonstrated that use of continuous supplemental oxygen enhanced survival compared with use of nocturnal supplemental oxygen. Taken together with the results of the MRC study, the findings suggest that in patients with COPD and resting hypoxemia, some oxygen is better than none, and continuous oxygen is better than nocturnal oxygen. Pulmonary Hemodynamics The effects of supplemental oxygen on pulmonary hemodynamics in patients with COPD using LTOT for > 13 h/d also have been investigated. [5] , [6] Weitzenblum et al[5] evaluated 16 patients with severe COPD (mean FEV1, 0.89 L) and hypoxemia (mean PaO2, 59.3 mm Hg) over a mean of 78 months. Pulmonary artery (PA) pressure was measured by right-sided heart catheterization before and twice after initiating supplemental oxygen for > 15 h/d to achieve a PaO2 65 mm Hg. Supplemental oxygen reversed a pretreatment trend toward worsening pulmonary hypertension. Between the baseline measurement and the first postoxygen catheterization, mean PA pressure rose by 1.47 mm Hg, whereas over the ensuing 31 months, mean PA pressure fell by 2.15 mm Hg.

In the longest hemodynamic study of patients with COPD and hypoxemia (mean PaO2, 55 mm Hg) receiving supplemental oxygen for a mean of 14.7 h/d, Zieliski et al[6] measured PA pressures serially for up to 6 years. In a subset (39 of 73) of subjects who underwent follow-up right-sided heart catherization at 2 years, mean PA pressure fell slightly from 25 mm Hg to 23 mm Hg. In those who continued supplemental oxygen for 4 years, mean PA pressure remained stable. In 12 subjects who completed 6 years of supplemental oxygen use, mean PA pressure fell from baseline to 2-year follow-up (from 25 mm Hg to 21 mm Hg) but then returned to baseline values thereafter (mean PA pressure, 26 mm Hg at 4- and 6-year follow-up). The authors concluded that supplemental oxygen in patients with COPD and hypoxemia caused a short-term decline in PA pressure followed by subsequent return and stabilization of PA pressures to baseline levels. The Role of LTOT in Patients With COPD and Moderate Hypoxemia Mortality In contrast with the results of the MRC study and NOTT, supplemental oxygen has not been shown to improve survival in patients with COPD and moderate hypoxemia. [7] , [8] Grecka et al[7] randomly assigned 135 patients with a resting room air PaO2 of 56 to 65 mm Hg to receive supplemental oxygen for > 17 h/d (to raise PaO2 to 65 mm Hg) or no supplemental oxygen. Over a mean observation of 40.9 months, cumulative survival in the treatment and control groups did not differ significantly. Furthermore, no survival difference was observed for patients using supplemental oxygen for more than 15 h/day vs those using it for shorter periods. Haidl et al[8] randomly assigned 28 patients with COPD (mean FEV1, 40.8 10.2% predicted) and moderate hypoxemia (mean PaO2, 66.5 6.3 mm Hg) to supplemental oxygen (2 L/min for > 15 h/d) or no supplemental oxygen for 3 years. At 1 year, cycle ergometry endurance time and end-exercise dyspnea were better in patients who received LTOT. The mortality rate was similar in both groups. Because of the small study population and large number of dropouts, later outcomes could not be assessed. Analysis of the survival in these two studies in patients with COPD and moderate hypoxemia demonstrates no survival benefit for LTOT (odds ratio, 1.39; 95% CI, 0.742.59).[9] However, these studies enrolled small numbers of subjects. As noted later in this article, the LOTT plans to enroll 1,134 subjects and follow them for up to 4 years to assess a potential benefit in survival or hospitalization rate. The Role of Supplemental Oxygen in Patients With Hypoxemia During Activity Definition Important challenges in ascertaining the effectiveness of supplemental oxygen during activity in patients with COPD are the lack of uniform criteria for defining exertional desaturation and standardized exercise protocols. Threshold values for oxygen desaturation range from 88% to 90%, and relative declines vary from 2% to 5% in published investigations. Some studies require maintenance of the oxygen saturation by pulse oximetry (SpO2) below a threshold value for a specified interval (usually between 0.5 min

and 5 min) (Table 2). The techniques for inducing exertion vary from activities of daily living to incremental maximal cycle ergometry.

Table 2 -- Studies of Oxygen Therapy in Subjects With COPD and Exertional Desaturation Authors No. Subject Characteristics[a] Design Benefits of Oxygen Drummond 471 Severe COPD (moderateet al[10] severe emphysema; mean FEV1, 0.73 L [continuous oxygen], 0.77 L [intermittent oxygen], 0.86 L [no oxygen group]) randomized to medical therapy in NETT; PaO 2 > 60 mm Hg; desaturation to < 90% during treadmill walk Stein et al[11] 9 Severe COPD (mean FEV1, 0.87 L; mean PaO 2, 63 mm Hg; range, 50-78 mm Hg) Retrospective review No difference in of patients treated survival with continuous oxygen, intermittent supplemental oxygen, and no supplemental oxygen

Treadmill exercise while breathing 30% oxygen or compressed air Double-blind randomized crossover study comparing supplemental air or oxygen during 6MW and step tests after using either supplemental air or oxygen with activity for 6 weeks

Increased duration of exercise; reduced minute ventilation; reduced tidal volume Increased 6MW distance and steps climbed; no change in Borg dyspnea score

McDonald 26 Severe COPD (mean FEV1, et al[12] 0.9 L; mean PaO 2, 69 mm Hg; mean SaO 2, 94%)

Jolly et al[13] 11 Severe COPD (mean FEV1, 0.9 L; mean PaO 2, 74 mm Hg; SpO 2 reduction, 5% and absolute value < 90% during 6MW)

Double-blind, Increased 6MW randomized, placebo- distance; reduced controlled trial dyspnea comparing supplemental oxygen and compressed air during 6MW Single-blind randomized controlled study comparing compressed air and 30%, 50%, 75%, and Increased exercise duration; reduced dyspnea in dosedependent manner due to decreased dynamic

Somfay et al[14]

10 Severe COPD (mean FEV1, 0.92 L; mean SaO 2 at rest, 95.7% mean SaO 2 with exercise, 92%)

Authors

No. Subject Characteristics[a]

Design

Benefits of Oxygen

100% oxygen during hyperinflation and cycle exercise testing respiratory rate at 75% of maximal work rate Rooyackers 24 Moderate to severe COPD et al[15] (mean FEV1, 1.2 L; mean PaO 2, 78.9 mm Hg; exercise SaO 2, < 90%) Ten-week inpatient No difference in pulmonary training effect rehabilitation program with general exercise training breathing either supplemental oxygen or room air Six-week pulmonary rehabilitation training program using either compressed air or supplemental oxygen Reduced breathlessness; no effect on exercise tolerance, health status, mood state, or performance of daily activities No difference in training effect; dyspnea less in subjects receiving air

Garrod et al[16]

25 Severe COPD (mean FEV1, 0.76 L; mean PaO 2, 63.6 mm Hg; exercise SaO 2, 82%)

Wadell et al[17]

20 COPD (median FEV1 51.6% predicted [air group], 39.3% predicted [oxygen group]; median PaO 2 69.9 mm Hg [air group], 71.4 mm Hg [oxygen group] exercise SaO 2, 92%)

Single-blind randomized controlled study comparing supplemental oxygen or air during 8 weeks of exercise training three times/week for 30 min Double-blind trial comparing supplemental oxygen and compressed air during 7 weeks of three times/week high-intensity cycle ergometry training

Emtner et al[18]

29 COPD (mean FEV1, 36% predicted; PaO 2, > 55 mm Hg; exercise SaO 2, 88%)

Improved maximal work rate; increased exercise endurance; increased training work rate more rapidly; reduced exercise breathing rate

Eaton et al[19]

41 COPD (mean FEV1, 25.9% predicted; mean PaO 2, 69 mm Hg; mean exercise SaO 2, 82%)

Twelve-week double- Improved healthblind randomized related quality of crossover trial life comparing compressed supplemental air and oxygen during

Authors

No. Subject Characteristics[a]

Design

Benefits of Oxygen

dyspnea-inducing exertion 6MW = 6-min walk test; NETT = National Emphysema Treatment Trial; SaO 2 = arterial oxygen saturation. See Table 1 for expansion of other abbreviation. a PaO 2 assessed at rest while breathing room air, unless otherwise noted. Mortality Several studies suggested that exertional desaturation may portend a poor prognosis for patients with COPD. [10] , [20] , [21] , [22] , [23] In a retrospective review of 144 patients, Takigawa and coworkers[21] showed that a fall in SpO2 6% during a 6-min walk predicted mortality. Similarly, in a prospective study of 576 patients with stable COPD, Casanova and colleagues[22] demonstrated that desaturation (a decrease in the SpO2 4% or SpO2 < 90% on 6-min walk) predicted mortality with a relative risk of 2.63. The PaO2 slope (rate of change of PaO2 and oxygen consumption) during incremental cardiopulmonary exercise testing and age were the most significant independent prognostic factors associated with survival in 120 patients with COPD.[24] In a cohort of 64 patients with hypercapnia followed for 15 years, the decline in arterial oxygen saturation (SaO2) and increase in PaCO2 during exercise were significantly greater in those who died.[23] A retrospective review of 471 subjects with emphysema, resting normoxemia, and exertional desaturation randomized to medical treatment in the National Emphysema Treatment Trial[10] demonstrated no differences in survival among subjects treated with continuous oxygen, intermittent oxygen, or no supplemental oxygen. Although exertional desaturation in patients with COPD and resting normoxemia appears to predict a poor prognosis, the effect of continuous supplemental oxygen on survival in this group has not been prospectively assessed in a large population. Dyspnea, Exercise Performance, and Health-Related Quality of Life In some studies, supplemental oxygen has been shown to enhance exercise performance in patients with COPD who are normoxemic at rest but desaturate with exertion. [11] , [12] , [13] However, these studies only examined the effects of relatively short-term oxygen use. In 11 patients with COPD and resting normoxemia, the distance walked during 6 min increased from 391 36 m to 450 29 m, and the level of dyspnea decreased with supplemental oxygen but not with room air.[13] Somfay et al[14] examined the mechanism for this improvement and showed that supplemental oxygen increases exercise endurance time and reduces respiratory rate and dynamic hyperinflation during exercise in patients with COPD and mild hypoxemia. In a 12-week double-blind, randomized, crossover study that compared use of supplemental oxygen and air in 26 patients with resting near-normal SaO2 (94% 2.1%), McDonald and colleagues[12] found that supplemental oxygen acutely increased 6-min walk distance and step test duration but did not have any long-term benefit in exercise performance, dyspnea, or quality of life.

Small studies of the short-term effects of supplemental oxygen in patients undergoing pulmonary rehabilitation suggested improvement in exercise performance but inconsistent outcomes on exercise training, an effect possibly related to methodologic variation. [15] , [16] , [17] , [18] , [25] During 7 weeks of high-intensity cycle ergometer exercise in patients with COPD and resting normoxemia, a higher maximal workload and greater endurance were demonstrated in the group treated with supplemental oxygen than in the group treated with compressed air.[17] In 24 patients with exertional desaturation to < 90%, supplemental oxygen did not add to exercise performance or quality of life.[15] During pulmonary rehabilitation in 25 patients with exertional desaturation, supplemental oxygen reduced dyspnea but did not affect exercise tolerance, health status, mood state, or performance of daily activities compared with room air.[16] A meta-analysis of oxygen supplementation during training in patients with COPD concluded that oxygen augmented the benefits of exercise but emphasized the limited numbers of enrolled subjects and varied study design.[26] An additional study examined health-related quality of life in patients with COPD without concomitant pulmonary rehabilitation and exertional desaturation treated with supplemental oxygen. In 50 patients with COPD (SaO2, 82% 5.4% after 6-min walk), Eaton and coworkers[19] evaluated the effect of 12 weeks of supplemental oxygen on health-related quality of life in a double-blind, randomized, crossover trial. Supplemental oxygen significantly improved respiratory and general health-related quality of life, anxiety, and depression. However, the effect of supplemental oxygen on the 6-min walk distance and the Borg dyspnea scale did not correlate with the patient-reported outcomes, and 41% of the responders elected not to continue supplemental oxygen after the trial. Other Outcomes Cerebral SaO2 decreases during exercise in COPD. Supplemental oxygen reduces deoxyhemoglobin and improves cerebral oxygenation, thereby possibly helping to sustain cerebral function during exertion.[27] As-Needed or Short-Burst Oxygen Therapy Short duration, intermittent supplemental oxygen has been used to relieve breathlessness with exercise. [28] , [29] , [30] There is no uniform definition of the amount or duration of oxygen therapy used for short periods of time. Published reports have used oxygen to relieve breathlessness as needed, before exercise, during exercise, or after exercise. Several early studies suggested that short-burst oxygen immediately before or just after exertion reduces dyspnea and increases 6-min walk distance. [31] , [32] , [33] Subsequent studies failed to demonstrate such benefits. [34] , [35] Short-burst oxygen either before or after a 6-min walk does not improve the distance walked or the Borg dyspnea scale in patients with COPD and normoxemia at rest and desaturation with exertion.[36] Compared with air, supplemental oxygen after the completion of exercise decreases the time to recovery from dynamic hyperinflation but does not affect the time to return to baseline breathlessness or maximal perception of dyspnea during recovery.[37] Thus, there are few randomized controlled studies of short-term supplemental oxygen use. A metaanalysis of short-burst

oxygen therapy concluded that there is no reduction in breathlessness and inconsistent effects on exercise capacity.[38] It is not clear whether patients with COPD who desaturate during the day with exercise also desaturate at night. Because the mechanisms of desaturation during exercise and during sleep differ, patients who desaturate with activity may not desaturate at night. The Role of LTOT in Patients With COPD and Nocturnal Desaturation Definition Nocturnal oxygen desaturation (NOD) has been reported in patients with COPD with an awake PaO2 > 60 mm Hg. [39] , [40] , [41] , [42] , [43] , [44] , [45] The most significant episodes of NOD occur during rapid eye movement sleep, with a reported prevalence of 27%.[46] However, there are no accepted standards for the level or duration of desaturation that define NOD in patients with COPD [45] , [46] , [47] (Table 3).

Table 3 -- Studies of Oxygen Therapy in Subjects With COPD and Nocturnal Desaturation Authors No. Subject Design Benefits of Oxygen [a] Characteristics Grecka 135 COPD (mean FEV1, 0.83 Randomized study of No difference in [7] et al L; mean PaO 2, 60 mm conventional therapy vs survival, even in those Hg; range, 56-69 mm conventional therapy using oxygen > 15 h/d; Hg) plus continuous oxygen survival better with therapy (mean oxygen younger age, higher use, 14 h/d); followed FEV1, and higher BMI over 3 years Chaouat 76 COPD (mean FEV1, 1.08 et al[48] L in nocturnal oxygen group and 0.98 L in controls; mean PaO 2, 62.7 mm Hg; range 5669 mm Hg; mean nocturnal SpO 2, 88%) Randomized study of conventional therapy vs conventional therapy plus supplemental nocturnal oxygen therapy; followed over 2 years No difference in survival and pulmonary hemodynamics; no delay in need for supplemental oxygen (defined as PaO 2 < 55 mm Hg during the day) No difference in survival at the end of 3 years; small improvement in pulmonary hemodynamics Improved sleep quality compared with control

Fletcher et al[49]

16 COPD (mean FEV1, 1.42 L; mean PaO 2, 76 mm Hg; isolated NOD SpO 2 < 90% for 5 min; nadir, 85%) Severe COPD (mean FEV1, 0.6 L [all with

Randomized to supplemental nocturnal oxygen therapy vs a sham control

Calverly 6 et al[40]

Sleep studies off and on supplemental oxygen

Authors No.

Subject Characteristics[a] FEV1 < 1 L]; mean PaO 2, 48 mm Hg)

Design

Benefits of Oxygen night No improvement in sleep quality

Fleetham 15 Severe COPD (mean Sleep studies off and on et al[44] FEV1, 24% predicted; supplemental oxygen mean PaO 2, 52 mm Hg)

Flick and 10 Severe COPD (mean Continuous 24-h Decrease in the [50] Block FEV1, 0.76 L; mean SaO electrocardiogram number of nocturnal monitoring with and PVCs 2, 86%) without supplemental oxygen (2 L/min) NOD = nocturnal oxygen desaturation; PVCs = premature ventricular contractions. See [Table 1] , [Table 2] legends for expansion of other abbreviations. a PaO 2 assessed at rest while breathing room air, unless otherwise noted. Mortality Although retrospective data suggest a decreased survival in patients with NOD,[49] only a few studies examined the impact of nocturnal supplemental oxygen therapy on mortality in patients with COPD and NOD. [7] , [48] , [51] In patients with mild to moderate daytime hypoxemia (PaO2, 56-69 mm Hg) and associated NOD, no improvement in survival was noted with nocturnal supplemental oxygen therapy at the end of 2 years.[48] A similar lack of improvement in survival was seen in patients with COPD and isolated NOD who were randomized to nocturnal oxygen therapy for 3 years.[51] Therefore, based on limited available data in small numbers of subjects, it is unknown whether continuous supplemental oxygen therapy affects survival in patients with COPD and isolated NOD. Sleep Quality Sleep quality is poor in patients with COPD. [39] , [40] , [41] , [42] , [52] , [53] , [54] Subjective complaints include difficulty falling and staying asleep, morning tiredness, early awakenings, and excessive daytime sleepiness. [41] , [52] , [53] , [54] Objective assessment of sleep quality demonstrates increased sleep latency, decreased total sleep time, increased number of arousals, and a decrease in rapid eye movement sleep. [40] , [44] The results of studies investigating the effects of oxygen therapy on sleep quality are limited and conflicting, with one study demonstrating improved sleep quality[40] and another noting no change.[44] Therefore, although sleep quality is known to be poor in patients with COPD, the effects of nocturnal supplemental oxygen therapy are unknown. Other Outcomes

Premature ventricular contractions (PVCs) occur during the night in 64% of patients with COPD,[55] with a frequency more than twice that during the day.[50] In patients with more significant nocturnal hypoxemia, there is a > 150% increase in the frequency of PVCs.[55] In one study, supplemental oxygen did not decrease the mean number of PVCs in all subjects; however, four of the 10 subjects experienced a 50% decrease in PVC frequency.[56] Although some investigators have reported elevations in PA pressure and pulmonary vascular resistance in patients with NOD,[56] others have not.[47] Similarly, studies of nocturnal supplemental oxygen therapy on pulmonary hemodynamics have shown conflicting results. [48] , [56] In patients with isolated NOD, Fletcher et al[56] showed a downward trend in PA pressure (-4 mm Hg) with supplemental oxygen therapy compared with an increase (+4 mm Hg) in the control group. Another study found no change in PA pressures in patients with NOD.[48] Overall, whether supplemental oxygen therapy in patients with NOD affects the prevalence of cardiac dysrhythmias and the development of pulmonary hypertension has not been determined. The LOTT Based on the evidence and unanswered questions summarized herein and the research needs identified by the Sixth Oxygen Consensus Conference[2] and a workshop report on LTOT,[1] the National Heart, Lung, and Blood Institute and Centers for Medicare & Medicaid Services are sponsoring the LOTT. The LOTT is a multicenter, randomized clinical trial of tailored oxygen therapy (ie, continuous oxygen therapy [24 h/d] for subjects with moderate resting hypoxemia and supplemental oxygen therapy with sleep and activity for subjects with exercise desaturation) vs no supplemental oxygen therapy. The goal is to randomize 1,134 patients over 2 years, with a maximal follow-up period of 4.5 years (minimum follow-up, 1 year). The primary objective of LOTT is to determine whether continuous supplemental oxygen therapy increases time to the composite outcome of allcause mortality or all-cause hospitalization as well as deterioration of disease-specific quality of life (St. George Respiratory Questionnaire) and preference-weighted quality of life (Quality of Well-Being Scale). Eligible subjects are aged 40 years, have COPD (postbronchodilator FEV1, 65% predicted; FEV1/FVC, < 0.70), and have a dyspnea rating 1 by the modified MRC scale. Subjects will use oxygen delivery devices designed to be wearable and convenient and to deliver adequate, tailored supplemental oxygen according to the protocols (either continuously in those with moderate resting hypoxemia or during activity and sleep in those with exercise desaturation). It is hoped that LOTT will offer generalizable conclusions with regard to the safety, efficacy, and cost-effectiveness of LTOT in patients with COPD and moderate hypoxemia at rest or desaturation during exercise. Health-care practitioners are encouraged to refer candidates for the LOTT to one of the clinical centers listed at www.jhucct.com/lott/open/centers/centers.htm . Acknowledgments

Financial/nonfinancial disclosures: The authors have reported to the CHEST the following conflicts of interest: Dr Panos has contracted research with Novartis, BoehringerIngelheim, and Pearl Therapeutics. Dr Make has participated in two advisory boards for Respironics over the past 3 years. Dr Stoller has served as a consultant to Respironics, Talecris, CSL-Behring, Boehringer-Ingelheim, and Asthmatx and has presented lectures supported by Grifols, Baxter Healthcare, Talecris, Respironics, and CSL-Behring. Drs Krachman and Doherty have reported that no conflicts of interest exist with any companies/organizations whose products or services may be discussed in this article.

REFERENCES:
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La terapia de oxgeno en pacientes con EPOC Pecho - Volumen 138, Nmero 1 (Julio 2010) - Copyright 2010 The American College of Chest Physicians - Acerca de este Diario Aadir Alerta Revistas Edicin Avances en la Medicina PECHO La terapia de oxgeno en pacientes con EPOC La evidencia actual y el ensayo de tratamiento de oxgeno a largo plazo James K. Stoller, MD, MS, FCCP Ralph J. Panos, MD, FCCP Samuel Krachman, DO, FCCP Dennis E. Doherty, MD, FCCP Barry Marca, MD, FCCP * el tratamiento a largo plazo de oxgeno de Primera Instancia Grupo de Investigacin ________________________________________ Desde el Instituto Respiratorio (Dr. Stoller), Departamento de Medicina Pulmonar y Cuidados Crticos, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH; Pulmonar, Cuidados Crticos, y la Divisin del sueo (Dr. Panos), Cincinnati Veterans Administration Medical Center, Cincinnati, OH, trastornos del sueo Centro (Dr. Krachman), Divisin de Pulmonar y Cuidados Crticos, Universidad de Temple, Filadelfia, PA, la Divisin Pulmonar, Cuidados Crticos y Medicina del Sueo (Dr. Doherty), Veterans Administration Medical Center y la Universidad de Kentucky, Lexington, KY, y la Divisin de de Ciencias y Medicina Pulmonar de Cuidados Crticos (Dr. Gire), National Jewish Health y la Universidad de Colorado, Denver, CO ________________________________________ * Correspondencia a: Barry Marca, MD, FCCP, National Jewish Health, 1400 de Jackson Street, K729, Denver, CO 80206 ________________________________________ E-mail: makeb@njhealth.org Artculo recibido el 27 de octubre 2009, aceptado 31 de enero 2010

Financiamiento / Apoyo: Este proyecto es apoyado a travs de fondos federales del National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, el Departamento de Salud y Servicios Humanos [contratos HHSN268200736183C, HHSN268200736184C, HSN268200736185C, HHSN268200736186C, HHSN268200736187C, HHSN268200736188C, HHSN268200736189C, HHSN268200736190C , HHSN268200736191C, HHSN268200736192C, HHSN268200736193C, HHSN268200736194C, HHSN268200736195C, HHSN268200736196C, HHSN268200736197C, Y1HR-01-7019, y Y1-HR-01-8076], en colaboracin con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos. La reproduccin de este artculo est prohibida sin el permiso escrito del American College of Chest Physicians

(http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml). PII S0012-3692 (10) 60364-9 ________________________________________

El uso prolongado de oxgeno suplementario mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia en reposo EPOC y severa. Sin embargo, el papel del oxgeno en los pacientes sintomticos con EPOC hipoxemia y ms moderadas en reposo y desaturacin con la actividad no est claro. Los pocos informes a largo plazo de suplementos de oxgeno en este grupo han sido de tamao pequeo e insuficiente para demostrar un beneficio en la supervivencia. Ensayos a corto plazo han sugerido efectos beneficiosos distintos de la supervivencia en pacientes con EPOC y moderada hipoxemia en reposo. Adems, el oxgeno suplementario apareci para mejorar el desempeo fsico de los pequeos a corto plazo las investigaciones de los pacientes con EPOC y moderada hipoxemia en reposo y desaturacin con el ejercicio, pero ensayos a largo plazo la evaluacin de los resultados informados por los pacientes faltan. Este artculo revisa la evidencia de uso a largo plazo de la terapia de oxgeno suplementario y proporciona una base para el National Heart, Lung, and Blood Institute ensayo a largo plazo de oxgeno Tratamiento. El ensayo contar con los sujetos con EPOC con hipoxemia moderada en reposo o desaturacin con el ejercicio y comparar la terapia de oxgeno a medida para una terapia de oxgeno. ________________________________________

Abreviaturas LOTT Oxgeno a largo plazo de prueba de tratamiento OCD a largo plazo la terapia de oxgeno MRC Consejo de Investigacin Mdica NOD desaturacin de oxgeno nocturna NOTT El oxgeno nocturna ensayo de la terapia Pensilvania arteria pulmonar PVC contraccin ventricular prematura SaO 2 saturacin de oxgeno arterial SpO 2 la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso

El uso de terapia de oxgeno suplementario a largo plazo (OCD) en pacientes con EPOC es comn, con ms de 1 milln de beneficiarios de Medicare que utilizan el oxgeno a un costo anual de ms de $ 2 mil millones. [1], [2] A pesar de las indicaciones actuales de OCD se basan en los resultados de los mayores ensayos aleatorios, [3] [4], en una conferencia reciente identific las incertidumbres con respecto a OCD en la EPOC, incluyendo su eficacia en pacientes con hipoxemia ms moderado. [ 1] Este artculo revisa la evidencia disponible sobre la eficacia de la OCD para los individuos con EPOC y los marcos de las necesidades actuales de investigacin clnica. Se revisa la evidencia sobre el uso de la OCD en pacientes con hipoxemia grave en reposo, la hipoxemia moderada en reposo, la hipoxemia slo durante la actividad, y la desaturacin slo por la noche. Se analizaron los artculos de una bsqueda en MEDLINE de la literatura publicada en el idioma Ingls en la terapia de oxgeno en pacientes con EPOC. Debido a que el nmero de ensayos controlados aleatorios son limitados para los sujetos con hipoxemia menos severa, tambin se revisaron los ensayos no aleatorios. Por ltimo, se introduce un corazn multicntrico en marcha recientemente, los Pulmones y la Sangre Instituto juicio (el juicio de oxgeno tratamiento a largo plazo [LOTT]) de oxgeno suplementario a los pacientes con EPOC y moderada hipoxemia en reposo o con desaturacin slo con el ejercicio. El papel de la OCD en pacientes con hipoxemia y EPOC grave en reposo Supervivencia El oxgeno suplementario es un tratamiento bien establecido con una clara evidencia de beneficio en pacientes con hipoxemia en reposo EPOC y grave, que se define como un aire de la habitacin PaO 2 55 mm Hg o 59 mm Hg, con signos de tensin cardaca derecha o policitemia. El oxgeno fue el primer tratamiento demostrado prolongar la vida de las personas con EPOC. [3], [4] Las recomendaciones actuales para la prescripcin de OCD (Tabla 1) se basan en los resultados de dos ensayos aleatorios en pacientes con EPOC publicada hace casi 30 aos: el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) y el Consejo de Investigacin Mdica (MRC) estudio (Fig. 1). [3], [4] Tabla 1 - Indicaciones actuales para el uso continuo de oxgeno en la EPOC Con base en ensayos clnicos aleatorizados controlados [3], [4] En base a menos evidencias [a] El uso continuo de oxgeno el uso de oxgeno intermitente Descansando PaO 2 55 mm Hg de desaturacin (SpO 2 88%) con la actividad Descansando PaO 2 de 56-59 mm Hg con cualquiera de los siguientes: desaturacin (SpO 2 88%) en la noche Edema dependiente P pulmonale en el electrocardiograma (onda P superior a 3 mm en la norma II plomo, III o aVF) La policitemia (hematocrito,> 56%) SpO 2 = saturacin de oxgeno por oximetra de pulso. una reembolsado por las izquierdas de Servicios de Medicare y Medicaid.

Figura 1 a largo plazo la terapia de oxgeno en el Consejo de Investigacin Mdica y los Institutos Nacionales de Salud de los ensayos controlados en los hombres menores de 70 aos, el examen de la fraccin de sujetos supervivientes en comparacin con el tiempo desde la aleatorizacin o la duracin del tratamiento. COT = La terapia de oxgeno continua [3]; MRC = Consejo de Investigacin Mdica [4],. NO = La terapia de oxgeno nocturna [3] El estudio de MRC fue un ensayo aleatorio controlado con la terapia de oxgeno diseado para evaluar si el uso de oxgeno suplementario durante 15 h / d (incluyendo toda la noche) en comparacin con ningn suplemento de oxgeno confiere una ventaja de supervivencia sobre 3 aos. [3] Ochenta y siete pacientes con severa limitacin del flujo areo (FEV1, 0,58 L), marcada hipoxemia (PaO 2, 49-52 mm de Hg), hipercapnia (PCO2, 56-59 mm de Hg), y la hipertensin pulmonar leve fueron inscritos. El oxgeno se entreg a 2 l / min (o ms alto si es necesario para lograr una PaO2> 60 mm Hg). Los resultados en los 87 sujetos mostr que el uso de oxgeno suplementario mejora en la supervivencia (55% vs 33% en los controles, p <.05). Medidas de resultado secundarias no mostraron beneficios significativos de oxgeno suplementario (es decir, da dedicado al trabajo, das de estancia en el hospital por exacerbaciones de la EPOC, la masa de glbulos rojos, la hemodinmica pulmonar). Los resultados de este estudio estableci la ventaja en la supervivencia de oxgeno suplementario nocturna en pacientes con hipoxemia en reposo EPOC y severa. Ms evidencia de beneficio en la supervivencia mejorada con oxgeno suplementario es proporcionado por los Institutos Nacionales de Salud Nott. [4] El estudio evalu si la supervivencia continua de oxgeno suplementario mejora en comparacin con el oxgeno nocturno. Los sujetos elegibles tenan hipoxemia en reposo EPOC y grave (PaO 2 55 mm Hg o PaO2 59 mm Hg, ya sea con el edema, la policitemia *hematocrito 55%+, o P pulmonale en el electrocardiograma). El estudio incluy a 203 sujetos. Durante una media de seguimiento de 19,3 meses, el uso de oxgeno continuo confiere un beneficio de supervivencia significativo (P = .01), con un riesgo relativo de muerte de 1,94 (IC del 95%, 1.17 a 3.24) con el uso de oxgeno nocturno en comparacin con oxgeno continuo. Entre las medidas de resultado secundarias, el hematocrito cay ms en el continuo que en los usuarios de oxgeno nocturnos (p = 0,008 a los 18 meses), y la resistencia vascular pulmonar se redujo un 11,1% en los usuarios continuo de oxgeno, pero aument un 6,5% en usuarios de oxgeno nocturnos (p = 0,04 en el 6 meses). Los sujetos que recibieron la terapia de oxgeno continua promedio (media DE) 17,7 4,8 h / d, y los sujetos que recibieron la terapia de oxgeno nocturna promedio de 12,0 2,5 h / d. Los resultados de la NOTT demostrado que el uso de una supervivencia continuada de oxgeno suplementario mejorada en comparacin con el uso de oxgeno suplementario nocturna. En conjunto con los resultados del estudio de MRC, los resultados sugieren que en pacientes con hipoxemia en reposo y la EPOC, un poco de oxgeno es mejor que nada y continua de oxgeno es mejor que el oxgeno nocturno. Hemodinmica pulmonar Los efectos del suplemento de oxgeno en la hemodinamia pulmonar en pacientes con EPOC en OCD durante> 13 h / d tambin han sido investigados. [5], [6] Weitzenblum et al [5] evaluaron 16

pacientes con EPOC grave (FEV1, 0,89 L) y la hipoxemia (PaO2 decir, 59,3 mm de Hg) durante una media de 78 meses. Arteria pulmonar (AP) La presin se midi mediante cateterismo cardaco del lado derecho antes y despus de iniciar el doble de oxgeno suplementario durante> 15 h / d para alcanzar una PaO 2 65 mm Hg. El oxgeno suplementario invertido una tendencia hacia el empeoramiento de la pre-tratamiento la hipertensin pulmonar. Entre la medicin de base y el cateterismo primer mensaje de oxgeno, presin media de la PA aument en 1,47 mm Hg, mientras que durante los siguientes 31 meses, la presin media de PA se redujo en 2,15 mm de Hg. En el estudio ms largo hemodinmica de los pacientes con EPOC e hipoxemia (PaO2 decir, 55 mm Hg) que reciben oxgeno suplementario durante una media de 14,7 h / d, Zielinski et al [6] midieron presiones de la AP en serie de hasta 6 aos. En un subgrupo (39 de 73) de los sujetos que se sometieron a seguimiento en el lado derecho del corazn cateterismo a los 2 aos, la presin media de PA se redujo ligeramente de 25 mm Hg a 23 mm Hg. Para los que siguieron oxgeno suplementario durante 4 aos, la presin media de PA se mantuvo estable. En 12 sujetos que completaron 6 aos de uso de oxgeno suplementario, la presin media de PA se redujo desde el inicio hasta 2 aos de seguimiento (de 25 mm Hg a 21 mm Hg), pero luego volvi a los valores basales a partir de entonces (la presin media de PA, de 26 mm Hg a 4 - y 6-ao de seguimiento). Los autores concluyeron que el oxgeno suplementario en pacientes con EPOC e hipoxemia causado un descenso a corto plazo en la presin de AP, seguida de retorno y estabilizacin de las presiones de la AP a los niveles basales. El papel de la OCD en pacientes con hipoxemia moderada EPOC y Mortalidad En contraste con los resultados del estudio de MRC y Nott, oxgeno suplementario no se ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EPOC y la hipoxemia moderada. [7], [8] Grecka et al [7] asign al azar a 135 pacientes con un aire de la sala de descanso de la PaO 2 mm Hg 56 a 65 para recibir oxgeno suplementario durante> 17 h / d (para aumentar la PaO2 a 65 mm Hg) o sin oxgeno suplementario. Durante un seguimiento medio de 40,9 meses, la supervivencia acumulada en los grupos de tratamiento y de control no difirieron significativamente. Por otra parte, no hay diferencia en la supervivencia se observ en los pacientes que utilizan oxgeno suplementario durante ms de 15 horas / da frente a aquellos que lo usan por perodos ms cortos. Haidl et al [8] asign al azar a 28 pacientes con EPOC (FEV1, 40,8 10,2% del valor terico) y la hipoxemia moderada (PaO 2 media, 66,5 6,3 mm Hg) y oxgeno suplementario (2 l / min durante> 15 h / d) o nada de oxgeno suplementario durante 3 aos. En un ao, el ciclo de tiempo de resistencia ergometra y la disnea al final del ejercicio fueron mejores en los pacientes que recibieron OCD. La tasa de mortalidad fue similar en ambos grupos. Debido a la pequea poblacin de estudio y el gran nmero de abandonos, ms tarde los resultados no pudieron ser evaluados. Anlisis de la supervivencia en estos dos estudios en pacientes con hipoxemia moderada EPOC y demuestra que no hay beneficio de supervivencia para OCD (odds ratio, 1,39, IC 95%, 0,74-2,59). [9] Sin embargo, estos estudios incluyeron un nmero pequeo de sujetos. Como se seala ms adelante en este artculo, la LOTT planea inscribir a 1.134 sujetos y seguirlos durante un mximo

de 4 aos y medio para evaluar un posible beneficio en la supervivencia o la tasa de hospitalizacin. El papel del oxgeno suplementario en pacientes con hipoxemia durante la actividad Definicin Retos importantes en la determinacin de la eficacia de suplementos de oxgeno durante la actividad en pacientes con EPOC son la falta de criterios uniformes para la definicin de la desaturacin de esfuerzo y protocolos estandarizados de ejercicios. Los valores de umbral para el rango de desaturacin de oxgeno del 88% al 90%, y descensos relativos varan de 2% a 5% en las investigaciones publicadas. Algunos estudios requieren un mantenimiento de la saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SpO2) por debajo de un valor umbral para un intervalo especificado (normalmente entre 0,5 minutos y min 5) (Tabla 2). Las tcnicas para inducir el esfuerzo puede variar en las actividades de la vida diaria de ergometra incremental ciclo de mxima. Tabla 2 - Los estudios de la terapia de oxgeno en sujetos con EPOC y desaturacin de esfuerzo Caractersticas de los sujetos de los autores No. [a] Beneficios del diseo de oxgeno Drummond et al [10] 471 EPOC grave (moderado-severo enfisema, con una media del VEF1: 0,73 l [continua de oxgeno], 0,77 L [intermitente de oxgeno], 0,86 L [ningn grupo de oxgeno]) asignados al azar a tratamiento mdico en NETT, desaturacin, PaO 2> 60 mmHg <90% durante la revisin retrospectiva de cinta de correr a pie de los pacientes tratados con oxgeno continuo, intermitente, oxgeno suplementario y sin oxgeno suplementario No hay diferencia en la supervivencia Stein et al [11] 9 EPOC grave (FEV1, 0,87 L, con una media de PaO 2, 63 mmHg; rango, 50-78 mm de Hg), mientras que la rueda de ardilla del ejercicio de respiracin 30% de oxgeno o aire comprimido aumento de la duracin del ejercicio, la ventilacin por minuto reducido, el volumen corriente reducido McDonald et al [12] 26 EPOC grave (FEV1, 0,9 L, con una media de PaO 2, 69 mmHg, con una media SaO 2, 94%) Estudio doble ciego aleatorizado, cruzado, comparando el aire o el oxgeno suplementario durante las pruebas de P6M y paso despus de usar ya sea con aire u oxgeno suplementario con la actividad durante 6 semanas Aumento de 6 MW a distancia y los pasos subieron; ningn cambio en la puntuacin de disnea de Borg Jolly et al [13] 11 EPOC grave (FEV1, 0,9 L, con una media de PaO 2, 74 mmHg, la reduccin de la SpO 2, 5% y el valor absoluto <90% durante 6 MW) de doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, comparando oxgeno suplementario y de aire comprimido durante la marcha de 6 min mayor 6MW distancia; disnea reducida Somfay et al [14] 10 EPOC grave (FEV1, 0,92 L, con una media SaO 2 en reposo, el 95,7% significa que la SaO 2 con el ejercicio, el 92%) de un solo ciego, aleatorizado y controlado comparando el aire comprimido y un 30%, 50%, 75% y el 100% de oxgeno durante las pruebas de ciclo de ejercicio en un 75% de la tasa

mxima de trabajo Aumento de la duracin del ejercicio, la disnea reducido en forma dosisdependiente, debido a la disminucin de la hiperinflacin dinmica y el ritmo respiratorio Rooyackers et al [15] EPOC moderada a grave 24 (FEV1, 1,2 l, con una media de PaO 2, 78,9 mmHg; ejercicio SaO 2 <90%) Diez semanas de hospitalizacin programa de rehabilitacin pulmonar con el entrenamiento fsico general, ya sea para respirar oxgeno suplementario o aire de la habitacin No se encontraron diferencias en la formacin efecto Garrod et al [16] 25 EPOC grave (FEV1, 0,76 L, con una media de PaO 2, 63,6 mmHg; ejercicio SaO 2, 82%) programa de seis semanas de entrenamiento de rehabilitacin pulmonar con aire comprimido o dificultad para respirar oxgeno suplementario reducido; ningn efecto sobre la tolerancia al ejercicio, el estado de salud , el estado de nimo, o el desempeo de las actividades diarias Wadell et al [17] 20 EPOC (VEF1 promedio 51,6% del valor de [Air Group], el 39,3% del valor de [grupo de oxgeno], mediana PaO 2 69,9 mmHg [Grupo Areo], el 71,4 mmHg [grupo de oxgeno] ejercicio de la SaO 2, 92%) simple ciego estudio controlado aleatorio que compara oxgeno suplementario o al aire durante las 8 semanas de entrenamiento fsico tres veces a la semana durante 30 minutos No hay diferencia en el efecto del entrenamiento; disnea menos en los sujetos que recibieron el aire Emtner et al [18] 29 EPOC (FEV1, el 36% del valor terico; PaO 2,> 55 mm Hg; ejercicio SaO 2 88%) doble ciego comparando oxgeno suplementario y de aire comprimido durante 7 semanas de tres veces a la semana de entrenamiento de alta intensidad cicloergometra mejora en la tasa mxima de trabajo, el incremento del ejercicio de resistencia, aumento de la tasa de formacin de trabajo con mayor rapidez; tarifa reducida ejercicio de respiracin Eaton et al [19] 41 EPOC (FEV1, el 25,9% del valor terico, con una media de PaO 2, 69 mmHg; ejercicio SaO 2 media, el 82%) Doce semanas de ensayo doble ciego aleatorizado, cruzado, comparando el aire comprimido y oxgeno suplementario durante el ejercicio la disnea que induce mejorada relacionada con la salud la calidad de vida 6 MW = test de 6 min a pie; NETT = enfisema ensayo clnico nacional de tratamiento, la SaO 2 = saturacin de oxgeno arterial. Ver Tabla 1 para la expansin de otra abreviatura.

una PaO 2 evaluados en reposo respirando aire ambiente, a menos que se indique lo contrario. Mortalidad Varios estudios sugirieron que la desaturacin de esfuerzo puede presagiar un mal pronstico para los pacientes con EPOC. [10], [20], [21], [22], [23] En una revisin retrospectiva de 144 pacientes, Takigawa y compaeros de trabajo *21+ demostraron que una disminucin de la SpO2 6% durante una caminata de 6 minutos predijo la mortalidad . Del mismo modo, en un estudio prospectivo de 576 pacientes con EPOC estable, Casanova y sus colegas [22] demostraron que la desaturacin (una disminucin de la SpO 2 4% o SpO2 <90% en la marcha de 6 min) predijo la

muerte con un riesgo relativo de 2,63 . La pendiente de la PaO 2 (tasa de variacin de la PaO 2 y consumo de oxgeno) durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar incremental y la edad fueron los factores independientes de pronstico ms importantes asociados con la supervivencia en 120 pacientes con EPOC. *24+ En una cohorte de 64 pacientes con hipercapnia seguido de 15 aos, la disminucin de la saturacin arterial de oxgeno (SaO 2) y el aumento de la PaCO 2 durante el ejercicio fueron significativamente mayores en los que murieron. [23] Una revisin retrospectiva de 471 pacientes con enfisema, normoxemia de descanso, y la desaturacin de esfuerzo asignados al azar a un tratamiento mdico en el Estudio Nacional de Tratamiento de enfisema [10] demostr que no hubo diferencias en la supervivencia entre los pacientes tratados con oxgeno continuo, intermitente de oxgeno o sin oxgeno suplementario. A pesar de la desaturacin de esfuerzo en pacientes con EPOC y en reposo normoxemia parece predecir un mal pronstico, el efecto del oxgeno suplementario continuo en la supervivencia en este grupo no se ha evaluado de forma prospectiva en una poblacin grande. La disnea, la ejecucin de ejercicios, y relacionada con la salud Calidad de Vida En algunos estudios, el oxgeno suplementario se ha demostrado para mejorar el rendimiento del ejercicio en pacientes con EPOC que son normoxemic en reposo, pero desaturar con el esfuerzo. [11], [12], [13] Sin embargo, estos estudios slo se examinaron los efectos del uso de oxgeno relativamente a corto plazo. En 11 pacientes con EPOC y normoxemia de descanso, la distancia recorrida durante seis minutos aument de 391 36 m hasta 450 29 m, y el grado de disnea disminuy con oxgeno suplementario, pero no con el aire ambiente. [13] Somfay et al [14 ] examinaron el mecanismo de esta mejora, y mostr que el aumento de oxgeno suplementario el tiempo de ejercicio de resistencia y reduce la frecuencia respiratoria y la hiperinflacin dinmica durante el ejercicio en pacientes con EPOC y la hipoxemia leve. En un estudio de 12 semanas, doble ciego, aleatorizado cruzado, que compar el uso de oxgeno suplementario y el aire en 26 pacientes con reposo casi normal SaO 2 (94% 2,1%), McDonald y sus colegas [12] encontr que el oxgeno suplementario incrementado pronunciadamente 6-min distancia recorrida y la duracin de la prueba paso, pero no tena ningn beneficio a largo plazo en el rendimiento durante el ejercicio, la disnea o la calidad de vida. Pequeos estudios de los efectos a corto plazo de oxgeno suplementario en pacientes sometidos a rehabilitacin pulmonar indic una mejora en el rendimiento del ejercicio, pero los resultados inconsistentes sobre la prctica de ejercicio, un efecto posiblemente relacionada con la variacin metodolgica. [15], [16], [17], [18], [25] Durante las 7 semanas de ejercicios de alta intensidad en cicloergmetro en pacientes con EPOC y normoxemia en reposo, una mayor carga de trabajo mxima y una mayor resistencia se demostr en el grupo tratado con oxgeno suplementario que en el grupo tratado con aire comprimido. [17] En 24 pacientes con desaturacin al esfuerzo <90%, el oxgeno suplementario no ha agregado a ejercer el rendimiento o la calidad de vida. [15] Durante la rehabilitacin pulmonar en 25 pacientes con esfuerzo desaturacin de oxgeno suplementario reduce la disnea, pero no afect la tolerancia al ejercicio, el estado de salud, el estado de nimo, o el desempeo de actividades diarias en comparacin con el aire ambiente. [16] Un meta-anlisis de los suplementos de oxgeno durante el entrenamiento en pacientes con EPOC lleg a la conclusin de que el oxgeno aument el beneficios del ejercicio, pero hizo hincapi en el

escaso nmero de sujetos reclutados y diseo del estudio variada. [26] Otro estudio examin la salud relacionados con la calidad de vida en pacientes con EPOC sin rehabilitacin pulmonar concomitante y desaturacin de esfuerzo tratada con oxgeno suplementario. En 50 pacientes con EPOC (SaO 2, 82% 5,4% despus de la marcha de 6 min), Eaton y sus compaeros de trabajo [19] evalu el efecto de 12 semanas de oxgeno suplementario en la salud relacionados con la calidad de vida en un estudio doble ciego, aleatorizado, cruce de prueba. El suplemento de oxgeno mejor significativamente respiratoria y estado general de salud relacionados con la calidad de vida, la ansiedad y la depresin. Sin embargo, el efecto del suplemento de oxgeno en la distancia recorrida en 6 min y la escala de disnea de Borg no se correlacion con los resultados informados por los pacientes y el 41% de los encuestados optaron por no continuar oxgeno suplementario despus de la prueba. Otros resultados SaO2 cerebral disminuye durante el ejercicio en la EPOC. El suplemento de oxgeno reduce la desoxihemoglobina y mejora la oxigenacin cerebral, lo que posiblemente contribuye a mantener la funcin cerebral durante el esfuerzo. [27] El oxgeno sea necesario o corta rfaga-Terapia De corta duracin, suplemento de oxgeno intermitente, se ha utilizado para aliviar la disnea con el ejercicio. [28], [29], [30] No existe una definicin uniforme de la cantidad o la duracin de la terapia de oxgeno utilizado por cortos perodos de tiempo. Los informes publicados han utilizado el oxgeno para aliviar la disnea, segn sea necesario, antes de hacer ejercicio, durante el ejercicio, o despus del ejercicio. Varios estudios anteriores sugirieron que a corto estallido de oxgeno inmediatamente antes o inmediatamente despus de ejercicio reduce la disnea y el aumento de 6 minutos de distancia a pie. [31], [32], [33] Los estudios posteriores no pudieron demostrar tales beneficios. [34], [35] a corto estallido de oxgeno, ya sea antes o despus de una caminata de 6 minutos no mejora la distancia recorrida o la escala de disnea de Borg en pacientes con EPOC y normoxemia en reposo y desaturacin con el esfuerzo. [36] En comparacin con el aire , oxgeno suplementario despus de la finalizacin del ejercicio disminuye el tiempo de recuperacin de la hiperinflacin dinmica, pero no afecta a la hora de volver a la disnea basal o la percepcin mxima de la disnea durante la recuperacin. [37] Por lo tanto, existen pocos estudios controlados aleatorios a corto plazo uso de oxgeno suplementario. Un meta-anlisis de la terapia de oxgeno a corto estallido lleg a la conclusin de que no hay reduccin de los efectos disnea e inconsistentes sobre la capacidad de ejercicio [38]. No est claro si los pacientes con EPOC que desaturan durante el da con el ejercicio tambin desaturar en la noche. Debido a que los mecanismos de desaturacin durante el ejercicio y durante el sueo son diferentes, los pacientes que desaturan con la actividad no se puede desaturar en la noche. El papel de la OCD en pacientes con EPOC y desaturacin nocturna Definicin Desaturacin de oxgeno nocturna (NOD) ha sido reportada en pacientes con EPOC con una vigilia PaO2> 60 mmHg. [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45] Los episodios ms significativos de NOD se producen durante el sueo con movimientos oculares rpidos, con una prevalencia del 27%. [46 ]

Sin embargo, no existen normas aceptadas para el nivel o la duracin de la desaturacin que definen NOD en pacientes con EPOC [45], [46], [47] (Tabla 3). Tabla 3 - Los estudios de la terapia de oxgeno en sujetos con EPOC y desaturacin nocturna Caractersticas de los sujetos de los autores No. [a] Beneficios del diseo de oxgeno Grecka et al [7] 135 EPOC (FEV1, 0,83 L, con una media de PaO 2, 60 mmHg; rango, 56-69 mm de Hg) Estudio aleatorio de la terapia convencional frente a la terapia convencional ms oxigenoterapia continua (significa el uso de oxgeno, 14 h / d), seguido por 3 aos no diferencia en la supervivencia, incluso en aquellos que utilizan el oxgeno> 15 h / d; mejor supervivencia con una menor edad, mayor FEV1, y un mayor IMC Chaouat et al [48] 76 EPOC (FEV1, 1,08 l en el grupo de oxgeno nocturno y L 0,98 en los controles, con una media de PaO 2, 62,7 mmHg; rango de 56-69 mm Hg, con una media nocturna de SpO 2, 88%) Estudio aleatorio de la terapia convencional frente a la terapia convencional ms La terapia de oxgeno suplementario nocturno, seguido ms de 2 aos No hay diferencia en la supervivencia y la hemodinmica pulmonar, sin demora en la necesidad de oxgeno suplementario (definida como la relacin PaO 2 <55 mm Hg durante el da) Fletcher et al [49] 16 EPOC (FEV1, 1,42 L, con una media de PaO 2, 76 mmHg; NOD aislado SpO 2 <90% para 5 min; punto ms bajo, 85%) asignados al azar a la terapia de suplemento de oxgeno nocturno frente a un control simulado No hay diferencia en la supervivencia a los al cabo de 3 aos; pequea mejora en la hemodinmica pulmonar Calverly et al [40] 6 EPOC grave (FEV1, 0,6 L [todos con FEV1 <1 L], con una media de PaO 2, 48 mmHg) Los estudios del sueo apagado y con oxgeno suplementario la calidad del sueo mejoraron en comparacin con el control de la noche Fleetham et al [44] 15 con EPOC grave (FEV1, 24% del valor, con una media de PaO 2, 52 mmHg) frente a estudios del sueo y con oxgeno suplementario no se mejora en la calidad del sueo Flick y el bloque [50] 10 EPOC grave (FEV1, 0,76 L, con una media SaO 2, 86%) continuo de 24 horas de monitoreo con electrocardiograma y sin oxgeno suplementario (2 l / min) Disminucin en el nmero de PVC nocturnos NOD = desaturacin de oxgeno nocturna, PVC = contracciones ventriculares prematuras. Ver [Tabla 1], [Tabla 2] leyendas para la expansin de otras abreviaturas.

una PaO 2 evaluados en reposo respirando aire ambiente, a menos que se indique lo contrario. Mortalidad

Aunque los datos retrospectivos sugieren una disminucin de la supervivencia en pacientes con NOD, [49] slo unos pocos estudios examinaron el impacto de la terapia de oxgeno suplementario nocturna en la mortalidad en pacientes con EPOC y NOD. [7], [48], [51] En los pacientes con hipoxemia leve a moderado durante el da (PaO 2, 56-69 mm de Hg) y NOD asociado, sin mejora en la supervivencia se observ con el tratamiento nocturno de oxgeno suplementario al final de 2 aos. [48] La misma falta de mejora en la supervivencia se observ en los pacientes con EPOC y el NOD aislado que fueron asignados al azar al tratamiento con oxgeno nocturno durante 3 aos. [51] Por lo tanto, sobre la base de los limitados datos disponibles en un nmero pequeo de sujetos, se desconoce si oxigenoterapia suplementaria afecta a la supervivencia en pacientes con EPOC NOD y aisladas. Calidad de sueo La calidad del sueo es deficiente en pacientes con EPOC. [39], [40], [41], [42], [52], [53], [54] Las quejas subjetivas incluyen dificultad para conciliar el sueo y permanecer dormido, el cansancio por la maana, despertarse temprano, y la somnolencia diurna excesiva. [41], [52], [53], [54] La evaluacin objetiva de la calidad del sueo demuestra aumento de la latencia del sueo, disminucin del tiempo total de sueo, aumento del nmero de despertares, y una disminucin en el sueo con movimientos oculares rpidos. [40], [44] Los resultados de los estudios que investigan los efectos de la terapia de oxgeno en la calidad del sueo son limitados y contradictorios, con un estudio que demuestra la calidad del sueo mejora [40] y otro sealando ningn cambio. [44] Por lo tanto, aunque la calidad del sueo es conocida por ser pobres en pacientes con EPOC, los efectos de la terapia nocturna oxgeno suplementario son desconocidos. Otros resultados Contracciones ventriculares prematuras (PVC) se producen durante la noche en el 64% de los pacientes con EPOC [55], con una frecuencia dos veces mayor que durante el da. [50] En los pacientes con hipoxemia nocturna ms importante, hay un aumento de> 150% en la frecuencia de PVC [55] En un estudio, el oxgeno suplementario no disminuy el nmero medio de PVC en todas las materias;. Sin embargo, cuatro de los 10 sujetos experimentaron una disminucin del 50% en la frecuencia de PVC [56] Aunque algunos investigadores tienen. elevaciones reportados en la presin PA y la resistencia vascular pulmonar en pacientes con NOD [56], otros no. [47] Del mismo modo, los estudios de la terapia de oxgeno suplementario nocturna en la hemodinmica pulmonar han mostrado resultados contradictorios. [48], [56] En los pacientes con NOD aislado, Fletcher et al [56] mostraron una tendencia a la baja presin de la AP (-4 mm Hg) con terapia de oxgeno suplementario en comparacin con un aumento (4 mm Hg) en el grupo control . Otro estudio no encontr ningn cambio en las presiones de la AP en pacientes con NOD. [48] En general, si el tratamiento con oxgeno suplementario en pacientes con NOD afecta a la prevalencia de arritmias cardacas y el desarrollo de la hipertensin pulmonar no ha sido determinada. La LOTT Basndose en las pruebas y las preguntas sin respuesta resume en este documento y las necesidades de investigacin identificadas por la Conferencia de Consenso de oxgeno Sexta [2] y un informe del taller sobre la OCD [1], el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid son patrocinio de la LOTT. La LOTT es un

estudio multicntrico, ensayo clnico aleatorio de la terapia de oxgeno a medida (es decir, la oxigenoterapia continua [24 h / d] para los sujetos con hipoxemia moderada de reposo y tratamiento con oxgeno suplementario con el sueo y la actividad de los sujetos con desaturacin de ejercicio) versus ningn tratamiento con oxgeno suplementario . El objetivo es asignar al azar a 1.134 pacientes mayores de 2 aos y medio, con un mximo de perodo de seguimiento de 4,5 aos (seguimiento mnimo, 1 ao). El objetivo principal de Lott es determinar si el tratamiento continuo de oxgeno suplementario aumenta el tiempo de que el resultado compuesto de mortalidad por cualquier causa, o por todas las causas de hospitalizacin, as como el deterioro de las enfermedades especficas de calidad de vida (Cuestionario Respiratorio de St. George) y la preferencia la calidad de vida ponderada (Calidad de la escala de bienestar). Los sujetos elegibles son de edad 40 aos, padece de EPOC (FEV1 posbroncodilatador, 65% del valor terico, VEF1/CVF <0,70), y tiene una clasificacin de disnea 1 segn la escala modificada del MRC. Los sujetos se utilizan dispositivos de suministro de oxgeno diseado para ser porttil y conveniente y adecuada para llevar oxgeno suplementario, la medida de acuerdo con los protocolos (de forma continua en los pacientes con hipoxemia en reposo o durante la actividad moderada y el sueo en los pacientes con desaturacin de ejercicio). Se espera que LOTT ofrecer conclusiones generalizables con respecto a la seguridad, eficacia y coste-efectividad de la OCD en pacientes con EPOC y moderada hipoxemia en reposo o desaturacin durante el ejercicio. Atencin de la salud los profesionales se les anima a consultar los candidatos a la LOTT a uno de los centros clnicos que figuran en el www.jhucct.com / Lott / abierta / centros o centers.htm. Agradecimientos Financiero / revelaciones no financieras: Los autores han informado a la PECHO los siguientes conflictos de intereses: el Dr. Panos ha contratado a la investigacin con Novartis, Boehringer Ingelheim, y Teraputica de las Perlas. Dr. Marca ha participado en dos juntas asesoras de Respironics en los ltimos 3 aos. Dr. Stoller se ha desempeado como consultor de Respironics, Talecris, CSL Behring, Boehringer-Ingelheim, y Asthmatx y ha presentado conferencias apoyadas por Grifols, Baxter Healthcare, Talecris, Respironics, y CSL Behring. Los doctores Krachman y Doherty han informado de que no existen conflictos de intereses con ninguna compaa u organizaciones cuyos productos o servicios pueden ser discutidos en este artculo. ________________________________________